Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике

На правах рукописи УДК: 614.2:614.23:616.314

Айрапетян Симон Михайлович

Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике

14.01.14 - «Стоматология»

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4854124

1 7 ФЕВ 2071

Москва-2011

4854124

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения».

Научные руководители

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович

доктор медицинских наук, Сабгайда Тамара Павловна

доктор медицинских наук, профессор, Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, Калининская Алефтина Александровна

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «с

2011 г. в /О

часов на заседании ГОУ ВПО «Московский

диссертационного совета Д208.041.07 при государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1.

Почтовый адрес: 127497, г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан О'/ 2011 г.

Московского - МГМСУ -

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В Российской Федерации стоматологический статус населения устойчиво ухудшается (В.И. Стародубов, А. А. Калининская, К.Г. Дзугаев, 2006; Д.Г.Мещеряков, 2006; В.Г.Бутова, 2008), высок уровень госпитализации больных и регулярно отмечаются смертные случаи, обусловленные стоматологической патологией (С.Т.Сохов и др., 2008). При этом большая доля госпитализаций является следствием ненадлежащего оказания стоматологической помощи и допущенных ошибок на уровне поликлинического звена (P.C. Ибрагимова, 2005). Стоматологи занимают первое место по профессиональным ошибкам среди врачей, которым были предъявлены иски (И.В. Трунов, 2009). Такая ситуация свидетельствует, что проблема врачебных ошибок в стоматологии актуальна и требует пристального анализа.

Врачи всех стран допускают ошибки (Н.В.Эльштейн, 2005), ежегодно происходит 1,3 миллиона ошибок, которые приводят к смерти до 98000 больных (Barger et al., 2006). По подсчетам общественных организаций, в России из-за медицинских ошибок ежегодно умирает 50 тысяч человек, каждый третий диагноз не верен (В.Т. Пальчун, 2009).

В 2004 году Всемирная организация здравоохранения утвердила создание Всемирного альянса за безопасность пациентов, в результате деятельности которого частота медицинских ошибок в развитых странах снизилась (WHO. Patient safety workshop..., 2010). В 2007 году Российская Федерация присоединилась к этому движению, однако лишь формально, поскольку в нашей стране не существует никакой системы, позволяющей выявлять и анализировать медицинские ошибки (В.В.Власов, 2005). Низкая правовая защищенность российских медицинских работников является препятствием на пути открытого обсуждения профессиональных ошибок (О.А.Каплунов, 2010). Для развития этого направления требуется, как минимум, осознание масштаба проблемы не выявляемых медицинских ошибок.

Целью исследования явилось научное обоснование безопасности пациентов при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств, оценка частоты врачебных ошибок и действенности, возможных мер их предупреждения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать смертность населения от заболеваний стоматологического профиля в Российской Федерации.

2. Проанализировать причины госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре ХМАО-Югра (ХМАО-Югре).

3. Изучить обращаемость населения ХМАО-Югры по поводу стоматологических заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами летальных исходов и госпитализации.

4. Оценить мнение экспертов о врачебных ошибках в стоматологии и путях их предупреждения.

5. Оценить мнение врачей и пациентов о частоте возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций.

6. Предложить комплекс мероприятий по устранению врачебных ошибок в государственных стоматологических учреждениях.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• оценены масштабы летальных последствий и выявлены возрастные и тендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля;

• дан сравнительный анализ причин смерти от стоматологических болезней, причин госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и дневные стационары и причин обращения населения к стоматологам;

• оценена частота обращения населения за медицинской помощью к стоматологам с заболеваниями, являющимися потенциальными причинами госпитализации и смертности населения;

• получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и действенности возможных мер их предупреждения;

• на основе социологического исследования оценена частота возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций и проведено сравнение с оценками этой частоты экспертами;

• определены актуальные пути выявления и предупреждения врачебных ошибок стоматологов.

Практическая значимость работы. Составлен перечень основных причин госпитализации и смерти населения от заболеваний стоматологического профиля. Получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и оценки действенности возможных мер их предупреждения, разработан комплекс мероприятий по выявлению и предупреждению врачебных ошибок стоматологов в государственных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Территориальные, возрастные и тендерные особенности смертности

населения от заболеваний стоматологического профиля.

2. Результаты анализа госпитальной заболеваемости населения ХМАО-Югры.

3. Основные причины смертности и госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями.

4. Частота распространения неотложных состояний и врачебных ошибок в стоматологии.

5. Комплекс мероприятий по повышению безопасности пациентов на стоматологическом приеме в государственных учреждениях.

Личный вклад автора: Составление программы исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработка инструментария опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции), работа с экспертами, сбор и обработка статистического материала, анализ и обработка информации баз данных ОМС за 2007, участие в разработке компьютерной программы «Регистр стоматологический».

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования использованы при разработке методических рекомендаций по предотвратимости запущенных случаев стоматологических заболеваний, а также при разработке компьютерной программы «Регистр стоматологический». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии факультета после дипломного образования МГМСУ и внедрены в работу департамента здравоохранения города Нижневартовска ХМАО-Югры. Подготовлены статьи, три главы в монографии, выступления на врачебных и научно-практических конференциях.

Апробация. Результаты диссертационного исследования доложены на XVI международной конференции "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, 1Т+М&Ес'2008, Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2008 года"; Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова «Вопросы современной стоматологии», Москва 2008 г.; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 1013 февраля 2009 г.Москва; научной конференции, посвященной 105-летию со дня рождения А.А.Минха «Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. 28 августа 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии», ноябрь 2009 г., г. Сургут; VI Межрегиональной

научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова на Рязанской земле памяти д.м.н. профессора Н.В.Курякиной. Рязань 26-27 ноября 2009 г.; межинститутской научной конференции МГМСУ, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010г., а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедре терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ и отделении анализа статистики здоровья населения ЦНИИОИЗ.

Публикации. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК, а также 3 главы в монографии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 173 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и предложений, двух приложений, а также списка литературы, включающего 178 источников (108 отечественных и 70 зарубежных авторов), иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Неблагоприятные исходы медицинских вмешательств и пути их предотвращения» представлен обзор данных литературы по исследуемой проблеме. Проанализированы проблема безопасности пациентов и проблема возникновения медицинских ошибок, рассмотрены подходы к определению врачебных ошибок, причины их возникновения, возможности их анализа и пути их предотвращения. По результатам анализа делается заключение об отсутствии практики обсуждения врачебных ошибок в российской действительности и возможности ее внедрения. Сложившаяся практика управления учреждениями здравоохранения и их организационная изолированность не позволяют в настоящий период использовать разработанный ВОЗ метод выявления ошибок и организовать постоянный мониторинг совершения врачами промахов или неточностей в работе.

Вторая глава «Методика и организация исследования» содержит программу и методы исследования (схема 1).

Цель исследования Научное обоснование безопасности пациентов в стоматологии

Задачи исследования 1. Проанализиро вать смертность населения от заболеваний стоматологич еского профиля в Российской Федерации 2. Проанализировать причины госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями в ХМАО 3. Изучить обращаемость населения ХМАО по поводу стоматологических заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами летальных исходов и госпитализации 4. Оценить мнение экспертов о врачебных ошибках в стоматологии и путях их предупреждения 5. Оценить мнение врачей и пациентов о частоте возникновения неотложных состояний во время стоматологически х манипуляций 6. Предложить комплекс мероприятий по устранению врачебных ошибок в государственных стоматологически х учреждениях

Источники информации База данных Росстата об умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей за 2000-2008 годы - всего 1510 человек база данных ОМС (за 2007 год) о 704 случаях госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и 49636 случаях госпитализации в дневные стационары ХМАО база данных ОМС (за 2007 год) об обращениях 782828 пациентов к стоматологам государственных лечебно- профилактических учреждений ХМАО 674 анкет врачей стоматологов 1058 анкет опроса пациентов, обратившихся за стоматологичсско й помощью, 674 анкет врачей стоматологов Результаты решения предыдущих задач

Методы обработки статистичсско го материала Методы параметрической статистики, построение сводных таблиц Опрос экспертов, формирование баз данных, анализ результатов опросов, корреляционный анализ Анкетирование, формирование баз данных, анализ результатов опросов

Методы исследования Статистический Экспертных оценок, статистический Социологический, статистический Системный анализ

Схема 1. Методика и организация исследования

Исследование включало пять этапов. Hal этапе проведен анализ смертности населения Российской Федерации от заболеваний стоматологического профиля в период 2000-2008 годы на основе данных Росстата об умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей - всего 1510 человек.

Анализировались территориальные, возрастные и тендерные особенности смертности населения, динамика смертности, место смерти и способ установления причины смерти. Составлен перечень основных причин смерти

мужчин и женщин.

II этап исследования включал анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости и госпитализированной заболеваемости населения ХМАО. Исследование строилось на анализе баз данных ОМС (за 2007 год): 704 госпитализации в стационары круглосуточного пребывания, 49636 госпитализаций в дневные стационары, 782828 обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения ХМАО. Проведено сравнение основных причин смерти от стоматологических болезней, причин госпитализации в стационары обоих типов и причин обращения к стоматологам в амбулаторно-поликлинические учреждения.

