Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленный катамнез больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил

АВТОРЕФЕРАТ
Отдаленный катамнез больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил - тема автореферата по медицине
Костюк, Георгий Петрович Санкт-Петербург 1999 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленный катамнез больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил

На правах рукописи

РГБ ОД

КОСТЮК 3 иН :

Георгий Петрович

ОТДАЛЕННЫЙ КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, УВОЛЕННЫХ ИЗ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ (с позиций миогоосевой диагностики)

14.00.18. - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Санкт-Петербург 1999 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ЛИТВИНЦЕВ C.B. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор НЕЗНАНОВ Н.Г. доктор медицинских наук профессор ФРОЛОВ Б.С.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М.Бехтерева.

Защита диссертации состоится 15 июня 1999 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.10. в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « »

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ЛИТВИНЦЕВ C.B.

~ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Не только ранняя диагностика эндогенных психозов, но и определение прогноза течения заболевания уже на начальных его этапах относятся к числу важнейших проблем современной психиатрии (Снежневский A.B., 1985; Краснов В.Н., 1997: Литвинцев C.B. с соавт., 1998). Несмотря на почти столетнюю историю изучения роли различных факторов в генезе шизофрении (Аргановский М.Л., 1992; Kendler К. et а!., 1988), клинических особенностей манифестного периода шизофренического процесса (Жариков Н.М., 1989; Бенесько О.И., 1991; Бурковский Г.В. и соавт., 1995) убедительных критериев прогноза этого заболевания, как свидетельствуют катамнестические исследования (Штернберг Э.Я., 1981; Красин Е.Д., 1993), разработать не удалось (Максимова Т.Н., 1994; Chiompi L. et al., 1976), вследствие чего в литературе высказывается мнение (Hruber G. et al., 1980), что на современном уровне знаний «индивидуальный прогноз заболевания» вряд ли возможен.

В последние годы широко обсуждаются проблемы, связанные с недостаточной надежностью и своевременностью выявления шизофрении. Интерес к этому вопросу обусловлен, в первую очередь, трудностями, возникающими при первичной диагностике (Лкчко А.Е., 1991; Картелишев A.B. и соавт., 1998; Barrois С., 1986) и значительным числом несовпадений диагнозов, устанавливаемых при судебно-психиатрической экспертизе либо контрольном военно-врачебном освидетельствовании с данными первичной диагностики (Куликов В.В. и соавт., 1998). Закономерен, поэтому, высокий научный интерес к особенностям инициальных проявлений и периода манифестации шизофрении (Wyatt R.J. et al., 1982; Kay S., Lindenmayer J., 1987).

Совершенствование диагностики психических расстройств многие авторы связывают с дополнением нозоцентрической диагностики, направленной на выявление болезненных проявлений, уровневой (Фролов Б.С., 1982; Семичев С.Б., 1985) и функциональной (Кабанов М.М., 1985; Воловик В.М., 1985; Kreibig M., 1984) оценкой состояния, а также использованием многоосевых психиатрических систематик (Ковалев В.В., 1985; Попов Ю.В., 1994; Вид В.Д.. 1994; Руста-

нович A.B., 1997). Такой подход позволяет учитывать индивидуальные особенности личностного реагирования (Слезин В.Б. с соавт. 1989; Коцюбинский А.П. с соавт., 1996), интегральной характеристикой, которого, по мнению В.М.Воловика (1985), является «тип приспособительного поведения», а также уровень социального и межличностного функционирования, определяющего, в конечном счете «качество жизни» (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994) больных.

Особое значение этот аспект приобретает в практике военной психиатрии. В структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность психотических состояний достигает, как показали В.В.Нечипоренко и С.В.Литвинцев (1996), 5 - 10%. Причем, отмечается тенденция к росту числа (Литвинцев C.B. с соавт., 1998) и патоморфозу (Колупаев Г'.П., 1992; Клюжев В.М. и соавт., 1994) этих расстройств. С другой стороны, «пожизненный характер» психиатрической диагностики (Кабанов М.М., 1990; Полищук Ю.И., 1991) и отсутствие, в большинстве случаев, возможности для последующего наблюдения за больным, налагают на военных психиатров особую ответственность при первичной диагностике шизофрении (Василевский В.Г., 1998), «правильность или ошибочность, которой, -по данным С.Н.Осколковой и А.Ю.Куликова (1998), - может показать только ка-тамнез».

