Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Отдаленный исход бронхиальной астмы: определяющие факторы и пути улучшения

На правах рукописи УДК:616.233:616.248

ШЕЯНОВ Михаил Васильевич

ОТДАЛЕННЫЙ ИСХОД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ

14. 00. 05 - Внутренние болезни 14. 00. 43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова. Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Маколкии Научный консультант: академик РМТА,

доктор медицинских наук С. И. Овчаренко Официальные оппоненты:

член-корреспондагт РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Мухин доктор медицинских наук, профессор В. Г. Новоженов Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится ".

/¿/¿¿¿¿¿у 1997 г

в " часов на заседании диссертационного совета Д 074.05.01 при Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова (119435, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова по адресу: 119042, Москва, Зубовская площадь, д. 1.

Автореферат разослан " ^ " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В. И. Подзолков

Актуальность темы; За последние 10-20 лет во многих развитых странах мира отмечен рост числа смертей от бронхиальной астмы (БА) (Sly R.M., 1988, Sears M.R., 1991). Нередким явлением стало развитие у пациентов угрожающих жизни состояний (УЖС) в связи с этим заболеванием. У значительного числа больных Б А становится причиной инва-лидизации. Приоритетной задачей в сложившейся ситуации является максимально раннее и полное выявление лиц с высоким риском неблагоприятного отдалешюго исхода болезни для проведения среди них активных мер вторичной профилактики. По этой причине большое значение приобретает изучение многолетнего течения БА в различных группах пациентов и выявление факторов риска неблагоприятного исхода заболевания.

В связи с недостатком информации о влиянии внешних факторов на течение БА мероприятия по предотвращению ее неблагоприятного исхода до настоящего времени не разработаны. Изучение прогностической значимости различных способов медикаментозной терапии, обучения пациентов и других потенциальных мер вторичной профилактики могло бы способствовать выявлению путей благоприятного воздействия на течете БА и улучшению прогноза у пациентов. Исследования в данной области представляются в настоящее время весьма необходимыми и актуальными.

В последние годы серьезному пересмотру подверглись взгляды на патогенез БА и подходы к ее медикаментозному лечению. Была выявлена ключевая роль в происхождении симптомов болезни хронического воспаления в нижшгх дыхательных путях с участием эозинофилов (GINA, 1995). Однако прогностическая значимость активности "эозино-фильного" воспаления в бронхах практически не изучена.

Существующие международные соглашения по лечению БА пред-

лагают раннее и длительное назначение ингаляционных кортикостерои-дов (КС) пациентам с хроническими симптомами болезни. В то же время, прогностическая значимость подобных рекомендаций и реальное воздействие КС на течение БА в многолетнем аспекте практически не исследованы, что требует проведения соответствующих изысканий. Необходимо также дальнейшее изучение прогностической значимости различных вариантов бронхолитаческой терапии при БА. В частности, нет единого мнения о влиянии на отдаленные исходы болезни долгосрочного лечения ингаляционными симпатомиметиками (ИСМ). Мало изучена и требует дальнейшего рассмотрения прогностическая значимость многолетнего применения производных теофиллина (ПТ).

В последние годы большое внимание привлекает воздействие качества медиципской помощи и обучения пациентов (КМПиОП) на течение БА. Однако пока не ясно, зависит ли от КМПиОП отдаленный исход заболевания и на какие стороны обучения и параметры медицинской помощи следует воздействовать в первую очередь для улучшения прогноза при БА.

Потребность в выявлении факторов риска неблагоприятного исхода БА и уточнении воздействия на естественное течение болезни таких внешних моментов, как медикаментозная терапия, качество медицинской помощи и обучения пациентов, определила цели и задачи настоящей работы.

Цель работы: на основе изучения отдаленных исходов БА установить факторы, влияющие на прогноз заболевания, и сформулировать способы его улучшения.

Задачи работы:

1. Оценить риск развития неблагоприятного отдаленного исхода БА (смерть, развитие угрожающих жизни состояний, инвалидизация) у

лиц с различной тяжестью заболевания.

2. Выявить факторы риска неблагоприятного исхода БА для чего изучить частоту его развития у пациентов в зависимости от разнообразных клинических параметров.

