Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электрофизиологическая диагностика и результаты радиочастотной аблации легочных вен при фибрилляции предсердий

На правах рукописи

Любкина Елена Валентиновна

«электрофизиологическая диашостика и результаты радиочастотной аблаций легочных вен при фибрилляции

предсердий».

(14.00.44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ; 14.00 06 - КАРДИОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Академик РАМН, д.м.н., профессор

Бокерия Лео Антонович

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

Ревишвили Амиран Шотаевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор

Скопин

Иван Иванович

Д.м.н., профессор

Сулимов

Виталий Андреевич

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится оис^^ 2005 г. в "14-00" часов на заседании специализированного ученого совета Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "5 " ^-с-к-ц* 2005г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Д-Ш. Газизова

Общая характеристика работы

Фибрилляция предсердий (ФП) известна врачам уже несколько сот лет, но и на сегодняшний день она является одной из самых малоизученных аритмий, дающих неудовлетворительные результаты при лечении ФП является самым частым после экстрасистолии нарушением ритма, встречающимся в клинической практике (Feinberg WM, Cornell ES, Nightingale SD., 1997).

При естественном течении фибрилляция предсердий, особенно ее тахисистолическая форма, становится причиной развития «аритмогенной кардиомиопатии» Это состояние характеризуется увеличением размеров полостей сердца, снижением фракции выброса левого желудочка, нарастанием сердечной недостаточности и снижением толерантности к нагрузкам. Кроме того, наличие фибрилляции предсердий еще до увеличения полостей сердца, приводит к другим осложнениям: тромбозу предсердий и системным тромбоэмболиям, как правило, в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта. (Crawford; DiMarco, Benjamin E.J., Wolf P.A. 1998; Baily D., Lehman MH., 1992). Поэтому одной из важнейших задач является проведение антикоагулянтной терапии, которая, однако, имеет и свои осложнения и противопоказания к применению Также известно, что фибрилляция предсердий является самой частой причиной госпитализации среди прочих аритмий

В связи с этими особенностями клинического течения ФП в 80-х годах XX века появилась идея радикального хирургического лечения данной аритмии и были разработаны операции «коридор» и «лабиринт» На сегодняшний день при лечении пациентов, имеющих клапанную патологию, сочетающуюся с ФП - операция в условиях искусственного

кровообращения, дополненная прщи»пууг»й ""я^рриРТ^ - методом

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

выбора

БИБЛИОТЕКА Cn«rtf*y

Большинство же больных, страдающих ФП, не имеют органической патологии сердца. Преобладающим вариантом лечения таких пациентов до настоящего времени является антиаритмическая терапия. Однако многие кардиологи знают, что на сегодняшний день у ряда больных проводимая терапия оказывается неэффективной, кроме того, рефрактерность к антиаритмическим препаратам (ААГТ) развивается у 56-70% пациентов в течение 1-5 лет (Бокерия Л.А., 1990, Strasberg В.,1981, Lerman В., 1986).

Больные с неконтролируемой медикаментозно тахисистолической формой ФП и не имеющие сопутствующей органической патологии сердца до недавнего времени подвергались процедуре создания искусственной блокады АВ-соединения и имплантации электрокардиостимулятора (Natale A., Zimerman L., 1996; Daoud E.G., Weiss R., Bahu M , 1996) Такая операция приводила к улучшению качества жизни пациента, но при этом была паллиативной и не снижала риска тромбоэмболических осложнений, вследствие чего на сегодняшний день такой подход нельзя считать оптимальным.

С развитием современных методов интервенционного лечения аритмий идея выполнения катетерной аблации при ФП активно заинтересовала кардиологов и кардиохирургов и сегодня является одной из наиболее актуальных проблем клинической электрофизиологии Во многих лабораториях мира изучаются варианты клинического течения, электрофизиологические механизмы формирования этой аритмии и результаты хирургического лечения. Начало же данной проблеме в электрофизиологии положили Michel Haisseguerre с соавторами из г Бордо, которые в 1998 году впервые опубликовали статью "Спонтанная инициация фибрилляции предсердий вследствие возникновения эктопической активности в легочных венах" (Haisseguenre M. et al., 1998). В этой статье описывалось устранение аритмических фокусов в JIB у 45 больных, эффективность составила 62% в сроки до 8 месяцев после операции С этого исследования началась новая эра в лечении ФП

Ведущие электрофизиологические лаборатории мира на сегодняшний день занимаются изучением механизмов и лечением различных форм фибрилляции предсердий Однако до настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с этиологией, анатомическим субстратом, электрофизиологическими механизмами и эффективностью различных методов лечения таких пациентов.

Актуальным является определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению различных форм фибрилляции предсердий и эктопической предсердной тахикардии, выявление сопутствующих заболеваний и этиологии, а так же изучение их влияния на результаты операции и определение возможностей профилактики аритмии Кроме того, представляется важным изучение анатомических особенностей левого предсердия и легочных вен (ЛВ), разработка до- и интраоперационных критериев успешной радиочастотной аблации (РЧА) с целью планирования хода операции и повышения эффективности предстоящей процедуры. Необходимо дальнейшее накопление и систематизация опыта по применению РЧА в устьях легочных вен.

