Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Отоэндоскопия в диагностике хронических заболеваний среднего уха

На правах рукописи

ДЕМЕНТЬЕВА НАТАЛЬЯ ФЁДОРОВНА

ОТОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА

14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Москва - 2013

005051697

005051697

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

Косяков Сергей Яковлевич доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Гаров Евгений Вениаминович доктор медицинских наук, руководитель

отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И.

Свержевского» ДЗ г. Москвы.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится ¿'У 2013 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский унивеситет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО ««Первый Московский государственный медицинский унивеситет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан .^^2013г

Учёный секретарь диссертационного совета

Платонова Валентина Вениаминовна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Хронические заболевания среднего уха: хронический гнойный средний отит (ХГСО), экссудативный средний отит (ЭСО), адгезивный средний отит, включая ретракционные карманы (РК), составляют значительную часть в структуре заболеваний ЛОР-органов (Г.А. Зорина, Л.И. Цукерберг, 1996; V. Srinivasan et al., 2000; А.О. Somefun et al., 2005). При этом хронические отиты чаще всего приводят к грозным внутричерепным осложнениям, выраженной потере слуха, стойкой утрате трудоспособности и, следовательно, имеют не только социальное, но и экономическое значение (В.Т. Пальчун и соавт., 2007; U. Osma et al., 2000).

Одним из первичных методов, используемых практическими врачами для диагностики заболеваний уха, является отоскопия с применением ушной воронки и рефлектора. Однако при осмотре через ушную воронку не всегда удается оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие РК, участков атрофии и склероза, а также оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости. Практически невозможно оценить целостность цепи слуховых косточек, блок устья слуховой трубы, круглого или овального окна. Более ценную диагностическую информацию дает отомикроскопия, которая позволяет произвести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости (Ф.В. Семенов, 2001). Однако отомикроскопия имеет и ряд недостатков. Остаются скрытыми от обзора участки барабанной полости, расположенные за краем перфорации или за естественными костными навесами тимпанального кольца. При этом деструктивные изменения слуховых косточек, холестеатома и участки тимпаносклероза, как правило, находятся за подобными навесами. Таким образом, отомикроскопия лимитирована в своей диагностической ценности.

Детальный осмотр барабанной перепонки, а также структур среднего уха можно выполнить посредством эндоскопического исследования, в том числе с применением боковой оптики (D.R. Edelstein et al., 1994; T.S. Karhuketo et al., 2001). Необходимо отметить, что зарубежными авторами накоплен определенный опыт по использованию эндоскопов при патологии среднего уха (J.M. Thomassin et al., 1990; S.I. Rosenberg, 1996; S. Berrettini et al., 2002; S. Ayache et al., 2008; Y. Liu et al., 2010). Однако в отечественной литературе имеются крайне скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики хронических заболеваний среднего уха (А.В. Давыдов, 2009), а данные о применении боковой оптики при эндоскопии уха отсутствуют.

Таким образом, можно констатировать, что проблема диагностики хронических заболеваний среднего уха при помощи эндоскопических систем далека от своего решения.

Цель работы: повышение эффективности диагностики хронических заболеваний среднего уха.

Задачи исследования:

1. Провести анализ предварительных поликлинических диагнозов и дать оценку диагностической способности отоэндоскопии при хронических заболеваниях среднего уха - мезотимпаните, эпитимпаните, экссудативном и адгезивном отите.

2. Дать сравнительную оценку диагностической возможности отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии в выявлении холестеатомы, тимпаносклероза, оссикулярной деструкции, перфорации и ретракции барабанной перепонки.

3. Разработать диагностический алгоритм оценки результатов отоэндоскопии у больных с хроническими заболеваниями среднего уха.

4. Изучить семиотику ретракционных карманов и проанализировать особенности аудиологических показателей в зависимости от типа ретракционных карманов.

Научная новизна исследования

В работе проведен анализ предварительных диагнозов, установленных в условиях поликлиники при отсутствии микроскопов и отоэндоскопов, проанализирована частота неверных диагнозов, выявлены причины неудовлетворительной диагностики заболеваний среднего уха врачами первичного звена. В то же время проанализирована диагностическая способность отоэндоскопии при хронических заболеваниях среднего уха- мезотимпаните, эпитимпаните, экссудативном отите, ретракционных карманах.

Впервые в отечественной практике проведена статистическая оценка способности различных визуальных методов (отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии) выявлять перфорацию барабанной перепонки, ее ретракцию, наличие деструкции оссикулярного аппарата, холестеатомы, тимпаносклероза. Показана высокая достоверная эффективность боковой оптики при диагностике заболеваний среднего уха.

Впервые в отечественной литературе выявлена частота различных типов РК, описаны характерные жалобы для данной патологии, а также отоскопическая, микроскопическая и отоэндоскопическая картина; проведен анализ аудиологических особенностей у пациентов с различными типами ретракционных карманов.

Практическая значимость работы

1. Выявлена высокая частота ошибочных диагнозов, установленных в условиях поликлиники, при хронических заболеваниях среднего уха (ХГСО, ЭСО, РК), показана необходимость использования отомикроскопического и отоэндоскопического исследования у данной категории больных;

2. обоснован дифференцированный подход . при использовании отомикроскопии, отоэндоскопии с оптикой 0° и 30° при диагностике перфорации, холестеатомы, деструкции оссикулярного аппарата, тимпаносклероза;

3. предложен диагностический алгоритм оценки результатов отоэндоскопии у больных с хроническими заболеваниями среднего уха, определены порядок и критерии оценки проводимого исследования;

4. описаны особенности ретракционных карманов, выявлена частота жалоб при различных типах ретракционных карманов, а также клиническая картина и аудиологические особенности при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для оценки хронических заболеваний среднего уха требуется дифференцированный подход к использованию микроскопической и эндоскопической техники.

