Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика состояния лиц, уволенных из Вооруженных сил по поводу психических расстройств

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

На правах рукописи

ХОРОШАВИНА Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЛИЦ, УВОЛЕННЫХ ИЗ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ ПО ПОВОДУ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18. - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент А.В.РУСТАНОВИЧ

г. Санкт-Петербург

2004 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в Кировской областной клинической психиатрической больнице имени В.М. Бехтерева

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Рустанович Александр Витальевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Попов Юрий Васильевич доктор медицинских наук профессор Курпатов Владимир Иванович

Ведущее учреждение - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита диссертации состоится «

г. в

:асов

на заседании диссертационного совета Д.215.002.04 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Современную психиатрию многие авторы считают одной из наиболее социально значимых медицинских специальностей (Бачериков Н.Е. с соавт., 1985; Кабанов М.М., 1990; Попов Ю.В., 1992; Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994). Это определяется влиянием психического состояния человека на особенности социального функционирования личности (Коцюбинский АЛ, Бажин Е.Ф., 1991; Retzinger S.M., 1989; Wilson A., 1989) и, наоборот, влиянием социальных факторов на психическое здоровье (Александровский Ю.А., 1995; Ялтонский В.М., Сирота НА, 1995; Crisp A.H., Priest R.Y., 1971; Cobb S., 1976; Cohen S., Wills Т.А., 1985). Ухудшение социально-экономической ситуации в обществе, национальные и этнические конфликты, локальные войны, экологическое неблагополучие обусловили снижение общего уровня здоровья населения, рост показателей заболеваемости, в том числе психической, и смертности. «Перечисленные негативные процессы и явления, к которым следует добавить влияние средств массовой информации, иногда имеющее антиармейский характер, плохих условий быта и питания личного состава, самым непосредственным образом сказываются на состоянии психического здоровья граждан, подлежащих призыву и проходящих военную службу» (Литвинцев СВ., Шамрей В.К. 2001). Например, по данным областного военкомата Кировской области за 11 лет из 139 984 призывников признано негодными по состоянию здоровья 32 059 (22.9%), из них 6700 человек (21%) - в связи с психическими расстройствами.

В последние годы увеличивается количество военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил с невротической и личностной патологией, а также частота суицидальных попыток среди лиц 15-20 летнего возраста (Булатова Т.В., Крюкова О.Н., 1998). В структуре психических заболеваний у во-

страненность пограничных состояний достигает, как показали В.В.Нечипренко и С.В.Литвинцев (1996), 95%. Причем, отмечается тенденция к росту числа и патоморфозу этих психических расстройств (Полупшн В.Д., Пасынков Ю.Н., 1998). Следует, впрочем, отметить, что впоследствии, у этих лиц может наступить стойкая и длительная компенсация болезненных проявлений. Вернувшись в привычные условия, человек создает семью, успешно работает, но установленный в армии или на этапе призыва диагноз, зачастую, мешает полноценной социальной адаптации (Костюк Г.П., 1999).

В сложившейся ситуации повышается значение изучения социального функционирования лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, для дальнейшего прогноза заболевания, составления индивидуальных программ реабилитации и решения экспертных вопросов.

Многие авторы отмечают, что использование только нозоцентрическо-го подхода к опенке психического состояния, в том числе и в практике военно-врачебной экспертизы, недостаточно. В работах последних лет большое значение для оценки прогноза отводится непсихопатологическим («нефеноменологическим» по терминологии СБ. Семичева, 1985), факторам, ориентированным не только (и не столько) на выявление болезненных проявлений состояния, сколько направленным на оценку сохранного потенциала личности (Носенко Н.Ф., 1992; Вассерман Л.И. и соавт., 1994); раскрытие ее адаптивных возможностей и ресурсов (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996; Munk-Jorgensen P., Mortensen P.B., 1989). Все чаще встречаются публикации о необходимости комплексной, многоосевой оценки психики с учетом «здоровой» части личности.

Успешно применяется многомерный подход к оценке психического состояния в военной психиатрии (Рустанович А.В., 1998). Однако, сведения об использовании многоосевой диагностики в практике клинического обследования лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, в литературе остаются единичными (Костюк Г.П., 1999;).

Поэтому, целью работы явилось проведение клинико-эпидемиологи-ческого анализа состояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, проживающих в Кировской области.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить структуру психических расстройств у жителей Кировской области, уволенных из Вооруженных Сил.

2. Провести сравнительный анализ причин увольнения военнослужащих по поводу психических расстройств за период с 1989 по 2000 годы.

3. Проанализировать особенности психического состояния обследованных лиц с различными типами приспособительного поведения.

4.. Оценить качество социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств и проживающих в Кировской области.

