Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленный клинико-статистический прогноз психических нарушений у детей, перенесших интранатальную патологию головного мозга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

рг6 од

з 2 сна

На правах рукописи УДК 616.89:831:-053.3

УМАРГАЛИЕВ Джуръат Фазылджанович

ОТДАЛЕННЫЙ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНТРАНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.00.18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент-1999

Работа выполнена на кафедре детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапии Ташкентского педиатрического медицинского института (ректор -доктор медицинских наук, профессор A.B. Алимов).

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Ф.Н. Хасанов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Ш.А. Мурталибов

Кандидат медицинских наук,

доцент И.Х. Монасыпова

Ведущая организация - Самаркандский Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится « _ 199^ г. в

_ часов на заседании специализированного совета К087.49.02 при Ташкентском институте усовершенствования врачей МЗ РУз /700007, г. Ташкент, ул. Ген. Петрова, 51/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «-¿У» _199-^ г.

Ученый секретарь Р '^¡^ _ ¿¿^/<2 ■ сС ~~ ^

специализированного совета, ^

кандидат медицинских наук С. 3. Ешимбетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРIiCTIIICA РАБОТЫ

Актуальность рябочы. Несмотря на огромное число публикаций, посвященных шпранатальным повреждениям головного мозга, эта проблема продолжает привлекать внимание исследователей в связи с высокой частотой таких отрицательных последствий, каковыми являются задержки развития, неврологические и психические нарушения, приводящие к выраженной дезадаптации ребенка а социальной среде /В.В. Ковалей, 1986; Э.И. Ямпольская, А.И. Шаляпина, 1986; Ф.Н. Хасанов, Т.И. Исмаилов, 1990/. Поскольку современный уровень родовспоможения далеко не гарантирует возможности полного предотвращения церебральной патологии новорожденных, основное значение приобретает разработка эффективных мер по оказанию медицинской помощи детям, получившим интранатальное поврежден!« /М. Вах, 1986/.

Сопоставление информации по изучению влияния интранатальной патологии на нервно-психическое развитие детей показало, что наибольшая часть исследований выполнено акушерами, педиатрами и детскими невропатологами и посвящена главным образом нарушешмм психомоторного развития в раннем детском возрасте /10.А. Якунин и соавт., 1979; Л.О. Бадалян, 1986; P.P. Кильдиярова и соавт., 1987; Ю.А. Ратнер, 1985, 1990; Ю.И. Барышнев, 1990 и др./. Вместе с тем отдаленные последствия этой патологии остаются недостаточно изученными, а приводимые в литературе данные нередко носят противоречивый характер.

Установлено, что отдаленные последствия интранатальных повреждений головного мозга чаще всего проявляется различной степенью умственной отсталостью, а также резидуально-оргаяическими психопатологическими синдромами разной тяжести и структуры, с которыми приходится сталкиваться преимущественно психиатрам. Большинство работ, проведенных психиатрами, посвящены подробному описанию клиники и разработке классификаций резвдуально-органических состояний /М.С. Певзнер, 1982; К.С. Лебединская, 1982; В.В. Ковалев, 1979, 1985; В.В. Ковалев и соавт., 1986, 1988; И.Л. Крыжановская, 1988; Н.П. Захаров, 1988; В.К. Каубиш и соавт., 1990, 1992; K.IO. Мухин и соавт., 1996, BD. Garfinkel at al., 1990/. Было обнаружено, что исход этих расстройств далеко не одинаков - от легких нарушений социальной адаптации до полной инвалидности, в связи с чем вопросы прогноза при этой патологии приобретают особую важность. Между тем, оказалось, чгго динамике резидуально-органнческих состояний до сих пор не уделялось достаточного внимания. Большинство авторов долгое время ог-ран1Гчивалось общими указаниями на тенденцию резидуально-органнческих рас-

стройств к регредиентному течению без более углубленного рассмотрения этой проблемы. Лишь в последние годы стали появляться публикации, направленные на прицельное изучение возрастной и клинической динамики легких форм резидуаль-но-орпшических состояний /М.И. Буянов, 1987; B.C. Подкорытов, 1989; O.E. Драпов и соавт., 1989/, однако они носят разрозненный и немногочисленный характер и основывается, как правило, на результатах выборочного обследования. Поэтому прогноз психических нарушений у детей, перенесших шгтранатальное поражение головного мозга, до настоящего времени оценивается крайне неопределенно, хотя эти расстройства занимают большое место в структуре психической патологии не только детского, но и подросткового возраста, обуславливая непригодность подростков к службе в армии и полноценной трудовой деятельности, а также рост частоты правонарушений среди несовершеннолетних /Л.К. Хохлов, В.И. Горохов, 1983; О.Д. Сосюкалоисоавт., 1987; В.Б. Королев, 1992/.

Разработка прогностических критериев должна базироваться на широких эпидемиологических исследованиях, которая среди детского - подросткового контингента больных до сих пор остаются весьма немногочисленными /Г.В. Козлов- ' екая, СЛ. Лебедев, 1981; А.Е. Личко, 1985; В.В. Ковалев и соавт., 1986; И.А. Гурэ-вич и соавт., 1987; ИЛ. Крыжаноаская, 1989; H. Remschmidt, R. V/alter, 1990; R. Me Gee et al., 1990/. В республике Узбекистан такого рода исследования, по сути дела единичны /Т.И. Исмаилов и соавт., 1990; Л.Ю. Волжансва, 1992/, хота их актуальность вполне очевидна в связи с реализацией государственной программы «Ссглом авлод учун».

