Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка адаптационных возможностей больных с опухолями головного мозга по состоянию процессов гидратации в крови

На правахрукописи УДК616.831-006+542.934

ПРОХОРЕНКОВА Наталья Анатольевна

ОЦЕНКА АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО СОСТОЯНИЮ ПРОЦЕССОВ ГИДРАТАЦИИ В КРОВИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, доцент

Наталья Николаевна МАСЛОВА

доктор медицинских наук, профессор

Николай Федорович ФАРАЩУК

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Гагик Норайрович АВАКЯН

доктор медицинских наук, Владислав Борисович

профессор КАРАХАН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127479, ул. Делегатская д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке МГМСУ по адресу: Москва 125206, ул. Вучетича, д.10-а

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета Татьяна Юрьевна

кандидат медицинских наук, доцент ХОХЛОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отмечаемое в последнее десятилетие во всем мире увеличение частоты онкологических заболеваний характерно и для России [В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, 1992; Б.М. Никифоров, 1999; Б.В. Гайдар, 2002; O.Calabiesi, 1993]. В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли головного мозга составляют 0,7-1,5%. В нашей стране нейроонкологическая заболеваемость составляет примерно 30 тыс. человек в год, послеоперационная летальность равна 4,3%, а к труду возвращается лишь 40-65% лиц, перенесших оперативное вмешательство [Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин, А.Н. Кондратьев, 1997, 2001; В.А. Хилько, 1997; Б.В. Гайдар, 2002].

Вопросами, нуждающимися в разрешении, являются механизмы адаптации при онкологических заболеваниях головного мозга. Несмотря на то, что ряд авторов клиническое проявление новообразований головного мозга связывают с состоянием компенсаторных процессов организма [Э.А. Асратян, 1953; P.E. Ка-вецкий, 1962; А.И. Арутюнов, 1970; В.Г. Станиславский, 1976; А.Г. Земская, Б.И. Лещинский, 1985 и др.], механизмы адаптации больных с опухолями мозга нуждаются в дальнейшем уточнении. Клинические проявления новообразований мозга и их последствий обусловлены тесным переплетением симптомов как органического, так и функционального происхождения. Преобладание тех или иных механизмов влияет на клинико-психологическое своеобразие болезни, особенности ее течения, структуру дефекта, на реабилитационный потенциал личности [Н.М. Вяземский, 1964; А.Л. Абашев-Константиновский, 1973; О.С. Адрианов, 1975, 1976, 1986; Т.А. Доброхотова, 1974, 1977, 1999].

Однако до настоящего времени отсутствовало комплексное изучение состояния биохимических сдвигов в организме (в частности процессов гидратации в крови и ликворе) и клинико-психологических параметров, что позволило бы более разносторонне оценить степень адаптивных нарушений.

Целесообразность исследования процессов гидратации крови (содержание фракций свободной, связанной воды в плазме и форменных элементах) объясняется особой ролью этих процессов при различных состояниях. Соотношение свободной и связанной воды в крови, отражающее состояние процессов гидратации биополимеров, является неспецифическим показателем общего состояния организма. У человека он практически не изменяется в зависимости от пола и возрас-

та, и может быть отнесен к разряду базисных параметров здоровья. Характер изменений этого показателя может говорить о степени выраженности изучаемых патологических процессов и о состоянии адаптационных механизмов организма в целом [НА. Бульенков, 1991; Н.Н. Маслова, 1992; Н.Ф. Фаращук, 1994; Е.Н. Фара-щук, 2000].

Таким образом, проблема комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с опухолями головного мозга является актуальной, предусматривает научную разработку ряда нерешенных, нуждающихся в дальнейшем исследовании вопросов.

Целью настоящей работы явилось уточнение значимости клинико-психологических особенностей и физико-химических параметров у нейроонколо-гических больных для определения степени их адаптации.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клинико-психологические характеристики больных с новообразованиями головного мозга.

2. Оценить состояние процессов гидратации в крови больных с опухолями головного мозга.

3. Проследить корреляцию между данными нейровизуализационных методов исследования вещества мозга и данными физико-химического исследования крови у нейроонкологических больных.

4. Определить диагностическую значимость кристаллографического метода исследования цереброспинальной жидкости у больных с новообразованиями головного мозга.

5. На основе анализа полученных результатов выделить параметры, наиболее значимые для оценки состояния адаптационных возможностей нейроонкологиче-ских пациентов.

Научная новизна работы. 1. Впервые проведено комплексное исследование клинико-психологических, физико-химических и нейровизуализационных параметров у больных с опухолями головного мозга, позволяющее объективно оценить состояние их адаптационных возможностей. 2. Изучены особенности содержания фракций воды в цельной крови и ее компонентах у нейроонкологиче-

ских пациентов. 3. Проведено корреляционное сопоставление данных физико-химического и нейровизуализационного исследований, дающее комплексное суждение о состоянии адаптивных возможностей больных с опухолями головного мозга. 4. Установлена корреляционная зависимость между показателями гидроионного гомеостаза и КТ-данными, что позволило получить дополнительную информацию о характере опухоли, степени ее анаплазии, размерах и плотности новообразования, а также о выраженности перитуморозного отека. 5. Предложен кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости, позволяющий наглядно и достоверно на ранних этапах развития опухолевого процесса не только диагностировать новообразование, но и проводить дифференциальную диагностику степени его злокачественности.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволяют объективизировать состояние адаптационных возможностей, и уточнять степень их нарушения у нейроонкологических пациентов на самых ранних этапах развития заболевания.

Внедрение в практику: предложен доступный и информативный метод диагностики отека-набухания головного мозга при нейроонкологической патологии с использованием методики Н.Ф. Фаращука (1988) и определением соотношения водных фракций в крови, что позволяет в динамике наблюдать процессы гидратации в тканях организма и мозге, в частности.

Имеет большое практическое значение предложенный кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости, позволяющий как своевременно диагностировать опухоль головного мозга, так и провести дифференциацию степени злокачественности новообразования на ранних этапах развития патологического процесса

Выявленные в ходе работы закономерности, позволяют объективно оценить перспективы реабилитации нейроонкологических больных и более целенаправленно, дифференцированно проводить коррекцию нарушений адаптации и контроль ее эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Процессы гидратации в крови больных с опухолями головного мозга изменяются и объективно отражают состояние адаптационных возможностей пациентов.

2. Корреляционное сопоставление клинико-психологических, физико-химических и нейровизуализационных параметров позволяет определить состояние адаптационных возможностей нейроонкологических больных.

3. Кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости позволяет своевременно диагностировать и проводить дифференциальную диагностику характера опухолей головного мозга.

Реализация и апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 30-ой и 31-ой научных конференциях молодых ученых СГМА (2002, 2003), Первой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003); заседании кафедры неврологии и нейрохирургии СГМА (13 апреля 2004 г.), Проблемной комиссии СГМА «Физиология и патология нервной системы» (14 апреля 2004 г.; 24 июня 2004 г.).