Научная новизна

Впервые проведен клинико-эпидемиологический анализ состояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил (ВС) по поводу психических расстройств, проживающих в Кировской области. Изучена структура психических расстройств у жителей Кировской области, уволенных из ВС, и проведен сравнительный анализ причин увольнения военнослужащих за период с 1989 по 2000 годы. Проанализированы особенности психического состояния обследованных лиц с различными типами приспособительного поведения. Оценено качество социальной адаптации лиц, уволенных из ВС по поводу психических расстройств и проживающих в Кировской области.

Практическая значимость 1. В результате исследования разработаны предложения по оптимизации системы оценки социальной адаптации военнослужащих, уволенных из ВС Российской Федерации в связи с психическими расстройствами.

2. Анализ полученных катамнестических данных о военнослужащих, уволенных из ВС РФ в связи с психическими расстройствами, способствует усовершенствованию методических подходов к проведению комплекса мероприятий по социальной реабилитации больных.

3. На основании применения методологии многоосевой оценки состояния военнослужащих, уволенных из ВС РФ в связи с психическими расстройствами, внесены предложения по разработке индивидуальных программ реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У значительной части лиц, уволенных из Вооруженных Сил с психическими расстройствами, по данным катамнестического обследования отмечается состояние практического выздоровления.

2. Динамика психического состояния и показатели социальной адаптации обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей инициального периода заболевания, но определяются ими не в полной мере.

3. Показатели социального функционирования обследованных лиц обнаруживают отчетливую зависимость от выраженности расстройств начального периода заболевания и от типа приспособительного поведения больных.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедр психиатрии Военно-медицинской академии и Кировской государственной медицинской академии, Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М.Бехтерева, Котельнической межрайонной психиатрической больницы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Киров, 2001), юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию В.В.Нечипоренко (Санкт-Петербург, 2001), научной конференции с

международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003).

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 17 таблиц, 23 рисунка и 12 клинических наблюдений. Общий объем 173 страницы, из них машинописного текста -127 страниц. Список литературы включает 167 отечественных и 95 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные этапы, материал и методы исследования.

На I этапе (2001-2002 г.г.) анализировали данные Кировского областного военного комиссариата (ОВК) о лицах, уволенных го Вооруженных Сил (ВС) по поводу психических расстройств за период 1989-2000 г.г.. На П этапе (2002-2003г.г.) осуществляли клиническое и катамнестическое обследование больных, отобранных в ходе I этапа.

Материалом для настоящей работы явились результаты клинико-эпидемиологического исследования состояния лиц, уволенных из ВС по поводу психических расстройств.

Все обследованные были военнослужащими срочной службы, уволенными из ВС по поводу психических расстройств. Возраст на момент обследования - от 20 до 30 лет. В ходе проведения работы установлено, что за 11 лет уволено из ВС 481 жителей Кировской области или 0.4% от всех призванных на службу. Данные о структуре психических расстройств предсьав-лены в табл.1.

Таблица 1

Распределение лиц, уволенных из ВС, по структуре психических расстройств (в соответствии с Приказом МО РФ 1995 г. № 315)

Психические расстройства Количество больных

абс. %

Ст. 14 Психические расстройства вследствие 95 19.7

органического поражения головного мозга

Ст. 15 Эндогенные психозы 5 1.04

Ст. 17 Невротические расстройства 53 11.01

Ст. 18 Расстройства личности 218 45.3

Ст. 19 Хронический алкоголизм 2 0.4

Наркомании 4 0.8

Ст.20 Умственная отсталость 103 21.4

Ст.21 Эпилепсия 1 0.2

Всего 481 100

В структуре заболеваний преобладали расстройства личности (218 чел. или 45.3%), умственная отсталость (103 или 21.4%), органические психические расстройства (95 или 19.7%), невротические расстройства (53 или 11.01%). Наркомании и токсикомании, шизофрения, хронический алкоголизм, эпилепсия встречались в единичных случаях.

Динамика распределения лиц, уволенных из ВС, по структуре расстройств представлена на диаграмме, из которой следует, что, если в конце 80-х годов в структуре увольняемости преобладала умственная отсталость, то в последние годы данная тенденция не столь отчетлива (рис.1).

Рис.1 Динамика распределения лиц по структуре психических расстройств

На каждого уволенного был оформлен запрос-анкета, на основании которого оценивались динамика заболевания, частота и причины обострения, качество социальной адаптации (взаимоотношения в семье, профессиональный статус, совершение правонарушений после увольнения). Получены сведения о 198 лицах.

В соответствии с рекомендуемыми в литературе подходами (Вид В.Д., 1993; Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994; Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1998 и др.), наряду с феноменологическим заключением, оценка психического состояния проводилась и по другим, «нефеноменологическим» (Семичев СБ., 1987) диагностическим осям: уровневой оси (диагностика выраженности психических расстройств), функциональной оси (исследование особенностей поведенческого реагирования) и психосоциальной оси (изучение качества социальной адаптации). Последняя, при этом, использовалась, как оценочная - для сравнения качества социальной адаптации в разных группах больных.