Цель исследования. Выделить комплекс факторов, способных служить критериям прогноза резидуалыю-органичесжих психических расстройств у детей, перенесших интранатальную патологию головного мозга, и разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-реабиигтационных мероприятий с учетом роли прогностических факторов.

Задачи исследования. 1. Провести клшшко-эпидемиологическое изучение резидуально-органйчсскях психических расстройств у детей, перенесших интранатальную патологию головного мозга.

2. Выделить возможные варианты динамики этих расстройств.

3. Установить корреляции выделенных вариантов динамики с комплексом прогностически значимых факторов.

-54. Разработать меры по повышению эффективности лечебно-реабнлитадионных мероприятий для больных с резидуально-органическнми состояниями, учитывая роль гропюстически значимых факторов.

. Научная новизна. Впервые в Республике Узбекистан проведено юшнико-эпидемиологическое исследование популяции больных с рези дуально-органическими психическими расстройствами, обусловленными интранатальным повреждением головного мозга, позволившее определить удельный вес этой патологии как в структуре резидуально-органических состояний разной этиологии, так и в общей структуре психических заболеваний детско-подросткового возраста. Получены новые данные о закономерностях динамики этих расстройств, выделены и детально описаны ее возможные варианты.

Впервые произведен достаточно полный статистический анализ обратимости различных резидуально-органических психопатологических синдромов, позволивший оценить их прогностическое значение и предложить в качестве дополнительных критериев прогноза. В частности, обнаружена определенная предпочтительность того или иного варианта динамики при различных формах психопатологических состояний, а также статистически значимая корреляция между формой манифестного синдрома и вариантом дальнейшего течения резидуально-органических расстройств. Выделен комплекс отягощающих биологических факторов, способных ухудшить прогноз резидуально-органических психических нарушений.

Практическая значимость результатов исследования. Использование клинических критериев дает возможность осуществлять вероятнУй прогноз течения резидуально-органических психических расстройств на ранних этапах их развитая. Это, в свою очередь, позволяет выбрать правильную врачебную тактику, предусматривающую меры по предупреждению стабилизации или дальнейшего прогрессирования психических нарушений. Знание биологических факторов, способных ухудшить прогноз резидуально-органических состояний, дает возможность предпринимать меры по их профилактике или своевременному оказанию медицинской помощи, направленной на устранение возможных последствий воздействия дополнительных вредностей.

Положения, выносимые на защиту. 1. Резидуально-органическив расстройства, обусловленные интранатальной патологией головного мозга, имеют три возможных варианта течения: регредиентный, стационарный и прогредиеьтный.

-62. Существует определенная предпочтительность того или иного варианта динамики при различных клинических формах резидуально-органических психических расстройств.

3. Между формой манифестного продуктивного синдрома и вариантом дальнейшей динамики психических нарушений выявляется статистически значимая корреляция, что позволяет использовать клинические критерии для вероятного прогноза течения резидуально-органических состояний на ранних этапах их развития.

4. На прогноз резидуально-органических психических нарушений влияет комплекс биологических факторов, среди которых наиболее важную роль играют наследственная отягощенность психической патологией, тяжесть иитранатального повреждения головного мозга и дополнительные экзогенные вредности.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику психоневрологических диспансеров № 1 и № 2 города Ташкента, Ташкентской городской клинической психиатрической больницы и Республиканской клинической психиатрической больницы.

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции ТашПМИ /Ташкент, 1997/, на заседании кафедры детской психиатрии, медицинской психологин и психотерапии ТашПМИ /Ташкент, 1998/, на заседании общества психиатров и наркологов РУз /Ташкент, 1998/, на заседании проблемной комиссии «Основные психические заболевания» УМСа МЗ РУз /Ташкент, 1998/, на совместном заседании кафедр детской неврологии и детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапия ТашПМИ /Ташкент, 1999/, на совместной конференции кафедр психиатрии ТашГосМИ-1, ТашИУВ и кафедры детской психиатрии, медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ /Ташкент, 1999/.

Публикация результатов исследование. По материалам исследования опубликованы .6 научных работ, список которых приводится в конце автореферат

Объем н структура работы. Объем диссертации 140 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов я указателя литературы, включающего 238 литературных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С 1994 по 1996 годы проведено сплошное изучение амбулаторных карт 1202 больных старшего подросткового возраста /15 - 17 лег/, состоящих под наблюдением подростхового кабинета психоневроло-

гического диспансера № 2 города Ташкента. Из общего количества подростков выделена группа больных /299 больных/, критериями отбора которой служили: 1) наличие перенесенной в интранатальном периоде патологии головного мозга; 2) возникновение в процессе онтогенеза тех или иных психических нарушений, обусловленных интранатальной патологией головного мозга. Кроме того, на основании указанных критериев отбора по материалам архива ГПНД № 2 изучены все амбулаторные карты детей тех же годов рождения, что и учтенный контингент подросткового кабинета, но снятых с учета в различные возрастные периоды в связи с улучшением состояния или выездом за пределы республики /229 больных/, а также обследованы больные старшего подросткового возраста, находящиеся в детских домах интернатах № 1 и № 2 Министерства социального обеспечения /34 больных/.

