Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда

л7

На правах рукописи

САЙД - УЗ - ЗАМАН

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕШМЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НЕКОРОНАРОГЕБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моисеев Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита "состоится 3;шля 1997 г.- в 13.30 на заседании диссертационного совета К 07,4.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук » Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15 а).

С диссертацией ыовно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан 3 июня 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и высокая летальность, обусловленная ими, имеет большую медицинскую и социальную значимость. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуй что ишемическая болезнь сердца (ИБС), по-прежнему, остается основной причиной инвалидности и смертности среди наиболее трудоспособной части населения в цивилизованных странах мира ( Чазова JL В., 1984; Ма-зур Е А., 1985; Работников ЕС и соавт. ,1983; Газарян Г. А., 1992; Оганов Р. Г. ,1992; Frenzel H. ,1981; Dugan F. А., 1986, Hare J. M. и соавт, 1992).

На долю некоронарогенных заболеваний миокарда (HSM) приходится около 10% всех кардиологических больных,госпитализируемых в кардиологические отделения (Палеев Е Р. и соавт. ,1982,1983).

Наиболее важное место среди них занимают диффузные миокардиты (МК), кардиомиопатии (КМП), в частности, дилатационная EMI (ДКМП) и миокардиодистрофии (ВД) (Палеев Е Р. и соавт. ,1982).

Среди всех кардиологических больных, пациенты о МК составляют 9,7-11% (Теодори U. И. , 1974; Янковская М.О. и соавт. ,1978). Летальный исход при МК может наступить как внезапно, так и вследствие прогрессировала сердечной недостаточности (СН).

О высокой летальности больных с ДКШ! сообщается многими исследователями (Шумаков а И. и соавт., 1990; Haissaquere M. и соавт. , 1989; Qrzybowski J. и соавт. ,1995). В настоящее время трансплантация сердца проводится у 50% больных с ДКШ и у 40% больных ИБС с тяжелой СН NYHA III-IV классов (Шумаков В.И. и соавт. ,1990; Likoff M, и соавт. , 1987; Stevenson P. I. и соавт. , 1988).

Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика некоторых НЗМ, в частности МК и ДКШ с коронарной болезнь сердца. Синдром кардиомегалии б клинической практике часто является следствием ЮМ (Muller S. ,1989) и ИБС (Lamas G. А., 1989). Такие признаки, как кардиалгия, нарушения сегментарной сократимости и очагово-рубцовые изменения в миокарде, встречаются как при НЭМ, так и у больных с ИБС. Кроме того, наличие кардиомегалии и выраженной СН (ФВ < 30%), существенно ограничивает использование аортокоронарного шунтирования (Работников В. С. и соавт., 1988), что является основание для возможно ранней диагностики ИБС.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о клинической близости больных с коронарной болезнью сердца и некоторыми диффузными заболеваниями миокарда МК и ДКМП.

Цель исследования. Целью настоящей работы являлась разработка вопросов дифференциальной диагностики НЗМ и ИБО.

Основные задачи.

1. Изучить наиболее значимые клинические и инструментальные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие разграничивать больных НЗМ и ИБС в зависимости от наличия или отсутствия кардиомегалии и сердечной недостаточности.

2. Обосновать возможность использования нагрузочной пробы с добутамином у больных НЗМ и ИБС с целью проведения дифференциального диагноза между этими заболеваниями.

3. На. основании выявленных дифференциально-диагностических признаков и оценки результатов использования нагрузочной добу-таминовой пробы, разработать алгоритм дифференциального поиска заболевания

4. Уточнить показания для проведения коронароангиографии и

эндомиокардиальной биопсии у больных с учетом результатов нагрузочной добутаминовой пробы и выявленных дифференциально-диагностических признаков.

Научная новизна исследования. Впервые уточнены некоторые дифференциально-диагностические признаки, позволяющие разграничивать больных НЗМ и ИБС. Показано, что такими признаками являются возраст начала заболевания, линейный размер аорты и правого желудочка.

Впервые с дифференциально-диагностической целью использована нагрузочная добутаминовая проба. Показано, что данная фармакологическая нагрузка приводит к разнонаправленному изменению сегментарной сократимости миокарда у больных НЗМ и ИБС.

фактическая ценность и реализация результатов работы.

Использование выявленных дифференциальных признаков и проведение нагрузочной добутаминовой пробы у больных позволяет в практике врача проводить дифференциальный поиск заболевания (НЗМ и ИБС). Оценка результатов проведенной нагрузочной добутаминовой пробы и использование алгоритма дифференциального поиска дает возможность целенаправленно рекомендовать больным проведение коронароангиографии или эндомиокардиальной биопсии.