Таким образом, изучение вопросов, связанных с диагностикой и лечением различных форм фибрилляции предсердий и эктопических предсердных тахикардий методом радиочастотной аблации в устьях легочных вен является высоко актуальной проблемой, что послужило основанием для планирования и выполнения данного исследования

Цель исследования

Изучение электрофизиологических и анатомических особенностей легочных вен, оценка отдаленных результатов радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с эктопическими предсердными тахикардиями и пароксизмалъной и персистентной формами фибрилляции предсердий.

Задачи исследования:

1. Оценка электрофизиологических свойств легочных вен и определение критериев эффективности радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Выявление корреляционных связей между анатомическими особенностями легочных вен и их электрофизиологическими свойствами в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий

3. Проведение анализа отдаленных результатов радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий. Оценка влияния сопутствующих заболеваний на результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен.

4. Разработка протокола предоперационной подготовки больных перед операцией радиочастотной аблации устьев легочных вен Выявление осложнений при проведении радиочастотной аблации легочных вен и развитие методов их предупреждения.

Научная новизна исследования ■

Представленная работа является первым комплексным исследованием, посвященным оценке результатов радикального метода лечения левопредсердных эктопических тахикардий и фибрилляции предсердий - радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Практическая ценность работы •

Работа позволит выявить анатомические и электрофизиологические особенности легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий, а так же определить показания и противопоказания к проведению радиочастотной аблации устьев легочных вен, разработать методы профилактики осложнений, и будет способствовать усовершенствованию данной процедуры.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Радиочастотная изоляция легочных вен является эффективным и безопасным методом лечения больных с эктопической предсердной тахикардией из легочных вен и пароксизмальной фибрилляцией предсердий, рефрактерных к антиаритмической терапии, и позволяет получить положительный результат более чем у 74% больных.

2. Достоверно более аритмогенными (более чем в 85% случаев) при электрофизиологическом исследовании являются большие по диаметру верхние легочные вены и общий коллектор левых легочных вен Всего наличие аритмогенных свойств легочных вен выявлено у 43,3% пациентов.

3. Феномен «скрытой бигеминии» является признаком аритмогенности легочных вен, достоверно влияющим на результат радиочастотной аблации легочных вен.

4. В сроки наблюдения 39,1±9,9 месяцев общая эффективность при различных формах фибрилляции предсердий и эктопических предсердных тахикардиях составила 74,3% Не выявлено достоверно значимых влияний наличия сопутствующей патологии на результаты операции.

5. Разработан протокол предоперационной подготовки больных с фибрилляцией предсердий, соблюдение последнего, а 1ак же определенных параметров при радиочастотной аблации позволяет избежать появления послеоперационных осложнений

6. Проведение сочетанных процедур радиочастотной аблации устьев легочных вен и устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений при синдроме \VP\V, а так лее изоляции перешейка правого предсердия при наличии истмусзависимого трепетания предсердий позволяет добиться хороших результатов в лечении данных аритмий.

Реализация результатов работы-

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им А. Н Бакулева.

Материалы работы используются в учебном процессе на ежегодных сертификационных курсах по клинической и интервенционной электрофизиологии, проводимых на базе Центра интервенционной аритмологии НЦССХ им А Н. Бакулева, РАМН.

Материалы работы изложены на;

VI международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" (СПб, 2004 гг); 8 и 9 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002 и 2003 гг.);

6 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002 г), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.);

4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003 г.);

Публикации по теме исследования.

Материалы и выводы работы представлены в 14 публикациях (2 статьи в изданиях центральной печати, 12 тезисов).

Структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций Работа содержит 21 таблицу и 32 рисунка Библиографический указатель включает 175 источников на русском языке - 33, на иностранных языках - 142.

Основное содержание работы Методы исследования

В дооперационном периоде проводилось обследование больных по разработанному в отделении протоколу, включающему физикальные, лабораторные, инструментальные инвазивные и неинвазивные методы исследования.

1. анализ предсердной эктопической активности на 12-канальной ЭКГ

2. суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (в т ч. по 12-ти каналам)

3. прекардиальная ЭХО-КГ

4. ЧПЭХО-КГ

5. клинический и биохимический анализы крови

6. коагулограмма

7. иммунологическое исследование крови на миокардиальные антитела

8. уровень тиреоидных гормонов и антитела к тиреоглобулину - по показаниям

9. спиральная компьютерная томография с ангиографией легочных вен

10. интраоперационная ангиография легочных вен

11. коронарография - по показаниям

Характеристика пациентов

Всего за период с 2000 по 2003 г. было обследовано 59 пациентов с пароксизмальной и персистентной формами ФП, а так же предсердными тахикардиями (ПТ). Мужчин - 44, женщин -15, ср возраст - 44,4±11,4 лет, которым выполнена 81 операция РЧА в устьях легочных вен с общей эффективностью 74,3%.

