Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий с помощью спиральной компьютерной ангиографии

на правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА АНАТОМИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ С ПОМОЩЬЮ СПИРАЛЬНОЙКОМПЬЮТЕРНОЙАНГИОГРАФИИ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа вьтолнена в Научном центре сердечно-сосудистойхирургии им. АЛ Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕРУКОВОДИТЕЛИ: Член-корреспондент РАМН, профессор А.Ш. Ревишвили Доктор медицинских наук В.Н. Макаренко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор P.M. Муратов доктор медицинских наук, профессор Л. А. Низовцева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится "_"_2004 года в

"_" часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан"_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

lOD$>-4 Í5S6?>

ОБШАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающаяся в клинической практике тахиаритмия. По данным С. Bialy (1992), 34% из числа больных, госпитализированных по поводу нарушений ритма, приходится на долю ФП. При появлении изолированной ФП угроза возникновения инсульта становится в 5-7 раз выше, чем у людей без ФП (Wolf P.A., 1998; Куликовский М.С., 1999; Бойцов СА, 2001).

Для устранения фибрилляции предсердий все чаще применяется радиочастотная аблация эктопических очагов возбуждения, находящихся в левом предсердии или в устьях легочных вен (Haissaguerre M., 1996; Chen S.A., 1999; Jais P., 1997; Shah D.C., 2001; Kato R., 2003; РевишвилиАШ., 2000).

Точное знание в предоперационном периоде индивидуальных анатомических особенностей, таких, как объем левого предсердия, количество и размер устьев легочных вен, их локализация и ветвление, облегчает поиск аритмогенных зон в ЛП или в устьях ЛВ, позволяет выбрать более эффективный метод РЧА и подобрать подходящий по размерам катетер.

В послеоперационном периоде очень важно своевременно и точно оценить изменения в ЛП и в устьяхлегочных вен, а также выявить возможные осложнения при оперативном лечении.

В последнее время в клиническую практику кардиохирургии активно внедряются новые методы визуализации - компьютерная и магнитно-резонансная томография, что происходит на фоне непрерывно совершенствующихся рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковых методов исследований сердца. Однако в силу технических ограничений и характерных анатомических особенностей последние не всегда дают достоверную и исчерпывающую информацию.

С внедрением в клиническую практику спирального сканирования появилась качественно новая технология рентгеновской визуализации сердечно-сосуднотой-снстсмыу-вполне способная

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|

БИБЛИОТЕКА С.Пе 09

заменить традиционную ангиографию практически всех бассейнов, исключая коронарное русло (Макаренко В.Н., 2001; Тюрин И.Е., 2003). В этой связи нам представляется крайне актуальным определить потенциальные возможности спиральной компьютерной томографии для оценки анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий при выборе оптимальных условий проведения интервенционных методов лечения данной тахиаритмии, а также для диагностики послеоперационных изменений ЛВ и ЛП у пациентов с ФП. Все это явилось обоснованием проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить роль спиральной компьютерной ангиографии в определении индивидуальной пространственной анатомии устьев легочных вен у больных с различными формами фибрилляции предсердий для определения тактики проведения радиочастотной катетерной аблации и диагностики возможных послеоперационных изменений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать оптимальный протокол сканирования и последующей обработки данных для определения особенностей анатомии устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий.

2. Определить варианты строения и пространственной ориентации устьев легочных вен с помощью спиральной компьютерной ангиографии у больных с фибрилляцией предсердий для планирования оперативного вмешательства.

3. Сопоставить результаты спиральной компьютерной ангиографии с данными селективной ангиографии у больных с различными формами фибрилляции предсердий.

4.Сравнить результаты компьютерной томографии больных с фибрилляцией предсердий с аналогичными данными пациентов без фибрилляции предсердий и выявить характерные особенности строения устьев легоч-ных вен у больных с фибрилляцией предсердий.

5. Определить роль спиральной компьютерной ангиографии в оценке

послеоперационных изменений у пациентов после радиочастотной аблации устьев легочных вен.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в нашей стране разработан оптимальный протокол сканирования и последующей обработки данных для определения особенностей анатомии и пространственной ориентации устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий. С помощью спиральной компьютерной ангиографии определены типы строения и пространственной ориентации устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий для рационального планирования оперативного вмешательства. Доказано, что спиральная компьютерная ангиография дает возможность оценивать изменения легочных вен и левого предсердия в различные сроки после операции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ

1. Спиральная компьютерная ангиография является высокоинформативным методом в определении индивидуальных анатомических особенностей строения легочных вен, а также в получении данных о точных размерах легочных вен и левого предсердия, что необходимо для планирования радиочастотной аблации у больных с фибрилляцией предсердий.

2. Возможность построения двух- и трехмерных реконструкций позволяет составить точное представление о пространственной ориентации и особенностях ветвления легочных вен.

3. Оптимальный протокол исследования на спиральном компьютерном томографе дает возможность получать точные данные о размерах устьев легочных вен и левого предсердия.

4. Спиральная компьютерная ангиография, выполненная в разные сроки после радиочастотной аблации, помогает точно оценивать изменения в легочных венах и левом предсердии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Точное предоперационное знание индивидуальных анатомических особенностей, таких, как объем левого предсердия, размеры и количество устьевлегочных вен, варианты их впадения, местоположение и ветвления легочных вен, позволяет повысить эффективность и безопасность радиочастотной аблации в левом предсердии и легочных венах. Спиральная компьютерная ангиография существенно облегчает мониторинг послеоперационных изменений в левом предсердии и легочных венах.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в клиническую практику Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и дают возможность оптимизировать условия проведения интервенционных методов лечения различных форм фибрилляции предсердий, а также своевременно диагностировать возможные осложнения после проведения радиочастотной катетерной аблации устьев легочных вен. Рекомендации автора целесообразно использовать в кардиохирургических центрах страны.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме "Современные методы визуализации в сердечнососудистой хирургии" (г. Москва, 24 октября 2001 г.), на шестой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва 15-18 мая 2002 г.), на седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 25-27 мая 2003 г.), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 18-21 Ноября 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации. Апробация работы состоялась 04.12.2003 на объединённой научной конференции

ренггенодиагаостического отдела, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, отделения хирургического лечения тахиарит-мий НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАРАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 153 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 48 отечественных и 68 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 48 рисунками, 3 диаграммами и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛИМЕТОДИССЛЕДОВАНИЯ

Для оптимизации параметров сканирования, последующей компьютерной визуализации и для определения ошибки метода были изготовлены три макета левого предсердия с различными видами расположения устьев легочных вен. При спиральной КТ и ангиографии модели ЛП были позиционированы аналогично расположению левого предсердия и устьев легочных вен у гипотетического пациента. Фантомы ЛП сканировали на спиральном компьютерном томографе с толщиной коллимации луча 5 и 7 мм, pitch - 0,9; 1,5; аксиальные срезы реконструированы с толщиной 1,5 мм; 2,5 мм; 5 мм; 7 мм в двух фильтрах с различной степенью четкости контуров и соотношением сигнала-шума. Все определения линейных размеров и вычисления объемов моделей левых предсердий проводились в аксиальной плоскости, в плоскости мультипланарной реконструкции и на 3D - изображениях.