Уровневая диагностика осуществлялась с помощью «Шкалы обобщенной оценки функционирования» (Global Assessment of Functioning Scale, «GAF») (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994), используемой в классификациях

психических расстройств DSM-IIIR. (1987) и DSM-IV {1995) для измерения уровня поведенческой активности- больных с психическими нарушениями. Тяжесть состояния оценивали от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 баллов (полное благополучие).

Функциональная диагностика психического состояния заключалась в определении типа приспособительного поведения (ТПП). Выделялись, в соответствии с критериями, предложенными В.М.Воловиком (1985), пять ТПП: конструктивный, регрессивный, дезадаптивные антисоциальный и морбид-ный, неопределенный.

Уровень социальной адаптации определяли, в соответствии со специально разработанными критериями,-в основных сферах жизнедеятельности, к которым большинство авторов (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1991; Дмитриева Т.Д., Положил Б.С., 1994 и др.) относят профессиональную деятельность, семью и межличностные отношения, быт и досуг, особенности индивидуальных и общественных ценностей. По каждому из указанных направлений уровень адаптации оценивался по пятибалльной шкале. Рассчитывали также интегральный показатель социальной адаптации (среднеарифметическое значение выставленных оценок).

• Статистическая обработка результатов исследований выполнена с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel-5.0» и «Statgraphics» (версия 3.0) на ЭВМ типа ШМ PC/AT. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли среднегрупповое значение, среднее квадратичное отклонение, стандартную ошибку среднего. Достоверность различий средних величин расчитывали с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, при множественных сравнениях применяли дисперсионный анализ с критерием Ньюмена-Кейлса, при сравнении долей (%) пользовались критерием . Связи между показателями оценивали по величине коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0.05.

Результаты исследования

По данным отдаленного катамнеза установлено, что у основной части обследованных лиц, уволенных из ВС РФ по психическим расстройствам, отмечаются случаи отчетливо благоприятного течения, сопровождающиеся сохранением на хорошем уровне социального статуса и отсутствием специфических изменений личности, которые могут квалифицироваться как практическое выздоровление. Так, из 198 человек, на которых были получены данные, основная часть - 141 человек (71.1%) не состоят на учете у психиатра. Из числа состоящих на учете 24 чел. (12 %) после возвращения из армии не обращались к врачу, либо обращались только для решения экспертных вопросов (за справками на приобретение оружия, управление автотранспортом и т. п.). Только 33 человека или 16.6 % периодически обращаются к психиатру по причине ухудшения состояния и получают лечение в амбулаторных или стационарных условиях. Из них расстройства личности диагностированы у 13 больных, умственная отсталость у 9, органические психические расстройства у 6, шизофрения у 3 и невротические расстройства у 2 человек.

Проведено клиническое обследование 104 человек, значительное большинство которых были уволены с диагнозом «расстройство личности» (45.1) (рис.2).

Рис. 2 Распределение лиц по причине увольнения из Вооруженных Сил

Условные обозначения: РЛ - расстройства личности; УО - умственная отсталость; ОР -органические расстройства; НР - невротические расстройства; Ш - шизофрения; * - различия достоверны с группой больных расстройством личности (р<0.05);л - различия достоверны с группой больных с умственной отсталостью (р<0.05); # - различия достоверны с группой больных с органическими расстройствами (р<0.05).

Для уточнения прогностического значения феноменологической оси был проведен анализ качества социальной адаптации больных в группах с разными психическими расстройствами в дебюте заболевания (табл.2).

Таблица 2

Социальная адаптация лиц, уволенных с различными психическими расстройствами

Диагноз N 0 ПС СО МО д ООЖ ИП

Умственная отсталость 26 1,2±0,1 2,4+0,2 Л 3,2±0,1 А 3,6+0,1 л 3,5±0,1 Л 3,3+0,1 Л 2,8±0,1 А#

Расстройство личности 47 1,6±0,1 * 2,8±0,1 Л 3,3+0,1 Л 3,5+0,1 Л 3,5±0,1 Л 3,7±0,1 Л 3+0,1 #А

Органические расстройства 17 1,5±0,1 * 2,4±0,2 Л 3,4±0,2 Л 3,5±0,1 Л 3,8±0,2 Л 3,8±0,2 А 3+0,2 *Л

Невротические расстройства 10 1,7±0,1 » 3,2+0,2 »Л 3,9±0,1 А 4±0,1 Л 3,9+0,1 Л 4+0,1 Л 3,4+0,1

Шизофрения 4 1,5+0,3 * 1±0,5 2,2±0,5 2,7±0,3 2,2+0,5 3±0,5 2,1+0,5 *#

Примечания: N - число больных; О - образование; ПС - профессиональная сфера; СО - семейные отношения; МО - межличностные отношения; Д - досуг; ООЖ - общее отношение к жизни; ИП - интегральный показатель; * - различия достоверны с 1 группой больных (р<0.05); Л - различия достоверны с 5 группой больных (р<0.05); # - различия достоверны с 3 группой больных (р<0.05).

