Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленный катамнез больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил

На правах рукописи

РГБ ОД

КОСТЮК 3 иН :

Георгий Петрович

ОТДАЛЕННЫЙ КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, УВОЛЕННЫХ ИЗ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ (с позиций миогоосевой диагностики)

14.00.18. - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Санкт-Петербург 1999 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ЛИТВИНЦЕВ C.B. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор НЕЗНАНОВ Н.Г. доктор медицинских наук профессор ФРОЛОВ Б.С.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М.Бехтерева.

Защита диссертации состоится 15 июня 1999 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.10. в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « »

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЛИТВИНЦЕВ C.B.

~ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Не только ранняя диагностика эндогенных психозов, но и определение прогноза течения заболевания уже на начальных его этапах относятся к числу важнейших проблем современной психиатрии (Снежневский A.B., 1985; Краснов В.Н., 1997: Литвинцев C.B. с соавт., 1998). Несмотря на почти столетнюю историю изучения роли различных факторов в генезе шизофрении (Аргановский М.Л., 1992; Kendler К. et а!., 1988), клинических особенностей манифестного периода шизофренического процесса (Жариков Н.М., 1989; Бенесько О.И., 1991; Бурковский Г.В. и соавт., 1995) убедительных критериев прогноза этого заболевания, как свидетельствуют катамнестические исследования (Штернберг Э.Я., 1981; Красин Е.Д., 1993), разработать не удалось (Максимова Т.Н., 1994; Chiompi L. et al., 1976), вследствие чего в литературе высказывается мнение (Hruber G. et al., 1980), что на современном уровне знаний «индивидуальный прогноз заболевания» вряд ли возможен.

В последние годы широко обсуждаются проблемы, связанные с недостаточной надежностью и своевременностью выявления шизофрении. Интерес к этому вопросу обусловлен, в первую очередь, трудностями, возникающими при первичной диагностике (Лкчко А.Е., 1991; Картелишев A.B. и соавт., 1998; Barrois С., 1986) и значительным числом несовпадений диагнозов, устанавливаемых при судебно-психиатрической экспертизе либо контрольном военно-врачебном освидетельствовании с данными первичной диагностики (Куликов В.В. и соавт., 1998). Закономерен, поэтому, высокий научный интерес к особенностям инициальных проявлений и периода манифестации шизофрении (Wyatt R.J. et al., 1982; Kay S., Lindenmayer J., 1987).

Совершенствование диагностики психических расстройств многие авторы связывают с дополнением нозоцентрической диагностики, направленной на выявление болезненных проявлений, уровневой (Фролов Б.С., 1982; Семичев С.Б., 1985) и функциональной (Кабанов М.М., 1985; Воловик В.М., 1985; Kreibig M., 1984) оценкой состояния, а также использованием многоосевых психиатрических систематик (Ковалев В.В., 1985; Попов Ю.В., 1994; Вид В.Д.. 1994; Руста-

нович A.B., 1997). Такой подход позволяет учитывать индивидуальные особенности личностного реагирования (Слезин В.Б. с соавт. 1989; Коцюбинский А.П. с соавт., 1996), интегральной характеристикой, которого, по мнению В.М.Воловика (1985), является «тип приспособительного поведения», а также уровень социального и межличностного функционирования, определяющего, в конечном счете «качество жизни» (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994) больных.

Особое значение этот аспект приобретает в практике военной психиатрии. В структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность психотических состояний достигает, как показали В.В.Нечипоренко и С.В.Литвинцев (1996), 5 - 10%. Причем, отмечается тенденция к росту числа (Литвинцев C.B. с соавт., 1998) и патоморфозу (Колупаев Г'.П., 1992; Клюжев В.М. и соавт., 1994) этих расстройств. С другой стороны, «пожизненный характер» психиатрической диагностики (Кабанов М.М., 1990; Полищук Ю.И., 1991) и отсутствие, в большинстве случаев, возможности для последующего наблюдения за больным, налагают на военных психиатров особую ответственность при первичной диагностике шизофрении (Василевский В.Г., 1998), «правильность или ошибочность, которой, -по данным С.Н.Осколковой и А.Ю.Куликова (1998), - может показать только ка-тамнез».