Постмиокардитический кардиосклероз был выявлен у 24 пациентов (40,7%), при этом 6 пациентов (10,2%) ранее проходили стационарное лечение по поводу острого миокардита бактериальной или вирусной этиологии. ИБС была диагностирована у 4 больных (6,7%), которые имели признаки атеросклероза по данным ЭХО-КГ, спиральной компьютерной томографии, из них у 2 пациентов были выявлены сужения коронарных артерий при выполнении коронарографии. 28 больных (47,5%) страдали артериальной гипертензией. Патология щитовидной железы была диагностирована у 12 пациентов. Некоторые больные имели сочетание нескольких этиологических признаков. Пациенты, у которых не выявлялась ни одна из вышеперечисленных патологий, были отнесены к группе идиопатической ФП и составили 16,9% (10 больных)

Длительность анамнеза фибрилляции предсердий варьировала от 1 до 32 лет (6,14±5,7 лет). У всех пациентов до операции была неэффективна антиаритмическая терапия различными классами антиаритмиков и их сочетанием - на одного больного в среднем 3,2 ± 1,6 (от 1 до 6) ААП. Основные жалобы были на неритмичное и ритмичное сердцебиение -91,5% и 50,8%, соответственно, слабость - 72,9%, головокружение - 40,7%, ощущение перебоев в работе сердца - 52,5% пациентов

По нозологическим формам пароксизмальная ФП была диагностирована у 35 (59,3 %) пациентов, персистентная ФП - у 13 (22,1%), пароксизмальная ПТ - у 11 (18,6 %) больных При этом ежедневные пароксизмы наблюдались у 37 (62,7%) пациентов.

Проведен статистический анализ всех данных Для выявления клинических и элекгрофизиологических критериев эффективности РЧА в устьях JTB применен метод Стьюдента (í-критерий), F-критерия Фишера и критерий %2. Статистически значимым считалось значение р<0,05

Результаты исследования

При изучении анатомических особенностей левого предсердия (ЛП) и легочных вен по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) и интраоперационной ангиографии достоверно большие размеры имела правая верхняя ЛВ по сравнению с левой верхней ЛВ, а так же верхние легочные вены оказались больше нижних ЛВ, при этом р<0,00042

Для доступа в левое предсердие (исключая больных, имевших ООО) через правую бедренную вену в ГЕП проводился длинный проводник (интродюсер) PREFACE™ Biosense Webster-8F, по которому проводилась пункционная игла Под флюороскопическим, а у первых 38 больных и ЧПЭХО-КГ контролем, игла позиционировалась в области овальной ямки и производилась транссептальная пункция. Первым 15 пациентам в ЛП проводился только один управляемый аблационный электрод Marinr МС или MCXL, Medtronic - 6F, который использовался и для картирования, и для последующей конвекционной радиочастотной аблации Остальным больным, для изучения потенциалов ЛВ, в левое предсердие также проводился 10 и/или 20 (с управляемым диаметром) - полюсный катетер Lasso фирмы Biosense Webster - 7F, который позиционировался последовательно во всех ЛВ на уровне устья, на 1 и 2 см внутри (рис №1 А, Б, В, Г).

В г

Рисунок №1. Интраоперационная рентгенография. А - катетер Lasso и абляционный электрод в ГТВЛВ, Б - катетер Lasso и аблационный электрод в JIBJIB, В - в ПНЛВ, Г - катетер Lasso и абляционный электрод в ЛНЛВ.

Анализируя результаты электрофизиологического исследования, были

выявлены следующие признаки аритмогенности легочных вен

• фрагментированнъте или поздние потенциалы ЛВ

• раннее время активации на ПЭ или запуске ФП/ПТ

• феномен «скрытой бигеминии»

• купирование ФП/исчезновение эктопии после изоляции ЛВ

Данные электрофизиологического исследования представлены в таблице № 1

Таблица№1. Результаты ЭФИ

Признак ПВЛВ ЛВЛВ ЛНЛВ ПНЛВ Коллектор ЛЛВ

фрагментированный/ поздний потенциал ЛВ 9 5 3 3 3

Раннее время активации 14 13 3 1 3

феномен «скрытой бигеминии» 4 7 4 0 1

купирование ФП/эктопии 12 11 1 1 4

аритмогенная ЛВ 22 44% 24 55,8% 6 24% 3 17,6% 6 100%

Изолировано всего 50 43 25 17 6

Поздние и фрагментированные потенциалы регистрировались чаще

всего в верхних ЛВ и общем коллекторе ЛЛВ - в 17 случаях. В ЛНЛВ и ПНЛВ такие потенциалы отмечались в 6 случаях. Раннее время активации на предсердной экстрасистоле или залпе ФП чаще всего наблюдалось в верхних ЛВ - в 27 случаях. В ЛНЛВ ранняя активация отмечалась у 3 больных, а в ПНЛВ - у 1 пациентки 9 лет, страдавшей непароксизмальной ПТ У пациентов с ПТ, имевших эктопическую активность на операции данный критерий оказался наиболее важным и позволил достичь положительного результата в 81,8% случаев

Необходимо отметить, что наличие «скрытой бигеминии» является достаточно редким, но определяющим признаком, тк из 14 пациентов, у которых выявлялся этот феномен неудовлетворительный эффект операции получен только в 1 случае.

Таким образом, наиболее аритмогенными в нашем исследовании оказались верхние ЛВ. У всех больных, имеющих общий коллектор левых ЛВ, последний являлся аритмогенным и изолировался в 100% случаев Всего признаки аритмогенности были выявлены в 61 (43,3%) вене, а в 80 (57,6%) легочных венах последних не наблюдалось.

После выявления аритмогенных ЛВ производилась конвекционная радиочастотная аблация до полного исчезновения спайковой активности в

JIB или появления изолированного, M V - -

эедкого потенциала ЛВ (рис. № 2).