Наиболее высокий уровень социального функционирования отмечается у лиц, уволенных из ВС по поводу невротических расстройств (ИП=3.4 балла, р<0.05). Это свидетельствует о том, что после возвращения обследованных в привычные условия возникшее в армии заболевание компенсировалось и не мешало хорошей социальной адаптации. Наиболее низкие показатели социальной адаптации у больных шизофренией (ИП=2.1 балла, р<0.05). Все они не работают, половина из них - инвалиды по психическому заболеванию, у большинства отмечается устойчивое неблагополучие в семье.

Следует отметить, что в рамках каждого расстройства показатели социальной адаптации колебались в широких пределах. Например, у разных больных с расстройством личности качество адаптации в сфере «досуга» оценивалось в диапазоне от 1 до 5 баллов, семейный и профессиональный статус - в диапазоне от 1 до 4 баллов, а показатели функционирования в других сферах - от 2 до 4 баллов. При шизофрении все показатели варьировали в диапазоне от 1 до 3 баллов. Выделяли 3 уровня качества социальной адаптации: если интегральный показатель находился в диапазоне от 3.5 до 5 баллов, то социальная адаптация оценивалась как хорошая, в диапазоне от 2.6 до 3.4 - как удовлетворительная; в диапазоне от 1 до 2.5 баллов - как низкая. Анализ представленных данных свидетельствует, что при всех изученных вариантах психического расстройства качество социального функционирования может быть как низким, так и весьма высоким. В целом, удовлетворительный уровень социальной адаптации отмечался в 56.7% случаев, низкий -у 26%, а высокий - у 17.3% обследованных.

Таким образом, проведенный анализ соотношения феноменологических характеристик и показателей социальной адаптации больных свидетельствует, что отдаленный социальный прогноз не всегда может быть построен на основании только психопатологической характеристики. Вероятно, это связано с существенными различиями преморбидных личностных особенностей, характера поведенческого реагирования, полученного образования, жизненного опыта, тяжести психических расстройств и т.д. Поэтому привлечение других («непсихопатологических») характеристик психического состояния больных, в частности, тяжести психических расстройств и особенностей поведенческого реагирования больных, будет способствовать, по нашему мнению, не только более полному и адекватному описанию психического состояния, но и построению более точного отдаленного клинического и социального прогноза.

Для оценки прогностического значения различных диагностических осей было проведено дифференцированное изучение основных показателей

отдаленного катамнеза в группах больных с разными выраженностью (тяжестью) манифестных психических расстройств (уровневая ось) и типами приспособительного поведения (функциональная ось)

Изучение зависимости клинико-динамических показателей течения заболеваний от уровневой оценки манифестных расстройств показало, что статистически достоверно (р<0 05) чаще встречаются лица с легкой (31.7%) и умеренно (25%) выраженной симптоматикой (рис.3) Наиболее выраженные расстройства, при этом, отмечались у больных с расстройством личности, шизофренией и органическими расстройствами

Рис 3 Распределение обследованных по выраженности психических расстройств при увольнении из Вооруженных Сил

Условные обозначения 1 - группа больных с GAF>75, 2 - группа больных с 65<GAF<75, 3 - группа больных с 55<GAF<65, 4 - группа больных с 45<GAF<55, 5 -группа больных с GAF<45, * - различия достоверны с 1 группой больных (р<0 05), А -различия достоверны с 2 группой больных (р<0 05)

Анализ зависимости интегрального показателя социальной адаптации от уровневой оценки состояния при увольнении их ВС (табл 3) выявил, что чем выше уровень психического здоровья в дебюте заболевания, тем лучше «качество жизни» в катамнезе. Например, у лиц с выраженностью расстройств по шкале «GAF»>75 отмечается статистически достоверно (р<0 05) более высокий уровень социальной адаптации (ИП=3.4 балла), а низкий -при «GAF»<45 (ИП=2.1 балла) При этом, отмечена статистически значимая

(р<0.01) умеренная прямая корреляционная связь (% показателями уровневой и психосоциальной осей.