Поэтому, целью работы явилось изучение показателей отдаленного ка-тамнеза больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил, с позиций многоосевой диагностики.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать структуру исходов у больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «шизофрения».

2. Изучить зависимость многолетней динамики шизофрении от синдро-мальной структуры манифестного периода заболевания.

3. Сопоставить показатели динамики шизофрении у больных с разной вы-

раженностью психических расстройств в дебюте заболевания.

4. Оценить влияние типа приспособительного повеления больных в остром периоде заболевания на дальнейшее течение шизофрении.

Научная новизна. Впервые с позиций многоосевой диагностики осуществлено изучение соотношения психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и особенностей приспособительного поведения в манифестном периоде шизофрении и их влияние на дальнейшее течение заболевания и социальную адаптацию больных. На основании изучения отдаленного ка-тамнеза показано, что у больных, уволенных из ВС с диагнозом шизофрении, в значительной части случаев отмечается благоприятное течение заболевания с практическим выздоровлением и восстановлением социального функционирования. При этом, установлено, что наряду с психопатологическими проявлениями манифестного периода, течение заболевания обнаруживает зависимость от таких «нефеноменологических» параметров психического состояния, как выраженность (тяжесть) расстройств и индивидуально-личностные особенности больных. Изучено соотношение прогностической значимости диагностических векторов в структуре многомерной оценки психического состояния. Показано, что частота и длительность госпитализаций в большей степени зависят от выраженности психических расстройств в дебюте заболевания, а тип приспособительного поведения влияет, преимущественно, на качество социальной адаптации и показатели инвалидизации больных.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность использования:

- шкалы «САБ» для оценки выраженности (тяжести) психических расстройств в манифестном периоде шизофрении;

- типологии приспособительного поведения (конструктивного, регрессивного, дезадаптивного антисоциального и дезадаптивного морбидного, а также неопределенного типов) для характеристики адаптивного реагирования больных шизофренией;

- «Стандартизированной карты оценки состояния» для изучения катамнеза

шизофрении.

Использование полученных данных:

- способствует проведению дифференцированного анализа психического состояния больных, поступающих в психиатрические отделения на обследование, лечение и освидетельствование для определения степени годности к военной службе;

- позволяет, с учетом выраженности психических расстройств и характера приспособительного поведения, индивидуализировать клинический и социальный прогноз, мероприятия по социально-трудовой реабилитации лиц. уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения».

Апробация работы и реализация полученных результатов. Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ВМедА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии» (Санкт-Петербург, 1998 г.): на Юбилейной научной конференции молодых ученых академии (Санкт-Петербург, 1998 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клинической и военной неврологии» (Санкт-Петербург, 1997 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной психиатрии» (Москва, 1998 г.); на международной научной конференции «Актуальные медико-социальные, философские и демографические проблемы семьи» (Кишинев, 1998 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ. Результаты исследований использованы при подготовке отчета по теме НИР № 2.97.302.п13 (1998 г.).

Положения, выноснмые на защиту:

1. Основные клинико-динамические показатели и качество социальной адаптации больных, уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения» в части случаев отражают состояние практического клинического выздоровления.

2. Течение шизофрении и социальный прогноз больного обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей манифестного периода заболевания (феноменологической диагностической оси), но определяются ими не в полной мере.

3. При первичной диагностике шизофрении целесообразно, наряду с психопатологическим анализом состояния (феноменологическая ось) учитывать также выраженность расстройств (уровневая ось) и особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностичекая ось).

4. Среднегрупповые показатели количества и длительности госпитализаций обнаруживают более отчетливую зависимость от выраженности манифестных расстройств (уровневая ось), а качество социальной адаптации и показатели инвалидизации - от типа приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 26 таблиц, 16 рисунков и 14 клинических наблюдений. Общий объем » 191 страница, из них машинописного текста - 142 страницы. Список литературы включает 166 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные этапы, материал и методы исследования. На I этапе (1996 -1997 гг.) проанализировали медицинскую документацию психиатрических лечебных учреждений Санкт-Петербурга. На II этапе (1997 - 1998 гг.) осуществляли клиническое обследование больных, отобранных в ходе I этапа.