Материалы диссертации позволили внедрить методику использования добутаминовой нагрузочной пробы и алгоритм дифференциального поиска заболевания в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и в в кардиологическом отделении ЦРБ г. Клина.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании совместного кафедрального совещания кафедр терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, пульмонологичес-ского факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии, академической группы академика Е Р. Палеева и

кардиопульмонологического отделения ШНИКИ, на клинических конференциях кардиопульмонологического отделения. Работа рассмотрена комиссией диссертационного совета НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстиро-ван таблицами и рисунками. Список литературы содержит 257 источников, в том числе 107 - отечественных.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Использование дифференциальных признаков - возраст больных к началу заболевания, линейные размеры аорты и правого желудочка, выявление и динамика нарушений сегментарной сократимости миокарда с расчетом ИС ЛЖ в покое и после нагрузочной до-бутаминовой пробы, позволяют проводить предварительную дифференциацию НЗМ и ИБС.

2. Проведение нагрузочной пробы с добутамином и использование разработанного алгоритма позволяет достоверно разграничивать больных НЗМ и ИБС.

3. Оценка динамики ИС Ш по результатам проведения нагрузочной добутаминоБОй пробы по сравнению с ИС ЛЖ, расчитанным в покое, позволяет рекомендовать больным проведение коронароанги-ографии и эндомиокардиалыюй биопсии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 83 больных в возрасте от 15 до 77 лет. Среди обследованных пациентов I группу составили 28 больных с ИБС (3 женщины и 25 мужчин) в возрасте 52,б±1,9 лет. Средний возраст зкеншин был 53,3+2,3 лет, мужчин - 51,8±2,0 лет. II группу

составили 24 больных с ДКМП (2 женщины и 22 мужчины) в возрасте 37,0 ¿ 2,2 лет. Возраст женщин в этой группе был 21 и 50 лет, средний возраст мужчин в ней равнялся 37,2 ¿2,2 лет. III группа включала 31 больного с МК (12 дентин и 19 мужчин) в возрасте 35,4±1,6 лет. Средний возраст женщин с ЫК равнялся 35,5 + 2,3 лет, мужчин - 32,0±1,3 лет. Среди наблюдавшихся больных лица мужского пола преобладали в группе больных с ИБС.

Среди больных СН II функционального класса (ФК) NYHA имела место у 30 пациентов (36,14%), СН III ФК NYHA в 42 случаях (50,6%) и СН IV ФК у 8 больных (9,64%).

Для выявления особенностей течения заболевания, больные каздой из I, II и III группы в зависимости от наличия кардиоме-галии и СН, были разделены на две подгруппы, А и Б. В качестве критерия подразделения больных на подгуппы был выбран КДР Ж Подгруппы 1а,Па и Illa включала больных ИЕС.ДКЫП и ЫК соответственно, у которых КДР ЛЖ не превышал 6,5 см. Подгруппы 16, IIб и II16 включали больных, у которых КДР ЛЖ превышал 6,5 см.

У всех больных анализироваяись клинический анализ крови, показатели холестерина, протромбина, трансаминаз - аспартатами-нотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АСТ), тест дегра-нуляции базофилов (ТДБ), глюкозы крови. Инструментальные исследования включали рентгенографию или крупнокадровую флюорографию грудной клетки. Анализировались ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. По показаниям проводили холтеровское мониторирование ЭКГ и велоэргометрию.

Глобальная и сегментарная функции миокарда, включая их изменение на фоне проведения нагрузочной пробы с добутамином, изучались методом зхокардиографии (ЭхоКГ) в М- и В-режимах на аппарате VINGMED CEf.f-75 фирмы "Диасонккс". Показатели систоли-

ческой функции миокарда оценивались по стандартной методике. Определяли конечные систолический и диастолические размеры М (КСР.КДР),линейные размеры аорты (АО), левого предсердия (ЛП), правого желудочка (Ш) и толдану миокарда ЛЖ (ТМ ЛЖ) в фазу диастолы. Измерения проводили в см. Рассчитывали ряд производных параметров: конечные систолический и диастолический объемы ЛЖ (КСО.ВДО) их индексы (ИКСО, ИКДО), индекс ударного объема (ИУО) Ж, массу миокарда ЛЖ (ШЛЖ) и ФВ (Зарецкий В. В и соавт. ,1979; Мухарлямов ЕМ. и Беленков Ю.Е, 1981). Преобладание дилатации или гипертрофии миокарда ЛЖ оценивалось по отношению ВДО/ШЛЖ (Лыткин Ю.М.,1983). Показатель "преднагрузки" - легочно-капил-лярное давление (ЛКД) рассчитывалось по зхокардвдграмме, записанной на уровне аорты и левого предсердия по ранее предложенной формуле (Гордиенко Б.В., 1991).

Нарушения сегментарной сократимости оценивались визуально на экране дисплея зхокардкографа и после записи изображения на регистрирующем устройстве. Исследование проводилось с парастер-нальной позиции по длинной, короткой оси и верхушке. Двухкамерные изображения сердца по унифицированной схеме делились на 16 сегментов (Bourdillon P.E. и соавт. ,1989).

Совмещение сегментарного деления с зонами коронарной перфузии (Heinle S. ,1993) позволяет ориентировочно определить место окклюзии коронарной артерии.

