Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение дистальной окклюзии у подростков с учетом динамики роста и морфофункционального состояния зубочелюстного аппарата

На правах-, тиси

ПОПОВ Сергей Александрович

ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЫГОЙ ОККЛЮЗИИ У ПОДРОСТКОВ С УЧЕТОМ ДИНАМИКИ РОСТА И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА

14.01.14 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 СЕН ИІ13

Тверь 2013

005533039

Работа выполнена на кафедре ортодонтии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Цимбалистов Александр Викторович

Официальные оппоненты: заведующий кафедрой ортопедической

стоматологии ТГМА, доктор медицинских наук, профессор

Щербаков Анатолий Сергеевич

ведущий научный сотрудник ЦНИИС, доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна

зав. каф. ортодонтии СПб ИНСТОМ, доктор медицинских наук, профессор Фадеев Роман Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. О.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 2013 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России (170100, Тверь, ул. Советская, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « ОЗ. » О 3

Ученый секретарь диссертационного совета: К.М.Н., доцент

2013 года

г

/

( В.В. Мурга

и*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дистальная окклюзия зубных рядов является одной из наиболее сложных зубочелюстных аномалий. По данным различных авторов, она встречается у 12,5-31,7% населения (Эль-Нофели А., 1964; Персии Л.С., 1974; Босулаев В.А., 1980; Григорьева Л.П., 1988; Польма Л.В., 1996; В15Ьага Б.Е., 1983; НаБипс! А., 1991).

Уже на ранних этапах формирования дистальной окклюзии, неправильное положение отдельных зубов сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, которые с возрастом, при отсутствии квалифицированной ортодонтической помощи, перерастают в еще более сложную патологию прикуса.

Одним из важных факторов, определяющих формирование зубочелюстного аппарата, являются действия жевательных мышц (Персии Л.С., 1988, 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2005; РгоЯк W.R., 1999; и др.). Несмотря на имеющиеся публикации, посвященные изучению электрической активности мышц челюстно-лицевой области, многие важные вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными.

В отечественной и зарубежной литературе представлены единичные сведения о значении направления роста лицевого отдела черепа для планирования ортодонтического лечения у растущих пациентов и сохранения достигнутого результата.

Ошибки в планировании лечения дистальной окклюзии у подростков часто приводят к увеличению его продолжительности, во многих случаях к необоснованному назначению удаления отдельных зубов для коррекции патологии, осложнениям и рецидивам (Гиоева Ю.А., 1997, 1999; Зинченко А.Ю., 2003; Лопухова Н.Б., 2006; ВассеШ Т., 2009; и др.).

В исследованиях недостаточно отражены морфологические особенности изменения лицевого отдела черепа в различные периоды его формирования при использовании современной ортодонтической аппаратуры. Мало изучены интенсивность и объем изменений, происходящих при ортодонтическом лечении с удалением премоляров и без их удаления. Нет единого мнения о характере этой зависимости и возможности ее коррекции с применением современной ортодонтической аппаратуры.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ортодонтическому лечению дистальной окклюзии у подростков, единого мнения среди ортодонтов о целесообразности, сроках и тактике проведения такого лечения не существует. Недостаточно четко определены показания и противопоказания к началу ортодонтического лечения дистальной окклюзии в зависимости от направления роста челюстей. Не разработан лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий не только анализ дефицита места для отдельных зубов, но и морфологические, функциональные и эстетические нарушения сопутствующие дистальной окклюзии у подростков.

Таким образом, значительная распространенность дистальной окклюзии у подростков, выраженность связанных с ней морфологических,

функциональных и эстетических нарушений, отсутствие рациональных схем ортодонтического лечения, противоречивость данных о влиянии на эстетические параметры лица, невозможности прогнозирования целесообразности удаления отдельных зубов и реализации индивидуализированного подхода в диагностике и планировании, послужили основанием для данного научного исследования.

Целью исследования является обоснование эффективных методов диагностики и лечения подростков с дистальной окклюзией в зависимости от морфофункционального состояния и направления роста зубочелюстного аппарата.

Задачи исследования:

1. Оценить морфофункциональное состояние лицевого отдела черепа у подростков с дистальной окклюзией во II фазе пубертатного периода роста.

2. Определить характер изменений в основании и лицевом отделе черепа в зависимости от направления роста зубочелюстного аппарата.

3. Проанализировать изменения, происходящие в основании и лицевом отделе черепа у подростков с дистальной окклюзией в результате проведенного ортодонтического лечения с удалением постоянных зубов и без удаления.

4. Изучить функциональные изменения зубочелюстного аппарата у подростков с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения.

5. Определить взаимозависимость изменений параметров лицевого отдела черепа и мягких тканей лица, происходящих в результате современного ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков с различным направлением роста ЗЧА.

6. Разработать современный диагностический алгоритм определения показаний, методов и тактики лечения подростков с дистальной окклюзией при различной степени выраженности морфофункциональных изменений и направления роста ЗЧА.

Научная новизна

• При комплексном обследовании подростков уточнены клинические признаки дистальной окклюзии при наличии различного направления роста ЗЧА.

• Определена взаимозависимость изменений параметров лицевого отдела черепа и мягких тканей лица, происходящих в результате современного ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков при различном направлении роста зубочелюстного аппарата.

• Установлена зависимость нарушений функционального состояния жевательной мускулатуры с морфологическими изменениями челюстно-лицевой области у подростков при дистальной окклюзии зубных рядов («оценка функционального состояния жевательных мышц на основе стандартизированных показателей с использованием электромиографической

системы анализа FREELY», медицинская технология, разрешение Роспотребнадзора ФС № 2010/102 от 26.03.2010 г.).