Рисунок №2. «Электрофизиологический» результат изоляции устья JIBJIB с использованием диагностического электрода Lasso 2515. Каналы 1-4 - отведения ЭКГ 1,11,III, VI; каналы 6-15 - запись с катетера Lasso, расположенного в JIBJIB А - до-, Б - после ее РЧ-изоляции. На рис. А стрелкой показан потенциал ЛВЛВ, на рис. Б -исчезновение данного потенциала после РЧ-изоляции вены.

Количество процедур в нашем исследовании в среднем составило 1,37 на 1 больного Анализируя зоны аблации в ЛВ было отмечено, что в верхних ЛВ, как наиболее аритмогенных, РЧА имела в основном циркулярный характер, в то время как в нижних JB чаще использовалась сегментарная аблация Всего была изолирована 141 ЛВ, т.е в среднем 2,39 на 1 пациента, при этом наибольшее количество радиочастотных

воздействий производилось в верхних ЛВ - 71,2%

Среднее время РЧА в легочных венах на 1 больного составило 31,5±19,3 минут, время флюороскогага 57,3±17,7 минут

Данные по времени РЧА и флюороскопии представлены в таблице №

Таблица №2. Время РЧА в JIB и флюороскопии

Группы Время РЧА, минуты Время флюороскопии, минуты

Без Lasso 13,4±8,3 1 41,7±19,3 "I *

Lasso 37,7±18,3 J+ 58,4±17,3 J

ПТ 15,0±12,9 43,5±13,5 +++

Пароксизмальная ФП 31,1±14,6 61,8±16,Т у •

Персистентная ФП 34,8± 19,8 J** 56,4±19 J ***

+ р<0,000001 * р>0,18 **р>0,54 ++р<0,001 ***р<0,43

+++р<0,005

Как видно из таблицы №2 время РЧА было достоверно ниже в группе пациентов, которым проводилась операция без использования катетера Lasso. Этот факт можно объяснить преобладанием среди данной группы пациентов с эктопическими предсердными тахикардиями и непрерывно-рецидивирующей ФП, что позволяло четко откартировать аритмогенный очаг, поэтому РЧА была проведена, как правило, только в одной из ЛВ. При этом время флюороскопии достоверно не отличалось.

Также достоверные отличия во времени аблации и флюороскопии были получены (по причинам, изложенным выше) в группе больных с предсердными тахикардиями по сравнению с пациентами, имевшими пароксизмальную и персистентную ФП.

Для предупреждения развития стенозов ЛВ при поведении конвекционной радиочастотной аблации в легочных венах применялись ограничения по температуре - не более 52 градусов и мощности - не более 30 Вт. Температура, мощность и сопротивление при аблации в устьях ЛВ представлены в таблице №3.

Таблица №3. Параметры РЧА в устьях JIB

Параметр ПВЛВ ЛВЛВ ЛНЛВ ПНЛВ Коллектор ЛЛВ

Температура 48,6±1,9 47,6±1,9* 46,6±1,8 47±1,7 47,5±1,6

Мощность 24,2±5,0 23,6±5,8 20,4±4,6 21,9±4,9 24,5±3,1***

Сопротивление 141,4±11,9 138±10,2 144,9±13,7 142,6±10,4 132,8±9,5

*р<0,012 **р<0,00002 ***р<0,001

Достоверные отличия получены между температурой РЧА в ПВЛВ и JIBJIB, что показывает меньшие затраты энергии, потребовавшиеся для устранения потенциалов в JIBJIB

Температура и мощность в верхних и нижних ЛВ имеет достоверные отличия вследствие преднамеренного уменьшения данных значений с целью профилактики развития стенозов при аблации в более уязвимых нижних JIB.

По данным Н. Purerfellner (2002), проанализировавшем результаты РЧА 115 JIB у 37 пациентов методом СКТ через 3 месяца после операции, «малые» стенозы (до 50%) выявлялись в 7 случаях, а выраженный стеноз (более 90%) был обнаружен у 2-х пациентов, при этом предикторами развития стеноза выступали мощность и время РЧА Чаще всего было отмечено сужение JIHJIB

Вследствие этого, после РЧА проводилась повторная ангиография легочных вен для выявления их возможных сужений Гемодинамически значимых стенозов ЛВ (более 50%) у наших пациентов не наблюдалось В ПВЛВ уменьшение диаметра от 8 до 43 % было выявлено у 5 больных, в ЛВЛВ от 10 до 41% - у 8 пациентов, в ЛНЛВ на 20 % - у 1 больного. Сужений ПНЛВ не отмечалось. Параметры РЧА в суженых венах представлены в таблице №4.

Таблица №4. Параметры при РЧА в легочных венах

Параметр РЧА спвлв ПВЛВ СЛВЛВ ЛВЛВ СЛНЛВ ЛНЛВ

1 Температура | 49,9±1,8 48,3*1,9* 48,1±1,7 47,5±1,9 43,5 46,8±1,6

' Мощность 22,3±4,2 24,6±5,0 23,5±2,6 23,6±6,4 15 20,8=4,6

! Сопротивление 144,8x11 140,9±12 139,4*12,7 137,7±9,6 155" 144-1=13,9

Суммарное 1 время РЧА 25,6±11,8 15,4±9,8- 31,5±14,5 | 14,0±9,5* ! 11 ( 9,1±12,8 ' 1

*р<0,03 +р>0,12 "-р<0,0008

Достоверно значимыми параметрами оказались температура в ПВЛВ, время аблации в ЛВЛВ и величина сопротивления в ЛНЛВ. Тенденция к влиянию времени аблации на сужение вены отмечена также в ПВЛВ (рХ>,12).