2. Диагностика РК на поликлиническом этапе затруднена. При отсутствии микроскопов и эндоскопов глубокие РК принимают за ХГСО, неглубокие -за адгезивный отит, реже за ХГСО и ЭСО. При наличии ретракции барабанной перепонки пациентам необходимо проведение тональной аудиометрии, тимпанометрии, а также отоэндосокопии с оптикой 0° и 30°.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения микроэндоскопической оториноларингологии ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» и в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 2-м Национальном Конгрессе аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007), 3-м Национальном Конгрессе аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2009-2012).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, офтальмологии, неврологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения, 21.12.12, протокол заседания № 113.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором установлена цель и поставлены задачи научной работы, автору принадлежит ведущая роль в разработке методов и алгоритма для решения поставленных задач, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведена обработка полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 - в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 129 страниц текста, включающего 43 таблицы и 13 рисунков. Библиография содержит 206 источников, включающих 60 работ отечественных и 146 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Было проведено обследование 83 пациентов (129 ушей) в возрасте от 16 до 72 лет (средний возраст — 43,5 года), из них 46 женщин (55%) и 37 мужчин (45%). Все наблюдаемые пациенты были направлены в сурдологический центр Ярославской областной клинической больницы, являющейся клинической базой кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения, врачами поликлиник для верификации диагноза.

В 69 случаях предварительный диагноз был мезотимпанит, в 41 — адгезивный отит, в 11 случаях врачами поликлиник был диагностирован эпитимпанит и в 8 — экссудативный отит.

В исследование не включались пациенты с осложнениями заболеваний среднего уха (внутричерепными, местными - лабиринтит, мастоидит и др.).

Всем больным был проведен стандартный осмотр JIOP-органов, отомикроскопия, отоэндоскопия, аудиологическое обследование, включающее исследование разговорной, шепотной речью, камертональные пробы, тональную пороговую аудиометрию, тимпанометрию, регистрацию акустического рефлекса, исследование функции слуховой трубы.

Отовидеоэндоскопическое исследование проводили с помощью эндоскопов Karl Storz (Германия), Азимут (Россия). Использовали: 1) телеотоскоп с оптикой HOPKINS прямого видения 0° диаметр 4 мм, длина 6 см, автоклавируемый, со встроенным световолоконным световодом, 2) телеотоскоп с оптикой переднебокового видения 30° диаметр 2,7 мм, длина 11 см.

Регистрация изображения с эндоскопа производилась на видеокамеру ATMOS (Германия). С видеокамеры сигнал DV передавался через разъем IE 8939 на PC ASUS с предустановленной программой MedDoc Atmos, которая используется как база фото- и видео данных. Эндоскопические картины сохраняли в архиве в виде IMPG-файлов, а видеофрагменты - в виде AVI-файлов с DV компрессией.

Методика отовидеоэндоскопии

Процедуру отоэндоскопии проводили в положении больного сидя. Перед обследованием выполняли тщательный туалет наружного слухового прохода, при этом особое внимание уделяли удалению эпидермальных наложений в области барабанной перепонки. Аппликационную анестезию наружного слухового прохода и полости среднего уха для обследования не применяли.

Эндоскоп присоединяли к видеосистеме, которая включала в себя эндокамеру и блок регистрации видеосигнала, состоящий из персонального компьютера с платой видеозахвата. Для осмотра левого уха корпус эндоскопа фиксировали между 1 и 2 пальцами левой руки таким образом, чтобы гибкий световод был направлен вниз по ладони. При этом свободные 3 и 4 пальцы опирались в область левого височно-нижнечелюстного сустава и левую щечную область с целью предотвращения соскакивания эндоскопа вглубь наружного слухового прохода. Правой рукой оттягивали ушную раковину в задненижнем направлении. Для осмотра правого уха эндоскоп держали аналогичным образом в правой руке, оттягивая левой рукой ушную раковину.

Рабочий конец эндоскопа вводили в наружный слуховой проход на глубину не более 0,5 см. Далее под контролем видеоизображения продвигали рабочий конец эндоскопа максимально близко к барабанной перепонке. При введении эндоскопа тщательно следили за исключением возможности контакта металлического корпуса эндоскопа с кожей наружного слухового прохода с целью избежать ее повреждения и предотвратить болевую реакцию со стороны пациента. При наличии перфорации проводили детальный осмотр структур среднего уха.

Алгоритм отоэндаскопического обследования

1. Для начального осмотра уха использовали эндоскоп диметром 4,0 мм с углом зрения 0°. После подведения эндоскопа к барабанной перепонке осуществляли ее осмотр, подвергая оценке ее состояние: наличие перфораций, ретракций, тимпанофиброзных наложений, признаков экссудата за барабанной перепонкой. Обращали особое внимание на наличие признаков деструкции слуховых косточек, навеса латеральной стенки аттика и холестеатомного процесса в барабанной полости.

2. При подозрении на деструкцию оссикулярного аппарата, наличие глубоких РК, а также скрытых от детального обзора при использовании эндоскопа 0° участков барабанной полости применяли тонкую оптику. Для этого использовали жесткий эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом зрения 30°. В этом случае через перфорацию барабанной перепонки детально осматривали нишу овального окна, оценивали состояние арки стремени, целостность стременно-наковального сочленения или выявляли его фиброзную фиксацию. При наличии РК осмотр тонким эндоскопом позволял определить глубину кармана и обнаружить формирующуюся холестеатому.

Оценку отоэндоскопической картины проводили по следующим критериям: состояние кожи наружного слухового прохода (гиперемия, отек, грануляции); наличие отделяемого в наружном слуховом проходе и его характер (слизь, гной); наличие полипов; целостность барабанной перепонки, наличие перфорации с

определением ее размера, типа (краевая, центральная) и локализации (мезотимпанум, эпитимпанум, тотальная); наличие и степень ретракции барабанной перепонки (SI, Sil, SHI, SIV). В случае верификации холестеатомы определяли ее локализацию и распространение (эпитимпанум, мезотимпанум, гипотимпанум). При эндоскопии структур барабанной полости оценивали целостность оссикулярного аппарата, наличие тимпаносклероза и его локализацию (перепонка, промонториум).

Опенка результатов исследования

Проводили сравнительную оценку предварительных поликлинических диагнозов и диагнозов после проведения отоэндоскопического исследования, выявляли процент совпадения.

На основании данных отоскопического, отомикроскопического и отоэндоскопического исследований проводили сравнительную оценку и статистический анализ диагностических возможностей каждого из методов обследования у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха.

У пациентов с выявленными PK производили анализ и сравнение результатов аудиометрии и тимпанометрии с данными отоэндоскопии, в том числе со степенью ретракции по Sadé.

Статистический анализ данных

Статистический анализ данных выполнялся с использованием следующих программных продуктов: Microsoft Office Excel 2007, Attestat версия 12.0.3, Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США), PAST ver. 2.00 (О. Hammer, D.A.T. Harper), MedCalc ver. 11.2.1 (MedCalc Software, Бельгия).

Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. При сравнительном анализе диагностической способности различных методов (отоскопии, отомикроскопии, эндоскопии) применялись следующие непараметрические методы статистического анализа: расчет относительной доли выявляемого признака и 95% доверительный интервал (ДИ) доли (рассчитывался по «точным» формулам Клоппера-Пирсона, Clopper-Pearson); достоверность различий между методами в способности выявлять тот или иной признак определялась с использованием критерия Q Кокрена (Q Cochran test) - аналог дисперсионного анализа для связанных парных бинарных данных; для попарного сравнения диагностических методов использовался критерий Мак-Немара (McNemar's test) с учетом поправки Йэйтса на непрерывность (Yates1 correction for continuity); для выявления клинической эффективности одного метода по сравнению с другим рассчитывался ДИ разности долей наличия исследуемого признака, а также 95% ДИ для разности долей.

При анализе жалоб пациентов с PK использовались абсолютные и относительные показатели.

При анализе аудиологических особенностей у пациентов с PK (тип тимпанометрической кривой, степень тугоухости, проходимость слуховой трубы, тип тугоухости) использовались: относительные доли; для выявления достоверных различий в таблицах типа г*с использовался «точный» критерий Фишера в модификации по Фриману-Холтону.

Для анализа частотных характеристик на аудиограммах при различных типах PK применялись следующие методы статистического анализа: оценка нормальности распределения количественных признаков с использованием теста Шапиро-Уилка W, а также тест Левена (Leven test) для анализа равенства дисперсий в группах с нормальным распределением данных. Для анализа нормально распределенных данных применялись такие параметрические методы статистического анализа, как среднее значение и 95% ДИ среднего значения, однофакторный дисперсионный анализ и критерий Тьюки для попарного сравнения выборок неравных объемов. Для данных, не отвечающих нормальному распределению, применялись такие непараметрические методы статистического анализа, как медиана, квартили и критерий Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ предварительных поликлинических диагнозов

Было обследовано 47 пациентов (69 ушей) с предварительным поликлиническим диагнозом Мезотимпанит. Средний возраст обследованных больных составил 45 лет (от 17 до 79 лет). Средняя продолжительность заболевания по анамнестическим данным — 24,9 лет. У 25 пациентов процесс был односторонний, у 22 - двусторонний. Основными жалобами были: снижение слуха - 87%, шум в ушах - 37%, выделения из уха — 63%.

При аудиологическом обследовании данной группы больных были выявлены следующие особенности: кондуктивная тугоухость диагностирована в 59,4% случаев, сенсоневральная — в 16%, смешанная форма - в 23,2%, норма - в 1,4%. Наиболее часто в данной группе встречалась первая и вторая степени тугоухости - в 52 случаев (75,4%), реже - третья и четвертая степени (23,2%). В одном случае при аудиологическом обследовании была выявлена норма.

У большинства пациентов (66,7%) регистрировались нарушения проходимости слуховой трубы: в 57,4% проходимость была затруднена, в 9,3% -отсутствовала проходимость слуховой трубы; в 33,3% случаев слуховая труба была проходима. Пороги слухового восприятия по воздуху и костно-воздушный интервал (КВИ) в среднем составили: на 0,5 кГц - 40±5 (КВИ - 19±3), на 1 кГц -43±6 (19±7), на 2 кГц - 49±4 (19,5±4), на 4 кГц - 56,5±11 (22±4).

После анализа жалоб, сбора анамнеза, стандартного JIOP-осмотра (включая отомикроскопию), проведения аудиометрии был проведен отоэндоскопический осмотр с оптикой 0° и 30°. После отоэндоскопического исследования диагноз Мезотимпанит подтвердился лишь в 35 случаях (ушах) (см. рис. 1), следовательно, процент совпадения диагноза до и после проведения отоэндоскопического исследования составляет 50,7%.

До отоэндоскопии

После отоэндоскопии

Рис. 1. Изменение диагнозов после проведения отоэндоскопического исследования (Ы -количество ушей).

В пяти случаях (7,3%) проведение осмотра полости среднего уха эндоскопом с оптикой 30° позволило выявить признаки холестеатомы, которая находилась за краем тимпанального кольца и не была видна при осмотре оптикой 0°. В 29 случаях (42%) в этой подгруппе эндоскопия позволила выявить РК без повреждения подлежащего слоя барабанной перепонки. При этом наличие кератиновых масс в кармане симулировало наличие холестеатомы.

Анализ данных группы пациентов с предварительным диагнозом Эпитимпанит (11 пациентов, 11 ушей) показал следующие результаты: у всех пациентов процесс был односторонний; средний возраст обследованных больных составил 40 лет (от 20 до 69 лет), а средняя продолжительность заболевания по анамнестическим данным — 17,8 лет.

На снижение слуха жаловались 11 пациентов (100%), на периодические выделения из ушей и шум в ушах— девять пациентов (82%), дискомфорт и ощущение заложенности - семь пациентов (63,7%).

При аудиологическом обследовании данной группы больных были выявлены следующие особенности: кондуктивная и смешанная форма тугоухости были диагностированы по 45,5% соответственно; смешанная тугоухость наблюдалась у одного пациента (9%). При анализе степени тугоухости у пациентов с предварительным диагнозом Эпитимпанит были выявлены следующие особенности: третья степень тугоухости была выявлена в 55% случаев, вторая и четвертая - по 18% соответственно. Первая степень тугоухости встречалась реже — только в одном случае (9%). Данные порогов слухового восприятия по воздуху и костно-воздушного разрыва в среднем составили: на 0,5 кГц - 48±9 (КВИ - 25±2), на 1 кГц - 56±7 (32±4), на 2 кГц - 59±15 (30±10), на 4 кГц - 65±9 (35±6).

При анализе проходимости слуховой трубы было выявлено: в семи случаях (63,6%) проходимость слуховой трубы была затруднена, в четырех случаях (36,4%) труба была непроходима.

После проведения отоэндоскопического исследования пациентов, направленных с диагнозом Эпитимпанит, в девяти случаях диагноз был подтвержден отоэндоскопией (см. рис. 1, стр. 10), следовательно, процент совпадения диагноза до и после проведения отоэндоскопического исследования составил 81,8%. В двух случаях после отоэндоскопического обследования обнаружено наличие глубокого РК в натянутой части барабанной перепонки без ее дефекта, что позволило исключить диагноз эпитимпанит и отнести данных пациентов в группу РК.