• Создан алгоритм диагностических исследований у подростков с дистальной окклюзией зубных рядов при различной степени выраженности морфофункциональных изменений зубочелюстного аппарата.

• Определены сроки начала ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков во II фазе пубертатного периода роста ЗЧА.

• Разработана тактика ортодонтического лечения подростков с удалением и без удаления постоянных зубов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доказательство дифференцированного подхода к планированию ортодонтического лечения подростков с дистальной окклюзией зубных рядов, для оценки гармоничности лицевых пропорций, выявления фазы и направления роста зубочелюстного аппарата и функционального состояния жевательных мышц.

2. Необходимость выбора тактики ортодонтического лечения у подростков с дистоокклюзией, в зависимости от фазы пубертатного периода роста ЗЧА.

3. Сокращение зубных рядов на ранней фазе пубертатного периода роста зубочелюстного аппарата, в значительной степени влияет на морфологический и функциональный статус растущего пациента и в большинстве случаев оказывает негативное влияние на профиль мягких тканей лица.

4. Разработка системы комплексной реабилитации подростков с дистальной окклюзией зубных рядов.

Практическая значимость работы

В результате проведённых комплексных исследований обозначены доступные диагностические критерии, позволяющие оценить характер нарушений в зубочелюстном аппарате у подростов с дистальной окклюзией в зависимости от направления роста и нарушения функции жевательной мускулатуры.

Использование полученных данных является важным условием для дифференцированного подхода к планированию ортодонтического лечения у подростков с данным видом нарушений.

Разработан алгоритм диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий при дистальной окклюзии у подростков.

Обоснован объем лечебных мероприятий, а также критерии по их выбору с учетом направления роста ЗЧА, морфофункциональных и эстетических нарушений.

Участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен

анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации - 90%, в статистической обработке - 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга (Секция детской стоматологии, 2009, 2010, 2011); на IX, X, XI, XII, XIII съездах ортодонтов России (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010); на XII, XIII, XIV, XV, XVI Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -«Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); на конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); на Международном симпозиуме «Osteopathy Open - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный комплексный подход к лечению детей с миофункциональными нарушениями» (Москва, 2010).

Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в работу МПЦ ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава Российской Федерации, стоматологической клиники «БиОС», стоматологических поликлиник № 9, 16. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и курсантами на кафедре ортодонтии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Диссертация рассмотрена на совместном заседании кафедры ортодонтии, кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, протокол № 4 от 19.04.2013 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований («Ортодонтия», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Институт Стоматологии», «Российский стоматологический журнал», «Вестник СПб МАПО», «Клиническая стоматология», «НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Белгородского государственного университета»), 27 - в материалах Международных и Всероссийских съездов и конгрессов, 3 учебных пособия.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах и состоит из: введения; 5 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 320 наименований работ, в том числе 183 отечественных и

137 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 128 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследовании обобщены данные, полученные в течение 10 лет (1999-2010 гг.) работы в клиниках кафедры ортодонтии СПб МАПО и стоматологических клиниках «БиОС» и «Дент-Идеап».

Были обследованы 230 пациентов с дистальной окклюзией в возрасте 1015 лет. Из них 193 были приняты на лечение с диагнозом «дистальная окклюзия» (по данным диагностических исследований имелась II степень сужения длины или ширины апикального базиса одной или обеих челюстей, нарушение соотношения первых постоянных моляров и клыков по II классу Энгля). В соответствии с задачами исследования 193 обследуемых пациента распределили на три группы (табл. 1).

Таблица 1

Критерии включения и исключения пациентов

Группа Критерий

Включения Исключения

пол раса тип роста ЗЧА Общие дополнит.

I Лица обоего пола Европеоидная Нейтральный Наличие зубных протезов; врожденная патология; психические заболевания Хроническая соматическая патология

II Горизонтальный

га Вертикальный

У всех пациентов лечение закончено, у 134 из них терапия проводилась без сокращения зубных рядов, у 59 пациентов ортодонтическое лечение сочеталось с удалением отдельных зубов.

Первая группа - 29 пациентов с дистальной окклюзией при нейтральном типе

роста ЗЧА (зубочелюстного аппарата):

1а) без удаления - 24, Ib) с удалением - 5;

Вторая группа - 119 пациентов с дистальной окклюзией при горизонтальном

типе роста ЗЧА:

IIa) без удаления - 77, IIb) с удалением - 42;

Третья группа - 45 пациентов с дистальной окклюзией при вертикальном типе

роста ЗЧА:

Illa) без удаления - 33, IHb) с удалением - 12.

Проведено биометрическое измерение и анализ 386 пар диагностических моделей челюстей и 386 фотографий лица до и по окончании ортодонтического лечения. Проведено телерентгенометрическое изучение 386 боковых ТРГ головы, проанализировано 386 ортопантомограмм челюстей пациентов с дистальной окклюзией до и после окончания ортодонтического лечения, 125 диагностических карт электромиографического исследования.

Обследование пациентов проводилось по схеме, включающей:

1. Клинические методы: сбор анамнеза, осмотр.

2. Морфометрические методы - биометрическое изучение контрольно-диагностических моделей челюстей, анализ фотографий лица и окклюзии зубных рядов.

3. Рентгенологические методы - ортопантомография, телеренгенография черепа в боковой проекции.

