Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленный катамнез больных шизофренией, признанных невменяемыми

На правах рукописи

Иванова Марина Евгеньевна «ОТДАЛЕННЫЙ КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ,

признанных невменяемыми».

(клинико-социальный аспект) 14.00.18. Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0344Э524

Москва-2008

003449524

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Федор Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клименко Татьяна Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Шмуклер Александр Борисович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья РАМН».

Защита диссертации состоится «И» ноября 2008 г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном Государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава».

Автореферат разослан «_» октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность исследовании.

По данным разных авторов больные шизофренией совершают повторные общественно опасные действия (ООД) до 60% случаев (Румянцева Г.М. с соавт., 1978; Мохонько А.Р., 1999; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995, 1999; Дмитриева Т.Б, 2000; и др.). Сказанное подтверждает необходимость разработки и совершенствования мер профилактики в отношении данного контингента лиц (Кондратьев Ф.В.1981, 1989; Мальцева М.М., Котов В.П.1977, 1978, 1981, 1998; Дмитриев A.C. в соавт. 2001; и др.). Актуальность проблемы профилактики ООД больных шизофренией стимулирует поиски тех критериев, которые могли бы быть опорными для прогнозирования их про- или асоциального поведения (Румянцева Г.М. 1989г.; Кондратьев Ф.В. 1988г.; Котов В.П., Мальцева М.М.1989г.; Дмитриев A.C. 2001г.; Дмитриева Т.Е., 2005г.; и др.). Помимо изучения тех причин, которые реализовывались при первичном ООД, не менее важным являются катамнестические исследования факторов, которые способствовали их рецидиву. Катамнестические исследования шизофрении в клиническом аспекте начали проводиться сразу же после ее выделения в рамках самостоятельного заболевания и в дальнейшем были выполнены на репрезентативных выборках (Bleuler Е., 1911; Bleuler Е.,1964; Ciompi L. 1980; Wiersma D., Nienhias F.J., Slooff C.J., Giel R, 1998); в социальном, в частности в судебно-психиатрическом аспекте нашли отражение при изучении качества жизни больных (Кондратьев Ф.В. 1986-2002, Агафонов С.Н., 19992003, Асадулаева С.М, 2005). Прогноз социальной адаптации больных шизофренией после принудительного лечения (ПЛ) в силу появления новых фармакологических средств и социальных изменений должен постоянно уточняться. Статистические данные свидетельствуют, что частота случаев совершаемых больными шизофренией ООД больше коррелирует не с психопатологической тяжестью этого заболевания, а с т

\

внеклиническими факторами как пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптированность, качество жизни, характер психологического окружения и, главное, - с социально-личностными особенностями больного, с его нравственной конституцией (Кондратьев Ф.В., 1986-2003; Котов В.П., Мальцева М.М. 1988-1996). Поэтому анализ причин особенностей социального поведения больных шизофренией наряду с психопатологическими факторами должен включать и спектр параклинических факторов, в первую очередь личностных особенностей больного (Romano J., 1977; Зурабашвилли А.Д., 1982; Меграбян A.A., 19631980; Кондратьев Ф.В., 1986, 1989) и динамики его социальной адаптации (качества жизни, социального функционирования) (Гурович И.Я., 1998, Шмуклер А.Б., 1998-200; Кондратьев Ф.В., 1999, 2003; Агафонов С.Н., 2003; KatschnigH., 1997).

Сказанное показывает, что при анализе криминогенности больных шизофренией целесообразно использовать системный подход, рассматривая в единстве взаимовлияния факторов синдром, личность и ситуация (Кондратьев Ф.В., 1986-1998). Именно в таком системном единстве реализуется и правопослушное и общественно опасное поведение (Кондратьев Ф.В.,1989). Эта концепция позволяет прослеживать взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций ситуаций действия.

Целью работы является разработка и совершенствование мер профилактики совершения повторных ООД больными шизофренией, ранее признанных невменяемыми, на основе длительного катамнестического (20 и более лет) многофакторного системного исследования.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. Определить по данным отдаленного (20 и более лет) катамнеза клинико-динамические особенности шизофрении у больных, признанных невменяемыми и находившихся на принудительном лечении.

2. Выделить клинические, социальные и личностные факторы, имеющие отношение к совершению первичного и повторных ООД по данным отдаленного катамнеза.

3. Сопоставить совокупность факторов в системе «синдром - личность - ситуация» у больных шизофренией, совершивших и не совершивших повторные ООД по данным отдаленного катамнеза.

4. Разработать принципы профилактики совершения повторных ООД больными шизофренией с учетом всех клинических и социально-психологических обстоятельств.

Научная новизна.