При обследовании группы пациентов с предварительным диагнозом Адгезивный отит (30 пациентов, 41 ухо) были выявлены следующие основные жалобы: снижение слуха было отмечено в 69%, шум в ушах - в 65%, дискомфорт в ушах- в 35%, выделения из уха - в 4,9%. У трех пациентов (10%) жалобы отсутствовали, поводом же для обращения послужило заболевание другого уха. У 19 пациентов процесс был односторонним, у 11 - двусторонним. Средний возраст обследованных больных составил 47 лет (от 17 до 77 лет). Средняя продолжительность заболевания по анамнестическим данным - 23 года.

При аудиологическом обследовании данной группы больных были выявлены следующие особенности: кондуктивная тугоухость диагностирована в 31,7% случаев, сенсоневральная — в 46,4%, смешанная форма — в 7,3%, норма - в 14,6%. При анализе степени тугоухости у пациентов с предварительным диагнозом Адгезивный отит в шести случаях была выявлена норма (14,6%). Наиболее часто в данной группе встречалась первая и вторая степень тугоухости — в 26 случаях (63,4%), реже - третья и четвертая степень (21,9%).

Данные порогов слухового восприятия по воздуху и костно-воздушного разрыва у пациентов с адгезивным отитом составили: на 0,5 кГц - 33±8 (КВИ -9±2), на 1 кГц - 36±8 (9±6), на 2 кГц - 42±19 (10±7), на 4 кГц - 45±23 (9±5).

При оценке проходимости слуховой трубы у пациентов с предварительным диагнозом адгезивный отит были выявлены следующие особенности: в 29,3%

была выявлена нормальная проходимость слуховой трубы, в 68,3% — проходимость была затруднена, в 2,4% - слуховая труба была не проходима.

Осмотр с применением эндоскопа больных с предварительным диагнозом Адгезивный отит (41 ухо) позволил детализировать диагноз (см. рис. 1, стр. 10). Так, в 30 случаях (73,2%) явные признаки адгезии барабанной перепонки с промонториумом или с косточками отсутствовали. При этом наблюдалась та или иная степень ретракции перепонки. Через эндоскоп можно было видеть феномен флотации тимпанальной мембраны при выполнении пробы Вальсальвы или акте глотания. В одном случае (2,4%), несмотря на наличие адгезии перепонки с промонториальной стенкой, осмотр тонкой оптикой позволил обнаружить дефект барабанной перепонки по заднему краю тимпанального кольца и отнести данного пациента в группу «мезотимпанит». По итогам отоэндоскопии шесть случаев (14,6%) были отнесены в группу тимпаносклероза, так как при осмотре были выявлены типичные тимпаносклеротические очаги, локализующиеся на барабанной перепонке. Наряду с этим при отоэндоскопическом осмотре у четырех пациентов (9,8%) не было выявлено патологии наружного и среднего уха, однако, тщательное дообследование пациентов, в том числе аудиологическое, позволило установить диагноз «Отосклероз». Таким образом, в данной группе пациентов ни в одном случае не был подтвержден диагноз Адгезивный отит, следовательно, процент совпадения диагноза до и после отоэндоскопического исследования - 0%.

Анализ данных группы пациентов с предварительным диагнозом Экссудативный отит (пять пациентов, восемь ушей) показал следующие результаты: у трех пациентов процесс был двусторонний, у двух -односторонний. Средний возраст обследованных больных составил 41 год (от 22 до 67 лет). На снижение слуха, дискомфорт и ощущение заложенности в ухе жаловались все пять пациентов (100%), шум в ушах отметили два пациента.

При аудиологическом обследовании данной группы больных были выявлены следующие особенности: кондуктивная тугоухость была диагностирована в трех случаях, сенсоневральная — в четырех, смешанная — в одном случае. При анализе степени тугоухости у пациентов с предварительным диагнозом Экссудативный отит были выявлены следующие особенности: наиболее часто регистрировалась первая степень тугоухости (пять случаев); у трех пациентов диагностирована вторая, третья и четвертая степени тугоухости соответственно.

Данные порогов слухового восприятия по воздуху и костно-воздушного интервала составили: на 0,5 кГц - 39±4 (КВИ - 12±3), на 1 кГц - 40±4 (11±3), на 2 кГц - 43±5 (11±5), на 4 кГц - 43±6 (14±5).

При анализе проходимости слуховой трубы у пациентов с предварительным диагнозом Экссудативный отит были выявлено: в 50% случаев проходимость слуховой трубы была затруднена, в 50% труба была непроходима.

При проведении отоэндоскопического исследования у больных данной группы (см. рис. 1, стр. 10) в двух случаях из восьми осмотр жесткой оптикой позволил установить признаки жидкости за барабанной перепонкой, в виде симптомов «мениска» и «пчелиных сот», что позволило подтвердить диагноз

Экссудативного отита. Однако в шести случаях отоэндоскопия указала на наличие ретракции барабанной перепонки. Истонченная тимпанальная мембрана, касаясь промонториума, изменяла цвет с серого на желтый, что и симулировало наличие экссудата за ней. Таким образом, процент совпадения диагнозов до и после проведения отоэндоскопического исследования составил 25%.

После проведенного нами обследования мезотимпанит был диагностирован у 30 пациентов (36 ушей); эпитимпанит был выявлен у 14 пациентов (14 ушей). Диагноз Ретракционный карман был установлен у 47 пациентов (67 ушей), у двух пациентов (два уха) - Экссудативный отит, Тимпаносклероз — в шести случаях (шесть ушей) и Отосклероз - у двух пациентов (четыре уха). Необходимо отметить, что в поликлинических направлениях отсутствовали такие диагнозы, как Ретракционный карман и Тимпаносклероз. Данная патология объединялась на амбулаторном этапе диагностики в группу адгезивных отитов. Однако тактические подходы к хирургической коррекции этих состояний в значительной степени разнятся и требуют более точной дифференцировки при направлении в стационар, что в полной мере может обеспечить отоэндоскопия.

Сравнительная оценка диагностической возможности отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха

Для оценки эффективности различных методов при диагностике хронических заболеваний среднего уха был проведен статистический анализ полученных данных. Учитывая, что во всех случаях (129 ушей) использовались одинаковые протоколы и оценивались одни и те же признаки, все случаи были объединены в одну группу (вне зависимости от диагноза) для увеличения числа выборки и повышения достоверности результатов.