Поэтому, целью работы явилось изучение показателей отдаленного ка-тамнеза больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил, с позиций многоосевой диагностики.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать структуру исходов у больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «шизофрения».

2. Изучить зависимость многолетней динамики шизофрении от синдро-мальной структуры манифестного периода заболевания.

3. Сопоставить показатели динамики шизофрении у больных с разной вы-

раженностью психических расстройств в дебюте заболевания.

4. Оценить влияние типа приспособительного повеления больных в остром периоде заболевания на дальнейшее течение шизофрении.

Научная новизна. Впервые с позиций многоосевой диагностики осуществлено изучение соотношения психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и особенностей приспособительного поведения в манифестном периоде шизофрении и их влияние на дальнейшее течение заболевания и социальную адаптацию больных. На основании изучения отдаленного ка-тамнеза показано, что у больных, уволенных из ВС с диагнозом шизофрении, в значительной части случаев отмечается благоприятное течение заболевания с практическим выздоровлением и восстановлением социального функционирования. При этом, установлено, что наряду с психопатологическими проявлениями манифестного периода, течение заболевания обнаруживает зависимость от таких «нефеноменологических» параметров психического состояния, как выраженность (тяжесть) расстройств и индивидуально-личностные особенности больных. Изучено соотношение прогностической значимости диагностических векторов в структуре многомерной оценки психического состояния. Показано, что частота и длительность госпитализаций в большей степени зависят от выраженности психических расстройств в дебюте заболевания, а тип приспособительного поведения влияет, преимущественно, на качество социальной адаптации и показатели инвалидизации больных.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность использования:

- шкалы «САБ» для оценки выраженности (тяжести) психических расстройств в манифестном периоде шизофрении;

- типологии приспособительного поведения (конструктивного, регрессивного, дезадаптивного антисоциального и дезадаптивного морбидного, а также неопределенного типов) для характеристики адаптивного реагирования больных шизофренией;

- «Стандартизированной карты оценки состояния» для изучения катамнеза

шизофрении.

Использование полученных данных:

- способствует проведению дифференцированного анализа психического состояния больных, поступающих в психиатрические отделения на обследование, лечение и освидетельствование для определения степени годности к военной службе;

- позволяет, с учетом выраженности психических расстройств и характера приспособительного поведения, индивидуализировать клинический и социальный прогноз, мероприятия по социально-трудовой реабилитации лиц. уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения».

Апробация работы и реализация полученных результатов. Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ВМедА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии» (Санкт-Петербург, 1998 г.): на Юбилейной научной конференции молодых ученых академии (Санкт-Петербург, 1998 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клинической и военной неврологии» (Санкт-Петербург, 1997 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной психиатрии» (Москва, 1998 г.); на международной научной конференции «Актуальные медико-социальные, философские и демографические проблемы семьи» (Кишинев, 1998 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ. Результаты исследований использованы при подготовке отчета по теме НИР № 2.97.302.п13 (1998 г.).

Положения, выноснмые на защиту:

1. Основные клинико-динамические показатели и качество социальной адаптации больных, уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения» в части случаев отражают состояние практического клинического выздоровления.

2. Течение шизофрении и социальный прогноз больного обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей манифестного периода заболевания (феноменологической диагностической оси), но определяются ими не в полной мере.

3. При первичной диагностике шизофрении целесообразно, наряду с психопатологическим анализом состояния (феноменологическая ось) учитывать также выраженность расстройств (уровневая ось) и особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностичекая ось).

4. Среднегрупповые показатели количества и длительности госпитализаций обнаруживают более отчетливую зависимость от выраженности манифестных расстройств (уровневая ось), а качество социальной адаптации и показатели инвалидизации - от типа приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 26 таблиц, 16 рисунков и 14 клинических наблюдений. Общий объем » 191 страница, из них машинописного текста - 142 страницы. Список литературы включает 166 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные этапы, материал и методы исследования. На I этапе (1996 -1997 гг.) проанализировали медицинскую документацию психиатрических лечебных учреждений Санкт-Петербурга. На II этапе (1997 - 1998 гг.) осуществляли клиническое обследование больных, отобранных в ходе I этапа.