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии, кафедре общей химии Смоленской государственной медицинской академии; в практической деятельности нейрохирургических отделений Смоленской областной клинической больницы и Больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 13 научных статей (6 - в центральной печати), 2 учебно-методических пособия: «Современные подходы к диагностике и лечению новообразований головного мозга» (УМ0-540 от 13.10.2003 г.); «Опухоли головного мозга у детей» (2003 г.). Получено положительное решение на научное изобретение: «Способ дифференциальной диагностики гистологических особенностей опухолей головного мозга» (приоритетная справка № 2004129172 (031693) от 04.10.2004 г.).

Структура и объем работы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания клинических материалов и методов исследования, пяти глав с

результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 196 отечественных и 81 зарубежных источника. Диссертационная работа проиллюстрирована 23 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические исследования проводились с 2001 по 2004 гг. на базе взрослого неврологического (зав. отделением А.В. Демешко) и нейрохирургического (зав. отделением А.С. Степура) отделений Смоленской областной клинической больницы (главный врач профессор Е.И. Каманин); исследования водных фракций в крови, кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости - на кафедре общей химии (зав. кафедрой профессор Н.Ф. Фаращук) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН профессор В.Г.Плешков)*.

Характеристика клинических наблюдений. Для выполнения поставленных задач нами проведено обследование и лечение 112 больных с верифицированными опухолями головного мозга в возрасте 9-60 лет (средний возраст 43,13±3,11 лет), из них детей - 14 (средний возраст 11,73±2,60 лет). Группу контроля составили 50 человек (молодые доноры без сопутствующей соматической патологии). Всего обследовано 162 пациента.

Распределение пациентов основной группы по возрастному составу и полу (табл.1) позволяет констатировать, что чаще заболевают люди трудоспособные. Так, более половины больных (55,4%) не достигли пенсионного возраста, причем каждый третий был моложе 50 лет. Средний возраст больных составил 43,13±3,11 лет, что согласуется с данными литературы.

В то же время встречающиеся в литературе указания об одинаковой частоте встречаемости данной патологии у мужчин и женщин в наших исследованиях не нашли подтверждения (табл.1): мужчин было 36 (32,1%), женщин - 76(67,9%).

* Автор выражает признательность и благодарность всем сотрудникам и руководителям перечисленных учреждений за неоценимую помощь в проведении данного исследования.

Таблица 1. Характеристика нейроонкологических больных по полу и

возрасту

Возраст больных Число больных п(%) Мужчин п (%) Женщин п (%)

до 15 лет 14(12,5) 2(1,8) 12(10,7)

20-30 лет 10(9) 4(3,6) 6(5,4)

31-40 лет 15(13,4) 5(4,4) 10(9)

41-50 лет 23 (20,5) 8(7,1) 15 (13,4)

51-60 лет 50 (44,6) 17(15,2) 33(29,4)

Итого 112 36(32,1) 76 (67,9)

Методы обследования больных. С целью диагностики и дифференциальной диагностики новообразования головного мозга были использованы следующие методы: общеклиническое исследование; неврологическое обследование; вегетологическое обследование; биохимические анализы крови; физико-химический анализ крови; кристаллографический метод исследования ЦСЖ; аппаратные методики: ЭЭГ, КТ, МРТ; психологическое тестирование.

Для изучения роли отека вещества мозга в клинических проявлениях новообразований головного мозга в до- и послеоперационных периодах нами использовано физико-химическое исследование фракций воды в цельной крови и ее компонентах.

Клинико-неврологическое обследование. Анамнез больных изучался со слов пациентов и по данным медицинской документации: амбулаторных карт, стационарных историй болезни. Для оптимизации анализа полученных результатов были разработаны специальные карты больных, в которых анамнестические и клинические данные регистрировались в краткой форме.

При исследовании вегетативной нервной системы изучали вегетативный тонус, вычисляя в динамике вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИ = ((1-Адд/ЧСС)х100). При полном вегетативном равновесии (эйтонии) ВИ=О. Если коэффициент оказался положительным, делался вывод о преобладании симпатических влияний, а если отрицательным - о повышении парасимпатического тонуса. Межсистемные отношения рассчитывались с помощью коэффициента Хильдеб-ранта (ЧСС/ЧДД). Коэффициент от 2,8 до 4,9 свидетельствовал о нормальных межсистемных отношениях, а отклонения его от стандартных показателей - о степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем. Дан-

ные интегративные показатели оценивались нами в покое и при различных видах нагрузки (умственной, эмоциональной, дозированной физической). Анализ проводился согласно рекомендациям А.М. Вейна (1998).

Аппаратные методы исследования. Электроэнцефалографическое исследование проводилось с помощью компьютерного 16-канального электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр-2» (Россия, г. Иваново) со стандартными скальповыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» (Н. Jasper, 1957) для биполярной записи. Интерпретация полученных данных осуществлялась визуально. Определялось пространственное распределение ритмов, доминирующий ритм, наличие ирритативных процессов, острых и медленных волн, пароксизмальной активности. Тип ЭЭГ классифицировали по ЕА. Жирмунской (1972).

Верификацию опухолей головного мозга, выраженность перифокального отека и послеоперационный контроль осуществляли с помощью современных нейровизуализационных методов исследования. КТ головного мозга проводили на аппарате General Electric - VNIIEM SMAX II (США) толщиной срезов 5-10 мм; МРТ головного мозга - на аппарате VADA с ультранизкой напряженностью магнитного поля (0,06 Tesla) в T1 и Т2 взвешенных режимах, толщиной среза 10 мм.

Психологическое исследование наряду с беседой, направленной на выявление стиля реагирования пациентов, характера взаимоотношений с окружающими, условий восприятия, наличия психотравмирующих ситуаций и др., включало в себя: проведение тестирования по шкале депрессии Т.И. Балашовой (диагностика уровня депрессии) и методикам «расстановка чисел» (изучение внимания), «память на числа» (оценка кратковременной зрительной памяти, ее объема и точности) [А.Ф. Кудряшов, 1992].

Физико-химическое исследование крови. Для изучения водных фракций в цельной крови и ее компонентах применен дилатометрический метод, предложенный Н.Ф. Фаращуком (а.с.№1544381, 1988). В основе метода лежит свойство воды увеличиваться в объеме при переходе в кристаллическое состояние. Кристаллизация свободной воды происходит при температуре ниже 0°С, а в крови кристаллизация связанной воды начинается при температуре ниже -20°С.