В работе впервые представлены описание и анализ многолетней динамики взаимосвязи факторов системного подхода «синдром - личность -ситуация» у больных шизофренией после окончания проведенного им принудительного лечения. Научное сопоставление взаимосвязи этих факторов на протяжении 20 лет и более у больных шизофренией без рецидивов ООД и совершивших повторные ООД показало их различную роль в зависимости от патокинеза заболевания, смены симптомокомплексов, их усложнения за счет привнесенных экзогений, а также сохранности социальных установок личности и характера меняющихся ситуационных обстоятельств, роли своевременных госпитализаций и качества жизни. Полученные результаты позволили дать научную оценку индивидуально складывающейся динамике факторов риска рецидива ООД на протяжении длительного периода жизни больных и на этой основе определять дифференцированные подходы к их нивелированию.

Отмеченные статистически достоверные различия по клиническим, личностным и ситуационным осям у катамнестически прослеженных больных показывают их взаимосвязь, которая предопределяет реальность степени их социальной опасности и может служить критерием риска рецидива ООД.

Практическая значимость работы.

Полученные данные могут быть использованы в судебной и общей психиатрической практике, особенно в структуре амбулаторной психиатрической помощи. Они позволяют осуществить комплексную оценку социальной опасности больных, с большей долей вероятности прогнозировать характер, частоту и мотивы их общественно опасных деяний. Фактический материал может быть использован для уточнения критериев выбора мер медицинского характера, совершенствования организационных форм принудительного лечения и профилактику социально опасного поведения больных.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы доложены ... на проблемном совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Росздрава (2008).

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Список публикаций приводиться в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа объемом 200 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 192 наименования (133 отечественных и 59 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 20 диаграммами, 7 графиками. В качестве клинических наблюдений в работе приведено 5 историй болезни. Положения, выносимые на защиту.

1. Противоправная активность больных шизофренией определяется комплексом социально-психологических, клинико-динамических и социальных факторов.

2. Соотношение клинико-динамических, социально-психологических и ситуационных факторов при формировании вектора социальной активности больных шизофренией находиться в иерархическом взаимодействии.

3. Профилактика повторной противоправной активности больных шизофренией должна быть направлена на коррекцию всех факторов, принимающих участие в ее формировании.

Материалы и методы исследования. В период с 2001 по 2005 гг. клинико-катамнестическим методом сплошной выборки обследовано 106 больных, освидетельствованных в 1980-1981 гг. стационарной судебно-психиатрической экспертизой в Государственном Научном Центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, признанных с диагнозом шизофрения невменяемыми и направленных на принудительное лечение. Из 5001 испытуемых, прошедших стационарную СПЭ в ГНЦ им. В.П. Сербского в 1980-81 гг., было отобрано в соответствии с критериями отбора 391 больной шизофренией (344 мужчины и 53 женщины). Из них в данное исследование были включены только лица мужского пола и только жители г. Москвы, что было связано с возможностью катамнестического исследования. Таких больных оказалось 152. Из них 46 больных по данным Центрального адресного бюро не значились. Таким образом, в исследование вошло 106 больных шизофренией, отвечающих установленным критериям отбора. Катамнестическое исследование больных проводилось на базе городских психоневрологических диспансеров г. Москвы, где они состояли на учете. Длительность катамнеза составила 20 и более лет (средняя длительность катамнеза 12,3±0,7 лет). На протяжении катамнестического обследования 15 человек умерли и дошли в полном объеме до конца исследования 91 человек. Все обследованные были разделены на две группы: 1 (основная) группа - больные, которые после прекращения принудительного лечения совершили повторные ООД (57 человек; 53,7%;) 2 группа - больные, которые после проведенного им принудительного лечения повторных ООД не совершили (49 человек; 46,3%). При клинико-катамнестическом исследовании изучались основные клинико-социальные параметры обследованных больных на период,

относящийся к совершению ООД в 1980-81 гг., и к периоду катамнестического исследования в 2001 - 2005 гг.

Полученные результаты обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа с использованием персонального компьютера «АВМ PC Pentium» с применением пакета прикладных программ для статистической обработки «XL версия 7» в больших выборках. Клинические данные обрабатывались с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Для определения достоверности различий между выборками использовался критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведенное исследование показало, что до начала шизофренического процесса по многим клинико-биологическим параметрам больные 1 и 2 группы принципиально не отличались (р> 0,05). По ряду клинических, основных социально-психологических параметров преморбидного периода между группами исследования были выявлены отличия. У больных 1 группы чаще наблюдалась психопатологически отягощенная наследственность (70% и 42,8% - р < 0,001), патохарактерологическая структура преморбидной личности импульсивного типа (43,9% и 18,4% - р<0,05). До ООД в 1980-81 гг. они чаще наблюдались у психиатра либо нарколога с различными диагнозами (87,7% и 61,2% - р<0,001), лечились в психиатрических больницах (33,8% и 18,7% - р< 0,05). У них достоверно чаще отмечено: злоупотребление в преморбидном периоде различными психоактивными веществами (77% и 33% - р<0,001), склонность к злоупотреблению алкогольными напитками (54,2% и 20,3% - р< 0,001). Они чаще имели антисоциальную активность (61,4% и 14,3% - р< 0,001) и однократные привлечения к уголовной ответственности (36,8% и 8,2% - р< 0,001). Больные 1 группы достоверно чаще были трудоустроены постоянно (29,8% и 46,9%-р< 0,05).