= 0.56, КК<0.7) между

Таблица 3

Зависимость уровня социальной адаптации лиц, уволенных из ВС по поводу психических расстройств, от уровня психического здоровья

Группа здоровья N 0 ПС со МО Д ООЖ ип

ОАБ>75 33 1,7+0,1 Л 3,2+0,1 л 3,9+0,1 л 3,9+0,1 Л 4±0,1 л 4±0,1 л 3,4±0,1 л

65<ОАБ<75 26 1,7+0,1 Л 2,6+0,1 *л 3,7+0,1 ♦л 3,7±0,1 *л 3,7+0,1 »л 3,6±0,1 *л 3,1±0,1 *л

55<ОАБ<65 22 1,5+0,1 *Л 3+0,1 *л 3,2+0,1 *л 3,5+0,1 *л 3,6+0,1 *л 3,4±0,1 *л 3+0,1 *л

45<ОАБ<55 12 1,3+0,1 * 1,5±0,1 *л 2,3+0,1 ♦л 3±0,2 *л 2,7±0,1 * 3±0,2 * 2,3+0,1

ОАБ<45 11 1,3+0,1 * 1,3±0,1 *# 2,1+0,1 2,6+0,1 * 2,7±0,1 * 3±0,2 * 2,1±0,1 *

Примечания: N - число больных; О - образование; ПС - профессиональная сфера; СО - семейные отношения; МО - межличностные отношения; Д - досуг; ООЖ - общее отношение к жизни; * - различия достоверны с 1 группой больных (р<0.05); Л - различия достоверны с 5 группой больных (р<0.05); # - различия достоверны с 3 группой больных (р<0.05).

Данные о последующей динамике заболевания свидетельствуют, что на течение и исход психического расстройства существенное влияние оказывают особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось). Статистически значимая (р<0.001) умеренная прямая корреляционная связь (гху = 0.5, КК<0.7) во всех диапазонах выраженности психического расстройства отмечена между уровнем психического здоровья и типом приспособительного поведения, т.е. между уровневой и функциональной осями, т.к. у лиц с выраженностью расстройств по шкале «ОАР»>75 преобладает конструктивный тип приспособительного поведения, у лиц с

65<ОЛР<75 и 55<ОЛР<65 - неопределенный тип, у лиц с 45<ОЛР<55 и «ОАР»<45 - дезадаптивный антисоциальный и морбидный тип приспособительного поведения

Среди всех обследованных достоверно чаще встречаются лица с конструктивным типом приспособительного поведения (ТПП) (рис 4)

Рис 4 Распределение лиц, уволенных из ВС по поводу психических расстройств, по типам приспособительного поведения

Условные обозначения К - конструктивный ТПП, Р - регрессивный ТТШ, Дм -дезадаптивный морбидный, Да - дезадаптивный антисоциальный ТПП, Н - неопределенный ТПП, * - различия достоверны с группой больных с К ТПП (р<0 05), Л - различия достоверны с группой больных с Дм ТПП (р<0 05), # - различия достоверны с группой больных с Р ТПП (р<0 05)

С данными о клинико-динамических особенностях катамнеза больных с конструктивным ТПП хорошо согласуются сведения об их социальной адаптации (табл 4).

У данной группы отмечаются самые высокие показатели по всем критериям социальной адаптации У обследованных с неопределенным ТПП несколько ниже показатели в сферах образования и профессиональной В целом, у большинства лиц этой группы (77 человек или 75%) отмечается удовлетворительный уровень социальной адаптации (ИП=3.4 и 2.9 балла, соответственно), то есть, после увольнения из ВС они хорошо адаптировались, за психиатрической помощью не обращались.

К

Н Да Дм

Р

Таблица 4

Зависимость уровня социальной адаптации лиц, уволенных из ВС по поводу психических расстройств, от типа приспособительного поведения

ТПП N 0 ПС СО МО д ООЖ ИП

Конструктивный 49 1,7±0,1 3,5±0,1 3,8±0,1 3,7+0,1 3,9±0Д 4±0,1 3,4+0,1

Регрессивный 3 1±0,01 2+0,6 2,3±0,3 2,б±а,2 3+0,6 3±0,6 2,3±0,3

Ч Ч * * Ч * Ч

Дезадаптивный 6 1,3±0,2 1,1±0,2 2,1±0,2 3±0,4 2,3+0,3 3+0,4 2,1+0,2

мсрбвдный * * * * * * *

Дезадаптивный 18 1,3+0,1 1,4±0,1 2,2±0,2 3 ±0,2 2,8+0,1 3,!±0,2 2,3±0,1

антисоциальный * ч * * ч * ч

Неопределенный 28 1,5±0,1 2,1+0,1 3,5±0,1 3,6+0,1 3,6±0,1 3,3+0,1 2,9±0,1

Ч Ч Ч ч * Ч

Примечания: N - число больных; О - образование; ПС - профессиональная сфера; СО - семейные отношения; МО - межличностные отношения; Д - досуг, ООЖ - общее отношение к жизни; ИП - интегральный показатель; * - различия достоверны с 1 группой больных (р<0.05); # - различия достоверны с 3 группой больных (р<0.05).

Достоверно более низкие показатели социальной адаптации выявлены при дезадаптивных и регрессивном типах приспособительного поведения. Практически все больные с данными типами приспособительного поведения находятся на динамическом диспансерном наблюдении в психоневрологическом диспансере.

