Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Отдаленные результаты успешной эрадикации Helicobacter Pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Hq правах рукописи (

Осокина Анастасия Павловна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УСПЕШНОЙ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ь mi ZBM

005549342

Москва-2013 г.

005549342

Работа выполнена на кафедре терапии и гастроэнтерологии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Минушкин Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-технического центра Межотраслевого научно-технического объединения (НТЦ МНТО) "Гранит", заслуженный деятель науки РФ Максимов Валерий Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом эндоскопии кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ Никифоров Петр Андреевич

Ведущая организация: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 16 июня 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Адрес: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21)

Автореферат разослан 14 мая 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Ардатская М.Д.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БУТ - быстрый уреазный тест

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НК - недостаточность кардии

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПОЖ - пилорический отдел желудка

РРТ - редко рецидивирующий тип течения язвенной болезни СОЖ - слизистая оболочка желудка ТЖ - тело желудка

УРТ - умеренно рецидивирующий тип течения язвенной болезни ЧРТ - часто рецидивирующий тип течения язвенной болезни ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки HP - Helicobacter pylori

ВВЕДЕНИЕ.

Язвенная болезнь во всех странах мира занимает значительное место в ряду патологии пищеварительного тракта, являясь наиболее распространенным заболеванием в клинической практике. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза, диагностики, лечению и профилактики язвенной болезни многие вопросы остаются не до конца ясными и нуждаются в уточнении. Открытие роли микроорганизма Helicobacter Pylori (HP) в развитии гастродуоденальной патологии и ЯБ [J.R. Warren, B.J. Marshall, 1983] дало толчок к рассмотрению язвенной болезни с новых позиций.

С этого момента прошло уже достаточно времени, но до сих пор идут дискуссии, посвященые роли и значению эрадикационного лечения.

В частности, большинство исследователей, занимающихся проблемами язвенной болезни, рассматривают HP основным этиологическим и патогенетическим фактором развития HP-ассоциированного хронического антрального гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим, были разработаны эрадикационные схемы лечения больных, страдающих язвенной болезнью, и разработаны показания к их использованию (Маастрихт - I), которые пересматривались и дополнялись в соответствии с Маастрихтскими соглашениями II - IV.

Эрадикация HP у больных язвенной болезнью проводится с 1996 года и является в настоящее время основным стандартом лечения язвенной болезни ассоциированной с HP. И веским аргументом в ее пользу является резкое падение частоты рецидивов заболевания после элиминации HP.

Роль эрадикации HP в предупреждении рецидивов язвенной болезни является фактом доказанным, остается спорным вопрос стойкости этого феномена. Изучалось действие успешной эрадикации HP в период до 5 лет [Аронова О.В., 2003; Касьяненко В.И., 2004; Gisbert J.P., Calvet X., Cosme А., 2012; Hidekazu Suzuki, Toshihiro Nishizawa, Toshifumi Hibi, 2010; Malfertheiner Peter, Seigrad Michael, 2010]. Однако, до настоящего времени не проводилось изучение результатов эрадикационного лечения на протяжении более длительных сроков наблюдения. Это диктует необходимость дальнейших исследований, направленных на определение терапевтического эффекта эрадикационной терапии

в отдаленном периоде у больных язвенной болезнью, также на изучение частоты рецидивов и связь их с НР-инфекцией. Исследования в данном направлении являются актуальными как для изучения течения язвенной болезни, определения в целом эффективности антихеликобактерной терапии, так и для разработки рекомендаций по проведению эффективных противорецидивных мероприятий при язвенной болезни.

В связи с чем и предпринято настоящее исследование, целью которого явилась оценка отдаленных результатов и влияние успешной эрадикации НР на дальнейшее течение язвенной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить трансформацию клинической картины и течения язвенной болезни после успешно проведенной эрадикации НР в отдаленные сроки.

2. Изучить частоту и сроки рецидивирования язвенной болезни после успешной эрадикации НР.