Больные 1 и 2 группы в период правонарушения в 1980-81гг. преимущественно находились в возрасте 20-29 лет. Больным 1 группы достоверно чаще инкриминировалось совершение краж (52,6% и 12,3% - р < 0,001), бродяжничество (7,0% и 2,1% - р<0,05) и нарушение правил паспортной системы (8,8% и 2,1% - р<0,05) и достоверно реже - хулиганские действия (7,0% и 28,6% - р<0,05), ООД против личности (14,0% и 40,8% - р < 0,001) и сексуальные деликты (0% и 6,1% -р<0,05).

Больные 1 группы чаще в период ООД 1980-81 гг. находились в состоянии алкогольного опьянения (28,0%; 12,2%, р<0,05). Их психическое состояние в тот период чаще определялось психопатоподобными (36,8%; 4,0%; р < 0,001) и паранойяльными (5,3%; 0%; р<0,05) расстройствами, а также выраженными шизофреническими изменениями личности (7,0%; 0%; р<0,05). Достоверно реже у них в период ООД наблюдался галлюцинаторно-бредовой (параноидный) (28,1%; 44,9%; р < 0,001) и аффективно-бредовой (17,5%; 44,9%; р < 0,001) синдромы.

Все обследованные в отношении инкриминируемого им деяния признавались судом невменяемыми и им назначалось принудительное лечение. Принудительные меры медицинского характера в психиатрическом стационаре специального типа назначались больным 1 группы в 2 раза чаще (45,6%; 20,7%; р < 0,05). Они достоверно чаще находились на принудительном лечении в период от 6 месяцев до года (47,4%; 20,4%; р < 0,001) и достоверно реже - в период от 2-х до 3-х лет (7,0%; 32,6%; р < 0,001). Больным 2 группы достоверно чаще назначалось принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа (75,5%; 45,6%; р < 0,001).

За период пребывания на принудительном лечении обследованные 1 группы чаще совершали различного рода агрессивные действия (нападение на медицинский персонал и на больных отделения, организовывали попытки побегов из больницы). В связи с грубыми нарушениями режима содержания сроки принудительного лечения продлевались и изменялись на более строгие принудительные меры медицинского характера (56,1 %; 24,5%; р < 0,001).

В период принудительного лечения к больным обеих групп формально широко применялись разнообразные реабилитационные мероприятия (30,2%; 26,4%), но больные 1 группы были реже заняты трудотерапией в условиях отделения (22,8%; 53,0%; р < 0,05) и реже занимались трудотерапией в лечебно-трудовых мастерских (7,0%; 34,7%; р < 0,05).

К периоду прекращения принудительного лечения у больных 1 группы преобладали ремиссии шизофрении по психопатоподобному типу (52,6%; 16,3%; р < 0,001), а у больных 2 группы - по астеническому (12,3%; 24,5%; р< 0,05) и параноидному (28,1%, 51,1%; р < 0,05) типу.

За период катамнестического наблюдения (20 и более лет) больные 1 группы совершили в целом 104 повторных ООД: одно - 21,0%, до 3-х -43,8%, от 3-х до 5 - 24,6%, более 5 повторных ООД - 10,5% больных. По мере нарастания повторной противоправной активности менялась ее структура: уменьшалась доля имущественных деликтов (- 14,0% при первом повторном ООД и - 46,1% при последующих повторных ООД, на фоне тенденции к преобладанию правонарушений против личности (+1,8%) и хулиганских ООД с элементами гетероагрессии (+ 4,4%).

Одновременно менялась структура актуального психического состояния: доля психопатоподобных расстройств, бывших при совершении первого повторного ООД, уменьшалась (36,8% - 26,8%; -10,0%), а при последующих ООД - практически не изменялась (36,8% - 35,1%; -1,7%). Одновременно увеличивалась доля резидуально бредовых расстройств (+18,2%), галлюцинаторного (+18,2%) и параноидного синдромов (15,9% - 20,5%; +4,6% - при первом повторном ООД и 15,9% - 29,8%; +13,9% при последующих повторных ООД). Доля аффективно-бредовых расстройств на период совершения повторных ООД снижалась (17,5% - 14,5%; -3%; 17,5% -5,3%; - 12,2%), а доля дефицитарных расстройств увеличилась (7,0% - 7,8%; +0,8%; 7,0% - 17,5; +10,5%). Таким образом, повторные ООД в течение катамнестического исследования изменялись по характеру, интенсивности и динамике. Наблюдалось утяжеление повторных ООД.

