Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Отдаленные результаты выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии

ВИНОГРАДОВА ТАТЬЯНА ОРЕСТОВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2014

АВГ гщ

005551857

Работа выполнена на базе Филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Вадим Анатольевич

Официальные оппоненты:

Кунмов Андрей Дмитриевич доктор медицинских иаук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;

Клишева Юлия Михайловна доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень.

Велущан организации: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновекая. д. 15).

Защита диссертации состоится« » 2014 г. в« »часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.01, при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте - www. tyumsma.ru.

Автореферат разослан «06 » 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета [ Г\ Т.Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важнейшей медико-социальной проблемой, поскольку характеризуется высокими показателями распространенности и смертности [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013].

Одним из современных и перспективных методов лечения больных с ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) [Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2013]. Эффективность СРТ доказана в многоцентровых контролируемых исследованиях, в которых было показано улучшение качества жизни и уменьшение смертности больных с ХСН [Wells G. et al., 2011 ; Al-Majed N.S. et al., 2011].

Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности СРТ у пациентов с ХСН с неишемической и ишемической кардиомиопатией (КМП) [Saeid A.K. et al., 2009; Hua W. et al., 2006], y больных с фибрилляций предсердий (ФП), особенно среди тех пациентов, кому дополнительно выполнялась радиочастотная абляция атриовентрикулярного соединения (РЧА ABC) [ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2013; Чистюхин O.M. и соавт., 2010; Gasparini M. et al., 2008; Ferreira A.M. et al., 2008], a также y пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) [Sipahi I. et al., 2012].

Однако важно отметить, что данные, полученные в многоцентровых исследованиях, могут отличаться от клинической практики, прежде всего это связано с несопоставимостью многих клинико-демографических характеристик больных с ХСН и СРТ (СРТ-Д - с функцией кардиоверсии-дефибрилляции) в России и за рубежом [Кузнецов В.А. и соавт., 2011]. Знание некоторых особенностей российских пациентов с ХСН позволит более дифференцированно подходить к вопросу имплантации устройств для СРТ.

Цель исследования. Изучить воздействие СРТ в сравнении с медикаментозной терапией в соответствии с действующими рекомендациями (МТДР) и влияние различных клинико-демографических характеристик и структурно-функциональных параметров сердца на отдаленную выживаемость больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить выживаемость пациентов с ХСН, получавших СРТ+МТДР или только МТДР, в отдаленном периоде наблюдения.

2. Оценить отдаленные результаты выживаемости пациентов с ХСН получавших СРТ+МТДР, в зависимости от пола и возраста.

3. Провести анализ отдаленных результатов выживаемости пациентов с ХСН, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР, в зависимости от

этиологии КМП.

4. Изучить и сравнить отдаленные результаты выживаемости пациентов с ХСН, получавших СРТ+МТДР в комбинации с РЧА ABC или без нее, в зависимости от наличия ФП.

5. Проанализировать отдаленные результаты выживаемости пациентов с ХСН, получавших СРТ+МТДР, в зависимости от продолжительности комплекса QRS и наличия БЛНПГ по данным электрокардиограммы (ЭКГ).

Научная новизна

Впервые в России на основании данных «Регистра проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии"©, отражающего клиническую практику, была продемонстрирована долгосрочная выживаемость больных с ХСН, в том числе и у женщин, находившихся на СРТ+МТДР. Было показано отсутствие достоверных различий в выживаемости у больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ в возрастных группах < 65 лет и > 65 лет. Было выявлено, что выживаемость пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН, получавших СРТ+МТДР, была выше в сравнении с пациентами, находившимися на изолированной МТДР. У пациентов с неишемической КМП, при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), такого эффекта получено не было. Кроме того, было выявлено, что отдаленная выживаемость больных с ХСН, находившихся на СРТ+МТДР, с КМП ишемического и неишемического генеза не различалась. Получены новые данные, указывающие на лучшую отдаленную выживаемость больных с ХСН и ФП получавших СРТ+МТДР+РЧА ABC в сравнении с пациентами с СРТ и ФП без РЧА ABC и с синусовым ритмом. Продемонстрировано важное значение применения СРТ у больных с ХСН при наличии БЛНПГ, а также показана возможность эффективного использования СРТ у пациентов с более «узким» комплексом QRS (< 120 мс, 130 мс, 150 мс).

Практическая значимость

Выполнение СРТ может быть рекомендовано больным с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (< 35%) в дополнение к МТДР независимо от возраста. В клинической практике, больные с ИБС, осложненной ХСН, не должны иметь ограничений в проведении СРТ. Продемонстрировано очень важное значение проведения РЧА ABC у больных с ХСН и тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР. Продолжительность комплекса QRS у больных с ХСН не должна быть определяющей в проведении СРТ, в тоже время наличие БЛНПГ у таких пациентов, должно быть использовано в качестве критерия отбора на СРТ.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение СРТ в сочетании с МТДР у больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ обеспечивает более высокую отдаленную выживаемость в сравнении

с пациентами, находящимися на МТДР.

2. Эффективность СРТ+МТДР у женщин с ХСН выше в отдаленном периоде наблюдения, чем у мужчин.

3. СРТ+МТДР является эффективным методом лечения больных с ХСН при длительном наблюдении независимо от возраста.