Нормальная экскурсия оценивалась в 1 балл (экскурсия более 5 мм), умеренный гипокинез (экскурсия от 5 до 2 мм) - £ балла, выраженный гипокинез или акинез (экскурсия менее 2 мм) - 3 балла и дискинезия (парадоксальная пульсация в систолу) - 4 балла.

Суммарные нарушения сегментарной сократимости оценивались с помощью индекса сократимости Ж (Ш ЛЖ), равному частному от

деления суммы значений сократимости 16 сегментов на их количество.

Динамика нарушений сегментарной сократимости миокарда у больных НЗМ и ИБС на фоне использования нагрузочной пробы с до-бутамином была оценена у 18 больных (у 8 пациентов с НЗМ и 8 -ИБС). Инфузию добутамина ( ООВЩЕКТ, фирмы ЬЕШАЗ, Финляндия) внутривенно проводили с возрастающей скоростью, начиная с дозы 5 мкг/кг/мин, скорость инфузии повышалась каждые 10-15 мин на 5-10 мкг/кг/мин. Проба прекращалась при достижении заданной частоты сердечных сокращений (ЧСС) - отрицательная проба, либо появления снижения сегмента БТ-Т на ЭКГ или приступа стенокардии (анормальная проба). Появление нарушений сегментарной сократимости или их исчезновение на исходно зарегистрированной ЭхоКГ являлось показанием прекращения пробы, оцениваемой,как положительная. Средняя доза инфузии добутамина составляла 23,2±1,2 мкг/кг/мин.

10 больных ИБС и 2 больным с НЗМ проведена коронароангис-графия, у 18 пациентов с ЮМ - эндомиокардиальная биопсия.

У 18 больных с НЗМ (у 7 пациентов с ДКМП и 11 - МК) проведено зондирование правых отделов сердца и легочной артерии с расчетом показателей центральной гемодинамики: систолического давления в Еерхней полой вене (СДВПВ), систолического и диасто-лического давлений в легочной артерии (СДЛА.ДДЛА), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА), общего легочного сопротивления (ОЛС) и ЛКД. Минутный объем (МО) сердца определяли методом Фика, также рассчитывался сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО) и общее периферическое сопротивление (ОПС).

Полученные данные были обработаны на ЭВМ с использованием критерия Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Анализ возраста начала заболевания показал, что у больных ИБС первые проявления болезни возникли в более старшей возрастной группе, чем у больных с НЗМ. Так, возраст больных с ИБС к началу появления первых симптомов в среднем составил 46,7 ± 1,4 лет, а возраст больных с ЮМ в среднем равнялся 32,8±1,4 лет (р< 0,01). На возрастной состав больных, как важный дифференциально-диагностический признак, указывают также другие исследователи (Rienzi А. соавт. 1991).

Характер первых проявлений заболевания в его дебюте был другим относительным дифференциальным признаком, разграничивающим больных ИБС и НЗМ. Для больных ИБС был более характерен болевой синдром в грудной клетке в виде стенокардии и реже - кардиалгии. У больных НЗМ первыми проявлениями заболевания были симптомы острой или нарастающей леволелудочковой, а также би-вентрикулярной СЕ

Средние сроки наступления левожелудочковой СН от начала заболевания достоверно (р<0,05) различались в группах больных ИБС и НЗМ. Недостаточность Ж возникала у больных с коронарной болезнью сердца через 37,3±10,6 мес, тогда как у больных НЗМ она развивалась через 11,2+3,6 мее от дебюта болезни.

Лабораторные показатели активности воспалительного процесса у больных МК (СОЭ, лейкограмма, АСТ.АЛГ) были малоинформативными. Наиболее высокий ТДБ выявлялся у больных МК в III группе, который характеризовал измененную аллергическую реактивность организма. В среднем его показатель у пациентов с МК равнялся 22,5й,4Х и отличался (р< 0,05) от соответствующего

показателя у больных ИБС и ДКМП (I и II группы). У больных ИБС и ДКМП он составлял 11,7 ± 1,7% и 9,6 i 1,0 соответственно.

Уровень холестерина был достоверно (р<0,05) выше у больных 1а подгруппы с ИБС (5,6±0,4 шоль/л), чем у больных Ша подгруппы с Ж и не отличался от показателя холестерина у больных ДКМП во На подгруппе при отсутствии у них кардиомегалии и выраженной СЕ Показатель протромбина был также достоверно (р< 0,05) выше у больных ИБС (94,9¿2,1 ымоль/л), чем у пациентов с НЗМ, который во Па подгруппе (ДКМП) равнялся 81,0±5,9 шоль/л и 78,0±б,3 шоль/л у больных II1а подгруппы с ЫК.