Материалом для настоящей работы явились результаты изучения отдаленного катамнеза 214 больных: 48 человек (22,4%) офицерского состава и 166

(77,6%) рядового состава срочной службы, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «шизофрения» (144 больных, 67,3%) или в связи с другими психическими рассгройствами (70 больных, 32,7%), у которых шизофрения была диагностирована в последующем (при второй госпитализации у 35 человек, при третьей - у 20 и при четвертой - у 15 человек).

Средний возраст больных на момент проведения исследования составил 43,6+11,8 лет. Средний возраст при дебюте заболевания (во время военно-врачебного освидетельствования) составил 22,8+6,6 лет, а средняя продолжительность заболевания - 20,9± 10,2 лет. Во время исследования под динамическим диспансерным наблюдением находились 122 человека (57%), разные группы инвалидности имели 116 больных (54,2%), 30 больных (14%) умерли и 30 (14%) выбыли к другому месту жительства.

При первой госпитализации у больных были выявлены психические расстройства как психотического, так и пограничного уровня. Наиболее часто был диагностирован параноидный, галлюцинаторно-параноидный и аффективно-бредовый варианты дебюта шизофрении (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по синдромологической структуре дебюта шизофрении

Тип Количество больных

дебюта абс. %

Паранойяльный 2 0,9

Параноидный 44 20,7

Галлюцинаторно-параноидный 80 37,4

Парафренный 2 0,9

Аффективно-бредовый 36 16,8

Кататонический 14 6,5

Неврозоподобный 16 7.5

Психопатоподобный 20 9,3

Итого 214 100

- / -

Наиболее часто диагностировали приступообразно-прогредиентный тип течения заболевания (46,7%). Непрерывный тип течения был установлен у 70 больных (32,8%), периодический у 8 (3,7%), в 16,8% отмечалось одноприступное течение шизофрении.

При определении степени прогредиентности шизофренического процесса учитывали глубину психического дефекта (Логвинович Г.В., 1990) и количество госпитализаций. Прогредиентноеть заболевания у примерно равного количества больных была оценена, как малая (40,2%) и средняя (41,1%). Лица с высокой степенью прогредиентности шизофрении составили 18,7% от всей выборки.

Для характеристики катамнеза использовали такие, рекомендуемые большинством исследователей, показатели (Киселев A.C., Сочнева З.Г., 1988; Красик Е.Д., 1993 и др.), как количество и продолжительность госпитализаций в психиатрический стационар, их интенсивность в различные временные интервалы, сроки наступления и группа инвалидности, вид диспансерного наблюдения. Для определения интенсивности госпитализаций изучали их среднегодовое количество и число койко-дней стационарного лечения в течение первых 5, с 6 до 10 и после 10 лет течения заболевания.

В соответствии с рекомендуемыми в литературе подходами (Вид В.Д., 1993; Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994; Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1998 и др.), наряду с феноменологическим заключением, оценка психического состояния проводилась и по другим, «нефеноменологическим» (Семичев С.Б., 1987) диагностическим осям: уровневой оси (диагностика выраженности психических расстройств), функциональной оси (исследование особенностей поведенческого реагирования) и психосоциальной оси (изучение качества социальной адаптации). Последняя, при этом, использовалась, как оценочная - для сравнения качества социальной адаптации в разных группах больных.

Уровневая диагностика осуществлялась с помощью «Шкалы обобщенной оценки функционирования» (Global Assessment of Functioning Scale, «GAF») (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994), используемой в классификациях психических расстройств DSM-IIIR (1987) и DSM-IV (1995) для измерения уровня поведенче-

Зз.72<>

ской активности больных с психическими нарушениями. Тяжесть состояния оценивали от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 баллов (полное благополучие).

Функциональная диагностика психического состояния заключалась в определении типа приспособительного поведения (ТПП). Выделялись, в соответствии с критериями, предложенными В.М.Воловиком (1985), пять ТПП: конструктивный, регрессивный, дезадаптивные антисоциальный и морбидный, неопределенный.

Уровень социальной адаптации определяли в соответствии со специально разработанными критериями в основных сферах жизнедеятельности, к которым большинство авторов (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1991; Дмитриева Т.Д., Положив Б.С., 1994 и др.) относят профессиональную деятельность, семью и межличностные отношения, быт и досуг, особенности индивидуальных и общественных ценностей. По каждому из указанных направлений уровень адаптации оценивался по пятибалльной шкале. Рассчитывали также интегральный показатель социальной адаптации (среднеарифметическое выставленных оценок).