III этап включал проведение экспертизы и анализ мнения экспертов (врачей-стоматологов) о распространенности врачебных ошибок и возможных путях их предупреждения. Анализу подверглось 674 анкеты опроса экспертов. IV этап включал опрос пациентов стоматологов государственных лечебно-профилактических учреждений о возможных осложнениях здоровья во время стоматологических манипуляций. Проанализировано 1058 анкет опроса пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. Предварительно рассчитывались минимальные объемы выборок для изучения поведения населения и анализа мнений экспертов (Л.И. Закс, 1976).

На V этапе определены актуальные пути снижения нежелательных последствий стоматологических манипуляций и разработан комплекс мероприятий по повышению безопасности пациентов на стоматологическом приеме в государственных учреждениях.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Вычисляли М- среднее арифметическое и m - ошибку среднего арифметического и их отклонений. Используя t- критерий Стьюдента, устанавливали р - вероятность отличия средних значений, достоверным считали р=0,05. Применялся точный метод Фишера для сравнения таблиц 2x2 в программе EPI INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988). В качестве текстового редактора использовали пакет Microsoft Word 6.0, на персональном компьютере Intel Pentium - IV.

В третьей главе «Смертность населения Российской Федерации и ХМАО от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за период 2000-2008 годы)» проанализирована смертность российского населения от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (БПРСЖЧ), которые по международной классификации болезней X пересмотра обозначены кодами от К00 до К14.9. В период с 2000 по 2008 годы в Российской Федерации от БПРСЖЧ умерло полторы тысячи человек, преимущественно трудоспособного возраста. Среди умерших лишь 44,9% были в возрасте 60 лет и старше: 28,8% мужчин и 67,8% женщин. Пик смертности мужчин от БПРСЖЧ приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин - на интервал 70-79 лет (28,9%). В течение анализируемого периода наблюдалось снижение числа умерших с 207 человек в 2000 году до 120 человек в 2008 году, наиболее выраженное снижение смертности наблюдалось среди мужчин (рис. 1).

Рисунок 1. Число мужчин и женщин Российской Федерации, умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в период с 2000 по 2008 годы.

Доля лиц, умерших от БПРСЖЧ в домашних условиях, уменьшилась за эти годы с 23,6% до 3,1%), а доля умерших в стационаре увеличилась с 70,8% до 93,8%, что отразилось на росте доли случаев установления причины смерти по результатам вскрытия: среди лиц в возрасте до 60 лет с 65,3% в 2000 году до 82,1% в 2008 году, среди пожилых лиц - с 51,7 до 71,9%.

Всего случаи смерти от БПРСЖЧ зарегистрированы в 78 субъектах РФ, их распределение по территории Российской Федерации неравномерно (Рис. 2). Наибольшее число смертных случаев зарегистрировано в Москве, в четыре раза меньше - в Санкт-Петербурге. Распределение смертных случаев не всегда пропорционально численности населения. Так, в Кемеровской области зарегистрировано 37 смертных случаев, в Пермской области - 24, при этом численность населения этих областей примерно одинакова (около 1,3 млн. человек).

Рисунок 2. Распределение смертных случаев от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в период 2000-2008 годы по территории Российской Федерации (число случаев)

Причины, вызвавшие смерть мужчин, более многообразны, чем причины женской смертности: 47 болезней для мужчин и 32 болезни - для женщин. Среди всех причин смерти от БПРСЖЧ флегмона и абсцесс полости рта послужили причиной смертельных исходов 60,1% мужчин и 53,1% женщин. Воспалительные заболевания челюстей были причиной смерти мужчин в 9,1% случаев, женщин - в 6,6%, абсцесс слюнной железы - в 4,2 и 6,8% соответственно, сиалоаденит - в 3,6 и 11,4%, глоссит - в 1,8 и 0,8%, рецидивирующие афты полости рта - в 1,1 и 1,8% случаев.

Ведущие причины смерти от БПРСЖЧ связаны с инфекционными процессами, при которых смерть обусловлена недостаточной иммунной защитой организма. В отличие от женщин, мужчины наиболее часто умирают от БПРСЖЧ в среднем возрасте, что позволяет предположить ослабление иммунного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем и курением. Рост смертности женщин от БПРСЖЧ в возрасте после 60 лет позволяет связать недостаточность иммунной защитой организма женщин с гормональной перестройкой. Большинство смертельных случаев, по-видимому, связано также с наличием сопутствующих недугов, приводящих к потере сопротивляемости организма больного. В любом случае БПРСЖЧ не являются летальными заболеваниями, и стабильная смертность населения от них дает

все основания полагать обусловленность доли смертей медицинскими ошибками (низкая квалификация и невнимательность врачей, неэффективная организация медицинской помощи, отсутствие необходимых медикаментозных средств и пр.). Проведенный анализ свидетельств о смерти не дал дополнительной информации не только о возможных врачебных ошибках, но и о наличии у умерших сопутствующих заболеваний. Для возможности анализа распространенности врачебных ошибок в стоматологии необходимо изменить существующую сегодня практику ведения учетно-отчетных документов.

В четвертой главе «Анализ стоматологической заболеваемости (по обращаемости) и госпитализированной заболеваемости населения ХМАО» проанализирована частота заболеваний, явившихся причиной госпитализации населения с БПРСЖЧ и причиной обращения к стоматологам. В стационары круглосуточного пребывания ХМАО в 2007 году было госпитализировано 204 мужчины и 500 женщин с БПРСЖЧ. Мужчины госпитализируются реже, чем женщины, за исключением юношей в возрасте 10-19 лет (Рис. 3).

Возраст

-мужчины женщины

Рисунок 3. Частота госпитализации населения ХМАО с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей в стационары круглосуточного пребывания в зависимости от возраста (на 10000 жителей), 2007 год.

Шесть из 25 причин госпитализации мужчин и 7 из 24 причин госпитализации женщин относятся к причинам смертности от БПРСЖЧ. Общими в списках причин смерти и госпитализации мужчин являются воспалительные заболевания челюстей, не уточненный кариес зубов, острый пародонтит, флегмона и абсцесс полости рта, сиалоаденит и абсцесс слюнной железы. Общими в списках причин смерти и госпитализации женщин являются эти же заболевания, а также дополнительно к ним хронический пародонтит. Доля госпитализаций населения ХМАО с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек (исключая диагноз К02.0 - «кариес эмали»), составляет 28,4% для мужчин и 8,4% для женщин.

Возрастная структура госпитализированной заболеваемости 19,9 тыс. мужчин и 29,7 тыс. женщин, пролеченных в дневных стационарах с БПРСЖЧ, отлична от возрастной структуры госпитализированной заболеваемости в стационарах круглосуточного пребывания, но близка к возрастной структуре заболеваемости по обращаемости населения ХМАО за стоматологической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения (рис. 4).

Наиболее частой причиной госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания с БПРСЖЧ является кариес дентина (39,2% и 55,4% соответственно). По-видимому, причина К02.1 используется как вспомогательный диагноз для увеличения сроков госпитализации при осложненных заболеваниях, поскольку ограничения на сроки госпитализации накладываются условиями оплаты по ОМС. Об этом свидетельствуют два факта. Во-первых, различие возрастной структуры госпитализации населения с кариесом дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары, тогда как последняя совпадает с возрастной структурой обращаемости населения в поликлинику по поводу кариеса дентина.

А. Мужчины

В. Женщины

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Возраст

- - - "Стационар -Поликлиника

-Дневной стационар

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-6Е Возраст

- - - -Стационар -Поликлиника

-Дневной стационар

Рисунок 4. Возрастная структура заболеваемости по обращаемости в поликлиники и госпитализированной заболеваемости мужчин (А) и женщин (В) ХМАО по поводу кариеса дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары, 2007 год.

Во-вторых, лидирующее место кариеса дентина в структуре причин госпитализации первого и второго полугодия, тогда как ранги других заболеваний, не требующих больших инвазивных вмешательств, стали значительно меньше во втором полугодии, после интенсификации работы дневных стационаров (рис. 5-В). Подавляющее число госпитализаций произошла в первом полугодии: 79,4% мужчин и 89,2% женщин (рис. 5-А).

А. Стационары круглосуточного пребывания

В. Дневные стационары

Рисунок 5. Сезонная структура госпитализации населения ХМАО по поводу болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в стационары круглосуточного пребывания (А) и в дневные стационары (В), 2007 год.

Наиболее частой причиной госпитализации мужчин в дневные стационары является хронический апикальный периодонтит, женщин - кариес дентина. В перечень причин госпитализации в дневные стационары (с частотой более 1%) кроме причин госпитализации в стационары круглосуточного пребывания добавились кариес эмали и аномалии размеров челюстей, не вошли в него хронический пародонтит, рецидивирующие афты полости рта, флегмона и абсцесс полости рта. Всего в список причин госпитализации мужчин в дневные стационары входит 62 заболевания, в список причин госпитализации женщин - 73. Доля госпитализаций населения ХМАО с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек соответствующего пола (исключая кариес эмали), в дневных стационарах составляет 20,4% для мужчин и 10,3% для женщин.