3. Изучить частоту и сроки реинфицирования НР после успешной эрадикации при длительном наблюдении.

4. Изучить взаимосвязь повторного инфицирования НР с частотой рецидивов язвенной болезни.

5. Оценить влияние эрадикации НР на динамику морфологического состояния слизистой оболочки желудка в ходе многолетнего динамического наблюдения.

Научная новизна.

Впервые изучены отдаленные результаты успешной эрадикационной терапии в процессе динамического наблюдения в течение 11 лет за больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что дало возможность оценить влияние эрадикации НР на изменение клинического течения заболевания, частоту рецидивов и количества осложнений. Установлено, что успешная эрадикация приводит к уменьшению выраженности болевого симптомокомплекса, снижению частоты рецидивов и количества осложнений. Основная часть рецидивов установлена в первые пять лет наблюдения.

Изучена частота реинфицирования НР и сопряженность реинфекции с частотой рецидивов ЯБ, и показана взаимосвязь между возвратом НР-инфекции и

эрозивно-язвенными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки максимально в первые пять лет наблюдения.

Оценено влияние эрадикации НР на динамику морфологического состояния слизистой оболочки желудка в ходе динамического наблюдения. Установлено, что при успешной эрадикации НР происходит постепенное уменьшение степени воспалительной активности в слизистой оболочке желудка.

Практическая значимость.

Разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для динамического наблюдения и ведения больных язвенной болезнью после успешно проведенной эрадикации НР.

Показана необходимость продолжения обязательного эндоскопического наблюдения и определена кратность проведения исследования в различные сроки после эрадикации НР.

Доказана необходимость тестирования на НР (гистологическое исследование и БУТ) при наличии морфологического субстрата обострения, установленного при эндоскопическом исследований, для определения дальнейшей тактики ведения больного и проведения адекватных лечебных мероприятий.

Доказана необходимость разработки и проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение реинфицирования, у больных после успешной эрадикации НР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР-инфекцией, часто-рецидивирующего течения после проведения успешной эрадикации клинические проявления становятся преимущественно малосимптомными, снижается выраженность болевого симптомокомплекса, тип течения заболевания становится редко рецидивирующим, уменьшается количество осложнений.

2. Возврат клинических проявлений язвенной болезни за изученный период выявлен у половины больных. При эндоскопическом исследовании у трети больных выявляется субстрат обострения в виде эрозий или язв.

3. За 11-летний период наблюдения реинфицирование НР было выявлено у 45% больных. При этом большая часть реинфицировалась в первые пять лет.

4. При повторном инфицировании НР частота рецидивов язвенной болезни по эндоскопическим проявлениям зафиксирована у четверти больных, а по клиническим проявлениям - у трети.

5. У больных язвенной болезнью ЧРТ после успешной эрадикации степень воспалительной инфильтрации слизистой уменьшается; мононуклеарная инфильтрация сохраняется весь период наблюдения.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской клинической больницы №51, а также в педагогической работе на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 13 декабря 2013 года на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский Центр» УД Президента РФ, протокол №66.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Отдельные материалы диссертации представлены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), Москва 2010 г.; Научно-практической конференции посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления Делами Президента Российской Федерации, Москва, 2010 г.; 12-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2010» (2010 г.); 14-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2012» (2012 г.).

Структура и объём работы: диссертация изложена на 120 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследовании, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 87 отечественных и 165 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 31 таблицах и иллюстрированы 12 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Больные наблюдались, обследовались и лечились на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научного Медицинского Центра» Управления Делами Президента РФ на базе многопрофильной ГКБ № 51 в 1-ом терапевтическом отделении.

Характеристика больных ЯБДПК представлена в таблице №1. Период наблюдения после успешной эрадикации НР составил 11 лет.

Таблица №1.

Характеристика исследуемых больных ЯБДПК по полу, возрасту, длительности заболевания до эрадикации НР. М±м, (N=100 (100%)).