Таким образом, обобщая результаты проведенных исследований можно отметить, что у большинства лиц, уволенных из ВС РФ по поводу психических расстройств, отмечается достаточно благоприятное течение заболевания с длительным сохранением высоких показателей социального функционирования. Полученные данные свидетельствует о целесообразности учета уров-невой и функциональной характеристик психического состояния при прогно-

зировании дальнейшего течения заболевания. Необходимо отметить, что перечисленные диагностические оценки находятся между собой в вероятностной взаимосвязи и являются не взаимоисключающими, а дополняющими друг друга. Использование их сочетания способствует проведению углубленного и, при этом, дифференцированного анализа различных аспектов психического состояния человека. В конечном итоге, многоосевой подход позволяет, по нашему мнению, индивидуализировать диагностическую и прогностическую оценки, а, следовательно - способствует оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий и экспертных решений в отношении конкретного больного.

ВЫВОДЫ

1. Большинство лиц (83.4%), уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, в последующем не обращались за медицинской помощью, либо обращались только для решения экспертных вопросов. При катамнестическом обследовании в этой группе преобладали лица с удовлетворительным уровнем социальной адаптации (интегральный показатель от 2.9 до 3.4 баллов), а также с конструктивным и неопределенным типами приспособительного поведения.

Находятся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психических расстройств 16.6% обследованных. Преимущественно, это больные с расстройством личности, шизофренией и органическими расстройствами. При катамнестическом обследовании у больных данной группы лиц преобладал низкий уровень социальной адаптации (интегральный показатель от 2.1 до 2.3 баллов), а также регрессивный, дезадаптивный и морбидный типы приспособительного поведения.

2. Выявлены существенные различия в структуре причин увольнения военнослужащих с психическими расстройствами за изученный период: в 19891990 годах преобладали больные с умственной отсталостью, а с 1991 года увеличивается количество лиц, уволенных с диагнозом «расстройство лично-

сти». В целом, за период с 1989 по 2000 годы 45.3% обследованных были уволены с диагнозом расстройство личности, 21.4% - с умственной отсталостью, 19.7% - с органическими психическими расстройствами и 11.01% - с невротическими расстройствами

3. Анализ многолетней динамики психического состояния свидетельствует, что более благоприятным прогноз является у лиц с конструктивным и неопределенным типами приспособительного поведения: 77 обследованных (74%) данной группы после увольнения из Вооруженных Сил хорошо адаптировались и за психиатрической помощью не обращались.

4. Качество социальной адаптации больных определяется видом психического расстройства и тяжестью начального периода заболевания, однако, более отчетливое влияние на характеристики социального функционирования оказывает тип приспособительного поведения: среднегрупповой интегральный показатель социальной адаптации у лиц с конструктивным типом приспособительного поведения (3.4+0.1 балла) был достоверно (р<0.05) выше, чем у больных других групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В психиатрических отделениях военных госпиталей при проведении военно-врачебного освидетельствования военнослужащих целесообразно, наряду с указанием развернутого клинического диагноза (феноменологическая диагностическая ось), оценивать выраженность нарушений (уровневая ось) и индивидуально-личностные особенности, отражающие адаптивное реагирование больных (функционально-диагностическая ось).

2. Для оценки уровня (выраженности) психических расстройств целесообразно использовать «Шкалу обобщенной оценки функционирования»

(вАТ).

3. При осуществлении функциональной диагностики психического состояния целесообразно выделять конструктивный, регрессивный, дезадап-

тивный (антисоциальный и морбидный) и неопределенный типы приспособительного поведения.

4. Для оценки качества социальной адаптации необходимо оценивать уровень функционирования больных в следующих сферах жизнедеятельности: образование, учебная (производственная) деятельность, семейные, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ случаев увольнения из армии в связи с психическими расстройствами // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Киров, 2001. -С. 130-131.

2. К вопросу о психическом здоровье уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических заболеваний // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. - Санкт-Петербург, 2001 г. - С. 125-126 (со-авт. Чудиновских А.Г.)

3. Оценка психического состояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических заболеваний с позиций многоосевой диагностики // Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе. -Санкт-Петербург, 2001 г. - С. 106-107 (соавт. Чудиновских А.Г.)

4. Качество социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств // Бехтеревские чтения. - Санкт-Петербург-Киров, 2003 г. - С. 448451.

5. Катамнестическое исследование лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, с позиций многоосевой диагностики // Бехтеревские чтения. - Санкт-Петербург - Киров, 2003 г. - С. 451-454 (со-авт. Сметанникова Е.А.)

Отпечатано в типографии Кировского областного бюро медицинской статистики, г. Киров, ул. Энгельса, 82 Зак. № 2384. Тир. 100 экз.

Э- -55 е

Актуальность работы.