При оценке влияния сопутствующей патологии на эффективность операции радиочастотной изоляции легочных вен отмечено, что наличие митральной регургитации 1-2 ст. выявлялось достоверно чаще в группе пациентов с неудовлетворительным результатом операции (р<0,03). Патология щитовидной железы встречалась с одинаковой частотой у эффективных и неэффективных больных Достоверного влияния наличия артериальной гипертензии (АГ) на результат операции получено не было, но необходимо заметить, что у больных с неудовлетворительным результатом процедуры АГ наблюдалась в 1,5 раза чаще. Больные с ИБС имели сохраненную насосную функцию ЛЖ и начальные, гемодинамически не значимые поражения коронарных артерий (до 50%) Из 4 пациентов с ИБС хороший результат был получен у 3. Среди больных с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом неудовлетворительный результат операции имеется в 1 случае, остальные 5 пациентов сохраняют синусовый ритм на фоне приема ранее неэффекжвных антиаритмиков.

По результатам наших процедур развитие ишемического инсульта после операции наблюдалось у 1 пациента (1,7%) и было связано с нарушением протокола антикоагулянтной терапии. С целью профилактики

эмболических осложнений нами был разработан протокол предоперационной подготовки больных перед операцией РЧА в устьях JIB

• антикоагулянтная терапия не менее 3-х недель до операции фенилином или варфарином в индивидуально подбираемых дозах под контролем в первом случае ПТИ на уровне 40-60%, во втором -МНО в пределах 2,0-3,0.

• ЧПЭХО-КГ с измерением размеров и объема ЛП, наличия дополнительных эхо-сигналов в полости ЛП и его ушке

• накануне операции проводилась отмена антикоагулянтов с назначением 5000 ЕД гепарина п/к После операции всем пациентам была продолжена антикоагулянтная терапия в течение трех месяцев

У 3 больных (5,0%) во время процедуры наблюдалось развитие острого коронарного синдрома в виде элевации сегмента ST в отведениях II, III и aVF вследствие воздушной эмболии в систему правой коронарной артерии Все патологические явления были купированы в течение 10 минут у всех пациентов на фоне инфузии нитропрепаратов и гепарина При контрольной селективной ангиографии коронарных артерий патологические изменения не выявлены.

При изоляции левой верхней ЛВ у 5 больных и в 1 случае общего коллектора левых ЛВ было отмечено развитие асистолии предсердий, а у 1 больного - асистолии желудочков - синдром Бецольда-Яриша Для профилактики асистолии применялась стимуляция предсердий с электрода, расположенного в коронарном синусе, а в 1 случае - желудочковая стимуляция.

Таким образом, с целью снижения риска развития операционных осложнений рекомендуется:

• Для профилактики развития стенозов ЛВ - соблюдение определенной температуры и мощности (не более 50°С и 30 Вт) при проведении конвекционной методики радиочастотной аблации в устьях легочных вен.

• Четкое следование разработанному протоколу антикоагулянтной терапии для предупреждения развития эмболических эпизодов.

• Профилактика воздушной эмболии на интраоперационном этапе.

• При аблации в левых ЛВ готовность навязки ритма на предсердия, и, при необходимости, на желудочки с целью предупреждения асистолии предсердий/желудочков.

При анализе эффективности можно сказать, что она не отличалась достоверно в группе пациентов с- и без применения катетера Lasso Однако использование многополюсного катетера Lasso позволяет точнее определить зону ранней активации в ЛВ и помогает лучше ориентироваться при выполнении РЧА.

Время наблюдения составило в среднем 39,1±9,9 месяцев (min 24 -шах 59) Общая эффективность операции составила 76,3% Хороший результат в виде отсутствия пароксизмов аритмии получен у 42 пациентов - 71,3%, удовлетворительный - значительное снижение частоты и длительности пароксизмов - еще у 3 больных - 5,0%.

Эффективность в различных группах больных.

Перситентная ФП - 69,2% (9 из 13) Пароксизмальная ФП - 77,1 % (27 из 35) Эктопическая ПТ - 81,8 % (9 из 11)

Неудовлетворительный результат отмечен у 14 пациентов (23,7%). Из них 3 больным проведена повторная аблация ЛВ в более поздние сроки, а 2 пациентам (3,4%) - проведена РЧА АВУ и имплантирован ЭКС с функцией частотной адаптации.

При этом не принимают ААП 23 пациента (39%), из которых 9 -пациенты с эктопической ПТ. Результаты РЧА представлены в таблице №20

Таблица №20. Результаты РЧА устьев легочных вен при пароксизмальной ПТ, пароксизмальной и персистентной ФП.