4. Электромиографический метод исследования.

В специально разработанной на каждого больного карте фиксировались данные анамнеза, результаты осмотра органов и тканей полости рта.

Зубочелюстно-лицевые аномалии, особенно сагиттальные аномалии окклюзии, отражаются на эстетике лица. При обращении к врачу-ортодонту подростки предъявляют основные жалобы на неправильно расположенные передние зубы и, в единичных случаях, на нарушенную эстетику лица.

Для практического врача-ортодонта в настоящее время знание степени выраженности дистальной окклюзии позволяет выбрать метод терапии, но его планирование будет обусловлено в первую очередь эстетическими запросами пациентов. Сфера вмешательства врача-ортодонта - гнатическая часть лицевого отдела черепа, а именно: зубы, зубные ряды, альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей. Достижение нормализации положения зубов, окклюзионных контактов, восстановление гармонии в гнатической части лицевого отдела черепа наиболее эффективно у растущего пациента.

Возраст пациентов играет большую роль при выборе плана лечения. Так как дистальная окклюзия зубных рядов относится к сагиттальным аномалиям, то, естественно, с возрастом происходит ее усугубление. На наш взгляд, продолжающийся рост челюстей у подростков и качественная диагностика степени морфофункциональных нарушений могут позволить врачу-ортодонту повысить эффективность проводимого лечения. В то же время, будет большой ошибкой для врача не использовать периоды активного роста лицевого отдела черепа для стимулирования роста нижней челюсти при ее микрогнатии.

Целью ортодонтического лечения является достижение морфологического и функционального оптимума.

В таблице 2 представлен перечень методов исследования, использованных в работе, и объем проведенных обследований.

Таблица 2

Ортодонтические методы обследования (п=193)

Методы обследования N %

Клиническое обследование 193 100

Ортопантомография 386 100

Телерентгенография 386 100

Биометрия 386 100

Фотометрия 342 88

Электромиография 125 65,2

С целью определения топографии и выраженности морфологических нарушений проанализированы результаты фотометрического изучения профиля мягких тканей лица, изучались контрольно-диагностические модели челюстей в соответствии со стандартной методикой. Для оценки передней и задней ширины и длины зубной дуги измерения проводились в точках Пона.

Для оценки линейных размеров челюстей, взаиморасположения апикальных базисов, анализа соотношения челюстей, определения типа скелетного роста лицевого отдела черепа проводилось исследование телерентгенограмм в боковой проекции.

Телеренгенография выполнялась в стандартных условиях на цифровом рентгенодиагностическом аппарате: «Orthophos XG Plus DS/Ceph» с цефалостатом (Sirona, Германия). Для расчета боковых телерентгенограмм головы применялось программное обеспечение «Dolphin DIGITAL Imaging System» (США).

Телерентгенографический анализ проводился по методике, адаптированной для данного исследования, в основе которой лежат методы анализа ТРГ по Jaraback, McNamara.

С помощью подключенного к компьютеру устройства Freely (фирма De Goetzen, Италия) регистрировали ЭМГ активность. Исследовали m. masseter и т. temporalis на обеих сторонах, справа и слева.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая обработка материала осуществлялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке характера изменений морфологических параметров, свойственного дистальной окклюзии у подростков, проанализированы параметры ТРГ при различном типе роста ЗЧА, которые показали отклонения от нормативных значений, различающиеся у подростков в зависимости от

направления роста зубочелюстного аппарата, что означает необходимость на этапе планирования ортодонтического лечения выбора различной тактики ортодонтической коррекции прикуса (рис. 1).

® Нейтральный в Горизонтальный В Вертикальный

Рис. 1 Различия линейных параметров на ТРГ челюстей у обследованных подростков с дистальной окклюзией при различном типе роста ЗЧА.

В результате проведённого анализа определили статистически достоверное уменьшение изученных линейных параметров при вертикальном типе роста, чем при нейтральном и горизонтальном типах роста, что свидетельствует о влиянии направления роста на индивидуальность формирования ЗЧА.

Проанализированы угловые параметры ТРГ при различном типе роста ЗЧА, которые показали отклонения от нормативных значений, различающиеся у подростков в зависимости от направления роста зубочелюстного аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Различия угловых параметров ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при различном типе роста ЗЧА.

Для оценки влияния эффективности ортодонтического лечения на выраженность морфологических нарушений проанализированы показатели сагиттального и вертикального несоответствия, выполнен их анализ во всех группах, в которых проводилось ортодонтическое лечение.

Ib группа Пагруппа ИЬгруппа Illa группа SSNA HSNB ШANB Bl-ML ffll-NL 1ЯН

ШЬ группа

140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00

131,

1а группа

75

126,75

137,40

Отмечена различная динамика этих показателей у подростков с дистальной окклюзией при различном направлении роста, с сокращением зубных рядов и без удаления отдельных зубов.

Определены статистически значимые отличия параметров ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при нейтральном типе роста ЗЧА, которые до и после проведенного ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов имели в значительной мере негативные, в меньшей - позитивные изменения параметров ТРГ (рис. 3).

Показатели до лечения и Показатели после лечения а Норма

SNA SNB NSL-NL I-NL 1-І В

Рис. 3 Параметры ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при НТР, до и после проведенного ортодонтического лечения с удалением о/з.

Ортодонтическое лечение без удаления в этой же группе продемонстрировало позитивные изменения, которые приближались к значениям нормы (рис. 4).