При наличии кардиомегалии и СН (подгруппы 16-II16) наблюдалось отсутствие достоверной разницы в показателях уровней холестерина. У больных ИБС, ДКМП и ЫК показатель холестерина равнялся 5,07+0,3 ммоль/л, 4,48+1,0 ммоль/л и 4,5±0,2 шоль/л соответственно, что следует объяснять снижением синтетической фцнкции печени у больных с НЗМ, которые имели более тяжелый функциональный класс СЕ Уровень протромбина был достоверно (р<0,05) выше у больных ИБС в 16 подгруппе (92,1±1,8 ммоль/л), чем у больных с МК II16 подгруппы (76,0+5,2 ммоль/л), и достоверно не отличался от данного показателя (86,0±9,8 шоль/л) у больных 116 подгруппы с ДКМП

Синусовый ритм при записи ЭКГ и по данным холтеровского монигорирования регистрировался с одинаковой частотой у больных трех групп (ИБС, ДКМП и ЫК). Однако фибрилляция предсердий встречалась чаще (в 21,4% случаев) у больных ИБС, чем у больных ДКМП и МК (12,5 и 6,5%) соответственно. Показательной являлась большая частота выявления наджелудочковых и желудочковых эктопических аритмий у больных с МК, что, вероятно, объяснялось наличием у них активного воспалительного процесса в миокарде.

- 11 -

Регистрация патологического зубца 0 на ЭКГ наблюдалась у 11 (39,3%) больных ИБС, в 2 (8,3%) случаях у пациентов с ДКМП и в 4 (16%) наблюдениях больных МК.

Анализ ряда параметров центральной гемодинамики у больных ДКМП и МК отчетливо выявлял более выраженное снижение сократительной функции миокарда у больных ДКМП, чем в группе больных с МК. Больные ДКМП характеризовались высоким ДДЛА (22,8x1,4 мм рт. ст.) в сравнении с аналогичным показателем у больных с МК (17,3±1,2 ш рт. ст), что свидетельствовало о тяжелой дисфункции миокарда в группе КМП.

Кроме того, у пациентов с ДКМП наблюдались признаки формирования легочной гипертенаии что объясняло у них частое выявление правожелудочковой недостаточности. Так, ОЛС в группе больных с ДКМП, было значительно выше, чем у пациентов с МК и равнялось 636,5 ± 72,4 дин. с. см. и 372,6 ± 92,2 дин. с. см., соответственно. Показатель СДЛА также свидетельствовал о наличии легочной гипертенаии у больных II группы. Оно составляло 43,1±3,2 мм рт. ст. у больных ДКМП и 32,9±1,7 мм рт. ст. (р<0,05) у пациентов с МК. КДДПЖ было достоверно (р< 0,05) больше у больных ДКМП (10,0±0,4 ш рт. ст.), чем в группе больных с Ж, которое у них составляло 8,2+0,32 мм рт. ст.

Таким образом, данные исследования центральной гемодинамики в группе больных с НЗМ свидетельствовало о значительном снижении у них глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков.

Оценка внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ исследования у больных ИБС и НЗМ в выделенных подгруппах позволила выявить некоторые дифференциальные параметры.

фи анализе результатов исследования внутрисердечной гемо-

динамики, обращало внимание, что линейный размер АО у больных с коронарной болезнью сердца в 1а подгруппе был больше (3,3+0,09 см), чем в подгруппах На и Illa с ЮМ (2,8+0,09 см и 2,2+0,07 см), соответственно (р< 0,05). Также обращало внимание, что ТМ Ж у больных ИБС была больше (1,27+0,02 см), чем соответствующий показатель у больных с НЗМ (р<0,05). Дилатация полостей сердца была наиболее выраженной у больных с MR, чем у больных в подгруппах 1а и Па с ИБС и ДКМП, о чем свидетельствовали показатели ИКСО, ИКДО и КДО/ШЛЖ. ФВ в данных подгруппах не различалась, как и размер ПЖ (р>0,05) (табл.1).

Таблица 1. Функциональное состояние миокарда в la-II1а подгруппах по данным эхокардиографии

Группы больных I ИБС (п >18) f ....................................- ! ДКМП (п 5) i i МК (п = 19)

Показатели i i

1 1

гемодинамики I 1а подгруппа 1I1а подгруппа i ¡Illa подгруппа i

ЛКД, мм рт. ст. 12,9 ± 0,5 12,8 ± 1,0 12,6 + 0,7

АО. см 3,3 + 0,09* 2,8 ir 0,09 2,7 + 0,07**

ПЖ см 2,7 ± 0,09 3,2 + 0,4 2,8+0,1 **

ТМ Ж см 1,27 + 0,02* 1,08 ± 0,04 0,98 + 0,06

ИКСО мл/м2 47,9 + 2,9 44,6 + 8,2*** 65,5 ± 5,4 **

ИКДО мл/м2 85,7 ¿ 3,5 89,4 + 7,2*** 100,0 ± 3,7 **

ФВ % 49,1 ± 2,5 51,2 + 3,8 50,2 + 1,4

ИУО мл/м2 49,3 + 1,5 44,2 + 2,1 45,3 ± 1,9

ис л 1,5 + 0,04* 1,12 + 0,04*** 1,2 + 0,03**

Примечание: одна звездочка - р<0,05 медцу группами 1а и Па; две звездочки - р < 0,05 между группами 1а и Ша; три звез-

- 13 -

дочки - р < 0,05 между группами IIa и II1а.