После отмены первично проведенного принудительного лечения больные 1 группы чаще находились под активным диспансерным наблюдением (78,9%; 53,0%; р < 0,05). Во 2 группе было больше обследованных, снятых к моменту катамнестического наблюдения с диспансерного учета в связи с ремиссией шизофрении (10,5%; 36,7%; р< 0,05).

У больных 2 группы к периоду катамнестического исследования преобладали лица с длительностью болезни 20-25 лет (26,3%; 57,2%; р< 0,001), с параноидной формой шизофрении (19,3%; 46,9%; р < 0,001), в то время как у больных 1 группы в 3,5 раза чаще встречались обследованные с вялотекущей психопатоподобной формой шизофрении (42,1%; 12,3%; р< 0,001).

В 1 группе было больше больных, имевших 2 и 3 группу инвалидности (63,2%; 42,9%; р < 0,001) и находившихся под опекой в связи с признанием их недееспособными (22,8%; 12,2%; р < 0,05). Они достоверно реже имели постоянное место работы (15,8%; 40,8%, р < 0,001), в 3,5 раза чаще (86,0%; 53,0%; р < 0,001) у них отмечалось снижение трудовой квалификации. Они достоверно чаще (57,9%, 12,2%р < 0,001) имели постоянные контакты с лицами асоциального поведения, среди них было достоверно больше лиц с алкогольной зависимостью и злоупотребляющих наркотическими веществами (40,3%; 8,2%; р < 0,001).

Семейно-бытовые условия больных 1 группы отмечались достоверно худшими параметрами. Разведенных лиц среди них было в 2 раза больше (49,1%; 20,4%, р < 0,001), достоверно чаще отмечались конфликтные (35,0%; 6,1%; р < 0,001) и формальные взаимоотношения в семьях (35,0%; 8,2%; р < 0,001), негативное или безучастное отношение со стороны близких (42,1%; 10,2%; р < 0,001). Родственники этих больных не проявляли интереса и активности в лечении больного, не имели связи с врачом ПНД (42,1%; 10,2%, р < 0,001), либо их контакт с врачом диспансера носил эпизодический характер (33,4%; 8,2%, р < 0,05). Больные этой группы чаще уклонялись от

посещения ПНД, халатно относились к необходимости посещения диспансера, активно избегали контактов с работниками психиатрической службы, скрывались от них, для чего специально не жили дома (35,0%; 8,2%; р < 0,001). Почти половина (47,4%) обследованных в течение всего катамнестического периода вообще не получали лечения в ПНД. Больные 1 группы чаще госпитализировались в психиатрические больницы (40,4%; 14,3%; р < 0,001), возможно в связи с недостаточной их амбулаторной курацией. На лечение в психиатрические стационары они поступали чаще в недобровольном порядке, в сопровождении сотрудников ОВД (82,2%; 56,7; р < 0,05). Во время пребывания в психиатрических больницах эти больные довольно часто проявляли агрессию в адрес медицинского персонала, врачей и других пациентов больницы. Преобладали госпитализации в психиатрические стационары с интервалом от 6 месяцев до 1 года (57,8%; 10,0%; р < 0,001) со сроками пребывания на лечении от 1 до 2 месяцев (82,2%; 56,7; р < 0,05).

У больных 2 группы, наоборот, преобладали лица, не состоящие в браке (26,3%; 53,0%; р < 0,001), с доброжелательной атмосферой среди членов семьи (24,7%; 77,6%; р < 0,001). Достоверно реже они имели контакты с лицами асоциального поведения (31,6%; 79,6%; р < 0,001), лишь 12,3% из них были склонны к злоупотреблению наркотическими веществами. Обычно они посещали диспансер регулярно (22,8%; 65,3%; р < 0,001), причем часто приходили на прием к врачу самостоятельно (10,5%; 55,1%; р < 0,001), аккуратно выполняли предписанные назначения врача (8,8%; 44,9%; р < 0,001), получали регулярную психофармакотерапию (22,8%; 65,3%; р < 0,001), занимались с психологом (0%; 30,6%; р < 0,05), посещали лечебно-трудовые мастерсткие (5,3%; 46,9%; р < 0,001) и др. Их родственники поддерживали тесный контакт с врачом ПНД (10,5%; 77,5%; р < 0,001), контролировали лечение пациента (8,8%; 61,2%; р < 0,001). У лиц этой группы чаще наблюдалась приемственность в работе амбулаторного и стационарного звена психиатрической помощи (14,0%; 40,0%; р<0,001). В

этой группе достоверно меньше (26,5%; 13; р < 0,05) было пациентов, не получающих лечения в ПНД.

У больных 2 группы интервал между госпитализациями был более 2 лет (13,3%; 40,0%; р < 0,05), и они находились на лечении в психиатрических больницах длительно (более 3 месяцев) (11,1%; 43,3%; р < 0,001). Таким образом, после отмены принудительных мер медицинского характера достоверные отличия по группам были обнаружены по клиническим (фактор «синдром»), по социальным (фактор «ситуация») и личностным (фактор «личность») характеристикам.