70,38 73'50 71,

49,00 50,69

Показатели до лечения г>з Показатели после лечения

38 78<63

76,25 7

64,13 65,38

2,50

L(Se-N)

L(Ai-PMS) L(Gn-Go) S-Go/N-Me Sn-Pog

Wits

Рис. 4 Параметры ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при НТР, до и после проведенного ортодонтического лечения без удаления о/з.

Для подростков с дистальной окклюзией при горизонтальном типе роста ЗЧА, определены статистически значимые отличия параметров ТРГ, которые до и после проведенного ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов имели в значительной мере негативные, в меньшей - позитивные изменения

(рис. 5), в то время, как лечение без удаления продемонстрировало позитивные изменения, которые в большинстве случаев соответствовали параметрам нормы (рис. 6).

Н Показатели до лечения Н Показатели после лечения й Норма

ИЗЫЧ!.. 1-М1. В

Рис. 5 Параметры ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при ГТР, до и после проведенного ортодонтического лечения с удалением о/з.

в Показатели до лечения а Показатели после лечения

78,82 79,45

ЦБе-М) ЦА1-РМ5) Цвп-во) Б-во/М-Ме Бп-Ро§ \Wits

Рис. 6 Параметры ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при ГТР, до и после проведенного ортодонтического лечения без удаления о/з.

В группе подростков с дистальной окклюзией при ВТР до и после проведенного ортодонтического лечения с удалением о/з достоверно преобладали более позитивные изменения угловых телерентгенографических параметров, чем негативных, при этом ни один из параметров не приблизился к значениям нормы (рис.7), лечение без удаления о/з (рис.8), продемонстрировало больше позитивных изменений, чем негативных, которые приближались к значениям нормы.

Ш Показатели до лечения ® Показатели после лечения ш Норма

131<" 132'56 ш,оо 130.00

126,25

83,75 82,00 82,24

II

33,50 32 22 31,75 '

10,00 8,51

29,25 32,00

SNA NSL-IML NSL-ML I-ML

Рис. 7 Параметры ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при ВТР, до и после проведенного ортодонтическош лечения с удалением о/з.

Рис. 8 Параметры ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при ВТР, до и после проведенного ортодонтическош лечения без удаления о/з.

В результате проведённого анализа статистически значимых изменений параметров ТРГ у подростков с дистальной окклюзией при различных направлениях роста ЗЧА до и после проведенного ортодонтического лечения без и с удалением о/з была определена выраженная взаимосвязь между ранним удалением и нарастанием негативных морфологических изменений, подтверждаемых параметрами ТРГ.

При оценке показателя активности ATTIV (мера активности окклюзионных сил ш. masseter по отношению к m. temporalis с обеих сторон) установлено, что у подростков, проходящих лечение с удалением премоляров, отмечаются более отрицательные значения ATTIV, чем у пациентов без удаления (рис. 9).

На основании полученных данных можно утверждать, что в группе подростков, которым в ходе ортодонтического лечения проводилось удаление премоляров, увеличивается нагрузка на ВНЧС, что в последующем может спровоцировать его заболевания.

Рис. 9 Динамика изменения показателя активности окклюзионных сил т. masseter по отношению к ш. temporalis с обеих сторон (ATTIV).

При оценке индекса бокового смещения (TORS) установлено, что у подростков, проходящих лечение с удалением премоляров, наблюдается средняя степень торсионного скручивания (рис. 10).

TORS

із 12 11 10 9

11,83

-Ят?8-

До лечения

12,13

10,67

После лечения

—«—Лечение с удалением премоляров

-®-Лечение без удаления

Рис. 10 Динамика изменения показателя индекса TORS.

При оценке индекса симметрии распределения мышечной активности, определяемого окклюзией (РОС) отмечалось, что у подростков, проходивших лечение с удалением, определялось снижение активации m. masseter и т. temporalis (рис. 11, 12).

РОСт

90 88 86 84 82 80

-86;-5fr

-86,48

88.13

83,43

Лечение с удалением премоляров

-в-Лечение без удаления

До лечения

После лечения

Рис. 11 Динамика изменения показателя (РОСт) для т. masseter.

%

82,5 82 81,5 81 80,5

-82,35-

82,34

До лечения

POCt

82,13

81,23

После лечения

—ф— Лечение с удалением премоляров

-Ш-Лечение без удаления

Рис. 12 Динамика изменения показателя (POCt) для m. temporalis.

При оценке суммарного электромиопотенциала жевательных мышц (IMP) можно отметить у подростков, проходивших лечение с удалением, IMP ниже 90%, что характерно для дисфункции ВНЧС (рис 13).

%

120 100 80 60 40 20 0

82,34

До лечения

IMP

96,28

74,21

После лечения

Лечение с удалением премоляров

-•-Лечение без удаления

Рис. 13 Динамика индекса суммарного электромиопотенциала жевательных

мышц (IMP)

В результате проведённого анализа изменений происходящих на скелетном уровне и создающих условия для изменения профилометрических параметров после проведенного ортодонтического лечения у подростков с дистальной окклюзией с удалением о/з и без удаления, определена выраженная взаимосвязь между ортодонтическим лечением с ранним удалением премоляров и дисгармоничными профилометрическими параметрами (рис. 14).

Рис. 14 Наложение контуров ТРГ на профильный снимок в программе Dolphin Ceph Tracing у пациентки Д. с ГТР, до (а) и после (б) ортодонтического

лечения с удалением.

Алгоритмы диагностических исследований у подростков с дистальной окклюзией при различной степени выраженности морфофункциональных изменений зубочелюстного аппарата.