Исследование цереброспинальной жидкости кристаллографическим методом осуществлялось следующим образом: путем люмбальной пункции из подпаутинно-го пространства извлекают 0,5 мл ликвора в чистую пробирку. Полученный ликвор с помощью микропипетки наносят на предметное стекло, после чего его помещают

в термостат при температуре 37°С на один час. Через сутки после нанесения ЦСЖ на предметное стекло производят снимки полученной фации через микроскоп с помощью цифрового аппарата «Nikon coolpix 775», находящегося в режиме микросъемки объектов. В каждом отдельном случае делалось трехкратное повторение снимка для сравнения кристаллографического рисунка.

Предложенным способом производилась качественная и количественная оценка морфологических элементов полученной фации ЦСЖ. Последняя включала в себя: определение размеров краевой зоны (L) и диаметра (D) фации, отношения краевой зоны к диаметру (L/D), а также вычисление концентрации белка и количества кристаллов. Количественные данные полученной фации ликвора рассчитывались с помощью компьютерной программы Adobe Photoshop, параметр «линейка». Концентрация белка вычислялась по формуле: L / D x k, где k - коэффициент пересчета, равный 30 [В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, 2001].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ типа IBM PC/AT Pentium - 100 с использованием пакета прикладных программ Statgraphics v. 5.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов полученных данных осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат (х2) Пирсона на уровне значимости а=0,05. В случае невыполнения законов нормального распределения использовался ранговый корреляционный анализ по Спирману. Статистическая достоверность изменений в до- и послеоперационном периодах оценивалась с использованием парного t-теста Стьюдента (paired t-test). В случае невыполнения законов нормального распределения парный t-тест Стьюдента заменялся знаковым критерием Вилкоксона. Все статистические тесты проводились для двусторонней гипотезы при уровне статистической значимости - 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в клинику преобладали жалобы больных на головную боль (ГБ) - 95%, общую слабость - 92%, повышенную утомляемость - 72%. У 41% пациентов наряду с ГБ наблюдались тошнота и рвота, головокружение несистемного (55,86%) и системного (7,14%) характера, эпилептический синдром -23,21%. Жалобы на снижение остроты зрения отмечались в 36% случаев, снижение слуха - 12% (рис. 1).

Рис.1. Структура основных жалоб нейроонкологических больных (в %, п=112) Примечание. ГБ-головная боль, ОС-общая слабость, ПУ-повышенная утомляемость, ТР-тошнота, рвота, ГК-головокружение, ЭС-эпилептический синдром, ОЗ-снижение остроты зрения, СЛ-снижение слуха

В 15,18% случаев диагностировано метастатическое поражение головного мозга, у 8 % больных выявлены первичные церебральные опухоли больших размеров с ликвородинамическими нарушениями и обширной зоной перифокально-го отека мозга. Оперативное лечение выполнено у 86 (76,79%) больных, умерли в стационаре - 2.

Опухоли головного мозга супратенториальной локализации составили 72,32%, субтенториальной - 27,68%. Доброкачественные новообразования мозга диагностированы у 58,04% больных, злокачественные - у 41,96%.

Результаты клинико-психологического исследования показали, что в дебюте заболевания у больных с опухолями головного мозга преобладают жалобы на головную боль (95%), сопровождающуюся высоким уровнем депрессивных расстройств (67,86%). Уже анамнестические данные позволили констатировать астенический синдром в 92% случаев. Так, больные указывали на общую слабость, быструю утомляемость при выполнении привычной для них работы, неустойчивость сна, отмечали ослабление активного внимания, ухудшение запоминания. Наблюдался высокий уровень (62%) эмоциональных нарушений в виде аффективно-эмоциональной неустойчивости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, неустойчивости настроения, явлений негативизма и немотивированной агрессивности.

Кроме того, в результате психологического тестирования, отмечены высокий уровень депрессии (более 1/2 пациентов) ситуативного или невротического генеза, ухудшение внимания и снижение памяти (89,30%) у нейроонкологических больных в до- и послеоперационном периодах.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что в послеоперационном периоде у больных с доброкачественными новообразованиями головного мозга отмечалось статистически достоверное снижение показателей уровня депрессивных расстройств (р<0,05), в то время как у пациентов со злокачественными - они оставались высокими (табл.2). По нашему мнению, полученные данные свидетельствуют о значительной степени истощения адаптивных возможностей этих пациентов.

Таблица 2. Показатели уровня депрессии у нейроонкологических больных

Контрольная группа, п=20 Доброкачественные опухоли, п=51 (группа I) Злокачественные опухоли, п=35 (группа II)

Дооперационный период Послеоперационный период Дооперационный период Послеоперационный период

33,70 ± 0,76 50,32+1,64* 46,53 ± 1,07*# 52,60 ±0,75* 51,70+1,18*

Примечание. *- достоверное различие с контрольной группой, р<0,01;

# -достоверное различие между подгруппами 1-ой клинической группы, р<0,05

Развитие очаговой симптоматики в 2/3 случаев зависело от выраженности гипертензионного синдрома. Симптомы раздражения в виде зрительных и обонятельных галлюцинаций, генерализованных эпилептических припадков при доброкачественных опухолях мозга регистрировались в 22,32% случаев, а при злокачественных - в 12,50%. Симптомы выпадения (парезы, параличи, анестезии) чаще выявлялись при злокачественных новообразованиях мозга - в 33,93% случаев, при доброкачественных - в 30,36 %.

Анализ результатов нашего исследования указывает на повышение парасимпатического тонуса у нейроонкологических пациентов. Вегетативный индекс Кердо был положительным лишь у 12,5% пациентов, отрицательным - у 87,5%. Также, отклонения от допустимых величин в 77,68% наблюдений имел коэффициент Хильдебранта, чаще в сторону превышения допустимых величин. Подобный факт свидетельствует о некотором напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов и поддержании тем самым определенного уров-

ня физиологической адаптации, что подчеркивается другими авторами [A.M. Вейн и соавт., 1991].

Эпилептический синдром отмечался у 15,18% больных с доброкачественными и 8,03% - со злокачественными опухолями головного мозга. Фокальные приступы чаще (13,39%) регистрировались при доброкачественных новообразованиях мозга, при злокачественных - у 2,68% больных. Вторично генерализованные приступы, наоборот, в 5,36% случаев отмечались при злокачественных опухолях мозга, при доброкачественных - в 1,79%.

В результате ЭЭГ-исследования нами установлено, что у большинства пациентов (21,43%) выявляются патологические элементы и лишь у 1,79% изменения на ЭЭГ носят пограничный характер. Среди патологических типов ЭЭГ эпи-лептиформные графоэлементы регистрировались у 10,72% больных; регионарные изменения медленно-волнового характера в проекции опухоли - 4,46%; сочетание эпилептиформных графоэлементов и регионарных медленных волн - у 6,25%. Отмечались изменения мощности а-ритма в передних отделах головного мозга и амплитуды - по правым отведениям в группе симптоматических эпилеп-сий; 8-ритм менялся по всем отведениям и по амплитуде, и по мощности. Указанные изменения мощности в а- и 6-диапазонах сходны с результатами исследований других авторов [A.M. Вейн, О.В. Воробьева, 1999] и трактуются как признаки «пароксизмального мозга».

