Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка различных методов катетерной изоляции легочных вен у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

на правах рукописи

ТОРРЕС МУТРЕ Джоэль Аргемиро

Сравнительная оценка различных методов катетерной изоляции легочных вен у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

(14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ) (14.00.44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре сердечно сосудистой хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова на базе Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН Бокерия Л. А.

Доктор медицинских наук, профессор, Член-корреспондент РАМН Ревишвили А. Ш.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сулимов В. А. Доктор медицинских наук Умаров В. М.

Ведущее учреждение:

Московский Областной Научно - Исследовательский Клинический Институт им. М.В. Владимирского (МОНИКИ).

Защита состоится «08»апреля 2005 года в «14:00»час на заседании специализированного учёного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Актуальность проблемы.

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой часто встречающейся аритмией в клинической практике. Фибрилляция предсердий сопутствуют такие жизнеугрожающие осложнения, в том числе в сосуды головного мозга тромбоэмболии, нарушение гемодинамики с последующим возникновением сердечной недостаточности и снижением толерантности к физической нагрузке. Опыт последних десятилетий ясно продемонстрировал, что фармакологическое лечение некоторых форм наджелудочковых и желудочковых тахикардий в ряде случаев бывает неэффективным и может даже вызвать проаритмический эффект.

Хирургическое лечение ФП берет начало с 1985 года, когда G. Guiraudon предложил операцию «Коридор». Несколько позже J. Сох предложил операцию «Maze», или «Лабиринт», которая выполняется в виде нескольких модификаций. Эти операции впервые в СССР были выполнены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Бокерия JI.A., 1991, Ревишвили А.Ш., 1992).

Широкое внедрение методики радиочастотной аблации (РЧА) в клинику позволила перейти к новому этапу в интервенционном лечении ФП.

В 1998 году группа электрофизиологов под руководством М. Haissaguerre опубликовала статью о "спонтанной инициации фибрилляции предсердий путем возникновения эктопической активности в легочных венах", в которой был предложен один из механизмов развития фибрилляции предсердий из мышечных муфт легочных венах (JIB). С того момента начали целенаправленно воздействовать на легочные вены для устранения эктопических фокусов посредством катетерных технологий. Однако, в настоящее время не решён вопрос о выборе наиболее эффективной методики лечения пароксизмальной формы ФП с использованием новых интервенционных технологий. До сих пор остаются противоречия по поводу подхода к лечению, так как используются разные методики радиочастотной аблации легочных вен и левого предсердия. В настоящее время недостаточно изучен эффект изоляции легочных вен и мышечных муфт в легочных венах,

оценке РЧА с 4-х миллиметровым, 8-и

имеются тольк

> рдашчные раооты по

- ii.l

И>С?К

»'-'¿Г

Ш

миллиметровым и Холодовыми катетерами. Более глубокое и комплексное изучение этих параметров является обязательным для того, чтобы найти оптимальные способы устранения пароксизмальной и стабильной форм фибрилляции предсердий.

Ежегодно специалисты в области клинической электрофизиологии и аритмологии обсуждают на международных форумах вопросы лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и, хотя еще нет единого согласия по поводу интервенционного лечения этих больных, появляется все больше сторонников идеи создания изоляции легочных вен, как меры предупреждения входа в левое предсердие эктопических импульсов, которые и дают начало приступам фибрилляции предсердий.

В настоящее время радиочастотная изоляция легочных вен выполняется с использованием аблационных катетеров с наконечником 4мм, с ирригационным или «Холодовым» наконечником, а также катетером, с аблационным наконечником размером 8 мм.

После нескольких лет изучения этой проблемы, различные авторы пришли к заключению, в пользу тех или иных методик. В данной работе впервые в России проводится детальный анализ результатов различных методов лечения ФП с использованием катетерной изоляции легочных вен при лечении симптоматической пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, рефрактерной к профилактической антиаритмической терапий (ААТ).

Проведенное нами исследование направлено на комплексный сравнительный анализ клинических результатов аблации устьев легочных вен с применением различных катетеров у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Цель исследования: Целью данной работы, является повышение эффективности интервенционного лечения больных с рефрактерной к медикаментозной терапии пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, а также анализ результатов лечения этой патологии с

использованием различных типов катетеров.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и ближайшие результаты интервенционного лечения больных с рефрактерной к медикаментозной терапии пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с использованием различных типов катетеров.

2. Дать сравнительную оценку морфометрических особенностей ЛВ, количеству изолированных ЛВ и локализацию областей РЧ-воздействия в них.

3. Сравнить биофизические параметры аблации (мощность, температура, сопротивление), время воздействия и флюороскопии с качеством изоляции ЛВ при использовании абляционных катетеров с наконечником 4 мм, 8 мм и орошаемого электрода.

4. Выявить взаимосвязь между краткосрочной эффективностью аблации (исчезновение спайков ЛВ), и видом использованного катетера.

5. Провести анализ осложнений в зависимости от типа использованного катетера.

Научная новизна исследования: Представленная автором диссертация является проспективным исследованием, направленным на оценку интервенционной изоляции легочных вен у больных с пароксизмальной формой ФП. Впервые в отечественной литературе проводится детальный анализ различных методов катетерной изоляции легочных вен при лечении симптоматической пароксизмальной формы фибрилляции предсердий с использованием различных технологий. Кроме того, конкретизированы биофизические параметры воздействий для каждой ЛВ, определена последовательность интервенционного вмешательства при пароксизмальных формах ФП.

Практическая значимость. На основании углубленного анализа

результатов изоляции устьев ЛВ, а так же использования данной методики у

больных с традиционной методикой изоляции устьев ЛВ, установлены

рациональные пути достижения благоприятных результатов. Проведенные

исследования позволили определить показания к применению эффективных

5

методик изоляции и определить критерии успешных эффективных

воздействий для устранения ФП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радиочастотная аблация устьев легочных вен является эффективным методом лечения симптоматической пароксизмальной формы ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии, которая приводит к улучшению качества жизни больных.