Для обоснования тактики ведения подростков с дистальной окклюзией, нами проведен сравнительный межгрупповой анализ. Установлено, что дифференцированный подход в диагностике и лечении зубочелюстных аномалий в сочетании с различным направлением роста ЗЧА, позволяет положительно влиять на развитие структур челюстно-лицевой области.

На основании анализа морфологических, функциональных и эстетических нарушений зубочелюстного аппарата, определенных у подростков с дистальной окклюзией, мы разработали алгоритм обследования и схему тактики лечения таких пациентов в зависимости от направления роста и степени выраженности морфофункциональных изменений зубочелюстного аппарата (рис. 15).

Нами определена тактика ведения подростков с зубоальвеолярной и гнатической формами дистальной окклюзии у подростков (рис. 16, 17), которую схематически можно представить последовательностью врачебных действий, в зависимости от степени выраженности аномалии и ее обусловленности, позволяющей избежать ошибок, связанных с недостаточной диагностикой. Не допустимо отсутствие обследований, которые позволяют определить клинико-морфофункциональные особенности деформации, осознать терапевтическую задачу, правильно поставить и обосновать диагноз, а так же спланировать ортодонтическое лечение.

Знание механизмов изменений, происходящих в зубочелюстном аппарате пациентов с окклюзией II класса в результате воздействия различными методами лечения в разные возрастные периоды, позволяет планировать этапы

лечения и получать лучшие функциональные и эстетические результаты лечения у каждого пациента.

Рис. 15 Алгоритм обследования подростков с дистоокклюзией.

Рис. 16 Алгоритм ортодонтического лечения зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии у подростков.

Оценка ортодонтами стадии роста по оссификации шейных позвонков и электромиографическое исследование увеличит предсказуемость оптимального функционального состояния жевательной мускулатуры и времени наступления пика роста, таким образом поможет положительному, целеустремленному и более уверенному подходу к управляемому лечению аномалии окклюзии II класса.

Гнатичйскаяая форма До (ТРГ

Рис. 17 Алгоритм ортодонтического лечения гнатической формы дистальной

окклюзии у подростков.

Обобщение непосредственных результатов лечения 193 подростков и анализ отдаленных результатов у 104 из них позволило сделать вывод: учет этиологии; клинического проявления патологии; морфофункционального состояния ЗЧА; возраста подростка; направления роста лицевого отдела черепа - определяют правильность выбора методов ортодонтического лечения, показания к удалению отдельных зубов, а также надежность прогнозирования результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование и оценка результатов ортодонтического лечения 193 подростков показали, что дистальной окклюзии зубных рядов свойственны изменения морфологических параметров, отклонения которых от нормативных значений различаются у подростков в зависимости от направления роста лицевого отдела черепа, что и определяет на этапе планирования выбор тактики ортодонтического лечения пациентов.

2. На основании проведенного исследования нами установлено, что у подростков в 98,9% наблюдений с нейтральным, горизонтальным и вертикальным типами роста при дистоокклюзии происходит нарушение гармоничности формирования зубочелюстного аппарата. Нами выявлены различные морфологические изменения в зубочелюстно-лицевой области в группах пациентов: 1а - укорочение длины переднего отрезка верхней зубной дуги на 2,91±0,67 мм (р<0,05); диспропорция апикальных базисов челюстей (t=4,49; р<0,001); ретроположение в\ч (t=4,20; р<0,001) и н\ч - (t=3,87; р<0,001), ретрузионное положение резцов на в/ч (t=4,89; р<0,001) и н/ч (t=4,00; р<0,001); Ib - диспропорция апикальных базисов челюстей (t=2,42; р=0,017); IIa — укорочение длины переднего отрезка верхней зубной дуги на 1,42+0,46 мм (р<0,002); диспропорция апикальных базисов челюстей (t=6,33; р<0,001); ретроположение в/ч (t=3,40; р<0,001); антеинклинация н/ч (t=3,92; р<0,001); ретрузионное положение резцов на в/ч (t=7,62; р<0,001) и н/ч (t=2,95; р<0,004); IIb - удлинение переднего отрезка верхней зубной дуги на 0,51±0,35 мм (р<0,05); диспропорция апикальных базисов челюстей (t=5,26; р<0,001); ретроположение в\ч (t=2,95; р<0,004) и н\ч (t=3,50; р<0,001); ретрузионное положение резцов на н/ч (t=2,02; р=0,045); Ша - удлинение переднего отрезка верхней зубной дуги на 1±0,89 мм (р<0,001); диспропорция апикальных базисов челюстей (t=5,06; р<0,001); ретроположение н/ч (t=3,46; р<0,001); ретроинклинация н/ч (t=7,34; р<0,001); ретрузионное положение резцов на в/ч (t=3,31; р<0,001); Illb - укорочение длины переднего отрезка верхней зубной дуги на 2,6±1,23 мм (р<0,05); диспропорция апикальных базисов челюстей (t=2,83; р<0,003).