Результаты РЧА Число больных (п=59) Пароксизмаль ная ФП (п=35) Персистент ная ФП (п=13) Пароксизмаль ная ПТ (п=11)

без ААП, нет приступов 39% (п=23) 31,4% (п=11) 23% (п=3) 81,8% (п=9)

на ААП, нет приступов 37,3% (п=22) 45,7% (п=16) 46,2% (п=6) -

Без эффекта 23,7% (п=14) 22,9% (п=8) 30,8%) (п=4) 18,2% (п=2)

РЧААВУ, импл. ЭКС 3,4% (п=2) 1,7% (11=1) 1,7% (п=1) -

Повторная РЧА 5,0% (п=3) 1,7% (п=1) 3,4% (п=2) -

Исходя из полученных результатов, можно предположить, что причиной рецидивирования ФП являются очаги эктопии, расположенных вне легочных вен, а так же неполное устранение или возврат аритмогенных потенциалов

Выводы:

1. Радиочастотная изоляция легочных вен является эффективным и безопасным методом лечения больных с эктопической предсердной тахикардией из JIB и пароксизмальной ФП, рефрактерных к антиаритмической терапии, и позволяет получить положительный результат более чем у 74% больных.

2. При электрофизиологическом исследовании выявлено, что наличие аритмогенных свойств в легочных венах удалось выявить у 43,3% пациентов, причем более чем в 85% случаев - это оказались верхние JIB и общий коллектор JIJIB.

3. В сроки наблюдения 39,1 ±9,9 месяцев общая эффективность при различных формах ФП/ПТ составила 74,3%. Не выявлено достоверно значимых влияний наличия сопутствующей патологии на результаты операции

4. Разработан протокол предоперационной подготовки больных с ФП, соблюдение последнего, а так же определенных параметров при радиочастотной аблации позволяет избежать появления послеоперационных осложнений. Клинически значимое осложнение наблюдалось у 1 пациента - 1,7% после проведения операции РЧА в JIB

5. Сочетание процедур радиочастотной аблации устьев легочных вен и устранения дополнительного предсердно-желудочкового соединения при синдроме WPW, а так же изоляция перешейка правого предсердия при наличии истмусзависимого трепетания предсердий позволяет в 100% случаев устранить сопутствующие фибрилляции предсердий тахиаритмии

Практические рекомендации:

1. Пациентам с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий предпочтительно проведение операции на синусовом ритме с целью проведения электрофизиологического исследования легочных вен для выявления признаков их аритмогенности.

2. Во время радиочастотной аблации для предупреждения развития осложнений необходимо иметь возможность электрокардиостимуляции предсердий и желудочков, а так же условий для проведения коронарографии и пункции перикарда.

3. Учитывая, высокую аритмогенность верхних легочных вен и общего коллектора левых JIB, радиочастотная абляция в этих областях, за исключением эктопических форм ФП/ПТ, должна носить циркулярный характер

4. Для освоения методики транссептальной пункции у первых 3040 пациентов необходимо интраоперационное использование ЧПЭХОКГ для безопасного выполнения транссептальной пункции

5. После проведения транссептальной пункции возможно проведение нескольких электродов в ЛП через одно пункционное отверстие.

6. Использование управляемого катетера Lasso 2515 с изменяющимся диаметром позволяет проводить успешное картирование JIB с диаметром от 15 до 30 мм и помогает четко верифицировать устья ЛВ при проведении катетерной аблации.

7. Для профилактики риска эмболических осложнений необходимо четкое следование разработанному протоколу ведения больных перед операцией радиочастотной аблации устьев ЛВ, а так же последующее назначение антикоагулянтной терапии в течение 3 месяцев

Список работ, опубликованных по материалам диссертации:

1 Показания и двухлетние результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен у больных с персистентной формой фибрилляции предсердий Российский национальный конгресс кардиологов, 8-11 октября 2002 года, Санкт-Петербург, стр. 342. Ревишвили А Ш, Рзаев Ф Г , Любкина Е В , Ежова И.В.

2 Роль чреспищеводной ЭХОКГ при проведении катетерной аблации у больных с непрерывно-рецидивирующими левопредсердными тахиаритмиями Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 года Ревишвили А Ш, Косенко А И., Лазаришвили О M, Ежова И.В , Любкина Е.В.

3. Результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен при фибрилляции предсердий 4-ая Северо-Западная международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти, Саню-Петербург, 10-12 октября 2003 года. Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Любкина Е В , Торрес Дж

4 Показания и двухлетние результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен у больных с персистентной формой фибрилляции предсердий Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 года. Ревишвили А Ш., Рзаев Ф Г., Ежова И В., Любкина Е.В.

5 Особенности клинической электрофизиологии легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий Вестник аритмологии, №34, 2003 г, Санкт-Петербург Ревишвили АIII, Имнадзе Г Г, Любкина Е.В.

6. Результаты интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий Анналы аритмологии, №1, 2004, Москва АШ. Ревишвили, Е.В Любкина, Дж Торрес, С.А. Александрова, Ф Г Рзаев, Г Г. Имнадзе, И.В. Ежова.

7. Картирование легочных вен при помощи 20-ти полюсного катетера Lasso с изменяющимся диаметром при интервенционном лечении фибрилляции предсердий. VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 года Ревишвили A.III, Рзаев Ф Г, Торрес Дж., Любкина Е.В.

8 Четырехлетний опыт интервенционного лечения фибрилляции предсердий. VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 года. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е В , Торрес Дж., Ханкишиева Ф.Р.

9 Сравнительная оценка критериев и результатов радиочастотной аблации легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 года. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф Г , Любкина Е В., Торрес Дж

10. Особенности клинической электрофизиологии легочных вен при фибрилляции предсердий VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 года Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф Г, Имнадзе ГГ., Любкина Е.В.