Методами исследования были клинико-эпидемиологический и статистический. В связи с выездом части больных за пределы республики, отказом посещения диспансера или смертью, клиническому анализу подвергнуты 466 из 562 больных /329 мальчиков и 137 девочек/. С целью верификации диагноза и уточнения динамики психических расстройств за 150 больными /120 мальчиками и 30 девочками/ велось личное клиническое наблюдение.

Распределение больных в зависимости от характера перенесенной интранатальной патологии головного мозга было следующим: у 370 /79,4%/ больных имело место асфиксия, у 67 /14,4%/ - родовая травма, у 29 /6,2%/ больных - сочетание асфиксии и родовой травмы.

Для оценки результатов исследования использовались методы вариационной статистики с применением таблицы Стьюдента, вычислялся коэффициент сопряженности Пирсона 1С/ для определения связи между качественными признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-эпидемиологическое изучение отдаленных последствий интрана-талышго поражения головного мозга показало, что обусловленные им психические расстройства составляют почти 1/4 часть всей психической патологии подросткового возраста, встречаясь в 24,9% всех случаев олигофрении и в 64,7% всех случаев резидуально-органических состояний.

Клиника психических расстройств, обусловленных интранатальной патологией головного мозга, характеризовалась наличием состояний сложной и полиморфной психопатологической структуры, сочетающей в себе две основные груп-3

пы синдромов: синдромы нарушений умственного развития /дизонтогенетические формы психических расстройств/ и продуктивные синдромы /энцефалопатические

формы психических расстройств/. Соотношение и тяжесть этих синдромов у разных больных или у одного и того же больного, но на разных этапах онтогенеза, были различными.

Наиболее частым оказались дизонтогенетические формы психических расстройств, встречавшиеся в 77,6% случаев. В их структуре преобладали стойкие и малодинамические синдромы умственной отсталости /71,8%/ при значительно меньшем удельном весе /28,2%/ обратимых /задержка интеллектуального развития, органический аутизм/ форм дизонтогенетических нарушений. Вместе с тем, лишь в 28,5% случаев психические нарушения резидуально-органического генеза ограничивались этими формами психической патологии. В 71,5% случаев на фоне интеллектуальной недостаточности, реже на фоне нормального развития интеллекта возникали продуктивные энцефалопатические синдромы, относящиеся к расстройствам разных по тяжести психопатологических регистров /от неврозоподобных до психоорганических/. Каждый из этих синдромов мог проявить себя как в качестве манифестного психопатологического состояния, так н а качестве скмптомоком-плекса, отражающего определенный этап динамики энцефапопатических рас- -стройств.

Суммарная оценка всех случаев проявления того или иного продуктивного синдрома показала, что наиболее частыми вариантами таких состояний являлись расстройства относительно легких психопатологических регистров /64,1% случр-ев/, в частности пшердииамический, неврозоподобный и церебрастенический синдромы. Значительно реже /31,4%/ наблюдались синдромы более тяжелых регистров - психопатоподобный и эгшлептиформный, а самыми редкими оказались психоорганический синдром и синдром органической Деменции /4,5%/.

Степень динамических изменений, которым подвергались дизонтогенетические и энцефалопатические синдромы в процессе своего развития и возрастной эволюции, была далеко не одинаковой. Если в одних случаях обнаруживались общая направленность динамики этих синдромов, то в других выделялось явная диссоциация между тенденцией дизонтогенетических форм к стабилизации, а экцсфа-лопатических - к дальнейшим динамическим изменениям. Углубленное изучение : особенностей динамики психических расстройств, обусловленных интранатапьной .. патологией головного мозга, позволило выделить 3 возможных варианта их течение: ■ ~ •. ■

1. регродиентный, при котором психические расстройства отличались явной, тенденцией к обратному развитию с постепенным упрощением синдромологиче-

ской структуры и уменьшением тяжести психопатологических состояний вплоть до полного их исчезновения к старшему подростковому возрасту /I группа - 185 больных; 39,7%/;

2. стационарный, при котором психические расстройства, однажды возникнув, отличались значительной стойкостью, не проявляя склонности ни к прогрес-сированию, ни к обратному развитию, в связи с чем сохранялись в первоначальной форме и в старшем подростковом возрасте /II группа - 201 больных; 43,1%/;

3. прогредиентный, при котором первоначально возникшие психические нарушения постепенно усложнялись и утяжелялись за счет присоединения расстройств более тяжелых психопатологических регистров /Ш группа - 80 больных; 17,2%/.

Наиболее благоприятным в прогностическом отношении являлся регреди-ентный вариант течения резидуально-органических психических расстройств, при котором наблюдалась положительная в целом динамика как энцефалопатических, так и дизонтогенетических нарушений. У таких детей признаки дизонтогенеза в ясельном /0-3 года/ возрасте ограничивалось главным образом поздним формированием фразовой речи при незначительной задержке сроков появления первых слов и своевременном развитии двигательной сферы /50,2% больных/, значительно реже /18,4%/наблюдалось запоздалое развитие как речевых, так и моторных функций. У 31,4% детей развития речи и моторики происходило в сроки, соответствующие . ■ возрастным нормам. У 17,8% детей в первые три года жизни имели место неспецифические соматовегетативные нарушения /уменьшение продолжительности и глубины сна, снижение аппетита, общее беспокойство, беспричинный плач/, аффект -респираторные припадки, фебрильные судороги.