В список причин обращений к стоматологам поликлиник входит 103 заболевания мужчин и 112 заболеваний женщин. Ранги основных причин обращений мужчин и женщин за медицинской помощью близки. Среди всех обращений мужчин в поликлиники 24,3% обусловлены заболеваниями, являющимися потенциально летальными для мужчин в современных условиях российского здравоохранения, 78,2% - заболеваниями, которые послужили причиной госпитализации 3 и более мужчин в круглосуточные стационары. Для женщин эти показатели составляют 14,5 и 66,0% соответственно. При этом доля заболеваний, которые послужили причиной летальных исходов населения ХМАО-Югры, составили лишь 1,7% обращений в поликлиники.

Высокая распространенность среди населения стоматологических заболеваний, которые могут стать причиной госпитализации или смерти больных, с одной стороны, является отражением плохого состояния здоровья российского населения в целом. С другой стороны, частые осложнения и неблагоприятные исходы заболеваний, являющихся стандартными для оказания амбулаторной помощи, позволяют сделать заключение о высокой вероятности допускаемых врачебных ошибок, неточностей и недоработок.

В пятой главе «Оценка существующей ситуации с обеспечением безопасности пациентов» проанализировано мнение экспертов о распространенности врачебных ошибок и осложнений здоровья пациентов, спровоцированных стоматологическими манипуляциями, а также о возможности снижения вероятности врачебных ошибок. Экспертами являлись высококвалифицированные врачи стоматологи и организаторы стоматологической службы, а также молодые стоматологи интерны. Средний возраст экспертов составил 38,6 лет, средний стаж работы - 15,7 лет. Из общего числа экспертов более двух третей составили врачи стоматологи (42,0%) и терапевты (33,1%). Стаж работы респондентов и пропорциональная представленность среди них специалистов разного профиля позволили считать их мнение квалифицированным мнением экспертов.

Не смотря на анонимность анкеты, от 7,4% до 16,0% респондентов не стали оценивать частоту встречаемости в их практике ситуаций, связанных с риском для здоровья пациентов. Наличие в своей практике случаев аллергической реакции пациентов на препараты, применяемые при стоматологических вмешательствах, отметили 73,2% экспертов, случаев обильного кровотечения - 55,8% экспертов, случаев гипертонического криза -44,6% экспертов. Ни с одним вариантом возникновения риска для здоровья пациентов не встречались в своей практике лишь 7,8%. По мере накопления опыта все большее число экспертов считают, что многие нарушения здоровья

оказывают влияние на вероятность появления осложнений в ходе стоматологических манипуляций.

Эксперты оценили частоту возможных медицинских ошибок, связанных с применением местного обезболивания во время стоматологического лечения. Сумма средневзвешенных значений частот для 22 ошибок равна 34,3%. Из них частота технических медицинских ошибок (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Частота ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Частота ошибок, связанных с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

Сумма всех значений средневзвешенных частот ошибок по оценке более опытных экспертов меньше, чем по оценке экспертов со стажем работы менее 15 лет: 31,1% против 37,8%. Это относится к суммарной вероятности совершения технических врачебных ошибок (5,3% против 6,7%) и ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (10,1%) против 13,0%). Однако, оценка ими вероятности совершения ошибки, связанной с антисептикой, практически не отличается от оценки, сделанной респондентами со стажем работы менее 15 лет (2,82% и 2,80% соответственно). Полученные результаты означают, что даже после приобретения большого практического опыта и высокой квалификации в каждом третьем случае применения местного обезболивания во время стоматологического лечения возможны медицинские ошибки или какое-либо осложнение для здоровья пациентов.

Вероятность инъекционной ошибки, оцененная как сумма средневзвешенных значений, втрое превышают мнение большинства экспертов, что вероятность каждой из указанных ошибок составляет менее 1 % (если посчитать суммарную вероятность, приняв вероятность каждой ошибки равной 0,5%, получим 11%). Такая ситуация косвенно отражает сложившуюся практику сокрытия совершенных случайных ошибочных действий.

Не противоречит этому заключению факт, что доля лиц, не давших никаких оценок вероятности врачебных ошибок, значительно больше среди опытных экспертов (табл. 1). Возможно, что большая осторожность опытных экспертов связана с приобретенным в ходе практической работы психологическим опасением проблемы врачебных ошибок, оставшись один на

один с которой, врач юридически и административно на практике никак не защищен.

Таблица 1

Распределение мнения экспертов со стажем работы более и менее 15 лет о частоте врачебных ошибок при выполнении ими вмешательств._

Не ответили, % Средневзвешенная частота ошибок

Ошибки при выполнении стаж стаж стаж стаж

вмешательств: < 15 лет >=15 лет < 15 лет > = 15 лет

Хирургических 7,6 23,8 4,60 3,92

Терапевтических 6,7 19,7 3,71 3,02

Ортопедических 10,5 29,5 3,00 2,08

В среднем 8,3 24,3 3,78 3,03

Эксперты оценили действенность мер предупреждения врачебных ошибок. Рассчитана средневзвешенная оценка действенности этих мер как обобщенное мнение экспертов (табл. 2). Наиболее эффективными мерами повышения безопасности пациентов эксперты считают регулярное повышение квалификации специалистов, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков, связанных со здоровьем пациента), а также обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий оказания помощи.

Таблица 2

Доля экспертов, не оценивших действенность мер предупреждения врачебных ошибок, и средневзвешенная оценка уменьшения риска врачебных ошибок.

Меры предупреждения врачебных ошибок Не ответили Риск снизится на (%)

Регулярное повышение квалификации 3,9 25,4

Регулярный разбор сложных случаев на конференциях 3,5 22,6

Снижение рабочей нагрузки 6,5 18,3

Повышение квалификации среднего медицинского персонала 5,6 18,4

Обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий 3,5 25,1

Повышение информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок 9,5 12,7

Страхование ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг 6,9 17,6

Разработка и внедрение стандартов оказания стоматологической помощи 7,8 19,4

Повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи 6,9 25,4

| В среднем_| 6,0 | 20,6 |

Наименее действенными эксперты считают повышение информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок, что согласуется с результатами В.М.Казаряна (2008) о низкой правовой информированности врачей-хирургов на фоне гораздо более высокой правовой информированности пациентов. Относительно низкую эффективность эксперты определили также для страхования ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг, справедливо разделяя понятия вероятности совершения ошибки и вероятность ее огласки. При этом регулярный разбор сложных случаев на внутриполиклинических конференциях около 40% экспертов считают весьма действенной и лишь 3% - не действенной.

По мнению большинства специалистов, подготовка пациента к стоматологическому вмешательству на доврачебном этапе и предварительное заполнение медицинской документации окажут гораздо более выраженное действие, чем внедрение стандартов оказания медицинской помощи, что обозначает проблему организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи боле злободневной, чем повышение ее качества.

По оценкам экспертов, около пятой части врачебных ошибок при проведении стоматологических процедур можно избежать (табл. 3). Наиболее пессимистический взгляд на возможность предотвращения врачебных ошибок высказывают зубные врачи, наиболее оптимистичный - стоматологи-терапевты. Хотя при оценке действенности мер предупреждения врачебных ошибок взгляд зубных врачей по сравнению с мнением стоматологов-терапевтов, наоборот, был более оптимистичен. Мнение стоматологов-хирургов на возможность снижения частоты врачебных ошибок занимает среднее значение, тогда как при оценке действенности профилактических мер их взгляд был самым пессимистическим.

Таблица 3

Доля экспертов разной специализации, оценивших предотвратимость врачебных ошибок при стоматологических вмешательствах, %.__

Специализация экспертов Не ответил и Частота ошибок уменьшится на Средневзвешенное

0% < 10% 1025% 2550%

Врачи-стоматологи 44,7 2,1 14,9 38,3 44,7 24,2

Стоматологи-терапевты 35,9 6,3 15,6 18,8 59,4 26,3

Стоматологи-ортопеды 21,7 8,7 34,8 26,1 30,4 17,7

Стоматологи-хирурги 25,0 0,0 25,0 50,0 25,0 19,4

Зубные врачи 61,1 11,1 44,4 33,3 11,1 12,2

В среднем 40,9 5,5 22,0 29,3 43,3 22,5

Число отказов оценить возможность снижения частоты врачебных ошибок почти в семь раз больше, чем число отказов оценивать действенность мер профилактики врачебных ошибок. В первую очередь этот факт свидетельствует о том, что данная проблема находится вне зоны внимания большинства специалистов стоматологического профиля. Отсутствие реальной системы контроля качества медицинской работы в стоматологии не ставит перед практическими специалистами вопрос о путях его повышения. Сложившаяся практика сокрытия врачебных ошибок на всех уровнях психологически сделала этот вопрос избегаемым. Поэтому специалисты часто не готовы даже анонимно обсуждать проблему предотвратимости неблагоприятных последствий стоматологических вмешательств.

Пациенты оценили риски для здоровья при посещении стоматолога достаточно высоко: на возможность инфицирования во время стоматологических манипуляций указали 37,2% мужчин и 50,1% женщин; на вероятность болевого шока - 36,0% мужчин и 29,4% женщин; на аллергические реакции - 11,3% мужчин и 22,6% женщин. С ростом уровня образования респондентов оценка ими возможности инфицирования увеличивается, а обильного кровотечения - снижается.