3. Анализ данных, полученных при расчете ТРГ в боковой проекции, показал, что в пределах лицевого отдела черепа имеются следующие особенности, характеризующие дистальную окклюзию у подростков после проведенного ортодонтического лечения без удаления отдельных зубов: позитивные изменения: ZSNB - переход н/ч из ретроположения в нормоположение 1а группа (t=3,22; р=0,004), На группа (t=4,17; р<0,001); ZANB - переход из дистального соотношения апикальных базисов к нейтральному соотношению 1а группа (t=3,84; р=0,001), На группа (t=3,73; р<0,001), Ша группа (t=4,97; р<0,001); L(Se-N) - увеличение длины переднего отдела основания черепа 1а группа (t=5,62; р<0,001); L(AI-PNS) - увеличение длины верхней челюсти 1а группа (t=4,02; р=0,001); L(Gn-Go) - увеличение

длины нижней челюсти 1а группа (t=4,89; р<0,001), Па группа (t=2,71; р=0,008); S-Go/N-Me - свидетельствующее о гармоничном развитии лица 1а группа (t=3,62; р=0,001); ZI-ML - изменение наклона нижних резцов из ретрузии в нормотрузию 1а группа (t=5,35; р<0,001), На группа (t=5,34; р<0,001); Wits -переход мезиального соотношения апикальных базисов к нейтральному 1а группа (t=3,53; р=0,002), На группа (t=5,03; р<0,001).

При лечении с удалением отдельных зубов: позитивные изменения, проявлялись лишь в параметрах, характеризующих рост челюстей, а именно: L(Se-N) - увеличением длины переднего основания черепа IIb группа (t=2,52; р=0,016), IHb группа (t=2,28; р=0,044); L(AI-PNS) - увеличением длины верхней челюсти IIb группа (t=2,32; р=0,025); L(Gn-Go) - увеличением длины нижней челюсти IIb группа (t=3,15; р=0,003), IHb группа (t=9,95; р<0,001);

негативные изменения проявлялись: ZSNA — переход в/ч из нейтрального положения в ретроположение lb группа (t=2,45; р<0,05) и антеположение IHb группа (t=13,40; р<0,001); ZSNB — переход н/ч в еще большее ретроположение lb группа (t=3,27; р=0,031); S-Go/N-Me - свидетельствующем о нарастании дисгармонии лица - «короткое лицо» IIb группа (t=2,10; р=0,042); ZI-ML -изменение наклона нижних резцов в протрузию IIb группа (t=4,08; р<0,001), IHb группа (t=2,65; р=0,023); Wits - дистапьное соотношение апикальных базисов lb группа (t=418,46; р<0,001), ШЬ группа (t=3,17; р<0,003).

4. При оценке показателя двусторонней активности окклюзионных сил ш. masseter по отношению к ш. temporalis (ATTIV) установлено, что у подростков, проходящих лечение с удалением премоляров в возрасте 10-11 лет, формируется отрицательное значение ATTIV (-14,53±3,02; р<0,001), по сравнению с пациентами, лечение которых осуществлялось без удаления отдельных зубов (-2,21±3,21; р<0,001). На основании полученных нами данных можно утверждать, что у группы подростков, которым в ходе ортодонтического лечения проводилось раннее удаление премоляров, увеличивается нагрузка на ВНЧС, что в последующем может спровоцировать его заболевания.

5. При оценке суммарного электромиопотенциала жевательных мышц (IMP) у подростков, проходивших лечение с ранним удалением зубов, показатель IMP оказывался ниже 90% (74,21±0,76; р<0,05), что характерно для развития дисфункции ВНЧС.

6. Взаимозависимость изменений параметров лицевого отдела черепа и мягких тканей лица, происходящих в результате современного ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков различна, в зависимости от проведения ортодонтического лечения с удалением или без удаления отдельных зубов, а так же направления формирования ЗЧА.

7. Для достижения наилучших результатов ортодонтического лечения у подростков с дистальной окклюзией, необходимо его проведение в период пубертатного скачка роста ЗЧА, установление стадии и прогнозирования направления роста нижней челюсти до начала ортодонтического лечения, что является критическим диагностическим параметром и должно учитываться при планировании и прогнозировании результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного подхода к планированию ортодонтического лечения подростков с дистальной окклюзией зубных рядов необходимо обязательно применять дополнительные методы исследования: телерентгенографию в боковой проекции - для оценки гармоничности лицевых пропорций, выявления фазы и направления роста лицевого отдела черепа и функциональный (ЭМГ) — для определения изменений функционального состояния жевательных мышц и выявления нейромышечного дисбаланса, позволяющего выявить пограничные патологические процессы, которые могут привести к развитию морфологических и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области. Используя данные методы исследования врач-ортодонт имеет возможность корректировать план ортодонтического лечения подростка и прогнозировать его результаты.

2. При лечении подростков с дистальной окклюзией необходимо выбирать тактику ортодонтического лечения, в зависимости от фазы пубертатного периода формирования ЗЧА, так как это в значительной мере будет влиять на его эффективность и предсказуемость.

3. Сокращение зубных рядов на ранней фазе пубертатного периода роста лицевого отдела черепа в значительной степени влияет на морфологический и функциональный статус растущего пациента и в большинстве случаев оказывает негативное влияние не только на профиль мягких тканей, но также приводит к расбалансировке индекса активации и асимметрии жевательной мускулатуры, которая будет восполнена за счет гиперактивности мышц лица и шеи, что приведет к повышенной нагрузке на ВНЧС.

4. Применение электромиографического исследования позволяет дать объективную оценку функциональному состоянию жевательной мускулатуры, определяет тактику и предсказуемость ортодонтического лечения у подростков, а также стабильность полученного результата в ретенционном периоде.