В материалы исследования были включены данные 74 пациентов, которым было выполнено 104 исследования левого предсердия и устьев легочных вен. Пациенты мужского пола - 59 человек (80%), женского пола -15 человек (20%). Средний возраст больных 46,7 ± 8,7 лет, средний рост 175,8 ± 6,5 см, средний вес пациентов 88,7 ±12,1 кг. У 66 больных определялась фибрилляция предсердий, в 8 случаях диагностирована предсердная тахикардия.

Всем пациентам, вошедшим в материал данного исследования,

было выполнено внутрисердечное электрофизиологическое исследование с радиочастотной аблацией аритмогенного очага в левом предсердии или в устьях легочных вен. По данным ЭФИ, 29 пациентов имели "эктопическую" фибрилляцию предсердий с локализацией аритмогенного очага в одной из легочных вен. С эктопией из устьев двух и более вен -17 человек.

По частоте сокращения желудочков 87,8% пациентов имели тахисистолическую форму ФП, 8,1% - нормосистолическую форму ФП, 2,7% - нормотахисистолическую форму ФП и 1,4% - брадисистоли-ческую форму. По длительности приступов ФП пароксизмальную форму имели 29 человек, хроническую форму ФП имели 12 пациентов, непрерывно-рецедивируюшую форму ФП имели 33 человека.

До операции выполнено 74 исследования, 28 исследований у 22 человек выполнено в разные сроки после операции (через 5-6 дней после операции, через 2-3 месяца после операции, через 6 месяцев после операции и более чем 6 месяцев после РЧА). У двоих пациентов СКТ АГ левого предсердия и легочных вен выполнены только после операции.

В контрольную группу включено 22 человек, их них 19 мужчин и 3 женщины, средний возраст больных составил 48,5±9,6 лет, средний рост 177,5± 6,9 см, средний вес пациентов 87,3 ±7,9 кг. Для оценки и сравнения анатомических особенностей впадения легочных вен дополнительно проанализировано 53 исследования у пациентов, проходивших обследование органов грудной клетки в отделении компьютерной и магнитно-резонансной томографии в течение года.

СКТ ангиография левого предсердия и легочных вен проводилась на спиральном компьютерном томографе "И18рееё СТ/Г фирмы "Дженерал электрик" (США) с теплоемкостью трубки 6,5млн. тепловых единиц, со скоростью вращения трубки при спиральном сканировании 1 оборот в секунду. Исследование проводилось на фоне внутривенного введения неионных контрастных препаратов с использованием автоматического инъектора "81ш1Яас БИ" фирмы "Сименс".

Процедура проходила натощак, на фоне обычной терапии.

Сканирование включало в себя: выполнение сканограммы в двух взаимноперпендикулярных плоскостях, "нативное" сканирование, сканирование на фоне внутривенного усиления. Область при сканировании с внутривенным болюсным контрастированием начиналась с уровня коронарного синуса и заканчивалась уровнем левой ветви легочной артерии. Параметры работы рентгеновской трубки были следующими: напряжение 120Kv, сила тока 230mA. Время задержки начала сканирования от начала введения контрастного препарата всегда подбиралось индивидуально и зависело от целого ряда параметров: состояния ССС, роста и веса пациента, места катетеризации и состояния вены. Постпроцессорная обработка данных включала в себя реконструкцию аксиальных срезов, построение двух- и трехмерных изображений. Реконструкция аксиальных срезов из "сырых" данных проводилась с изменением центра реконструкции - по центру левого предсердия, с уменьшением поля визуализации, увеличивая тем самым зону интереса. Мультипланарные реконструкции строились вдоль устьев легочных вен. Трехмерная реконструкция проводилась в режиме SSD с минимальным порогом рентгеновской плотности >80едН.

Статистический анализ всех полученных данных выполнялся в среде "Microsoft Excel", а также с применением пакета статистических программ "GraphPad InStat tm". Для оценки достоверности и различий между двумя независимыми признаками из непараметрических критериев применяли U-критерий Вилкоксона - Манна - Уитни. Из параметрических критериев применяли двухвыборочный t-еритерий Стьюдента. Для изучения линейной зависимости между признаками применяли корреляционный анализ.

При проведении спиральной компьютерной ангиографии легочных вен и левого предсердия средняя поглощенная доза составила 15,4±0,8мГр, что не превышает нормы радиационной безопасности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При сопоставлении размеров смоделированных ЛВ в

аксиальной плоскости и в МПР с реальными размерами ошибка метода составила 1,8 и 0,7мм соответственно. Наибольшая точность минимальная ошибка метода в определении размеров легочных вен оказалась при измерении диаметров в плоскости мультипланарной реконструкции. В своих исследованиях S.Giice и D. Packer (2001) также отмечают, что размер устьев легочных вен на аксиальных изображениях недооценен. Это связано с ориентацией легочных вен в пространстве, их ход не совпадает с плоскостью сканирования. В таблице 1 представлены ошибки метода при разных способах визуализации Л В.

Таблица 1

Ошибки метода при разных способах визуализации легочных вен

Ошибка метода (%)

Аксиальный срез 8,1 ± 4,2

МПР 3,7 ± 3,1

Селективная АГ 2,8 ± 0,8

При вычислении объема ЛП с помощью спиральной компьютерной ангиографии ЛП и ЛВ ошибка метода составила 3,6 ±0,4 мл, или 3%. В этой методике учитывались не только размеры, но и форма левого предсердия.

