Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения

Актуальность темы исследования. Национальный проект в области охраны здоровья населения (2006г.) предполагает повышение качества оказания медицинской помощи всем категориям граждан. Логично предположить, что термин «повышение качества медицинской помощи» включает снижение количества дефектов такой помощи. Согласно данным Г.А. Пашиняна, В.В. Жарова и В.В. Зайцева (2003), в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватности лечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала и др.

Особое место среди этих случаев занимают те, которые принято называть «врачебными ошибками». Термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением. Но в общественном сознании принято считать врачебной ошибкой любое нанесение вреда пациенту. Более того, такую трактовку поддерживают СМИ и даже некоторые медицинские работники.

Такой подход мешает разработке четких критериев дифференциации врачебных ошибок, методов их профилактики. Между тем, в отечественной медицине имеются прекрасные научные разработки, которые позволяют успешно решать теоретические проблемы врачебных ошибок. Широкое внедрение коллегиального изучения врачебных ошибок в России, этой горькой, но необходимой традиции, явилось заслугой основоположников отечественной патологической анатомии, а также многих выдающихся врачей других специальностей. Среди ученых, внесших значительный вклад в разработку данной проблемы, следует, прежде всего, назвать

И.В.Давыдовского. К сожалению, сегодня происходит ослабление творческого потенциала сотрудничества клиницистов и патологоанатомов, снижается значение деонтологического принципа совместного труда на благо больного человека. Патологическая анатомия практически перестала быть объектом внимания руководителей здравоохранения по вполне понятной ошибочной логике бедности: «Не до мертвых, когда нет возможности поддерживать медицину для живых».

Сама проблема врачебной ошибки все больше переносится в юридическую сферу, с которой она, в принципе, не должна быть связана. (Ю.Д.Сергеев, 2003). Но это - влияние времени. Переход к рыночной экономике все больше превращает пациента в клиента - потребителя медицинских услуг. Поэтому привычное понятие «вред, нанесенный здоровью» все чаще заменяется понятием «непредоставление (некачественное предоставление) медицинской услуги». (А.В.Решетников, 2002).

Социальный контекст врачебной ошибки неоспорим и хорошо известен. Но в последние годы он все больше расходится с контекстом клиническим. Собственно, задачу их корреляции никто пока не ставил. Поэтому назрела необходимость рассмотреть данную проблему именно в контексте социологии медицины.

Цель исследования - выяснить отношение к врачебным ошибкам в обществе и дать рекомендации по социальным мерам их предупреждения.

Данная цель предполагает решение следующих исследовательских задач:

- проанализировать теоретические подходы к решению проблемы врачебной ошибки;

- эксплицировать комплементарность клинических и социальных факторов выявления и профилактики врачебных ошибок; выяснить социальные функции врача-патологоанатома по обнаружению и предупреждению врачебных ошибок; рассмотреть врачебную ошибку как один из вариантов некачественного оказания медицинский помощи;

- по результатам социологического опроса определить отношение судебных медиков к собственным ошибкам и ошибкам лечащих врачей;

- по результатам контент-анализа выяснить, какие установки по проблеме врачебных ошибок формируют у населения средства массовой информации;

- по результатам фокус-группы дифференцировать отношение к врачебным ошибкам представителей разных социальных групп (специалистов и неспециалистов);

- дать рекомендации по социальным мерам снижения числа врачебных ошибок и их предупреждению.

Гипотеза исследования. Врачебная ошибка часто трактуется как любой вред, нанесенный здоровью человека в процессе оказания медицинской помощи. В то же время она представляет собой «добросовестные заблуэ/сдения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества» ( И.В. Давыдовский). Неверную трактовку врачебной ошибки закрепляют в массовом сознании СМИ и, отчасти, юристы. Отождествлять наказуемые и ненаказуемые просчеты медицинских работников склонны и пациенты, которые видят только результат — вред, нанесенный здоровью. Такое смешение ошибки и преступления не позволяет применять эффективные методы профилактики врачебных ошибок.

Социальными субъектами оценки правонарушений в медицине являются правоохранительные органы. Социальными субъектами оценки врачебных ошибок должны выступать клинико-анатомические конференции и этические комитеты. В процессе установления врачебной ошибки центральными фигурами являются врачи-патологоанатомы и судебные медики. Однако, они тоже могут ошибаться. Поэтому важно вычленить инвариант причин врачебных ошибок и разработать меры по их социальной профилактике. Это возможно сделать" на материалах медикосоциологического исследования, которое позволяет подойти к проблеме объективно и предоставляет необходимую доказательную базу (А.В.Решетников, 2002).