В дошкольном возрасте /от 4 до б лет/ 81,6% детей становилось незаметным наличие интеллектуальной недостаточности, однако в большинстве случаев /53,0%/ она характеризовалась задержкой интеллектуального развития при значительно меньшей частоте синдромов умственной отсталости /28,6%/, представленной преимущественно дебильностыо /45 из 54 больных/ и довольно редко - умеренно выраженной имбецильностью 19 больных/. У 16,2% больных днзонгогенетической формы психических расстройств в виде задержки интеллектуального развития занимали главное место в клинической картине, сочетаясь с отдельными энцефало-патпческими симптомами, не складывающимися s четко оформленный психопато-лч-лиеский синдром. Начиная с 9 - 10 летнего возраста у больных улучшалась успеваемость, повышались интеллектуальные показатели, появлялся интерес к заня-

тиям, а в подростковом возрасте уровень их умственного развития оценивался в рамках интеллектуальной нормы.

У 83,8% больных I группы на фоне интеллектуальной недостаточности /65,4%/ или на фоне нормального развития интеллекта /18,4%/ формировались четко очерченные энцефалопатические синдромы. Наиболее частыми формами манифестных продуктивных психических расстройств выявлялись гипердинамические /27,6%/, церебрастенические /24,9%/ и неврозоподобиые /13,0%/ симптомоком-плексы, в то время как синдромы более тяжелых регистров - психопатоподобкый /7,0%/, эпилегггиформный /9,7%/ психоорганический /1,6%/ встречались значительно реже. Такое же соотношение сохранялось во всех этапах динамических преобразований, которым подвергались продуктивные психические расстройства.

Редукция синдромов, относящихся к наиболее легким психопатологическим регистрам /гнпердинамическнй, церебрастенический, неврозоподобный/, чаще происходила путем простого сглаживания вплоть до полного исчезновения их проявлений, реже путем замены неврозоподобными моносимптомами, которые сохранялись еще некоторое время после обратного развития основной симптоматики. Синдромы более тяжелых регистров /психопатоподобный, эпнлептиформный, психоорганический/чаще претерпевали постепенное обратное развитие в виде последовательной замены предшествующего синдрома все более легкими и просты' ш симптомокомплексами. Наиболее полно этот ряд динамических преобразований был представлен при обратном развитии психоорганического синдрома, который сменялся эпилептиформным или психопатоподобным состояниями. Эпнлептиформный синдром, в свою очередь, мог смениться психопатоподобным, церебра-стеническим или гипердинамвческим симптомокомплексами, психопатоподобный - церебрастеническим или неврозоподобным, значительно реже подвергаясь редукции путем простого сглаживания психопатоподобных черт.

Наряду с редукцией продуктивных психических изменений повышались интеллектуальные показатели, исчезали обратимые дизонтогенетические расстройства, наблюдалась положительная эволютивная динамика умственной отсталости. В 64,9% случаев регредиентного течения психических расстройств к старшему подростковому возрасту происходила стойкая нормализация, психического состояния с полной социальной реабилитацией детей /снятие с психиатрического учета/. .

Менее благоприятным в прогностическом отношении являлся стационарный вариант течения резндуально-органических психических расстройств, при котором ни днзонтогенетическне, ни энцефалопатические синдромы не проявляли склонно-

сти к обратному развитию и сохранялись в первоначальной форме вплоть до старшего подросткового возраста. У таких детей значительно чаще, чем у больных I группы /83,1% больных; р<0,001/, в ясельном возрасте наблюдалась задержка как речевого, так и моторного развития и достоверно реже /16,9% больных; р<0,001/ имело место нормальное развитие речи и моторики. Неспецифические соматовеге-тогивные нарушения, аффект-респираторные приступы, фебрильные судороги в первые 3 года жизни отмечались у 14,9% детей, причем, в структуре этих расстройств преобладали фебрильные судороги. Наличие интеллектуальной недостаточности также выявлялось у подавляющего большинства больных /75,6%/ и, в отличие от I группы /р<0,001/, у всех детей она достигала степени умственной отсталости, в структуре которой явно нарастал удельный вес /37,5%; р<0,001/ более тяжелых ее синдромов/имбецильность, идиотия/.

У 51,2% больных синдромы умственной отсталости занимали основное место в клинической картине резндуально-органическнх состояний. Энцефалопатнче-ские синдромы проявлялись в этих случаях в виде отдельных признаков, свойственных психоорганическому синдрому и тесно спаянных с симптомам интеллектуальной недостаточности. Все эти признаки сохранялись в клинической картине умственной отсталости вплоть до старшего подросткового возраста, не проявляя /в отличие от сходных состояний у больных I группы/ тенденции к послаблению. Не наблюдалось и сколько-нибудь заметной положительной динамики умственной отсталости в процессе возрастной эволюции.