2. Наиболее важным фактором для получения хороших результатов лечения больных с пароксизмальной ФП является полнота изоляции ЛВ и по необходимости создание линейных зон аблации в левом, правом предсердиях и в ВПВ.

3. Устранение пароксизмальной ФП путем изоляции инициализирующих ФП импульс из ЛВ, является безопасной процедурой.

4. Для изоляции устьев легочных вен, предпочтительнее использовать орошаемые катетеры, что позволяет избежать осложнений при РЧА и исключает возникновении гемодинамически значимых стенозов легочных вен.

Реализация результатов работы. Научные положения и практические

рекомендации, сформулированные в диссертации Дж. Торрес, внедрены в

клиническую практику и нашли применение в отделе хирургического

лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ РАМН. Результаты, полученные

при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в

клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров,

занимающихся лечением больных с нарушениями ритма сердца.

Материалы работы доложены на: - десятом Всероссийском съезде

сердечно-сосудистых хирургов г. Москва 10-13 ноября 2004 г., - Седьмой и

восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской

конференцией молодых ученых г. Москва май 2003-2004 г., - конгрессе

«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 1П

конференция молодых ученых России. ММА им. И.М Сеченова, г. Москва

20-24 января 2004 г., - 4-ой северо-западной международной научно-

6

практической конференции по проблемам внезапной смерти г. Санкт-Петербург 10-12 октября 2003 г.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации, в том числе 1 статья.

Структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 37 рисунками, и 32 таблицами.

Основное содержание работы

Методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-диагностические, лабораторное и функциональное исследование больных в дооперационном и ближайшем послеоперационных периодах с использованием современных высокоинформативных методов. Полное исследование проводилось поэтапно и включало: клинико-анамнестическое, электрокардиографические, эхокардиографические и электрофизиологические методы исследования, компьютерную томографию. Для выявления наличия и природы симптомов, связанных с ФП, для выявления клинического типа ФП, частоты, установления длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП, выявления эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее, наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний.

Электрокардиографические и функционально-диагностические методы

исследования. Для анализа электрокардиографических данных использовались методы обычной регистрации ЭКГ в покое и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Эхо-КГ исследование. При обследовании больных применялась стандартная одномерная и мультисканерная двумерная Эхо-КГ с определением размеров

и объема желудочков в систолу и диастолу, на аппарате «Sonos 2500» (Hewlett Packard, США).

Чреспищеводное ЭХО-КГ. Основная задача состояла в выявление наличия тромба в ушке ЛП (противопоказание к проведению ЭДФ предсердий), оценке размеров камер, измерение скорости кровотока в ЛВ/УЛП при хорошей визуализации.

Компьютерная томография. Всем пациентам для изучения индивидуальных анатомических особенностей и разработки хода операции выполнялась спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным введением контрастного вещества Омнипак-ЗОО 80-100 мл на спиральном компьютерном томографе «Hi Speed CT/i» фирмы «General Electric» (США).

Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

Всем больным за 3-4 недели до операции назначалась антикоагулянтная терапия фенилином или варфарином с контролем и поддержания MHO на уровне >2 - <2,5. В день операции производилась отмена антикоагулянтов с переходом на п/к введение 5-10 тыс. ЕД гепарина за 6 часов до операции.

Внутрисердечное ЭФИ сердца проводили в кабинете для электрофизиологических исследований (рентгеноперационной). Прием всех антиаритмических препаратов отменяли за 48-74 часа до проведения ЭФИ, кордарон отменяли за 14-30 дней до исследования. Главной задачей ЭФИ являлось выявление электрофизиологических особенностей и критериев аритмогенности легочных вен, имеющихся у пациентов и прочих аритмий сердца.

Электроды вводились пункционно, по методике Сельдингера, чаще через правую, левую бедренные и подключичные вены, проводили в полость сердца под рентгеноскопическим контролем (XRE Trex Medical, США), используя комбинированную или местную анестезию (0,5% раствор новокаина или лидокаина, в/в инфузия растворов фентанила и дормикума).

Помимо внутрисердечных электрограмм регистрировались стандартные I, П,

g

III и (р)дные V1-V6 отведения, которые записывались на оборудовании для ЭФИ "Cardiolab-TM" ("Prucka Engineering, Inc ", США)

К области овального окна подводился интродюссер PREFACE™ (Biosense Webster), через который проводилась игла для транссептальной пункции (BRK-1, Daig & St. Jude Medical) Под флюороскопическим контролем выполнялась транссептальная пункция межпредсердной перегородки в области овальной ямки и в левое предсердие проводился катетер для ангиографии Учитывали рентген-анатомические ориентиры, использовались как прямая, левая и правая боковые проекции Оценка кольца JIB происходило в противоположных косых проекциях (для правых JIB LAO 30°: для левых ЛВ - RAO 45°).

Катетер Лассо для картирования был позиционирован в каждой из четырех Л В, всегда в пределах первых 5 - 7 мм (рисунок №1)

Рис. №1 Последовательная установка катетера Lasso в ПВЛВ и ЛБЛВ с позиционированием аблационного электрода в зону интереса. ПВЛВ - правая верхняя легочная вена ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена

Изучение электрофизиологических особенностей легочных вен начиналось с регистрации спайков из легочных вен Муфта, окружающая легочную вену состоит из миокардиальных волокон, которые также как и в других отделах сердца имеют способность электрической деполяризации и,

соответственно, при локальной регистрации электрограммы дают графическое изображение, которое называется спайком легочной вены.

Документация одного или нескольких эктопических импульсов исходящих от любой ЛВ и инициализации ФП быстрыми захватывающими импульсами определяли аритмогенность JIB, (Рисунок №2).