Наиболее точно и наглядно оценить анатомические особенности устьев легочных вен можно, используя трехмерную реконструкцию в режиме 88Б (рис. 1).__^^^^

а б с

Рис 1. Модели (верхний ряд) и СКТ - изображение (нижний ряд) моделей

ЛП в режиме 88Б. 10

Как видно на изображениях, 88Б-реконструкция полностью отображает все анатомические особенности строения легочных вен.

При определении оптимальных параметров сканирования и последующей реконструкции данных учитывались: толщина коллимации луча, шаг спирали, матрица изображения, размер пикселя, их влияние на пространственную разрешающую способность.

В результате оптимальный протокол сканирования следующий: толщина коллимации луча 5мм; шаг спирали 0,9; шаг реконструируемого среза 2,5мм; мягкотканый фильтр; в постпроцессорной обработке - построение МПР для определения диаметра устьев ЛВ и их пространственной ориентации; создание 88Б-реконструкций, позволяющих наглядно демонстрировать анатомические особенности строения легочных вен.

Согласно целям и задачам нашего исследования, проанализировано 309 вен в основной группе и 219 вены в группе сравнения. В результате проведенного исследования все легочные вены разбили на 8 типов по особенностям впадения их в левое предсердие. При первом типе имеет место типичное впадение легочных вен справа (рис. 2а), такой вид имели 60 человек (81%) из основной группы и 46 больных (87%) из группы сравнения. Второй тип - типичное впадение левых легочных вен - 56 человек (76%) в основной группе и 45 пациентов (85%) в группе сравнения (рис. 26).

Рис 2. Типичное впадение легочных вен в левое предсердие (а - справа; б-слева) (схема).

а

б

Третий и четвертый тип - это сближенные легочные вены соответственно справа и слева. Легочные вены впадают в левое

предсердие общим вестибюлем, т.е. нельзя измерить расстояние по контуру ЛП между нижней стенкой верхней легочной вены и верхней стенкой нижней легочной вены. Третий тип в основной группе имел 1 пациент (1%) и в группе сравнения - 2 человека(3%) (рис. За); четвертый тип -12 пациентов (16%) в основной группе и 4 больных (7%) в группе сравнения (рис. 36).

а б

Рис. 3. Впадение легочных вен в левое предсердие общим вестибюлем (а - справа; б - слева) (схема).

Пятый и шестой типы - впадение верхних и нижнихлегочных вен общим стволом справа или слева соответственно. Пациентов с общим стволом правых легочных вен в основной группе не было, а в группе сравнения -1 человек (2%). Шесть человек (8%) из основной группы имели слева общий ствол Л В, а в группе сравнения - 3 пациента (6%) (рис. 4).

а б

Рис. 4. Общий ствол легочных вен (а - справа, б - слева) (схема).

Седьмой тип - это три правых устья легочных вен, впадающих самостоятельно в левое предсердие. Такой тип впадения легочных вен имели 13 пациентов 18% из основной группы и 4 человека (8%) в группе сравнения (рис. 5а). Восьмой тип - впадение слевалегочных вен

тремя самостоятельными устьями. Такого типа у пациентов основной группы не наблюдалось, в группе сравнения был 1 пациент (2%) (рис. 56).

Рис. 5. Впадение в ЛП трех отдельных устьев легочных вен (а - справа, б-слева) (схема).

При сравнении этих двух групп отмечается, что в основной группе количество больных с общим вестибюлем и стволом ЛВ больше, чем в группе сравнения, в основной группе больше больных с седьмым типом впадения ЛВ. Однако, используя статистический критерий, разница по особенностям анатомического строения устьев ЛВ в этих группах статистически недостоверна.

В нашем исследовании количество пациентов с общим стволом слева больше по сравнению с количеством пациентов с общим стволом справа. Это несколько противоречит литературным данным. Д. Лужа (1973) отмечает, что образование общего ствола справа встречается чаще, чем слева. По данным A. Becker (2000), количество пациентов с общим стволом справа равно количеству пациентов с общим стволом слева. Данные исследования R. Kato (2003) совпадают с Нашими результатами.

Соотнося анатомические особенности впадения ЛВ с локализацией аритмогенного очага, мы получили, что, по данным ЭФИ, аритмо-генная зона ФП локализовалась в устье общего ствола ЛВ в 83% случаев и у пациентов, имеющих общий вестибюль ЛВ - в 62% случаев.

Пространственную ориентацию устья каждой легочной вены мы определяли по двум взаимно перпендикулярным плоскостям: в аксиальной и фронтальной.

а

б

На основании исследований левой верхней легочной вены в аксиальной плоскости, мы выделили три группы пациентов в зависимости от угла впадения легочной вены по отношению к фронтальной оси тела человека. В первую группу вошли пациенты, у которых угол впадения вены не превысил 10° (16% больных). ЛВЛВ у этих больных, как правило, имела широкое основание и впадала практически в верхнюю стенку ЛП. Такая анатомическая особенность может создать трудности при установке катетера в вене. Во вторую группу вошли пациенты, у которых угол впадения ЛВ варьировался от 10° до 20° (48% больных). Третья группа - это пациенты, у которых угол впадения больше 20° (36% пациентов). По расположению правой верхней легочной вены также можно выделить три группы больных: первая - пациенты, у которых угол впадения ЛВ не превысил -20° (11% человек), вторая группа - угол впадения вены от -20° до -30° (43% пациентов). Большинство больных (46%) вошли в третью группу, в которой угол впадения ЛВ был больше 30°. Особенности впадения левой нижней легочной вены позволили выделить три группы пациентов. Первая - это пациенты, у которых угол впадения ЛВ не превышал-10° (-27% больных). Вторая-угол впадения ЛНЛВ от-10° до -20° (33% пациентов). Третья группа - угол впадения больше -20° (40% пациентов). Три группы пациентов выделены по особенностям впадения правой нижней легочной вены: первая группа - пациенты, у которых угол впадения ПНЛВ не превысил 20° (21% случаев), вторая -пациенты, у которых угол ПНЛВ от 20° до 30° (49% больных). Третья группа - пациенты, у которых угол впадения ПНЛВ больше 30° (30% случаев).

Во фронтальной плоскости рассматривали УГОЛ впадения легочной вены по отношению к сагиттальной оси: Левая верхняя легочная вена впадала под углом либо ближе к 90° (43% пациентов), либо более острым углом (57% больных). По впадению ПВЛВ во фронтальной плоскости пациентов можно разделить на три группы: 1) под углом впадения меньше -45° (17% пациентов), 2) с углом впадения -45°

(58% пациентов), 3) с углом впадения больше -45° (25 % больных). Левая нижняя легочная вена впадала под углом 90° (40% пациентов), либо больше 90° (60% больных). Правая нижняя легочная вена впадала под углом -90° в 38% случаев, у остальных (62% больных) угол больше -90°.