Более трети мужчин (36,1%) и более четверти женщин (26,9%) отметили, что они подвергались угрозам для здоровья в ходе стоматологических вмешательств. На перенесенный болевой шок указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3% мужчин и 7,4% женщин, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. Среди мужчин распределение мнений об осложнениях здоровья их знакомых при посещении стоматолога примерно соответствует распределению мнений о возможных угрозах для их здоровья, среди женщин оценка частоты осложнений здоровья их знакомых выше, особенно относительно вероятного инфицирования.

Оценки пациентами частоты аллергических реакций вдвое, кровотечений - втрое, инфицирования - вчетверо, болевого шока - в десять раз больше, чем оценки, данные стоматологами. Если же проводить сравнение с расчетными оценками, полученными на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок, то наблюдается большая близость мнений врачей и их пациентов. Средневзвешенная оценка частоты аллергических реакций во время местного обезболивания составляет 3,2%, что больше прямой оценки экспертами частоты этого осложнения (1,9%). Если просуммировать частоту анафилактического шока и неадекватной реакции пациента на "укол", то получим еще большую величину - 4,1%, что практически совпадает с оценками пациентов.

При более внимательном отношении к своему здоровью (у пациентов, обратившихся на ранних стадиях заболевания) выше оценки рисков инфицирования ВИЧ и гепатитами, гипертонического криза и психологического стресса (рис. 6). Оценки рисков тех состояний, которые проявляются с большей очевидностью (обильное кровотечение, аллергические реакции), как и оценки отсутствия всяких рисков, примерно одинаковы у пациентов, обращающихся к врачу на ранних и поздних стадиях заболевания.

10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

% □ Острая боль

□ Первые признаки стоматологического заболевания

г

гт

•■•■; , гт

1

П:,

м

I'-;

1 - нет рисков, 2 - ВИЧ-инфекция, 3 - гипертонический криз, 4 - гепатиты, 5 - другие инфекции, 6 - обильное кровотечение, 7 - психологический стресс, 8 - болевой шок, 9 — аллергические реакции

Рисунок 6. Оценки рисков угрозы здоровью при посещении стоматологов пациентами, обратившимися в лечебно-профилактические учреждения ХМАО на ранних и поздних стадиях заболевания (%, 2008 год).

Психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций практически всегда обусловлены погрешностями в стоматологической работе. Для предотвращения этих состояний необходимо знание состояния здоровья пациентов с предварительными оценками рисков их возникновения.

На основе результатов проведенных исследований предложен комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок, реализующий первый этап развития системы безопасности пациентов. Эти меры основаны на организации системы внутреннего контроля качества с ведением соответствующего электронного журнала, разборе и открытом обсуждении в коллективе всех случаев погрешности и неудач в работе, повышении мотивированности сотрудников на повышение безопасности пациентов, периодических опросах пациентов об их удовлетворенности оказанной помощью, ведении «паспорта здоровья пациента» с заблаговременной оценкой рисков медицинских вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. В период 2000-2008 годы в Российской Федерации число смертей от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей снизилось на 50,8% среди мужчин и на 26,7% среди женщин, всего умерло 1510 человек. Флегмона и абсцесс полости рта были причиной смертельных исходов у 60,1% мужчин и 53,1% женщин, воспалительные заболевания челюстей - у 9,1% мужчин и 6,6% женщин, абсцесс слюнной железы - у 4,2% мужчин и 6,8% женщин, сиалоаденит - у 3,6% мужчин и 11,4% женщин. Пик смертности мужчин приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин - на возрастной интервал 70-79 лет (28,9%). Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась с 17,9% в 2000 году до 3,3% в 2008 году, доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 59,4 до 76,7%.

2. Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания являются кариес дентина (39,2 и 55,4% соответственно), хронический апикальный периодонтит (15,7 и 9,8%), пульпит (10,8 и 11,4%), воспалительные заболевания челюстей (10,8 и 4,2%). Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в дневные стационары являются хронический апикальный периодонтит (27,1 в 23,9% соответственно), кариес дентина (21,9 и 25,3%), пульпит (17,6 и 16,4%), хронический пародонтит (7,5 и 8,6%) и кариес эмали (5,1 и 4,5%).

3. Доля обращений в поликлиники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ХМАО-Югры) с заболеваниями, которые послужили причиной летальных исходов российского населения, составляют 24,3% среди мужчин и 14,5% среди женщин. Доля обращений в поликлиники с заболеваниями, которые послужили причиной смерти населения ХМАО-Югры, составляет 1,7% для обоих полов. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации трех и более человек, составляют 78,2% всех причин обращений мужчин и 66,0% обращений женщин.

4. По оценке экспертов суммарная вероятность ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической

мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

5. По оценке экспертов регулярное повышение квалификации специалистов сокращает риск врачебных ошибок на 25,4%, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков манипуляций) - на 25,4%, обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий - на 25,1%, регулярный разбор сложных случаев на конференциях - на 22,6%. Проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи по мнению экспертов имеет высший приоритет по сравнению с повышением ее качества.

6. Среди пациентов стоматологов на перенесенную боль во время стоматологических манипуляций указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3 и 7,4% соответственно, на вероятное инфицирование - 7,9 и 4,3%, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. По оценкам стоматологов частота аллергических реакций среди их пациентов встречается в 1,9% случаев, обильного кровотечения - в 1,4%, гипертонического криза у пациентов - в 1,0%, инфицирования - в 0,8%), болевого шока - в 0,8%, сердечного приступа - в 0,6%. Оценки распространенности осложнений здоровья, сделанные пациентами, многократно превышают оценки, сделанные стоматологами, но близки к значениям, рассчитанным на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок. Это доказывает стремление стоматологов утаивать информацию об осложнениях здоровья пациентов, что подтверждается выявленной корреляционной связью продолжительности стажа работы экспертов с числом отказом отвечать на вопросы о наличии в их практике случаев осложнения здоровья пациентов (коэффициенты корреляции от 0,18 до 0,57 для разных осложнений).

7. Комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок на уровне отдельного учреждения должен быть основан на создании возможности открытого обсуждения совершенных медицинских ошибок, повышении заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, организации комплексной системы контроля качества оказываемой медицинской помощи, разработки условий для непрерывного повышения квалификации сотрудников. При этом обязательным условием являются изменение принципов управления учреждением, организация межведомственного сотрудничества, разработка иных принципов

отчетности о деятельности учреждения, а также повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для предотвращения нежелательных последствий стоматологических манипуляций в государственных стоматологических учреждениях, предлагается следующие меры:

1. Создать структуру (выделенную должность) для ведения работы по повышению безопасности пациентов.

2. Каждый случай госпитализации или смертности от стоматологических заболеваний должен быть разобран на врачебной конференции учреждения, к которому этот больной был прикреплен.

3. Ведение регистра больных с указанием сопутствующих хронических заболеваний. Организация взаимодействия с другими лечебными учреждениями для внесения достоверной информации о состоянии здоровья пациентов в амбулаторные карты.

4. Обязательное измерение артериального давления перед приемом у стоматолога и психологическая подготовка пациентов. Заблаговременная оценка рисков назначения лекарственных средств и рисков осложнений от предполагаемых медицинских вмешательств.

5. Ведение электронного журнала внутреннего контроля качества учреждения с возможностью анонимных записей всеми сотрудниками. Периодические внеплановые проверки работы врачей и медицинских сестер заведующим (или другими экспертами) с занесением результатов в журнал внутреннего контроля качества. Занесение стоматологами в этот журнал предполагаемых ими причин низкой эффективности лечения пациентов и причин допущенных ими погрешностей в работе.

6. Периодически осуществлять опросы пациентов об их удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

7. Регулярное проведение собраний коллектива с обсуждением текущих организационных трудностей, анализом записей в журнале внутреннего контроля и отзывов пациентов, знакомством с последними разработками в области медицины и здравоохранения, разбором алгоритма действий персонала при неотложных состояниях пациентов.

8. При введении новых технологий оказания медицинской помощи организовывать серию ситуационных игр для закрепления у персонала навыков правильной работы и подготовке к внештатным ситуациям.

9. Страхование ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг учреждением.

10. Регулярная проверка наличия и оснащенности в кабинетах стоматологов аптечки для неотложной помощи; периодический разбор алгоритма действий при неотложных состояниях пациентов на заседаниях коллектива.

11. Активизация работы гигиениста стоматологического по повышению приверженности населения мерам профилактики стоматологических заболеваний.

12. Повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения

13. Организация системы непрерывного образования и повышения квалификации специалистов и среднего медицинского персонала, а также регулярного контроля их профессионализма.

14. Разработка и внедрение стандартов оказания гарантированной стоматологической помощи.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сохов С.Т., Айрапетян С.М. Проблема безопасности пациентов при стоматологическом лечении. / Вопросы современной стоматологии. Сб.научных трудов. К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова. Москва 2008 г. - С.296-299.

2. Сохов С.Т., .Ходненко О.В., Айрапетян С.М., И.А.Сохова, Н.Б.Павлов, А.В.Кабанова, Т.П. Сабгайда / Регистр стоматологический. Программа для ЭВМ. Свидетельство о государственной регистрации программы №2008614859 от 9.10.2008 г.