При изучении факторов, имеющих отношение к формированию у больных шизофренией повторной противоправной активности, все изученные клинико-динамические и социально-психологические параметры обследованных больных были рассмотрены в рамках функциональной системы «синдром-личность-ситуация» (Кондратьев Ф.В. 1986-1998).

Фактор «синдром» за весь период катамнестического наблюдения был наиболее динамически переменным и находился в широком психопатологическом диапазоне: синдромы психотического уровня -синдромы пограничные (продуктивные и дефицитарные) - дефект-психозы (по A.B. Снежневскому, 1983). В зависимости от характера и глубины актуального психопатического расстройства его приоритетность в системе факторов риска совершенного ООД менялась. При наличии острой психотической симптоматики в момент совершения ООД роль фактора «синдром» была ведущей, поскольку поведение больного определялось психопатологической структурой психотических расстройств и их содержанием. При психотических расстройствах пограничного уровня (и продуктивный и дефицитарный варианты) оказывались паритетными значение фактора «личность» и «ситуация». Пусть и измененная эндогенным процессом, но еще достаточно определенная социально-нравственная ориентированность личности больного имела ведущее значение в формировании социальных паттернов поведения. Поэтому при

просоциальных личностных установках вероятность совершения ООД была минимальной, а при антисоциальной направленности личности она резко увеличивалась. При этом для реализации антисоциального вектора поведения приобретал значение фактор «ситуации». Если она определялась как провоцирующая и накладывалась на антисоциальные личностные установки, реализация противоправного поведения была закономерной.

По вектору социально-личностной направленности было выделено 2 типа социально-личностной конституции - «асоциальный» (56,2% и 8,2%) и «социально неустойчивый» (43,9% и 91,8%). Как показало проведенное исследование, при психотическом и пограничном уровне поражения психической деятельности значение вектора социально-личностной конституции было приоритетным, при дефектных - значение личностного фактора полностью дезактуализировалось.

Было выделено 3 типа фактора «ситуации» в аспекте ее роли при совершении больными ООД: 1) нейтральная, интактная к совершенному ООД (17,6% и 24,5%); 2) провоцирующая, когда конкретные ситуационные обстоятельства активно влияли на реализацию противоправного поведения (26,3% и 26,5%); 3) определяющая, когда противоправное поведение больного было прямым следствием его асоциальной личностной конституции, которая в свою очередь сформировалась под влиянием микросоциальных факторов (56,1% и 40,0%).

Динамическое соотношение факторов в функциональной системе «синдром-личность-ситуация», определяющих возможность совершения ООД больными шизофренией, позволил выделить три типа функциональных ситуаций, которые дали возможность получить более определенное представление о прогностической ценности каждого из исследованных признаков и разработать эффективные профилактические мероприятия.

Функциональная ситуация 1-ого типа характеризовалась определяющей ролью психопатологического синдрома (фактор «синдром») при совершении

12

ООД, который соотносился с вектором социально-личностной конституции (фактор «личность») при минимальной или даже отсутствии роли микросоциума (фактор «ситуация») (21, 7%).

Данный тип функциональной системы наблюдался у больных, у которых в период совершения ООД отмечалось психотическое состояние различной структуры: галлюцинаторно-параноидное, аффективно-бредовое, параноидное, и ООД совершалось по продуктивно-психопатологическим механизмам и, как правило, было связано с содержанием психотических расстройств. Наличие «социально неустойчивой» (11,3%) (2 группа) и «асоциальной» (10,4%) (1 группа) личностной конституции не содержало сдерживающих начал реализации связанных с содержанием продуктивной психопатологической симптоматикой противоправных действий. После купирования в период принудительного лечения острой психотической симптоматики лица с асоциальной личностной конституцией продолжали нарушать режим пребывания в больнице, открыто конфликтовали с медперсоналом и другими больными, совершали акты ауто- и гетероагрессии, побеги, охотно группировались друг с другом. Поведение лиц с социально неустойчивой личностной конституцией после купирования острой психопатологической симптоматики определялось наличием и качеством проводимой с ними психотерапии и реабилитационной работой. При хорошо организованном в отделении больницы микроклимате, воспитательной и социальной работе больные включались в трудовые процессы, соблюдали режим отделения, принимали активное участие в лечебно-реабилитационной программе, восстанавливали и поддерживали внешние социальные связи.

После окончания принудительного лечения дальнейший социальный маршрут больных данной группы определялся течением эндогенного процесса, особенностями микросоциальной среды и складывающегося качества жизни.

У 11,3% больных после их выписки с принудительного лечения отмечалась благоприятная микросоциальная ситуация. Они жили в собственной семье (6,6%) или с родителями (4,7%), семейная атмосфера была благоприятной, родственники с пониманием и заботой относились к больному. Они поддерживали связь с врачом ПНД, контролировали прием лекарств, способствовали госпитализации при обострении психического состояния. При наличии у больного социально неустойчивых личностных установок они легко подпадали под влияние и требования родных и врача, соблюдали режим терапии и социальные требования микросоциума, прекращали общение с лицами асоциального поведения. 8,5% больных имели группу инвалидности, 13,2% больных работали, 11,3% больных посещали лечебно-трудовые мастерские и т.д. Те больные, которые формально не работали (11,3%), помогали дома по хозяйству, работали на садовом участке, помогали по уходу с детьми и внуками. Они были под постоянным патронажем родственников. Все это способствовало тому, что повторные ООД этими больными не совершались.

У 10,4% больных микросоциальная ситуация (фактор «ситуация») после выписки с принудительного лечения оставалась неблагополучной: больные были одинокими (3,8%), конфликтная обстановка в семье (6,6%), конфликты с соседями по квартире (6,6%), поддерживание отношений с лицами асоциального поведения (10,4%). Почти все эти больные не работали, а если и работали, то не постоянно, не удерживались долго на одном месте работы, жили на случайные заработки или на пенсию по инвалидности. Свое свободное время они проводили в компании лиц асоциального поведения, злоупотребляли алкогольными напитками, часто из своей квартиры устраивали притон. Эти больные не поддерживали связи с врачом ПНД, не являлись в диспансер по требованию врача. При обострении психического состояния они либо вообще не госпитализировались в психиатрические больницы, либо госпитализировались с опозданием. Повторное ООД совершалось в состоянии обострения шизофренического процесса, было

связано с имеющейся психотической симптоматикой и не коррелировало с вектором социально-личностной конституции.

Основным звеном в профилактике совершения повторных ООД у больных шизофренией, относящихся к такому типу функциональных ситуаций, являются адекватные лечебные мероприятия (эффективная, повышающая рост уровня социального функционирования и качества жизни больных антипсихотическая терапия с использованием нейролептиков пролонгированного действия - новых (атипичных) психотических средств с минимальным риском развития побочных эффектов). Необходимо также повышать информированность родственников об особенностях поведения таких больных.

В функциональной ситуации 2-ого типа определяющая роль в формировании противоправного поведения принадлежала микросоциальной ситуации (фактор «ситуация»). «Провоцирующее» значение микросоциальной ситуации наблюдалось у больных с пограничными психическими расстройствами и при социально-неустойчивой структуре личности (33,0%), а также у дефектных больных (17,9%). Данный тип функциональной системы наблюдался у больных шизофренией, у которых в период совершения ООД отмечались психопатоподобные расстройства (фактор «синдром»). ООД совершалось по негативно-личностным механизмам и было спровоцировано неблагоприятно складывающейся микросоциальной ситуацией (ситуационно спровоцированные). Имеющиеся психические расстройства в таких случаях определяли неспособность больных противостоять влияниям внешней среды и, следовательно, делали их уязвимыми в отношении определенных ситуаций. Совершение ООД в этих случаях было связано с недостаточным эмоциональным контролем над своими действиями, повышенной возбудимостью в сочетании с выраженными негативными расстройствами. Эти деликты совершались обычно в ситуации конфликта и являлись формой агрессивного выражения негативных эмоций. Существенно облегчало реализацию таких действий

алкогольное опьянение. Больных, совершивших такого рода ООД, и находящихся в состоянии алкогольного опьянения было 14,2%.

После окончания принудительного лечения социальный маршрут этих больных определялся особенностями конкретной, реальной микросоциальной ситуации (фактор «ситуация»), У 15,7% больных после их выписки с принудительного лечения наблюдалась социально благоприятная ситуация. Они жили в собственной семье (10,5%) или с родителями (5,2%), семейная атмосфера была благоприятной, родственники с пониманием и заботой относились к больному, поддерживали связь с врачом ПНД, контролировали у больного прием лекарств. Возможно, именно за счет социально неустойчивых личностных установок такие больные легко подпадали под влияние и требования родных и врача, соблюдали условия терапии и микросоциума. 3,9% больных имели группу инвалидности, 11,8% работали, 9,3% посещали ЛТ мастерские и т.д.

У (7,9%) больных микросоциальная (в основном жилищного характера) ситуация после выписки с принудительного лечения оставалась неблагополучной, а их качество жизни было наихудшим: жили одни, жилищные условия не удовлетворяли их бытовым потребностям, они чаще не работали (5,7%), жили на случайные заработки, либо на пенсию по инвалидности, лишь (2,2%) больных были трудоустроены постоянно.

Для таких больных принципиальный акцент в системе профилактики повторных ООД должен еще больше смещаться в сторону социально-адаптационных мероприятий: санация социальной среды, недопущение пьянства, улучшение семейной ситуации, разъяснительная работа с родственниками, а также помощь в трудоустройстве или оформлении группы инвалидности, распределения жилой площади и др.. Для социальной переориентации личности этих обследованных врачи психоневрологического диспансера (ПНД) должны регулярно (хотя бы 1 раз в 2-3 месяца) проводить этим пациентам комплексные психолого-коррекционные обследования со специально разработанными универсальными и многоаспектными

опросниками качества жизни, охватывающих различные конкретные сферы жизни этих больных (работу, семью, материальное положение и др.).

В функциональной ситуации 3 типа: определяющая роль в формировании противоправного поведения принадлежала социально личностным установкам больных (в данном случае «асоциальным», которые сформировались еще в преморбидном периоде под влиянием негативного микросоциального окружения) (27,4%).

Они воспитывались в неполных, дисфункциональных и дисгармоничных семьях, со сниженным со стороны родителей контролем (27,4%), имели средний (17,9%>), реже низкий образовательный уровень (9,4%), работали не постоянно (18,9%), либо эпизодически (8,5%), с последующим снижением квалификации, брачные отношения были не устойчивы. В^ период совершения ООД у них отмечался субпсихотический уровень поражения психической деятельности (27,4%), обычно в форме психопатоподобных расстройств (фактор «синдром»), ООД совершались по негативно-личностным механизмам, определялись активным поведением больного, когда они сами искали и создавали цели и обстоятельства, определяющие совершение деликта. Противоправные действия в этих случаях-являлись следствием маргинальных позиций из-за отсутствия или слабости сдерживающих моральных установок. Больным были чужды какие-либо моральные принципы, этические побуждения, угрызения совести. В поступках они руководствовались эгоистическими устремлениями, направленными на удовлетворение своих материальных и физических потребностей. Противоправное поведение таких больных отличалось дерзостью, известной продуманностью, нередко они совершались совместно с другими лицами. Однако, несмотря на формальную сохранность внешних форм поведения, такие больные были не способны прогнозировать последствия своих поступков и действий, критически оценивать антисоциальный характер поведения. Комплекс имеющихся у них

нарушений, с одной стороны, обусловливал противоправное поведение и асоциальный образ жизни, а с другой - исключал способность к вменению.

По числу повторных правонарушений эта группа была наиболее многочисленна. За период катамнестического обследования эти больные совершили 83 повторных ООД: одно повторное ООД - 8,5% больных, 3 -12,3%, 5 и более - 6,6%. 18,9% больных этой группы совершили в 1980-81 гг. ООД имущественного характера. Последующие деликты были также большей частью имущественные, часто совершались в состоянии алкогольного опьянения (19,8%). 7,5% больных совершили повторные ООД против личности. 21,7% больных из этой группы повторное ООД совершили в течение 1,5 лет после отмены им принудительного лечения, 5,7% - через 45. За период катамнестического наблюдения эти больные часто несколько раз направлялись на принудительное лечение: 1 - 3,8%; 2 - 9,4%; 3 и > - 14,2%. Продолжительность принудительного лечения: до года - 7,5%; 3 года -10,4%; > 3-х лет-9,4%.

После окончания принудительного лечения социальный маршрут этих больных определялся их социально-личностными установками (фактор «личность»). Большинство из них не работали (18,9%), жили на случайные заработки (16,0%), злоупотребляли алкогольными напитками (24,5%) и наркотическими веществами (11,3%), создавали нетерпимую обстановку в семье (20,8%), были разведены (12,3%) или холосты (4,7%), не поддерживали отношений с родственниками (8,5%), конфликтовали с соседями по месту жительства (17,9%), общались с лицами асоциального и антисоциального поведения (27,4%). Они игнорировали врачей ПНД, не отзывались на приглашение сотрудников ПНД посетить врача, не принимали никакого лечения. Большая часть обследуемых после отмены принудительного лечения были признаны инвалидами 2 группы (19,8%).

Фактор «ситуация» определялся социальными установками больных, которые вследствие своей негативно-личностной конституции имели тропизм к лицам асоциального поведения. Вследствие поведения больных,

которое определялось их устойчивыми асоциальными тенденциями, у них в течение всей жизни накапливались личностно значимые проблемы, приведшие их в последствии к совершению ООД.

Система профилактики повторной противоправной активности в отношении данной категории больных должна концентрироваться на мероприятиях по социальной реабилитации больных с коррекцией их личностной структуры и формированием устойчивых социально нормативных установок. Это требует более продолжительного пребывания больного на принудительном лечении со строгой изоляцией от больных с психопатоподобным поведением и антисоциальными установками (во избежание группировок с целью побега из больницы). Значительная роль должна отводиться сотрудничеству ПНД со службой участковой милиции.

Выводы.

1. Отдаленный катамнез (20 лет и более) больных шизофренией после принудительного лечения в связи с совершенными в 1980-1981 гг. общественно опасными деяниями показал, что более половины из них (53,7%) вновь совершили ООД.

2. Наибольшая криминогенность наблюдается в 1-ый год после окончания принудительного лечения (ПЛ), в последующем криминальная активность постепенно снижается.

3. Повторная рецидивность (более 3-х повторных ООД) у одного и того же больного была в 35,1% случаев, что позволяет выделить контингент больных, представляющих особо высокий риск общественно опасного поведения.