Систематизированные сведения о больных заносились в «Стандартизированную карту оценки состояния».

Статистическая обработка результатов исследований выполнена с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Ехсе1-5.0» и «Statgraphics» (версия 3.0) на ЭВМ типа IBM PC/AT. Среднегрупповые значения, дисперсия результатов исследований, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись в процедуре «Summary Statistics» программы «Statgraphics». Достоверность различий между результатами исследования различных групп оценивалась по t-критерию Стьюдента (процедура «Two-Sample Analysis»). Множественный корреляционный анализ с вычислением коэффициентов корреляции Пирсона и уровней их значимости проводился в процедуре «Correlation Analysis».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

По данным отдаленного катамнеза установлено, что при шизофрении у части обследованных больных отмечаются случаи отчетливо благоприятного течения, сопровождающиеся сохранением на хорошем уровне социального статуса и отсутствием специфических шизофренических изменений личности, которые могут квалифицироваться как практическое выздоровление. Так, из числа больных, уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения», 30,6% перенесли только один приступ заболевания (во время службы в Вооруженных Силах), в последующем в психиатрической помощи не нуждались и были сняты с диспансерного наблюдения с заключением о практическом выздоровлении - 9,8% или в связи с состоянием устойчивой ремиссии - 20,8%. В то же время, 47,2% обследованных больных находились на инвалидности и неоднократно (от 6 до 40 раз) нуждались в стационарном лечении, а 8,8% из числа нетрудоспособных больных госпитализированы в психоневрологические интернаты.

Для уточнения прогностического значения феноменологической оси был проведен анализ основных клинико-динамических показателей течения шизофрении и качества социальной адаптации больных в группах с разными ведущими синдромами в дебюте заболевания.

Основные клинико-динамические характеристики течения шизофрении приведены в табл. 2. Представленные данные свидетельствуют о высоком разбросе индивидуальных значений и отсутствии достоверных различий между группами больных по большинству показателей. Например, по числу госпитализаций практически не различались больные с аффективно-бредовым (7,5 раз), психопатоподобным (7,2 раз) и галлюцинаторно-параноидным (6,5 раз) дебютами, а у больных с аффективно-бредовой (390,2 койко-дгм), кататонической (392,2 койко-дня) и неврозоподобной (459,5 койко-дней) симптоматикой почти одинаковой была общая продолжительность лечения.

з*

Табл. 2

Клинико-динамические характеристики течения шизофрении

Исследуемый фактор Количество госпитализаций Средняя длительность госпитализаций, (койко-дни) Всего инвалидов, (%) Срок наступления инвалидности, (количество лет) Помещены в психоневрологические интернаты, (%) Сняты с диспансерного' учета. (%)

В зависимости от манифестного синдрома (феноменолог ическая ось)

Галлюцинаторно-параноидный 6,5 ±2,43 558,6 ± 204,4 57,5% 3,9 ± 2,3 2,5% ¡5%

Параноидный 3,3 ± 1,3 245,7+ 109,9 31,8% 13,8 ±4,5 4,5% 40,9%

Аффективно-бредовый 7,5 ± 2,7 390,2+ 169,5 61,1% 9,5 ±3,1 5,6% 22,2%

Кататоннческий 4,7 ±3,7 392,2 ± 157,8 57,2% 1,25 + 0,8 - 28,6%

Неврозоподсбный 5,6 + 3,1 459,5 + 260,2 75% 8,5 ±3,0 12.5% 12,5%

Психопатоподобный 7,2 + 3,9 691,7 ±272,2 50% 9,8 ± 2,6 30% -

В зависимости от выраженности манифестных расстройств по шкале «САК» (уровневая ось)

0-20 4,4 ± 0,4 1212 + 308 42,2% 1,75 + 0,4 | 4,4% 31,1%

21-30 5,7 + 0,8 818+197 53,7% 4,3 ± 0,9 4,2% 18,9%

31-40 7,7+1,3 688±183 55,6% 6,1 ± 1,3 5,6% 27,7%

41 -60 7,6 + 0,9 965 ±175 68,4% 9,6 ± 2,4 15,8% 5,3%

В зависимости от типа приспособительною поведения больных (функциональная ось)