11 Рентгенанатомические особенности строения легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 года Александрова С А, Ревишвили А Ш , Макаренко В.Н., Любкина Е.В.

12 Сравнительная оценка различных методов катетерной изоляции легочных вен у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 года, стр. 96 Ревишвили А.Ш., Рзаев ФГ., ЛюбкинаЕВ., Торрес Дж.

13 СКТ - морфометрия легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 года, стр. 102 Александрова С А, Ревишвили А Ш , Макаренко В Н , Любкина Е.В

14 Наш опыт интервенционного радикального лечения фибрилляции предсердий Шестая ежегодная сессия НЦ ССХ им А.Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 12-14 мая 2002 г, стр 47 Ревишвили А Ш , Рзаев Ф Г , Ежова И В , Любкина Е В

Список сокращений

ААП - антиаритмические препараты

АВУ - атриовентрикулярный узел

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛВ - легочные вены

ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена

ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена

ЛП - левое предсердие

ООО - открытое овальное окно

ГТВЛВ - правая верхняя легочная вена

ПНЛВ - правая нижняя легочная вена

ПТ - предсердная тахикардия

ПЭ - предсердная экстрасистолия

РЧА - радиочастотная аблация

ТП - трепетание предсердий

WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ФП - фибрилляция предсердий

ЧПЭХО-КГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Принято к исполнению 03/05/2005 Исполнено 04/05/2005

Заказ № 829 Тираж: 120 экз..

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

Р - 9 О 2 ?

РНБ Русский фонд

2006^4 4809

Фибрилляция предсердий (ФП) известна врачам уже несколько сот лет, но и на сегодняшний день она является одной из самых малоизученных и дающих неудовлетворительные результаты при лечении аритмией сердца. Так же ФП является самой частой аритмией, встречающейся в клинической практике (Feinberg WM, Cornell ES, Nightingale SD. 1997).

Фибрилляция предсердий впервые была описана ирландским врачом R. Adams в 1827 году у пациента с митральным стенозом, а так же как клиницистами Boulaud в 1835 и Г.И. Сокольским в 1836 гг. С того времени многие поколения врачей изучали особенности клинических проявлений, лечения и предупреждения развития осложнений при этой аритмии. Сообщение о синтезе правовращающего изомера хинина - хинидина, который обладал более высокой антиаритмической способностью, стало важным этапом в лечении ФП (Frey W., 1918).

При естественном течении фибрилляция предсердий, особенно ее тахисистолическая форма, становится причиной развития «аритмогенной кардиомиопатии». Это состояние характеризуется увеличением размеров полостей сердца, снижением фракции выброса левого желудочка, нарастанием сердечной недостаточности и снижением толерантности к нагрузкам. Предупреждение развития этих осложнений не всегда возможно, так как на сегодняшний день у ряда пациентов проводимая терапия оказывается неэффективной, и рефрактерность к антиаритмикам развивается у 56-70% пациентов в течение 1-5 лет (Бокерия Л.А., 1990, Strasberg В., 1981, Lerman В., 1986). Кроме того, наличие фибрилляции предсердий еще до увеличения полостей сердца, приводит к другим осложнениям: тромбозу предсердий и системным тромбоэмболиям, как правило, в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта. (Crawford М.Н.; DiMarco J.P., 2001, Benjamin E.J., Wolf P.А. 1998; Baily D., Lehman M.H., 1992). Поэтому одной из важнейших задач является проведение антикоагулянтной терапии, которая, однако, имеет и свои осложнения и противопоказания к применению. Также известно, что фибрилляция предсердий является самой частой причиной госпитализации среди прочих аритмий.

В связи с этими особенностями клинического течения ФП, начиная с 80-х годов XX века, стали появляться идеи радикального хирургического лечения данной аритмии. В 1985 году французский кардиохирург предложил операцию «коридор» для лечения ФП (Guiraudon G.M., 1985). Позже в США была разработана операция «Maze» или «Лабиринт», которая в настоящее время имеет несколько модификаций (Сох J.L., 1991). Эти операции впервые в СССР были выполнены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1992) и на сегодняшний день применяются для лечения ФП у больных, которым выполняется коррекция клапанных пороков сердца в условиях ИК.

Пациенты с неконтролируемой медикаментозно тахисистолической формой ФП и не имеющие сопутствующей органической патологии сердца до недавнего времени подвергались процедуре создания искусственной блокады АВ-соединения и имплантации электрокардиостимулятора (Natale A., Zimerman L., 1996; Daoud E.G., Weiss R., Bahu M., 1996). Такая операция приводила к улучшению качества жизни больного, однако была паллиативной и не снижала риска тромбоэмболических осложнений, поэтому на сегодняшний день этот подход нельзя считать оптимальным.

С развитием современных методов интервенционного лечения аритмий идея выполнения аблации при ФП активно заинтересовала кардиологов и кардиохирургов и сегодня является одной из наиболее актуальных проблем клинической электрофизиологии. Во многих лабораториях мира изучаются варианты клинического течения, электрофизиологические механизмы формирования этой аритмии и результаты хирургического лечения. Начало же данной проблеме в электрофизиологии положили Michel Haisseguerre с соавторами из г. 8

Бордо, которые в 1998 году впервые опубликовали статью "Спонтанная инициация фибрилляции предсердий вследствие возникновения эктопической активности в легочных венах" (Haisseguerre М. et ah, 1998). В этой статье описывалось устранение аритмических фокусов в JIB у 45 больных, эффективность составила 62% в сроки до 8 месяцев после операции. С этого исследования началась новая эра в лечении ФП.