3. Установить прогностическую значимость при БА активности "эозинофилыюго" воспалительного процесса в нижних дыхательных путях.

4. Изучить влияние качества медицинской помощи и обученности пациентов на отдаленный исход БА.

5. Оценить влияние базисной терапии кортикостероидами, а также бронхолитической терапии ингаляционными симпатомиметиками и производными теофиллина на течение и отдаленный исход БА.

6. Сформулировать доступные на сегодняшний день пути улучшения отдаленного исхода БА.

Научная новизна:

1. Впервые с использованием современных статистических методов (актуариальный анализ выживаемости и др.) изучены многолетнее течение и отдаленные исходы БА на достаточно большой (118 человек) группе больных.

2. Впервые изучено распределение во времени риска неблагоприятного исхода БА у пациентов, выявлен быстропрогрессирующий вариант болезни, охарактеризованы лица с высоким риском раннего неблагоприятного исхода БА.

3. Впервые с помощью актуариального анализа выживаемости изучена прогностическая значимость при БА разнообразных клинических признаков. В отечественных условиях подтверждена информативность (валидность) ряда факторов риска, выявленных в зарубежных исследованиях. Установлены ранее не известные факторы риска.

4. Разработана оригинальная система комплексной оценки качества медицинской помощи больным БА и их обучения, продемонстрировано высокое прогностическое значение характеристик больного по предлагаемой шкале. Выявлены прогностически наиболее важные показатели качества помощи и обучения пациентов.

5. Впервые с применением актуариального анализа выживаемости исследована прогностическая значимость при БА долгосрочного применения кортикостероидов. Выявлено благоприятное воздействие длительной стероидной терапии на течение и отдаленные исходы болезни.

6. Впервые изучена прогностическая роль при БА активности "эо-зинофильного" эндобронхиального воспаления и его реакции на проводимую терапию.

Практическая значимость:

1. Получены данные о многолетнем течении БА различной тяжести у пациентов, проживающих в условиях крупного города Российской Федерации, о риске развития у них летальных исходов и угрожающих жизни состояний, о частоте формирования стойкой нетрудоспособности в связи с БА.

2. На основе изучения факторов риска неблагоприятного исхода БА предлагаются меры по предотвращению осложненного течения болезни.

3. Показано, что наличие активного "эозинофильного" воспаления в нижних дыхательных путях и сохранение его активности на фоне терапии предрасполагают к развитию неблагоприятного исхода заболевания. Это создает предпосылки к переходу от принципа «контроля симптомов» БА к принципу «контроля активности воспаления» в нижних дыхательных путях при составлении лечебных алгоритмов и определении критериев адекватности терапии при БА.

4. Выделен быстропрогрессирующий вариант течения БА, охарактеризован его симптомокомплекс. Показана важная роль активного "эо-зинофилыюго" воспаления и сопутствующего инфекционного процесса в бронхах в развитии раннего неблагоприятного исхода болезни. Сформулированы рекомендации по ведению пациентов с повышенным риском быстропрогрессирующего течения БА.

5. Продемонстрировано существенное улучшение прогноза у больных БА в результате непрерывной долгосрочной кортикостероидной терапии независимо от исходной тяжести болезни. Полученные результаты подтверждают обоснованность рекомендаций, заложенных в современных международных соглашениях по лечению БА.

6. Продемонстрировано четкое влияние на отдаленный исход Б А качества медицинской помощи и уровня обучения пациентов. Выделены наиболее прогностически значимые параметры, характеризующие данную сферу помощи болыгым БА. Полученные данные позволят усовершенствовать образовательные программы для больных БА и систему медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Внедрение результатов в практику; Результаты исследования использованы при разработке и оптимизации схем медикаментозной терапии у больных БА, а также при организации работы астма-школы при Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 28 ноября 1996 года на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней №11 лечебного факультета и кафедры терапии и профессиональных заболеваний медико-профилактического факультета ММА им. И. М. Сеченова. Материалы диссертации докладывались на 5-м (Москва, 1995 г) и 6-м (Новосибирск, 1996 г.) Национальных конгрессах по болезням

органов дыхания, Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), Международном Конгрессе "Patient Education 2000" (Geneva, Switzerland, 1994), Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Stockholm, Sweden, 1996).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 16 отечественных и 183 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 19 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены течение и отдаленные исходы БАу 135 пациентов, прошедших курс стационарного лечения в Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова за период с 1.01.85 по 1.01.96 г.