У 48,8% больных П группы возникали более четко очерченные энцефалопа-тические синдромы, отмечавшиеся с одинаковой частотой как на фоне умственной отсталости /24,4% больных/, так и на фоне нормального развития интеллекта /24,4%/. По сравнению с регредиеитным течением при стационарном варианте продуктивные расстройства достоверно реже /р<0,001/ дебютировали гипердина-мичесхнм /4,0%/ н церебрастеническнм /10,0%/ синдромами, почти с такой же час-тогой - певрозоподобным /11,9%; р>0,05/ н пснхопатоподобным /7,5%; р>0,05/, но несколько чаще - эпилептлформным / 12,9%; р>0,05/ и психоорганическим /2,5%; р>0,05/ синдромами. Прячем, все клинические признаки этих состояний отлетались более выраженным н стойким характером, сохраняясь и в старшем подростковой возрасте. Некоторая динамика наблюдалась лишь в случаях гапердинамиче-сого синдрома, который'у половины больных в младшем подростковом /11-14 лет/ возрасте вытеснялся церебрастеннческой а иеврозоподобной симптоматикой, приобретавшей стойкий, малодинамичный характер.

Уровень социальной адаптации в целом был более низким, чем у больных с регредиентным течением психических расстройств, и во многом зависел от их тяжести. Так, 14,9% больных практически не обучались в школе, 12,5% больных, не имеющих инвалидности, нигде ие учились и не работали, 24,4% больным была установлена инвалидность, из них 18,4% больных постоянно пребывали в доме-интернате Минсобеса.

Наименее благоприятным был прогноз при прогредиентном варианте течения резидуально-органических психических нарушений, при котором отмечалась явная диссоциация между тенденцией дизонтогенетических расстройств к стабилизации, а энцефалопатических - к прогрессировал то, что, в конечном счете, начинало определять основную направленность динамики резидуально-органических состояний. У таких детей признаки дизоктогенеза в ясельном возррсте /72,5% больных/, как и у больных П группы, чаще проявлялись запоздалым развитием как речевых, так и моторных функций /40,0%/ и относительно реже /32,5%/ лишь поздним формированием фразовой речи. Несколько реже, чем у больных I группы /р>0,05/, но значительно чаще, чем у больных П группы /р<0,03/, развитие речи и * моторики происходило в сроки, соответствующие возрастным нормам /27,5% больных/. Неспецифические соматовегетативные нарушения и фебрильные судорс ги в первые 3 года жизни наблюдались у 33,6% детей, со статистической достое ;р-ностъю /р<0,001/ превышая частоту подобных расстройств у больных I и II групп. Причем, как и у больных П группы, в структуре этих нарушений значительно преобладали фебрильные судороги.

Наличие интеллектуальной недостаточности у больных Ш группы оказалось более редким, чем у больных 1 и □ групп /72,5% больных/. Однако в большинстве случаев /68,8%/ она характеризовалась умственной отсталостью при достоверно меньшей частоте случаев задержки интеллектуального развития /3,8%; р<0,001/. Вместе с тем, умственная отсталость не достигала глубокой степени и чаще была представлена дебильностью/42 больных/, чем имбецильностью /13 больных/.

У всех больных на фоне стабилизации синдромов интеллектуальной недос- -таточности, реже на фоне нормального интеллектуального развития в том или ином возрастном периоде наблюдалось возникновение энцефалопатических синдромов. Наиболее частыми формами манифестных психических расстройств, как и в случаях рггреднентного течения, являлись синдромы относительно легких психопатологических регистров - гипердинамнческий /50,0% больных/ и неврозоподобный . /25,0%', значительно реже - церебрастенический /16,3%/, психопатоподобный

• и/5,0%/ и эпилептиформный 13,7%/. ,

Однако особенностями течения этих синдромов являлась тенденция к дальнейшему прогресснрованию с образованием более сложных н тяжелых симгггомо-комплексов. Ряд динамических изменений характеризовался присоединением к гипердинамическому, неврозоподобному и церебрастеннческому синдромам психо-патоподобных расстройств, реже эпилептиформных пароксизмов. Психопатопо-добные состояния, в свою очередь, сменялись эпилептиформным или психоорганическим синдромами, эпилептиформный - психоорганическим или синдромом органической деменции. При этом лишь гипердинамический синдром со временем полностью вытеснялся другими расстройствами, тогда как все остальные клинические проявления резидуально-органических состояний оказались весьма стойкими, сохраняясь в структуре каждого последующего синдрома, придавая ему более сложный я развернутый характер.

В старшем подростковом возрасте у таких больных преобладали довольно полиморфные психопатоподобные состояния /63,8% больных/, включавшие в свою структуру неврозоподобные и церебрастеннческие нарушения, достаточно часто встречались зпилепти формные синдромы /1б,2%/, сочетающиеся с иеврозоподоб-ными, церебрастеинческими или психсшгтоподобными расстройствами, а также четко оформленные клинические варианты психоорганического синдрома /17,5%/. У 2,5% больных интеллектуально-мнестическне расстройства достигали степени органической демеиции.

, Общий уровень социальной адаптации у больных Ш группы к моменту обследования оказался еще белее низким, чем у больных П группы. Так, 16,2% больных практически не обучались в школе, 15,0% больных бросили школу, ие закончив начального образования. 16,2% больных нигде не учились и не работали, 18,8% бальным установлена инвалидность. Часть больных /18,8%/ состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, некоторые из них были привлечены к уголовной ответственности.

' Анализ обратимости психопатологических состояний, обусл'зленных ин-транатальной патологией головного мозга, показал, что наименьшей тенденцией к обратному развитию /28,2% случаев/ и наибольшей тенденцией к стабилизации /71,8%/обладают дизонтогенетическиё формы психических расстройств. Энцефалопатические формы, напротив, относительно, чаще /41,8% случаев/ подвергаются обратному развитию, чем стабилизации /34,9%/. и достоверно чаше /р<0,001/, чем дальнейшему усложнению/23,3%/.