4. Этиология КМП (ишемического и неишемического генеза) не продемонстрировала достоверного влияния на выживаемость больных с ХСН на фоне СРТ+МТДР, но в сравнении СРТ+МТДР с изолированной МТДР, достоверные различия были выявлены только у больных с ИБС.

5. В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА ABC у пациентов с ХСН и ФП ассоциируется с более высокой отдаленной выживаемостью, в сравнении с пациентами с ФП без РЧА ABC и с синусовым ритмом.

6. При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в группах не выявлено, в тоже время наличие БЛНПГ у больных с ХСН ассоциируется с лучшей выживаемостью на фоне СРТ.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы консультативного и клинических отделений, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» для использования в выборе тактики лечения больных с ХСН, отбора пациентов на СРТ.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на VIII научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2010 г.); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012 гг.); XVI, XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010, 2011 гг.); V съезде кардиологов Уральского Федерального Округа (Екатеринбург, 2011 г.); Научно-практической конференции «Новая эра высоких технологий в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Ташкент, Узбекистан, 2011 г.); II, III, IV, V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI, VII, VIII, IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII, XIX, XX, XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011 г.); IV, V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011, 2013 гг.); XVI Всемирном

конгрессе по кардиологии, эхокардиографии и смежным технологиям (Дели, Индия, 2011 г.); ЕВРОЭХО-2011 (Будапешт, Венгрия, 2011 г.); I Научно-практической конференции «Достижения и перспективы в кардиологии» (Казань, 2011 г.); X, XI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2012, 2014 гг.); Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск, 2012 г.); World Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012 (Дубай, ОАЭ, 2012 г.); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012, 2013 гг.); Европейском конгрессе кардиологов-2012 (Мюнхен, Германия, 2012 г.); XIII Национальном Конгрессе кардиологов Украины (Киев, Украина, 2012 г.); Европейском конгрессе кардиологов-2013 (Амстердам, Нидерланды, 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г.); V Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» (Барнаул, 2013 г.); Всемирном конгрессе кардиологов-2014 (Мельбурн, Австралия, 2014 г.). Работа была признана лучшей на конкурсе молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2010 г.), а также на конкурсах докладов в рамках международных конференций: «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010 г.) и IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. В результате проведенного исследования была сформирована электронная база данных «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получившая государственную регистрацию 1 февраля 2010 года№ 2010620077.

Авторский вклад

Автор лично проводила обследование пациентов до и после операции -имплантации устройств для СРТ и СРТ-Д, программирование устройств после операции, осуществляла ведение электронной базы данных «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», проводила обработку полученных результатов с использованием современных статистических методов, а также оформление научных публикаций.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 13 рисунками и 1 схемой. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 65 отечественных и 98 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями отбора были: ХСН П-1У функциональный класс (ФК) по классификации ЫУНА, ФВ ЛЖ < 35%, МТДР (включающая: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина, Р-адреноблокаторы, верошпирон, диуретики, сердечные гликозиды (по показаниям) и др. препараты).

Имплантацию устройств для СРТ и СРТ-Д проводили при наличии: ХСН Н-1У ФК по классификации КУНА, ФВ ЛЖ < 35%, внутрижелудочковой и/или межжелудочковой диссинхронии, выявляемой по эхокардиографиии (ЭхоКГ), с учетом продолжительности комплекса О^Я > 120 мс электрокардиограммы, прогнозируемом сроке жизни пациентов с хорошим функциональным статусом более 1 года [Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2013; Кузнецов В.А. 2007].

Исходно все пациенты с ХСН обследовались клинически, анализировались данные ЭКГ, ЭхоКГ, результаты теста 6-минутной ходьбы, характер проводимой МТДР.

В исследование было включено 228 пациентов с ХСН, из них основную группу составили 130 пациентов с имплантированными устройствами для СРТ (64% - СРТ-Д) в сочетании с МТДР, в группу контроля вошло 98 пациентов, которые получали только МТДР. В последующем, для оценки влияния СРТ на выживаемость пациентов с ХСН, мы разделили больных на несколько видов групп (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Методы исследования: электрокардиография, эхокардиография (стандартная ЭхоКГ (М- и В-режимы), импульсно-волновая доплерография, тканевая доплерография, трехмерная ЭхоКГ), тест 6-минутной ходьбы.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0. Нормальность распределения количественных данных оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данных, результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если данные имели не нормальное распределение, результаты представлены как медиана и интерквартильный размах Me [25%;75%]. Для выявления различий между группами по количественным данным при нормальном распределении использовался непарный критерий t Стьюдента, при при множественных сравнениях - метод ANOVA с поправкой Бонферрони, в случае, отличном от нормального, - непараметрический тест Манна-Уитни. Качественные переменные сравнивали критерием и точным критерием Фишера. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Выживаемость оценивали по методу Каплана-Мейера с использованием F-критерия Кокса. Для оценки влияния факторов на выживаемость использовали анализ пропорциональных рисков Кокса. Значимым считались различия при уровне р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Влияние СРТ на общую выживаемость пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка.

Больные с ХСН, находившиеся на СРТ+МТДР или получавшие изолированную МТДР, были сопоставимы по возрасту, полу, ФК ХСН по классификации NYHA. Однако в группе СРТ+МТДР чаще встречалась неишемическая КМП (38% против 7%, р<0.001), в группе МТДР - ИБС (93% против 62%, р<0.001), стенокардия напряжения (64% против 46%, р<0.001), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе (78% против 41%, р<0.001), артериальная гипертония (АГ) (86% против 65%, р<0.001) и сахарный диабет (СД) 2 типа (19% против 9%, р=0.009).