3. Сабгайда Т.П., Меркулов С.Е., Айрапетян С.М., Лопаков К.В. /Социально-гигиенические характеристики московских жителей трудоспособного возраста, погибших от травм. Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. - 2008. - № 1 (5) -//http://vcstnik.mcdnct.ru/contcnt/vicw/59/66/

4. Сабгайда Т.Д., Айрапетян С.М., Лопаков К.В. /Информационное обеспечение статистики смертности российского населения от травматизма (на примере Москвы). Материалы XVI международной конференции "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, IT+M&Ec' 2008, Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2008 года". - 2008. - С. 139-140.

5. Айрапетян С.М., Соболева Ю.В., Ходненко О.В., Кабанова A.B. /Использование методологии предотвратимой смертности в России. Сборник научных трудов Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации. М.: ФГУП ВНИИЖГ. 2008. - С. 344-347.

6. Айрапетян С.М. Стоматологические заболевания как причина госпитализации. /Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции, посвященной 105-летию со дня рождения А.А.Минха. - Часть 2. 28 августа 2009 года. - М., 2009. -С. 55-56.

7. Сохов С.Т., Сабгайда Т.П., Айрапетян С.М., /Анализ летальности от осложнений, связанных со стоматологическими вмешательствами. Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. Москва. С. 91-93.

8. Сохов С.Т., Айрапетян С.М. /Распространение стоматологических заболеваний среди населения // Глава 4 в монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии.» /Под ред. С.Т. Сохова, 2009 - С. 107-147.

9. Сохов С.Т., Айрапетян С.М., Сабгайда Т.П. /Причины смертности и причины госпитализации в стоматологии./// Глава 5 в монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии.» /Под ред. С.Т. Сохова, 2009 -С. 148-170

10. Сохов С.Т., Павлов Н.Б., Айрапетян С.М. /Распространение соматических заболеваний среди лиц со стоматологическими проблемами./// Глава 6 в монографии «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии.» /Под ред. С.Т. Сохова, 2009 - С. 170-211.

11.Сабгайда Т.П., Айрапетян С.М. /Распространение стоматологических заболеваний, послуживших причинами госпитализации и смертности населения. //Здравоохранение Российской Федерации, 2010. -№1- С. 42-45.

12. Сабгайда Т.П., Ходненко О.В., Айрапетян С.М., Кабанова A.B., Алексеев A.B. /Влияние различной обеспеченности населения врачами стоматологического профиля на здоровье населения//Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. - 2010. - № 1 (13)-URL: /http://vcstaik.mcdnct.ru/contcnt/vicw/183/27/

13. Сохов С.Т., Айрапетян С.М., /Проблема врачебных ошибок в стоматологической практике. // Российская стоматология. - 2010, № 3 (3).-С.43-49.

14. Айрапетян С.М., Кабанова A.B. /Экономическая оценка стационарного лечения запущенных случаев стоматологических заболеваний. //Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы меж.институтской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010 г. - 2010. - С.51-53.

15. Сохов С.Т, Айрапетян С.М., Сабгайда Т.П., Алексеев A.B., /Сравнительный анализ охвата медицинской стоматологической помощью населения Центрального и Уральского федеральных округов. //Российская стоматология, 2010. -№ 5. - С. 29-32

Заказ № 4550. Тираж 200 экз.

Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93. www.oaompk.ru, www.oaoмnк.pф тел.: (495) 745-84-28, (49638) 20-685

Стоматологический статус населения страны имеет устойчивую тенденцию к ухудшению, увеличивается доля обращений с запущенными случаями болезней (В.И. Стародубов, А. А. Калининская, К.Г. Дзугаев, 2006; Д.Г.Мещеряков, 2006; В.Г.Бутова, 2008). Уже в пятнадцатилетнем возрасте 91,9% школьников страдают кариесом (Е.Г.Семенченко, 2006). В Российской Федерации регулярно отмечаются смертные случаи, обусловленные стоматологической патологией (С.Т.Сохов и др., 2008). Достаточно высок также уровень госпитализации больных с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей. По данным центра "Независимая медико-юридическая экспертиза", стоматологи занимают первое место по профессиональным ошибкам среди врачей, которым были предъявлены иски (И.В. Трунов, 2009). Такая ситуация свидетельствует, что врачебные ошибки в стоматологии является актуальной проблемой, требующей пристального анализа. В литературе существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи (В.В.Жаров, С.П. Фадеев, 2001; В.Г.Бутова и др., 2005; О.А.Быховской и др., 2005; М.Ю. Ермошина, 2006; Г.А.Пашинян, Т.Г.Попова, Ю.Е.Кураева, 2007; М.Р.Бозров, 2008; Т.Г.Попова и др., 2008 и др.). Однако, работ, направленных на анализ случаев медицинских ошибок вне наступления юридической ответственности, практически нет.

Никто не свободен от профессиональных ошибок, их совершают врачи всех государств (Н.В.Элыитейн, 2005). Ежегодно в здравоохранении происходит 1,3 миллиона ошибок, которые приводят к смерти до 98000 больных (Ва^ег еЬ а1., 2006). По подсчетам общественных организаций, в России ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек, каждый третий диагноз в России установлен неверно (В.Т. Пальчун, 2009).

В мае 2004 года Всемирная организация здравоохранения утвердила создание Всемирного альянса за безопасность пациентов, и к настоящему 4 времени разработаны методы анализа причин возникновения ошибок, выделены факторы их формирования, предложены разные способы их выявления (WHO. Patient safety workshop., 2010). В 2007 году Российская Федерация также присоединилась к этому движению, однако лишь формально, поскольку в нашей стране не существует никакой системы, позволяющей провести анализ побочных эффектов лечения, структуры неблагоприятных последствий и факторов, определяющих появление медицинских ошибок (В.В.Власов, 2005).

Разработка такой системы требует практики открытого обсуждения неудач в лечении, а также постоянно действующей системы внутреннего и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи. Низкая правовая защищенность российских медицинских работников является препятствием на пути открытого обсуждения профессиональных ошибок (О.А.Каплунов, 2010). Необходимо разработать систему мер, позволяющих выявлять непреднамеренные врачебные ошибки безболезненно для совершивших их врачей. Для развития этого направления требуется, как минимум, осознание масштаба проблемы невыявляемых врачебных ошибок.

Цель исследования: научное обоснование безопасности пациентов в стоматологии

Задачи исследования:

1. Проанализировать смертность населения от заболеваний стоматологического профиля в Российской Федерации.

2. Проанализировать причины госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями в ХМАО.

3. Изучить обращаемость населения ХМАО по поводу стоматологических заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами летальных исходов и госпитализации.

4. Оценить мнение экспертов о врачебных ошибках в стоматологии и путях их предупреждения.

5. Оценить мнение врачей и пациентов о частоте возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций.

6. Предложить комплекс мероприятий по устранению врачебных ошибок в государственных стоматологических учреждениях.

Предметом исследования послужили врачебные ошибки в стоматологии и пути их выявления.

Объектами исследования явились данные Росстата об умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в период 2000-2008 годы в Российской Федерации; базы данных ОМС с «обезличенной» информацией за 2007 год о пациентах стоматологов в поликлиниках ХМАО и о лицах, госпитализированных с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей; результаты опросов экспертов - врачей-стоматологов государственных и негосударственных учреждений; результаты анкетных опросов пациентов стоматологов поликлиник ХМАО.

Положения, выносимые на защиту

1. Территориальные, возрастные и тендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля.

2. Результаты анализа госпитальной заболеваемости населения ХМАО

3. Основные причины смертности и госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями.

4. Частота распространения неотложных состояний и врачебных ошибок в стоматологии.

5. Комплекс мероприятий по повышению безопасности пациентов на стоматологическом приеме в государственных учреждениях. Новизна исследования

• оценены масштабы летальных последствий и выявлены возрастные и тендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля;

• дан сравнительный анализ причин смерти от стоматологических болезней, причин госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и дневные стационары и причин обращения населения к стоматологам;

• оценена частота обращения населения за медицинской помощью к стоматологам с заболеваниями, являющимися потенциальными причинами госпитализации и смертности населения;

• получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и действенности возможных мер их предупреждения;

• на основе социологического исследования оценена частота возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций и проведено сравнение с оценками этой частоты экспертами;

• определены актуальные пути выявления и предупреждения врачебных ошибок стоматологов.

Научно-практическая значимость

Составлены перечень основных причин смерти мужчин и женщин от заболеваний стоматологического профиля и перечень основных причин госпитализации. Получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и оценки действенности возможных мер их предупреждения, разработан комплекс мероприятий по выявлению и предупреждению врачебных ошибок стоматологов в государственных учреждениях.

Выводы

1. В период 2000-2008 годы в Российской Федерации число смертей от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей снизилось на 50,8% среди мужчин и на 26,7% среди женщин, всего умерло 1510 человек. Флегмона и абсцесс полости рта были причиной смертельных исходов у 60,1% мужчин и 53,1% женщин, воспалительные заболевания челюстей -у 9,1% мужчин и 6,6% женщин, абсцесс слюнной железы - у 4,2% мужчин и 6,8% женщин, сиалоаденит - у 3,6% мужчин и 11,4% женщин. Пик смертности мужчин приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин - на возрастной интервал 70-79 лет (28,9%). Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась с 17,9% в 2000 году до 3,3% в 2008 году, доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 59,4 до 76,7%.

2. Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания являются кариес дентина (39,2 и

155

55,4% соответственно), хронический апикальный периодонтит (15,7 и 9,8%), пульпит (10,8 и 11,4%), воспалительные заболевания челюстей (10,8 и 4,2%). Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в дневные стационары являются хронический апикальный периодонтит (27,1 в 23,9% соответственно), кариес дентина (21,9 и 25,3%), пульпит (17,6 и 16,4%), хронический пародонтит (7,5 и 8,6%) и кариес эмали (5,1 и 4,5%).

3. Доля обращений в поликлиники ХМАО с заболеваниями, которые послужили причиной летальных исходов российского населения, составляют 24,3% среди мужчин и 14,5% среди женщин. Доля обращений в поликлиники с заболеваниями, которые послужили причиной смерти населения ХМАО, составляет 1,7% для обоих полов. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации трех и более человек, составляют 78,2% всех причин обращений мужчин и 66,0% обращений женщин.

4. По оценке экспертов суммарная вероятность ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

5. По оценке экспертов регулярное повышение квалификации специалистов сокращает риск врачебных ошибок на 25,4%, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков манипуляций) - на 25,4%, обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий - на 25,1%, регулярный разбор сложных случаев на конференциях - на 22,6%. Проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи по мнению экспертов имеет высший приоритет по сравнению с повышением ее качества.

6. Среди пациентов стоматологов на перенесенную боль во время стоматологических манипуляций указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3 и 7,4% соответственно, на вероятное инфицирование - 7,9 и 4,3%, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. По оценкам стоматологов частота аллергических реакций среди их пациентов встречается в 1,9% случаев, обильного кровотечения -в 1,4%, гипертонического криза у пациентов - в 1,0%, инфицирования - в 0,8%, болевого шока - в 0,8%, сердечного приступа - в 0,6%. Оценки распространенности осложнений здоровья, сделанные пациентами, многократно превышают оценки, сделанные стоматологами, но близки к значениям, рассчитанным на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок. Это доказывает стремление стоматологов утаивать информацию об осложнениях здоровья пациентов, что подтверждается выявленной корреляционной связью продолжительности стажа работы экспертов с числом отказом отвечать на вопросы о наличии в их практике случаев осложнения здоровья пациентов (коэффициенты корреляции от 0,18 до 0,57 для разных осложнений).

7. Комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок на уровне отдельного учреждения должен быть основан на создании возможности открытого обсуждения совершенных медицинских ошибок, повышении заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, организации комплексной системы контроля качества оказываемой медицинской помощи, разработки условий для непрерывного повышения квалификации сотрудников. При этом обязательным условием являются изменение принципов управления учреждением, организация межведомственного сотрудничества, разработка иных принципов отчетности о деятельности учреждения, а также повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения.

Заключение

В период с 2000 по 2008 годы в Российской Федерации от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей умерло полторы тысячи человек, преимущественно трудоспособного возраста. Среди умерших лишь 44,9% были лицами в возрасте 60 лет и старше: 28,8% мужчин и 67,8% женщин.

В течение анализируемого периода наблюдалось снижение числа умерших с 207 человек в 2000 году до 120 человек в 2008 году, наиболее выраженное снижение смертности наблюдалось среди мужчин. Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась за эти годы с 23,6% до 3,1%, а доля умерших в стационаре увеличилась с 70,8% до 93,8%. Рост доли лиц, умерших от стоматологических заболеваний в стационаре, отразился на росте доли случаев установления причины смерти по результатам вскрытия и снижении доли случаев установления причины смерти в результате осмотра трупа. Среди лиц до 60 лет доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 65,3% в 2000 году до 82,1% в 2008 году, а среди лиц в возрасте 60 лет и старше - с 51,7% до 71,9%.

Причины, вызвавшие смерть мужчин, более многообразны, чем причины женской смертности. В список причин, являющихся потенциально летальными в текущий российских условиях, входит 62 болезни для мужчин и 48 болезней для женщин.

Более чем в половине случаев причиной смертельных исходов у мужчин послужили флегмона и абсцесс полости рта - 60,1% случаев. На втором месте по частоте смертельных исходов среди мужчин находятся воспалительные заболевания челюстей (9,1%), на третьем месте - абсцесс слюнной железы (4,2%), на четвертом месте - сиалоаденит (3,6%), на пятом - глоссит (1,8%). Ведущие причины смертности мужчин от стоматологических заболеваний связаны с инфекционным процессом, при которых смерть обусловлена недостаточной иммунной защитой организма. В отличие от женщин, мужчины наиболее часто умирают от этих причин в среднем возрасте, что позволяет предположить в данном случае ослабление иммунного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем и курением.

Нередко (более чем в 1% случаев) в качестве причин смерти мужчин отмечались рецидивирующие афты полости рта, острый пародонтит и другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей, нарушения развития зубов и челюстей. По-видимому, при этих заболеваниях непосредственной причиной смерти послужил развивающийся инфекционный процесс. Например, ретенированные третьи моляры могут приводить к таким осложнениям, как острый перикоронарит, периостит, остеомиелите абсцесс и флегмона. Возможность появления таких осложнений обусловлена отсутствием гигиенического ухода за полостью рта и неоказанием своевременной медицинской помощи. Такая ситуация наиболее достоверна среди маргинальных элементов, что подтверждает гипотезу о связи стоматологической смертности мужчин трудоспособного возраста со злоупотреблением алкоголем. Кроме того, нельзя исключить, что непосредственной причиной смерти в таких случаях может быть врачебная ошибка, не отраженная ни в каких медицинских документах. При установлении в качестве причины смерти пациента неосложненного стоматологического заболевания следует проводить тщательное расследование.

Причиной смертельных исходов женщин более чем в половине случаев были флегмона и абсцесс полости рта - в 53,1% случаев. Второе место среди причин женской смертности занимает сиалоаденит (11,4% случаев), находящийся на четвертом месте у мужчин. На третьем месте по частоте смертельных исходов среди женщин находятся абсцесс слюнной железы (6,8%), на четвертом месте - воспалительные заболевания челюстей (6,6%). Как и мужчин, ведущие причины смертности женщин от стоматологических заболеваний связаны с инфекционным процессом. Резкий рост смертности женщин от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в возрасте после 60 лет позволяет связать недостаточность иммунной защитой организма женщин с гормональной перестройкой организма.

Неоднократно причинами смерти женщин являлись рецидивирующие афты полости рта (1,8%), острый и хронический пародонтит (по 1,1%), пародонтоз (1,1%), кариес зубов неуточненный, болезни твердых тканей зубов, атрофия слюнной железы (по 1,0%). Наличие в этом списке кариеса зубов в качестве причины смерти свидетельствует или о низком качестве заполнения свидетельств о смерти, или о попытке сокрытия истинной причины смерти (например, анафилактический шок), что может предприниматься при наличии врачебных ошибок.

Полученные результаты показывают, что анализ распространения стоматологических заболеваний, являющихся потенциальными причинами смерти, следует проводить раздельно для мужской и женской популяции. Глоссит, нарушения развития челюстей, ретенированные зубы, периапикальный абсцесс без полости, пульпит, другие и неуточненные болезни пульпы, периапикальных тканей и пародонта — более мужские причины смерти, а хронический пародонтит, пародонтоз и неуточненные болезни твердых тканей зубов - более женские причины смерти.

При современном развитии здравоохранения и при существующей системе оказания российскому населению медицинской помощи все перечисленные причины не должны служить причиной смерти даже больных в преклонном возрасте.

Стоматологическая смертность свидетельствует о низкой доступности медицинской помощи, о ее низком качестве и, возможно, о допущенных профессиональных ошибках. Большинство смертельных случаев, по-видимому, связано с наличием тяжелых сопутствующих недугов у больных с наличием стоматологических проблем, что привело к потере сопротивляемости организма больного, развитию необратимых осложнений и, как следствию, летальному исходу. Истинной причиной смерти в таких случаях послужили именно соматические заболевания, что замаскировано неправильным кодированием причин смерти. Среди случаев смерти от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, вероятно, есть доля врачебных ошибок, обусловленных разными причинами: или низкой квалификацией врачей, или отсутствием необходимых медикаментозных средств, или отсутствием взаимодействия разных специалистов и преемственности в лечении больных, или иными причинами.

Чтобы изучить вопрос о распространенности врачебных ошибок в стоматологии, необходимо изменить существующую сегодня практику ведения документов, поскольку никакой информации об ошибках в них не содержится, хотя анализ ошибок и причин их возникновения необходим для нормального развития стоматологической службы.

Возможность признания врачами своих ошибок требует изменения принципов взаимодействия сотрудников внутри медицинского учреждения и методов управления, изменения политики страхования врачебных ошибок, создания юридической безопасности профессиональной работы врача, изменения отношения врачей и пациентов, изменения системы ведения учетно-отчетной документации, а также повышения общественной ценности здоровья населения.

Повышение безопасности медицинской помощи возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности, в том числе через пациентоцентрический подход и открытое обсуждение ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки). Без совершения шагов по изменению сложившейся ситуации не появится возможности реально заниматься управлением качеством медицинской стоматологической помощи, а следовательно, мы не сможем ликвидировать смертность от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей.