Более дифференцированная оценка вероятности обратного развития каждого из энцефалопатических синдромов /таблица 1/ показала, что наиболее выраженную тенденцию к обратному развитию проявляют неврозоподобкый и церебрастениче-ский синдромы: частота случаев юс полной редукции достоверно /р<0,001/ превышала как частоту случаев стабилизации, так и дальнейшего усложнения. Гипердинамический синдром несколько чаще /р>0,05/ способен претерпевать обратное развитие, чем дальнейшее усложнение, при наименьшей склонности к стабилизации /р0,001/. Пскхопатоподобкый и эпилептифоркшый синдромы напротив, обладают более выраженной тенденцией к стабилизации, чем к обратному развитию или дальнейшему усложнению/р<0,001/.

Наконец, наиболее стойким и малообратимым являлся психоорганический синдром, хотя в сравнительно редких случаях оказалось возможным и его обратное развитие.

Таблица 1.

Распределение энцефалопатических синдромов в зависимости _от направленности их динамики._

Синдромы Направленность динамики

—'Суммарное Обратное Стабили- Дальнейшее Всего

кол-во случаев в % развитие зации усложнение %

Гипердинамический 53Д 3,7 43,1 100,0

Неврозоподобкый 49,1 27,3 23,1 100,0

Церебрастенический 55,9 22,8 213 100,0

Пснхопатоподобный 20,2 64,6 15,2 100,0

Эпилентиформный 27,5 • 56.5 • 16,0 100,0

Психоорганический 13,6 86,4 - 100,0

Органическая деменция - - 100,0 100,0

ВСЕГО: 41,8 34,9 23^ 100,0

Между клинической формой продуктивного резцдуально-органнческого синдрома и избирательной направленностью его динамики выявлялась статистически значимая корреляция /С = 0,47; р<0,001/, сохранявшая свою салу и со отношению к манифестным формам психических расстройств /С = 0,43; р<0,001/, что свидетельствовало о возможности их использования в качестве дополнительных критериев прогноза. .'''".-.

При сравнительном анализе целого ряда .других биологических факторов,

-и-

проведенном с целью оценки их возможного влияния на особенности течения резидуально-органических состоянии, и« обнаружено достоверных различий между группами по таким показателям, как частота различных вредностей, перенесенных матерью во время беременности соматических заболеваний, инфекций, психических травм /17,8% случаев среди больных I группы; 13,2% -среди больных второй и 22,5% случаев среди больных ГО группы; Ри_з>0,05/, а также токсикозов /соответственно 48,7%; 47,2% и 51Д% случаев; РщХ),05/. Подобные же результаты получены при сравнительном анализе факторов, связанных с патологиеи родов /преждевременные, затяжные, стремительные роды, раннее отхождение околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты и т.п./, которая имела место у 54,0% матерей больных I группы; 52,1% - второй и 47,5% матерей больных Ш группы /ридХ>,05/. Разнообразные акушерские манипуляция /выдавливание плода, наложение вакуум-экстрактора и акушерских щипцов, наркоз/ были применены приблизительно у равного количества больных всех трех групп /31,4% больных I группы; 31,2% - второй п 31,2% больных Ш группы; р|дз>0,05/.

Таким образом, факторы, связанные с патологией беременности и родов у матери, имели одинаковое значение для больных всех трех групп, играя важную роль в возникновении церебрально-органических повреждений у детей, но не ока: гшзя сколько-нибудь существенного влияния на прогноз резидуально-. органических психических нарушений.

Вместе с тем выявлялись статистически достоверные межгрупяовые различия в частоте случаев наследственной отягощенности психическими заболеваниями, алкоголизмом и нзркомаияхми, которая оказалась наиболее высокой у больных с прогредиенпшм течением э'нцефалопатяческих расстройств /21,6% больных I группы; 29,4% -второй п 46,2% больных Ш 1руппы; р1>0,05; рг<0,001; рэ<0,045/.-Кроме того, в этой группе относительно возрастала частота более тяжелых гапра-натальных повреждений головного мозга, в частности асфиксии П-Ш степени и со. четания асфиксии с родовой травмой /15,7% больных I группы; 19,8% - второй и 23,7% больных Ш группы; Ри,з>0,05/, а также соматических заболеваний в возрасте до 1 года /16,8% больных I группы 16,2% больных - второй и 22,5% больных Ш группы; р]дз>0,05/. Частота дополнительных органических вредностей, перенесенных детьми в последующие возрастные периоды /черепно-мозговые травмы, ревматизм/, лишь незначительно увеличивалась во. 2 и Ш группах больных /13,3% больных I группы; 21,6% больных - второй и 18,8% больных III группы; Р1^<0,05/.

Отсутствие статистически значимых межгрупповых различий при изолированном рассмотрении каждого из этих факторов не исключало возможности повышения их прогностической роли при условии одновременного воздействия. Сочетание двух и более из названных факторов наблюдалось у 48,6% больных I группы; 58,1% больных - второй и 77,5% больных III группы /р,>0,05; р2<0,001; р3<0,003/.