Собственные наблюдения проводились с 1992 по 1996 гг. Исследование течения БА у пациентов, поступивших в клинику до 1992 г., основывалось на изучении архивных материалов, результатах обследования больных при контрольном осмотре, анализе медицинской документации.

При первичном поступлении в стационар у всех пациентов выяснялись жалобы и анамнез, проводилось углубленное клиническое обследование (физикальное исследование, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии и пневмотахометрии, ингаляционные пробы с симпатомиметиками, общеклиническое, биохимическое и иммунологи-

ческое исследование крови, общеклиническое и микробиологическое исследование мокроты, у ряда пациентов проводились аллергологиче-ское обследование, ингаляциошгае провокационные тесты с ацетилхо-лином). У 66 больных при поступлешш в стационар и 75 больных перед выпиской была произведена лечебно-диагностическая фибробронхоско-пия (ФБС), в ходе которой оценивалась активность эндобронхита ad ocultis по известным критериям (Лукомский Г. И. и др., 1973), а также рассчитывался индекс активности эндобронхита (ИАЭ), учитывающий выраженность комплекса эндоскопических признаков воспаления в нижних дыхательных путях.

По истечении срока наблюдения продолжительностью от пяти до десяти лет (на 01.01.96 г.) пациенты были приглашены в клинику для осмотра, определения отдаленного исхода БА, уточнения характера проводившейся терапии, оценки качества оказывавшейся медицинской помощи и эффективности обучения. Средняя продолжительность ретроспективного наблюдения составила 8.5 лет. Больным, которые не были осмотрены в клинике, были высланы по почте специально разработанные анкеты, в которых учитывались указанные выше показатели. Информация об умерших пациентах получена путем анализа медицинской документации и со слов родственников.

На основе данных катамнеза установлена судьба 122 из 135 больных. Десять пациентов умерло (6 - от БА, 2 - от ишемической болезни сердца, 1 - от рака желудка, 1 больной погиб в автомобильной катастрофе), из 112 оставшихся в живых осмотрено в клинике 105 человек, информация о 7 больных получена с помощью анкетирования по почте. Пациенты, погибшие не от БА, были исключены из дальнейшего рассмотрения.

Таким образом, в исследовании использована информация о 118

пациентах (45 мужчин и 73 женщины, средний возраст на момент начала наблюдения - 46,3 ± 1,2 (17 - 74) года, продолжительность заболевания на момент начала наблюдения - 9,0 ± 0,8 (0,5 - 40) лет). У 32 (27%) больных имелась атопическая форма БА, у 79 (67%) - инфекционно-зависимая форма, у 7 (6%) - астма с первично измененной реактивностью бронхов (астма физического усилия, холодовая и аспириновая астма). У 11 (9%) пациентов выраженность клинических проявлений болезни на момент первого поступлешш в стационар соответствовала интер-миггирующей или легкой персистирующей БА по критериям GINA (1995), у 45 (38%) - среднетяжелой персистирующей БА, у 62 (53%) больных - тяжелой персистирующей БА.

Исход БА считался неблагоприятным в случае смерти пациента от данного заболевания, развития у него за период наблюдения УЖС в связи с БА, а также при развитии стойкой нетрудоспособности, которая оценивалась по наличию установленной в официальном порядке инвалидности. В качестве УЖС рассматривались тяжелые длительные приступы БА, резистентные к активной бронхолитической терапии и сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью, респираторным ацидозом, гипоксемией и гиперкапнией. При отсутствии указанных событий отдаленный исход БА считался благоприятным.

Течение и исходы БА были изучены с помощью акгуариального анализа выживаемости (Kaplan E.L., Meier Р., 1958). Достоверность различий в «накопленной» выживаемости без неблагоприятного исхода БА между группами пациентов оценивалась с помощью логарифмического рангового критерия (Log-Rank test) (Matthews D.E., Farewell V.T., 1985). Для выявления межгрупповых различий применялись также методы непараметрической статистики: анализ с помощью рангового критерия Краскела-Уоллиса (Kraskal - Wallis) Н для количественных показателей

(баллы и др.) и критерия Пирсона (Pearson) /_2 - для частотных (число лиц с наличием или отсутствием признака). Для изучения взаимосвязи признаков применялся коэффициент корреляции Спирмена (Spearman) R.