При анализе электро- и эхокардиографических параметров было выявлено, что пациенты с СРТ+МТДР имели более широкий комплекс QRS (142±37 мс против 114±23 мс, р<0.001), большую частоту БЛНПГ (55% против 21%, р<0.001), более выраженный конечный диастолический (КДО) (244+61 мл против 209+46 мл, р<0.001) и систолический (КСО) (173+50 мл против 144+35 мл, р<0.001) объем левого желудочка (ЛЖ) и более низкую ФВ ЛЖ (30+4.5% против 32+4.4%, р=0.001) и им чаще выполнялась коронароангиография (КАГ) (69% против 49%, р=0.001) в сравнении с группой МТДР.

Основные группы лекарственных препаратов назначались больным примерно одинаково, однако верошпирон чаще назначался в группе СРТ+МТДР (79% против 53%, р<0.001), дезагреганты и статины - в группе МТДР (69% против 56%, р=0.045 и 61% против 17%, р<0.001 соответственно).

8

Методом Каплана-Мейера лучшая выживаемость была выявлена в группе СРТ+МТДР, в сравнении с группой МТДР (74% против 22%; р<0.001) (рис. 2).

Достоверное влияние на риск смерти продемонстрировали: СД 2 типа (ОР 1.811; 95% ДИ 1.093-3.001; р=0.021) и метод лечения ХСН, у больных получавших только МТДР риск смерти увеличивался в 4 раза (ОР Рис. 2. Сравнение выживаемости больных с 3.726; 95% ДИ 1.811-7.667; р<0.001). ХСН получавших СРТ+МТДР или МТДР.

Таким образом, наши результаты соответствуют данным, полученным в многоцентровых, международных исследованиях и в практике ведущих клиник, которые свидетельствуют о положительном влиянии СРТ на выживаемость больных с ХСН [Bristow M.R. et ah, 2004; Cleland J.G.F., et al., 2005; Cleland J.G.F. et al., 2006; Wells G. et al., 2011; Al-Majed N.S. et al, 2011; Кузнецов В.A. и соавт, 2010; Стенин И.Г. и соавт, 2010].

2. Влияние СРТ на выживаемость пациентов с ХСН в зависимости от тендерных различий.

Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам и по приему лекарственных препаратов. Однако средний возраст мужчин был достоверно меньше в сравнении с женщинами (54±9 лет против 60±9 лет, р=0.032), при этом мужчины чаще имели в анамнезе постоянную форму ФП (39% против 13%, р=0.041), перенесенный ИМ (44% против 19%, р=0.043) и им чаще выполнялась КАГ (72% против 44%, р=0.014; из них 5% было выполнено аортокоронарное шунтирование). Женщины имели более широкий комплекс QRS (170±35 мс против 138+35 мс, р=0.002) и у них чаще встречалась БЛНПГ (88% против 50%, р=0.005) в сравнении с мужчинами.

Кривые Каплана-Мейера

свидетельствуют о лучшей выживаемость женщин, на всем периоде наблюдения, в сравнении с мужчинами (94% против 57%; р=0.03) (рис. 3).

Значимую связь с более высоким риском смерти продемонстрировали отсутствие БЛНПГ у больных с СРТ (ОР 4.046; 95% ДИ 1.477-11.082, р=0.007) и продолжительность QRS комплекса (ОР 1.016; 95% ДИ 1.0041.029; р=0.009).

Рис. 3. Сравнение выживаемости больных с СРТ в зависимости от пола.

Наши данные согласуются с ранее представленными результатами. Вероятно, лучшая выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ, в нашем исследовании, обусловлена большей частотой встречаемости у них БЛНПГ [Loring Z. et al., 2013; Arshad A. et al., 2011.]. Тем более, проведенный нами анализ регрессии Кокса подтвердил независимое влияние БЛНПГ на выживаемость больных с СРТ.

3. Влияние СРТ на выживаемость пациентов с ХСН в зависимости от

возраста.

Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам и по приему лекарственных препаратов. Однако в группе > 65 лет чаще встречались женщины (26% против 10%, р=0.045), пациенты чаще имели стенокардию напряжения (74% против 41%, р=0.026), реже страдали ожирением (21% против 48%, р=0.014), имели более широкий комплекс QRS (160±45 мс против 139±34 мс, р=0.042) с тенденцией к большей частоте встречаемости БЛНПГ (74% против 51%, р=0.072) в сравнении с группой < 65 лет. КСО ЛЖ был более выраженным в группе < 65 лет (175±52 мл против 163±30 мл, р=0.026).

Методом Каплана-Мейера не было выявлено различий в выживаемости между группами (71% и 68%; р=0.15) (рис. 4).

Значимую связь с риском смерти продемонстрировал КСО ЛЖ (ОР 1.010; 95% ДИ 1.005-1.016; р<0.001).

Хорошая выживаемость больных > 65 лет, вероятно, обусловлена наличием у них более широкого QRS комплекса и большей частотой встречаемости БЛНПГ по данным электрокардиограммы.

По результатам мета-анаггизов, при оценке взаимосвязей длительности комплекса QRS и смертности было показано, что выживаемость на фоне СРТ выше в группах с QRS > 150 мс и БЛНПГ [Sipahi I. et al., 2011; Sipahi I. et al, 2012].

На результаты нашего исследования могло повлиять и преобладание женщин в группе > 65 лет. Согласно данным литературы, выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ выше, чем у мужчин [Mooyaart Е.А. et al., 2011; Zabarovskaja S. et al, 2012].

Нельзя исключить и влияние на выживаемость относительно небольшого количества больных в группе > 65 лет.

Таким образом, учитывая отсутствие достоверных различий в выживаемости больных в возрастных группах, пожилой возраст пациентов с ХСН не должен являться критерием исключения при отборе на СРТ.

Рис. 4. Сравнение выживаемости больных с

ГРТ R ЧЯЙНГUMnCTL-f г>т ЙГППЙГТЯ

4. Влияние СРТ на выживаемость пациентов с КМП ишемического и

неишемического генеза.

Основные клинические параметры у больных с ХСН и неишемической КМП, находившихся на СРТ+МТДР или получавших МТДР, не различалась. У пациентов с ХСН и ИБС, получавших изолированную МТДР, достоверно чаще встречались ИМ (84% против 65%, р=0.006) и АГ (89% против 70%, р=0.002), в подгруппе СРТ+МТДР чаще выполнялись КАГ и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (75% против 51%, р<0.001 и 26% против 15%, р=0.022 соответственно). Больные с ИБС и неишемической КМП находившиеся на СРТ+МТДР, имели более широкий более выраженный КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, пациенты с ИБС в подгруппе СРТ+МТДР имели большую частоту БЛНПГ и более низкую ФВ ЛЖ (рис. 5, 6).

Продолжительность комплекса <Ш

Блокада левой ножки пучка Тиса

ИБС Неншемическая КМП

|СРТ»МТДР □ МТДР

Конечный дкастолнческнй Конечныйсистолический фракция выброса объем левого желудочка объем левого желудочка левого желудочка

КМП КМП

> СРТ»МТДР □ МТДР

Рис. 5. Электрокардиографические параметры.

Рис. 6. Эхокардиографические параметры.

Больным с ИБС, в подгруппе СРТ+МТДР чаще назначался верошпирон (74% против 52%, р=0.002), в подгруппе МТДР - статины (65% против 24%, р<0.001). Однако при сопоставлении назначения МТДР в целом между группами, пациентам с неишемической КМП чаще назначался верошпирон (86% против 62%; р=0.002), пациентам с ИБС - дезагреганты (67% против 46%; р=0.004) и статины (45% против 7%; р<0.001).

При анализе больных с ИБС и

Рис. 7. Сравнение выживаемости больных с неишемической КМП и ИБС получавших СРТ+МТДР.

выживаемости неишемической КМП находившихся на СРТ+МТДР, было выявлено, что в первые 70 месяцев пациенты с неишемической КМП имели тенденцию к лучшей выживаемости (76% против 69%; р=0.09), затем кривые

перекрещивались, и на более поздних сроках наблюдения достоверных различий в выживаемости между группами выявлено не было (47% против 71%; р=0.12) (рис. 7).

Рис. 8. Сравнение выживаемости больных Рис. 9. Сравнение выживаемости больных

с неишемической КМП получавших с ИБС получавших СРТ+МТДР или МТДР.

СРТ+ МТДР или МТДР.

Анализ кривых Каплана-Мейера свидетельствует об отсутствии различий в выживаемости у больных с КМП неишемического генеза получавших СРТ+МТДР или МТДР (79% против 70%; р=0.3) (рис. 8). У больных с ИБС лучшая выживаемость наблюдалась в подгруппе СРТ+МТДР, в сравнении с МТДР (71% против 20%; р<0.001) (рис. 9). Кроме того, было показано, что вне зависимости от наличия ИМ в анамнезе, СРТ улучшает выживаемость больных с ХСН и ИБС (66% против 22% (р=0.002) и (85% против 59%; р=0.019) соответственно (рис. 10, 11).

Рис. 10. Сравнение выживаемости больных с ИБС и ИМ в анамнезе, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР.

Рис. 11. Сравнение выживаемости больных с ИБС без ИМ в анамнезе, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР.

В группе с неишемической КМП влияние на выживаемость оказывал КСО ЛЖ (ОР 1.011; 95% ДИ 1.000-1.021; р=0.048), в группе с ИБС: АГ (ОР 2.247; 95% ДИ 1.209-4.175; р=0.01), продолжительность ОЯБ (ОР 1.009; 95% ДИ 1.000-1.018; р=0.048) и метод лечения ХСН, у больных получавших только МТДР риск смерти увеличивался в 4 раза (ОР 4.302; 95% ДИ 2.090-8.859; р<0.001).

Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)

ИБС+МТДР

10 20 30 аО 50 30 70 80 90 1ГО 110

Время наблюдения (месяцы)

ИБС+СРТ

р<0.001

Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)

6 0.9

1

1 3 0.8

& Е 07

'3 1 г <в 0.6

а ю 3 з 0.5

6 *

Е 3 0.Л

£ 0.3

0.2

Время наблюдения (месяцы)

р=0.002

МТДР

ИМ СРТ

Отсутствие достоверных различий в выживаемости у пациентов с неишемической КМП в подгруппах СРТ+МТДР или МТДР, возможно связано с тем, что больные неишемической КМП получали более интенсивную МТДР в отличие от пациентов с ИБС. Пожилой возраст пациентов с ИБС сочетается с большим количеством сопутствующих заболеваний, что может увеличить количество противопоказаний к применению некоторых лекарственных препаратов.