Сравнительный анализ диагностической возможности различных методов (отоскопия, отомикроскопия, отоэндоскопия 0°, отоэндоскопия 30°) проводился на основании способности данных методик выявлять наличие или отсутствие таких признаков, как перфорация (все четыре метода), ретракция барабанной перепонки (все четыре метода), холестеатома (все четыре метода), деструкция оссикулярного аппарата (три метода, за исключением отоскопии), а также тимпаносклероз (три метода, за исключением отоскопии).

Перфорация барабанной перепонки

При отоскопии перфорация барабанной перепонки была обнаружена у 80 пациентов (62%), однако использование отомикроскопии подтвердило ее наличие только у 53 больных (41,1%), а отоэндоскопии - у 52 (40,3%). Статистический анализ показал достоверные различия при сравнении указанных четырех методов обследования (Р<0,001). При сравнении между собой трех методов (микроскопии, эндоскопии с оптикой 0° и 30°) различий получено не было (Р=0,7358), следовательно статистически достоверно отличались только данные, полученные при отоскопии.

Таким образом, при выявлении такого признака, как перфорация барабанной перепонки, одинаковой информативностью обладает микроскопия и

эндоскопия с оптикой 0° и 30°. При этом отоскопия менее информативна по сравнению с указанными методами: из 80 случаев отоскопически диагностированных перфораций барабанной перепонки в 28 случаях она отсутствовала; в указанных 28 случаях за перфорацию принимали РК.

Ретракция барабанной перепонки

Ретракция барабанной перепонки была выявлена в 69 случаях (53,5%) при использовании отоэндоскопии с оптикой 30°, в 68 (52,7%) — с оптикой 0°, в 66 случаях (51,2%) — при отомикроскопии и лишь в 36 (27,9%) - при отоскопии (Р < 0,001).

При этом анализ данных, полученных при применении трех методов — отомикроскопии, отоэндоскопии с оптикой 0° и 30°, показал отсутствие достоверных различий в данных методах (Р=0,1939). Следовательно, данные, полученные при отоскопии, статистически достоверно отличаются от остальных. Таким образом, можно сделать вывод об одинаковой эффективности отомикроскопии, отоэндоскопии с оптикой 0° и 30° при выявлении ретракции барабанной перепонки и о достоверно более низкой эффективности отоскопии по сравнению с данными методами.

Таким образом, при выявлении ретракции барабанной перепонки одинаковой информативностью обладают отомикроскопия и эндоскопия с оптикой 0° и 30°. При этом метод отоскопии является достоверно низко эффективным.

Холестеатома

Холестеатома была обнаружена в семи случаях из 129 (5,4%) при отоскопии, в восьми (6,2%) при отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0° и в 14 случаях (10,9%) при отоэндоскопии с оптикой 30°.

Анализ данных с использованием критерия <2 Кокрена продемонстрировал наличие достоверного различия (Р=0,0011) при сравнении четырех методов. Однако анализ данных, полученных при применении трех методов - отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0° - показал отсутствие достоверных различий между этими методами (Р=0,7358). Это значит, что отоэндоскопия с оптикой 30° статистически достоверно лучше выявляет холестеатому при сравнении с другими методами.

Для подтверждения наличия статистически значимых отличий отоэндоскопии с оптикой 30° от остальных методов было проведено попарное сравнение с применением критерия Мак-Немара и расчет разности относительных долей наличия признака и определения ДИ для разности относительных долей. При попарном сравнении с применением критерия Мак-Немара было установлено, что для диагностики холестеатомы отоэндоскопия с оптикой 30° достоверно эффективнее отоскопии (р=0,0233), микроскопии (р=0,0412) и отоэндоскопии с оптикой 0° (р=0,0412). Аналогичные результаты были получены при расчете разности относительных долей наличия признака и определения ДИ для разности относительных долей. Таким образом, можно

сделать вывод, что для диагностики холестеатомы отоэндоскопия с оптикой 30° является наиболее эффективным методом исследования.

Деструкция оссикулярного аппарата

При отомикроскопии изменения в цепи слуховых косточек были выявлены в 28 случаях из 129 (21,7%), при отоэндоскопии с оптикой 0° - у 33 (25,6%), в то время как при использовании отоэндоскопии с оптикой 30°— в 85 случаях (65,9%).

Анализ данных с использованием критерия С> Кокрена продемонстрировал наличие достоверного различия (Р<0,001) в эффективности применения трех указанных методов при сравнении между собой. При этом анализ данных, полученных при применении двух методов - отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0°, показал отсутствие достоверных различий между данными методами (р=0,05). Таким образом, отоэндоскопия с оптикой 30° статистически достоверно отличается от отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0°.

Для подтверждения полученных данных было проведено попарное сравнение данных с применением критерия Мак-Немара. При сравнении отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0° в способности выявлять оссикулярную деструкцию, не было получено достоверных различий (р=0,1472). В то же время, при попарном сравнении отоэндоскопии с оптикой 30° с микроскопией (р<0,001) и отоэндоскопией с оптикой 0° (р<0,001) были выявлены статистически достоверные различия.

Для подтверждения полученных данных также был произведен расчет разности относительных долей и ДИ полученной разности. Расчет показал, что минимальное отличие отоэндоскопии 30° от отомикроскопии и отоэндоскопии 0° по способности выявлять деструкцию оссикулярного аппарата составляет не менее 30% (нижние границы ДИ 35,53% и 31,66% соответственно).

Следовательно, можно сделать вывод, что применение отоэндоскопии с оптикой 30° дает возможность на качественно новом уровне выявлять деструкцию оссикулярного аппарата по сравнению с отомикроскопией и отоэндоскопией с оптикой 0°.

Тимпаносклероз

При анализе данных о наличии тимпаносклероза видно, что данный признак был обнаружен у 55,8% пациентов при использовании отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0° и у 58,14% — отоэндоскопии с оптикой 30°. При этом не было получено статистически достоверных различий между всеми использованными методам (р=0,0995). Для подтверждения полученных данных также было проведено попарное сравнение с использованием критерия Мак-Немара, а также анализ разности относительных долей и 95% ДИ разности долей. Достоверных различий получено не было. Таким образом, анализ результатов различных статистических методов показывает отсутствие достоверных отличий при диагностике тимпаносклероза между отомикроскопией, отоэндоскопией с

оптикой 0° и отоэндоскопией с оптикой 30°(р=0,2482). Следовательно, все три метода при диагностике тимпаносклероза одинаково эффективны.

Таким образом, можно констатировать, что, при анализе таких признаков, как перфорация и ретракция барабанной перепонки достаточным является использование отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0°. При выявлении холестеатомы и оссикулярной деструкции целесообразно использовать только боковую оптику. При обнаружении тимпаносклероза одинаковой информативностью обладают отомикроскопия и отоэндоскопия с оптикой 0° и 30°.