Изучение влияния лечебных факторов показало, что часть больных всех трех групп по тем или иным причинам не принимала лечения, причем численность таких больных оказалась наименьшей в I группе /5,9% больных I группы; 16,3% -второй и 11,2% больных III группы; р, <0,003; ргз>0,05/. Большинство больных всех трех групп /57,9% больных I группы; 68,3% - второй и 67,5% больных Щ группы; р|<0,045; р2,э>0,05/ получало лечение нерегулярно либо в виде однократного курса медикаментозной терапии, включающей сочетание патогенетических и симптоматических методов, либо в виде редких, непродолжительных приемов психотропных средств. Вместе с тем число больных, получавших регулярное комплексное лечение /патогенетические, симптоматические, фзнотераптевтические методы, лечебно-педагогические мероприятия/, достоверно возрастало в I группе /36,2% больных I группы; 15,4% больных - второй и 21,3% больных Ш группы; р!<0,001; р2<0,003; р3Х).05/.

Таким образом, прогноз резидуально-органических психических расстройств, обусловленных интранатальной патологией головного мозга, определяется не только и не столько характером и тяжестью раннего церебрального поражения, сколько его сочетанием с целым рядом дополнительных биологических факторов, в числе которых наиболее важное значение принадлежит наследственной оггягощешюсти, экзогенным вредностям, а также комплексности и регулярности лечебного воздействия.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое изучение резидуально-органических психических расстройств, обусловленных шпранатальным повреждением головного мозга, показало, что эти нарушения являются одним га самых частых видов психической патологии детско-подросткового возраста, составляя 24,9% всех случаев, олигофрений и 64,7% всех случаев резидуально-органических состояний.

2. Клиническая структура психических расстройств, обусловленных шпра-натальной патологией головного мозга, отличается сложностью и полиморфизмом, сочетая в себе дизонтогенетические и энцефалопатические формы психических нарушений, соотношение и тяжесть которых у разных больных или у одного в того

>хе больного, но на разных этапах онтогенеза могут бить различными. Далеко не одинаковыми являются н тенденцчи течения этих расстройств,1 в наиболее общем виде характеризующиеся склонностью дизоетогенетических форм к стабилизации, а :кцефалопапгческнх - к динамическим преобразовдниям.

3. Изучение динамики резидуально-оргаплческнх состояний, обусловленных шпранагагсьным повреждением головного мозга, позволило выдел1пъ три возможных варианта их течения, имеющих разный прогноз:

а/ рефеднентный, характеризующийся постепечным упрощением синдромо-лотической структуры и уменьшением тяжести психических нарушений вплоть до полного их исчезновения к старшему подростковому возрасту;

б/ стационарный, характеризующийся значительной стойкостью первоначально возникших психических расстройств, не проявляющих склонности ни к прогрессированию, ни к обратному развитию;

в/ прогредиентный, характеризующийся постепенные усложнением и утяжелением первоначально возникших психических расстройств за счет присоединения нарушений более тяжелых психопатологических регистров.

4. Наибольшей стойкостью н малой обратимостью отличаются днзонтогене-тнческие формы психических расстройств, в частности синдромы умственной отсталости. Энцефалопатические формы относительно чаще подвергаются обратному развитию /41,8%/, чем стабилизации /34,9%/, и достоверно чаще, чем дальнейшему усложнению /23,3%/, при этом наибольшей обратимостью обладают относительно

. легкие продуктивные синдромы /гкпердинамический, неврозоподобный, церебра-стеничесхий/. Более тяжелые синдромы /пснхопатоподобный, эпилептнформный, ' пснхоорганический/ имеют более выраженную тенденцию к стабилизации, чем к обратному развитию или дальнейшему усложнеюпо.

5. Изучение роли других биологических факторов выявило определенную. прогностическую значимость наследственной отягощенности алкоголизмом, нар- комзяиями и психическими заболеваниями, тяжести интранатального повреждения

головного мозга, дополнительных экзогенных вредностей. Вместе с тем каждый из этих факторов не имел абсолютного значения для течения психических расстройств, но их отрицательное влияние на прогноз резидуально-оргачических состояний существенно повышалось в случае комплексного взаимодействия.

6. Наибольшая вероятность регредиентного течения может предполагаться при легких шпранатальных повреждениях головного мозга, отсутствии наследственной отягощенности алкоголизмом, наркоманиями и психическими заболева-

ниями, а также дополнительных вредностей, ослабляющих защитио-компенсаторные возможности организма. Дополнительным клиническим критерием благоприятного прогноза может служить относительно легкий регистр продуктивных психопатологических синдромов.

7. Вероятность неблагоприятного прогредиенгного течения повышается при сочетании тяжелых шлраиатальиых повреждений головного мозга с комплексом отягощающих факторов, среди которых главная роль принадлежит наследственной отягощенности и дополнительным экзогенным вредностям.

8. Важное значение для прогноза резидуально-органнческих психических расстройств имеют такие характеристики терапевтического процесса, как комплексность и регулярность курсов биологической терапии, предусматривающей обязательное сочетание патогенетических и симптоматических методов лечения, а также меры, направленные на профилактику интеркуррентных заболеваний и других экзогенных вредностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . 1. Учитывая смешанный патогенез психических расстройств, обусловленных шпранатальной патологией головного мозга, связанный с тесным взаимодействием как днзонтогенетических, так и энцефалопатических факторов, необходимо во всех случаях проводить комплексную биологическую терапию, включающую обязательное сочетание патогенетических и симптоматических методов.