Объект исследования - система оказания медицинской помощи

Предмет исследования — отношение субъектов-участников процесса оказания медицинской помощи к врачебным ошибкам.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в категориальном поле социологии медицины выяснено отношение различных социальных субъектов к врачебным ошибкам и рекомендованы социальные меры по снижению их количества.

Диссертант определил необходимые - учет социальных факторов, и достаточные - взаимодействие врачей клиницистов и патологоанатомов -условия предупреждения врачебных ошибок.

Диссертант обосновал необходимость создания системы страхования врачебных ошибок, исходя из того, что врач не должен нести ответственность за совершенную ошибку, а пациент должен получить компенсацию причиненного вреда.

Диссертант показал роль клинико-анатомических конференций и этических комитетов как социальных субъектов оценки врачебной ошибки, определил и описал доминирующую роль в этом процессе врачей-патологоанатомов и судебных медиков как социальную составляющую их профессиональной роли.

Диссертант выявил негативное влияние недифференцированного подхода средств массовой информации к дефектам оказания медицинской помощи, заключающееся в формировании отрицательного образа врача и провоцировании фобий у самих медицинских работников. Социальный эффект такого подхода СМИ заключается в создании дополнительных трудностей в предупреждении врачебных ошибок.

Изучение мнения представителей различных социальных групп показало серьезные отличия в их взглядах на врачебные ошибки.

Инвариантом стало мнение о том, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Врачебная ошибка - это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами Взаимодействие врача-патологоанатома и врача-клинициста в выявлении и обсуждении врачебной ошибки носит бинарный характер: оно является как профессиональным (медицинским), так и социальным. Оптимальный вариант такого взаимодействия — клинико-анатомические конференции.

2. Врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия - тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.

3. Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются.

4. Контент-анализ публикаций в СМИ показал, что проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. Группа медицинских работников также представлена недифференцировано, поэтому термин «врачебная ошибка» употребляется в смысле «медицинская ощибка». Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, такие публикации формируют фобии и у самих медицинских. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане.

5. Результаты проведения фокус-группы показали, что причинами врачебных ошибок ее участники считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.

6. И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированы в фундаментальной работе академика А.В.Решетникова

Социология медицины». В качестве базовой концепции врачебной ошибки выступает теория И.В.Давыдовского.

Диссертант пользовался общенаучными методами - структурно-функционального анализа, системного подхода, единства исторического и логического.

Выводы диссертации получены на основе конкретных социологических исследований, в процессе которых применялись методы контент-анализа, фокус-групп и анкетирования.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что проведено принципиальной разграничение врачебной ошибки и правовых нарушений медицинских работников. Это позволит скоординировать деятельность клинико-анатомических конференций и этических комитетов как субъектов оценки врачебных ошибок.

Выводы и рекомендации диссертации могут быть использованы для разработки системы страхования врачебных ошибок, а также в изменении практики проведения клинико-анатомических конференций.

Материалы диссертации позволяют проводить на их основе этическую экспертизу публикаций в СМИ, а также могут использоваться правоохранительными органами для анализа «медицинских дел».

Апробация результатов исследования. Разработанная диссертантом методика проведения фокус-групп по медицинской проблематике апробирована и используется в работа Северо-Кавказского Регионального социологического Центра. Предложенные автором изменения в проведении клинико-анатомических конференций апробированы и используются в ЛПУ г.Пятигорска. Диссертантом разработан спецкурс «Врачебная ошибка: клинические и социальные проблемы» для слушателей ФУВ г.Волгограда, издано методическое пособие по этому курсу. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы (170 источников). Объем работы - 147 стр.

выводы

1. Роль врача-паталогоанатома в установлении факта и причин врачебной ошибки может быть реализована как социально-эффективная только через взаимодействие с врачами-клиницистами. Объективные факторы расхождения диагнозов в лечебной и патологоанатомической практике содержат клинические компоненты как ведущие. В субъективных факторах преобладают социальные и социально-психологические компоненты. Неучет социальных факторов в процессе установления фактов и причин врачебных ошибок не позволяет проводить их профилактику. Взаимодействие врача-патологоанатома и врача-клинициста в выявлении и обсуждении врачебной ошибки носит бинарный характер: оно является как профессиональным (медицинским), так и социальным. Оптимальный вариант такого взаимодействия - клинико-анатомические конференции.

2. Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Они обращаются с жалобами по одному поводу - нанесению вреда. При этом имеется в виду нанесение вреда неквалифицированными действиями. Только экспертиза может установить истинные причины нанесения вреда. При этом ее выводы также не являются окончательными, ведь жалоба поступает в судебные органы, а все законодательные акты не предусматривают юридической ответственности за ошибку. Следовательно, справедливые претензии пациента остаются неудовлетворенными? Очевидно, что выход из такой ситуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия — тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Логичным представляется, что эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.

3. Субъектом обнаружения врачебной ошибки могут быть сами врачи, пациенты, администраторы ЛПУ, правоохранительные и судебные органы, эксперты этических комитетов, даже журналисты. Но главная роль в констатации факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть до летального, исходу, принадлежит судебным медикам. При этом нужно отметить, что судебный медик не может дать заключении о наличии ошибки, он может только констатировать нанесенный вред и определить его клиническую причину. Но врачебная ошибка - это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами.

4. Проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. Сам термин понимается предельно широко, а потому теряет свой первоначальный смысл. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. В СМИ освещается, преимущественно, операциональная сторона ситуации негативных результатов общения врача и пациента. Группа медицинских работников также представлена недифференцировано, поэтому термин «врачебная ошибка» употребляется в смысле «медицинская ощибка». Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, отождествление ошибки с преступлением, снижает уровень позитивных установок людей на общение с медицинскими работниками и, следовательно, на медико-профилактические мероприятия. Сюда следует добавить, что такие публикации формируют фобии у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки. Человек чаще всего ошибается именно тогда, когда больше всего боится ошибиться. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане.

5. И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

6. Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно сделать обязательным участие в клинико-анатомических конференциях клинических психологов и медицинских социологов. При этом на конференциях можно рекомендовать выяснение социальных составляющих рассматриваемого клинического случая.

2. Необходимо выделить специальность «Медицинское право» в перечне специальностей ВАК, чтобы иметь надежную научную базу для рассмотрения проблем дефектов оказания медицинской помощи во всей полноте. При этом целесообразно присуждать ученые степени по двум категориям: «медицинские науки» и «юридические науки».

3. Этические комитеты всех уровней должны включить в свое рассмотрение экспертизу публикаций в СМИ по вопросам медицинской помощи, дабы избежать формирования негативных установок в общественном сознании.

4. Необходимо ввести страхование врачебной ошибки как обязательное для всех ЛПУ. С этой целью рекомендуется создать специальную страховую компанию, которая занималась бы только этим страховым продуктом.

5. Гарантией снижения количества врачебных ошибок, связанных с перегруженностью и плохими условиями труда врачей, могут быть меры по улучшению их материального положения. Поэтому необходимо расширить предусмотренные Национальным проектом в области охраны здоровья (2006 г.) меры по материальному стимулированию труда врачей. В частности, ввести дополнительные меры поощрения труда патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, сократить их рабочий день, увеличить продолжительность отпуска. Это поможет снизить число ошибок в их собственной деятельности и сделать ее менее напряженной и более эффективной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врачебная ошибка — это специфическое медико-социальное явление. С одной стороны оно связано с применением неправильной стратегии и тактики лечения, с другой - представляет собой сложное переплетение личностно-значимых и социально-обусловленных позиций лечащего врача, пациента, патологоанатома, административных органов здравоохранения, общества в целом. До сих пор единства во взглядах на врачебную ошибку так и не достигнуто, хотя, как мы пытались показать в работе, что концепция Давыдовского предлагает ее оптимальную дефиницию.

Согласно данным Г.А. Пашиняна, В.В. Жарова и В.В. Зайцева (2003), в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики i лечения, адекватности лечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала и др.

Самим врачам трудно оценить все аспекты проблемы, поскольку они находятся «внутри» ситуации. Пациенты, загруженные болезненными ощущениями и не являющиеся профессионалами в медицине, могут представить только эмоциональное восприятие вопроса. Попытки юристов монополизировать решение проблемы врачебной ошибки приходят в противоречие с имеющимся законодательством, в котором этот термин не упоминается. Поэтому целесообразным представлялось провести исследование данной проблемы в категориальном поле социологии медицины, которая обеспечивает объективность и достоверность выводов.