Стоматологические заболевания часто служат причинами госпитализации российского населения в стационары круглосуточного пребывания, то есть в процессе оказания амбулаторно-поликлинической помощи заболевание развивается до осложненных форм. Анализ госпитализации населения ХМАО в стационары круглосуточного пребывания в 2007 году выявил, что причинами госпитализации мужчин было 24 болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, причинами госпитализации женщин - 25 болезней. Общими для обоих полов были 16 заболеваний, явившиеся причинами госпитализации. Среди причин госпитализации мужчин 6 заболеваний относятся к причинам смертности, среди причин госпитализации женщин - 7 заболеваний.

Наиболее частой причиной госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания является кариес дентина (39,2% и 55,4% соответственно). По-видимому, причина К02.1 используется как вспомогательный диагноз для увеличения сроков госпитализации при осложненных заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, поскольку ограничения на сроки госпитализации накладываются условиями оплаты по ОМС. Об этом свидетельствуют два факта. Во-первых, различие возрастной структуры госпитализации мужчин и женщин с кариесом дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары при совпадении последней с возрастной структурой обращаемости населения в поликлинику по поводу кариеса дентина. Во-вторых, постоянство доли кариеса дентина в структуре причин госпитализации первого и второго полугодия, тогда как доля других заболеваний, не требующих инвазивных вмешательств, стала значительно меньше во втором полугодии, после интенсификации работы дневных стационаров.

Хронический апикальный периодонтит обуславливает 15,7% всех госпитализаций мужчин и 9,8% госпитализаций женщин, пульпит - 10,8% и 11,4% соответственно, воспалительные заболевания челюстей - 10,8% и

4,2%, острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения - 2,9% и 4,2%, хронический пародонтит - 2,9% и 2,8%.

Общими в списке ведущих причин смерти и списке ведущих причин госпитализации мужчин являются воспалительные заболевания челюстей, неуточненный кариес зубов, острый пародонтит, флегмона и абсцесс полости рта, сиалоаденит и абсцесс слюнной железы. Общими в списках ведущих причин смерти и госпитализации женщин являются эти же заболевания, а также дополнительно к ним хронический пародонтит.

Доля госпитализаций населения ХМАО с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек (исключая диагноз К02.0 - «кариес эмали», госпитализаций с которым не было), составляет 28,4% для мужчин и 8,4% для женщин. Таким образом, около четверти госпитализаций в стационары круглосуточного пребывания мужчин и двенадцатая часть госпитализаций женщин обусловлено болезнями, связанными в нашей стране с риском для жизни.

Анализ обращаемости населения ХМАО в поликлиники за медицинской стоматологической помощью в 2007 году показал, что в список причин обращений мужчин к стоматологам входит 101 заболевание, в список причин обращения женщин - 73. Ранги основных причин обращений мужчин и женщин за стоматологической медицинской помощью достаточно близки.

Заболевания, являющиеся потенциально летальными для мужчин в современных условиях российского здравоохранения, составляют около четверти (24,3%) всех обращений за стоматологической медицинской помощью в поликлиники мужчин ХМАО. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации 3 и более человек, составляют более трех четвертей (78,2%) всех обращений мужчин за медицинской помощью.

Среди всех обращений в поликлиники женщин ХМАО две трети (66,0%) составляют заболевания, являющиеся наиболее частыми причинами госпитализации, а доля потенциально летальных для них заболеваний значительно меньше по сравнению с мужчинами и составляет 14,5%. Возможно, это объясняется меньшей госпитализацией пожилых лиц, что снижает частоту болезней - причин смертности, наблюдающейся в основном среди пожилых женщин.

Высокая распространенность среди населения стоматологических заболеваний, которые в российских условиях могут стать причиной госпитализации или смерти больных, с одной стороны, является отражением плохого состояния здоровья российского населения в целом. С другой стороны, госпитализация населения с заболеваниями, являющимися стандартными для оказания амбулаторной помощи, и, тем более, смертность от них, позволяют сделать заключение о высокой вероятности допускаемых врачебных ошибок, неточностей и недоработок. Из-за отсутствия специальной системы сбора информации о погрешностях в оказании медицинской помощи нет данных для подтверждения или опровержения такого заключения. Как следствие, нет базы для организации системы повышения качества медицинской помощи в стоматологии.

Анализ мнения врачей-стоматологов о распространенности в стоматологической практике врачебных ошибок и осложнений здоровья пациентов, обусловленных стоматологическими вмешательствами, показал, что ситуации, связанные с риском для здоровья пациентов вследствие стоматологических вмешательств, возникают достаточно часто. Наиболее часто в стоматологической практике встречаются аллергическая реакции на препараты, применяемые при стоматологических вмешательствах (встречались в практике 73,2% экспертов), обильное кровотечение (55,8%) и гипертонические кризы (44,6%).

По оценке экспертов риск появления большинства осложнений здоровья пациентов во время стоматологических вмешательств возрастает в пределах 10%, а при наличии у пациентов аллергии на лекарственные препараты или сердечно-сосудистых заболеваний риск возрастает на 48,9% и 39,0% соответственно.

По мере накопления опыта все большее число экспертов считают, что многие нарушения здоровья оказывают влияние на вероятность появления осложнений в ходе стоматологических манипуляций. Среди экспертов с большим практическим стажем гораздо больше доля тех, кто оценил наибольшую степень влияния таких состояний, как врожденные пороки сердца, эпилепсия и наличие хирургических вмешательств в области головы и шеи, чем среди экспертов с небольшим стажем стоматологической практики. Такая ситуация заставляет задуматься о достаточности подготовки специалистов стоматологического профиля в области возможных осложнений, связанных с состоянием здоровья пациентов.

Эксперты признают, что информация о потенциальных рисках при стоматологических вмешательствах, связанных со здоровьем пациента, должна содержаться в документах, находящихся под рукой у стоматологов, и эти документы должны заполняться на основе объективных суждений врачей, а не со слов больного. Если просуммировать ответы тех экспертов, кто считает достаточной информацию, полученную со слов больного (стоматологом или в регистратуре), а также просуммировать ответы тех, кто считает необходимым собирать такую информацию на основании суждений специалистов, то ответы распределятся в среднем как один к четырем.

Большинство экспертов (65,4%) указали на необходимость разработки специального документа (по типу "паспорта здоровья"), содержащего нужную информацию о потенциальных рисках, связанных со здоровьем пациента. Но при этом частота таких ответов была обратно-пропорциональна стажу работы: коэффициент корреляции составил -0,44, что свидетельствует о наличии трудностей практической реализации такого подхода.

По оценке экспертов сумма средневзвешенных значений возможных ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения какой-либо технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

Сумма всех значений средневзвешенных ошибок по оценке более опытных экспертов меньше, чем по оценке экспертов со стажем работы менее 15 лет: 31,1% против 37,8%. Это же относится к суммарной вероятности совершения технических врачебных ошибок (5,3% против 6,7%) и ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (10,1% против 13,0%). Однако, оценка ими вероятности совершения ошибки, связанной с антисептикой, практически не отличается от оценки, сделанной респондентами со стажем работы менее 15 лет (2,82% и 2,80% соответственно).

Полученные результаты означают, что даже после приобретения большого практического опыта и высокой квалификации в каждом третьем случае применения местного обезболивания во время стоматологического лечения возможно какое-либо осложнение для здоровья пациентов.

Вероятность инъекционной ошибки, оцененная как сумма средневзвешенных значений, втрое превышают мнение большинства экспертов о вероятности каждой из указанных ошибок менее 1% (если посчитать суммарную вероятность, приняв вероятность каждой из указанных ошибок равным 0,5%, получим 11%). Такая ситуация косвенно отражает сложившуюся практику сокрытия совершенных случайных ошибочных действий.

Отличие мнения стоматологов со стажем работы 15 лет и более от мнения экспертов с меньшим стажем работы связано с приобретением ими большего практического опыта, в результате чего оценки распространенности более редких проблем с соматическим здоровьем среди их пациентов выше, а более распространенных (например, гипертония), наоборот - ниже. Частота встречаемости больше по оценке опытных экспертов для анафилактического шока на 22%, для эпилепсии на 12%, для инсульта на 31%, для диабетической комы на 24% и для инфаркта миокарда -на 42%. Частота встречаемости меньше по оценке опытных экспертов для обмороков на 29%, для артериальной гипертензии на 33%, для неадекватной реакции пациентов на "укол" на 59%.

Наибольшую частоту врачебных ошибок эксперты отмечают при выполнении хирургических вмешательств, наименьшую - для ортопедических вмешательств.

Оценка экспертами приоритетных мер по снижению вероятности врачебных ошибок позволяет сделать заключение, что наиболее злободневной является проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи, а не повышение ее качества. Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству на доврачебном этапе и предварительное заполнение медицинской документации нужной информацией, по мнению большинства специалистов, окажут гораздо более выраженное действие, чем внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Эксперты отметили высокую значимость открытости обсуждения совершенных ошибок как эффективного средства их предупреждения. Такую меру как регулярный разбор сложных случаев на внутриполиклинических конференциях около 40% экспертов считают весьма действенной и лишь 3%

- не действенной. Все эксперты отметили также действенность снижения рабочих нагрузок, что свидетельствует о нерациональной организации рабочего процесса в стоматологии в настоящее время.