ИС Ж, отражающий суммарные нарушения сегментарной сократимости, был значительно выше у больных в 1а подгруппе, что являлось закономерным, учитывая частоту очаговых поражений миокарда при коронарной болезни сердца (,р<0,05).

Таким образом, при отсутствии кардиомегалии и выраженной СН (ФВ 49-51%), параметрами, которые разграничивали больных ИБС и НЗМ были линейный размер АО и ТМ Ж, а также индексы объемов Ж

Подобный анализ эхокардиографических параметров у больных у больных 16-II16 подгруппах с кардиомегалией и выраженной СН (ФВ - 32,2-42%) показал, что отношения рассматриваемых показателей между подгруппами пациентов существенно не изменились.

Линейный размер АО в 16 подгруппе у больных ИБС по-прежнему был больше, чем у больных ДКШ и МК во Пб и II16 подгруппах. Так, у больных в 16 подгруппе размеры АО равнялись 3,6±0,1 см, тогда как во 116 и II16 у больных с ДКШ и МК он составлял 2,9±0,09 см и 2,8±0,0б см, соответственно (р<0,05). Параметры линейного размера АО у больных ДКШ и МК между собой не отличались, как и во lia-Illa подгруппах.

Линейный размер ПЖ у больных с ДКМП во Пб подгруппе был больше соответствующего параметра у больных с ИБС в 16 и больных с МК в II16 подгруппах (р<0,05), но не отличался у пациентов ИБС и МК. Это свидетельствовало о том, что правые отделы сердца при ИБС и МК при наличии кардиомегалии и СН могут существенно не увеличиваться при отсутствии легочной гипертензии и перегрузки объемом ПЖ.

С развитием кардиомегалии и присоединением недостаточности кровообращения, ИС ЛЖ у больных в 16-II16 подгруппах также раз-

личался, но наибольшего показателя он достигал у пациентов с ИБС, а наименьшее значение показателя ИС ЛЖ наблюдалось у пациентов с ДКМП (табл. 2).

Таблица 2. Функциональное состояние миокарда в 16-1116 подгруппах по данным эхокардиографии

-1-1-1-

Группы больных ! ИБС (п - 18) I ДКМП (п - 19)| МК (п - 5)

Показатели |-1-1-

гемодинамики | 16 подгруппа | Пб подгруппа|Шб подгруппа

л_1_и

лкд, мм рт. ст. 16,3 ± 0,4 17,6 + 0,6 17,8 + 0,5 **

АО см 3,6 + 0,1 * 2,9 ± 0,09 2,8 ± 0,06**

1Ш см 3,2 + 0,2 * 3,8 + 0,1 *** 2,9 + 0,1

ТМ ЛЖ см 1,07 + 0,06 1,06 ± 0,05*** 0,93 ± 0,03**

ИКСО МЛ/М2 92,6 ± 6,6 * 126,3 + 7,7 114,6 + 8,0 **

ИКДО МЛ/М2 142,0 + 9,4 * 182,7 + 9,0 *** 155,7 + 9,0

ФВ % 42,0 + 1,9 32,2 ± 1,3 37,1 ± 1,7 .

ЙУО мл/м2 49,6 +6,8 56,4 + 4,8 52,0 + 3,9

ЙС ЛЖ 2,2 1 0,05* 1,36 + 0,04*** 1,5 + 0,04**

Примечание: одна звездочка - р < 0,05 мезду группам 16 и Пб; две звездочки - р < 0,05 между группами 16 и II16; три звездочки - р < 0,05 между группами Пб и ШБ.

Развитие кардиомегалии и декомпенсации кровообращения у больных в 16-1116 отражалось в уменьшении ТМ ЛЖ и увеличении показателя КДО/ММЛЖ. Степень дилатации полости ЛЖ (КДО/ММЛЖ) была значительно больше у больных с ДКМП и МК - 1,48+0,08 и 1,5±0,1 соответственно, чем у пациентов с ИБС, у которых пара-

метр в среднем составил 1,24±0,09 1р<0,05). Этот факт подтверждался увеличением ИКСО и ИКДО у больных рассматриваемых подгрупп.

Таким образом, изменения параметров у больных в 16-II16 подгруппах в основном характеризовали увеличение функционального класса СЕ Признаками, которые имели дифференциальное зна-у больных ИБС и НЗМ, являлись линейный размер АО и размер ПК

Размеры АО достоверно различали больных ИБС и НЗМ как при отсутствии кардиомегалии и СН, так и при их наличии. Дифференциальное значение линейного размера ПЖ проявлялось только при имеющихся кардиомегалии и СН, что зависело от выраженности легочной гипертензии, а также быстроты ее формирования.