Материалом для настоящей работы явились результаты изучения отдаленного катамнеза 214 больных: 48 человек (22,4%) офицерского состава и 166

(77,6%) рядового состава срочной службы, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «шизофрения» (144 больных, 67,3%) или в связи с другими психическими рассгройствами (70 больных, 32,7%), у которых шизофрения была диагностирована в последующем (при второй госпитализации у 35 человек, при третьей - у 20 и при четвертой - у 15 человек).

Средний возраст больных на момент проведения исследования составил 43,6+11,8 лет. Средний возраст при дебюте заболевания (во время военно-врачебного освидетельствования) составил 22,8+6,6 лет, а средняя продолжительность заболевания - 20,9± 10,2 лет. Во время исследования под динамическим диспансерным наблюдением находились 122 человека (57%), разные группы инвалидности имели 116 больных (54,2%), 30 больных (14%) умерли и 30 (14%) выбыли к другому месту жительства.

При первой госпитализации у больных были выявлены психические расстройства как психотического, так и пограничного уровня. Наиболее часто был диагностирован параноидный, галлюцинаторно-параноидный и аффективно-бредовый варианты дебюта шизофрении (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по синдромологической структуре дебюта шизофрении

Тип Количество больных

дебюта абс. %

Паранойяльный 2 0,9

Параноидный 44 20,7

Галлюцинаторно-параноидный 80 37,4

Парафренный 2 0,9

Аффективно-бредовый 36 16,8

Кататонический 14 6,5

Неврозоподобный 16 7.5

Психопатоподобный 20 9,3

Итого 214 100

- / -

Наиболее часто диагностировали приступообразно-прогредиентный тип течения заболевания (46,7%). Непрерывный тип течения был установлен у 70 больных (32,8%), периодический у 8 (3,7%), в 16,8% отмечалось одноприступное течение шизофрении.

При определении степени прогредиентности шизофренического процесса учитывали глубину психического дефекта (Логвинович Г.В., 1990) и количество госпитализаций. Прогредиентноеть заболевания у примерно равного количества больных была оценена, как малая (40,2%) и средняя (41,1%). Лица с высокой степенью прогредиентности шизофрении составили 18,7% от всей выборки.

Для характеристики катамнеза использовали такие, рекомендуемые большинством исследователей, показатели (Киселев A.C., Сочнева З.Г., 1988; Красик Е.Д., 1993 и др.), как количество и продолжительность госпитализаций в психиатрический стационар, их интенсивность в различные временные интервалы, сроки наступления и группа инвалидности, вид диспансерного наблюдения. Для определения интенсивности госпитализаций изучали их среднегодовое количество и число койко-дней стационарного лечения в течение первых 5, с 6 до 10 и после 10 лет течения заболевания.

В соответствии с рекомендуемыми в литературе подходами (Вид В.Д., 1993; Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994; Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1998 и др.), наряду с феноменологическим заключением, оценка психического состояния проводилась и по другим, «нефеноменологическим» (Семичев С.Б., 1987) диагностическим осям: уровневой оси (диагностика выраженности психических расстройств), функциональной оси (исследование особенностей поведенческого реагирования) и психосоциальной оси (изучение качества социальной адаптации). Последняя, при этом, использовалась, как оценочная - для сравнения качества социальной адаптации в разных группах больных.

Уровневая диагностика осуществлялась с помощью «Шкалы обобщенной оценки функционирования» (Global Assessment of Functioning Scale, «GAF») (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994), используемой в классификациях психических расстройств DSM-IIIR (1987) и DSM-IV (1995) для измерения уровня поведенче-

Зз.72<>

ской активности больных с психическими нарушениями. Тяжесть состояния оценивали от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 баллов (полное благополучие).

Функциональная диагностика психического состояния заключалась в определении типа приспособительного поведения (ТПП). Выделялись, в соответствии с критериями, предложенными В.М.Воловиком (1985), пять ТПП: конструктивный, регрессивный, дезадаптивные антисоциальный и морбидный, неопределенный.

Уровень социальной адаптации определяли в соответствии со специально разработанными критериями в основных сферах жизнедеятельности, к которым большинство авторов (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1991; Дмитриева Т.Д., Положив Б.С., 1994 и др.) относят профессиональную деятельность, семью и межличностные отношения, быт и досуг, особенности индивидуальных и общественных ценностей. По каждому из указанных направлений уровень адаптации оценивался по пятибалльной шкале. Рассчитывали также интегральный показатель социальной адаптации (среднеарифметическое выставленных оценок).