Конструктивный 5,6 ±2,1 437,1 +94,4 27,8% 10,3 ± 3,3 - 36.1%

Регрессивный 6,5 + 1,3 1357,4 ±409,9 81,8% 2,2 ± 1,5 4,5% 13,6%

Дезадаптивный антисоциальный 9,8 ±3,1 1824,2 ±369,5 41,2% 4,2 ± 1,5 5,8% 5,8%

Дезадаптивный морбидный 7,7 ± 2,7 2133,3 ±457,8 83,3% 4,9 ± 2,2 16,6% 5.6%

Неопределенный 9,2 ±2,9 889,5 ± 240,2 57,1% 4,4 + 2,3 14.3% 28,6%

Не было выявлено достоверных различий между группами с галлюцинатор-но-параноидным (57,5%), аффективно-бредовым (61,1%), кататоничоским (57,2%) и психопатоподобным (50%) дебютами шизофрении по числу нетрудоспособных больных, а между группами с аффективно-бредовыми (9,5 лет), нев-розо- (8,5 лет) и психопатоподобным (9,8 лет) синдромами - по срокам наступления инвалидности.

Обращает внимание, что большинство изученных показателей у больных с психопатоподобным и неврозоподобным дебютами (табл. 2) свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. В этих группах было самым высоким число больных, госпитализированных в психоневрологические интернаты - 30% и 12,5%, соответственно. Число больных, снятых с диспансерного учета в группе с неврозоподобным дебютом было самым низким (12,5%), а при психопатопо-добном дебюте такие случаи не были зарегистрированы вообще.

Одной из главных конечных целей лечебно-диагностического процесса в психиатрии является повышение "качества жизни" больных. Зависимость качества социальной адаптации от клинического варианта манифестации шизофрении показана на рис. 1. Как видно из представленных данных, значения интегрального показателя социальной адаптации в большей части групп (с галлюци-наторно-параноидным и аффективно-бредовым, параноидным и кататоническим дебютами) достоверно между собой не различались. Самые низкие значения этого показателя отмечены в группах с неврозоподобным (2,3 балла) и психопатоподобным (2,2 балла) дебютами, а самым высоким его значение было при параноидном дебюте - 3,1 балла.

Таким образом, анализ катамнестических данных больных шизофренией с разной клинико-психопатологической структурой расстройств показал, что течение заболевания может быть очень схожим при разных вариантах дебюта, и разным - при одинаковых синдромальных характеристиках состояния.

Клиничсские варианты дебюта шизофрении

Выраженность манифестных расстройств

0-20" 21 -30 31 -40 41-60

Тип приспособительного поведения

Рис.3. Социальная адаптация больных шизофренией.

Примечания: * - 1 - галлюцинаторно-параноидный, 2- параноидный,3 - аффективно-бредовый, 4 - кагатонический, 5 - неврозоподобный, 6 - психопатоподоб-ный; ** - баллы по шкале «ОАР»; *** - К - конструктивный, Р - регрессивный, Да, Дм - дезадаптивные антисоциальный и морбидный, Н - неопределенный ТПП.

При этом, во всех группах отмечались случаи как сравнительно благоприятного, так и злокачественного течения заболевания, а достоверные различия по большинству показателей между разными группами выявлялись не всегда.

Кроме того, комплексная оценка всех показателей свидетельствует, что прогноз больных с психопате- и неврозоподобными расстройствами, рассматривающимися, обычно, в рамках вялотекущих (малопрогредиентных) форм шизофрении, нередко оказывается значительно менее благоприятным в сравнении с больными, у которых шизофрения манифестировала развернутой параноидной симптоматикой.

Для оценки прогностического значения различных диагностических осей было проведено дифференцированное изучение основных показателей отдаленного катамнеза в группах больных с разными выраженностью (тяжестью) манифестных психических расстройств (уровневая ось) и типами приспособительного поведения (функциональная ось). Полученные в работе данные свидетельствуют о вероятностном характере и неодинаковой прогностической информативности показателей разных диагностических осей.