Даже самая низкая средневзвешенная оценка действенности рассмотренных мер предупреждения врачебных ошибок превышает 10%, что означает наличие значительных резервов их снижения.

По оценке экспертов в текущих условиях 22,5% осложнений здоровья пациентов во время стоматологических процедур и врачебных ошибок при их проведении можно предотвратить. Наиболее пессимистический взгляд на возможность предотвращения врачебных ошибок высказывают зубные врачи (12,2%), наиболее оптимистичное мнение - у стоматологов-терапевтов (26,3%), хотя при оценке действенности мер предупреждения врачебных ошибок взгляд зубных врачей по сравнению с мнением стоматологов-терапевтов, наоборот, был более оптимистичен.

Мнения экспертов со стажем работы более и менее 15 лет расходятся по оценке действенности ряда мер, хотя расстановка приоритетов этих мер не меняется. Более опытные респонденты придают большее значение повышению квалификации среднего медицинского персонала и снижению рабочей нагрузки. Повышению информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок респонденты с большим стажем работы придают меньшее значение, чем респонденты со стажем работы менее 15 лет.

С увеличением продолжительности стажа работы и с приобретением практического опыта работы в стоматологии желание обсуждать проблему врачебных ошибок уменьшается. Доля лиц, не давших никаких оценок, значительно больше среди экспертов со стажем работы более 15 лет по сравнению с менее опытными экспертами: при оценке частоты врачебных ошибок, связанных с обезболиванием, 30,1% против 12,4%; при оценке частоты осложнений, связанных со здоровьем пациентов, 23,1% против 9,1%, при оценке частоты ошибок при выполнении специфических стоматологических вмешательств 24,3% против 8,3%; при оценке действенности мер предупреждения ошибок 7,6% против 2,9%. Число отказов о возможности снижения частоты врачебных ошибок почти в семь раз больше, чем число отказов оценивать действенность мер профилактики врачебных ошибок. Этот факт свидетельствует о том, что данная проблема находится вне зоны внимания большинства специалистов стоматологического профиля. Сложившаяся практика умалчивания и сокрытия врачебных ошибок на всех уровнях психологически сделала этот вопрос избегаемым. Поэтому специалисты часто не готовы даже анонимно обсуждать проблему предотвратимости неблагоприятных последствий стоматологических вмешательств.

Среди пациентов мнение о возможности осложнений здоровья в результате стоматологических вмешательств дифференцировано по полу, возрасту и уровню образования. Проанализировано мнение 1058 человек, пришедших на прием к стоматологу, из которых доля мужчин составляет 31,2%. Средний возраст опрошенных мужчин составляет 40,0 лет, женщин -39,5 лет. Более четверти мужчин (28,5%) и 20,8% женщин обратились к врачу с острой болью, 19,6% мужчин и 25,3% женщин - с первыми признаками стоматологического заболевания. Уровень образования сказывается на поведении населения по сохранению здоровья зубов. Среди женщин с высшим и незаконченным высшим образованием обращается к стоматологу с профилактическим визитом 24,0%, с острой болью - 17,8%. Среди мужчин с высшим образованием эти показатели близки (23,8 и 25,4% соответственно). Среди лиц с начальным и средним образованием доля тех, кто обращается с острой болью больше доли тех, кто обращается к стоматологу с профилактическим визитом. Среди женщин со средним образованием эти показатели близки.

Среди пациентов, обратившихся к стоматологу с первыми признаками заболевания зубов или с профилактическим визитом, больше доля лиц, выбирающих период с наилучшим самочувствием для посещения стоматолога, чем среди лиц, обратившихся с острой болью (10,2-13,1% против 8,3-9,3%). Чтение специальной литературы перед посещением врача чаще встречается среди тех, кто посещает стоматолога с профилактической целью или приходит на прием повторно. При этом 79,5% мужчин и 80,5% женщин никак не готовятся к посещением стоматолога. Этот показатель слабо дифференцирован в зависимости от повода визита к врачу, но у мужчин снижается с ростом уровня образования, оставаясь стабильным у женщин. Среди мужчин с высшим образованием доля тех, кто тем или иным образом готовится к визиту, составляет 20,0%, среди мужчин со средним и начальным образованием - 16,7%.

Частота использования седативных средств женщинами снижается с ростом уровня их образования, для мужчин этого не прослеживается. Среди мужчин доля лиц, выбирающих для посещения стоматолога период с наилучшим самочувствием, не зависит от уровня образования, среди женщин она наименьшая у лиц с начальным образованием. Среди мужчин не прослеживается зависимости частоты чтения специальной литературы с ростом уровня образования, среди женщин она растет.

Можно заключить, что женщины с ростом уровня образования более ответственно относятся к своему здоровью. Полученные результаты не позволяют сделать подобного заключения для мужчин.

Доля тех, кто тем или иным образом готовится к посещению стоматолога, снижается с ростом уровня доходов как среди мужчин, так и среди женщин. Обратнопропорциональную зависимость самосохранительного поведения и уровня доходов можно объяснить завышенными ожиданиями качества предоставляемых медицинских услуг у лиц с высокими доходами, а также меньшим распространением «боязни стоматологов и зубной боли» среди лиц, добивающихся в жизни большего материального благополучия.

Доля лиц, готовящихся к посещению стоматолога, растет с увеличением возраста как среди мужчин, так и среди женщин. В возрастной структуре мужчин, которые готовятся к посещению стоматолога тем или иным способом, наибольшая доля приходится на возрастную группу 50-59 лет, в возрастной структуре женщин - на группу 40-49 лет.

Анализ мнений пациентов о наиболее существенных рисках для здоровья при посещении стоматолога показал, что наиболее вероятным респонденты посчитали возможность инфицирования во время стоматологических манипуляций - 37,2% мужчин и 50,1% женщин. На вероятность болевого шока указали 36,0% мужчин и 29,4% женщин, на аллергические реакции - 11,3% мужчин и 22,6% женщин. С ростом уровня образования увеличивается оценка значимости инфицирования как мужчинами, так и женщинами, при этом значимость обильного кровотечения как риска для здоровья снижается.

Более трети мужчин (36,1%) и более четверти женщин (26,9%) отметили, что они подвергались угрозам для здоровья в связи со стоматологическими вмешательствами, 67,3% мужчин и 72,9% женщин не ответили или затруднились с ответом на этот вопрос. На перенесенный болевой шок указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс в связи со стоматологическими манипуляциями - 8,3% мужчин и 7,4% женщин, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. Среди мужчин распределение мнений об осложнениях здоровья их знакомых при посещении стоматолога примерно соответствует распределению мнений о возможных угрозах для их здоровья, среди женщин оценка частоты осложнений здоровья их знакомых несколько выше, особенно относительно вероятного инфицирования.

Пациенты стоматолога оценивают частоту различных осложнений здоровья, связанных стоматологическими манипуляциями, многократно выше, чем оценки, данные стоматологами: частота аллергических реакций пациентами оценена вдвое, кровотечений — втрое, инфицирования — вчетверо, болевого шока - в десять раз больше, чем стоматологами. Если же проводить сравнение с расчетными оценками, полученными на основе оцененной экспертами частоты врачебных ошибок, то наблюдается гораздо большая близость мнений врачей и их пациентов. Средневзвешенная оценка частоты аллергических реакций во время местного обезболивания составляет 3,2%, что больше прямой оценки экспертами частоты этого осложнения (1,9%). Если просуммировать частоту анафилактического шока и неадекватной реакции пациента на "укол", то получим еще большую величину - 4,1%, что практически совпадает с оценками пациентов. Учитывая разную трактовку понятий специалистами и пациентами, можно также сделать заключение о близости оценок распространенности среди пациентов «болевого шока». Сумма средневзвешенных оценок экспертов частоты неврита лицевого нерва, невралгии и ошибочного введения агрессивных растворов вместо лекарственного средства во время местного обезболивания составляет 3,1%. Сумма частот таких «общих» осложнений здоровья пациентов, как коллапс и обморок, дает величину 6,2%, что значительно ближе к оценке этой частоты пациентами, чем к прямой оценке врачами (0,8%). I

По результатам проведенного опроса пациентов стоматолога можно сделать заключение, что такие осложнения как психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций достаточно распространены. Эти состояния практически всегда обусловлены погрешностями в стоматологической работе. Список наиболее распространенных причин смерти и госпитализации позволяет с достаточной мерой уверенности утверждать, что во многих случаях к осложнениям стоматологических заболеваний привели врачебные ошибки во время стоматологических манипуляций. Для их предотвращения необходимо знание конкретных причин, чтобы получить возможность рационализации и оптимизации организации оказания стоматологической помощи, в результате чего вероятность врачебных ошибок снизится.

Профессиональные ошибки в какой-то мере неизбежны, но из-за высокой общественной значимости врачебных ошибок необходимо существование механизма их контроля и профилактики.

На основе результатов проведенных исследований предлагается комплекс мер контроля и профилактики врачебных ошибок, реализующий первый этап развития системы безопасности пациентов. Эти меры основаны на организации системы внутреннего контроля качества с ведением соответствующего журнала, разборе и открытом обсуждении в коллективе всех случаев погрешности и неудач в работе, заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, опросе пациентов об их удовлетворенности оказанной помощью.