Современную психиатрию многие авторы считают одной из наиболее социально значимых медицинских специальностей (Бачериков Н.Е. с соавт., 1985; Кабанов М.М., 1990; Попов Ю.В., 1992; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994). Это определяется влиянием психического состояния человека на особенности социального функционирования личности (Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991; Retzinger S.M., 1989; Wilson А., 1989), но и, наоборот, влиянием социальных факторов на психическое здоровье (Александровский Ю.А., 1995; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1995; Crisp А.Н., Priest R.Y., 1971; Cobb S., 1976; Cohen S., Wills T.A.,1985). Ухудшение социально-экономической ситуации в обществе, национальные и этнические конфликты, локальные войны, экологическое неблагополучие, несбалансированность питания обусловили снижение общего уровня здоровья населения, рост показателей заболеваемости, в том числе психической, и смертности. Отмечающаяся в последние годы тенденция к увеличению распространенности психических расстройств наиболее отчетливо выражена в группе лиц молодого возраста. Происходит рост агрессивности, увеличение частоты алкоголизации, наркотизации, депрессивных проявлений, самоубийств и других форм саморазрушающего поведения у молодежи (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000). «Перечисленные негативные процессы и явления, к которым следует добавить влияние средств массовой информации, иногда имеющее антиармейский характер, плохих условий быта и питания личного состава, самым непосредственным образом сказываются на состоянии психического здоровья граждан, подлежащих призыву и проходящих военную службу» (Лит-винцев С.В., Шамрей В.К. 2001). Например, по данным областного военкомата Кировской области за 11 лет из 139 984 призывников признано негодными по состоянию здоровья 32 059 (22.9%) , из них 6700 человек (21%) - в связи с психическими расстройствами.

В последние годы увеличивается количество военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил (ВС) с невротической и личностной патологией, а также частота суицидальных попыток среди лиц 15-20 летнего возраста (Булатова Т.В., Крюкова О.Н., 1998). В структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность пограничных состояний достигает, как показали

B.В.Нечипоренко и С.В.Литвинцев (1996), 95%. Следует, впрочем, отметить, что впоследствии, у этих лиц может наступить стойкая и длительная компенсация болезненных проявлений. Вернувшись в привычные условия, человек создает семью, успешно работает, но установленный в армии или на этапе призыва диагноз, зачастую, мешает полноценной социальной адаптации (Костюк Г.П., 1999).

В сложившейся ситуации повышается значение изучения катамнеза лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, для дальнейшего прогноза заболевания и составления индивидуальных программ реабилитации. Оценка психического состояния, при этом, было регламентировано приказом МО РФ № 315 от 1995 года, ориентированным на классификацию МКБ - 9. С 1999 года здравоохранение РФ перешло на новую классификацию МКБ - 10. Её введение существенным образом видоизменило диагностические подходы к оценке психического состояния, но разъяснения по применению этой систематики в военно-врачебной экспертизе остаются единичными.

Совершенствование оценки психического состояния многие авторы связывают с дополнением нозоцентрической диагностики, направленной на выявление болезненных проявлений, уровневой (Фролов Б.С., 1982; Семичев

C.Б., 1985) и функциональной (Вайзе К.В. с соавт., 1980; Воловик В.М., 1985; Завилянский И.Я. и соавт., 1989) оценками, а также с использованием многоосевых психиатрических систематик (Ковалев В.В., 1985; Попов Ю.В., 1994; Вид В.Д., 1994а).

Успешно применяется многоосевая оценка психического состояния в военной психиатрии (Рустанович А.В., 1997, 1998). Проведены исследования, посвященные изучению особенностей астенического синдрома у пострадавших при аварии на ЧАЭС (Чудиновских А.Г., 1995), невротических и невро-зоподобных расстройств (Тур С.К., Рустанович А.В., 1999), депрессивных состояний (Арбузов A.JL, 2000), катамнеза при шизофрении (Костюк Г.П., 1999), использование многоосевого подхода в наркологической практике (Кутушев О.Т., 2000; Щербаков Д.В. с соавт. 2000,), в работе психиатра гарнизонной поликлиники (Мухортова О.П., 2001). Однако, сведения об её использовании в практике клинического обследования лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств и проживающих в Кировской области в литературе отсутствуют.

Поэтому, целью работы явилось проведение клинико-эпидемиологического анализа состояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, проживающих в Кировской области.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру психических расстройств у жителей Кировской области, уволенных из Вооруженных Сил.

2. Провести сравнительный анализ причин увольнения военнослужащих по поводу психических расстройств за период с 1989 по 2000 годы.

3. Проанализировать особенности психического состояния обследованных лиц с различными типами приспособительного поведения.

4. Оценить качество социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств и проживающих в Кировской области.

Научная новизна.