Таким образом, СКТ АГ с возможностью построения различных мультипланарных реконструкций помогает точно определить пространственную ориентацию устьев ЛВ, что помогает в установке катетера и соответственно облегчает процедуру РЧА.

В протокол обследования больных с фибрилляцией предсердия с помощью спиральной компьютерной ангиографии ЛП обязательно входила дооперационная морфометрия устьев легочных вен. Сравнение диаметров легочных вен у больных с ФП с аналогичными данными пациентов без ФП представлены в таблице 2.

Таблица2

Сравнение диаметров ЛВ у пациентов с ФП и без ФП

Легочные вены ФП(п = 74) М ± ББ (мм) Без ФП(п = 22) М±ББ(ММ) Р ,

ЛВЛВ 18,6 ±3,5 16,2 ±1,1 0,0021

ПВЛВ 18,8 ±2,9 16,0 ±0,9 <0,0001

ЛНЛВ 16,4 ±2,4 14,7 ±1,2 0,0019

ПНЛВ 17,3 ±2,8 15,7 ±0,7 0,0095

Как видно из таблицы, диаметры ЛВ у пациентов с ФП больше, чем диаметры ЛВ у пациентов без ФП (р<0,05). Сравнение диаметров легочных вен у больных с различными формами ФП и пациентов без ФП представлены в таблице 3.

ТаблицаЗ

Распределение диаметров устьев ЛВ в зависимости от с ормы ФП

Легочные вены Пароксиз-мальная (п=29) М ± ББ (мм) Непрерывно-рецидивирующая (п=33) М±ББ(ММ) Хроническая (п=12) М±ББ(ММ) Без ФП ( п=22) М±ББ (мм)

ЛВЛВ 19,4 ± 3,0 16,9 ± 3,3 20,9 ± 3,3 16,2±1,1

ПВЛВ 18,2 ± 3,2 18,0 ± 2,5 21,3 ± 2,4 16,0±0,9

ЛНЛВ 16,3 ± 2,4 15,1 ± 2,3 17,9 ± 1,9 14,7±1,2

ПНЛВ 16,8 ± 2,3 17,1 ± 3,4 19,5 ± 2,1 15,7±0,7

При проведении сопоставления в этих группах статистически достоверные различия получены при сравнении: диаметров левой верхнейлегочной вены в пароксизмальной и непрерывно-рецидивирующей форме (р=0,003); непрерьгоно-рецидивирующей и хронической форме (р=0,0008); в размерах правой верхней легочной вены: в группе с пароксизмальной и хронической формой ФП (р=0,0045), с непрерывно-рецидивирующей и хрони-ческой формой ФП (р=О,ОООЗ); в размерах левой нижней легочной вены: в группе с пароксизмальной и хронической формой (р=0,0434); непрерьюно-рецидивирующей и хронической формой (р=0,0005); в размерах правой нижнейлегочной вены: в группе с пароксизмальной и хронической формой ФП (р=0,0012), в группе с непрерывно-рецидивирующей и хронической формой ФП (р=0,0275). При сопоставлениидиаметров устьев легочных вен у пациентов с различными формами ФП с аналогичными размерами вен у больных без ФП статистически достоверная разница (р<0,0001) определялась при оценке всехчетырех вен только при сравнении размеров вен у больных с хронической формой ФП и пациентов без ФП. При сравнении диаметров легочных вен у пациентов с непрерывно-рецидивирующей формой ФП с размерами вен у больных без ФП статистически достоверная разница получена только в размере ПВЛВ (р=0,0007). При сопоставлении размеров ЛВ у пациентов с пароксизмальной формой ФП с диаметрами вен у больных без ФП статистически достоверная разница определяется только в ПВЛВ и ЛВЛВ (р=О,ООЗ и р<0,0001 соответственно).

По данным внутрисердечного электрофизиологического метода исследования, 29 пациентов имели "эктопическую" фибрилляцию предсердий с локализацией аритмогенного очага в устье одной легочной вене. Морфометрические данные этих пациентов представлены в таблице 4.

Таблица4

Морфометрические данные у пациентов с "эктопической" формой ФП

Аритм. Вена Кол-во пациентов с аритмогенной ЛВ (чел) Диаметр аритм. Л В (мм) Кол-во пациентов с не аритм. ЛВ (чел) Диаметр не аритм. Л В (мм) Р

ПВЛВ 10 19,5 ±3,1 19 17 ±2,7 0,032

ЛВЛВ 13 19,2 ±3,8 16 16,4 ±2,4 0,023

Как видно из таблицы, аритмогенные ЛВ имеют достоверно больший диаметр по сравнению с "не аритмогенными" венами у пациентов с ФП. Сопоставление результатов ЭФИ с морфометричес-кими данными СКТ АГ, показывает, что аритмогенная зона чаще локализуется в наиболее широкой вене данного пациента.

К одному из анатомических факторов развития и поддержания ФП относится увеличение объема левого предсердия. В нашей работе в контрольной группе пациентов (п=22) объем ЛП был равен 68,1 ± 14,8мл, индекс объема - 34,4 ±6,6мл/м2. Величина объема ЛП у пациентов с ФП (п=74) равна 94,4 ± 23,2мл, индекс объема -48+11,8 мл/м2, что достоверно (р<0,0001) больше объема ЛП у больных без ФП. В таблице 5 представлены объемы Л П у пациентов с различной формой ФП.

Таблица 5

Объемы ЛП у пациентов с различной формой фибрилляции

предсердий и без ФП

N Объем ЛП М ± ЗЭ, мл Р объема Индекс объема М ± БО, (мл/м2) Р индекса объема

Пароксизмальная 29 78,7 ± 18,3* ** 0,00311 45,1 ± 7,7** <0,0001

Непрерывно-рецидивирующая 33 97,1 ±27,8* *♦♦ <0,0001 45,7 % 12,2* 0,0002

Хроническая 12 114,0 ±18,7** <0,0001 62,3 ± 12,* ** <0,0001

Без ФП 22 68,1 ± 14,8 34,4 ± 6,6

* р=0,0036, **р<0,0001; ***р=0,05 ♦*р<0,0001, ♦ р=0,0002

Сопоставляя объемы ЛП у пациентов с различной формой ФП, статистически достоверная разница получена при сравнении всех трех групп пациентов. Статистически достоверной разницы при сравнении индексов объема ЛП у пациентов с непрерывно-рецидивирующей формой ФП с пароксизмальной формой ФП не получено (р=0,82). При сравнении объемов и индексов объемов ЛП у пациентов с этими формами ФП с пациентами без ФП во всех группах получена статистически достоверная разница (р<0,05). Данные индекса объема ЛП более достоверны, т.к на них не оказывает влияния неоднородность сравниваемых групп (по весу, росту, возрасту и полу).