Изучение зависимости клипико-динамических показателей течения шизофрении от уропневой оценки манифестных расстройств показало, что при увеличении тяжести расстройств в дебюте заболевания общее количество госпитализаций в последующем снижалось (табл. 2): если тяжесть расстройств оценивалась до 20 баллов этот показатель составил 4,4 раза, а от 31 до 40 баллов - 7,7 раз. Обратная зависимость выявлена в отношении среднегрупповых показателей общей длительности пребывания в психиатрическом стационаре. Так, при выраженности расстройств от 0 до 20 баллов длительность лечения составила 1212 койко-дней, в диапазоне от 21 до 30 баллов - 818 койко-дней, а от 31 до 40 - 688 койко-дней.

Разнонаправленные тенденции обнаружены и в отношении показателей ин-валидизации больных шизофренией. Так, при снижении тяжести психических

расстройств в остром периоде количество инвалидизированных больных на этапе изучения отдаленного катамнеза возрастало: при выраженности расстройств менее 20 баллов (по шкале «САБ») их число не превышало 42,2%, а при незначительной выраженности (более 40 баллов) достигало 68,4%; сроки наступления нетрудоспособности, при этом, резко (более, чем в четыре) увеличивались. Обращает внимание, что среди больных с невысокой выраженностью расстройств (от 40 до 60 баллов по шкале «ОАР») число лиц, госпитализированных в психоневрологические интернаты было самым высоким (15,8%). а снятых с диспансерного учета, наоборот, самым низким (5,3%).

Анализ зависимости интегрального показателя социальной адаптации от уровневой оценки состояния (рис. 1) выявил те же тенденции, что и в отношении клинико-динамических характеристик. У больных со значительной выраженностью расстройств в дебюте (от 0 до 20 баллов по шкале «ОАР») значение этого показателя было более высоким (2,7 балла), чем в группах с менее выраженными расстройствами: от 21 до 40 баллов по шкале «ОАР» - 2,6 балла и от 41 до 60 баллов по шкале «САБ» - 2,4 балла.

Данные о последующей динамике заболевания свидетельствуют, что на течение и исход шизофрении существенное влияние оказывают особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось). Статистически достоверные различия по большинству показателей выявлены, в частности, между группой больных с конструктивным ТПП, с одной стороны, и всеми другими ТПП, с другой (табл. 1). Так, в этой группе самыми низкими были средние количество (5,6+2,1 раз) и продолжительность (437,1 +94,4 койко-дней) госпитализаций, число инвалидизированных больных (27,8%), а средние сроки инвалидизации (10,3±3,3 лет) и количество лиц снятых с диспансерного учета (36,1%) - самыми высокими. Кроме того, ни один из больных с конструктивным ТПП не был в последующем госпитализирован в психоневрологический интернат. С данными о клинико-динамических особенностях катамнеза больных с конструктивным ТПП хорошо согласуются сведения об их социальной адаптации (рис. 1). Среднегрупповой интегральный показатель социальной адаптации

лиц с конструктивным типом (3,3±0,9 балла) был достоверно выше, чем у больных других групп.

Таким образом, клинико-динамические показатели течения шизофрении, как показал анализ отдаленного катамнеза обследованных больных, определяются сложным сочетанием различных факторов, среди которых, наряду с характером и выраженностью психических расстройств, большое значение имеют особенности адаптивного реагирования больных. Полученные данные свидетельствует о целесообразности учета уровневой и функциональной характеристик психического состояния при прогнозировании дальнейшего течения заболевания. Необходимо отметить, что перечисленные диагностические оценки находятся между собой в вероятностной взаимосвязи и являются не взаимоисключающими, а дополняющими друг друга. Использование их сочетания способствует проведению углубленного и, при этом, дифференцированного анализа различных аспектов психического состояния человека. В конечном итоге, многоосевой подход позволяет, по нашему мнению, индивидуализировать диагностическую и прогностическую оценки, а следовательно - способствует оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий и экспертных решений в отношении конкретного больного.

выводы

1. По данным отдаленного катамнеза в структуре больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «Шизофрения» преобладали лица, состоящие на I и II Группах инвалидности (44,5%). Перенесли только один приступ заболевания и в последующем были сняты с диспансерного учета 30,6% от числа заболевших, в том числе, с заключением о практическом выздоровлении - 9,8%, с состоянием устойчивой ремиссии - 20,8%.