В результате анализа индексов были получены изменения в тета-диапазоне

- достоверные различия по височным отведениям (р<0,05), что объясняется с точки зрения участия компенсаторных процессов: височные структуры потенциально эпилептогенны, изменение медленного компонента по сравнению с нормой

- это отражение компенсаторных антиэпилептических механизмов головного мозга [В.А. Карлов, 2002].

Роль клинико-психологических изменений у нейроонкологических больных для оценки нарушений адаптивного поведения, подтверждается динамикой изменений процессов гидратации в крови, отражающих снижение компенсаторных способностей при новообразованиях головного мозга.

Так, более чем у 1/2 пациентов в дооперационном периоде в плазме и эрит-роцитарной массе крови содержание свободной воды было достоверно выше, а связанной, напротив - ниже (р<0,05). Подобные изменения свидетельствуют о том, что гомеостатические функциональные системы ЦНС напряжены, более ригидны и поэтому уязвимы, что заставляет деликатно подходить к проблеме кор-

ригирующих вмешательств. Такие биохимические сдвиги ведут как к нарушению регуляции гомеостаза, так и усугублению последствий болезни поврежденного мозга.

В послеоперационном периоде у 1/2 пациентов в форменных элементах крови, наоборот, отмечалось статистически достоверное снижение свободной воды за счет увеличения связанной (р<0,05), что, учитывая защитную роль связанной воды в живых организмах [РА. Саханова, 1983], свидетельствует о повышении устойчивости организма при увеличении ее количества.

Кроме того, анализируя показатели гидроионного гомеостаза, у 1/3 больных со злокачественными опухолями головного мозга выявлено достоверное снижение связанной и увеличение свободной воды в эритроцитарной массе крови по сравнению с доброкачественными (р<0,05).

Таким образом, проведенные физико-химические исследования фракционного состава воды крови свидетельствуют о нарушении регуляции гомеостаза и ослаблении адаптивных функций пациентов основной группы. При развитии нейроонкологического процесса в организме наступают глубокие, стойкие изменения на молекулярном уровне, происходящие во всех органах и тканях, сочетающиеся с аналогичными изменениями в веществе головного мозга.

По данным литературы, клинические проявления новообразований головного мозга обусловлены не только онкопроцессом, но и реакциями окружающей опухоль мозговой ткани в ответ на нарушение водно-электролитного баланса, ге-мо- и ликвородинамики и т.п. Наиболее общей, закономерно развивающейся при опухолях мозга реакцией является перифокальный отек, в основе развития которого лежит взаимодействие сосудистого и паренхиматозного факторов [ЮЛ. Квитницкий-Рыжов, 1976,1977; I. Klatzo, 1967; Р.Н. Chan, R.A. Fishmann, 1978; F.R. Priden et al., 1979 и др.]. Состояние перифокальной зоны во многом определяет клиническое течение и прогнозирование исхода заболевания при первичных и метастатических новообразованиях головного мозга.

Для оценки степени выраженности перифокального отека при доброкачественных и злокачественных опухолях головного мозга нами проведен корреляционный анализ между размером, плотностью опухоли и выраженностью перифокального отека по данным КТ- исследования. Обследовано 72 пациента с верифицированными опухолями головного мозга, средний возраст которых составил 42,49+3,42 лет. Группу со злокачественными новообразованиями мозга составили 32 (48,48%) пациента: у 9 (8,04%) из них верифицированы анапластические аст-

роцитомы, у 7 (6,25%) - глиобластомы, у 8 (7,14%) - медуллобластомы и 8 (7,14%) - метастазы в головной мозг. В группе с доброкачественными опухолями мозга было 34 (51,52%) пациента. У 20 (17,86%) больного верифицированы ме-нингиомы, у 11 (32,35%) - аденомы гипофиза, у 3 (2,68%) - невриномы VIII черепного нерва.

В результате корреляционного анализа, нами установлены:

- положительная корреляция между выраженностью перифокального отека и свободной водой в эритромассе крови (рис.2), то есть большее содержание свободной воды в эритромассе крови больных с опухолями мозга сопровождается более выраженным перитуморозным отеком мозга (4-5 баллов);

- отрицательная корреляция между выраженностью перифокального отека и связанной водой в эритромассе крови (рис.3), то есть, чем больше связанной воды в эритроцитарной массе крови пациентов, тем меньше выраженность пери-фокального отека (1-2 балла);

- отрицательная корреляция между выраженностью перифокального отека и плотностью опухоли (табл.3): злокачественные опухоли (анапластические аст-роцитомы, глиобластомы) характеризуются пониженной плотностью новообразования (<60 ЕН) и выраженным отеком или обширной зоной перифокального отека (3-5 баллов), а доброкачественные (менингиомы, аденомы гипофиза) - наоборот, повышенной плотностью опухоли (>60 ЕН) и слабо или умеренно выраженным перифокальным отеком (1-2 балла).

Рис.2. Корреляционное поле для признаков ВПО (выраженность перифокального отека) и Своб.ВЭ (свободная вода в эритромассе крови)

0 1 2 3 4 5

ВПО

Рис.3. Корреляционное поле для признаков ВПО (выраженность перифокального отека) и Связ.ВЭ (связанная в эритромассе крови)

Результаты нашего исследования показали, что размер новообразования не коррелирует с выраженностью перитуморозного отека (рис.4).

Рис.4. Корреляционное поле для признаков ВПО (выраженность перифокального отека) и РО (размер опухоли).

В то же время, нами установлена значимая отрицательная корреляция между выраженностью перифокального отека и плотностью новообразования (табл.3). Специфика измерения плотности опухоли (далее - признак ПО) заключается в том, что эти измерения представляют собой не точечные, а интервальные оценки измеряемой величины. В связи с этим интервальные оценки плотности опухоли отображались в пространство точечных категоризированных наблюдений, для которого развита современная теория статистического анализа. Для ка-

тегоризации интервальных измерений графоаналитическим методом был определен порог, значение которого равно 60 ЕН. При данном пороговом значении 32 интервальных измерения лежат ниже порога (злокачественные опухоли), 34 интервальных измерения лежат выше порога (доброкачественные), 6 интервальных измерений накрывают порог. Эти 6 измерений, составляющих 8,3 % от объема выборки, в дальнейшем для обеспечения «чистоты» выводов были исключены из анализа. Таким образом, интервальные количественные измерения признака ПО были приведены к номинальной дихотомической шкале, имеющей две градации: 1) интервальные значения, лежащие ниже порога, доля таких значений составила 32/66=0,485; 2) интервальные значения, лежащие выше порога, доля таких значений составила 34/66=0,515.

Интервальный количественный признак «плотность опухоли», рассматриваемый выше как номинальный дихотомический, также может рассматриваться как порядковый признак, имеющий два ранга: ранг 1 присваивается значениям, лежащим ниже порога (Ь); ранг 2 присваивается значениям лежащим выше порога (V).