Проведя корреляционный анализ, не удалось найти четкую зависимость между длительностью "аритмического анамнеза" и объемом левого предсердия.

После радиочастотной катетерной аблации проведено 28 исследований у 22 пациентов в разные сроки после операции. Всех пациентов можно разбить на две группы: первая - 5 человек, которым было выполнено исследование ЛП с помощью системы Carto и изоляция левого предсердия и Л В с левосторонним истмус - блоком; вторая -17 человек, которым было выполнено исследование устьев легочных вен с помощью катетера Lasso и изоляция ихустьев. В итоге, из проанализированных 20 вен пациентов первой группы изменение диаметров ЛВ от 18% до 52% выявлено в 9 венах (в 45 % случаях), при этом изменение диаметров ЛВ от 13% до 20% отмечалось в 10% случаев, от20% до 30% - в 5% случаев, от 30% до 40% - в 25% и от 50% до 60% - в 5% случаев. У пациентов из этой группы определяется статистически значимое изменение объема ЛП (р=0,016), связанное, вероятнее всего, с восстановлением синусного ритма или уменьшением количества приступов ФП.

Во второй группе из 68 проанализированных вен выявлено сужение от 18% до 40% в 9 венах (в 14% случаях), при этом изменение диаметров ЛВ от 13% до 20% отмечалось в 2% случаев, от 20% до 30%

- в 7%, от 30% до 40% - в 4% случаев. Статистически значимого изменения объема ЛП во второй группе не определяется (р=0,21). Это связано, вероятнее всего, с небольшим, по сравнению с нормой, увеличением объема ЛП.

ВЫВОДЫ

1. Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием благодаря высокой информативности и малоинвазивности является оптимальным методом определения индивидуальной анатомии устьев легочных вен и левого предсердия при планировании радиочастотной аблации у больных с фибрилляцией предсердий и диагностики возможных послеоперационных изменений.

2. Построение мультипланарных и трехмерных изображений -неотъемлемый компонент оценки анатомии и размеров легочных вен. Измерения на мультипланарных реконструкциях статистически не отличаются от данных селективной АГ, а трехмерная реконструкция ЛП и ЛВ полностью отображает все пространственные анатомические особенности строения легочных вен.

3. У больных с ФП СКТ АГ визуализировала типичное впадение легочных вен справа у 81 % пациентов и слева у 76% пациентов; впадение легочных вен общим вестибюлем справа - у 1 %, слева - у 16% пациентов; общим стволом слева - у 8% пациентов; тремя отдельными устьями справа - у 18% больных.

4. По данным СКТ АГ, диаметры легочных вен у пациентов с ФП были достоверно больше, чем у пациентов без ФП (р<0,05).

5. Объем ЛП у больных с различными формами ФП был достоверно больше, чем у пациентов без ФП, причем объемы ЛП во всех трех группах пациентов с ФП статистически различались между собой (пароксизмальная форма 78,7± 18,3мл, непрерывно-рецидивирующая форма 97,1± 27,8мл, хроническая форма 114,0 ±18,7мл) (р<0,05).

6. Сопоставление результатов ЭФИ с морфометрическими

данными СКТ АГ, показывает, что аритмогенная зона чаще локализовалась в наиболее широкой вене (р<0,03) или в устье общего ствола ЛВ (83% случаев) и в области общего вестибюля ЛВ (62% случаев).

7. Максимальные изменения в ЛВ и ЛП определялись в отдаленные сроки (около 6 мес.) после РЧА и зависели от характера выполненного вмешательства.

8. При проведении изоляции ЛП отмечалось изменение диаметров ЛВ от 20% до 40% в 40% случаях, а также уменьшение объема ЛП (р=0,016). При изоляции устьев ЛВ отмечалось их сужение до 40% в 14% случаев, без изменения объемаЛП (р=0,21).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения анатомических особенностей строения, размеров и пространственного расположения легочных вен в предоперационном периоде, а также выявления послеоперационных изменений необходимо использовать метод спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием левого предсердия и легочных вен.

2. Спиральную компьютерную ангиографию необходимо начинать с "нативного" сканирования для выбора протяженности сканирования на фоне внутривенного болюсного контрастирования. Толщина коллимационного луча при "нативном" сканировании может быть 7 мм, pitch - 1,5; со следующими параметрами рентгеновской трубки: 120kV, 210mA. Оптимальный протокол сканирования на фоне внутривенного болюсного контрастирования для изучения левого предсердия и устьев легочных вен следующий: толщина коллимации луча - 5мм; pitch - 0,9; параметры рентгеновской трубки -120 kV, 230 mA. Рекомендуется сканирование двумя блоками: первый с уровня коронарного синуса до верхнего уровня ушка ЛП; второй - с уровня левой легочной артерии до коронарного синуса, с минимальным временем между блоками. Объем введенного неионного контрастного

вещества должен быть около 100 мл и вводиться однофазно со скоростью 2 мл/сек.

3 В процессе обработки данных необходимо реконструировать аксиальные срезы по 2,5 мм с уменьшением поля и изменением центра изображения (ГОУ 16 - 21см, центр в ЛП), применяя мягкотканый алгоритм реконструкции.

4. Определять диаметр устьев ЛВ необходимо в плоскости мультипланарной реконструкции, путем построения плоскости вдоль устья ЛВ. Точное пространственное расположение устья легочной вены можно определить, рассчитав угол впадения ЛВ в ЛП в двух взаимно- перпендикулярных плоскостях: в аксиальной плоскости по отношению к фронтальной оси тела человека и во фронтальной плос -кости по отношению к сагиттальной оси тела человека.

5. Для определения анатомических особенностей впадения ЛВ в ЛП необходимо построить трехмерные изображения в режиме 88Б с минимальным порогом плотности > 80едН.