Нельзя исключить и влияние различий в приверженности к медикаментозной терапии у больных с ХСН с различной этиологией КМП.

Хорошие результаты выживаемости больных с ИБС в подгруппе СРТ+МТДР, вероятно, связаны с комплексным подходом в лечении больных данной подгруппы, включающим сочетание СРТ+МТДР+ЧКВ+РЧА ABC. В ряде работ было показано, что именно комбинированный подход в лечении ИБС может обеспечивать большую эффективность СРТ [Бокерия O.JL и соавт., 2011; Fox D.J. et al., 2005]

Таким образом, по результатам нашего исследования, отдаленная выживаемость больных с ХСН с ИБС и неишемической КМП, находившихся на СРТ+МТДР не различалась. Однако, при сравнении СРТ+МТДР с изолированной МТДР, достоверные различия в выживаемости были выявлены только у больных с ИБС.

5. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с СРТ в зависимости от характера ритма сердца.

Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам, однако больным III группы чаще выполнялись 4KB, они имели более эффективную бивентрикулярную желудочковую стимуляцию (БВЖС), более высокую ФВ ЛЖ и частоту сердечных сокращений, более узкий комплекс QRS и у них реже встречалась БЛНПГ. Дезагреганты чаще назначались пациентам I группы, варфарин - в III группе, дигоксин - во II и III группах (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-функциональная характеристика больных с СРТ

Показатель I - синусовый 11 - ФП без РЧА III - ФП+РЧА Р

ритм (п=63) ABC (п=28) ABC (п=39)

4KB. п (%) 9(14%) 1 (4%) 11 (28%) II-III 0.027

БВЖС (%) 95 88 97 II-III 0.036

ФВ ЛЖ (%) 29.0+4 29.4+4 31.2+5 I-III 0.048

ЧСС (уд/мин) 73±15 77+24 109+41 II-Ill 0.008 I-III 0.001

Продолжительность 151+30 154+46 117+28 II-III 0.0004

комплекса QRS (мс) l-III <0.001

БЛНПГ. п (%) 41 (65%) 17(61%) 14(36%) I-III 0.012

Дезагреганты, п (%) 42 (67%) 17 (61%) 14(36%) l-III 0.003

Варфарин, п (%) 9(14%) 8 (29%) 24 (62%) ll-III 0.024 I-III <0.001

Дигоксин, п (%) 14(22%) 18(64%) 30 (77%) I-II <0.001 l-III <0.001

Методом Каплана-Мейера лучшая выживаемость была выявлена у больных с ФП+РЧА ABC и в конце периода наблюдения составила 97%, в группе с синусовым ритмом - 64%, в группе с ФП без РЧА ABC - 46% (р ,. „,=0.00007; р „.„,=0.0005; р ,.,,=0.47) (рис. 12).

Значимую связь с более высоким риском смерти продемонстрировали отсутствие выполнения РЧА ABC (ОР Рис. 12. Сравнение выживаемости 12.79; 95% ДИ 1.72-95.21; р=0.013) и

больных с ХСН получавших СРТ+МТДР в отсутствие БЛНПГ (ОР 2.615; 95% ДИ зависимости от характера ритма сердца. j .205-5.671; р=0.015) у больных с СРТ. В тоже время при увеличении ФВ ЛЖ на 1 % риск смерти уменьшался на 11 % (ОР 0.887; 95% ДИ 0.808-0.973; р=0.011). Основной ритм (синусовый ритм и ФП) влияния на выживаемость не продемонстрировал.

Наши данные подтверждают ранее полученные результаты об эффективности СРТ+РЧА ABC у больных с ФП, но при этом противоречат данным о том, что пациенты с синусовым ритмом имеют схожую выживаемость с больными с ФП+РЧА ABC [Gasparini М. et al., 2008; Gasparini M. et al., 2013].

Несмотря на отсутствие достоверных различий в выживаемости между пациентами с синусовым ритмом и ФП без РЧА ABC, выживаемость больных в данных группах, при длительном наблюдении, остается достаточно высокой, что, прежде всего, связано с эффективностью СРТ+МТДР. В противном случае, смертность пациентов с ХСН без СРТ была бы значительно выше, что было показано нами ранее [Кузнецов В.А. и соавт., 2010].

Проведенное нами исследование продемонстрировало важное влияние комбинированной стратегии применения СРТ+РЧА ABC на выживаемость пациентов с ХСН и ФП. Это может иметь особое значение для российских условий, поскольку популяция больных с ХСН с имплантированными устройствами для СРТ в России существенно отличается более высокой частотой ФП - 39,9% [Кузнецов В.А. и соавт., 2011]. Таким образом, применение РЧА ABC может быть ключевой процедурой обеспечивающей лучшую эффективность СРТ у большой когорты больных с ХСН и тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР.

В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА ABC ассоциируется с более высокой выживаемостью у пациентов с ФП, в сравнении с пациентами с ФП без РЧА ABC и с синусовым ритмом.

6. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с СРТ в

зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS.

При всех вариантах разделения, группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Однако в группах с QRS > 150 мс и с БЛНПГ

больные были старше (57±10 лет против 53±8 лет, р=0.021) и (57±9 лет против 53±8 лет, р=0.013) соответственно, в сравнении с пациентами с QRS < 150 мс и без БЛНПГ. Кроме того, в группах с более «узким» QRS и без БЛНПГ достоверно чаще встречались мужчины (рис. 13).

I

Рис. 13. Клиническая характеристика в зависимости от пола.

В группах с более «узким» QRS и без БЛНПГ пациенты чаще страдали постоянной формой ФП и им чаще выполнялась РЧА ABC (рис. 14).

Постоянная форма фибрилляции предсердий

Р-0.001 Р-0.008

Радиочастотная абляиия атриовентри>сулярного соединения

•CTt. .'и*т БЛНПГ

QRS<120, 130, 150 мс, есть БЛНПГ

Р GSRS2120. 130, 150 мс, нет БЛНПГ

Рис. 14. Клиническая характеристика пациентов.

В группах с более «широким» достоверно чаще встречалась БЛНПГ, продолжительность комплекса (^Б была больше в группе с БЛНПГ (рис. 15).

Больные с С^Б > 120, 130 мс и БЛНПГ имели более выраженные КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ была выше только в группе с С^Б < 120 мс (рис. 16).

Блокада левой ножки пучкаГиса

Продолжительность комплекса QRS

1ИЯр<о:оо, P^fSf ™мс.......^ООГ

160 -

120 BI Т~1_

20 о

'ЯПОме </21Ямс

@аВ!120.И0.1»ио |QRS<120,130,150 мс

I

Рис. 15. Электрокардиографические параметры.

Рис. 16. Эхокардиографические параметры.

Конечный диастоличвский объем лее ого желудочка

Конечны й с истолический объем леюго желудочка

Фракция »ыброса левого желудочка

</*120мс <fi 130 мс

■ Q»S<120,130«

» БЛНПГ □ <»$>120.130мс, нет 6ЛНПГ

Больным с более «узким» комплексом (ЗЯБ чаще назначался варфарин и дигоксин (рис. 17).

Варфарин

=0.028 р-0.021

43%.

я

</£120мс 130 мс

Щ QRS<120. 130. 150мс

Дигоксин

% р=0.001 р<0.001

¡14

11 Г

р=0.004

</> 120 мс </> 130 мс </>150мс □ QRS>120. 130, 150мс

Рис. 17. Медикаментозная терапия.

При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что независимо от деления больных на группы по продолжительности комплекса и наличия БЛНПГ, достоверных различий в выживаемости не выявлено (77% против 57%; р=0.08), (74% против 57%; р=0.1), (70% против 54%; р=0.3), (64% против 62%; р=0.1) соответственно (рис. 18, 19, 20,21).

(Каплан-Мейер)

0 с

!

3 1

1 01 = §

Е *

р=0.08

120 мс и более

Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)

Е *

р=0.1

менее 130 мс

130 ыс и более

Время наблюдения (месяцы)

Рис. 18. Сравнение выживаемости больных с СРТ с продолжительностью комплекса С?!« < 120 мси> 120 мс.

10 20 30 40 50 60 70 80 9(

Время наблюдения (месяцы)

Рис. 19. Сравнение выживаемости больных с СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и > 130 мс.

Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)

l.o

s

=r Я »»

К Чд. ...

•3 i 1« Vb р=0-3

Э 1

fc s 3 to менее 150 мс

г' 0,6

150 мс и более

0 10 203040506070 80 90 100 110

Время наблюдения (месяцы)

Анализ выживаемости (Каппан-меиер)

р=0.1

Время наблюдения (месяцы)

Рис. 20. Сравнение выживаемости больных с СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 150 мси> 150 мс.

Рис. 21. Сравнение выживаемости больных с СРТ в зависимости от наличия БЛНПГ.

Значимую связь с более высоким риском смерти в группах с QRS 120 и 130 мс продемонстрировали КСО ЛЖ (ОР 1.010; 95% ДИ 1.003-1.016, р=0.003), отсутствие выполнения РЧА ABC (OP 0.086; 95% ДИ 0.011-0.644, р=0.017) и отсутствие БЛНПГ (ОР 2.949; 95% ДИ 1.327-6.556, р=0.008) у больных с СРТ. В фуппах с QRS 150 мс - отсутствие РЧА ABC (ОР 0.068; 95% ДИ 0.009-0.505, р=0.009) и отсутствие БЛНПГ (ОР 2.475; 95% ДИ 1.148-5.336, р=0.021) у больных с СРТ. В группах по БЛНПГ - возраст (ОР 1.064; 95% ДИ 1.015-1.115, р=0.01), КСО ЛЖ (ОР 1.012; 95% ДИ 1.006-1.018, р<0.001), отсутствие РЧА ABC (ОР 0.073; 95% ДИ 0.010-0.050, р=0.011) и БЛНПГ (ОР 5.029; 95% ДИ 2.008-12.598, р=0.001) у больных с СРТ.

Данные нашего исследования свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в выживаемости между группами с различной продолжительностью комплекса QRS и наличием БЛНПГ. Хорошая выживаемость пациентов с более «узким» QRS и в группе без БЛНПГ, вероятно связана с тем, что этим больным в сочетании с СРТ чаще выполнялась РЧА ABC, в связи с преобладанием у них постоянной тахисистолической формы ФП, резистентной к МТДР. Есть данные о том, что сочетание СРТ и РЧА ABC у больных с ХСН и ФП, ассоциируется с лучшим клиническим ответом на СРТ и способствует уменьшению смертности [Gasparini М. et al., 2008; Gasparini М. et al., 2012; Gasparini M. et al., 2013; Hayes D.L. et al., 2011; Wilton S.B. et al., 2011; Ganesan A.N. et al., 2012]. Тем более, проведенный нами анализ регрессии Кокса показал, что выживаемость больных с СРТ не зависит от продолжительности комплекса QRS, в тоже время, наличие БЛНПГ и/или проведение РЧА ABC у больных с СРТ, ассоциируется с более лучшей выживаемостью.