Рассматривая аналогичные параметры внутрисердечной гемодинамики в 1,11 и III группах больных с ИБС,ДКМП i< МК приходилось констатировать, что сохранялись прежние соотношения между показателями внутрисердечной гемодинамики и дифференциальная нагрузка их не увеличивалась. Анализ параметров, которые характеризовали группу больных ИБС (группа I) и больных НЗМ (группы II и III) показал, что индексы объемов ЛЖ (ИКСО, ИКДО), отношение КДО/ШЖ различались мезду двумя группами больных (р<0,05).

Параметр ИС ЛЖ достоверно разграничивал больных ИБС и НЗМ оставаясь в количественном выражении наибольшим у больных ИБС при отсутствии и наличии кардиомегалии и СЕ

Однако этот и другие анализируемые параметры в данных подгруппах могут изменяться в зависимости от возраста, объема, локализации, глубины очагового или диффузного поражения миокарда, степени стенозирования и числа пораженных коронарных артерий, выраженности нарушений в микроциркуляторном русле, активности воспалительного процесса в миокарде при МК и степени дилатации

полостей сердца

Учитывая определенную ненадежность выявленных дифференциальных параметров, была предпринята попытка использовать нагрузочную добутаминовую пробу с целью дифференциации ИБС и НЗМ.

Обоснованием использования нагрузочной пробы е добутамином для дифференциальной диагностики ИБС и НЗМ является возможность вызывать нарушение сегментарной сократимости миокарда вследствии возникновения ишемии сердечной мышцы у больных ИБС.

В основе идеи использования добутамина у больных с НЗМ лежала возможность стимуляции глобальной и сегментарной сократимости миокарда при гипотетическом отсутствии у них поражения коронарных артерий атеросклеротическим процессом.

Нагрузочная добутаминовая пробы была выполнена у 16 больных (у 8 больных ИБС и 8 больных с НЗМ). Возраст больных с ИБС составил 47,8 ± 1,4 лет, возраст больных с ЮМ (3 женщины и 5 мужчин) равнялся 33,6 + 4,2 лет. У трех пациентов с ИБС и двух больных с ЮМ была проведена коронароангиография. Эндомиокарди-альная биопсия выполнена у 3 больных БЗМ.

Нарушения сегментарной сократимости при ЭхоКГ- исследовании в покое были обнаружены в 14 из 128 сегментов в группе больных с ИБС. Локальные нарушения сократимости при обследовании больных с НЗМ были выявлены в 24 из 128 сегментов.

На фоне инфузии добутамина наблюдалось снижение ЛКД в обоих группах больных и, соответственно, выявлены изменения ряда других параметров внутрисердечяой -гемодинамики, которые свидетельствовали об улучшении глобальной сократимости миокарда. Так, у больных ИБС и НЗМ констатировано достоверное уменьшение (р<0,05) линейных размеров ЛЖ в систолу (ИКСО, ФВ), однако, линейные и сбъеьшые показатели в диастолу достоверно не измени-

лись. Наблюдалось также систолическое увеличение ТМ ЛЖ в под влиянием инфузии добутамина. Обращало внимание, что степень увеличения ТМ ЛЖ в фазу систолы при нагрузочной пробы была более выраженной у больных с НЗМ, чем при ИБС (р<0,05).

Таким' образом, нагрузочная проба с добутамином приводила к улучшению глобальной сократимости миокарда у больных с СН за счет усиления инотропного блияния добутамина (табл.3).

Таблица 3. Динамика параметров внурисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии при нагрузке добутамином у больных ИБС и НЗМ.

-1-1-

Группы больных ( ИБС (п - 8) | НЗМ (п - 8)

Показатели |-1-1-!-

гемодинамики | До пробы |После пробы) До пробы (После пробы

_I_I_I_I_

лкд мм рт. ст. 13,0+0,4 11,6+0,3* 15,3+0,3 14,1+0,3*

АО см 2,70±0,05 2,80+0,05 3,20+0,06 3,20+0,06

ПЖ см 3,40+2,2 3,30+0,2 2,90±0,2 2,80+0,2

ТМ ЛЖ см 0,94±0,03 0,86+0,03 0,80^0,04 0,86+0,03

ИКСО МЛ/М2 52,1+7,8 29,6+4,2* 129,4±8,4 99,0+9,2*

ИКДО МЛ/М2 Ю4,7±7,6 108,8+8,3 176,0±7,7 149,6±9,6

ФВ % 52,б±б,б 69,4±2,8* 37,0+2,3 45,7±2,1*

ИУО МЛ/М2 59,2±б,6 87,6+7,3* 43,0+4,0 57,8+4,4*

ИС ЛЖ 1,19+0,08 1,48+0,09* 1.29+0,06 1,09+0,03*

Примечание: звездочка - р < 0,05 достоверно внутри групп.

Наиболее показательным параметрам, оцениваемым при выполнении добутаминовой пробы, была динамика ИС ЛЖ у больных НЗМ и ИБС. ИС ЛЖ являлся пропорциональным показателем протяженности

и выраженности сегментарных нарушений сократимости миокарда.