Прогностическая ценность выявленных факторов риска оценивалась с помощью показателей чувствительности, специфичности и теста прогнозирования положительного результата.

Чувствительность (Ч) - выраженная в процентах доля лиц с наличием изучаемого признака среди всех больных, у которых наблюдался неблагоприятный исход БА.

Специфичность (С) - выраженная в процентах доля лиц с отсутствием данного признака среди больных с благоприятным исходом.

Тест прогнозирования положительного результата (T1IIIP) -выраженная в процентах доля лиц с неблагоприятным исходом среди пациентов, имеющих данный признак.

Все различия считались достоверными при значении р < 0.05. Значения р от 0.05 до 0.10 рассматривались как пограничные (отражающие наличие четкой тенденции).

Всего было рассмотрено и использовано для сравнения групп пациентов 358 различных клинико-анамнестических признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Отдаленные исходы БА в исследованной группе пациентов.

Отдаленный исход БА оказался благоприятным у 55 (47%), неблагоприятным - у 63 (53%) больных. Расчетная актуариальная выживаемость (АВ) пациентов без развития неблагоприятного исхода БА составила 41 ± 6% за 10 лет (Рисунок 1). Погодовой риск неблагоприятного исхода БА (hazard rate) был максимальным на первом году наблюдения (14%) и оставался достаточно высоким (6 -12%) со второго по четвер-

тый годы. В дальнейшем этот показатель снижался и не превышал 6%. (Рисунок 2).

Рисунок 1. Актуариалъная выживаемость пациентов без неблагоприятного исхода БА за период наблюдения.

х

1 2 3 4 5 6 7 Срок наблюдения, годы

Рисунок 2. Погодовой риск наступления неблагоприятного исхода (НИ) бронхиальной астмы в изученной группе пациентов.

Срок наблюдения, годы I наблюдавшийся риск -»-средневзвешенный риск

2. Особенности клинической картины БА у лиц с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания.

Для лиц с неблагоприятным отдаленным исходом БА оказались характерными следующие клинические признаки:

1) исходно более тяжелая БА. что проявлялось частым наличием тяжелой персисгарующей астмы при поступлении в стационар (р=0.01, 4=63%, С=61%, ТППР=65%), потребностью в ежедневном применении противоастматкческих медикаментов (р<0.01,4=100%, С=13%, ТППР=57%), наличием тяжелых затяжных астматических приступов, требующих парентерального введения бронхолитиков (р<0.01,4=33%, С=94%, ТППР-88%), одышкой в покое (р=0.01, 4=64%, С=60%, ТППР=63%), тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 60%) при поступлении (р=0.06, 4-57%, 060%, ТППР=62%);

2) нестабильное течение БА в прошлом и наличие анамнестических признаков, отражающих сочетание тяжелой БА с неадекватностью проводившейся ранее терапии: в анамнезе у лиц с неблагоприятным исходом БАчаще имелись указания на перенесенные УЖС (р=0.04, 4=18%, С=95%, ТППР=85%) и госпитализации по поводу БА менее чем за 6 месяцев до поступления в стационар (р=0.02,4=26%, С=91%, ТППР=76%), для таких пациентов было более характерным злоупотребление ИСМ при поступлении (р<0.01, 4=36%, 090%, ТППР=79%);

3) высокая исходная активность "эозинофильного" воспаления в нижних дыхательных путях: более частое выявление при первичной ФБС диффузного эндобронхита П и Ш степени активности (у всех пациентов при этом обнаруживались эозинофилы в мокроте и/или бронхиальных смывах) (р=0.03, 4=91%, 029%, ТППР=59%) и ИАЭ > 55% от максимальной по применявшейся шкале (р=0.02, 4=57%, С=71%, ТППР=69%);

у больных с неблагоприятным исходом БА был достоверно более высоким уровень ИАЭ при поступлении (р=0.01);

3) частое сочетание "эозинофильного" воспаления с активной сопутствующей бактериальной инфекцией в бронхах, что проявлялось наличием у пациентов при поступлении нейтрофильного лейкоцитоза периферической крови (р-0.03, 4=54%, С=66%, ТППР=64%), мокроты слизисто-гнойного характера (при микроскопии - смешанный нейтро-филыю-эозинофильный цитоз с преобладанием нейтрофилов) (р<0.01, 4=42%, С=88%, ТППР-79%), при этом наблюдалась высокая степень бактериальной обсемененности мокроты и бронхиального смыва (наиболее часто высевались S. pneumoniae и бактерии рода Neisseria в диагностически значимых титрах);

4) сохранение после курса лечения активного "эозинофильного" воспаления в бронхах, не всегда сопровождавшееся выраженной клинической симптомагикой: сохранение диффузного эндобронхита П-Ш степени активности (р<0.01,4=49%, С=86%, ТППР=79%) и особенно диффузного эндобронхита Ш степени активности после лечения (р=0.048, 4=10%, С=100% (!), ТППР=100% (!)).

Есть основания рассматривать последний признак как свидетельство неадекватности проводившейся в стационаре противовоспалительной терапии.

Выраженность респираторных симптомов по шкале G1NA (1995) и степень снижения функциональных легочных показателей при поступлении в стационар достоверно коррелировали у пациентов с отдаленным исходом БА. У лиц с исходно тяжелой бронхиальной обструкцией частота неблагоприятного исхода болезни была существенно выше. Однако прогностическая информативность непосредственных клинических характеристик пациентов, как исходных, так и исследованных после курса

лечения, была невысока. При удовлетворительной чувствительности эти признаки за редким исключением обладали недостаточно высоким уровнем специфичности. Последнее существенно снижало ценность показателей тяжести БА как факторов риска неблагоприятного исхода болезни. По-видимому, тяжесть бронхиальной обструкции, взятая в отдельном временном срезе, прогностически малоинформативна в силу того, что современные способы интенсивной терапии в сочетании с дальнейшим адекватным поддерживающим лечением (в первую очередь - долгосрочным применением КС) способны эффективно повлиять на течение болезни и улучшить прогноз даже у пациентов с самыми тяжелыми формами БА.

Более высокая прогностическая значимость анамнестических признаков позволяет предположить, что некоторые анамнестические стигматы "тяжелой астмы" (УЖС в анамнезе, частые госпитализации по поводу БА, потребность в применении высоких доз ИСМ и т.д.) характеризуют не только тяжесть болезни как таковую. Эти признаки могут также быть маркерами длительно существующего неблагополучия в системе "болезнь - пациент - медицинская помощь". Их наличие может указывать на плохое КМПиОП на предшествовавшем этапе, на неадекватность проводимой терапии, на несотрудничество пациентов и невыполнение ими врачебных рекомендаций.

Очевидность корреляции между тяжестью БА и ее отдаленным исходом и в то же время явная прогностическая неспецифичность признака "тяжелая астма" по критериям международного соглашения GENA, делают целесообразным выделение внутри классификационной рубрики "тяжелая персистирующая астма" подгруппы больных с "астмой высокого риска". Критериями включения пациентов в эту подгруппу могут служить признаки "потребность в системной кортикостероидной терапии в

анамнезе или на момент осмотра", "перенесенные в прошлом УЖС в связи с БА", "частые внеплановые госпитализации в связи с неконтролируемой БА" (например, чаще 1-2 раз в год). Оправданность выделения подобной классификационной единицы можно обосновать тем, что среди исследованных нами пациентов с тяжелой БА по критериям США лица, имевшие один или несколько из указанных признаков, имели худший прогноз по сравнению с больными, их не имевшими, но аналогичными по выраженности бронхиальной обструкции.

5. Качество медицинской помощи и обучения пациентов с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом БА.

Определявшийся по предложенной методике интегральный показатель, характеризующий качество медицинской помощи больным БА и их обучения, оказался достоверно более высоким у лиц с благоприятным отдаленным исходом БА - 11,6 ± 0,6 баллов против 8,3 ± 0,7 балла в группе больных с неблагоприятным исходом (р < 0,01). Десятилетняя АВ без неблагоприятного исхода болезни была максимальной в группе пациентов с высоким уровнем КМПиОП и убывала по мере снижения этого показателя (Рисунок 3). Таким образом, недостаточное обучение пациентов и низкое качество медицинской помощи предрасполагают к неблагоприятному исходу БА.

Прогностически наиболее неблагоприятными недостатками медицинской помощи и обучения пациентов в исследованной группе лиц оказались: 1) формальный характер динамического наблюдения за больными без учета клинико-лабораторных и инструментальных показателей, важных для оценки тяжести состояния пациентов и коррекции проводимой терапии; 2) отсутствие у пациентов необходимой информации о характере и особенностях своего заболевания и, как следствие, отсутствие осознанного подхода к лечению и профилактике обострений; 3) непра-

вильный стереотип действий больных при обострении Б А. приводящий к позднему обращению за квалифицированной медицинской помощью.

Достоверные различия в АВ пациентов без неблагоприятного исхода БА, обусловленные уровнем КМПиОП, выявлялись с третьего года наблюдения. На начальных этапах существенных различий в показателях АВ не отмечалось. По-видимому, воздействие КМПиОП на течение БА отсрочено во времени, что следует учитывать при оценке эффективности обучающих программ и изменений в организации медицинской помощи больным БА.

Рисунок 3. Актуариалъиая выживаемость без неблагоприятного исхода БА в группах пациентов с различным уровнем КМПиОП.

120

аз <

- Группа А

---- Группа Б

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11--Группа В

Срок наблюдения, годы

Группа А - высокий уровень КМПиОП (>12 баллов) Группа Б - средний уровень КМПиОП (6-12 баллов) Группа В - низкий уровень КМПиОП (<б баллов)

4. Влияние медикаментозной терапии на течение и отдаленные

исходы БА.

Исследована прогностическая значимость при БА различных режимов противовоспалительной терапии кортикостероидами (КС) и долгосрочной бронхолитической терапии производными теофиллина (ГГГ) и

ингаляционными снмпатомиметиками (ИСМ).

Десятилетняя АВ пациентов без неблагоприятного исхода БА оказалась максимальной в группе лиц, получавших непрерывную долгосрочную терапию КС (Рисунок 4). Она достоверно и значительно превышала таковую у больных, не применявших КС или получавших их нерегулярно. Протективное действие КС становилось отчетливым со второго года наблюдения.

Защитный эффект КС был наиболее выражен у лиц с исходно тяжелой БА.

Рисунок 4. Актуариальиая выживаемость (АВ) в группах пациентов с различным характером кортикостероидной терапии. 110 100 90 80

и" 70 <

к 60

<Я

| 50 с; с

0 40 га

1 30 20 10

0

3 4 5 6 7 Срок наблюдения, годы

8 9

- Группг

— — Группг ,, ---- Группг

Группа А - долгосрочная терапия КС Группа Б - нерегулярная терапия КС Группа В - только бронхолитическая терапия

При этом длительная стероидная терапия фактически устраняла воздействие тяжести БА на прогноз (Рисунок 5).

При регулярной стероидной терапии неблагоприятный исход БА

наступил лишь у больных, получавших «субтерапевтические» дозы КС, на фоне которых сохранялась выраженная респираторная симптоматика, нарушавшая физическую активность и сои. Ни у одного из пациентов, длительно применявших КС в дозах, эффективно контролировавших симптомы болезни, неблагоприятных исходов БА за период наблюдения не отмечено.

Нерегулярная терапия КС не улучшала АВ пациентов и не снижала риск развития тяжелых осложнений БА.

Наличие или отсутствие долгосрочной терапии ПТ не оказало существенного влияния на десятилетнюю АВ у больных исследованной группы (р=0.28) (Рисунок б).

Рисунок 5. Актуариальная выживаемость пациентов, получавших долгосрочную стероидную терапию (группа А) и бронхолитическую терапию (группа В) в зависимости от исходной тяжести БА.

2 3 4 5 6 7 Срок наблюдения, годы

10 11

- Группа А, БА легкая

и ср тяжести

----Группа А,

тяжелая БА

--Группа В, БА легкая

и средней тяжести

.......... Группа В

тяжелая БА

В связи с разнообразием и непостоянством схем применения пациентами ИСМ удалось изучить лишь прогностическую значимость указа-

Рисунок 6. Актуариальная выживаемость пациентов, не получавших (Группа 1) и получавших (Группа 2) длительную терапию препаратами теофиллина.

3 4 5 6 7 Срок наблюдения, годы

11

— Группа 1 --- Группа 2

Рисунок 7. Актуариальная выэ/сиваемость пациентов, не злоупотреблявших (Группа 1) и злоупотреблявших (Группа 2) ингаляционными симпатомиметиками.

ш <

о <0 X

3 4 5 6 7 8 Срок наблюдения, годы

10 11

— Группа --- Группа

ний на злоупотребление препаратами этой группы. Наличие у больных за период наблюдения эпизодов передозировки ИСМ ассоциировалось с достоверно более низкими показателями АВ без неблагоприятного исхода БА (р=0.03) (Рисунок 7). Есть основания предполагать, что подобная связь в большой степени опосредована через неблагоприятное воздействие на прогноз тяжелого, длительно не контролируемого течения БА. В то же время, в рамках настоящего исследования не получено и доказательств отсутствия прямого неблагоприятного воздействия передозировки ИСМ на прогноз при БА.

ВЫВОДЫ

1. Течение и отдаленные исходы БА, как и при ряде других хронических заболеваний внутренних органов, в основном определяются взаимодействием трех факторов: исходной тяжести болезни, характера долгосрочной медикаментозной терапии, а также качества медицинской помощи и обучения пациентов.

2. Признаками тяжелого течения БА, предрасполагающего к неблагоприятному исходу болезни, являются: тяжелая персистирующая астма на момент осмотра по критериям международного соглашения США (1995), наличие у пациентов тяжелых, затяжных приступов удушья, не купирующихся ингаляционными симпатомиметиками, перенесенные в прошлом угрожающие жизни состояния в связи с БА, внеплановая госпитализация по поводу БА менее 6 месяцев назад, потребность в системной кортикостероидной терапии в анамнезе.

3. Наличие у больных БА высокой активности "эозинофильного" воспаления в бронхах и ее сохранение несмотря на проводимую терапию является фактором риска неблагоприятного исхода болезни.

4. Динамическое наблюдение и обучение больных являются неотъ-

емлемыми компонентами ведения лиц с длительно текущими заболеваниями внутренних органов. При БА риск неблагоприятного исхода болезни обратно пропорционален качеству медицинской помощи и обу-ченности пациентов. Для данной патологии прогностически наиболее неблагоприятны: формальный характер динамического наблюдения за больными, отсутствие у них необходимой информации об особенностях своего заболевания, отсутствие у пациентов осознанного подхода к лечению и профилактике обострений, неправильный стереотип поведения пациентов, приводящий к их позднему обращению за помощью при ухудшении состояния.

5. Регулярная долгосрочная терапия кортикостероидами благоприятно влияет на течение и улучшает отдаленные исходы персистирующей БА любой степени тяжести.

6. При отсутствии противовоспалительной терапии кортикостероидами у больных БА наблюдается высокий риск неблагоприятного отдаленного исхода болезни, пропорциональный ее исходной тяжести (до 67% за 10 лет у лиц с тяжелой БА). Риск неблагоприятного исхода БА максимален на первом году наблюдения и далее экспоненциально убывает со временем.

7. Доступными на сегодняшний день путями улучшения отдаленного исхода у больных с персистирующей БА являются;

- раннее и длительное назначение кортикостероидов (в первую очередь ингаляционных) в дозе, обеспечивающей эффективный контроль симптомов болезни;

- регулярное динамическое наблюдение за пациентами с применением современных методов оценки тяжести их состояния и адекватности поддерживающей терапии;

- обучение пациентов, направленное на формирование правильно-

го стереотипа действий при обострении болезни и осознанного подхода к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения прогноза заболевания у пациентов с перси-стирующей БА (США, 1995) должна проводиться регулярная долгосрочная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикосте-роидами независимо от выраженности респираторных симптомов. При наличии показаний в схему базисной противовоспалительной терапии могут включаться пероральные кортикостероиды.