6. Для точного определения объема левого предсердия необходимо вычислять площадь сечения ЛП на каждом срезе, далее, суммируя полученные результаты, умножать их на толщину среза или выполнять сегментацию изображения, оставив только ЛП, и вычислить его объем с помощью специальных программ.

7. Для оценки послеоперационных изменений повторное исследование рационально проводить не ранее чем через 2-4 месяца после РЧА.

СПИСОКОПУКЛИКОЕАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение анатомии левого предсердия с помощью спиральной компьютерной ангиографии. Тезисы докладов и сообщений. Симпозиум "Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии" 24 октября 2001, М, С. 18. Авторы:

Бокерия Л.А., Иваницкий А.В., Ревишвили А.Ш., Макаренко В.Н., Александрова С.А

2. Оценка анатомии левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий с помощью спиральной компьютерной ангиографии. Progress in Biomedical research, Том 6, декабрь 2001, С. 43 - 47. Авторы: Бокерия Л.А., Иваницкий А.В., Ревишвили А.Ш., Макаренко В.Н., Купцов В.В., Александрова СА

3. Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием в до- и послеопе-рационном периоде у больных с фибрилляцией предсердий. Тезисы доклада. VI ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученых. Москва. Май 2002. С.219.

Автор: Александрова С.А

4. Анатомические особенности строения легочных вен у пациентов с "эктопической" формой фибрилляции предсердий. Тезисы доклада. VII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученых. Москва. Май 2003. С. 173. Авторы: Александрова СА, Ревишвили А.Ш., Макаренко В.Н., ЛюбкинаЕ.В.

5. Функциональное ремоделирование предсердий у больных с мерцательной аритмией. Тезисы доклада. VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва. Май 2003. С. 193. Авторы: Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Кочладзе Н.Г., Макаренко В.Н., Александрова С.А

6. СКТ-морфометрия легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий. Тезисы доклада. IX Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва. Ноябрь 2003. С. 102. Авторы: Александрова С.А., Ревишвили А.Ш., Макаренко В.Н., Любкина Е.В.

7. Оптимизация технических условий и определение точности спиральной компьютерной томографии в оценке анатомии легочных вен (экспериментальная модель). Тезисы доклада. DC Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Ноябрь 2003. С.298.

Автор: Александрова С.А.

8. Функции и особенности ремоделирования предсердий у больных с мерцательной аритмией. Тезисы доклада. IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Ноябрь 2003. С.327. Авторы: Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Кочладзе Н.Г., Макаренко В.Н., Александрова С А.

»17234

РНБ Русский фонд

2005-4 15563

Отпечатано ООО «ТОТ» Салон оперативной полиграфии

Московская область, г. Балашиха, ПрЛенина, д.8 тел./факс: 974-93-18

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающаяся в клинической практике тахиаритмия. В общей популяции ФП регистрируется в 0,4% случаев, а среди лиц старше 65 лет - в 6,2% случаев у мужчин и в 4,8% случаев у женщин (С. Furberg et al., 1994). По данным С. Bialy (1992), 34% из общего числа больных, госпитализированных по поводу нарушений ритма в клиники США, приходится на долю ФП. В трудоспособном возрасте возникновение фибрилляции предсердий вызывает инвалидизацию у 88% больных (Обухова А.А и др., 1986).

Наличие ФП резко повышает вероятность развития у больного тяжелых осложнений и летального исхода. При появлении изолированной ФП, что в последние годы наблюдается нередко, угроза возникновения инсульта становится в 5-7 раз выше, чем у людей без ФП (Wolf Р.А., 1998; Кушаковский М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001).

Многие авторы выделяют ряд анатомических условий предрасполагающих к развитию ФП. Среди них уместно выделить: увеличение объема предсердий, особенно ЛП, расширение ушка ЛП и нарушение его функции, наличие внутрипредсердных тромбов и/или новообразований (Горинцвий И.Э., 1985; Кушаковский М.С., 1999; Sanfilippo А., 1990).

В последнее время некоторые авторы обращают внимание на увеличение диаметров устьев ЛВ у больных с фибрилляцией предсердий, поскольку эктопические очаги в стенках вен могут быть пусковым фактором пароксизмов ФП (Haissaguerre М., 1998; Chen S.A., 1999; Jacman W., 2000; Knackstedt С., 2001, Kato R., 2003 et al.).

Для устранения фибрилляции предсердий все чаще применяется рентгенохирургическая катетерная радиочастотная аблация эктопических очагов возбуждения, находящихся в левом предсердии или в устьях легочных вен (Haissaguerre М., 1996; Chen S.A., 1999; Jais P., 1997; Shah D.C., 2001; Kato R., 2003; Ревишвили А.Ш., 2000).

Точное знание уже в предоперационном периоде индивидуальных анатомических особенностей, таких, как объем левого предсердия, количество и размер устьев легочных вен, их локализация и ветвление, позволяет облегчить поиски для устранения аритмогенных зон в ЛП или в устьях JIB благодаря возможности выбора более эффективного метода РЧА и подбора подходящего по размерам катетера.

В послеоперационном периоде очень важно своевременно и точно оценить изменения в ЛП и в устьях легочных вен, а также выявить возможные осложнения при оперативном лечении.

В последнее время в клиническую практику кардиохирургии активно внедряются новые методы визуализации — компьютерная и магнитно-резонансная томография, что происходит на фоне непрерывно совершенствующихся рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковых методов исследований сердца. Однако в силу технических ограничений и анатомических особенностей последние не всегда дают возможность получить достоверную и исчерпывающую информацию.

Так, традиционная ангиография, остающаяся на сегодняшний день «золотым стандартом» в исследовании сердца, по сути проекционный метод, дающий двухмерные изображения трехмерных объектов, не всегда позволяет получить истинные размеры и оценить пространственные взаимоотношения структур сердца.

Эхокардиография также не лишена недостатков, поскольку качество изображения и соответственно результат исследования во многом зависят от анатомических особенностей пациента и так называемого «ультразвукового окна», а не только от опыта и индивидуальных качеств исследователя (Sanfilippo А., 1990; Бокерия JI.A., Машина Т.В., 2002; Косенко А.И., 2001).

С внедрением в начале 90-х годов в клиническую практику технологии спирального сканирования появилась качественно новая технология рентгеновской визуализации сердечно-сосудистой системы, вполне способная заменить традиционную ангиографию практически всех бассейнов, исключая пока коронарное русло (Макаренко В.Н., 2001; Тюрин И.Е., 2003).

Специфика получения КТ-изображений и возможность последующей трехмерной реконструкции позволяют оценить пространственную анатомию и размеры легочных вен. В этой связи нам представляется крайне актуальным определить потенциальные возможности рентгеновской спиральной компьютерной томографии в плане оценки анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий для выбора оптимальных условий проведения интервенционных методов лечения данной тахиаритмии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить роль спиральной компьютерной ангиографии в определении индивидуальной пространственной анатомии устьев легочных вен у больных с различными формами фибрилляции предсердий для определения тактики проведения радиочастотной катетерной аблации и диагностики возможных послеоперационных изменений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать оптимальный протокол сканирования и последующей обработки данных для определения особенностей анатомии устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий.

2. Определить варианты строения и пространственной ориентации устьев легочных вен с помощью спиральной компьютерной ангиографии у больных с фибрилляцией предсердий для планирования оперативного вмешательства.

3. Сопоставить результаты спиральной компьютерной ангиографии с данными селективной ангиографии у больных с различными формами фибрилляции предсердий.

4. Сравнить результаты компьютерной томографии больных с фибрилляцией предсердий с аналогичными данными пациентов без фибрилляции предсердий и выявить характерные особенности строения устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий.

5. Определить роль спиральной компьютерной ангиографии в оценке послеоперационных изменений у пациентов после радиочастотной аблации устьев легочных вен.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в нашей стране разработан оптимальный протокол сканирования и последующей обработки данных для определения особенностей анатомии и пространственной ориентации устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий. С помощью спиральной компьютерной ангиографии определены типы строения и пространственной ориентации устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий для рационального планирования оперативного вмешательства. Доказано, что спиральная компьютерная ангиография дает возможность оценивать изменения легочных вен и левого предсердия в различные сроки после операции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Спиральная компьютерная ангиография является высокоинформативным методом определения индивидуальных анатомических особенностей строения легочных вен, а также получения данных о точных размерах легочных вен и левого предсердия, необходимых для планирования радиочастотной аблации у больных с фибрилляцией предсердий.

2. Возможность построения двух- и трехмерных реконструкций позволяет составить точное представление о пространственной ориентации и особенностях ветвления легочных вен»

3. Оптимальный протокол исследования на спиральном компьютерном томографе дает возможность получать точные данные о размерах устьев легочных вен и левого предсердия.

4. Спиральная компьютерная ангиография, выполненная в разные сроки после радиочастотной аблации, помогает точно оценивать изменения в легочных венах и левом предсердии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Точное предоперационное знание индивидуальных анатомических особенностей, таких, как объем левого предсердия, размеры и количество устьев легочных вен, варианты их впадения, местоположение и ветвления легочных вен, позволяет повысить эффективность и безопасность радиочастотной аблации в левом предсердии и легочных венах. Спиральная компьютерная ангиография существенно облегчает мониторинг послеоперационных изменений в левом предсердии и легочных венах.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

3.1. Анатомические особенности впадения легочных вен

3.1.1. Анатомические особенности впадения легочных вен у пациентов с ФП

В рассматриваемую нами группу включено 74 пациента, страдающих фибрилляцией предсердий и предсердной тахикардией. Всего исследовано 309 вен. Из них ПВЛВ, ПНЛВ, ЛВЛВ ЛНЛВ - 74 вены, 8 правых среднедолевых легочных вен, впадающих в левое предсердие собственным устьем, 3 верхних ветви правой нижней легочной вены, и 2 — задние ветви правой верхней легочной вены. Все вены впадали в левое предсердие отдельными устьями.

В результате проведенного исследования все легочные вены разбиты на 8 типов расположения ЛВ по особенностям впадения их в левое предсердие (4 типа впадения правых легочных вен и 4 типа впадения левых легочных вен).

При первом типе имеет место обычное впадение легочных вен справа. На рисунке За представлена схема типичного впадения правых легочных вен. Такой вид впадения ЛВ имели 60 человек (81%). При втором типе отмечалось обычное впадение левых легочных вен. Схема представлена на рисунке 36. Типичное впадение левых легочных вен было отмечено у 56 пациентов (76%).

На рисунке 4 представлена SSD-реконструкция и схема левого предсердия с типичным впадением легочных вен как справа, так и слева. Аналогичное впадение легочных вен имели 45 больных (51%).

Третий и четвертый типы — это сближенные легочные вены, соответственно, справа и слева. При этих типах легочные вены впадают в левое предсердие общим вестибюлем, т.е. нельзя измерить расстояние по ЛП между нижней стенкой верхней легочной вены и верхней стенкой нижней легочной вены. На рисунке 5а представлена схема впадения правых легочных вен общим вестибюлем (Штип). Такое строение правых легочных вен имел 1 пациент (1,4%), SSD-реконструкция представлена на рисунке 6. Вестибюль левых легочных вен (1Утип) имели 12 пациентов (16%) (рис. 56).

WL

Рис. 3. Типичное впадение легочных вен в левое предсердие (а - справа; б - слева) (схема).

Рис 4. Типичное впадение ЛВ в левое предсердие (а - схема; б - SSD-изображение). Г

Рис. 5. Впадение легочных вен в левое предсердие общим вестибюлем (а - справа; б - слева) (схема).

Единственный пациент с общим вестибюлем правых легочных вен слева имел типичное впадение ЛВ. Одиннадцать пациентов с левым общим вестибюлем справа имели типичное впадение устьев легочных вен (15%). На рисунке 7 представлена схема и SSD-реконструкция этого типа впадения левых легочных вен. Один пациент, имеющий слева общий вестибюль легочных вен, справа имел три отдельных устья легочных вен (1,4%). SSD реконструкция данного наблюдения представлена на рисунке 8.

Рис 6. СКТ АГ -изображение, SSD-реконструкция. Впадение правых легочных вен общим вестибюлем, слева - типичное впадение ЛВ.

Рис аа

7. Впадение левых легочных вен схема, б - SSD-реконструкция). б общим вестибюлем

Рис. 8. СКТ АГ- изображение, SSD-реконструкция. Впадение левых легочных вен общим вестибюлем, справа отмечается три устья JIB.

При пятом и шестом типах отмечено впадение верхних и нижних легочных вен общим стволом справа или слева соответственно (рис. 9). Пациентов с общим стволом правых легочных вен в нашей группе не было.