ИС ЛЖ в группе больных с ИБС оцененный в покое увеличился после добутаминовой пробы с 1,19+0,08 до 1,48+0,09, что свидетельствовало об увеличении числа сегментов с нарушенной локальной сократимостью. Степень увеличения ИС ЛЖ по сравнению с исходными значениями соответствовала условной массе миокарда, ишемизированной при нагрузке добутамином.

Противоположное действие на динамику ИС ЛЯ оказывала икфу-зия добутамина у больных с НЗМ. Результаты нагрузки добутамином у больных с НЗМ свидетельствовали об уменьшении степени выраженности нарушений сегментарной сократимости или уменьшении числа пораженных сегментов. Показатель ИС ЛЖ при нагрузочной пробе больных НЗМ снизился с 1,29+0,06 до 1,09+0,03.

Таким образом, противоположная динамика ИС ЛЖ на фоне нагрузочной добутаминовой пробы позволяет использовать этот параметр для дифференциации больных ИБС и НЗМ.

Диагностический поиск заболевания с использованием алгоритма проводился в зависимости от динамики общей и сегментарной сократимости миокарда с расчетом ИС ЛЖ в покое и на фоне проведения нагрузочной добутаминовой пробы.

При наличии (или отсутствии) нарушений сегментарной сократимости миокарда возможны несколько вариантов динамики ИС ЛЖ на фоне нагрузочной пробы с добутамином.

1. Увеличение показателя ИС Ш по сравнению с исходным.

2. Появление нарушений сегментарной сократимости при их отсутствии в покое (ИС ЛЖ > 1).

3. Уменьшение показателя ИС ЛЖ по сравнению с исходным.

4. Увеличение глобальной сократимости миокарда (ИС ЛЖ - 1) при исходном отсутствии сегментарных нарушений.

5. Отсутствие динамики показателя ИС Ж яри имеющихся нарушениях сегментарной сократимости, выявленных в покое.

Предварительная дифференциация при помощ алгоритма позволяет целенаправленно отбирать больных для проведения коронароангиография или эндомиокардиальной биопсии.

Увеличение показателя ИС ЛЖ (ИС ЛЖ > 1) или появление нарушений сегментарной сократимости при их отсутствии в покое, может свидетельствовать в пользу наличия ИБС, что определяет проведение коронароангиография.

Отсутствие динамики со стороны исходно увеличенного параметра (в покое ИС ЛЖ > 1) во время нагрузочной пробы с добутамином, является основанием для проведения коронароангиография с целью исключения ИБС, как наиболее частой причины развития очагового поражения миокарда и безвозвратной утраты сократительного миокарда.

Отсутствие динамики параметра (в покое ИС ЛЖ - 1) при проведении добугаминовой пробы или уменьшение исходно увеличенного параметра ИС ЛЖ (снижение ИС Ж до 1) с наибольшей вероятностью свидетельствовало в пользу наличия у больного НЗМ. В данном случае имеются показания к проведению эндомиокардиальной биопсии.

Проведенное наш исследование позволило выделить ряд параметров, имеющие дифференциальное значение:

- различный возраст начала заболевания в группах больных ИБС и ВЗМ. Больные с ИБС относятся к более старшей возрастной группе;

- ранние сроки появления левожелудочкоеой СН у больных НЗМ, выраженное снижение глобальной сократимости миокарда и дилата-ция полостей сердца, более выраженное, чем у пациентов с ИБС;

- преобладающее увеличение линейных размеров ПЖ у больных с НЗМ, чем у а больных ИБС при условии отсутствия у них нижнего инфаркта миокарда и стеноза правой коронарной артерии;

- линейные размеры АО превышающие нормальные показатели у больных коронарной болезнью сердца и гипертрофия миокарда ЛЖ при ИБС в отсутствии кардиомегалии;

- различная направленность параметра ИС ЛЖ при использовании нагрузочной пробы с добутамином у больных ИБС и НЗМ.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциально-диагностическими признаками ИБС и НЗМ являются возраст начала заболевания, линейный размер аорты, а также ТМ Ж и индексы объемов ЛЯ.

2. При отсутствии кардиомегалии и сердечной недостаточности, признаком, разграничивающим ИЗО и НЗМ (ДКМП и МК) является линейный размер аорты.