Другим подходом, основанном на опыте хирургического лечения ФП, стала процедура «Maze», выполнение которой катетерным методом стало возможным после появления трехмерной системы нефлюороскопического картирования CARTO, фирмы Biosense Webster. Лидером в выполнении этой операции стал С. Рарропе, который в настоящее время выполнил более 4000 процедур. Эффективность составила 91% при пароксизмальной форме ФП, и 83% при хронической.

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что эктопические очаги, расположенные в ЛВ могут инициировать фибрилляцию предсердий, поэтому радиочастотная аблация в этой области позволяет добиться хорошего клинического эффекта особенно при пароксизмальных формах ФП.

Цель исследования:

Изучение электрофизиологических и анатомических особенностей легочных вен, оценка отдаленных результатов радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий и эктопическими предсердными тахикардиями.

Задачи исследования:

1. Оценка электрофизиологических свойств легочных вен и определение критериев эффективности радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

2. Выявление корреляционных связей между анатомическими особенностями легочных вен и их электрофизиологическими свойствами в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий.

3. Проведение анализа отдаленных результатов радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий. Оценка влияния сопутствующих заболеваний на результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен.

4. Разработка протокола предоперационной подготовки больных перед операцией радиочастотной аблации устьев легочных вен. Выявление осложнений при проведении радиочастотной аблации легочных вен и развитие методов их предупреждения.

Научная новизна:

Представленная работа является первым комплексным исследованием, посвященным оценке результатов радикального метода лечения фибрилляции предсердий - радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Практическая ценность:

Работа позволит выявить анатомические и электрофизиологические особенности легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий, а так же определить показания и противопоказания к проведению радиочастотной аблации устьев легочных вен, разработать методы профилактики осложнений, и будет способствовать усовершенствованию данной процедуры.

Работа является частью целевой комплексной темы "Хирургическое лечение жизнеугрожающих нарушений ритма сердца".

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность моим научным руководителям - лауреату Ленинской и Государственной премий, академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия; лауреату Государственных премий, заведующему отделением хирургического лечения тахиаритмий, член-корреспонденту РАМН, профессору Амирану Шотаевичу Ревишвили за неоценимую помощь, постоянную поддержку и внимание, оказанные при выполнении данной работы.

Благодарю всех сотрудников НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, оказавших мне помощь в выполнении данной работы.

Выводы:

1. Радиочастотная изоляция легочных вен является эффективным и безопасным методом лечения больных с эктопической предсердной тахикардией из JIB и пароксизмальной ФП, рефрактерных, к антиаритмической терапии, и позволяет получить положительный результат более чем у 76% больных.

2. При электрофизиологическом исследовании выявлено, что наличие аритмогенных муфт в ЛВ удалось выявить во время ЭФИ у 43,3% пациентов, причем более чем в 85% случаев - это оказались верхние ЛВ и общий коллектор ЛЛВ.

3. В сроки наблюдения 39Д±9,9 месяцев общая эффективность при различных формах ФП/ПТ составила 16,3%. Не выявлено достоверно значимых влияний наличия сопутствующей патологии на результаты операции электрической изоляции ЛВ методом РЧА.

4. Разработан протокол предоперационной подготовки больных с ФП, соблюдение последнего, а так же определенных параметров при РЧА, позволяет избежать послеоперационных осложнений.

5. Сочетание процедур радиочастотной аблации устьев легочных вен и устранения дополнительного предсердно-желудочкового соединения при синдроме WPW, а так же изоляция перешейка правого предсердия при наличии истмусзависимого трепетания предсердий позволяет в 100 % случаев устранить сопутствующие фибрилляции предсердий тахиаритмии.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий предпочтительно выполнение операции на синусовом ритме с целью проведения электрофизиологического исследования легочных вен для выявления признаков их аритмогенности.

2. Во время радиочастотной аблации JIB, для предупреждения развития осложнений, необходимо иметь возможность электрокардиостимуляции предсердий и желудочков, а так же условий для проведения коронарографии и пункции перикарда.

3. Учитывая высокую аритмогенность верхних легочных вен и общего коллектора JIJIB радиочастотная аблация в этих областях, за исключением эктопических форм ФП/ПТ, должна носить циркулярный характер.

4. Для освоения методики транссептальной пункции у первых 30-40 пациентов необходимо интраоперационное использование ЧПЭХОКГ для безопасного выполнения транссептальной пункции.

5. После проведения транссептальной пункции возможно проведение нескольких электродов в ЛП через одно пункционное отверстие.

6. Использование управляемого катетера Lasso 2515 с изменяющимся диаметром позволяет проводить успешное картирование ЛВ с диаметром от 15 до 30 мм и помогает четко верифицировать устья ЛВ при проведении катетерной аблации.

7. Для профилактики риска эмболических осложнений необходимо четкое следование разработанному протоколу ведения больных перед операцией радиочастотной аблации устьев ЛВ, а так же последующее назначение антикоагулянтной терапии в течение 3 месяцев.