Систематизированные сведения о больных заносились в «Стандартизированную карту оценки состояния».

Статистическая обработка результатов исследований выполнена с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Ехсе1-5.0» и «Statgraphics» (версия 3.0) на ЭВМ типа IBM PC/AT. Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследований, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись в процедуре «Summary Statistics» программы «Statgraphics». Достоверность различий между результатами исследования различных групп оценивалась по t-критерию Стьюдента (процедура «Two-Sample Analysis»). Множественный корреляционный анализ с вычислением коэффициентов корреляции Пирсона и уровней их значимости проводился в процедуре «Correlation Analysis».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

По данным отдаленного катамнеза установлено, что при шизофрении у части обследованных больных отмечаются случаи отчетливо благоприятного течения, сопровождающиеся сохранением на хорошем уровне социального статуса и отсутствием специфических шизофренических изменений личности, которые могут квалифицироваться как практическое выздоровление. Так, из числа больных, уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения», 30,6% перенесли только один приступ заболевания (во время службы в Вооруженных Силах), в последующем в психиатрической помощи не нуждались и были сняты с диспансерного наблюдения с заключением о практическом выздоровлении - 9,8% или в связи с состоянием устойчивой ремиссии - 20,8%. В то же время, 47,2% обследованных больных находились на инвалидности и неоднократно (от 6 до 40 раз) нуждались в стационарном лечении, а 8,8% из числа нетрудоспособных больных госпитализированы в психоневрологические интернаты.

Для уточнения прогностического значения феноменологической оси был проведен анализ основных клинико-динамических показателей течения шизофрении и качества социальной адаптации больных в группах с разными ведущими синдромами в дебюте заболевания.

Основные клинико-динамические характеристики течения шизофрении приведены в табл. 2. Представленные данные свидетельствуют о высоком разбросе индивидуальных значений и отсутствии достоверных различий между группами больных по большинству показателей. Например, по числу госпитализаций практически не различались больные с аффективно-бредовым (7,5 раз), психопатоподобным (7,2 раз) и галлюцинаторно-параноидным (6,5 раз) дебютами, а у больных с аффективно-бредовой (390,2 койко-дгм), кататонической (392,2 койко-дня) и неврозоподобной (459,5 койко-дней) симптоматикой почти одинаковой была общая продолжительность лечения.

з*

Табл. 2

Клинико-динамические характеристики течения шизофрении

Исследуемый фактор Количество госпитализаций Средняя длительность госпитализаций, (койко-дни) Всего инвалидов, (%) Срок наступления инвалидности, (количество лет) Помещены в психоневрологические интернаты, (%) Сняты с диспансерного' учета. (%)

В зависимости от манифестного синдрома (феноменолог ическая ось)

Галлюцинаторно-параноидный 6,5 ±2,43 558,6 ± 204,4 57,5% 3,9 ± 2,3 2,5% ¡5%

Параноидный 3,3 ± 1,3 245,7+ 109,9 31,8% 13,8 ±4,5 4,5% 40,9%

Аффективно-бредовый 7,5 ± 2,7 390,2+ 169,5 61,1% 9,5 ±3,1 5,6% 22,2%

Кататоннческий 4,7 ±3,7 392,2 ± 157,8 57,2% 1,25 + 0,8 - 28,6%

Неврозоподсбный 5,6 + 3,1 459,5 + 260,2 75% 8,5 ±3,0 12.5% 12,5%

Психопатоподобный 7,2 + 3,9 691,7 ±272,2 50% 9,8 ± 2,6 30% -

В зависимости от выраженности манифестных расстройств по шкале «САК» (уровневая ось)

0-20 4,4 ± 0,4 1212 + 308 42,2% 1,75 + 0,4 | 4,4% 31,1%

21-30 5,7 + 0,8 818+197 53,7% 4,3 ± 0,9 4,2% 18,9%

31-40 7,7+1,3 688±183 55,6% 6,1 ± 1,3 5,6% 27,7%

41 -60 7,6 + 0,9 965 ±175 68,4% 9,6 ± 2,4 15,8% 5,3%

В зависимости от типа приспособительною поведения больных (функциональная ось)