Рис. №2 Потенциалы в JTB с картированием катетером Lasso и стимуляции ВС. Верхние 4 канала - отведения ЭКГ I, II, III, VI; каналы 5-7 (ABL d, ABL, ABL p) -Электрограммы с дистального, среднего и проксимального полюсов аблационного электрода; каналы 8-17 (Lasso 1-10) - запись с 20 - полюсного катетера Lasso, установленного в JIBJIB; каналы 18-19 (CS 5,6; CS 7,8) - электрограммы с электрода, установленного в ВС; канал 20 (Stirn 1) - стимуляционный канал.

Методика радиочастотной аблации.

Пациенты были разделены на 3 группы. В первой группе пациентов (п-29) использовался электрод Marinr МС или МС XL с 4 мм наконечником (Medtronic, Minnesota, США), во второй группе пациентов (п=42) для аблации применялся 4-х полюсный холодовой аблационный электрод с орошаемым наконечником (Celsius ThermoCool, Biosense Webster, США).

Скорость подачи охлаждающего физиологического раствора через ирригационный катетер составила 2 мл/мин во время картирования и 17 - 20 мл/мин во время РЧА. В третьей группе (п=3) аблация проводилась с 8 мм катетером, это были в основном РЧ-воздействия в ЛП, вокруг ЛВ с проведением линейной аблации к митральному клапану при помощи 1 системы нефлюороскопического трехмерного картирования CARTO фирмы

Biosense Webster, (рис.3).

I к

Рис.№3 Катетеры, использованные для РЧА в исследовании.

Производилась частичная или полная изоляция аритмогенных ЛВ, конечной точкой аблации было исчезновение эктопической активности в них и отсутствие потенциалов ЛВ.

Перед аблацией всем больным проводилась болюсная инфузия 100 ' ED/kg гепарина, и 1000 ED в течение каждого последующего часа во время

процедуры В необходимых случаях у больных с коагулопатией каждый час I определяли ACT > 350 сек на аппарате ACT П (Medtronic, Minnesota, США).

С целью документации во время аппликации РЧ энергии, каждая легочная вена была разделена на 4 сектора, где биофизические параметры такие как мощность, температура, импеданс, и продолжительность РЧА для

каждой аппликации заносились в специальный протокол (рисунок №4) Критериями эффективной изоляции ЛВ считалась отсутствие потенциалов легочных вен или блок выхода импульсов из ЛВ к ЛП

n W Т Q time

пвлв

nWTQtime

лвлв

n W Т Q. time

лнлв

Рис. №4. Протокол аппликации РЧА в JIB.

Результаты исследований. В основу работы положены данные клинических наблюдений и различных диагностических исследований, выполненных в НЦ ССХ им. А Н Бакулева в период с января 2002 по май 2004 гг Было обследовано и произведена аблация ЛВ 74 пациентам (54 м и 20 ж), имеющих пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (ФП), рефрактерных к ААТ I и III класса по классификации Vaugan и Willians и не поддающихся контролю терапевтическими методами. Частота пароксизмов варьировала от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц. У 25 (35%) больных аритмия носила непрерывно-рецидивирующий характер Персистентная ФП была у 5 (7%) пациентов. Возраст больных колебался от

12

30 до 68 лет, и в среднем составил 49,4±9,5 лет. У всех больных наличие ФП было документировано методами ЭКГ, либо суточным ЭКГ мониторированием. (таблица №1)

Таблица ЛИ. Клинико-инструментальные данные обследования в 3 группах больных____

Общая популяция 1 группа (холодовой) 2 группа (4мм) 3 группа (8 мм)

Количество пациентов 74 42 29 3

Возраст (годы) 49,4+9,6 (30-68) 49,6+11 48,6+13 46,7+10

Отношение мужчины/женщины 54/20 27/15 24/5 3/0

Масса тела (кг) 87,85+12,3 (62-116) 85,9+13 83,7+12 88,4+11

Рост (см) 175,11±7 (157-189) 172,5+6 173,1±7 177,6±6

Время от начала первого приступа ФП (месяцы) 77,76+60 (6-384) 88,72+88 65,4+63 60+32

Размер левого предсердия (мм) ЭХО 40,7+4,6 (29-51) 4,1+0,4 4,1+0,7 4,2+0,8

Объем ЛП (мл) (КТ) 99,6+27,8 (50-170) 98+25,5 108,1+40 1031.26

Размер ГГВЛВ (мм) (КТ) 20,25+3,2 21,09+3,07 19,35+3,52 19,5+4

Размер ЛВЛВ (мм) (КТ) 19,17+2,8 20,17+2,46 18,33+3,32 203+2

Размер ЛНЛВ (мм) (КТ) 16,6+2,9 17,96+2,62 16,00+2,79 17,9+2,6

Размер ПНЛВ (мм) (КТ) 17,4+3,4 17,77+3,37 16,77+3,68 17,5+3,4

Размер коллектора ЛЛВ (мм)(КТ) 29,05+4,17 30,16+3,71 26,00+6,24 -

Фракция выброса ЛЖ (%) 60,6±6,3 (41-72) 61,4+5,7 60,2+4,5 60,3+2,5

Наиболее частой причиной развития пароксизмальной ФП являлась артериальная гипертензия у 25 (34%) больных, на втором месте -атеросклеротический кардиосклероз у 18 больных (24 %). У 11 (20 %) больных причиной развития ФП была ИБС. Надо отметить что, ФП у больных с ИБС выявляется, в основном, при ее сочетании с артериальной гипертензиеи или при развитии сердечной недостаточности.

Размер ЛВ существенно не отличался и не зависел от принадлежности 1 к мужскому или женскому полу. Объём ЛП был связан с возрастом

больного, корреляционную связь между ними (г =0.32, р=0.05). Диаметры ЛВ не имели корреляционной связи с весом и ростом больного.

Выбор сектора для первичных воздействий при секторальной или полной изоляции ЛВ, независимо от использованного катетера, был сделан в определенной степени по результатам ЭФИ потенциалов в каждой из ЛВ. В ПВЛВ 45% первичных аппликаций были выполнены с 11 часов до 1 часа, в ЛВЛВ 49% аппликаций были сделаны в секторе с 5 до 7 часов, в ЛНЛВ значительного преимущества в секторе первичной аблации не обнаружилось, аблация проводились между 11 часами и 1 часом и между 5 и 7 часами. Начало РЧА в ПНЛВ также не выявляло предпочтительные зоны первой аблации и последние были проведены между 5-7 часами, и 8-10 часами, а в коллекторе ЛЛВ первичные аппликации в 50% случаев были сделаны с 5до7 часов.

С помощью 4 мм электрода Магшг МС или МС XL (Medtronic, Minneapolis, Minnesota , USA) были прооперированы 29 больных. Было изолированно 87 вен и 4 коллектора, использованный с этими катетерами температурный режим колебался от 43 до 50 градусов по Цельсию, при этом мощность колебалась в пределах от 12 до 34 ватт. Сопротивление, которое было получено при РЧА с этими параметрами, составило от 120 до 175 Ом. Время аблации в этих венах варьировало от 2 до 28 минут. В этих 29 процедурах по всему периметру были изолированы 53% ПВЛВ, 64% ЛВЛВ, 37% ЛНЛВ, 47% ПНЛВ и 100% у 4-х больных при наличии коллектора.

С помощью ирригационного «холодового» электрода Celsius Thermo Cool с орошаемым наконечником (Biosense-Webster, США) были оперированы 42 больных. Это катетер толщиной 7 Fr, имеет 5 мелких отверстий в наконечнике, через которых подается раствор для ирригации.

Скорость подачи охлаждающего физиологического раствора через ирригационный катетер составила 2 мл/мин во время картирования и от 17 до 20 мл/мин во время РЧА. Раствор подавался через аппарат для ирригации Cool Flow фирмы Biosense-Webster (США).

Изолированно 142 вены и 11 коллекторов. Температурный режим, который использовался с этими катетерами колебался от 30 до 51 градуса по Цельсию, при этом мощность колебалась в пределах от 20 до 43 ватт,

14

сопротивление составляло 90 до 157 Ом. Время аблации в этих венах варьировало от 2 до 47 минут. Из них по всему периметру были изолированы 56% в ПВЛВ, 85% в ЛВЛВ, 60% в ЛНЛВ, 58% в ПНЛВ и 91% у 11 коллекторов.

Биофизические параметры при повторной ЭФИ и/или РЧА процедуре легочных вен

Двухэтанная методика была использована в 22-х случаях в пределах первых двух недель после первичной процедуры аблации (внутрибольничный период). 7 процедур с использованием 4 мм катетера и 15 процедур с использованием ирригационного катетера. Независимо от возврата ФГТ или поддержания синусового ритма, все пациенты принимали соталол и аллапинин (которые отменяли за 24 часов до процедуры). В этой группе больных при ЭФИ и РЧА использовался такой же протокол, как и при первичном воздействии.

В 2002 и 2003гг. были проведены 7 повторных процедур с помощью 4 мм катетера (при первичном воздействии были изолированы 25 легочных вен, в среднем 3,6 вены на каждую процедуру). Необходимо отметить, что при повторном электрофизиологическом исследовании этих пациентов, обнаружили возврат потенциалов, в основном, в нижних сегментах (5-7часов), фрагментированные и микро - потенциалы в других сегментах, особенно в верхних (11-1часа) и боковых (на 2-Зчасах - справа и 8-10часах -слева) сегментах. Повторно были изолированы 15 вен и 1 коллектор, в среднем 2,3 вен на каждую повторную процедуру. В основном подверглись повторному воздействию сегменты с 5-7 часов в ПВЛВ и в ЛВЛВ, преимущественно те места, где был обнаружен возврат потенциалов, (таблица № 2).

Таб. №2. Сегменты, повторных воздействий при использовании 4 мм катетера (п=7 больных)_____

Число сегментов при первичной и повторной процедуре

Сегмент ЛВ по периметру (условные часы циферблата) ПВЛВ ЛВЛВ ЛНЛВ ПНЛВ Коллектор

п=7/6 п=7/4 п=7/3 п=4/2 п=0/1

11-1 5/3 5/3 4/2 4/0 0/1

2-4 6/4 6/3 2/1 2/0 0/

5-7 6/6 6/4 5/2 3/1 0/1

8-10 4/3 6/2 2/2 2/1 о/о

В 2003г. и до мая 2004г. были проведены 15 процедур с помощью ирригационного катетера. При первичном воздействии, были изолированы 56 легочных вен и 4 коллектора ЛЛВ, в среднем 4 вены на каждую процедуру. При повторной процедуре были изолированы 50 вен и 4 коллектора, в среднем 3,6 вен на каждую процедуру. Также можно отметить, что при повторном электрофизиологическом исследовании этих пациентов, обнаружили возврат потенциалов в основном в нижних сегментах (5-7часов), фрагментированные и микро - потенциалы в других сегментах, особенно в верхних (11-1часа) и боковых (2-Зчаса справа и 8-Ючасов слева) сегментах. В основном подверглись повторному воздействию в ПВЛВ сегменты с 11-1 часов и с 2-4 часов, в ЛВЛВ - сегмент с 5-7 часов, в ЛНЛВ - сегмент с 11-1 часа и в ПНЛВ - сегмент с 5-7 часов, преимущественно те места, где был обнаружен возврат потенциалов. В коллекторе повторные воздействия были сделаны в основном с 11-1 часа и с 5-7 часов, (Таблица №3).

Таб. №3. Сегменты, повторных воздействий при использовании ирригационного катетера (а=15 больных)_

Число сегментов при первичной и повторной процедуре

Сегмент ЛВ по периметру (условные часы циферблата) ПВЛВ ЛВЛВ ЛНЛВ ПНЛВ Коллектор

п=15/15 11=13/11 n=13/l 1 п=15/13 п=4/4

11-1 14/14 12/5 10/8 10/6 3/3

2-4 13/14 11/8 9/6 11/6 4/2

5-7 13/10 12/10 10/6 13/11 4/3

8-10 9/6 11/7 7/4 12/8 3/2

Результаты и их обсуждение

Эффективность процедур и рецидив ФП после изоляции ЛВ.

При более детальном анализе результатов лечения больных с пароксизмальной формой ФП методом РЧА изоляции легочных вен получили следующие данные: при использовании 4-мм аблационного катетера 9 больных 31% (п=29) этой группы имели возврат фибрилляции предсердий в сроки наблюдения до 35 месяцев (средний срок наблюдения 26,4±3 мес.). В 7 из этих случаях была проведена двухэтапная процедура РЧА легочных вен в течение двух недель, среди них у 5 пациентов ФП рецидивировала за период госпитализации (в среднем 4,5±3 дня). Цель повторной процедуры заключалась в изучении электрофизиологических свойств легочных вен: контроль результатов первой РЧА легочных вен (восстановление патологических спайков или активности в легочных венах), при которых проводилось дополнительное РЧА воздействие. Рецидив фибрилляции предсердий после второй процедуры наблюдался у 1 (%) пациента. Одному пациенту после 3-й процедуры создали искусственную АВ блокаду III степени и имплантировали ЭКС, 1 больная отказалась от повторной процедуры.

В группе больных с использованием ирригационного катетера для РЧА возврат ФП отмечался у 8 (19%) пациентов в сроки наблюдения до 15 месяцев (средний срок наблюдения 13±2 мес.). Двухэтапная методика РЧА (в течение 2-х недель) выполнялась у 15 (36%) больных, надо отметить, что ФП рецидивировала только у 6 пациентов, остальные пациенты сохраняли синусовый ритм. Анализируя результаты повторной РЧА легочных вен с использованием ирригационного катетера мы выявили рецидив ФП только у 1 пациента в сроки наблюдения до 12 месяцев (рисунок №6).

В группе с двухэтапной методикой (п=22) получили следующие результаты эффективности операции по данным ЭФИ протокола, т.е. полное исчезновение потенциалов из ЛВ, блок выхода и т.д., успешный первичный эффект составил 8 из 22 больных (с 4мм катетером - 1 больной, с

ирригационным катетером - 7 больных).

17

, ирригационный катетер (»"42)

¿■Г-ГГ ГГЧЧГЧ-ь- Г ГГ- -г

«т*гер (№28)

400 600 800 срок нябледамм (дн)

4 ми

хол

Рис. №6 Отсутствие ФП при изоляции ЛВ с использованием 4мм и холодового катетеров

Неполный или частичный эффект после первой процедуры составил 11 больных (4 из них с помощью 4 мм катетера и 7 с ирригационным электродом). Эффекта не было отмечено у 3-х больных (2 из них с 4мм катетером и одна - с ирригационным катетером). Эти процедуры были выполнены в 2002г. Пять больных, которых включили в группы с неполным эффектом процедуры, имели рецидив ФП и потребовали повторной процедуры (2 пациента с 4мм катетером и 3 пациента с Холодовым катетером). Хороший ЭФИ эффект изоляции получили при повторном процедуре у 14 больных (6 из них с 4мм катетером и 8 с ирригационным катетером). Возврат эпизодов ФП после повторной процедуры отметили у 2-х больных, (таблица № 4).

Оценивая результаты РЧА легочных вен ежегодно, мы получили, что в 2002 году мы воздействовали в среднем на 2,3 легочную вену, в 2003 году количество изолируемых вен увеличилось и составило в среднем - 3,45 вен. В 2004 году такая тенденция сохранялась. Также надо отметить, что количество РЧА воздействий в других областях, таких как ВПВ, левое предсердие, левый истмус, правый истмус выполненных в 2002 году составило только 4 процедуры.

Количество процедур 4мм катетер (п=4) 4мм катетер (п=3)/ Орош. катетер(п=9) Орошаемый катетер (п=6)

2002 год 2003 год 2004 год

Хороший эффект после первой аблации 1/4 3

Частичный эффект после первой аблации 2 2/4 3

Без эффекта после первой аблации 2 0/1

Эффект после повторной аблации 4 2/5 3

В 2003 году количество дополнительных РЧА значительно возросло до 19, а в 2004 году число процедур увеличилось до 20. Такая тенденция сохраняется до настоящего времени и сопоставима с результатами другах клиник, которые стали выполнить дополнительные процедуры в ЛП, ВПВ, и других венозных сосудах (ТЫвБа^егге М. 2002, МапгоисЬе Б. 2002).

Учитывая, что в 2002 г выли выполнены большинство процедур с 4мм катетером и что, количество изолированных вен статистически меньше чем в 2003 и 2004 году, можно заключить, что самый главный фактор в лечении пароксизмальной формы ФП, является полная изоляция всех легочных вен, двухэтапная процедура и технические приёмы, используемые интервенционистов или хирургам.

Таким образом, следуя нашему протоколу, процент эффективности был наивысшим после проведения повторных и дополнительных процедур по устранению аритмогенных фокусов в других сосудах и левом предсердии, (таблица №5).

Таблица №5. Количество дополнительных процедур в группах исследования

Годы Тип катетера

2002г 2003г до мая 2004г 4 мм Холодовой

ВПВ* 1 2 2

Левый истмус 1 3 2 1 4

Правый истмус 2 10 9 4 17

Левое предсердие 1 5 7 2 11

Примечание * ВПВ - верхняя полая вена

Таким образом, следуя нашему протоколу процент рецидивов составил: при использовании 4мм катетера - 3!% (время наблюдении составило - 26+Змес.), при использовании ирригационного электрода - 19% (время наблюдении в среднем составило - 13+2мес,). Осложнения у больных после процедуры РЧА ЛВ.

Из интраоперационных осложнений у 2 пациентов наблюдался острый коронарный синдром с ишемией по задней стенке ЛЖ - в бассейне ПКА, с падением гемодинамики в одном случае. Этим больным вводился гепарин, и была налажена инфузия перлинганита, и, в течение 10 минут, происходила нормализация ЭКГ и показателей гемодинамики. Летальных исходов не было. При контрольной коронарографии через 1 час, патологии коронарных сосудов не выявлено. В 2-х случаях возникали трудности при проведении транссептальной пункции, при контрастировании определялось попадание контрастного вещества в полость перикарда, в связи с чем, дальнейшая процедура не проводилась. Однако при последующем ЭХО-КГ - контроле жидкость в полости перикарда не определялась и больному была успешно выполнена транссептальная пункция при повторной операции. Через 2-3 дня гемодинамически значимых стенозов ЛВ в нашей группе пациентов не наблюдалось. При контрольной ангиографии выявлялось сужение ЛВ после РЧА от 10 до 30% у 13 пациентов, 6 случаев при использовании 4 мм катетера (3 ПВЛВ, 2 ЛВЛВ, 1 ЛНЛВ) и 7 случаев при использовании орошаемого катетера (3 ПВЛВ, 3 ЛВЛВ, 1 коллектор ЛЛВ). Никакие факторы (включая возраст, пол, место аблации, число радиочастотных аппликаций, время аппликации, и температура) не коррелировали со степенью стеноза ЛВ после радиочастотной аблации. Этим больным была проведена повторная СКТ ЛВ в сроки от 3 до 6 месяцев, которая подтвердила отсутствие гемодинамически значимых стенозов.

Таким образом, было показано, что обе методики являются весьма

эффективными и их клиническое применение оправдано у пациентов с

пароксизмальной ФП. Критериями эффективного лечения пароксизмальной

ФП (время наблюдения больных в среднем 18,4 ± 8,7 месяцев) - отсутствие

20

/

пароксизмов ФП (84%). Ни у одного из этих пациентов не отмечается эпизодов ФП и предсердной эктопической активности. У 8 пациентов (10%) по поводу рецидива ФП проведена успешная повторная РЧА в 2003-2004 гг. В результате, через 2 года п/о неэффективной оказалась процедура у 14 (16%) больных. Только у одного больного проведена РЧА АВУ с имплантацией частотно-адаптивного ЭКС.

В целом изоляция легочных вен, является эффективным методом лечения больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, рефрактерной к антиаритмической терапии, и позволяет получить положительные результаты у 84% больных (с учетом 16%, повторных процедур) и столь же безопасно как активное начальное восстановление и поддержание синусового ритма с антиаритмическими препаратами.

Выводы.

1. Радиочастотная аблация легочных вен является эффективным методом лечения больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, рефрактерной к антиаритмической терапии, и позволяет получить положительные результаты у 84% больных (16% больных нуждаются в повторных процедурах).

2. Достоверной разницы при использовании 4 мм катетера и «холодового» орошаемого электрода при изоляции ЛВ не выявлено. Время, требуемое для достижения электрической изоляции ЛВ больше при использовании орошаемого электрода.

3. Наиболее важным фактором радиочастотной аблации ЛВ для получения хороших результатов лечения больных с пароксизмальной формы ФП является полнота изоляции вен, продолжительность воздействия и контрольная процедура РЧА вне зависимости от использованного катетера.

4. Статистически достоверными критериями эффективности РЧ-изоляции легочных вен являются исчезновение спайков ЛВ, эффективная температура (42-45°С) и мощность РЧ-воздействия (35-37\У). Имеется

статистически достоверная связь между размерами JIB и общим временем РЧ-воздействия в каждой из них.

5. Изоляция JIB является безопасной процедурой в случае её проведения в условиях высокоспециализированной лаборатории ЭФИ, при соблюдении протокола ведения больных до и после процедуры РЧА.

6. Неэффективность радиочастотной аблации JIB обусловлена возвратом потенциалов из ЛВ, а также возникновением эктопических фокусов, около устьев ЛВ.

Практические рекомендации.

1. Для создания электрической изоляции легочных вен и предупреждения возможных рецидивов аритмии, радиочастотную аблацию лучше производить по всему периметру устья легочных вен и преимущественно воздействовать со стороны предсердного миокарда.

2. Необходимо соблюдать протокол ведения больных до, и после операции, с проведением чреспищеводной эхокардиографии для исключения наличия тромбов в камерах сердца, с назначением в течение трех месяцев непрямых антикоагулянтов, поддержанием MHO >2,0 и <2,5 и приёмом антиаритмических препаратов 1С класса.

3. Каждую новую РЧ- аппликацию рядом с устьем JIB предпочтительнее проводить под флюороскопическим контролем, имея как ориентир положение катетера Lasso, а также контролировать изменения электрограмм обусловленных радиочастотными воздействиями. Время аблации JIB должно коррелировать с размерами ЛВ.

4. Для достижения эффективных биофизических параметров аблации необходимо, чтобы каждая радиочастотная аппликация длилась не менее 45 секунд. При использовании 4 мм катетера температура должна быть установлена в пределах от 45-50 градусов, а мощность до 45 Ватт. При использовании орошаемого электрода температура устанавливается в пределах от 42-45 градусов, а энергия должна быть в пределах 35-37 Ватт.

5. Для повышения эффективности интервенционного лечения пациентов с ФП и уменьшения времени картирования целесообразно использовать катетер Lasso 2515, т.к. его способность изменять диаметр и угол изгиба в зависимости от размера JIB позволяет уменьшить количество используемых катетеров для картирования ЛВ.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ревишвили А.Ш., Любкина Е.В., Торрес Дж., Александрова С.А., Рзаев Ф.Г., Имнадзе Г.Г.Ежова И.В. Результаты интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий. В журнале: Анналы аритмологии. №1-2004г, Статья - с.86-93. Москва

2. Торрес Дж., Любкина Е.В. Сравнительная оценка различных методов катетерной изоляции легочных вен при лечении пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы Ш Конференции молодых учёных с международным участием. 20-24 января 2004 страница 241, Москва.

3. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В., Торрес Дж. Результаты Радиочастотной абляции устьев лёгочных вен в лечении Фибрилляции предсердий. Бюллетень Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. 4 том №6 от Июня 2003, страница 63. Москва.

4. Ревишвили A.III., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В., Торрес Дж. Сравнительная оценка Радиочастотной абляции с использованием различных методов катетеров в лечении пароксизмальной формы Фибрилляции предсердий. IV теорико-практическая Международная Конференция о проблемах клинической смерти. 10-12 Октября, 2003, Санкт- Петербург. Тезисы. С 90.

5. Любкина Е.В., Торрес Дж. Радиочастотная аблация устьев лёгочных вен в лечении Фибрилляции предсердий. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы Ш Конференции молодых учёных с международным участием. 20-24 января 2004 страница 240, Москва.

6. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В., Торрес Дж., Ханкишиева Ф.Р. Сравнительная оценка критериев и результатов радиочастотной абляции устьев легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий. VIII Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 16-18 мая 2004.

7. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В., Торрес Дж. Картирование легочных вен при помощи 20-ти полюсного катетера LASSO с изменяющимся диаметром в интервенционном лечении фибрилляции предсердий. Конгресс «Кардиостим-2004», февраль 2004. Санкт-Петербург.

8. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В., Торрес Дж., Ханкишиева Ф.Р. Четырехлетний опыт интервенционного лечения фибрилляции предсердий. Конгресс «Кардиостим-2004», февраль 2004. Санкт-Петербург.

9. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В., Торрес Дж. Оценка эффективности интервенционного лечения фибрилляции предсердий при использовании различных методик. Десятый Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых Хирургов. 10-13 ноября 2004- г. - Москва - Тезисы -С.88

Список сокращений

А Потенциал предсердий на электрограмме

ААТ Антиаритмическая терапия

ABJI Аблационный электрод

ACT Activate clotting time

AT Артериальная гипертензия

ВИВ Верхняя полая вена

ВС Венечный синус

ИБС Ишемическая болезнь сердца

Коллектор JIJIB Коллектор левых легочных вен

КТ Компьютерная томография

ЛВ Легочные вены

ЛВЛВ Левая верхняя легочная вена

ЛНЛВ Левая нижняя легочная вена

ЛЖ Левый желудочек

ЛП Левое предсердие

MHO Международное нормализованное отношение

M111I Межпредсердная перегородка

НЖТ Наджелудочковая тахикардия

ОНМК Острые нарушения мозгового кровообращения

ПВЛВ Правая верхняя легочная вена

ПЖ Правый желудочек

ПЖУ Предсердно-желудочковый узел

ПМК Постмиокардический кардиосклероз

ПНЛВ Правая нижняя легочная вена

РЧА Радиочастотная аблация

ТП Трепетание предсердий

УЛП Ушко левого предсердия

ФВ Фракция выброса

ФП Фибрилляция предсердий

ЧПЭхоКГ Чреспищеводная эхокардиография

ЭГ Электрограмма

ЭКГ Электрокардиография

ЭКС Электрокардиостимулятор

ЭФИ Электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ Эхокардиография

г

■*

Принято к исполнению 09/03/2005 Исполнено 09/03/2005

Заказ № 663 Тираж- 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 48014

2155

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой часто встречающейся аритмией в клинической практике. Фибрилляция предсердий сопутствуют такие жизиеугрожающие осложнения, в том числе в сосуды головного мозга тромбоэмболии, нарушение гемодинамики с последующим возникновением сердечной недостаточности и снижением толерантности к физической нагрузке. Опыт последних десятилетий ясно продемонстрировал, что фармакологическое лечение некоторых форм наджелудочковых и желудочковых тахикардии в ряде случаев бывает неэффективным и может даже вызвать проаритмический эффект.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца берет своё начало с 1968 года, когда W. Sealy впервые выполнил операцию устранения дополнительного пути проведения у пациента с синдромом пред возбуждения, синдромом-Wolf Parkinson-White (WPW). В 1985 году G. Guiraudon предложил операцию «Коридор». Несколько позже J. Сох предложил операцию «Maze», или «Лабиринт», которая выполняется различными модификациями. Эти операции впервые в СССР были выполнены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Бокерия JI.A.1991 год, Ревишвили А.Ш. 1992 год), но несмотря на широкое развитие оперативных методик, этот вид лечения сопровождался в ряде случаев развитием различного рода осложнений со стороны сердца или других органов и систем, рецидивами тахикардии, которые в большинстве случаев требовали создания полной поперечной блокады сердца и имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) или имплантации кардиовертера-дефибриллятора в случае сочетания с желудочковой тахикардией.

Клиническая электрофизиология и радиочастотная катетерная аблация стремительно развиваются в течение последних двух десятилетий и постепенно заняли ведущее место в лечении всех видов аритмий (Morady F.,

1999). В 1985 году S. Huang и М. Borgreffe предложили метод радиочастотной аблации, который с начала 90-х годов практически вытеснил все другие виды хирургического лечения тахиаритмий. Однако нарушения ритма, сочетающиеся с пороками сердца, требуют хирургического вмешательства. В случае неэффективности антиаритмической терапии фибрилляции предсердий, до недавнего времени возможности электрофизиологов ограничивались созданием искусственной блокады сердца и имплантацией электрокардиостимулятора. Такой подход далеко не самый оптимальный.

В течение двух последних десятилетий в литературе появились и появляются публикации о применении радиочастотной аблации, лазера, криодеструкции, микроволновых технологий имеющих способность трансмурального воздействия на ткани сердца, способные заменять хирургические разрезы. Эти технологии прочно зарекомендовали себя в клинической практике, как безопасные и высокоэффективные методы лечения.

В 1998 году группа электрофизиологов под руководством М. Haissaguerre опубликовала статью о "спонтанной инициации фибрилляции предсердий путем возникновения эктопической активности в легочных венах", в которой был предложен один из механизмов развития фибрилляции предсердий из мышечных муфт легочных венах (JIB). С того момента начали целенаправленно воздействовать на легочные вены для устранения эктопических фокусов посредством катетерных технологий. Однако, в настоящее время не решён вопрос о выборе наиболее эффективной методики лечения пароксизмальной формы ФП с использованием новых интервенционных технологий. До сих пор остаются противоречия по поводу подхода к лечению, так как используются разные методики радиочастотной аблации легочных вен и левого предсердия. В настоящее время недостаточно изучен эффект изоляции легочных вен и мышечных муфт в легочных венах, имеются только единичные работы по оценке РЧА с 4-х миллиметровым, 8-и миллиметровым и Холодовыми катетерами. Более глубокое и комплексное изучение этих параметров является обязательным для того, чтобы найти оптимальные способы устранения пароксизмальной и стабильной форм фибрилляции предсердий и усовершенствования подхода к лечению данной аритмии.

Интервенционное лечение фибрилляции предсердий развивается довольно быстрыми темпами, так что в последние четыре года даже возникла необходимость в организации международных встреч для обсуждения вопросов о тактике ведения и лечения больных разных категорий с этой еще не полностью решенной проблемой.

Почему уделяется столько внимания этой проблеме? Потому, что ни один лекарственный препарат не может полностью излечить всех больных и потому, что они не всегда безвредны для пациентов из-за развития проаритмогенных эффектов. С другой стороны интервенционные процедуры также имеют свой риск, как и при любом инвазивном вмешательстве.

Ежегодно специалисты в области клинической электрофизиологии и аритмологии обсуждают на международных форумах вопросы лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и, хотя еще нет единого согласия по поводу интервенционного лечения этих больных, появляется все больше сторонников идеи создания изоляции легочных вен, как меры предупреждения входа в левое предсердие эктопических импульсов, которые и дают начало приступам фибрилляции предсердий.

В настоящее время радиочастотная изоляция легочных вен выполняется с использованием аблационных катетеров с наконечником 4мм, с ирригационным или «Холодовым» наконечником, а также катетером, с аблационным наконечником размером 8 мм.

После нескольких лет изучения этой проблемы, различные авторы пришли к заключению, в пользу тех или иных методик. В данной работе впервые в России проводится детальный анализ результатов различных методов лечения ФП с использованием катетерной изоляции легочных вен при лечении симптоматической пароксизмалыюй формы фибрилляции предсердий, рефрактерной к профилактической антиаритмической терапий (ААТ).

Проведенное нами исследование направлено на комплексный сравнительный анализ клинических результатов аблации устьев легочных вен с применением различных катетеров у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Выводы.

1. Радиочастотная аблация легочных вен является эффективным методом лечения больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, рефрактерной к антиаритмической терапии, и позволяет получить положительные результаты у 84% больных (16% больных нуждаются в повторных процедурах).

2. Достоверной разницы при использовании 4 мм катетера и «холодового» орошаемого электрода при изоляции JIB не выявлено. Время, требуемое для достижения электрической изоляции JIB больше при использовании орошаемого электрода.

3. Наиболее важным фактором радиочастотной аблации JIB для получения хороших результатов лечения больных с пароксизмальной формой ФП является полнота изоляции вен, продолжительность воздействия и контрольная процедура РЧА вне зависимости от использованного катетера.

4. Статистически достоверными критериями эффективности РЧ-изоляции легочных вен являются исчезновение спайков JIB; эффективная температура (42-45°С) и мощность РЧ-воздействия (35-37W). Имеется статистически достоверная связь между размерами ЛВ и общим временем РЧ-воздействия в каждой из них.

5. Изоляция ЛВ является безопасной процедурой в случае её проведения в условиях высокоспециализированной лаборатории ЭФИ, при соблюдении протокола ведения больных до и после процедуры РЧА.

6. Неэффективность радиочастотной аблации ЛВ обусловлена возвратом потенциалов из ЛВ, а также возникновением эктопических фокусов, около устьев ЛВ.

Практические рекомендации.

1. Для создания электрической изоляции легочных вен и предупреждения возможных рецидивов аритмии, радиочастотную аблацию лучше производить по всему периметру устья легочных вен и преимущественно воздействовать со стороны предсердного миокарда.

2. Необходимо соблюдать протокол ведения больных до, и после операции, с проведением чреспищеводной эхокардиографии для исключения наличия тромбов в камерах сердца, с назначением в течение трех месяцев непрямых антикоагулянтов, поддержанием MHO >2,0 и <2,5 и приёмом антиаритмических препаратов 1С класса.

3. Каждую новую РЧ- аппликацию рядом с устьем JIB предпочтительнее проводить под флюороскопическим контролем, имея как ориентир положение катетера Lasso, а также контролировать изменения электрограмм обусловленных радиочастотными воздействиями. Время аблации JIB должно коррелировать с размерами JIB.

4. Для достижения эффективных биофизических параметров аблации необходимо, чтобы каждая радиочастотная аппликация длилась не менее 45 секунд. При использовании 4 мм катетера температура должна быть установлена в пределах от 45-50 градусов, а мощность до 45 Ватт. При использовании орошаемого электрода температура устанавливается в пределах от 42-45 градусов, а энергия должна быть в пределах 35-37 Ватт.

5. Для повышения эффективности интервенционного лечения пациентов с ФП и уменьшения времени картирования целесообразно использовать катетер Lasso 2515, т.к. его способность изменять диаметр и уголь изгиба в зависимости от размера JIB позволяет уменьшить количество используемых катетеров для картирования JIB.