3.1. Вероятность совершения повторного ООД после проведенного ПЛ определяется комплексом факторов, основными из которых являются сформировавшиеся и модифицированные за счет шизофрении личностные установки, основные клинико-динамические параметры психического состояния, уровень качества жизни, характер микросоциального окружения.

4. Больные шизофренией, совершившие и не совершившие повторные ООД, отличаются по своим основным клинико-динамическим и социально-психологическим характеристикам.

4.1. Для больных шизофренией с особо высоким риском совершения повторных ООД характерен малопрогредиентный тип течения шизофрении (р<0,001) с ведущим психопатоподобным синдромом (р<0,001), наличие сочетанной психической патологии в форме алкогольной зависимости (р<0,001) и органического психического расстройства (р<0,05), выраженная терапевтическая резистентность, медленное становление ремиссий, которые являются неглубокими и нестойкими. Для них характерны асоциальные личностные ориентиры (р<0,001), которые формируются в неблагоприятных социально-психологических условиях и определяют низкие показатели качества жизни и социального функционирования.

4.2. Больные с психотическими формами шизофрении адекватно реагируют на проводимую им терапию, в результате которой устанавливаются стабильные и хорошего качества ремиссии, что определяет их правопослушную адаптацию.

5. Динамическая система «синдром-личность-ситуация» имеет многофакторный характер и иерархия составляющих ее личностных, клинических и социальных параметров при формировании вектора социального поведения бывает различной.

5.1. При психотических формах шизофрении значение социальных факторов при формировании противоправного поведения минимально и вектор социальной активности определяется преморбидными личностными установками и характером ведущего психопатологического расстройства.

5.2. Значение ситуационного фактора увеличивается у больных малопрогредиентными формами шизофрении, когда положительное или отрицательное социальное влияние трансформируется через имеющиеся психопатоподобные расстройства (фактор «синдром») и в комплексе определяет вектор социальной активности.

6. Характер и острота ведущего психопатологического синдрома (фактор «синдром»), нормативный или асоциальный социум (фактор «ситуация»), преморбидно социально неустойчивые или асоциальные установки (фактор «личность») в каждом конкретном случае создают индивидуальную иерархию в динамической системе социального функционирования в форме противоправного или правопослушного поведения.

7. Стратегия профилактики повторной противоправной активности больных шизофренией должна быть направлена на коррекцию всех определяющих социальную, в том числе и противоправную активность, с учетом факторов их иерархического взаимодействия.

8. За последние 20 и более лет отмечается значительное снижение качества оказания больным шизофренией внебольничной психиатрической помощи (прекращение работы дневных стационаров, трудовых мастерских, социально-психологической поддержки, некоторого нигилизма врачей в отношении эффективности лечения больных), что создавая реальные проблемы качества жизни больных, является значительным фактором риска увеличения количества повторных ООД. Больные с рецидивом ООД имели достаточную медико-социальную помощь только в 47,4%.

8.1. Поскольку психическое состояние больных шизофренией определяется проводимой им терапией, оказание адекватной психиатрической помощи является важным аспектом профилактики повторной противоправной активности.

8.2. На протяжении длительного (20 и более лет) периода после окончания принудительного лечения отмечается разная динамика в комплексе факторов риска рецидива ООД: одни остаются относительно стабильными, другие более изменчивы. Личность больного шизофренией является наиболее стабильным параметром динамической системы «синдром-личность-ситуация», однако она может трансформироваться под влиянием микросоциальных и в меньшей степени - клинических факторов. Поэтому в рамках лечебно-реабилитационных мероприятий должна

проводиться коррекционная работа, направленная на трансформацию социального вектора поведения больных с формированием стабильных просоциальных установок.

8.3. Санация дисгармоничного микросоциума является необходимым условием для формирования просоциальных личностных установок и для больного шизофренией на нормативном уровне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Болдуева М.Е. Факторы, определяющие динамику социальной адаптации у больных шизофренией (по данным отдаленного катамнеза)//Практика судебно-психиатрической экспертизы. - Сб. № 42., 2004. - С. 89-95.

2. Болдуева М.Е. Роль фактора «личность» в генезе повторных общественно опасных действий у больных шизофренией в свете отдаленного катамнезаУ/Практика судебно-психиатрической эспертизы. - Сб. № 43., 2005. -С. 97-102.

3. Болдуева М.Е. Динамика факторов риска рецидива общественно опасных действий у больных шизофренией, по данным отдаленного катамнеза//Практика судебно-психиатрической экспертизы. - Сб. № 44., 2006.-С. 31 -37.

4. Болдуева М.Е. Отдаленный катамнез больных шизофренией, совершивших повторные общественно опасные деяния//Российский психиатрический журнал, 2006. № 2., - С. 19 - 22.

Заказ №85/10/08 Подписано в печать 08.10 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mail: info@cfr.ru