3. Линейный размер Ш£ и ЩДО позволяет позволяет дифференцировать ИБС и ДКМП в случаях осложнения их прекапиллярной легочной гипертензией, кардиомегалией и сердечной недостаточностью. Линейный размер ПЖ не может быть дифференциальным признаком при разграничении ИБС и Ж

4.Показатель ИС ЛЖ, оцененный в покое и после проведения нагрузочной добутаминовой пробы, является достоверным дифференциально-диагностическим признаком, разграничивающим больных ИБС и НЗМ. Нагрузочная проба уменьшает показатель ИС ЛЖ у больных НЗМ. Использование нагрузочной пробы у больных ИБС приводит к увеличению показателя ИС Ж

5. Показаниями к проведению коронароангиографии у больных ИБС при возникновении дифференциально-диагностических признаков являются: - увеличение показателя ИС ЛЖ по сравнению с исходным

или появление нарушений сегментарной сократимости при выполнении добутаминовой пробы

Показанием для проведения эндомиокардиальной биопсии является: - уменьшение показателя ИО ЛЖ или увеличение глобальной сократимости миокарда

6. При отсутствии динамики со стороны показателя ИС ЛЖ и наличии наличии нарушений локальной сократимости в покое, дифференциальный поиск затруднен. Для исключения ИБС наиболее целесообразным является проведение коронароангиографии. Дальнейший диагностический поиск определяется результатами проведенной коронароангиографией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возраст начала заболевания и линейный размер АО позволяет разграничивать больных ИБС и НЗМ при наличии или отсутствии у пациентов кардиомегалии и СЕ

Возраст больных ИБС и ЮМ может широко варьировать. Однако в случаях ИБС, первые проявления заболевания возникают у лиц старше 45 лет. Возраст начала заболевания у больных ЮМ нередко составляет 15-45 лет.

Линейный размер АО, измеренный на уровне аортальных клапанов, превышающий 3,0 см более характерен для больных ИБС.

2. Линейный размер ПЕ превышающий 2,0-2,5 см и более (исследование в положении на спине) характеризует наличие прека-шшшрной легочной гипертензии и разграничивает лиц с ДКМП и ИБС при осложнении заболевания кардиомегалией и СЕ Линейный размер ПЖ не является дифференциальным признаком у больных ИБС и МК.

3. Дифференциально-диагностические затруднения, возникающие у больных ИБС и НЗМ могут быть предварительно решены при

- 22 -

использовании нагрузочной пробы с добутамином.

Показанием для использования добутаминовой нагрузки являются: выявление нарушений сегментарной сократимости в покое, оцениваемой по вычислению ИС Ж; болевой синдром в грудной клетке неясного генеза; подозрение на "безболевую" ишемию; выявление нарушений реполяризации и патологического зубца 0 при ЭКГисследовании; кардиомегалия и СН неясного происхождения.

4. Динамика ИС ЛЖ при выполнении добутаминовой пробы позволяет определить показания для проведения коронароангиографии или эндомиокардиальной биопсии.

Увеличение показателя ИС ЛЖ по сравнению с исходным или появление нарушений сегментарной сократимости при выполнении добутаминовой пробы с наибольшей вероятностью свидетельствует в пользу ИБС и является показанием для проведения коронароангиографии. фи уменьшении показателя ИС ЛЕ или увеличении глобальной сократимости миокарда, наиболее вероятным диагнозом является НЗМ. С целью уточнения морфологического диагноза больным показано проведение эндомиокардиальной биопсии.

При отсутствии динамики со стороны показателя ИС ЛЖ и наличии нарушений локальной сократимости в покое, дифференциальный поиск затруднен. Для исключения ИБС наиболее целесообразным является проведение коронароангиографии. Дальнейший диагностический поиск определяется результатами проведенной коронароангиографии.

5. Использование алгоритма дифференциального поиска возможно в условиях терапевтического стационара, оснащенного эхокар-диографической аппаратурой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуревич М. А., Саид-Уз-Заман. Вопросы дифференциальной

диагностики коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда. Научно-практическая кардиологическая конференция. "Актуальные Еопроеы лечения хронических форм ИБС", г. Жуковский, VI, 1996.- С. 21-23.

2. Нарушения сердечного ритма и поздние потенциалы ЭКГ при некоронарогенных заболеваниях миокарда (Мравян С. Р.,Федорова С.И.,Демидов И.Е , Саид-Уз-Заман) Штериалы республиканской научно - практической конференции по функциональной диагностике. "Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики", г. Москва, 8-10 октября, 1996,- С. 8.

3. Гуревич М. А. .Гордиенко Б. В.,Саид-Уз-Заман. Принципы оптимизации лечения сердечной недостаточности при дифффузных заболеваниях миокарда // Российский кардиологический журнал -1996. - N 6. - С. 4-9.

4. К патогензу и диагностике крупноочаговых повреждений миокарда при дилатадионной кардиомиопатии ( Гуревич М. А., Мравян O.P., Григорьева H. М.,Саид-Уз-Заман) Клиническая медицина. -1996.- Т. 74. - N 7.- С. 9-11.

5. Гуревич М.А., Саид-Уз-Заман, Гордиенко Б. В. Актуальные аспекты дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда // Клиническая медицина.- 1997,Т. 75. - N 4. - С. 28-32.

6. Pathogenesis and diagnosis of pseudoinfarction patterns in dilated cardiomyopathy Gurevich M. A., Grigoryeva N. M., Saeed - uz - Zaman, Mravyan S. R. II Florence meeting on advances cardiomyopahies. Palazzo dei Congressi. Florence, Italy. April 24-26, 1997, - P. 42.

Напечатано фирмой "Авто»Граф»M" тел. 207-07-97