5. При планировании ортодонтического лечения у подростков с дистальной окклюзией зубных рядов, целесообразно начинать ортодонтическое лечение без удаления отдельных зубов во II стадии созревания шейных позвонков (СУМБ), при лечении с удалением премоляров необходимо отсрочить коррекцию патологии прикуса на несъемной аппаратуре до прохождения пика пубертатного периода роста и начинать такое лечение в III— IV стадии СУМБ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

Мипобрнауки РФ

1. Попов С.А. Концепция междисциплинарного взаимодействия при восстановлении носового дыхания у детей / С.А. Попов, Е.А. Сатыго, H.A. Евдокимова // Стоматология детского возраста и профилактика -2009. - Т. VIII, № 4(31). - С. 39-40.

2. Попов С.А. Влияние ротового типа дыхания на формирование назомаксилярного комплекса у детей с аденоидами / H.A. Евдокимова, С.А. Попов // Институт стоматологии. - 2010. - № 4(49). — С.64-65.

3. Попов С.А. Оценка взаимосвязи носоглоточных размеров с морфологией челюстно-лицевой области у пациентов с ротовым типом дыхания / Н.М.Медведовская, С.А.Попов, Н.В.Зинина // Ортодоития. — 2009. - №1. - С. 70-71.

4. Попов С.А. Диагностическое значение стандартизированных электромиографических показателей жевательных мышц / С.А. Попов, Е.А. Сатыго // Российский стоматологический журнал — 2009. - № 6.- С. 18-20.

5. Попов С.А. Особенности строения верхних дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / С.А. Попов, Е.А. Сатыго, H.A. Евдокимова // Ортодонтия. - 2009. - № 4(48). - С.25-27.

6. Попов С.А. Диагностические возможности электромиографии у ортодонтических пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / С.А. Попов // Российский стоматологический журнал — 2010. - № 2.- С. 27-29.

7. Попов С.А. Эффективность двухэтапного подхода в лечении гиатической формы дистооклюзии у подростков / С.А. Попов // Институт стоматологии. - 2011. - №1(50). - С.68-69.

8. Попов С.А. Эффективность одноэтапного подхода в лечении гиатической формы дистооклюзии у подростков / С.А. Попов // Институт стоматологии. - 2011. - №2(51). - С. 40-41.

9. Попов С.А. Сагиттальные изменения параметров зубных рядов и челюстей у подростков с дистальной окклюзией при лечении с применением системы пассивного самолигирования в сочетании с аппаратом Гербста. / С.А. Попов, A.B. Тихонов // Ортодонтия. - 2011. -№ 2(54). - С.34-39.

Ю.Попов С.А. Анализ изменений цефалометрических показателей у подростков с дистальной окклюзией при проведении орТодонтического лечения с удалением и без удаления отдельных зубов. / С.А. Попов, Т.Е. Сулыгина // Вестник СПб МАЛО. - 2011. - № 2 (том 3). - С.97-100.

11. Попов С.А. Функциональное состояние жевательных мышц у детей в раннем сменном прикусе / Попов С.А., Сатыго Е.А. // Клиническая

стоматология. - 2011. - № 1 (57). С.57-59.

12. Попов С.А. Изменения лицевого отдела черепа и мягких тканей лица при современном лечении днстальной окклюзии у подростков с различными зубочелюстными аномалиями / Попов С.А. // Клиническая стоматология. - 2011. - № 3 (59). С.84-86.

13. Попов С.А. Влияние сагиттального несоответствия зубных рядов на активность жевательных мышц / С.А. Попов, Е.А. Сатыго // Маэстро стоматологии. - 2011. - №1. - С.36-38

14. Попов С.А. Динамика показателей функциональной активности жевательных мышц у детей с днстальной окклюзией в период роста и развития челюстей. / С.А. Попов, Е.А. Сатыго // Вестник СПб МАПО. -2011. - № 4 (том 3). - С.101-105.

15. Попов С.А. Прогноз изменений профилометрических параметров у подростков с днстальной окклюзией при различном типе роста. / С.А. Попов // НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Белгородского государственного университета. - 2011.- № 22 (117), выпуск 6. - С. 239-244.

16. Попов С.А. Трансверзальные изменения параметров зубпых рядов у подростков с днстальной окклюзией при проведении ортодонтического лечения с удалением и без удаления отдельных зубов. / Попов С.А., Сатыго Е.А.// Стоматология детского возраста и профилактика. — 2012. -№ 2(41), том XI. - С.45-49.

17.Попов С.А. Оценка функционального состояния жевательных мышц на основе стандартизированных показателей с использованием электромиографической системы анализа «FREELY» / С.А. Попов, Е.А. Сатыго // медицинская технология, разрешение Роспотребнадзора ФС № 2010/102 от 26.03.2010 г.

18.Попов С.А. Стандартизированные показатели в оценке функционального состояния жевательных мышц: учебное пособие для врачей-ортодонтов/ СПб МАПО; авторы-сост.: С.А.Попов, Е.А.Сатыго. - СПб., 2010. - С. 48.

19.Попов С.А. Особенности применения пассивной самолигирующей системы Damon в ортодонтической практике: учебное пособие для врачей-ортодонтов/ СПб МАПО; авторы-сост.: С.А.Попов, А.В.Тихонов. - СПб., 2010.-С. 71.

20.Попов С.А. Современные аспекты лечения аномалий прикуса в саггитальной плоскости / С.А.Попов, Н.М.Медведовская, А.В.Силин, П.П.Жданов // Материалы V Междунар. конф. чел.-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2000. - С. 102-103.

21.Попов С.А. Стабильная опора - залог успешной ортодонтической практики / С.А.Попов, Н.М.Медведовская, П.П.Жданов // Ортодонтический реферативный журнал. - Москва.-№3.-2004. - С. 88-89.