Впервые проведен клинико-эпидемиологический анализ состояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, проживающих в Кировской области. Изучена структура психических расстройств у жителей Кировской области, уволенных из ВС, и проведен сравнительный анализ причин увольнения военнослужащих за период с 1989 по 2000 годы. Проанализированы особенности психического состояния обследованных лиц с различными типами приспособительного поведения. Оценено качество социальной адаптации лиц, уволенных из ВС по поводу психических расстройств и проживающих в Кировской области.

Практическая значимость работы.

1. В результате исследования разработаны предложения по оптимизации системы оценки социальной адаптации военнослужащих, уволенных из ВС Российской Федерации в связи с психическими расстройствами.

2. Анализ полученных катамнестических данных о военнослужащих, уволенных из ВС РФ в связи с психическими расстройствами, способствует усовершенствованию методических подходов к проведению комплекса мероприятий по социальной реабилитации больных.

3. На основании применения методологии многоосевой оценки состояния военнослужащих, уволенных из ВС РФ в связи с психическими расстройствами, внесены предложения по разработке индивидуальных программ реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У значительной части лиц, уволенных из Вооруженных Сил с психическими расстройствами, по данным катамнестического обследования отмечается состояние практического выздоровления.

2. Динамика психического состояния и показатели социальной адаптации обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей инициального периода заболевания, но определяются ими не в полной мере.

3. Показатели социального функционирования обследованных лиц обнаруживают отчетливую зависимость от выраженности расстройств начального периода заболевания и от типа приспособительного поведения больных.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии Военно-медицинской академии, Кировской государственной медицинской академии, Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева, Котельничской межрайонной психиатрической больницы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Киров, 2001 г), Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию В.В. Нечипоренко (Санкт-Петербург, 2001 г.), научной конференции «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001 г.), конференции «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 17 таблиц, 23 рисунка и 12 клинических наблюдений. Общий объем 173 страниц, из них машинописного текста - 127 страниц. Список литературы включает 167 отечественных и 95 зарубежных источников.

выводы

1. Большинство лиц (83.4%), уволенных из Вооруженных Сил по поводу психических расстройств, в последующем не обращались за медицинской помощью, либо обращались только для решения экспертных вопросов. При катамнестическом обследовании в этой группе преобладали лица с удовлетворительным уровнем социальной адаптации (интегральный показатель от 2.9 до 3.4 баллов), а также с конструктивным и неопределенным типами приспособительного поведения.

Находятся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психических расстройств 16.6% обследованных. Преимущественно, это больные с расстройством личности, шизофренией и органическими расстройствами. При катамнестическом обследовании у больных данной группы лиц преобладал низкий уровень социальной адаптации (интегральный показатель от 2.1 до 2.3 баллов), а также регрессивный, дезадаптивный и морбидный типы приспособительного поведения.

2. Выявлены существенные различия за исследуемый период в структуре причин увольнения военнослужащих с психическими расстройствами: в 1989-2000 годах преобладали-больные с умственной отсталостью, ас 1991 года увеличивается количество лиц, уволенных с диагнозом «расстройство личности». В целом, за период с 1989 по 2000 годы 45.3% обследованных были уволены с диагнозом расстройство личности, 21.4% - с умственной отсталостью, 19.7% - с органическими психическими расстройствами и 11.01% - с невротическими расстройствами

3. Анализ многолетней динамики психического состояния свидетельствует, что более благоприятным прогноз является у лиц с конструктивным и неопределенным типами приспособительного: 77 обследованных (75%) данной группы после увольнения из Вооруженных Сил хорошо адаптировались и за психиатрической помощью не обращались.

4. Качество социальной адаптации больных определяется видом психического расстройства и тяжестью начального периода заболевания, однако, более отчетливое влияние на характеристики социального функционирования оказывает тип приспособительного поведения: среднегрупповой интегральный показатель социальной адаптации у лиц с конструктивным типом приспособительного поведения (3.4±0.1 балла) был достоверно (р<0.05) выше, чем у больных других групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В психиатрических отделениях военных госпиталей при проведении военно-врачебного освидетельствования военнослужащих целесообразно наряду с указанием развернутого клинического диагноза (феноменологическая диагностическая ось), оценивать выраженность нарушений (уровневая ось) и индивидуально-личностные особенности, отражающие адаптивное реагирование больных (функционально-диагностическая ось).

2. Для оценки уровня (выраженности) психических расстройств целесообразно использовать «Шкалу обобщенной оценки функционирования» (GAF).

3. При осуществлении функциональной диагностики психического состояния целесообразно выделять конструктивный, регрессивный, дезадаптивный (антисоциальный и морбидный) и неопределенный типы приспособительного поведения.

4. Для оценки качества социальной адаптации необходимо оценивать уровень функционирования больных в следующих сферах жизнедеятельности: образование, учебная (производственная) деятельность, семейные, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни.