Оценка адаптационно-компенсаторных резервов плода при выборе метода и времени родоразрешения

Смолянинов, Георгий Валентинович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка адаптационно-компенсаторных резервов плода при выборе метода и времени родоразрешения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смолянинов, Георгий Валентинович Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка адаптационно-компенсаторных резервов плода при выборе метода и времени родоразрешения

ОЦЕНКА АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ РЕЗЕРВОВ ПЛОДА ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДА И ВРЕМЕНИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о !:□:: Я

Ростов-на-Дону 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ОРЛОВ Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ФЕДОРОВИЧ Олег Казимирович

кандидат медицинских наук БУХТИЯРОВА Марина Георгиевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится » 2009 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахиче-ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ¿^¿лЯ^" 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности по-прежнему остаются гипоксически-ишемические поражения головного мозга плода. В экономически развитых странах гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы (ЦНС) занимают одно из первых мест в структуре перинатальной смертности, уступая лишь внутриутробным порокам развития (Савельева Г.М., Барашнев Ю.И., 2000).

В России, несмотря на небольшую стабилизацию показателей перинатальной и младенческой смертности, уровень гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода в их структуре остаётся достаточно высоким. Тяжёлые перинатальные поражения ЦНС, приводящие к детскому церебральному параличу (ДЦП), умственной отсталости, и так называемым «малым» неврологическим поражениям, проявляющимся нарушением сна, сниженной обучаемостью, отставанием психофизиологического развития, являются результатом внутриутробной гипоксии, диагностированной во время беременности несвоевременно или недиагностированной вообще (Сидорова И. С. 2001; Володин H.H., Шарапова О.В., 2001).

Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике высокоинформативных, специфических методов оценки состояния плода, в частности его ЦНС, что не позволяет адекватно оценить резервные возможности плода и выбрать оптимальные сроки и методы родо-разрешения. Вместе с тем ранее установлено, что при достаточном потенциале адаптационно-компенсаторных реакций плода накануне родов, исход беременности и родов, как правило, бывает благоприятный, напротив, при снижении этих резервов, последствия для плода могут быть непредсказуемы (Сидорова И.С., Орлов A.B., 2002; Гиляновский М.Ю., 2003).

В этой связи разработка и внедрение высокоинформативных, скрининговых методов диагностики внутриутробной гипоксии, направленных на оценку состояния ЦНС плода и определение степени надёжности его адаптационных резервов накануне и в процессе родов, позволит осуществить оптимальный выбор акушерской тактики и значительно улучшит перинатальные исходы (Радзинский В.Е., Оразмурадова A.A., 2005, Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007)

Доказано, что в конце беременности и в родах ведущим механизмом, защищающим плод от гипоксического поражения является централизация кровообращения - элективное кровоснабжение жизненно важных органов плода, в том числе мозга. Вместе с тем вопросы централизации кровотока внутриутробного плода изучены недостаточно и требуют теоретического и клинического осмысления этапности развития патологической централизации, степени выраженности, сохранения резервных возможностей плода, а также поиска объективных методов их оценки.

В этой связи, Наумчику Б.И. в 2001 году на основании изучения состояния кровотока в средней мозговой артерии плода удалось представить интересные данные о существовании прямой связи между гипоксически-ишемическим поражением мозга, частотой неврологических нарушений и выраженностью централизации плодовой гемодинамики. Несмотря на несомненную ценность установленного факта и диагностическую значимость допплерометрии, данный метод имеет ограниченные возможности в оценке степени повреждения центральной нервной системы плода и в определении его резервных свойств.

Паралелльное интенсивное развитие радиоиммунологических и имму-ноферментных методов диагностики и возможность изучения роли нейро-пептидов - белка 8 ЮОр и нейроспецифической енолазы (Ы8Е) открывают широкие перспективы для ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода (Погорелова Т.Н., и соавт., 1997). В настоящее время установлено, что увеличение концентрации Б ЮОр, ЫБЕ в амниотической жидкости и в пуповинной крови может служить показателем дистресса плода и дефектов развития ЦНС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать высокоинформативные диагностические методы оценки адаптивно-компенсаторных возможностей плода в конце беременности для адекватного выбора метода и времени родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние кровотока в средней мозговой артерии плода в покое и после функциональной нагрузки с апноэ матери.

2. Определить уровень нейропептидов (8 ЮОр, №Е) в пуповинной крови и околоплодных водах и сопоставить полученные результаты с показателями кровотока в средней мозговой артерии плода до и после функциональной пробы с апноэ матери.

3. Провести сопоставительный анализ показателей мозговой гемодинамики плода и нейропептидов при физиологической и патологической централизации фетального кровотока.

4. Изучить газовый состав пуповинной крови, состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных в раннем неона-тальном периоде в зависимости от состояния церебрального кровотока плода накануне родов.

5. Выделить наиболее информативные допплерометрические и биохимические критерии ранней диагностики поражений ЦНС новорожденных.

6. Разработать усовершенствованный алгоритм перинатальной диагностики гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода с использованием неинвазивных методов исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые доказано, что патологическая концентрация нейроспецифи-ческих белков в пуповинной крови является следствием гипоксически-ишемических изменений в мозговой ткани плода и нарушений церебральной гемодинамики различной степени тяжести.

Впервые установлено, что при церебральной ишемии I и II степени регистрируется увеличение содержания нейропептида БЮОр. При более выраженном поражении мозговой ткани плода отмечается параллельное повышение уровня нейропептида

Впервые установлено, что, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери является ранним клиническим проявлением гипоксически-ишемического поражения мозга плода, следствием которого является увеличение содержания нейропептида 8100Р в пуповинной крови.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Патологическая централизация фетального кровотока, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери накануне родов в сочетании с увеличением содержания нейропептидов в пуповинной крови являются высокоинформативными критериями постнатальных церебральных осложнений новорожденного. Включение в алгоритм обследования беременных функциональной пробы с апноэ матери позволяет адекватно оценить степень гипоксемии плода и выбрать оптимальный метод родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Патологические концентрации нейроспецифических белков в пуповинной крови указывает на гипоксически-ишемические изменения в мозговой ткани плода и нарушения церебральной гемодинамики различной степени тяжести.

2. Повышение уровня нейропептидов БЮОр и свидетельствует о развитии церебральной ишемии различной степени тяжести.

3. Высокоинформативными дифференциально-диагностическими критериями церебральных нарушений плода и новорожденного является патологическая централизация фетального кровотока, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери накануне родов, а также увеличение содержания нейропептидов в пуповинной крови.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в практику работы родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий», МУЗ родильного отделения городского роддома №20, МУЗ родильного отделения ЦГБ г. Батайска, родильного отделения городского роддома №5.

Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы представлены на 7-ом и 8-ом региональных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006,2007 г.г.), семинарах врачей Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007,2008 г.г.), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (г. Ростов-на-Дону, 2007, 2008 г.г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехно-логий» Ростовского НИИАП (2008,2009 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ -1 статья.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель включает 165 работ, из них 69 отечественных и 96 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в исследование были включены 134 пациентки, условно разделенные на 2 клинические группы. I группу составили 48 беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути. Во вторую группу были включены 86 беременных, родоразрешенных путём операции кесарево сечение.

Каждая группа разделена на 3 подгруппы, сформированные в зависимости от диагноза неонатолога у новорождённых в первые сутки после рождения. В I группе: практически здоров (п=22), церебральная ишемия - I ст. (п=12), церебральная ишемия - II ст. (п=14).

Во II группе: практически здоров (п=41), церебральная ишемия - I ст.(ЦИ I) (п=26), церебральная ишемия - II ст. (ЦИII) (п=19).

Беременные находились на обследовании и лечении в родильном отделении РНИИАП.

Методы исследования

Для оценки состояния беременной использовали основные общепринятые методы: данные анамнеза, жалобы женщин, осмотр беременных, общелабораторные исследования. При сборе анамнеза обращалось внимание на менструальную функцию, акушерский и гинекологический анамнез, тяжелые соматические заболевания. Все новорожденные сразу после рождения были осмотрены неонатологом и невропатологом. Особое внимание обращалось на

их неврологический статус, динамику развития тех неврологических симптомов, которые имели место при рождении.

Лабораторные методы обследования женщин включали традиционно используемые исследования оценки состояния беременной (определение общего анализа крови и мочи, содержание общего белка, глюкозы, мочевины, билирубина), а так же дополнительные исследования определения концен-трациинейропептидов - белка S 100ß и нейроспецифической енолазы (NSE) в пуповинной крови и околоплодных водах.

Исследование фетального кровотока в конце беременности в средней мозговой и пуповинной артериях и в аорте плода в конце беременности выполняли на ультразвуковых аппаратах Aloka 1400 и Toshiba (Ессосее) SSA-340А (с цветным допплеровским картированием). Использовался конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MHz.

Для допплеровского исследования кровотока в средней мозговой артерии плода в начале использовали B-режим сканирования для получения среднего аксиального сечения головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения среднемозговой артерии в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливали на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсоляции (Агеева М.И., 2000 Демидов Б.С., 2000, Орлов A.B., 2003).

Исследования кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода. Спектр кровотока в артерии пуповины характеризуется большей пологостью и отсутствием дикротической выемки, что объясняется большей отдаленностью сосуда от сердца плода и большей емкостью терминальной сосудистой сети (Стрижаков А.Н. с соавт., 1990).

При проведении допплерометрии принималось во внимание систоло-диастолическое отношение (СДО).

Изучение кислотно-основного состояния крови новорожденного осуществляли с помощью прибора ABL800 (Дания). Определяли следующие параметры: кислотность крови (pH), парциальное давление углекислого газа (рС02), парциальное давление кислорода (р02), уровень бикарбонатов плазмы крови (НСОз), истинная буферная емкость крови (SBE), концентрация в крови общего С02 (tC02), концентрация в крови общего 02 (Ю2), насыщение кислородом крови (s02).

Состояние новорожденного оценивали по шкапе Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Всем новорожденным из обследуемой выборки проводилась доп-плерометрия кривых скоростей кровотока в правой и левой средней мозговой артерии на 1,3 и 6 сутки неонатального периода, оценка неврологического статуса на 6 сутки жизни. Допплерометрия в неонатальном периоде осуществлялась на ультразвуковом аппарате Aloka 1400 с использованием секторального датчика с диапазоном частот 5 MHz.

Для анализа статистических характеристик выборки использовались возможности табличного процессора EXCEL 2003 и пакета статистика 6.0. Величина выборки и вид статистического распределения эмпирических данных (отличные от нормального) потребовал использования непараметрических методов анализа. Для сравнения межгрупповых различий использовали метод Вилкоксана-Манна-Уитни. Описательная статистика выделенных групп сводилась к оценке медианы и интерквартильного интервала, с этой целью использовались возможности EXCEL 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отправной точкой поиска ранних диагностических критериев формирования церебральных нарушений у новорожденного явились знания, накопленные за последние 10 лет о роли плода как системообразующего фактора в функциональной системе «мать-плацента-плод». Доказанным является тот факт, что ведущим механизмом, поддерживающим гомеостаз плода в конце беременности, является централизация кровообращения. Последняя носит физиологический характер лишь при достаточном уровне адаптационных запасов плода. Напротив, в ситуации, когда все резервы снижены или отсутствуют, плод не может адекватно отреагировать на периодически возникающие гипоксемические отрезки времени, обусловленные схватками в момент родов. Оценке резервных возможностей плода, основанной на изменении реакции средней мозговой артерии плода (спазм, ареактивность, дилатация) посвящены исследования Орлова В.И. (2003). Предложенная автором физиологическая проба с задержкой дыхания матери накануне родов, является по своей сути экспериментальной моделью, которая максимально близка к гемо-динамической картине, наблюдаемой у плода в I периоде родов.

Таблица 1

Систоло-диастолическое отношение в средней мозговой, пуповин-

ной артериях и в аорте плода накануне родов.

Показатели I группа II группа

N ЦИ I цип N ЦИ I ЦИП

СМА 3,99# (3,5; 4,5) 3,75 (3,06; 4,93) 3,33 □ (3,19; 3,94) 3,8# (3,75; 5,25) 3,60 (2,85; 4,10) 3,43 О (2,64; 3,91)

aUmb 2,14 (2,01; 2,41) 2,31 (2,06; 2,44) 2,24 (2,18; 2,3) 2,26 (2,07; 2,43) 2,16 (2,19; 2,99) 2,29 (2,0; 2,57)

Aorta 4,58 (3,7; 5,78) 5,39 (4,77; 5,65) 5,22 (4,57; 5,72) 3,94*# (3,65; 7,27) 6,78 О (5,07; 7,14) 6,82 □ (5,31; 7,82)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «>1» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

Опираясь на ранее установленные факты, первый фрагмент собственных исследований был посвящен изучению состояния гемодинамики в средней мозговой артерии (СМА), пуповинной артерии (aUmb) и в аорте (Aorta) плода накануне родов (Таблица!).

N «ЦИ I ЦИ II

Рис 1. Показатели кровотока плода в I группе.

Рис 2. Показатели кровотока плода во II группе.

Анализ показателей систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в исследуемых сосудах у беременных I и II клинических групп, позволил установить наиболее высокие значения СДО в средней мозговой артерии и, напротив, наименьшие - в пуповине и в аорте у плодов

группы «норма». Противоположная направленность изменений регистрировалась в подгруппах «ЦИ I и ЦИ II». У последних, как видно из данных, представленных в таблице 1 и на рисунке 1,2 отмечались наименьшие показатели СДО в СМА и наибольшие в пуповине и в аорте плода. Однако достоверность отличий между показателями СДО в пуповине плодов обеих клинических групп нами не установлена.

По-видимому, относительно низкие показатели сосудистого сопротивления в СМА и относительно высокие - в aUmb и Aorta являются отражением компенсаторных механизмов защиты головного мозга плода от гипоксе-мии (Рисунок 1,2).

На следующем этапе исследования, с целью выяснения адаптационно-компенсаторных возможностей плода в обеих клинических группах мы использовали нагрузочную пробу. Речь идет о функциональной пробе с задержкой дыхания матери, при которой кровоток в средней мозговой артерии плода изменяется в зависимости от его резервных возможностей.

После исследования кровотока в исходном состоянии беременной предлагали сделать выдох и задержать дыхание до непроизвольного вдоха. После окончания пробы вновь проводили исследование кровотока в тестируемых сосудах (СМА, aUmb, Aorta).

Результаты собственных исследований позволили убедиться в том, что у подавляющего большинства обследуемых в подгруппах «N» в ответ на пробу с задержкой дыхания отмечалась «дилатация» СМА плода (Таблица 2).

Таблица 2

Систоло-диастолическое отношение в средней мозговой, пуповинной артериях и в аорте плода после проведения функциональной пробы с задержкой дыхания матери

Показатели I группа II группа

N ЦИ I цин N ЦИ1 ЦИН

СМА арп 3,324 (3,06; 4,32) 4,26 □ (3,56; 5,9) 4,27 □ (3,73; 5,17) 3,35 (3,19; 5,20) 3,64 (3,3; 5,1) 3,75 (3,57; 5,38)

aUmb арп 2,09*# (1,94; 2,26) 2,26 О (2,16; 2,41) 2,29 0 (2,15; 2,48) 2,19 (2,16; 4,38) 2,32 (2,18;2,65) 2,06 (1,88; 2,62)

Aorta арп 4,46* (3,67; 6,62) 6,32 □ # (5,26; 6,92) 4,96* (4,21; 5,69) 4,83*# (3,87; 5,57) 6,25 О' (5,39; 7,68) 6,78 □ (4,85; 7,13)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «Ы» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

ЦИ1

МИ li

СМАдо «СМ А после

Рис 3. Реакция СМА на функциональную пробу в I и II группах обследуемой выборки.

Усиление интенсивности кровотока в СМА в ответ на кратковременную гипоксемию является отражением физиологических процессов, происходящих в церебральной гемодинамике при изменяющихся условиях жизнедеятельности плода. По-видимому, данная адаптационная реакция для плода является оптимальной и направлена на «защиту» жизненно важных органов от гипоксемии.

Совершенно противоположная реакция СМА плода на задержку дыхания матери нами установлена в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II» обеих клинических групп. У данного контингента обследуемых в ответ на физиологическую пробу с задержкой дыхания регистрировалось снижение интенсивности кровотока в СМА плода, что, в свою очередь, приводило к дефициту поступления оксигинированной крови к головному мозгу плода в условиях гипок-семического воздействия.

Нарушение регуляторных механизмов, проявляющееся в парадоксальной реакции мозговой гемодинамики, указывает на снижение или отсутствие компенсаторных резервов плода.

Как показали наши исследования, помимо оптимальной реакции СМА («дилатации») плода в ответ на кратковременную регистрируемой у 55% обследуемых подгруппы «N» , у 27% отмечался «спазм» СМА. Ареактив-ность была выявлялась лишь в 18% случаев. В отличие от этого в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II» снижение интенсивности кровотока в СМА в ответ на функциональную пробу было установлено в 2,2 и 2,7 раза чаще, а усиление интенсивности кровотока в СМА - соответственно в 1,7 и 7,9 раза реже, что может свидетельствовать об увеличении степени гипоксемии в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II».

Анализ состояния гемодинамики в остальных тестируемых нами сосудах позволил установить определенные закономерности. У обследуемых клинических групп вне зависимости от реакции СМА в ответ на пробу, в aUmb и Aorta достоверно значимых отличий установлено не было, что ука-

зывало на сохранность регуляторных механизмов плода в условиях кратковременной гипоксемии.

Обобщая представленные данные, нам удалось установить порог физиологической переносимости плода и ограниченности ресурсов в противостояние родовому стрессу. Значения СДО КСК СМА менее 3,43, по нашему мнению, может указывать о нарушении компенсаторных возможностей плода и начале патологической централизации.

Дальнейшие наши исследования были направлены на изучение содержания нейроспецифических белков в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных, а также его кислотно-основного состояния в двух клинических группах.

Возможность изучения роли нейропептидов - белка Б ЮОр и нейроспецифической енолазы (ШЕ) открыло широкие перспективы для ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений мозга плода. В настоящее время установлено, что увеличение концентрации Б ЮОр, Ы8Е в амниотической жидкости и в пуповинной крови может служить показателем дистресса плода и дефектов развития ЦНС, что в свою очередь, позволяет улучшить пренатальную диагностику церебральных повреждений плода и определять степень тяжести данной патологии (В.И. Орлов, Т.Н. Погорелова, 1996).

Особая значимость определения этих белков связана с источником их происхождения. Нейроспецифические белки, локализующиеся в субклеточных структурах и нейроглии способны попадать в кровеносное русло плода лишь при нарушении проницаемости гемато-энцефалического барьера.

Динамика содержания Б ЮОр и Ы8Е пуповинной крови и околоплодных водах наблюдаемых новорожденных отражена в таблице 3,4 и на рисунке 4.

Таблица 3

Концентрация 8 ЮОР и ^Е в пуповинной крови_

Белки I группа II группа

N ЦИ I цип N ЦИ I ЦИП

вюор (нг/л) 777,65*# (524,1; 889,25) 1657,5 □ П (1252,5; 2284) 3291,5 □ * (2981; 4022,75) 678,6 *# (514,1; 815,5) 1004 О # (1218,5; 1916,75) 3402 □ * (2926,5; 3774)

ТОЕ (нг/л) 55,7*# (18,73; 126,65) 120,75 О (97,3; 134,7) 124,6 □ (96,73; 132,53) 65,1*1* (40,2; 135,4) 116,45 О (49,83; 151,83) ш,1 а (57,75; 189,1)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «№> *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

Как видно из данных, представленных в таблице, наименьшие концентрации нейропептидов диагностировались в подгруппах «№>. В отличие от этого в подгруппах «ЦИ I» уровень 8 ЮОр был соответственно в 2,1 и 1,5 , а - соответственно в 2,2 и 1,8 раза больше. Еще более значимые отличия

установлены нами при сопоставительном анализе содержания указанных белков в подгруппах «ЦИ II» . В отличие от обследуемых подгрупп «1М» концентрация 8 100Р превышала сравниваемые показатели соответственно в 4,2 и 5,0, а ШЕ - соответственно в 2,3 и 1, 8 раза.

Таблица 4

Концентрация 8 100р и 1У8Е в околоплодных водах_

Белки I группа II группа

N ЦИ I ЦИ II N ЦИ I ЦИ II

в юор (нг/л) 235,3 (141,73; 456,43) 226,3 (180,2; 264,4) 299,65 (213,18; 343,58) 130,28* (71,1; 284) 76,65 □ (44,8; 187,95) 89,6 (69,05; 211,29)

(нг/л) 1,65 (0,43; 3,79) 1,58 (0,7; 3,74) 1,96 (1,33; 4,15) 1,65* (0,69; 3,2) 0,58 О # (0,18; 1,39) 1,72* (0,97; 5,36)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «И» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II» достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

3500

зооо

2500 2000 1500 1000 500

I группа I группа II группа II группа аоды пуповина воды пуповина

■ N ■ ЦИ I ЦИ II

, ^И Ю I—ятт-

Рис 4. Концентрации белка Б ЮОр в пуповинной крови и околоплодных водах в I и II группах.

При анализе вышеизложенных данных можно предположить, что изменение величины нейропептидов зависит от фетальной гемодинамики, влияющей на проницаемость клеточных мембран. Ранее С.Б. Бережанской (1989 г) было установлено, что у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в результате нарушения проницаемости ГЭБ отмечается увеличение в крови концентрации нейроспецифических белков.

Сравнительный анализ данных, включающих оценку состояния гемодинамики у беременных I и II групп накануне родов, содержание нейроспецифических белков (8 100(3 и ЫвЕ) в пуповинной крови и выраженность неврологических нарушений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, позволил установить, что наиболее значимые патологические изменения наблюдались в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II».

Для уточнения состояния плода и прогноза течения раннего неонаталь-ного периода, кроме определения показателей СДО КСК в сосудах фето-плацентарного комплекса, концентрации нейроспецифических белков в пу-повинной крови и околоплодных водах, мы осуществляли контроль кислотно-основного состояния в пуповинной крови новорождённого до первого его вдоха.

Опираясь на знания, накопленные в области физиологии, значение внешнего дыхания состоит в том, что оно обеспечивает нормальные величины рС02 и р02. Для того чтобы эти величины были относительно постоянными в разных условиях функционирования организма, необходимо, чтобы вентиляция лёгких изменялась в соответствии с особенностями жизнедеятельности. Частота и глубина дыхания, а, следовательно, и вентиляция лёгких зависят от характера и интенсивности импульсации, которую дыхательный центр через двигательные нейроны шейного и грудного отделов спинного мозга посылает к дыхательной мускулатуре. Импульсация в разных условиях такова, что вызванная ею вентиляция лёгких обеспечивает поддержание постоянства газового состава артериальной крови. Это возможно благодаря тому, что в дыхательный центр поступает непрерывная сигнализация от хе-морецепторов о постоянстве или отклонениях рС02 и р02. Уже на заре развития учения о регуляции дыхания возникло предположение о том, что при повышении рС02 дыхательный центр должен усиливать свою активность, что обеспечивает увеличение вентиляции лёгких и нормализацию рС02 а при повышении р02 наоборот снижать активность дыхательного центра.

Принимая во внимания вышеуказанный механизм регуляции дыхания, а также исходные значения СДО КСК СМА в исследуемых группах и концентрации нейроспецифических белков, можно предположить, что плод, приближаясь к моменту родов, искусственно замедляет механизмы оксиге-нации тканей, понижая тем самым парциальное давление и сатурацию кислорода, а парциальное давление углекислого газа наоборот повышается. Этот механизм ещё раз подтверждает результаты исследования A.B. Орлова, установившего, что к моменту родоразрешения плод приходит с исходному уровню р02 соответствующему стартовым значениям в 7-8 недель геста-ции.

Именно то, что плод подходит к моменту родоразрешения с определённым уровнем гипоксемии и обусловливает запуск механизма регуляции дыхания и первый вдох новорожденного.

Так, в собственных исследованиях, нами установлено увеличение парциального давления и сатурации кислорода в подгруппе «ЦИ I» и «ЦИ II», а так же снижение парциального давления углекислого газа по сравнению с подгруппой «N», в ответ на снижение сосудистого сопротивления СМА и усиление процессов оксигенации в тканях плода (таблица 5,6). В результате чего дыхательный центр снижает интенсивность импульсации через двигательные нейроны шейного и грудного отделов спинного мозга к дыхательной мускулатуре, тем самым, тормозя своевременное наступление первого вдоха

и включение механизмов регуляции дыхания новорожденного. Это приводит к пролонгированию состояния гипоксии и, как следствие, усугублению состояния новорожденного.

Таблица 5

Показатели газового состава крови в I группе_

Артериальная Венозная

N рн 7,34 (7,26; 7,37) 7,23 (7,18; 7,26) #

р02 26,25 (23; 32,25) 16,56 (12,25; 20)

РС02 40,5 (34,75; 44) 55,5 (50; 61)*

s02 41,5 (35; 57,5) # 21 (8,5; 26,61)

ЦИ I рн 7,33 (7,26; 7,38) 7,21 (7,16; 7,23) #

рО: 26 (25,67; 31) 17 (15,75; 20,5)

РС02 42,5 (37,75; 45,5) 63,5 (59; 71) # □

s02 48 (39; 63,88) 20 (12,75; 28,49)

ЦИ II рн 7,35 (7,31; 7,39) 7,25 (7,13; 7,32) О *

р02 29 (20,5; 34,68) 16 (11,25; 24,78)

рсо2 36 (32,1; 38) 49,5 (46,25; 60,25) *

s02 55 (33; 67,25) □ 21 (9; 33,75)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «К» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

Таблица 6

Показатели газового состава крови во II группе_

Артериальная Венозная

N рн 7,33 (7,32; 7,35)# 7,29 (7,26; 7,32)

р02 29 (25; 32) 17 (14; 21)

рсо2 47,8 (43; 50)# 55 (51; 61)

sOi 53 (43,5; 64) 21 (15; 27)

ЦИ I рн 7,35 (7,32; 7,37) 7,3 (7,27; 7,31)

р02 31 (23; 36,3) 18 (13; 22)

рСо2 44,5 (42; 47) 54,5 (52; 58)

s02 54 (39; 72,78) 20 (9,5; 32) #

ЦИ II рн 7,35 (7,32; 7,37) □ 7,3 (7,28; 7,33)

р02 30,8 (25,05; 34,5) 19 (18; 21)

рсо2 43 (40,5; 47,4) □ 52,2 (48,5; 57)

s02 59 (48,1; 70,65) 29 (22,98; 30,9) *

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «№>

достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ I» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

Несомненно, что все проводимые нами исследования были направлены на изучение механизмов формирования гипоксического состояния, которое вызывает серьезные деструктивные изменения в органах и системах плода, что особенно значимо для центральной нервной системы.

Для определения состояния мозговой гемодинамики всем новорожденным из исследуемых групп на 1-е, 3-й и 6-е сутки жизни проводилось доп-плерометрическое исследование СДО КСК правой средней мозговой артерии (ПСМА) и левой средней мозговой артерии (ЛСМА). Данные приведены в таблице 7,8.

Таблица 7

Допплерометрические показатели СМА у новорожденных

в I группе на первые, третьи и шестые сутки жизни

Правая Левая

N I сутки 3,3 (3,01; 3,77)* # 3,37 (3,08; 3,89) *

III сутки 3,12 (2,81; 3,26) 3,21 (2,95; 3,37)

VI сутки 3,49 (3,11; 3,80)* 3,12 (2,9; 3,23)

ЦИ I I сутки 3,97 (3,59; 4,46) □ # 3,91 (3,74; 4,52) □ # !

III сутки 3,24 (3,15; 3,33) 3,12 (2,95; 3,24)

VI сутки 3,13 (2,73; 3,45) □ # ■ 3,09 (2,82; 3,32)

ЦИ II I сутки 3,36 (3,26; 3,61) □ * 3,34 (3,2; 3,57) *

III сутки 2,97 (2,88; 3,14) 3,06 (2,88; 3,22)

VI сутки 3,32 (3,11; 3,74)* 3,09 (2,89; 3,49)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «И» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИI» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

Таблица I

Допплерометрические показатели СМА у новорожденных

Правая Левая

N I сутки 3,54 (3,21; 3,96) 3,52 (3,21; 3,96)

III сутки 3,13 (2,94; 3,3) L 3,07 (2,79; 3,24)

VI сутки 3,21 (2,93; 3,47)# 3,14(2,92; 3,49)

ЦИ I I сутки 3,46 (3,23; 3,92) 3,58 (3,18; 3,92)

III сутки 3,06 (2,85; 3,37) 3,05 (2,82; 3,38)

VI сутки 3,13 (2,9; 3,42) 3,25 (2,83; 3,53)

ЦИ II I сутки 3,52 (3,31; 3,79) 3,49 (3,21; 3,75)

III сутки 3,04 (2,84; 3,4) 3,29 (2,93; 3,44)

VI сутки 3,34(3,14;3,49)0 3,07 (2,93; 3,42)

□ - достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «Ы» *- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ 1» #- достоверные различия медиан (р<0,05) с подгруппой «ЦИ II»

При анализе данных обращает на себя внимание наметившаяся тенденция к снижению значений СДО КСК СМА на шестые сутки раннего неона-тального периода по сравнению с теми же показателями в течение первых суток после родов в I и во II клинических группах. Соответственно происходит усиление мозгового кровотока новорожденного к концу раннего неона-тального периода. Снижение СДО КСК СМА на шестые сутки у новорожденных можно объяснить адаптационными перестройками мозговой гемодинамики к внеутробной жизни. Происходит усиление кровоснабжения головного мозга на фоне становления и прогрессивного повышения активности различных центров ЦНС. Несомненно, что формирование и созревание определенных отделов головного мозга в постнатальном периоде требует более интенсивного поступления к нему кислорода, чем во время антенатального периода. Это и проявляется усилением кровотока с увеличением возраста ребенка.

Снижение СДО КСК СМА на 3 сутки у новорожденных в I и II группах, есть ни что иное, как сохранение централизации кровообращения. Компенсаторное расширение СМА у новорожденных в I и II группах в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II» является несвоевременной защитной мерой, направленной на улучшение мозгового кровообращения. Однако, длительно существующая централизация кровообращения обязательно заканчивается необратимыми нарушениями клеточного метаболизма в головном мозге. В результате этого развивается декомпенсированная гипотензия, сопровождающаяся недостаточным кровоснабжением мозга и проявляющаяся повышением или отсутствием изменений допплерометрических показателей.

Всем новорожденным из исследуемых групп проводили Окончательная оценка неврологического статуса проводилась всем новорожденным клинических групп на 6 сутки жизни с целью уточнения состояния ЦНС и выявления отдаленных неврологических нарушений. Данные о состоянии неврологического статуса приведены в таблице 9.

Таблица 9

Состояние неврологического статуса новорожденных в исследуемых

группах на 6 сутки жизни

I группа II группа

Нозология N ЦИ1 ЦИН N ЦИ I ЦИН

п= =22 11= =12 п= =14 п= =41 п= =26 п= =19

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Здоровые 15 68,2 5 41,7 4 28,6 23 56,1 8 30,8 1 5,3

ЦИ I 7 31,8 6 50 4 28,6 16 39 13 50 12 63,2

цин 0 0 1 8,3 6 42,9 2 4,9 5 19,2 6 31,6

Из выше представленных данных следует, что чаще всего здоровые дети, не имеющие неврологических отклонений к 6 суткам жизни, встречались в I и II клинических группах в подгруппе «№> (68,2% и 56,1% случаев). В I клинической группе в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II» здоровые дети встречались в 41,7% и 28,6% случаев. Во II клинической группе в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II» 30,8% и 5,6%.

Церебральная ишемия I степени и ишемически-геморрагическое поражение ЦНС с синдромом мышечной дистонии в I клинической группе в подгруппах «И», «ЦИ I» и «ЦИ II» наблюдалась в соотношении 31,8%, 50%, 28,6% соответственно. Во II клинической группе в подгруппах «№>, «ЦИ I» и «ЦИ И» ЦИ 1 степени наблюдалась в соотношении 39%, 50%, 63,2% соответственно.

ЦИ II степени в I группе в подгруппах «ЦИ I» и «ЦИ II» наблюдалась в соотношении 8,3% и 42,9%, в подгруппе «№> не встречалась

ЦИ II степени во II группе в подгруппах «Ы», «ЦИ I» и «ЦИ II» наблюдалась в соотношении 4,9% 19,2% и 31,6% соответственно.

При анализе вышеуказанных данных выявлено, что реже всего неврологические нарушения встречались в I и II исследуемых группах в подгруппах «Ы», и это была в основном церебральная ишемия I, но в 4,9% случаев встречалась церебральная ишемия II степени и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС с синдромом мышечной дистонии. Учитывая самую высокую частоту встречаемости здоровых детей в I и II клинических группах в подгруппе «№>, а так же самую низкую частоту развития нарушений со стороны ЦНС, эту группу можно считать самой благополучной.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о высокой диагностической значимости измерения показателей кровотока в СМА при проведении физиологической пробы с задержкой дыхания матери в сочетании с содержанием в 100Р и ШЕ в пуповинной крови и околоплодных водах в ранней диагностике неврологических нарушений у новорожденных.

Учет вышеуказанных критериев будет способствовать повышению качества наблюдения за беременными, выбору оптимального срока и метода родоразрешения, своевременному выявлению патологических состояний новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Усиление интенсивности кровотока в СМА плода в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери в конце беременности свидетельствует о сохранных адаптивно-компенсаторных резервах плода. Снижение интенсивности кровотока в СМА в ответ на нагрузочную пробу указывает на ограничение резервных возможностей плода.

2. Снижение интенсивности кровотока в СМА в ответ на нагрузочную пробу является ранним прогностическим критерием церебральных нарушений плода и новорожденного.

3. Увеличение концентрации нейроспецифических маркеров (S 100ß и NSE) в пуповинной крови является ранним диагностическим критерием церебральных нарушений новорожденного.

4. Показатели мозгового кровотока новоровденных, содержание ней-ропептидов и газовый состав пуповинной крови, а также степень выраженности неврологических нарушений зависят от состояния мозговой гемодинамики накануне родов.

5. Включение в алгоритм обследования беременных накануне родов функциональной пробы с задержкой дыхания будет способствовать повышению качества наблюдения за беременными, выбору оптимального срока и метода родоразрешения, своевременному выявлению патологических состояний новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным вне зависимости от степени акушерского и перинатального риска в перечень исследований необходимо включать допплеро-метрическое исследование кровотока в СМА плода в покое, на нагрузочную пробу с апноэ матери.

2. Усиление интенсивности кровотока в СМА плода в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери следует расценивать как маркер благоприятного течения беременности и исхода родов.

3. Снижение интенсивности кровотока в СМА плода в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери следует рассматривать как фактор риска по развитию неврологических нарушений новорожденных.

4. При неадекватной реакции СМА плода в ответ на нагрузочную пробу с апноэ матери (спазм, ареактивность) в конце беременности следует производить забор пуповинной крови в конце второго периода родов с целью определения концентрации нейроспецефических белков и уточнения степени гипоксически-ишемического повреждения ЦНС новорожденного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плахотя Т.Г., Гиляновский М.Ю., Смолянинов Г.В. Новые аспекты прогнозирования перинатальных гипоксически-ишемических повреждения ЦНС. // Материалы 7-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». - Москва, 2006,- С.202-203.

2 Гиляновский М.Ю., Смолянинов Г.В. Особенности реакции мозгового кровотока плода в конце беременности при нагрузке. // Материалы 8-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». - Москва, 2006.- С.68-69.

4. Смолянинов Г.В., Орлов A.B., Комплексная диагностика гипоксиче-ских поражений мозга плода. // Росс, вестник акушера-гинеколога.- 2008.-№3,- С.56-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

цнс Центральная нервная система

дцп Детский церебральный паралич

Б 100Р Са2+ связывающий белок астроцитарной глии

NSE Нейроспецифическая енолаза

дпм Допплерометрия

СМА Средняя мозговая артерия

р02 Парциальное давление кислорода

о2 Кислород

УЗИ Ультразвуковое исследование

БЯ), СДО Систоло-диастолическое отношение

кск Кривые скоростей кровотока

ГЭБ Гемато-энцефалический барьер

ЦИ1 Церебральная ишемия I степени

ци II Церебральная ишемия II степени

рН Кислотность

рсо2 Парциальное давление углекислого газа

НСОз Бикарбонаты плазмы крови

БВЕ Истинная буферная емкость крови

С02 Углекислый газ

8О2 Сатурация кислорода

оцк Объем циркулирующей крови

ПСМА Правая среднемозговая артерия

ЛСМА Левая среднемозговая артерия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1259. Тираж 110 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Смолянинов, Георгий Валентинович :: 2009 :: Ростов-на-Дону

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГИПОКСИЧЕСКИ - ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС.!.ю

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Общая характеристика материала и методов обследования.

2.2.1. Лабораторные методы обследования.

2.2.2 Биохимические методы обследования.

2.2.3 Ультразвуковые и допплерометрические методы обследования.

2.2.4 Определение кислотно-основного состояния пуповинной крови.

2.2.5 Математические методы анализа данных.

ГЛАВА III. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИЧЕСКИХ

ПОРАЖЕНИЙ МОЗГА ПЛОДА.

3.1. Особенности мозговой гемодинамики во время беременности.

3.2. Показатели фетального кровотока накануне родов.

3.3. Биохимические маркеры поражения мозга плода.

3.4. Оценка газового состава пуповинной крови.

3.5. Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Смолянинов, Георгий Валентинович, автореферат

В России, несмотря на небольшую стабилизацию показателей перинатальной и младенческой смертности, уровень гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода, в их структуре остаётся достаточно высоким. Тяжёлые перинатальные поражения ЦНС, приводящие к детскому церебральному параличу (ДЦП), умственной отсталости, и так называемые «малые» неврологические поражения, проявляющиеся нарушением сна, сниженной обучаемостью, в умеренном психофизиологическом развитии, во многом возникают в результате внутриутробной гипоксии, которая не была своевременно выявлена, что не дало возможности выбрать адекватную акушерскую тактику (Сидорова И. С. 2001; Володин Н.Н., Шарапова О.В., 2001).

Доказано, если адаптационно-компенсаторные резервы плода перед родами достаточны, исход родов и их последствия, носят физиологический характер, но если имеет место ограничение этих резервов, то потери в здоровье плода непредсказуемы (Орлов А.В., 2002; Гиляновский М.Ю., 2003). Актуальность такого подхода, находит подтверждение в монографии И.С. Сидоровой «Физиология и патология родовой деятельности» 2000г. Общепризнанно на сегодня, что в конце беременности и в родах ведущим механизмом, защищающим плод от гипоксического поражения является, централизация кровообращения — элективное кровоснабжение жизненно важных органов плода, в том числе мозга. Использование УЗ-допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода позволило Б.И. Наумчику (2001), представить интересные данные о существовании прямых связей между ги-поксически-ишемическим поражением мозга, частотой неврологических нарушений в зависимости от выраженности централизации плодовой гемодинамики. Вместе с тем вопросы централизации кровотока внутриутробного плода изучены недостаточно: этапность, степень выраженности, сохранение резервных возможностей, методы их оценки - далеко не полный перечень вопросов, которые требуют изучения и клинического осмысления. В настоящее время, в связи с интенсивным развитием радиоиммунологических и им-муноферментных методов диагностики, открываются широкие возможности изучения роли нейропептидов (S 100р), нейроспецифическая енолаза (NSE) в ранней диагностике гипоксически-ишемических поражений мозга плода и степени его поражения. S 100р - присутствует в высоких концентрациях в глиальных и Швановских клетках. NSE присутствует в цитоплазме нейронов и в клетках нейроэндокринной дифференцировки. При ишемии мозга происходит разрушение астроглиальных клеток в зоне ишемизации и выброс нейропептидов из некротических глиальных клеток. Мозговые белки проходят через ослабленный, вследствие ишемии, гемато-энцефалический барьер и попадают в периферическую кровь (Sidnic C.J., Freud М., 1984).

Разработка высокочувствительных и специфичных методов радиоим-муноанализа и иммуноферментного анализа позволяет использовать определение S 100р, NSE в околоплодных водах и в пуповинной крови для прена-тальной диагностики. Установлено, что увеличение концентрации S 100р, NSE в амниотической жидкости и в пуповинной крови может служить показателем дистресса плода и дефектов развития его ЦНС. Используя возможности пренатальной диагностики церебральных повреждений с помощью S 100р, NSE околоплодных вод и пуповинной крови, мы сможем прогнозировать степень выраженности гипоксически-ишемических поражений ЦНС плода (Погорелова Т.Н., Друккер Н.А., Орлов В.И., 1992, 1997).

Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике высокоинформативных, специфических методов оценки состояния плода, а в частности его ЦНС, что не дает возможности чётко ответить на три главных вопроса - когда, где и каким путём должна родораз-решаться женщина. Развитие современных высокоинформативных, скринин-говых методов диагностики внутриутробной гипоксии, дающих возможность оценить состояние ЦНС плода, а также позволяющих определить степень надёжности адаптационных резервов фето-плацентарной системы, позволит осуществлять оптимальный выбор акушерской тактики, что значительно улучшит перинатальные исходы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Определить уровень нейропептидов (S 1000, NSE) в пуповинной крови и околоплодных водах и сопоставить полученные результаты с показателями кровотока в средней мозговой артерии плода до и после функциональной пробы с апноэ матери.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые доказано, что патологическая концентрация нейроспецифи-ческих белков в пуповинной крови является следствием гипоксически-ишемических изменений в мозговой ткани плода и нарушений церебральной гемодинамики различной степени тяжести.

Впервые установлено, что при церебральной ишемии I и II степени регистрируется увеличение содержания нейропептида S 100(3. При более выраженном поражении мозговой ткани плода отмечается параллельное повышение уровня нейропептида NSE.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Патологическая централизация фетального кровотока, неадекватная реакция плода на функциональную пробу с апноэ матери накануне родов в сочетании с увеличением содержания нейропептидов в пуповинной крови являются высокоинформативными критериями постнатальных церебральных осложнений новорожденного. Включение в алгоритм обследования беременных функциональной пробы с апноэ матери позволяет адекватно оценить степень гипоксемии плода и выбрать оптимальный метод родоразрешения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Имеется прямая взаимосвязь между показателями кровотока СМА и уровнем нейроспецифических белков, свидетельствующих о гипоксемиче-ском поражении мозга плода.

2.Появление в крови плода S100P отмечается уже при начальных признаках нарушения гемодинамики, а повышение концентрации NSE свидетельствует о серьёзных нарушениях гемодинамики.

3.Использование функциональной пробы с апноэ матери позволяет косвенно судить о содержании указанных нейропептидов в крови плода, что позволяет адекватно оценить степень гипоксемии плода и выбора оптимального метода родоразрешения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Результаты работы используются в практической работе родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий», МУЗ родильное отделение городского роддома №20, МУЗ родильное отделение ЦГБ г. Батайска, родильное отделение городского роддома №5.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7-ом и 8-ом региональных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2006). Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» 2009 год.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ — 1 статья.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка адаптационно-компенсаторных резервов плода при выборе метода и времени родоразрешения"

ВЫВОДЫ

3. Увеличение концентрации нейроспецифических маркеров (S 100р и NSE) в пуповинной крови является ранним диагностическим критерием церебральных нарушений новорожденного.

4. Показатели мозгового кровотока новорожденных, содержание ней-ропептидов и газовый состав пуповинной крови, а также степень выраженности неврологических нарушений зависят от состояния мозговой гемодинамики накануне родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Смолянинов, Георгий Валентинович

1. Агеева.М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике / М.И. Агеева. М.: Видар - М, 2000. - 112 с.

2. Анастасьева В.Г. Задержка внутриутробного развития плода / В.Г. Анастасьева. — Новосибирск: Наука, 1996. — 162 с.

3. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацен-тарного комплекса при плацентарной недостаточности /

4. B.Г. Анастасьева. Новосибирск: Наука, 1997. - 351 с.

5. Андреева А.А. Продукция окси азота и состояние центральной гемодинамики у новорожденных, здоровых и перенесших гипоксию / А.А. Андреева, И.И. Евсюкова, Т.И. Опарина // Педиатрия. 2004 — №1. —1. C. 18-22.

6. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска / Ф. Ариас. М.: Медицина, 1989.-347 с.

7. Аршавский И. А. Физиология кровообращения во внутриутробном периоде / И.А. Аршавский. М.: Медицина, 1960. — 336 с.

8. Барашнев Ю.И. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз / Ю.И. Барашнев, Н.И. Бубнова, З.Х. Сорокина и др. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр — 1998.-№4.- С. 6-12.

9. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии / Ю.И. Барашнев // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2002. - №1. - С. 6-13.

10. Бережанская С.Б. Перинатальная гипоксия и состояние здоровья детей в различные возрастные периоды: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Б. Бережанская. М., 1989. - 42 с.

11. Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перинашивании беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Е. Большакова. — М., 1998. — 23 с.

12. Бунин А.Т. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода / А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков, М.В. Медведев, М.И. Агеева // Акуш. и гин. 1989. - №12. - С. 41-^14.

13. Вихляева Е.М. Рациональная тактика ведения беременных и родов в профилактике перинатальной заболеваемости и смертности / Е.М. Вихляева, Г.У. Асымбекова, Ф.С. Бадоева, Н.И. Закирова // Вестник АМН СССР. 1990. - №7. - С. 18-23.

14. Володин Н.Н. Практические вопросы профилактической перинатоло-гии в Российской Федерации / Н.Н. Володин // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2003. - №4. - С. 4-7.

15. Воскресенский С. JI. Оценка состояния плода / СЛ. Воскресенский. — Минск: Книжный дом, 2004. С. 260-261.

16. Гиляновский М.Ю. Оценка адаптационно компенсаторных возможностей плода при выборе срока и метода родоразрешения: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Гиляновский. — Ростов н/Д, 2003. — 23 с.

17. Гиляновский М.Ю. Изменение мозгового кровотока плода при функциональной пробе с задержкой дыхания / М.Ю. Гиляновский, А.В. Орлов, Ю.В. Ганиковская, В.И. Орлов // Рос. вестн. акуш — гин — 2005. -№1.- С. 66-69.

18. Голосная Г.С. Изменение уровня белка S—100 у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС / Г.С. Голосная, А.С. Петрухин, К.А. Маркевич, О.Е. Трифонова // Педиатрия. — 2004. — №1. С. 10-15.

19. Гомазков О.А. Система нейрохимической регуляции при патологии мозга / О.А. Гомазков // Биомед. химия. — 2004. Т.50, Вып. 4. - С. 321-343.

20. Готье Е.С. Значение кардиотокографии в оценке выраженной хронической гипоксии плода во время беременности / Е.С. Готье, А.В. Логвиненко, К.А. Филимонова // Акуш. и гин. 1981. - №1. — С.9-12.

21. Гутнер М.Д. Интранатальная асфиксия плода / М.Д. Гутнер. Красноярск: Краснояр. мед. ин-т, 1958. - 132 с.

22. Демидова Е.М. Роль эндометрия в генезе невынашивания беременности / Е.М. Демидова, В.Е. Радзинский, А.П. Мельникова // Акуш. и гин. -2005. -№6.-С. 11-13.

23. Диало М.С. Современные методы диагностики критического состояния плода и выбор рациональной тактики ведения беременности: дис. . канд. мед. наук / М.С. Диало. М., 1990. - 140 с.

24. Дуда В.И. Клиническое акушерство / В.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск: «Вышэйшая школа», 1997. — 604 с.

25. Дуда В. И. Физиологическое акушерство / В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск: «Вышэйшая школа», 2000. — 447 с.

26. Дуда В.И. Оперативное акушерство / В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. — Минск: «Вышэйшая школа», 2002. 127 с.

27. Заблудовский A.JI. Особенности функции внешних отделов ЦНС крыс, подвергшихся острой гипоксии в антенатальном периоде /

28. A.JI. Заблудовский, М.Я. Майзелис, Р.И. Кругликов // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1976. - №6. - С. 15-18.

29. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного / Е.П. Затикян. -М.: Инфо-Медиа, 1996. 181 с.

30. Зубарева Е.А. Допплерография перинатальных поражений головного мозга / Е.А. Зубарева, И.В. Дворяковский, А.Р. Зубарев, А.Б. Сугак. — М.: Видар, 1999. 96 с.

31. Зубарева Е.А. Ультразвуковая диагностика перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга / Е.А. Зубарева, Е.А. Улезко // Ультразвук, и функцион. диагност. — 2005. №2. — С. 92—100.

32. Калашникова Е.П. Патологическая диагностика недостаточности плаценты при различных формах патологии матери / Е.П. Калашникова // Арх. патол. 1986. - №9. - С. 143.

33. Ксендзов JI.M. Оценка толерантности плода к родам по данным КТГ и УЗ исследования / JI.M. Ксендзов, B.C. Горин, С.Г. Аракелян // Мать и дитя: Материалы 4-го Форума. М., 2002. - С. 348-349.

34. Ксендзов JI.M. Оценка толерантности плода к родам по данным КТГ и УЗ исследования / JI.M. Ксендзов, B.C. Горин, С.Г. Аракелян // Мать и дитя: материалы 4-го Рос. Форума. М., 2005. - С. 348-349.

35. Кулаков В.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения /

36. B.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев // Акуш. и гин. 1994. - №6. - С. 3-8.

37. Кулаков В.И. Комплексная перинатальная диагностика / В.И. Кулаков // Мать и дитя: материалы 6-го Рос. Форума. М., 2004. — С. 3-6.

38. Кулаков В.И. Преждевременные роды / В.И. Кулаков, JI.E. Мурашко. — М.: Медицина, 2002. 176 с.

39. Лихач Д.А. Функциональная характеристика мозгового кровообращения в антенатальный период развития организма: дис. канд. мед. наук / Д.А. Лихач. Ростов н/Д, 2002. - 152 с.

40. Ломако Л.Т. Показатели гемодинамики новорожденных, перенесших гипоксию / Л.Т. Ломако // Акуш. и гин. 1977. - № 10. - С.40-43.

41. Медведев М.В. (ред.) Допплерография в акушерстве / Б.И. Зыкин, М.В. Медведев, Е.В. Юдина и др.- М.: Реал, время, 1999 157 с.

42. Медведев М.В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. М.: РАВУЗДПГ, 1999. - 208 с.

43. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод / А.П. Милованов. М.: Медицина, 1999. - 447 с.

44. Мирущенко И.И. Вероятная система механизмов жизнедеятельности плода / И.И. Мирущенко // Известия Северо-Кавказкого Научного Центра Высшей Школы. 1990. -№1. - С. 127-131.

45. Николаев А.Я. Биологическая химия / А.Я. Николаев. — М.: Высш. шк., 1989.-494 с.

46. Орлов А.В. Центро-периферическая интеграция в функциональной системе мать-плацента-плод и ее клиническое значение: дис. . канд. мед. наук / А.В. Орлов. Ростов н/Д., 1999. - 150 с.

47. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать-плацента— плод в ранние сроки беременности / О.Б. Панина // Акуш. и гин. — 2000.-№3.-С. 17-21.

48. Петрухин А.С. Использование специфических белков нервной ткани в диагностике внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикуляр-ной лейкомаляции / А.С. Петрухин, А.А. Терентьев, Г.С. Голосная // Нейрохимия. 2004. - Т.21, №4. - С. 293-301.

49. Радзинский В.Е. Генетические и иммунологические аспекты превыч-ного невынашивания беременности / В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова, В .В. Мисник // Акуш. и гин. 2005. - №6. - С. 24-29.

50. Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко, Л.Г. Сичинава. М.: Медицина, 1991272 с.

51. Савельева Г.М. Интранатальная охрана здоровья плода. Дискуссионные и нерешенные вопросы / Г.М. Савельева // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2004. - Т.З, №4. - С. 7-11.

52. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. — М.: Медицина, 1960.-80 с.

53. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. — М.: Медицина, 1979. Т. 2. - 472 с.

54. Сладкявичюс П.П. Измерение методом ультразвуковой допплеромет-рии характеристик кровотока в системе мать-плацента-плод при нормальном и патологическом течении беременности: дис. . канд. мед. наук / П.П. Сладкявичюс. Вильнюс, 1989. - 201 с.

55. Слипченко А.Ф. Диагностическое и прогностическое значение доппле-рометрии в оценке маточно-плацентарно-плодового кровотока при многоплодной беременности: дис. . канд. мед. наук / А.Ф. Слипченко. -М., 1992.-198 с.

56. Сорокина С.Э. Возможность прогнозирования перинатального исхода по данным ультразвукового исследования фето- и маточно— плацентарного комплекса. / С.Э. Сорокина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - №2. - С.59-66.

57. Стрижаков А.Н. Задержка развития плода / А.Н. Стрижаков, Е.Т. Михайленко, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. — Киев: Здоровья, 1988. 184 с.

58. Стрижаков А.Н. Возможности и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагноза и оценки тяжести фетоплацентарной недостаточности / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, Т.Ф. Тимохина // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2002. — Т. 1, №1. — С. 70-73.

59. Стрижаков А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика и лечение / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2003. - Т.2, №2. - С. 53-64.

60. Стрижаков А.Н. Клиническое значение исследования гемодинамики матери и плода при физиологической и осложненной беременности / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, И.В. Игнатко, В.Д. Дуболазов // Вестн. РАМН. 2004. - №11. - С. 3-8.

61. Студеникин М.Я. (ред.) Гипоксия плода и новорожденного / Т.П. Жукова, Е.В. Сюткина, А. Сиимес и др; под ред. М.Я. Студеники-на, Н. Халлмана. М.: Медицина, 1984. - 240 с.

62. Филимонов В.Г. Патофизиологические особенности компенсаторно -защитных реакций организма при беременности / В.Г. Филимонов, JI.C. Финикова // Акуш. и гин. 1975. - №1. - С.35-41.

63. Чернуха Е.А. Информативность интранатальной кардиотокографии при родоразрешении у женщин с маловесными плодами / Е.А. Чернуха, JI.M. Комиссарова, A.M. Абибанирова // Акуш. и гин. 1989. - №1. - С.ЗЗ—37.

64. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерской и не-онатологической помощи в стране / О.В. Шарапова // Педиатрия. -2003.-№1.-С. 7-14.

65. Шарапова О.В. Основные направления деятельности службы охраны материнства и детства / О.В. Шарапова // Педитрия. 2004. - №5. - С. 6-13.

66. Шарапова О.В. Проблемы организации медицинской помощи в перинатальном периоде пути решения / О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко и др. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2004. - №2. -С. 5-9.

67. Abraha H.D. Maternal serum SI00 protein in normal and Down syndrome pregnancies / H.D. Abraha, P.L. Noble, K.H. Nicolaides, R.A. Sherwood // Prenat. Diagn. 1999. - Vol.19. - P. 334-336.

68. Al-Chazali W. Doppler assessment of the cardiac and uteroplacental circulations in normal and complicated pregnancys / W. Al-Chazali, M.G. Chapman, L.D. Allan // Brit. J Obstet Gynecol. 1988 - Vol. 95.-P. 575-580.

69. Ali M.S. Serum SI 00 protein as a marker of cerebral damage during cardiac surgery / M.S. Ali, M. Harmer, R. Vaughan // Br. J. Anaesth. 2000. -Vol.85.-P. 287-298.

70. Amer-Wahlin I. Brain-specific NSE and S-100 proteins in umbilical blood after normal delivery / I. Amer-Wahlin, A. Herbst, C. Lindoff et al. // Clin. Chim. Acta. -2001. Vol.304. - P. 57-63.

71. Anderson R.E. The effect of cardiotomy suction on the brain injury marker S100B after cardiopulmonary by-pass / R.E. Anderson, L.O. Hansson, J. Liska et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.69. - P. 847-850.

72. Anderson R.E. High serum S100B levels from trauma patients without head injuries / R.E. Anderson, L.O. Hansom, O. Nilsson et al. // Neurosurgery. — 2001.-Vol.48.-P. 1255-1258.

73. Aplin J.D. Hypoxia and human placental development / J.D. Aplin // J. Clin. Invest. 2000. - Vol. 105, N 5. - P. 559-560.

74. Arbielle Ph. Cerebral Doppler in the assessment of the IUGR and fetal hypoxia / Ph. Arbeille // J. Matern. Fetal. Invest. 1991. - Vol.1, N 1. - P. 5156.

75. Baschat A.A. The sequence of changes in Dopier and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens / A.A. Baschat, U. Gembruch, C.R. Harman // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 18, N 6 - P. 571-577.

76. Barker D.J. Altered regional blood flow in the fetus: the origins of cardi-ovasculal disease? / D.J. Barker, M.A. Hanson // Acta Paediatr. — 2004. — N. 93.-P. 1559-1560.

77. Berger R.P. Neuron-specific enolase and S100B in cerebrospinal fluid after severe traumatic brain injury in infants and children / R.P. Berger, M.C. Pierce, S.R. Wisniewski et al. // Pediatrics. 2002,-Vol.109.-P. 31.

78. Blennow M. Brain—specific proteins in the cerebrospinal fluid of severely asphyxiated newborn infants / M. Blennow, K. Savman, P. lives et al. // Acta Paediatr. 2001. - Vol.90. - P. 1171-1175.

79. Campbell S. Doppler investigation of the fetal circulation / S. Campbell, S. Vyas, K.H. Nicolaides // J. Perinatal. Med. 1991. - Vol. 19, N 1/2. -P. 21-26.

80. Caniggia I. Inhibition of TGF-beta 3 restores the invasive capability of extravillous trophoblasts in preeclamptic pregnancies / I. Caniggia, S. Grisaru-Gravnosky, M. Kuliszewsky et al. // J. Clin. Invest. 1999. — Vol. 103, N 12.-P. 1641-1650.

81. Caniggia I. Hypoxia-inducible factor-1 mediates the biological effects of oxygen on human trophoblast differentiation through TGFbeta(3) / I. Caniggia, H. Mostachfi, J. Winter et al. // J. Clin. Invest. 2000. - Vol. 105, N5.-P. 577-587.

82. Charnock-Jones D.S. Placental vascular morphogenesis / D.S. Charnock-Jones, G.J. Burton // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2000. Vol. 14, N 6. - P. 953-968.

83. Delle Chiaie L. Doppler velocimetry and thrombophilic screening at middle trimester of gestation: preliminary data / L. Delle Chiaie, D. Gramellini, G. Piantelli et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 99, N 1. -P.38-46.

84. Devine P. A. Middie cerebral to umbilicae artery Doppler ratio in post — date pregnancy / P.A. Devine, L.A. Bracero, A. Lysikiewicz et al. // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 84, N 5. - P. 856-860.

85. Dubiel M. Blood registribution in the fetal brain during chronic hypoxia / M. Dubiel, G.O. Gunnarsson , S. Gudmundson // Ultrasound Obstet/ Gynecol. 2002. -N. 20. -P. 117-121.

86. Dunn J.F. Hypoxia tolerance in mammalian heterotherms / J.F. Dunn , O. Grinberg , V. Roche , C.I. Nwaigwe , H.G. Hou , Y.L. Ma // J. Exp. Biol. -2004.- N. 207. P. 3155-3162.

87. Fischer W.M. A suggestion for the evaluation of the antepartal cardiotoco-gram / W.H. Fischer, I. Stude, H. Brand // Z. Geburtshilfe Perinatol. 1976. -Vol. 180, N 2. - P. 117 - 123.

88. Fitzgerald D.E. Non-invasive measurement of fetal circulation using ultrasound a new method / D.E. Fitzgerald, J.E. Drumm // Brit. Med. J. 1977. -Vol. 2, N 6. -P.1450-1451.

89. Gazzolo D. Increased urinary S100B protein as an early indicator of intraventricular hemorrhage in preterm infants: correlation with the grade of hemorrhage / D. Gazzolo, M. Bruschettini, M. Lituania et al. // Clin. Chem. — 2001.-Vol.47.-P. 1836-1838.

90. Gazzolo D. S100B protein concentrations in amniotic fluid correlate with gestational age and with cerebral ultrasound scanning results in healthy fetuses / D. Gazzolo, M. Bruschettini, V. Corvino et al. // Clin Chem 2001. -Vol.47, N 5. P. 954-956.

91. Gazzolo D. S100B protein in urine are correlated with gestational age in healthy preterm and term newborns / D. Gazzolo, M. Bruschettini, M. Lituania et al. // Clin. Chem. 2001. - Vol.47. - P. 1132-1133.

92. Gazzolo D. Circulating S100B protein is increased in intrauterine growth retarded fetuses / D. Gazzolo, E. Marinoni, R. Di Iorio et al. // Pediatr. Res. 2002. - Vol.51. - P. 215-219.

93. Gazzolo D. Elevated S100B protein as an early indicator of intracranial haemorrhage in infants subjected to extracorporeal membrane oxygenation /

94. D. Gazzolo, P. Masetti, M. Meli et al. // Acta Paediatr. 2002. - Vol.91. -P. 218-221.

95. Gazzolo D. Maternal nitric oxide supplementation decreases cord blood S100B in intrauterine growth-retarded fetuses / D. Gazzolo, M. Bruschettini, R. Di Iorio et al. // Clin. Chem. 2002. - Vol.48. - P. 647-650.

96. Gazzolo D. S100B blood levels correlate with rewarming time and cerebral Doppler in pediatric open heart surgery / D. Gazzolo, P. Masetti, P. Vinesi et al. // J. Card. Surg. 2002. - Vol. 17, N 4. - P. 279-284.

97. Gazzolo D. S100B protein concentrations in cord blood: correlations with gestational age in term and preterm deliveries / D. Gazzolo, P. Vinesi,

98. E. Marinoni et al. // Clin. Chem. 2000. - Vol.46. - P. 998-1000.

99. Gazzolo D. S100B protein cord blood levels and fetal behavioural states of development: a study in normal and small for dates fetuses / D. Gazzolo, G.H.A. Visser, M. Lituania et al. // J. Maternal-Fetal Neonat. Med. 2002. -Vol.11.-P. 378-384.

100. Gazzolo D. S100B Protein is increased in asphyxiated term infants developing intraventricular hemorrhage / D. Gazzolo, R. Di Iorio, E. Marinoni et al. // Crit. Care Med. 2002. - Vol.30. - P. 1356-1360.

101. Griffin D. Doppler blood flow waveforms in the descending thoracic aorta of the human fetus / D. Griffin, K. Bilardo, L. Masini et al. // Br. J. Obstet. Gynecol.-1984.-Vol. 91, N 10.-P. 997-1006.

102. Hachimi-Idrissi S. S-100 protein as early predictor of regaining consciousness after out of hospital cardiac arrest / S. Hachimi-Idrissi, M. van der Au-wera, J. Schiettecatte et al. // Resuscitation. 2002. - Vol.53. - P. 251-257.

103. Hamilton W.J. Development of the human placenta in the first three months of gestation / W.J. Hamilton, J.D. Boyd // J. Anat. 1960. - Vol. 94. - P. 297-328.

104. Hanretty K.P. Pregnancy screening by Doppler uteroplacental and umbilical artery waveforms / K.P. Hanretty, M.H. Primrose, J.P. Neilson, M.J. Whittle // Obstet. Gynecol. 1989. - Vol .96.-P. 1163-1167.

105. Harris J.W.S. The morphology of human uteroplacental vasculature / J.W.S. Harris, E.M. Ramsey // Contrib. Embryol. Carnegie. Inst. — 1966. -Vol.38.-P. 43-58.

106. Jaffe R. Development of early uteroplacental circulation / R. Jaffe // Early Pregnancy.-2001.-Vol. 5,N l.-P. 34-35.

107. Jarmila D.W. Surgery and angiogenesis / D.W. Jarmila, H. van der Bilt Inne , M.B. Rinkes // Biochim. Biophysica acta. Reviews on cancer. 2004. — Vol. 1654,N l.-P. 95-104.

108. Jauniaux E. Onset of maternal arterial blood flow and placental oxidative stress. A possible factor in human early pregnancy failure / E. Jauniaux, A.L. Watson, J. Hempstock et al. // Am. J. Pathol. 2000. - Vol. 157, N 6. -P. 2111-2122.

109. Jauniaux E. Evaluation of respiratory gases and acid-base gradients in human fetal fluids and uteroplacental tissue between 7 and 16 weeks' gestation / E. Jauniaux, A. Watson, G. Burton // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 184, N5.-P. 998-1003.

110. Jauniaux E. Physiological implications of the materno-fetal oxygen gradient in human early pregnancy / E. Jauniaux, B. Gulbis, G.J. Burton // Reprod. Biomed. Online. 2003. - Vol.7, N 2. - P. 250-253.

111. Jauniaux E. Distribution and transfer pathways of antioxidant molecules inside the first trimester human sestational sac / E. Jauniaux, T. Cindrova— Davies, J. Johns et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol.89, N 3. -P. 1452-1458.

112. Jndik Y.H. Variation and correlation in human fetal umbilical Doppler velocities with fetal breathing: evidence of the cardiac placental connection / Y.H. Jndik, K.L. Reed // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 163, N 6, Pt. l.-P. 1792-1796.

113. Jones M. Fetal cerebral oxygen / M. Jones, R.E. Sheldon, Peat et al. // J. Appl. Physiol. 1977. - Vol.43. - P. 1080-1084.

114. Jonsson H. Elimination of S100B and renal function after cardiac surgery / H. Jonsson, P. Johnsson, P. Hoglund et al. // J. Cardiothorac Vase. Anesth. — 2000. Vol.14. - P. 698-701.

115. Karlberg P. Etiology pathogenesis and possible treatment of respiratory distress syndrome / P. Karlberg, I. Kjellmer // Tidsskr Nor Laegeforen. — 1974. Vol. 94, N 11. - P. 677-684.

116. Karlsson K. Cerebral reactions to intrauterine asphyxia in the sheep. III. Effects of alterations of hematocrit and viscosity / K. Karlsson, A. Hrbek, T. Olsson et al. // J. Perinat. Med. 1974. - Vol. 2, N 3. - P. 161-169.

117. Kaufmann P. Endovascular trophoblast invasion: implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and preeclampsia / P. Kaufmann, S. Black, B. Huppertz // Biol. Reprod. 2003. - Vol. 69, N 1. - P. 1-7.

118. Kingdom J. Development of the placental villous tree and its consequences for fetal growth / J. Kingdom, B. Huppertz, G. Seaward, P. Kaufmann // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2000. Vol. 92, N 1. - P. 35-43.

119. Kingdom J.C. Oxygen and placental villous development: origins of fetal hypoxia / J.C. Kingdom, P. Kaufmann // Placenta. 1997. - Vol. 18, N 8. -P. 613-621; discussion 623-626.

120. Kingdom J.C. Oxygen and placental vascular development / J.C. Kingdom, P. Kauftnann // Adv. Exp. Med. Biol. 1999. - Vol. 474. - P. 259-275.

121. Ley S. Cerebrovascular circulation in small for gestational age infants / S. Ley, K. Marsal // J. Matern. Fetal. Invest. 1991. - Vol. 1, N 2. - P. 102.

122. Luzi G. Doppler velocimetry of different sections of the fetal middle cerebral artery in relation to perinatal outcome / G. Luzi, G. Coata, G. Casetra et al. // J. Perinatal. Medicine. 1996. - Vol. 24, N 4. - P. 327-334.

123. Marinoni E. Ontogenic localization and distribution of S-100B protein in human placental tissues / E. Marinoni, R. Di Iorio, D. Gazzolo et al. // Obstet Gynecol. 2002. - Vol.99. - P. 1093-1099.

124. Martin E. Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans / E. Martin // Circulation. 2001. - Vol.103. - P. 2694-2698.

125. Maschmann J. Evaluation of protein S-100 concentrations in healthy newborns and seven newborns with perinatal acidosis / J. Maschmann, M.A. Erb, M.K. Heinemann et al. // Acta Paediatr. 2000. - Vol.89. - P. 553-555.

126. Merce L.T. Color Doppler sonographic assessment of placental circulation in the first trimester of normal pregnancy / L.T. Merce, M.J. Barco, S. Bau // J. Ultrasound Med. 1996. - Vol. 15. - P. 135-142.

127. Michetti F. S100B protein in biological fluids: a tool for perinatal medicine / F. Michetti, D. Gazzolo // Clin. Chem. 2002. - Vol.48. - P. 2097-2104.

128. Moore L.G. Human adaptation to high altitude: regional and life-cycle perspective / L.G. Moore, S. Niermeyer, S. Zamudio // Am. J. Phys. Anthropol. 1998. -N. 27.-P. 25-64.

129. Muller F. Maternal serum SlOOb protein is ineffective for Down syndrome screening / F. Muller, S. Ngo, M. Rebiffe et al. // Prenat. Diagn. 1999. -Vol.11.-P. 1086.

130. Nautrup C.P. Doppler ultrasonography of canine maternal and fetal arteries during normal gestation / C.P. Nautrup // J. Reprod. Fertil. — 1998. —Vol. 112,N2.-P. 301-314.

131. Nicholls T. Regional changes in kynurenic acid, quinolinic acid, and glial fibrillary acidic protein concentration in the fetal sheep brain after experimentally induced placental insufficiency / T. Nicholls, B. Lacey , I. Nitsos,

132. G. Smythe , D.W. Walker // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - N.- 184. - P. 203-208.

133. Nilson G.E. Anoxia tolerant brains / G.E. Nilson. P.L. Lutz // J. Cereb. Blood. Flow. Metab. 2004. -N. 24. - P. 475-486.

134. Olofsson P. Association between a low umbilical artery pulsatility index and fetal distress in labor in very prolonged pregnancie / P. Olofsson, P.J. Said-len, K. Marsal // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - Vol. 73, N 1.-P. 23-29.

135. Ozeren M. Umbilical and middle cerebral artery Doppler indices in patients with preeclampsia / M. Ozeren, H. Dine, U. Ekmen et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol, and Reproductive Biology. 1999. - Vol. 82. - P. 11-16.

136. Pachi A. Renal tubular damage in fetuses with intrauterine growth retardation / A. Pachi , R. Lubrano , E. Maggi , A. Giancotti et al.// Fetal. Diadn. Ther. 1993. - N. 8.-P. 109-113.

137. Pontonnier G. Etude de la frequence cardiaque foetale dans les assouche-ments compliques d'acidose foetale / G. Pontonnier, H. Grandjean, F. Pu-ech et al. // J. Gynecol. Obstet. 1975. - Vol. 4. - P. 491-506.

138. Portela L.C. High immunocontent of SI00 /3 protein in amniotic fluid of pregnancies with Down syndrome / L.C. Portela, A.B. Tort, E.C. Neto et al. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.6. - P. 590-592.

139. Reiber H. Dynamics of brain-derived proteins in cerebrospinal fluid / H. Reiber // Clin. Chim. Acta. 2001. - Vol.310. - P. 173-186.

140. Rothoerl R.D. S-100B protein serum levels after controlled cortical impact injury in the rat / R.D. Rothoerl, A. Brawanski, C. Woertgen // Acta Neuro-chir.-2001.-Vol.142.-P. 199-203.

141. Saliba E. Circulation and cerebral metabolism in neonatal hypoxia — ischemia / E. Saliba, L. Barantin, S. Akoka et al.// J. Gynecol. Obstet. Biol. Re-prod. 1997. - Vol. 26, N 5. - P. 465-469.

142. Selam B. Fetal arterial and venous Doppler parameters in the interpretation of oligohydramnios in postterm pregnancies / B. Selam, R. Koksal, T. Oz-can // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 15, N 5. - P. 403^106.

143. Shewmon D.A. Postischemic hypervasculary of infancy: a stage in the evolution of ischemic brain damage with characteristic CT scan / D.A. Shewmon, M. Fine, J.C. Masdeu, E. Palacios // Ann Neurol. 1981. - N. 9. - P. 358-365.

144. Sibinga C. Comparison of serum S-100 protein levels following stroke and traumatic brain injury / C. Sibinga, G. Suiter, J. de Keyser // J. Neurol. Sci. -2000.-Vol.181.-P. 104-110.

145. Sohn C. Development of Doppler parameters in fetal and maternal biood vessels 10 days before to 10 days after the calculated due date / C. Sohn, W. Stolz // Geburtsh. Frauenheilkd. 1994. - Vol. 54, N 21. - P. 102-107.

146. Tiu S. Differential expression of S100B and S100A6 in the human fetal and aged cerebral cortex / S. Tiu, W. Chan, C. Heizmann et al. // Dev. Brain Res. 2000. - Vol.119. - P. 159-168.

147. Trudinger B.J., Giles W.B., Cook C.M. Flow velocity waveforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulations // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1985.- Vol.152, №2.- P. 155-163.

148. Ueno N. Studies on fetal middle cerebral artery blood flow velocity wafe-vorms in the intrapartum period / N. Ueno // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992. - Vol. 44, N 1. - P. 97-104.

149. Van den Wijngaard J.A.G.W. Cerebral Doppler ultrasound of the fetus / J.A.G.W. Van den Wijngaard, I.A.L. Groenenberg, J.W. Wladimiroff, W.C.J. Hop // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 96, N 7. - P. 845849.

150. Veille J.C. Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancy / J.C. Veille, M. Penry, E. Mueller-Heubach // Am. J. Obstet. Gynecol. -1993. Vol. 169, N 4. - P. 882-884.

151. Whitelaw A. Brain specific proteins in posthaemorrhagic ventricular dilatation / A. Whitelaw, L. Rosengren, M. Blennow // Arch. Dis. Child (Fetal and Neonatal Ed). 2001. - Vol.84. - P. F90-91.

152. Windle W.F. Cerebral hemorrhage in relation to birth asphyxia / W.F. Win-die//Science. 1970. - Vol.167, N 13.-P. 1000-1002.

153. Wladimiroff J.W. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus / J.W. Wladimiroff, H.M. Tonge, P.A. Stewart // Br. J. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 63, N 5. - P. 471-475.

154. Wladimiroff Y.W. Fetal and umbilical flow velocity waveforms between 10-16 weeks gestation: a preliminary study / Y.W. Wladimiroff, T.W. Huisman, P.A. Stewart // Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 78, N 5, Pt. 1. - P. 812-814.

155. Yagel S. Fetal middle cerebral artery blood flow during normal active labour and in labour with variable decelerations / S. Yagel, E. Anteby, Y. Lavy et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. - Vol. 99, N 6. - P. 483485.

156. Yoshioka H. New model of hemorrhagic hypoxic-ischemic encephalopathy • in newborn mice / H. Yoshioka , S. lino , N. Sato , T. Osamura et al. // Pediat. Neurol. 1989. — N. 5. - P. 221-225.

157. Yoshimura S. Fetal redistribution of blood flow and amniotic fluid volume in growth-retarded fetuses / S. Yoshimura, H. Masuzaki, H. Goton, T. Ishi-maru // Early Human Development. 1997. - Vol. 47. - P. 297-304.