2. Необходимо осуществлять обязательное и планомерное обучение больных БА. Прогностически значимые цели обучения:

а) убедить пациентов в жизненной важности для них строгого выполнения рекомендаций по лечению, в первую очередь - по применению кортикостероидов;

б) сформировать у больных правильный стереотип действий при ухудшении состояния - не избегать помощи, а своевременно и активно искать ее у медицинского персонала;

в) для своевременного выявления отрицательной динамики в состоянии научить и убедить пациентов самостоятельно проводить регулярную пикфлоуметрию в домашних условиях.

3. Необходимо осуществлять регулярное динамическое наблюдение за больными БА. Обязательным следует считать рутинное применение реально информативных методов обследования, прежде всего - изучения функции внешнего дыхания. По показаниям (при тяжелом течении БА, наличии факторов риска неблагоприятного исхода и т.д.) целесообразно производить эндоскопическую оценку активности эндобронхита

для контроля адекватности поддерживающей противовоспалительной терапии.

4. Больным БА с сопутствующим активным инфекционным процессом в нижних дыхательных путях в периоды обострения респираторной инфекции показана рациональная антибактериальная терапия, которую следует проводить параллельно с противоастматическим лечением (применением противовоспалительных и бронхолитических средств).

5. Для привлечения особого внимания медицинского персонала к пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода БА и целенаправленного проведения среди последних активных мер вторичной профилактики целесообразно выделение подгруппы "прогностически неблагоприятная БА" внутри классификационной единицы "БА тяжелого течения". Критериями включения пациентов в эту подгруппу могут служить "потребность в системной кортикостероидной терапии в анамнезе или на момент осмотра", "перенесенные в прошлом УЖС в связи с БА", "частые внеплановые госпитализации в связи с астмой" (например, чаще 2 раз в год).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Влияние кортикостероидной терапии на отдаленный исход бронхиальной астмы" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овча-ренко) // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 14-17 марта 1995 г. -М. - № 143.

2. "Влияние качества медицинской помощи и обучения пациентов на отдаленные исходы бронхиальной астмы" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-М.-1995.-№ 96.

3. "Влияние кортшеостероидной терапии на отдаленные исходы бронхиальной астмы" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овча-ренко) // Пульмонология.-1995.-№4.-с.64-67.

4. "Отдаленные исходы бронхиальной астмы: прогностическая значимость качества медицинской помощи и обучения пациентов" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) // Пульмонология,-1996.-№1.-с.18-24.

5. "Факторы, определяющие отдаленный исход бронхиальной астмы. Роль качества медицинской помощи и обучения пациентов" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) // Тер. архив.-1996.-№3.-с.41-44.

6. "Отдаленные исходы бронхиальной астмы: прогностическая значимость тяжести болезни и различных вариантов медикаментозной терапии" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) //Конгресс "Человек и лекарство".-M.-1996.-c. 176.

7. "Медикаментозная терапия бронхиальной астмы: стереотипы, результаты, соответствие современным международным стандартам" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) // Конгресс "Человек и лекарство".-М.-1996.-с. 239.

8. "Ранние неблагоприятные исходы бронхиальной астмы: факторы риска и пути профилактики" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск.-1996,- № 136.

9. "Отдаленные исходы бронхиальной астмы: роль тяжести течения болезни, возможности медикаментозной терапии" (в соавторстве с В. И. Маколкиным, С. И. Овчаренко) // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск.-1996 г. - № 215.

10. "Effect of quality of medical assistance and patient education on

long-term outcome of bronchial asthma" (Makolkin V.l., Ovcharenko S.I.), "Patient education 2000. International Congress on Treatment of Chronic Diseases", Geneva, Switzerland, June 1-4,1994, In: Patient Education and Counselling, 1994, vol. 23, Suppl. 1, p. 70.

11. "Long-term course of persistent asthma: rate of major events, prognostic significance of asthma severity, and different treatment modalities" (Makolkin V.l., Ovcharenko S.I.), The European Respiratoiy Society Annual Congress, Stockholm, Sweden, September 7-11,1996. In: Eur. Respir. J., 1996, No. 1774, p. 227s.

12. "Rapidly progressing bronchial asthma: risk factors and prevention" (Makolkin V.l., Ovcharenko S.I.), The European Respiratoiy Society Annual Congress, Stockholm, Sweden, September 7-11, 1996. In: Eur. Respir. J., 1996, No. 1774, p. 457s.