2. Синдромологнческая структура первого приступа шизофрении определяет дальнейшее течение и исход заболевания не в полной мере: при преобладании в структуре расстройств острого периода параноидной симптоматики инва-лидизация в дальнейшем наступила у 31,8% больных, а 40,9% были сняты с диспансерного учета, при этом, у 36,4% качество социальной адаптации оценивалось как хорошее. При неврозоподобном дебюте данные показатели составили, соответственно, 75%, 12,5%, 12,5%. В группе с психопатоподобным дебютом было самым высоким число больных, госпитализированных в психоневрологический интернат (30%), лица, снятые с диспансерного учета отсутствовали, а качество социальной адаптации оценивалось как хорошее у 20% больных.

3. Течение шизофрении обнаруживает зависимость от выраженности расстройств (по шкале «САБ») в дебюте заболевания. При значительной тяжести состояния (менее 20 баллов) отмечены более низкие среднегрупповые показатели количества госпитализаций (4,4±0,4 раза) и инвалидизации (42,2%), но более высокая продолжительность лечения (1212±208 койко-дней) и раннее наступление инвалидности (1,75±0,4 год). При уменьшении тяжести расстройств наблюдается тенденция к увеличению количества госпитализаций и вероятности инвалидизации больных.

4. Многолетняя динамика шизофрении показала, что более благоприятным прогноз был у больных с конструктивнымм типом приспособительного поведения в остром периоде заболевания. Средние количество (5,6±2,1 раз) и продолжительность (437,1 ±94,4 койко-дней) госпитализаций, число инвалидизаций (27,8%) при этом типе были достоверно ниже, а сроки инвалидизации (10.3+3,3

лет) и количество лиц снятых с диспансерного учета (36,1%) - выше, чем в других группах.

5. Качество социальной адаптации больных шизофренией определяется синдромалыгай структурой первого приступа и тяжестью манифестных расстройств, однако, более отчетливое влияние на этот показатель оказывает тип присособительного поведения: среднегрупповой интегральный показатель социальной адаптации лиц с конструктивным ТПП (3,3±0,9 балла) был достоверно выше, чем у больных других групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В психиатрических отделениях военных госпиталей при осуществлении первичной диагностики психических расстройств наряду с указанием развернутого клинического диагноза (феноменологическая диагностическая ось), оценивать выраженность нарушений (уровневая ось) и индивидуально-личностные особенности, отражающие адаптивное реагирование больных (функционально-диагностическая ось).

2. Для оценки уровня (выраженности) психических расстройств использовать «Шкалу обобщенной оценки функционирования» (вАР).

3. При осуществлении функциональной диагностики выделять конструктивный, регрессивный, дезадаптивный (антисоциальный и морбидный) и неопределенный типы приспособительного поведения.

4. Для характеристики качества социальной адаптации оценивать уровень функционирования больных в следующих сферах жизнедеятельности: образование, учебная (производственная) деятельность, семейные, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленный катамнез военнослужащих, уволенных с диагнозом "шизофрения" // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии. -СПб., 1997.-С. 137.

2. Прогностическое значение злоупотребления алкоголем у больных шизофренией // Новые подходы к диагностике и лечению алкоголизма. - СПб., 1997. - С. 60 - 61. (Соавт. Рутковская Н.С.).

3. О факторах формирования социально-трудового прогноза при шизофрении // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.. 1997. - С. 136.

4. Социальная адаптация больных шизофренией с разными типами приспособительного поведения (ТПП) // Материалы юбилейной конференции молодых ученых академии посвященной 200-летию ВМедА. - СПб., 1998. - С. 64 - 65.

5. Отдаленный катамнез больных шизофренией с разными типами приспособительного поведения (ТПП) // Актуальные вопросы военной психиатрии. -М., 1998. - С. 53-54. (Соавт. Рустанович A.B.).

6. Катамнез больных с неврозоподобным и психопатоподобным дебютами шизофрении // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 49-51.

7. Катамнез больных шизофренией с позиций многоосевой диагностики // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 51 - 52. (Соавт. Осмоловский П.В., Рутковская Н.С.).

8. Динамическая оценка состояния больных психозами // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 1998. - С. 168. (Соавт. Рустанович A.B.).

9. Отдаленный катамнез и показатели социальной адаптации больных шизофренией (с позиций многоосевой диагностики) // Probleme actúale medico-sociale, psihologice si demografice ale familiei. - Chisinau, 1998. - P. 183 - 185.

Подписано к печати li.Vi.0 9. Заказ чгТ

Типография ВМедА

Формат 60 х84 '/ Объем ¿/(п.л.