Выраженность перифокального отека измерена в порядковой пяти-бальной шкале: 1 балл - слабо выраженный перифокальный отек, 2 балла - умеренно выраженный отек, 3 балла - выраженный отек, 4 балла - резко выраженный отек и 5 баллов - обширная зона отека.

Таблица 3. Соотношение выраженности перифокального отека и плотности новообразования по КТ-данным

Порог плотности опухоли Выраженность перифокального отека (в баллах) Всего (п,%)

1-2 3 4-5

Ь п=4(12,50%) п=10(31,25%) п=18(56,25%) п=32(48,48%)

V п=21(61,76%) п=11(32,35%) п=2(5,88%) п=34(51,52%)

Всего(п,%) п=25(37,88%) п=21(31,82%) п=20(30,30%) п=66(100,00%)

Нами также был проведен корреляционный анализ между плотностью и размером опухоли по КТ-данным, и показателями гидроионного гомеостаза. Содержание общей, свободной, связанной воды в компонентах крови (плазме, эрит-ромассе) исследовалось физико-химическим дилатометрическим методом.

В исследуемой выборочной совокупности изучались содержание воды в крови больных и плотность опухоли, ее размер по данным КТ. Для указанных признаков на основании результатов выборочного исследования была проверена гипотеза о нормальности распределения с помощью критерия у? Пирсона на уровне значимости а=0,05. КТ-данные представляли собой интервальное измерение плотности опухоли в единицах Хаунсфилда (далее - признак ПО).

Для количественной оценки степени связи между признаками, один из которых измерен в номинальной дихотомической шкале, а другой - в количественной шкале, мы использовали точечно-бисериальный коэффициент корреляции. В результате вычислений установлено:

- выборочный точечно-бисериальный коэффициент корреляции между признаками Своб.ВЭ (свободная вода в эритромассе крови) и ПО, равный rpb=-0,45, является значимым (р<0,05);

- выборочный точечно-бисериальный коэффициент корреляции между признаками Связ.ВЭ (связанная вода в эритромассе крови) и ПО, равный rpb=0,54, является значимым (р<0,05);

- выборочный точечно-бисериальный коэффициент корреляции между признаками РО (размер опухоли) и ПО (плотность опухоли), равный гр|,=-0,39, является значимым (р<0,05).

Следовательно, в результате проведенного корреляционного анализа между плотностью, размером опухоли по КТ-данным и показателями гидроионного го-меостаза, нами установлены:

- достоверно отрицательная корреляция между свободной водой в зритро-массе крови и плотностью опухоли: большее содержание свободной воды в эрит-роцитарной массе крови нейроонкологических больных сопровождается меньшей плотностью новообразования, что, в свою очередь, свидетельствует о злокачественном характере последнего;

- достоверно положительная корреляция между связанной водой в эритро-цитарной массе крови и плотностью опухоли: чем больше связанной воды в эритромассе крови пациентов, тем больше плотность новообразования, что указывает на его доброкачественный характер и подтверждает защитную роль связанной воды в адаптационно-компенсаторных процессах на клеточном уровне;

- достоверно отрицательная корреляция между размером новообразования и плотностью его: чем больше размер опухоли, тем меньше ее плотность, что го-

ворит об инфильтративном росте новообразования, и, следовательно, его злокачественном характере.

Все перечисленные факторы указывают на значительные изменения биохимических реакций в ткани опухоли и окружающих участках мозга. Эти реакции являются основой для развития как некротического, так и отечного процессов в перифокальной зоне, и в итоге они определяют степень повреждения участков мозга, вступающих в контакт с развивающимся туморозным очагом, а также развитие клинической неврологической симптоматики и проявления компрессионного синдрома. Назначение адекватной патогенетической терапии является основой для почти полной коррекции мозговых и соматических дисфункций, благоприятного исхода операции, послеоперационного периода.

В работе применен принципиально новый для клинической медицины кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости, в основе которого лежит диспротеинемия, формирующаяся в ответ на развитие нейроон-кологического процесса. Злокачественный характер новообразования приводит к выраженной диспротеинемии и более быстрому снижению адаптивных возможностей организма. При доброкачественных опухолях мозга, наоборот, медленное нарастание диспротеинемии сопровождается меньшими нарушениями адаптивных процессов организма. Информация носит оперативный характер и позволяет судить об изменениях, происходящих как в головном мозге, так и в организме в целом.

Нами проведено исследование ЦСЖ кристаллографическим методом у 19 больных (5 - мужчин, 14 - женщин) с верифицированными опухолями головного мозга, из них 11 - с доброкачественными, 8 - со злокачественными (основная группа). Средний возраст пациентов составил 46,33±3,21 лет. В качестве контрольной группы обследовалось 12 больных с вертеброгенными радикулопатиями, средний возраст которых составил 42,20+2,32 лет. Показатели ЦСЖ этих пациентов при лабораторном изучении были в пределах нормы.

При сравнительном исследовании кристаллографического рисунка в образцах ЦСЖ пациентов контрольной и основной групп были установлены определенные различия. Так, у пациентов контрольной группы (рис.5) отмечался ясный кристаллографический рисунок с ровной краевой зоной. По периферии рисунка располагались нитевидные кристаллы средних размеров, типа «маслянистых бороздою),

имеющие четкие границы. Наблюдалось равномерное расположение по рисунку кристаллов в виде разветвленных и угнетенных дендритов с четкими границами, мелких и средних размеров. Концентрация белка в образцах ЦСЖ контрольной группы колебалась от 0,20 до 0,27г/л.

Кристаллографический рисунок в образцах ЦСЖ больных с доброкачественными опухолями головного мозга (рис.6) отличался, прежде всего, своей нечеткостью, краевая зона была «рваной». Расположенные по периферии рисунка кристаллы типа «маслянистых бороздою), имели крупные размеры и разлитой характер. Преобладали кристаллы в виде разветвленных дендритов без четких границ, средних и больше крупных размеров, с дефектами. Содержание белка в образцах ЦСЖ с доброкачественными опухолями головного мозга колебалось от 0,40 до 0,48 г/л.

Особые отличия имел кристаллографический рисунок в образцах цереброспинальной жидкости больных со злокачественными опухолями головного мозга (рис.7). Рисунок был с более четкими границами и ровной краевой зоной по сравнению с образцами ликвора пациентов с доброкачественными опухолями мозга. Кристаллы типа «маслянистых бороздою) имели разлитой характер, однако по форме и величине приближались к таковым контрольной группы исследования. Преобладали кристаллы в виде угнетенных дендритов с чужеродными вставками в основную форму кристалла и дефектами, средних и крупных размеров. Кроме того, отмечалась высокая концентрация белка- от 0,50 до 0,57 г/л.

Рис.6. Кристаллографический рисунок больной с доброкачественной астроцитомой

Результаты оценки количественных параметров контрольной и основной групп представлены в таблице 4.

Рис.5. Кристаллографический рисунок больного с вертеброгенной радикулопатией

Рис.7. Кристаллографический рисунок больной с одиночным метастазом в головной мозг

Таблица 4. Результаты исследования количественных параметров контрольной и основной групп____

Исследуемые группы Краевая зона Ь, мм Диаметр капли Б, мм Концентрация белка, г/л Форма кристаллов и их количество в фации

Разветвленные дендриты Угнетенные дендриты

Контрольная группа 0,16+0,04 19,88+0,02 0,24+0,03 20,92+1,50 19,08+0,79

Клиническая группа I (доброкачественные) 0,36+0,05* 23,00+0,08* 0,45+0,03* 48,91 + 1,79* 44,25+1,05*

Клиническая группа II (злокачественные) 0,40+0,02* 22,02+0,06* 0,55+0,02*# 22,25+0,97# 56,38+1,18 *#

Примечание.*- достоверное различие с контрольной группой, р<0,01; # - достоверное различие в 1-ой и 11-ой клинических группах, р<0,01

Диагноз опухоли головного мозга был подтвержден кристаллографическим способом у всех больных основной группы исследования. Кроме того, во всех случаях наблюдения установлена и гистологически подтверждена степень злокачественности новообразования.

Следовательно, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости помогает не только правильной и своевременной постановке диагноза, но и оказывает помощь в установке степени злокачественности опухолевого процесса. Использование данного метода позволило дифференцированно оценить удельный вес наиболее значимых для нарушения адаптивных возможностей пациентов биохимических параметров по структуре ЦСЖ - наиболее чувствительной и высоко динамичной ткани.

Таким образом, результаты данной научной работы показывают, что наиболее неблагоприятным для сохранения адаптационно-компенсаторных возможностей нейроон-кологических пациентов является сочетание клинико-неврологических и психоорганических нарушений, сопровождающихся выраженным дисбалансом водных фракций в крови. Выявленные закономерности позволяют объективно оценить перспективы реабилитации больных и более целенаправленно, дифференцированно проводить коррекцию нарушений адаптации.

Выводы:

1. Анализ данных клинико-психологического статуса показал высокий уровень депрессивных расстройств у нейроонкологических больных (у 77%), что свидетельствует о декомпенсации адаптивных функций их организма и снижении клинико-социальной адаптации при данной патологии.

2. У нейроонкологических больных наиболее существенную диагностическую ценность представляют данные корреляционного анализа физико-химических и нейрови-зуализационных параметров, дающие комплексное суждение о состоянии адаптационных возможностей пациентов с учетом гистобиологических особенностей опухолей. Полученные в результате исследования достоверно значимые корреляции демонстрируют перспективность его применения.

3. Содержание связанной воды 20% и выше в эритроцитарной массе крови в доопе-рационном периоде по данным физико-химического исследования и плотность опухоли более 60 ЕН по КТ-данным у нейроонкологических больных свидетельствуют о доброкачественном характере новообразования. Полученные результаты, учитывая защитную роль связанной воды в компенсаторно-приспособительных процессах, указывают на относительную сохранность адаптационных возможностей этих пациентов.

4. Содержание связанной воды менее 20% в эритроцитарной массе крови в доопера-ционном периоде по данным физико-химического исследования и плотность опухоли ниже 60 ЕН по данным КТ у нейроонкологических больных свидетельствуют о злокачественном характере опухоли и отражают тенденцию к истощению ресурсных возможностей организма пациентов данной клинической группы.

5. Кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости позволяет наглядно и достоверно на ранних этапах развития опухолевого процесса не только диагностировать новообразование, но и проводить дифференциальную диагностику степени его злокачественности: при содержании белка в образцах ликвора от 0,50 г/л и выше с преобладанием на кристаллографическом рисунке кристаллов в виде угнетенных дендритов диагностируется злокачественное новообразование мозга, а при концентрации белка ниже 0,50 г/л и преобладании кристаллов в виде разветвленных денд-ритов - доброкачественная опухоль головного мозга.

Практические рекомендации;

1. Целесообразно проведение комплексного клинико-психологического, физико-химического и нейровизуализационного исследования у нейроонкологических больных для уточнения степени нарушения их адаптационных возможностей и определения прогноза течения заболевания.

2. Рекомендуется проведение корреляционного анализа между физико-химическими и нейровизуализационными параметрами, что повысит информативность инструментальной диагностики и значительно улучшит эффективность диагностического процесса.

3. Рекомендуется кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости с целью ранней диагностики нейроонкологического процесса, а в случае его верификации - дифференциальной диагностики степени злокачественности новообразования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности процессов гидратации в крови у больных с новообразованиями центральной нервной системы // Современные технологии в нейрохирургии: Тр. научн.-практ. конф. северо-западного нейрохир. центра России. - Ярославль, 2002. - С. 123-125 (Н.Ф. Фарашук, Н.Н. Маслова, НАПокусаева (Прохоренкова)).

2. Состояние фракций воды в крови у больных с опухолями головного мозга // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2002. - № 3. - С. 43-45 (Н.А.Покусаева (Прохоренкова), Н.Н. Маслова, Н.В. Юрьева).

3. Нарушения зрения при опухолях головного мозга // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2002. - № 3. - С. 65-67 (Н.Н. Маслова, Н.В.Юрьева, Н.А. Покусае-ва (Прохоренкова)).

4. Диагностика выраженности отека-набухания мозга больных с опухолями головного мозга // Сб. научн. трудов по медицине. - № 1, Тула - 2002. - С. 82-83 (Н.А. Поку-саева (Прохоренкова)).

5. Головная боль как симптом нейроонкологического процесса // Интернет-журнал «Головная боль». - 2002. - № 4. - http: // www. smolensk. ru /user/ headache. (Н.А. Поку-саева (Прохоренкова), Н.Н. Маслова).

6. Состояние психической сферы у больных с гипертензионной головной болью при нейроонкологической патологии // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: Материалы Российской научн.-практ. конф.- Нижний Новгород, 2003. -С. 52-53 (Н.А. Покусаева (Прохоренкова)).

7. Оценка адаптивных возможностей нейроонкологических больных по данным клинико-психологического статуса//Вестник Смоленской медицинской академии. -2003. - № 4. - С. 61-63 (Н.А. Покусаева (Прохоренкова), Н.Н. Маслова, Е.В. Кокарева).

8. Изучение состояния процессов гидратации в крови у детей с опухолями головного мозга для оценки компенсаторных возможностей при данной патологии // Первая Все-росс. конф. по детской нейрохирургии. Москва. - 2003. - С.230—231 (Н.А. Покусаева (Прохоренкова), Н.Н. Маслова).

9. Современные подходы к диагностике и лечению новообразований головного мозга. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов мед. ВУЗов. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2003.- 67 с. (Н.Н. Маслова, Н.А.Покусаева (Прохоренкова)).

10. Опухоли головного мозга у детей. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов мед. ВУЗов. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2003.- 30 с. (Н.А. Покусаева (Прохоренкова), Н.Н. Маслова).

11. Показатели гидроионного гомеостаза при метастатическом поражении головного мозга // Материалы 32 конференции молодых ученых и 56 научной студенческой конференции. Смоленск, 2004. - С. 44-45 (НА Покусаева (Прохоренкова)).

12. Данные компьютерной томографии и показатели гидроионного гомеостаза в диагностике опухолей головного мозга // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII Междун. симпозиума. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 167-168 (Н.А. Покусаева (Прохоренкова), Н.Н.Маслова).

13. Сравнительная оценка эффективности нейроинтраскопических (компьютерной томографии) и физико-химических методов в диагностике выраженности перифокаль-ного отека у нейроонкологических больных // Актуальные проблемы современной неврологии: Сборник трудов научн.-практ. конференции, посвященной 80-летию кафедры неврологии и нейрохирургии. - Смоленск, 2004. - С.61-66 (Н.А. Покусаева (Прохоренкова), Н.Ф. Фарашук, Н.Н. Маслова).

14. Соотношение результатов нейровизуализационных и физико-химических методов диагностики новообразований головного мозга // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. - № 1. - С.100-103 (Н.А. Покусаева (Прохоренкова), Н.Ф. Фарашук, Н.Н. Маслова).

15. Характеристика перифокального отека при доброкачественных и злокачественных опухолях головного мозга по данным КТ // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. - № 3. - С.39-41 (НА. Покусаева (Прохоренкова), Н.Н. Маслова).

Изобретения: «Способ дифференциальной диагностики гистологических особенностей опухолей головного мозга» (приоритетная справка № 2004129172 (031693) от 04.10.2004 г.).

Объем 1,5 усл. печ. листов. Заказ № 1228 Тираж 100 экз. Формат А5. Подписано в печать 23.12.04 г. Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс». — -* Лицензия №020268 от 03.04.98 -г. Смоленск, пр-т Гагарина, 25.

16 СЕЗ Г5 4 ' '

455

Отмечаемое в последнее десятилетие во всем мире увеличение частоты онкологических заболеваний характерно и для России [69,136,146,213]. В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли головного мозга составляют 0,7-1,5%. Высокая летальность и инвалидизация больных этой группы, значительный социальный и экономический ущерб, наносимый обществу, вызывает вполне обоснованный интерес исследователей к пациентам данной категории и побуждает к поиску новых путей совершенствования нейроонколо-гической помощи [54,170,176].

В Санкт-Петербурге за последние годы по неполным данным ежегодно регистрируется 250-300 новых случаев новообразований головного мозга. Увеличение числа больных с опухолями головного мозга по тем или иным причинам подтверждает и динамика поступления их в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. Так, за период с 1977 по 2001 гг. в институте было пролечено столько же пациентов, сколько в предыдущие 50 лет, несмотря на развивающийся и всевозрастающий объем помощи этим больным во многих регионах России [170,195].

Среди причин повсеместного роста нейроонкологической заболеваемости, прежде всего, следует указать на экологические факторы, что особенно ярко прослеживается на примере последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. Однако и без такого рода катаклизмов отмечается повышение частоты встречаемости опухолей головного мозга в ряде стран (например, в США), что отчасти связано с улучшением выявляемое™ этой патологии.

Внедрение в практику таких методов диагностики, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), новых хирургических доступов и приемов, способов лечения позволило значительно улучшить результаты терапии, реабилитацию и качество жизни нейроонкологических пациентов. Так, радикальность производимых операций достигла 68%, а послеоперационная летальность снизилась до 4,3%. Возвращение к трудовой деятельности возросло до 65% [170].

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на развитую сеть диагностических центров, оснащенных КТ, МРТ, весьма актуальной по-прежнему остается проблема диагностики новообразований головного мозга и не только ранней. Отсутствие твердых МРТ-диагностических критериев объемных поражений головного мозга, таких как глиальные опухоли малых размеров, гранулемы, инфаркты и др., не вызывающие масс-эффекта, нередко склоняют врача к наблюдению за больным в динамике, в особенности тогда, когда состояние пациента остается компенсированным и стабильным [170,206,274].

Дифференциальная диагностика опухолей головного мозга при многообразии их клинических масок [187] и псевдоопухолевых заболеваний [109,176,188] была и остается одной из ключевых проблем в неврологии. Современные методы нейровизуализации обладают высокой чувствительностью, но значительно более низкой специфичностью, позволяя лишь косвенным образом судить о характере процесса. Необходимо с большой осторожностью относиться к получаемым данным: известны ложнонегативные КТ-результаты при метастатическом раке головного мозга [259], равно как и ложнопозитивные данные на МРТ сканах у пациентов, не имевших неврологической симптоматики, умерших от других причин [202].

Вопросами, нуждающимися в разрешении, являются механизмы адаптации при онкологических заболеваниях головного мозга. Несмотря на то, что ряд авторов клиническое проявление новообразований мозга связывают с состоянием компенсаторных процессов организма [21,82,89,126], механизмы адаптации больных с опухолями мозга нуждаются в дальнейшем уточнении.

Успех терапии больных с новообразованиями головного мозга напрямую зависит от состояния адаптационных возможностей организма. Оценка последних требует комплексного подхода, включающего как изучение клинической картины заболевания, личностных и возрастных особенностей, социально-бытовых, профессиональных факторов, так и характера и формы нервно-психических расстройств, оказывающих различное влияние на содержание субъективного и объективного мира пациента, механизмы его приспособительной деятельности [1,8,11,39].

Целесообразность исследования процессов гидратации крови (содержание фракций свободной, связанной воды в плазме и форменных элементах) объясняется особой ролью этих процессов при различных состояниях. Соотношение свободной и связанной воды в крови, отражающее состояние процессов гидратации биополимеров, является неспецифическим показателем общего состояния организма. У человека он практически не изменяется в зависимости от пола и возраста, и может быть отнесен к разряду базисных параметров здоровья. Характер изменений этого показателя может говорить о степени специфичности изучаемых патологических процессов и о состоянии адаптационных механизмов организма в целом. Отклонения в соотношении структурных фракций воды могут являться не менее тонким индикатором адаптивных возможностей, по сравнению с клиническими данными [38,118,173,174].

Обращает на себя внимание новое направление в области лабораторной диагностики, основанное на исследовании структур твердой фазы биологических жидкостей. Текстуры биологических жидкостей являются высокозависимыми от изменений химического состава внутренней среды организма, служат маркерами общей реакции организма на внешние химические и физические воздействия случайного и направленного (лечебного) характера [112,182]. Кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости, имеет большое практическое значение, позволяя не только своевременно диагностировать новообразование головного мозга, но и установить степень злокачественности последнего.

Реабилитация больных с опухолями головного мозга на настоящем этапе характеризуется щадящими процедурами. Регресс двигательных дефектов, основанный на моделях преимущественно резидуального состояния, методах медицинского этапа реабилитации без достаточно полного учета особенностей саногенеза, прогрессирующей иногда болезни мозга (энцефалопатии), состояния психологического статуса, внедрения в социальную сферу, лишает многих пациентов возможности лучшей адаптации в новых жизненных условиях.

В связи с изложенным, проблема комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации при новообразованиях головного мозга является актуальной, предусматривает научную разработку ряда нерешенных, нуждающихся в дальнейшем исследовании вопросов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить значимость клинико-психологических особенностей и физико-химических параметров у нейроонкологических больных для определения степени их адаптации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить основные клинико-психологические характеристики больных с опухолями головного мозга.

2. Оценить состояние процессов гидратации в крови больных с новообразованиями головного мозга.

3. Проследить корреляцию между данными нейровизуализационных методов исследования вещества мозга и данными физико-химического исследования крови у нейроонкологических больных.

4. Определить диагностическую значимость кристаллографического метода исследования цереброспинальной жидкости у пациентов с опухолями головного мозга.

5. На основе анализа полученных данных выделить параметры, наиболее значимые для оценки состояния адаптационных возможностей нейроон-кологических больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Процессы гидратации в крови больных с новообразованиями головного мозга изменяются и объективно отражают состояние адаптационных возможностей пациентов.

2. Корреляционное сопоставление клинико-психологических, физико-химических и нейровизуализационных параметров позволяет определить состояние адаптационных возможностей нейроонкологических больных.

3. Кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости позволяет своевременно диагностировать и проводить дифференциальную диагностику опухолей головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые проведено комплексное исследование клинико-психологических, физико-химических и нейровизуализационных параметров у больных с опухолями головного мозга, позволяющее объективно оценить состояние их адаптационных возможностей. 2. Впервые изучены особенности содержания фракций воды в цельной крови и ее компонентах у нейроонкологических пациентов. 3. Проведено корреляционное сопоставление данных физико-химического и нейровизуализационного исследований, дающее комплексное суждение о состоянии адаптивных возможностей нейроонкологических больных. 4. Предложен кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости, позволяющий наглядно и достоверно на ранних этапах развития опухолевого процесса не только диагностировать новообразование, но и проводить дифференциальную диагностику степени его злокачественности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований позволяют объективизировать состояние адаптационных возможностей и уточнять степень их нарушения у ней-роонкологических больных на самых ранних этапах развития заболевания.

Внедрение в практику: предложен доступный и информативный метод диагностики отека-набухания головного мозга при нейроонкологической патологии с использованием методики Н.Ф. Фаращука (1988) и определением соотношения водных фракций в крови, позволяющий наблюдать процессы гидратации в тканях организма и мозге, в частности, в динамике. Предложен кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости, позволяющий как своевременно диагностировать опухоль головного мозга, так и провести дифференциацию новообразования на ранних этапах развития патологического процесса. Ранняя диагностика нейроонкологического процесса позволяет в последующем осуществлять целенаправленную, дифференцированную тактику лечения и контроль его эффективности.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии, кафедре общей химии Смоленской государственной медицинской академии; в работе нейрохирургических отделений Смоленской областной клинической больницы и Больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и результаты исследований обсуждались на 30-ой и 31-ой научных конференциях молодых ученых СГМА (2002, 2003), Первой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва,

2003), Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003); заседании кафедры неврологии и нейрохирургии СГМА (13 апреля 2004 г.), Проблемной комиссии СГМА «Физиология и патология нервной системы» (14 апреля 2004 г.; 24 июня 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 13 научных статей (6 - в центральной печати), 2 учебно-методических пособия: «Современные подходы к диагностике и лечению новообразований головного мозга» (УМО-540 от 13.10.2003 г.); «Опухоли головного мозга у детей» (2003 г.). Получено положительное решение на научное изобретение: «Способ дифференциальной диагностики гистологических особенностей опухолей головного мозга» (приоритетная справка № 2004129172 (031693) от 04.10.2004 г.). .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания клинических материалов и методов исследования, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 196 отечественных и 81 зарубежных источника. Диссертационная работа проиллюстрирована 23 рисунками и 11 таблицами.

выводы

1. Анализ данных клинико-психологического статуса показал высокий уровень депрессивных расстройств у нейроонкологических больных (у 77%), что свидетельствует о декомпенсации адаптивных функций их организма и снижении клинико-социальной адаптации при данной патологии.

2. У нейроонкологических больных наиболее существенную диагностическую ценность представляют данные корреляционного анализа физико-химических и нейровизуализационных параметров, дающие комплексное суждение о состоянии адаптационных возможностей пациентов с учетом гистобио-логических особенностей опухолей. Полученные в результате исследования достоверно значимые корреляции демонстрируют перспективность его применения.

3. Содержание связанной воды 20% и выше в эритроцитарной массе крови в дооперационном периоде по данным физико-химического исследования и плотность опухоли более 60 ЕН по КТ-данным у нейроонкологических больных свидетельствуют о доброкачественном характере новообразования. Полученные результаты, учитывая защитную роль связанной воды в компенсаторно-приспособительных процессах, указывают на относительную сохранность адаптационных возможностей этих пациентов.

4. Содержание связанной воды менее 20% в эритроцитарной массе крови в дооперационном периоде по данным физико-химического исследования и плотность опухоли ниже 60 ЕН по данным КТ у нейроонкологических больных свидетельствуют о злокачественном характере опухоли и отражают тенденцию к истощению ресурсных возможностей организма пациентов данной клинической группы.

5. Кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости позволяет наглядно и достоверно на ранних этапах развития опухолевого процесса не только диагностировать новообразование, но и проводить дифференциальную диагностику степени его злокачественности: при содержании белка в образцах ликвора от 0,50 г/л и выше с преобладанием на кристаллографическом рисунке кристаллов в виде угнетенных дендритов диагностируется злокачественное новообразование мозга, а при концентрации белка ниже 0,50 г/л и преобладании кристаллов в виде разветвленных дендритов - доброкачественная опухоль головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение комплексного клинико-психологического, физико-химического и нейровизуализационного исследования у нейроонкологи-ческих больных для уточнения степени нарушения их адаптационных возможностей и определения прогноза течения заболевания.

2. Рекомендуется проведение корреляционного анализа между физико-химическими и нейровизуализационными параметрами, что повысит информативность инструментальной диагностики и значительно улучшит эффективность диагностического процесса.

3. Рекомендуется кристаллографический метод исследования цереброспинальной жидкости с целью ранней диагностики нейроонкологического процесса, а в случае его верификации - дифференциальной диагностики степени злокачественности новообразования.