Семиотика ретракционных карманов

Анализ предварительных диагнозов

В исследование было включено 47 пациентов (67 ушей) с установленным диагнозом Ретракционный карман. Средний возраст больных составил 47,8 лет (от 29 до 66 лет). Среди обследованных пациентов с РК преобладали женщины (27 человек). Средняя продолжительность заболевания по анамнестическим данным составила 18,5 лет. У 20 пациентов процесс был двусторонний, у 27 - РК был диагностирован с одной стороны.

При анализе частоты различных типов РК были получены следующие результаты: простая ретракция — РК Б1 была выявлена в 23 случаях (34,3%); РК БII (ретракция в области наковальне-стременного сочленения с эрозией или без) -в 24 случаях (35,8%); РК БШ (ретракция до промонториума, но без адгезии) - в девяти (13,5%)и РК Б1У (ретракция до промонториума с адгезией) - в 11 случаях (16,4%). В большинстве случаев (70,1%) наблюдались неглубокие РК (РК и РК БП); РК БНЫУ диагностированы в 29,9%.

Наряду с частотой различных типов РК, в работе были проанализированы предварительные («ошибочные») диагнозы у пациентов с РК. В 30 случаях диагноз направившего учреждения был Адгезивный отит, в 31 — Хронический гнойный средний отит, в шести случаях предварительный диагноз был Экссудативный отит.

При проведении анализа ошибочных диагнозов у пациентов с диагностированными РК было установлено, что среди больных с первоначальным диагнозом Адгезивный отит (30 ушей) в 13 случаях при отоэндоскопическом обследовании были диагностированы РК в 15- РК БII, в двух случаях-РК БШ (табл. 1).

Во время обследования пациентов с РК, имеющих предварительный диагноз ХГСО (31 ухо), наиболее часто регистрировали РК БГУ (11 ушей), реже-остальные степени выраженности РК - РК БШ - в семи случаях, РК БП — в семи и РК Б1 - в шести случаях. В указанных случаях ретракция барабанной перепонки симулировала перфорацию, что и приводило при отоскопии в поликлинических условиях к постановке неверного диагноза.

Таблица 1

Распределение предварительных поликлинических диагнозов и диагнозов после отоэндоскопического обследования у пациентов с ретракционными _карманами.__

Всего Предварительные поликлинические диагнозы (число случаев) Диагноз после отоэндоскопического исследования (степень ретракции барабанной перепонки)

Экссудативный отит Хронический гнойный средний отит Адгезивный отит

23 4 6 13 РК SI

24 2 7 15 РК SII

9 — 7 2 РК SIII

11 — 11 — РК SIV

67 6 31 30

Среди больных с РК с предварительным поликлиническим диагнозом Экссудативный отит (шесть ушей) в четырех случаях был диагностирован РК и в двух случаях РК БИ по Бас1ё. В данных случаях истонченная барабанная перепонка меняла окраску с серого на желтоватый, что при обычной отоскопии выглядело как наличие экссудата.

Таким образом, в поликлинических условиях при отсутствии микроскопов и отоэндоскопов наиболее часто глубокие РК (РК БIII и РК БIV) принимают за ХГСО, очень редко за адгезивный отит. РК 51 и РК БП в основном принимали за адгезивный отит, реже - за ХГСО и экссудативный отит.

Анализ жалобу больных с ретракционными карманами

При анализе жалоб пациентов с РК было выявлено, что наиболее частыми из них являются снижение слуха и шум в ушах, которые были отмечены в 70,1% и 67,2% соответственно. Реже пациенты отмечали заложенность уха и дискомфорт — в 56,7% и 40,3% случаев соответственно. Только один пациент (два уха) жаловался на незначительные выделения слизистого характера из обоих ушей, при этом был диагностирован РК 5IV по 5ас1ё с обеих сторон. В шести из 67 (9%) случаев РК протекали бессимптомно, т.е. пациенты не предъявляли никаких жалоб, поводом же обращения в поликлинику послужило заболевание другого уха. У пациентов с бессимптомным течением ретракции барабанной перепонки в 4 случаях был выявлен РК 81, в двух случаях - РК БД и РК БШ соответственно.

Наряду с этим была проанализирована частота жалоб в зависимости от степени выраженности РК. При анализе данных, представленных в табл. 2, следует отметить, что пациенты с РК чаще всего предъявляют жалобы на снижение слуха (56,5%), несколько реже - на шум (43,5%) и заложенность уха (39,1%). Дискомфорт в ухе отметили только 26,1% пациентов.

Таблица 2

Жалобы у больных с различными типами ретракционных карманов

Тип РК Шум в ушах Снижение слуха Заложенность Дискомфорт Выделения из уха Всего

Б1 10 (43,5%) 13 (56,5%) 9 (39,1%) 6(26,1%) 0 23 (100%)

БП 19 (79,2%) 21 (87,5%) 15(62,5%) 9 (37,5%) 0 24 (100%)

БШ 7 (77,8%) 6 (66,7%) 7 (77,8%) 3 (33,3%) 0 9 (100%)

Б1У 9 (81,8%) 7 (63,6%) 7 (63,6%) 9 (81,8%) 2(18,2%) 11 (100%)

У пациентов с РК БП наблюдалась схожая картина: чаще всего пациенты отмечали снижение слуха (87,5%) и шум в ухе (79,2%), реже — заложенность (62,5%). На дискомфорт в ухе жаловались 37,5% пациентов.

У пациентов с РК Б1П был другой характер жалоб: большинство из них (77,8%) предъявляли жалобы на шум и заложенность уха; снижение слуха отметили 66,7% больных, дискомфорт в ухе — 33,3%.

Пациенты с РК БГУ чаще всего предъявляли жалобы на шум в ушах и дискомфорт (81,8%), несколько реже - на снижение слуха и заложенность уха (63,3%); 18,2% больных отметили выделения из уха. Хотелось бы отметить, что ни при одном типе РК не наблюдались выделения из уха, кроме РК Б1У.

Таким образом, пациенты с неглубокими РК (РК 51-11) чаще всего жалуются на снижение слуха, реже на шум в ухе. При этом необходимо подчеркнуть, что именно РК Б1 и РК БП могут протекать бессимптомно в отличие от глубоких РК. При РК БЩ наиболее частыми жалобами были шум и заложенность уха; при РК БГУ— шум и дискомфорт в ухе. Важно отметить, что выделения из уха были отмечены только в случае РК Б1У.