22.Попов С.А. Эстетические аспекты ортодонтического лечения / С.А.Попов // журнал «Дентал Юг». - Краснодар.-№2. - 2006. - С. 16-17.

23.23. Попов С.А. Коррекция трансверзального размера верхней челюсти / С.А.Попов, Ю.В.Алешкова // Дентал Юг.- Краснодар. - №4.-2006. - С. 20-22.

24.Попов С.А. Применение изгибов в технике «прямая дуга» / С.А.Попов, Ю.В.Алешкова // Дентал Юг,- Краснодар. - №43. - 2007. - С. 16-17.

25.Попов С.А. Эволюция ортодонтической аппаратуры / С.А.Попов, Н.М.Медведовская, П.П.Жданов // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XIII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С. 149-150.

26.Попов С.А. Возможности двухэтапного ортодонтического лечения дистапьной окклюзии у подростков / С.А.Попов // Дентал Юг. - Краснодар. -№9/58.-2008.-С. 64-68.

27.Попов С.А. Анализ сагиттальных размеров верхних дыхательных путей у пациентов с дистапьной окклюзией зубных рядов / С.А.Попов, H.A. Евдокимова, Н.М.Медведовская // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XIV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009. - С. 126.

28.Попов С.А. Изменение скелетальных и зубоальвеолярных параметров при использовании дистализатора в практике врача-ортодонта / С.А.Попов, Н.П.Петрова, Г.И. Плосконосова // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XIV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009. - С. 144.

29.Попов С.А. Возможные подходы ортодонтического лечения дистапьной окклюзии у подростков / С.А.Попов // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XIV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009. - С. 151.

30.Попов С.А. Тактика ведения ортодонтических пациентов при комбинированном лечении гнатических форм анамалии прикуса / С.А.Попов, П.П.Жданов, Н.В.Зинина // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XIV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009. - С. 151-152.

31.Попов С.А. Влияние остеопатического лечения на эффективность ортодонтической коррекции у подростков с дистапьной окклюзией зубных рядов / С.А.Попов, В.А.Щербо // Функциональный череп: сб. тез. Международного симпозиума Osteopathy Open. - СПб., 2009. - С. 177-178.

32.Попов С.А. Сравнительная оценка клинико-рентгенологических изменений в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения / С.А.Попов, Е.В.Быкова // Дентал Юг. - Краснодар. - №7/67. - 2009. - С. 14-17.

33.Попов С.А. Взаимообусловленность зубочелюстных аномалий у детей с аденоидами / С.А.Попов, Н.А.Евдокимова // Стоматология славянских государств: материалы III Междунар. научно-практической конф. — Белгород. 2009.-С. 123-125.

34. Попов С.А. Оценка размеров верхних дыхательных путей в саггитальной плоскости по данным телерентгенограмм в боковой прекции у детей с

дистальной окклюзией зубных рядов / С.А.Попов, H.A. Евдокимова // Сб. тез. докл. Ш научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. - Москва. 2009. - С. 247-248.

35.Попов С.А. Телерентгенографическая оценка позиции подъязычной кости у детей с дистальной окклюзией зубных рядов на фоне гипертрофии носоглоточной миндалины / С.А.Попов, H.A. Евдокимова // Сб. тез. докл. III научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. - Москва. 2009. - С. 248-250.

36.Попов С.А. Взаимосвязь между сагиттальными несоответствиями зубных рядов и активностью жевательных мышц у подростков с дистальной окклюзией / С.А.Попов, Е.А.Сатыго, Ю.В.Алешкова // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2010. — С. 152.

37.Попов С.А. Обоснованность метода контроля вестибулооральной инклинации передних зубов в ходе ортодонтического лечения несъемной техникой пассивного самолигирования Damon / С.А.Попов, А.В.Тихонов // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2010. — С. 197.

38.Попов С.А. Мониторинг функциональных нарушений у подростков с дистальной окклюзией зубных рядов / С.А.Попов // Ортодонтия. - 2010. - № 3(51).-С. 65.

39. Попов С.А. Междисциплинарное взаимодействие ортодонта и оториноларинголога в комлексной реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями и нарушенной функцией носового дыхания / С.А.Попов, Н.А.Евдокимова // Ортодонтия. - 2010. - № 3(51). - С. 91.

40.Попов С.А. Унифицированный системный подход в реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями и синдромом нарушения носового дыхания / С.А.Попов, Н.А.Евдокимова, Н.М.Медведовская // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XVI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2011. - С. 69.

41.Попов С.А. Эффективность ортодонтического лечения гнатической формы дистоокклюзии у подростков / С.А.Попов // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XVI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2011. — С. 142.

42.Попов С.А. Электромиографическое исследование жевательной мускулатуры у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / С.А.Попов, Н.П.Петрова, А.Ю.Каврайская // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XVI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2011. - С. 143.

43.Попов С.А. Сравнительный анализ эффективности двухэтапного подхода в лечении гнатической формы дистооклюзии у подростков / С.А.Попов // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XVII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2012. - С. 141.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав ВЧ - верхняя челюсть НЧ - нижняя челюсть ЗЧА - зубочелюстной аппарат

КДМЧ - контрольно-диагностические модели челюстей

МФИ-морфофункциональные изменения

ТРГ- телерентгенография

ЧЛО — челюстно-лицевая область

ЭМГ - электромиография

0\3 - отдельных зубов

Подписано в печать «23» июля 2013 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. Печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. № 167953

Типография «Восстания-1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.