Конструктивный 5,6 ±2,1 437,1 +94,4 27,8% 10,3 ± 3,3 - 36.1%

Регрессивный 6,5 + 1,3 1357,4 ±409,9 81,8% 2,2 ± 1,5 4,5% 13,6%

Дезадаптивный антисоциальный 9,8 ±3,1 1824,2 ±369,5 41,2% 4,2 ± 1,5 5,8% 5,8%

Дезадаптивный морбидный 7,7 ± 2,7 2133,3 ±457,8 83,3% 4,9 ± 2,2 16,6% 5.6%

Неопределенный 9,2 ±2,9 889,5 ± 240,2 57,1% 4,4 + 2,3 14.3% 28,6%

Не было выявлено достоверных различий между группами с галлюцинатор-но-параноидным (57,5%), аффективно-бредовым (61,1%), кататоничоским (57,2%) и психопатоподобным (50%) дебютами шизофрении по числу нетрудоспособных больных, а между группами с аффективно-бредовыми (9,5 лет), нев-розо- (8,5 лет) и психопатоподобным (9,8 лет) синдромами - по срокам наступления инвалидности.

Обращает внимание, что большинство изученных показателей у больных с психопатоподобным и неврозоподобным дебютами (табл. 2) свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. В этих группах было самым высоким число больных, госпитализированных в психоневрологические интернаты - 30% и 12,5%, соответственно. Число больных, снятых с диспансерного учета в группе с неврозоподобным дебютом было самым низким (12,5%), а при психопатопо-добном дебюте такие случаи не были зарегистрированы вообще.

Одной из главных конечных целей лечебно-диагностического процесса в психиатрии является повышение "качества жизни" больных. Зависимость качества социальной адаптации от клинического варианта манифестации шизофрении показана на рис. 1. Как видно из представленных данных, значения интегрального показателя социальной адаптации в большей части групп (с галлюци-наторно-параноидным и аффективно-бредовым, параноидным и кататоническим дебютами) достоверно между собой не различались. Самые низкие значения этого показателя отмечены в группах с неврозоподобным (2,3 балла) и психопатоподобным (2,2 балла) дебютами, а самым высоким его значение было при параноидном дебюте - 3,1 балла.

Таким образом, анализ катамнестических данных больных шизофренией с разной клинико-психопатологической структурой расстройств показал, что течение заболевания может быть очень схожим при разных вариантах дебюта, и разным - при одинаковых синдромальных характеристиках состояния.

Клиничсские варианты дебюта шизофрении

Выраженность манифестных расстройств

0-20" 21 -30 31 -40 41-60

Тип приспособительного поведения

Рис.3. Социальная адаптация больных шизофренией.

Примечания: * - 1 - галлюцинаторно-параноидный, 2- параноидный,3 - аффективно-бредовый, 4 - кагатонический, 5 - неврозоподобный, 6 - психопатоподоб-ный; ** - баллы по шкале «ОАР»; *** - К - конструктивный, Р - регрессивный, Да, Дм - дезадаптивные антисоциальный и морбидный, Н - неопределенный ТПП.

При этом, во всех группах отмечались случаи как сравнительно благоприятного, так и злокачественного течения заболевания, а достоверные различия по большинству показателей между разными группами выявлялись не всегда.

Кроме того, комплексная оценка всех показателей свидетельствует, что прогноз больных с психопате- и неврозоподобными расстройствами, рассматривающимися, обычно, в рамках вялотекущих (малопрогредиентных) форм шизофрении, нередко оказывается значительно менее благоприятным в сравнении с больными, у которых шизофрения манифестировала развернутой параноидной симптоматикой.

Для оценки прогностического значения различных диагностических осей было проведено дифференцированное изучение основных показателей отдаленного катамнеза в группах больных с разными выраженностью (тяжестью) манифестных психических расстройств (уровневая ось) и типами приспособительного поведения (функциональная ось). Полученные в работе данные свидетельствуют о вероятностном характере и неодинаковой прогностической информативности показателей разных диагностических осей.

Изучение зависимости клипико-динамических показателей течения шизофрении от уропневой оценки манифестных расстройств показало, что при увеличении тяжести расстройств в дебюте заболевания общее количество госпитализаций в последующем снижалось (табл. 2): если тяжесть расстройств оценивалась до 20 баллов этот показатель составил 4,4 раза, а от 31 до 40 баллов - 7,7 раз. Обратная зависимость выявлена в отношении среднегрупповых показателей общей длительности пребывания в психиатрическом стационаре. Так, при выраженности расстройств от 0 до 20 баллов длительность лечения составила 1212 койко-дней, в диапазоне от 21 до 30 баллов - 818 койко-дней, а от 31 до 40 - 688 койко-дней.