Состояние слуха у больных с ретракционными карманами

При оценке проходимости слуховой трубы было выявлено (табл. 3), что при всех типах РК в большинстве случаев проходимость была затруднена — в 65,2% случаев РК Б1, в 79,2% при РК БП, в 77,8% - при РК БШ, в 63,6% - при РК 8IV.

Труба была проходима в 21,7% случаев РК Б1, в 8,3%- РК БП, в 22,2% - РК БШ и в 36,4% - РК БIV. Возможно, полученные парадоксальные различия (при глубоких РК слуховая труба проходима в большем проценте случаев, чем при неглубоких РК) связаны с небольшим числом наблюдаемых ушей в случае РК БIII и РК БIV. Однако все полученные различия были недостоверны (Р=0,4343).

Таблица 3

Зависимость степени проходимости слуховой трубы от степени

_ретракционного кармана_

Степень проходимости слуховой трубы

Тип РК непроходима Затруднена проходима

Абс. Доля Отн. доля Абс. Доля Отн. Доля Абс. Доля Отн. доля

РК 3 13,0% 15 65,3% 5 21,7%

РК 511 3 12,5% 19 79,2% 2 8,3%

РК БШ 0 0,0% 7 77,8% 2 22,2%

РК БIV 0 0,0% 7 63,6% 4 36,4%

Анализ результатов тимпанометрии в зависимости от типа РК (табл. 4) демонстрирует, что в случаях РК 81 чаще всего наблюдаются нормальные тимпанометрические кривые типа А (43,5%), реже - тип «С» (26,1%) и тип Ас! (21,7%); тип В при РК встречался редко - только в 8,7% случаев.

Таблица 4

Зависимость типа тимпанометрической кривой от степени ретракционного

Тип РК Тимпанометрия, тип кривой

А Ас1 В С

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

РК 81 10 (43,5%) 5 (21,7%) 2 (8,7%) 6(26,1%)

РК БП 7 (29,2%) 7 (29,2%) 6 (25,0%) 4 (16,7%)

РК БШ 1 (11,1%) 2 (22,2%) 3 (33,35%) 3 (33,35%)

РК БIV 6 (54,5%) 0 4 (36,4%) 1 (9,1%)

При РК БII кривые типа «А», «Ас!» и «В» встречаются почти в одинаковом проценте случаев (29,2%, 29,2% и 25% соответственно). Тип «С» диагностировали в 16,7%. При РК БИТ чаще встречаются кривые типа «В» и «С» (по 33,35% соответственно); реже — «Ас!» (22,2%) и «А» — только в 11,1% случаев. При РК БГУ наблюдалась парадоксальная картина: чаще всего были получены тимпанограммы типа «А» (54,5%); тип В наблюдали в 36,4% случаев, тип «С» - в 9,1%. Скорее всего, это связано с небольшим числом наблюдений.

При анализе степени снижения слуха от вида РК были получены следующие результаты: у пациентов с РК 81 наиболее часто наблюдается первая степень снижения слуха (47,8%), чрезвычайно редко — четвертая степень (4,3%); такая же тенденция отмечается и при РК 811 (41,7%-29,2%-16,7%-12,5%).

При РК БШ чаще наблюдалась вторая и третья степень тугоухости (по 33,3%), реже - первая степень (22,2%). При РК БГУ были получены несколько противоречивые результаты - наиболее часто встречалась первая степень тугоухости (72,7%) и третья (27,3%). Возможно, подобные показатели обусловлены слишком малой выборкой пациентов с РК БГУ (11 ушей), поскольку

все представленные различия не являются статистически достоверными (Р=0,2212).

Для анализа данных воздушной проводимости применялись параметрические статистические тесты (нормальное распределение данных), а для оценки данных КВИ- непараметрические методы статистического анализа (ненормальное распределение данных).

Однофакторный дисперсионный анализ показал наличие достоверных различий между группами данных для разных типов РК. Для выявления достоверных различий между отдельными типами РК был проведен анализ с применением критерия Тьюки (апостериорный критерий). Проведенный анализ данных, полученных при всех анализируемых частотах, показал наличие достоверных различий только между группами РК и РК ЭП, поэтому, учитывая значения средних для этих групп, можно с 95% вероятностью сказать, что при РК пороги слуха достоверно ниже по сравнению с порогами слуха при РК БП.

Наряду с воздушной проводимостью был проведен анализ КВИ. Проведенный статистический анализ данных показал отсутствие достоверных различий КВИ между всеми типами РК на всех анализируемых частотах.

При анализе зависимости типа тугоухости от степени РК (табл. 5) было выявлено, что при РК снижение слуха по сенсоневральному типу отмечалось в 47,8% случаев, по кондуктивному - в 43,5%; слух был в норме у двух пациентов (8,7%).

Таблица 5

Зависимость типа тугоухости от степени выраженности ретракционного

кармана.

Тип РК Тип тугоухости

Но рма с/н конд. смешанная

Абс. доля Отн. доля Абс. доля Отн. доля Абс. доля Отн. доля Абс. доля Отн. доля

РК 51 2 8,7% 11 47,8% 10 43,5% 0 0,0%

РК БП 6 25,0% 12 50,0% 6 25,0% 0 0,0%

РК БШ 1 11,1% 5 55,6% 2 22,2% 1 11,1%

РК Б1У 0 0,0% 2 18,2% 4 36,4% 5 45,5%

При РК БП чаще всего регистрировали сенсоневральную потерю слуха (50%). Кондуктивная тугоухость выявлена в 25% случаев, слух был в пределах нормы так же у 25%больных. В случаях РК БШ в 55,6% была диагностирована сенсоневральная тугоухость, в 22,2%— кондуктивная, в 11,1%— смешанная; у одного пациента (11,1%) аудиограмма соответствовала норме. При РК 51V почти в половине случаев (45,5%) регистрировали смешанную форму тугоухости, в

36,4%- кондуктивную и в 18,2%- сенсоневральную тугоухость. Ни у одного пациента с РК Б1У не была выявлена норма.