2. Курсы комплексной биологической терапии должны носить регулярный характер /не менее 2 курсов в год/ и осуществляться на протяжении нескольких лет вплоть до полкой редукции продуктивной психопатологической симптоматики.

3. Основное внимание следует уделять раннему началу лечения, то есть, в том возрастном периоде, когда психические расстройства характеризуются наиболее динамичными продуктивными синдромами /пшердинамическнм, церебрасте-ническим, неврозоподобным/ с целью профилактики их прогреднентной динамики с присоединением синдромов более тяжелых регистров.

4. Для предупреждения стабилизации или прогредиенгного течения резиду-адыю-органнческих психических расстройств требуются меры, направленные на профилактику и своевременное лечение всех интеркуррентных заболеваний, черепно-мозговых травм и других экзогенных вредностей. В условиях воздействия дополнительных экзогенных факторов необходимо проведение полноценной биологической терапии резидуально-органических состояний независимо от срока окончания последнего курса лечения, а также общеукрепляющих мероприятий, на-

правленных на стимуляцию защитно-компенсаторных систем организма.

5. В соответствии с программой «Соплом авлод учуй» врачи-психиатры должны усилить просветительную работу среди населения целью повышения его осведомленности о возможности различных вариантов течения резидуально-органических психических расстройств, обусловленных шггранатальной патологией головного мозга, и побуждения к раннему обращению за врачебной помощью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шкапа количественной оценки симптомов дифференциации функциональных и органических поражений ЦНС // Рационализаторское предложение №143 от 27.06.94 г. Принято ТашИУВ 24.12.94 г.

2. Об опыте лечения неврозов дошкольного и младшего школьного возраста в условиях детского психоневрологического санатория города Ташкента // Тош-кенг рухий касалликлар шифохонасининг нлмий ишлари. 1П том. Тошкенг, 1996 й. 74-75 бег.

3. Бош мияси интранатал шккастлакган болаларда резидуал-органик рухий бузшшшлар динамихаси И Педиатрия № 2, Тошхент, 1997 Й. 90-94 бет.

4. Статистический анализ распространенности и обратимости клинических форм резидуально-органических психических расстройств у подростков II Клиник бнокимиб ва иммунология. Конференция матерналлгрн. Тошхент, 1998 й. 91-96 бег.

5. Сравнительное изучение влияния биологических факторов на течение резидуально-органических состояний, обусловленных интранатальной патологией головного мозга // Педиатрия № 4. Ташкент, 1998 г. стр. 42-45.

6. Резндуально-орпшические психические нарушения у детей, перенесших интраиатальную патологию головного мозга // Методические рекомендации для врачей. Ташкент, 1999 г.

ХУЛОСА

Бош митинг юпранагая шикастлашшиари - хозирги замоп тиббиётининг энг долзарб муаммоларвдан бири булиб, болалар ёшидаги энг куп учрайдлпш патология туридир.

Ушбу диссертация иши психиатрияда энг куп учрайдиган хамда болаларда ва усмирларда хал и ечллмаган муаммога: болалар ёшидаги рухий патологиянинг энг куп учрайдиган резидуал-органик рухий бузилишларнинг клиникэсига, дина-микасига ва прогнозига багишланган. .

Бу ншда клкннк-эпндемиологик усул куллашшган булнб, прогнознккг кри-терийлгрини аниклашда адекват хисобланади. Бунда 466 та резкдуал-органнк ру-хий бузилишлардан изтироб чекаётган катта ёшдаги усмнрлар текширилган.

Хамма клиник ходисалар ретроспектив тахлнл этилган. Чукур изланншлар натнжасида резндуал-органнк бузил ишларшшг 3 турдаги: регредиент, стационар ва прогредиент динамикаси аникланди.

Ушбу ишда биологик омидларнинг прогнознни наслдан-наслга утувчи кий-инчилнклар ахамигтини, рухнй касаллнхларни, зарарли смнлларнинг характер ва огирлнгини, зкзоген постнатал зарарларни, утказилган даволаш тадбирларининг ахамияти, ва кетма-кетлигини аниклаб, аник бир хулоса ни кади; наслдан-наслга утувчи кийинликлари, шлранатал патология, экзопен зарарли омиллар резидуал-органик бузилишлар динамикасинииг прогредиеитлигини таъминлайди.

Резиду ал-органик рухий бузилишларнинг прогредиент окими ва баркарорли-пши оддини олиш чоралари хакида курсатмалар берилган.

SUMMARY

* Intranatal cerebrum impairment is one of the most actual problem in modem medicine and more partial form of pathology in children.

Dissertation is devoted to unsolved problem of teen-age psychiatry. They are fol-lowings: clinics, dynamics and prognosis of residual organic mental disorder caused by intranatal cerebrum impairment.

Clinico-epidemiological method was used in this work. 466 patients of teen-age with residua] organic mental disorders were examined. On the base of thorough study 3 different variants on dynamics of residual organic disorders were noted. They were: re-grediental, stationary, progrediental and the features of psychic J ontogenesis in children were described.

Prognostic significance of such biological factors as hereditary psychical diseases, character and heaviness of harmful factors, stratification of following exogenous postnatal hannfulness were studied in thé work. The significance and following of carried therapy give the possibility to make a conclusion: the hereditary psychical diseases combined with intranatal pathology, the stratification of the following exogenous hannfulness result ' in progjedient of residual organic disorders.

Recommendation on prophylactic stabilization and progipilient course of residual organic mental disorder were given.