Разнонаправленные тенденции обнаружены и в отношении показателей ин-валидизации больных шизофренией. Так, при снижении тяжести психических

расстройств в остром периоде количество инвалидизированных больных на этапе изучения отдаленного катамнеза возрастало: при выраженности расстройств менее 20 баллов (по шкале «САБ») их число не превышало 42,2%, а при незначительной выраженности (более 40 баллов) достигало 68,4%; сроки наступления нетрудоспособности, при этом, резко (более, чем в четыре) увеличивались. Обращает внимание, что среди больных с невысокой выраженностью расстройств (от 40 до 60 баллов по шкале «ОАР») число лиц, госпитализированных в психоневрологические интернаты было самым высоким (15,8%). а снятых с диспансерного учета, наоборот, самым низким (5,3%).

Анализ зависимости интегрального показателя социальной адаптации от уровневой оценки состояния (рис. 1) выявил те же тенденции, что и в отношении клинико-динамических характеристик. У больных со значительной выраженностью расстройств в дебюте (от 0 до 20 баллов по шкале «ОАР») значение этого показателя было более высоким (2,7 балла), чем в группах с менее выраженными расстройствами: от 21 до 40 баллов по шкале «ОАР» - 2,6 балла и от 41 до 60 баллов по шкале «САБ» - 2,4 балла.

Данные о последующей динамике заболевания свидетельствуют, что на течение и исход шизофрении существенное влияние оказывают особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось). Статистически достоверные различия по большинству показателей выявлены, в частности, между группой больных с конструктивным ТПП, с одной стороны, и всеми другими ТПП, с другой (табл. 1). Так, в этой группе самыми низкими были средние количество (5,6+2,1 раз) и продолжительность (437,1 +94,4 койко-дней) госпитализаций, число инвалидизированных больных (27,8%), а средние сроки инвалидизации (10,3±3,3 лет) и количество лиц снятых с диспансерного учета (36,1%) - самыми высокими. Кроме того, ни один из больных с конструктивным ТПП не был в последующем госпитализирован в психоневрологический интернат. С данными о клинико-динамических особенностях катамнеза больных с конструктивным ТПП хорошо согласуются сведения об их социальной адаптации (рис. 1). Среднегрупповой интегральный показатель социальной адаптации

лиц с конструктивным типом (3,3±0,9 балла) был достоверно выше, чем у больных других групп.

Таким образом, клинико-динамические показатели течения шизофрении, как показал анализ отдаленного катамнеза обследованных больных, определяются сложным сочетанием различных факторов, среди которых, наряду с характером и выраженностью психических расстройств, большое значение имеют особенности адаптивного реагирования больных. Полученные данные свидетельствует о целесообразности учета уровневой и функциональной характеристик психического состояния при прогнозировании дальнейшего течения заболевания. Необходимо отметить, что перечисленные диагностические оценки находятся между собой в вероятностной взаимосвязи и являются не взаимоисключающими, а дополняющими друг друга. Использование их сочетания способствует проведению углубленного и, при этом, дифференцированного анализа различных аспектов психического состояния человека. В конечном итоге, многоосевой подход позволяет, по нашему мнению, индивидуализировать диагностическую и прогностическую оценки, а следовательно - способствует оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий и экспертных решений в отношении конкретного больного.

выводы

1. По данным отдаленного катамнеза в структуре больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «Шизофрения» преобладали лица, состоящие на I и II Группах инвалидности (44,5%). Перенесли только один приступ заболевания и в последующем были сняты с диспансерного учета 30,6% от числа заболевших, в том числе, с заключением о практическом выздоровлении - 9,8%, с состоянием устойчивой ремиссии - 20,8%.