ВЫВОДЫ

1. СРТ в сочетании с МТДР у больных с ХСН обеспечивает более высокую долгосрочную выживаемость по сравнению с пациентами, находящимися только на консервативной терапии.

2. Лучшая выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ в сравнении с мужчинами ассоциирована с большей частотой встречаемости у них БЛНПГ.

3. СРТ оказывает положительное влияние на отдаленную выживаемость больных с ХСН независимо от возраста.

4. У больных с ишемической и неишемической КМП, осложненной ХСН, находившихся на СРТ не выявлено достоверных различий в выживаемости. Однако, при сравнении СРТ с изолированной МТДР, достоверные различия в выживаемости были получены только у больных с ИБС.

5. У больных с ХСН, осложненной тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР, сочетание СРТ и РЧА ABC обусловливает лучшую отдаленную выживаемость в сравнении с пациентами с ФП без РЧА ABC и с синусовым ритмом.

6. При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в группах не выявлено, в то же время наличие БЛНПГ ассоциируется с лучшей выживаемостью больных на фоне СРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возраст больных с ХСН не должен являться противопоказанием для СРТ, поскольку даже у лиц более старшего возраста наблюдалось улучшение выживаемости.

2. Отбор больных с ХСН для СРТ должен осуществляться вне зависимости от этиологии КМП.

3. Пациентам с ХСН, осложненной тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР, при отсутствии эффективной БВЖС на фоне СРТ, рекомендовано выполнение операции РЧА ABC.

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Отдаленные результаты влияния сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка / В.А. Кузнецов, Т.О. Чуркевич (Виноградова), Г.В. Колунин, В.Е. Харац, A.B. Павлов, Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко, Т.Ю. Горбунова, А.Ю. Рычков // Сердечная недостаточность. - 2010. - № 4 (60). - С. 203-205.

2. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с кардиомиопатией ишемического и неишемического генеза в реальной клинической практике / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, A.B. Павлов, Д.В. Криночкин, Д.В. Белоногов, Е.А. Горбатенко, Ю.А. Ефимова // Терапевтический архив. - 2012. - № 8, Т. 84. - С. 52-56.

3. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности комплекса QRS электрокардиограммы / Кузнецов В.А., Виноградова Т.О., Енина Т.Н., Колунин Г.В., Криночкин Д.В., Горбатенко Е.А. // Вестник аритмологии. - 2013. - № 71. - С. 45-49.

Публикации в других изданиях

1. Эффект сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка / Т.О. Чуркевич (Виноградова), В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, A.B. Павлов, Д.В. Криночкин, Т.Ю. Горбунова, Е.А. Горбатенко, А.Ю. Рычков // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири (материалы 8-й научно-пратической конференции молодых ученых). -Красноярск. - 2010. - С. 158-160.

2. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка на

фоне сердечной ресинхронизнрующей терапии / Т.О. Чуркевич (Виноградова), В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, A.B. Павлов, Д.В. Криночкин, Т.Ю. Горбунова, Е.А. Горбатенко, А.Ю. Рычков // Материалы конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва. - 2010. - 9 (6). - С. 355.

3. Отдаленная выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне сердечной ресинхронизнрующей терапии / Т.О. Чуркевич (Виноградова), В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, A.B. Павлов, Д.В. Криночкин, Т.Ю. Горбунова, Е.А. Горбатенко, А.Ю. Рычков А.Ю. // Материалы «Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов». - Москва. - 2010. - С. 83.

4. Влияние сердечной ресинхронизнрующей терапии на общую выживаемость пациентов с дилятационной кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца в реальной клинической практике / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Г.В. Колунин, A.B. Павлов, Д.В. Белоногов, Т.Н. Енина , Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко, Ю.А. Ефимова // Материалы четвертого Всероссийского съезда аритмологов. - Москва. - 2011. - С. 57.

5. Влияние сердечной ресинхронизнрующей терапии на выживаемость пациентов с дилятационной кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца в клинической практике / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, A.B. Павлов, Д.В. Криночкин, Д.В. Белоногов, Е.А. Горбатенко, Ю.А. Ефимова // Материалы «Российского национального конгресса кардиологов». - Москва. - 2011. - С. 168.

6. Отдаленная выживаемость пациентов с сердечной ресинхронизнрующей терапией при наличии дилятационной кардиомиопатии или ишемиеческой болезни сердца / A.B. Павлов, В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Г.В. Колунин, Т.Н. Енина, В.Е. Харац, Д.В. Белоногов, Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко // Материалы «Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов». - Москва. -2011. - С. 241.

7. Влияние сердечной ресинхронизнрующей терапии на выживаемость пациентов с различной продолжительностью комплекса QRS / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин, A.B. Павлов, Д.В. Белоногов, A.JI. Ульянов A.JI. // Материалы конгресса «X Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. - 2012. -Вестник аритмологии 2012. - С. 54.

8. Выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью при наличии кардиомиопатии ишемического и неишемического генеза на фоне сердечной ресинхронизнрующей терапии / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин, A.B. Павлов, Д.В. Белоногов, A.JI. Ульянов // Материалы конгресса «X Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца

«КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. - 2012. - Вестник аритмологии 2012. -С. 54.

9. Отдаленная выживаемость пациентов с кардиомиопатией ишемического и неишемического генеза на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии в реальной клинической практике / Т.О. Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин, Е.А. Горбатенко // Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ кардиологии» СО РАМН. - Томск. -2012. - С. 31.

10. Influence of cardiac resynchronisation therapy on long-term survival in patients with coronary artery disease and dilated cardiomyopathy in real clinical practice / V. Kuznetsov, T. Churkevich (Vinogradova), A. Zhuravleva, G. Kolunin, V. Kharats, A. Rychkov, T. Enina, E. Gorbatenko // World Congress of Cardiology. Scientific Sessions. - Dubai, United Arab Emirates. - 2012.

11. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов в зависимости от продолжительности комплекса QRS / Т.О. Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин // III Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. -

2012.-С. 52.

12. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии / Т.О. Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин, Е.А. Горбатенко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва. - 2012. - С. 103104.

13. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности комплекса QRS / Т.О. Виноградова // V Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. - 2013. - С. 70.

14. Влияние операции радиочастотной абляции на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Г.В. Колунин, Д.В. Криночкин // IV Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. -

2013.-С. 161.

15. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии /

B.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Г.В. Колунин, Д.В. Криночкин // Материалы «Пятого Всероссийского съезда аритмологов». - Москва. — 2013. -

C. 179.

16. Влияние радиочастотной абляции атриовентрикулярного соединения на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью при сердечной ресинхронизирующей терапии / Т.О. Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, П.В. Шебеко // Материалы «XI Международного славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. -2014. - С. 114.

17. Активная ортопроба - маркер тяжести органического поражения миокарда и степени иммунного воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Кузнецов, П.В. Шебеко, Т.Н. Енина, A.M. Солдатова, Н.Н. Мельников, Т.О. Виноградова // Материалы «XI Международного славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. - 2014. - С. 168.

18. Суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию по данным трехмерной эхокардиографии / В.А. Кузнецов, Н.Н. Мельников, Д.В. Криночкин, Т.О. Виноградова // Материалы «XI Международного славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. - 2014. - С. 117.

19. Сердечная ресинхронизирующая терапия при лечении хронической сердечной недостаточности в отдаленном периоде наблюдения / А.В. Павлов, В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, Д.В. Криночкин, Д.В. Белоногов, Т.О. Виноградова, A.J1. Ульянов // Материалы «XI Международного славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. -2014. - С. 115.

20. Long-Term Survival In Patients With Congestive Heart Failure And Different Qrs Duration Receiving Cardiac Resynchronisation Therapy In Real Clinical Practice / V. Kuznetsov, T. Vinogradova, T. Enina, D. Krinochkin, E. Gorbatenko // Global Heart.-2014. - Vol. 9, IS.-P. 72.

21. Influence Of Atrioventricular Junction Ablation On Survival Of Patients With Congestive Heart Failure And Atrial Fibrillation Receiving Cardiac Resynchronisation Therapy In Real Clinical Practice / V. Kuznetsov, T. Vinogradova, T. Enina, G. Kolunin, V. Kharats, D. Krinochkin, E. Gorbatenko // Global Heart. -2014. - Vol. 9, IS. - P. 45-46.

22. Влияние тендерных различий на выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина Т.Н. // V Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. - 2014. - С. 117.

23. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от возраста / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина Т.Н. // V Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. -2014.-С. 116-117.

24. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии в комбинации с другими интевенционными методами на нейро-иммуно-гуморальный статус больных с ишемической кардиомиопатией / В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, П.В. Шебеко, Н.Н. Мельников Н.Н., Т.И. Петелина, Т.О. Виноградова // V Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. -2014.-С. 117-118.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

хсн

СРТ МТДР

кмп

ИБС

им

ФП АГ

СД

ФК

- хроническая сердечная недостаточность

- сердечная ресинхронизирующая терапия

- медикаментозная терапия в соответствии с действующими рекомендациями

- кардиомиопатия

- ишемическая болезнь сердца

- инфаркт миокарда

КАГ

чкв

- коронароангиография

- чрескожные коронарные вмешательства РЧА ABC - радиочастотная абляция атриовентрикулярного соединения

БВЖС

ЭКГ

БЛНПГ

ЭхоКГ

- фибрилляция предсердий

- артериальная гипертония КДО ЛЖ

- сахарный диабет

NYHA -

сердечная недостаточность по классификации Нью-Йорской

кардиологической ассоциации

■ функциональный класс

ОР

ди

- бивентрикулярная желудочковая стимуляция

- электрокардиография

- блокада левой ножки пучка Гиса

- эхокардиография

- конечный

диастолический объем левого желудочка КСО ЛЖ - конечный

систолический объем левого желудочка ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

- отношение рисков

- доверительный интервал

ВИНОГРАДОВА ТАТЬЯНА ОРЕСТОВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗНРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать «27» мая 2014 г. Формат 60х90\16 Усл. печ. лист 1,25. Печать цифровая. Тираж - 100 экз. Заказ № 246

Типография ЗАО «Полипресс», ИНН 7203092610 Тюмень, ул. Республики, д. 211, оф. 216. Тел. (3452) 27-37-78.