Для установления достоверности различий полученных данных был проведен статистический анализ с применением «точного» критерия Фишера в модификации по Фриману-Холтону. Было показано наличие достоверных различий (Р=0,0043) между всеми типами РК. Однако дальнейший анализ между тремя типами РК (РК Б1, РК БП и РК 8111) показал отсутствие достоверных различий (р=0,2966). Поэтому для выявления различий по типу тугоухости было проведено попарное сравнение РК с остальными типами РК (РК РК БП и РК 5111) с применением критерия Фишера. Статистический анализ показал наличие достоверных различий в наблюдаемой картине типа тугоухости между группой РК БIV и РК Б! (Р=0,0041), РК БII (Р=0,0012). Анализируя относительные частоты, можно отметить, что при РК и РК БП достоверно чаще наблюдается сенсоневральный тип тугоухости, а при РК Б1У — смешанный тип тугоухости.

Отоскопическая картина при различных типах РК

При РК при отоскопии в 29,2% случаев ретракция выглядела как перфорация небольших размеров при отсутствии отделяемого. При отомикроскопии только в одном случае ретракция барабанной перепонки давала ложную картину перфорации. При проведении отоэндоскопии с оптикой 0° во всех случаях было исключено наличие перфорации, а ретракция выглядела, как флотирующая барабанная перепонка при проведении пробы Вальсальвы. В двух случаях (8,7%) с помощью боковой оптики выявлена деструкция оссикулярного аппарата.

В случаях РК БП при отоскопии в 30% случаях ретракцию принимали за перфорацию; проведение микроскопического и отоэндоскопического исследований позволило исключить перфорацию. Данный вид ретракции при осмотре выглядел как втяжение барабанной перепонки в области наковальне-стременного сустава с его эрозией или без. В 66,7% случаев выявлена деструкция оссикулярного аппарата.

При РК БШ при отоскопии в 70% случаев ретракция выглядела как перфорация, что обусловило большой процент неверно установленных диагнозов в поликлинических условиях; проведенная отомикроскопия и отоэндоскопия подтвердили наличие ретракции, исключив перфорацию барабанной перепонки. При осмотре у пациентов данной группы выявлялась ретракция барабанной перепонки до промонториума, но без адгезии. Оссикулярная деструкция была выявлена в большинстве случаев - в 89%.

В случаях РК 51V при отоскопии в 91% случаев ретракция симулировала перфорацию. Однако проведение дополнительного микроскопического и отоэндоскопического исследований дало возможность исключить наличие перфорации. Данный вид ретракции при осмотре выглядел как резкое втяжение барабанной перепонки до промонториума с ее адгезией. При этом во всех случаях у пациентов с РК 51V была выявлена деструкция оссикулярного аппарата.

ВЫВОДЫ

1. Анализ предварительных диагнозов, установленных в условиях поликлиники при отсутствии микроскопов и отоэндоскопов, показал низкий процент совпадения диагноза до и после проведения отоэндоскопического исследования: для эпитимпанита - 81,8%, для мезотимпанита - 50,7%, для экссудативного отита — 25%, для адгезивного отита — 0%.

2. При анализе таких признаков как перфорация и ретракция барабанной перепонки одинаковой информативностью обладают отомикроскопия и отоэндоскопия с оптикой 0° и 30°; при этом отоскопия достоверно менее информативна. Для выявления холестеатомы или оссикулярной деструкции необходимо использовать только отоэндоскопию с оптикой 30°. При тимпаносклерозе одинаковой информативностью обладают отомикроскопия и отоэндоскопия с оптикой 0° и 30°.

3. Разработанный диагностический алгоритм оценки результатов отоэндоскопии у больных с хроническими заболеваниями среднего уха позволяет оптимизировать процедуру отоэндоскопии и систематизировать полученные данные.

4. Среди пациентов с ретракционными карманами наиболее часто встречаются неглубокие РК (РК 81 - в 34,3%, РК БII - 35,8%), глубокие РК БШ выявлены в 13,5%, а РК БIV— в 16,4%. Пациенты с неглубокими РК (РК 51-11) чаще всего жалуются на снижение слуха. При РК БIII наиболее частыми жалобами были шум и заложенность уха; при РК Б1У - шум и дискомфорт в ухе.

5. Ретракционные карманы характеризуются любыми типами тимпанометрической кривой (А, Ас1, В, С). При анализе аудиограмм выявлено, что чем глубже ретракционный карман, тем больше степень снижения слуха (р<0,05); по мере увеличения степени РК чаще вероятность наличия сенсоневральной тугоухости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха для повышения эффективности диагностики необходимо использовать отоэндоскопию как высокоинформативный и неинвазивный метод исследования с оценкой результатов исследования согласно разработанному диагностическому алгоритму.

2. Всем пациентам для начального осмотра уха должен быть использован эндоскоп диаметром 4,0 мм с углом зрения 0° для определения наличия и характеристик перфорации и ретракции барабанной перепонки, деструкции слуховых косточек, холестеатомного процесса, тимпаносклероза, экссудата за барабанной перепонкой.

3. При подозрении на деструкцию оссикулярного аппарата, наличие глубоких РК, а также скрытых от детального обзора при использовании эндоскопа 0° участков барабанной полости должен быть использован

жесткий эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом зрения 30°.

4. Всем пациентам с PK необходимо проводить отоэндоскопическое, а также аудиологическое обследование (аудиометрия, тимпанометрия, регистрация акустических рефлексов, исследование функции слуховой трубы) для определения степени и типа снижения слуха независимо от наличия или отсутствия жалоб на снижение слуха.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дементьева Н.Ф., Шиленков A.A. Анализ эффективности санирующей операции на ухе в зависимости от используемой хирургической техники //Материалы 2-го Национального Конгресса аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 2007. С. 292-293.

2. Дементьева Н.Ф., Шиленков A.A., Козлов B.C. Состояние слуха у больных ретракционными карманами // Российская оториноларингология. - 2008. - №3(34). - С. 118-123.

3. Дементьева Н.Ф. Шиленков A.A., Козлов B.C. Оптически ассистированные методы отоскопии в амбулаторной практике // Материалы 3-го Национального Конгресса аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 2009. С. 68-69.

4. Дементьева Н.Ф., Шиленков A.A., Козлов B.C. Отоэндоскопия в диагностике хронических заболеваний среднего уха // Вестник оториноларингологии. - 2010. - №1. — С. 71-75.

Список сокращений

ДИ - доверительный интервал КВИ — костно-воздушный интервал РК — ретракционные карманы

РК РК БП, РК БШ, РК БIV - степень ретракции барабанной перепонки по классификации I. 8ас1ё

ХГСО — хронический гнойный средний отит ЭСО — экссудативный средний отит

Подписано в печать 12.03.2013г.

Формат 210x297/4 Тираж 100 Экз. Заказ №1049 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39