Шесть человек имели слева общий ствол ЛВ (8%). На рисунке 10 представлены, соответственно, схема и SSD-реконструкция при шестом типе впадения легочных вен. Четыре пациента из этой группы имели типичное впадение правых легочных вен, а у двух больных отмечалось впадение задней ветви правой нижней легочной вены самостоятельно в ЛП.

При седьмом типе впадения ЛВ три правых устья легочных вен впадали самостоятельно в левое предсердие. На рисунке 11 а представлена схема впадения в ЛП грех отдельных устьев легочных вен справа. Такой тип впадения легочных вен имели 13 пациентов (18%).

Восьмой тип - впадение левых легочных вен тремя самостоятельными устьями (рис. 1 16). Такого типа у пациентов нашей группы не наблюдалось.

Рис. 10. Впадение левых легочных вен общим стволом, справа-типичное впадение ЛВ (а - схема б - SSD-реконструкция).

Рис. 1 1. Впадение в ЛП трех отдельных устьев легочных вен (а - справа, б - слева) (схема).

Десять пациентов с седьмым типом впадения легочных вен имели слева типичное впадение ЛВ (рис. 12). Один больной, как было отмечено выше, справа имел три устья JIB, а слева - общий вестибюль (см. рис. 8), а два пациента имели слева общий ствол ЛВ.

При наличии трех вен справа, открывающихся собственными устьями в левое предсердие (13 человек - VII тип), последние включали: верхнюю легочную вену (ПВЛВ), нижнюю легочную вену (ПНЛВ) и дополнительную третью вену. В восьми случаях последняя была представлена правой среднедолевой легочной веной (рис, 13). В трех случаях - верхней ветвью правой нижней легочной вены (рис. 14) и в двух случаях — задней ветвью правой верхней легочной вены (рис. 1 5).

Рис. 12. Впадение правых легочных вен тремя самостоятельными устьями,слева - типичное впадение ЛВ (а - схема, б - SSD-реконструкция). а б а б

Рис. 13. Дополнительная вена, впадающая в ЛП собственным устьем -правая среднедолевая ЛВ (а - схема, б - SSD-реконструкция).

Рис. 14. Дополнительная вена, впадающая в ЛП собственным устьем -верхняя ветвь правой нижней легочной вены (а - схема, б - SSD-реконструкция). а б

Рис 15. Дополнительная вена, впадающая в ЛП собственным устьем -задняя ветвь правой верхней легочной вены (а - схема, б - SSD-реконструкция).

В рассмотренной нами группе пациентов отмечалось разное расположение правой среднедолевой ЛВ. В шести случаях (8%) у пациентов наблюдалось раннее деление правой верхней легочной вены, т.е правая среднедолевая вена была расположена близко к ЛП (рис. 16). На рисунке 166 показана SSD-реконструкция ЛГ1 и Л В на которой отмечалось раннее деление ПВЛВ. Этот вариант расположения среднедолевой ЛВ хорошо визуализируется лишь на 3D -изображениях в режиме SSD, а на аксиальных срезах отличить раннее деление ПВЛВ от впадения среднедолевой Л В собственным устьем затруднительно. У трех пациентов (4%) из нашей группы отмечалось впадение правой среднедолевой вены в правую нижнюю легочную вену (рис. 17).

Рис. 1 6. Раннее деление ПВЛВ (а — схема, б — SSD-реконструкция).

Рис. 17. Впадение правой среднедолевой ЛВ в ПНЛВ (а - схема, б - SSD-реконструкция).

Из особенностей строения остальных вен следует отметить: в одном случае визуализировалось впадение верхней ветви правой нижней легочной вены в ПВЛВ (рис. 18).

Рис 18. Впадение верхней ветви правой нижней легочной вены в ПВЛВ (SSD-реконструкция).

При делении на группы пациентов по длительности приступов ФП: пароксизмальную форму имели 29 человек; хроническую форму -12 пациентов, непрерывно-рецидивирующую форму - 33 человека.

В группе с пароксизмальной формой ФП типы впадения ЛВ представлены в таблице 10.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения анатомических особенностей строения, размеров и пространственного расположения легочных вен в предоперационном периоде, а также выявления послеоперационных изменений необходимо использовать метод спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием левого предсердия и легочных вен.

2. Спиральную компьютерную ангиографию необходимо начинать с «нативного» сканирования для выбора протяженности сканирования на фоне внутривенного болюсного контрастирования. Толщина коллимационного луча при «нативном» сканировании может быть 7 мм, pitch 1,5; со следующими параметрами рентгеновской трубки: 120 kV, 210 шА. Оптимальный протокол сканирования на фоне внутривенного болюсного контрастирования для изучения левого предсердия и устьев легочных вен следующий: толщина коллимации луча — 5 мм; pitch 0,9; параметры рентгеновской трубки — 120 kV, 230 mA. Рекомендуется сканирование двумя блоками: первый с уровня коронарного синуса до верхнего уровня ушка ЛП; второй — с уровня левой легочной артерии до коронарного синуса, с минимальным временем между блоками. Объем введенного неионного контрастного вещества должен быть около 100 мл и вводиться однофазно со скоростью 2 мл/сек.

3. В процессе обработки данных необходимо реконструировать аксиальные срезы по 2,5 мм с уменьшением поля и изменением центра изображения (FOV 16 - 21см, центр в ЛП), применяя мягкотканый алгоритм реконструкции.

4. Определять диаметр устьев ЛВ необходимо в плоскости мультипланарной реконструкции, путем построения плоскости вдоль устья ЛВ. Точное пространственное расположение устья легочной вены можно определить, рассчитав угол впадения ЛВ в ЛП в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в аксиальной плоскости по отношению к фронтальной оси тела человека и во фронтальной плоскости по отношению к сагиттальной оси тела человека.

5. Для определения анатомических особенностей впадения ЛВ в ЛП необходимо построить трехмерные изображения в режиме SSD с минимальным порогом плотности > 80едН.

6. Для точного определения объема левого предсердия необходимо вычислять площадь сечения ЛП на каждом срезе, далее, суммируя полученные результаты, умножать их на толщину среза или выполнять сегментацию изображения, оставив только ЛП, и вычислить его объем с помощью специальных программ.

7. Для оценки послеоперационных изменений повторное исследование рационально проводить не ранее, чем через 2-4 месяца после РЧА.

141