2. Синдромологнческая структура первого приступа шизофрении определяет дальнейшее течение и исход заболевания не в полной мере: при преобладании в структуре расстройств острого периода параноидной симптоматики инва-лидизация в дальнейшем наступила у 31,8% больных, а 40,9% были сняты с диспансерного учета, при этом, у 36,4% качество социальной адаптации оценивалось как хорошее. При неврозоподобном дебюте данные показатели составили, соответственно, 75%, 12,5%, 12,5%. В группе с психопатоподобным дебютом было самым высоким число больных, госпитализированных в психоневрологический интернат (30%), лица, снятые с диспансерного учета отсутствовали, а качество социальной адаптации оценивалось как хорошее у 20% больных.

3. Течение шизофрении обнаруживает зависимость от выраженности расстройств (по шкале «САБ») в дебюте заболевания. При значительной тяжести состояния (менее 20 баллов) отмечены более низкие среднегрупповые показатели количества госпитализаций (4,4±0,4 раза) и инвалидизации (42,2%), но более высокая продолжительность лечения (1212±208 койко-дней) и раннее наступление инвалидности (1,75±0,4 год). При уменьшении тяжести расстройств наблюдается тенденция к увеличению количества госпитализаций и вероятности инвалидизации больных.

4. Многолетняя динамика шизофрении показала, что более благоприятным прогноз был у больных с конструктивнымм типом приспособительного поведения в остром периоде заболевания. Средние количество (5,6±2,1 раз) и продолжительность (437,1 ±94,4 койко-дней) госпитализаций, число инвалидизаций (27,8%) при этом типе были достоверно ниже, а сроки инвалидизации (10.3+3,3

лет) и количество лиц снятых с диспансерного учета (36,1%) - выше, чем в других группах.

5. Качество социальной адаптации больных шизофренией определяется синдромалыгай структурой первого приступа и тяжестью манифестных расстройств, однако, более отчетливое влияние на этот показатель оказывает тип присособительного поведения: среднегрупповой интегральный показатель социальной адаптации лиц с конструктивным ТПП (3,3±0,9 балла) был достоверно выше, чем у больных других групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В психиатрических отделениях военных госпиталей при осуществлении первичной диагностики психических расстройств наряду с указанием развернутого клинического диагноза (феноменологическая диагностическая ось), оценивать выраженность нарушений (уровневая ось) и индивидуально-личностные особенности, отражающие адаптивное реагирование больных (функционально-диагностическая ось).

2. Для оценки уровня (выраженности) психических расстройств использовать «Шкалу обобщенной оценки функционирования» (вАР).

3. При осуществлении функциональной диагностики выделять конструктивный, регрессивный, дезадаптивный (антисоциальный и морбидный) и неопределенный типы приспособительного поведения.

4. Для характеристики качества социальной адаптации оценивать уровень функционирования больных в следующих сферах жизнедеятельности: образование, учебная (производственная) деятельность, семейные, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленный катамнез военнослужащих, уволенных с диагнозом "шизофрения" // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии. -СПб., 1997.-С. 137.

2. Прогностическое значение злоупотребления алкоголем у больных шизофренией // Новые подходы к диагностике и лечению алкоголизма. - СПб., 1997. - С. 60 - 61. (Соавт. Рутковская Н.С.).

3. О факторах формирования социально-трудового прогноза при шизофрении // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.. 1997. - С. 136.

4. Социальная адаптация больных шизофренией с разными типами приспособительного поведения (ТПП) // Материалы юбилейной конференции молодых ученых академии посвященной 200-летию ВМедА. - СПб., 1998. - С. 64 - 65.

5. Отдаленный катамнез больных шизофренией с разными типами приспособительного поведения (ТПП) // Актуальные вопросы военной психиатрии. -М., 1998. - С. 53-54. (Соавт. Рустанович A.B.).

6. Катамнез больных с неврозоподобным и психопатоподобным дебютами шизофрении // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 49-51.

7. Катамнез больных шизофренией с позиций многоосевой диагностики // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 51 - 52. (Соавт. Осмоловский П.В., Рутковская Н.С.).

8. Динамическая оценка состояния больных психозами // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 1998. - С. 168. (Соавт. Рустанович A.B.).

9. Отдаленный катамнез и показатели социальной адаптации больных шизофренией (с позиций многоосевой диагностики) // Probleme actúale medico-sociale, psihologice si demografice ale familiei. - Chisinau, 1998. - P. 183 - 185.

Подписано к печати li.Vi.0 9. Заказ чгТ

Типография ВМедА

Формат 60 х84 '/ Объем ¿/(п.л.