Показатели N=100 (100%)

Возраст 42,1±3,3

Пол М Ж 53 (53%) 47 (47%)

Возраст начала заболевания (лет) 36.7±3.6

Длительность заболевания(лет) 9,94±6,9

Критериями исключения из исследования являлись состояния, способные оказать влияния на течение основного заболевания: симптоматические язвы, ассоциированные с приемом НПВП, тяжелые заболевания почек, печени, органические заболевания эндокринных желез, онкологические заболевания, беременность, несоблюдение больным назначенного лечения и явки для динамического наблюдения.

У всех пациентов, включенных в исследование, проводился сбор анамнеза, использовался комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования для подтверждения диагноза и выявления сопутствующей патологии до и после эрадикации.

Сбор анамнеза проводился с помощью анкетирования, которое включало оценку клинических симптомов (начало обострения, локализация и иррадиация болей, интенсивность болей по пятибалльной системе (от 1 до 5 баллов), характер

болей, характер течения и сезонность обострения, диспепсические проявления, кишечные симптомы, астенические проявления, тип течения заболевания, оценку частоты осложнения болезни, сопутствующую патологию на протяжении всего периода наблюдения).

Всем больным проводилось ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов из слизистой оболочки желудка (исследования на HP (БУТ и гистологическое исследование).

Гистологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали согласно модифицированной Сиднейской классификации, 1994 г. Все изменения характеризовались полуколичественно (как слабые, умеренные или выраженные) с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), степень дисплазии (неоплазии) - по Новой Международной классификации дисплазий слизистой оболочки желудка (2000 г.). Оценивали: активность воспаления слизистой по инфильтрации нейтрофилами, хроническое воспаление - степень инфильтрации собственной пластинки и эпителия мононуклеарными элементами (лимфоцитами и плазматическими клетками без гранулоцитов), атрофию, кишечную метаплазию: полная (тонкокишечная) и неполная (толстокишечная), а также пилорическая; дисплазию (неоплазию) оценивали с использованием согласованной Международной классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (1-5.2 категорий).

Для выявления сопутствующей патологии проводились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, колоноскопия, рентгенологическое обследование желудка и органов грудной клетки, ЭКГ (по стандартной методике).

Методы статистического анализа.

Статистическую обработку изучаемых показателей производили с помощью пакета программ статистического анализа STATISTICA 6.0 for Windows и Microsoft Office XL. Для определения значимости средних значений рассчитывались t-критерии Стьюдента. Для оценки достоверности различий применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и у2 с поправкой Йетса для малых чисел. Различия считались значимыми при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Изучение трансформации клинической каутииы и течения язвенной болезни после успешно проведенной эрадикаиии НР в отдаленные

сроки.

Проведен анализ характера и частоты встречаемости клинических проявлений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной с НР до и после эрадикации (таблица №2).

Из представленной таблицы видно, что локализация болей не изменила своих характеристик. Боли сохранилась в эпигастральной области, при этом количество больных с болями уменьшилось (с 80 до 45%).

Иррадиация болей также стала встречаться реже, но ее локализация осталась прежней.

Интенсивность болей значительно изменилась, проявления клинической симптоматики стали носить слабый и умеренный характер, сильная боль сохранилась в 3% случаев.

Время возникновения болей изменилось. Они стали преимущественно дневными.

Исходно больные имели часто- (82%) и умеренно-рецидивирующий (12%) типы течения язвенной болезни, после эрадикационного лечения у 90% больных болезнь поменяла свой тип течения на редко-рецидивирующий. Количество обострений болезни в год после эрадикации было стало минимальным у 6% больных.

Исчезла сезонность обострений, уменьшилось количество осложнений в виде кровотечений и прободений. После эрадикации болезнь протекала без осложнений в 98% случаев.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о влиянии успешной эрадикации НР на уменьшение выраженности клинических проявлений, изменение типа течения преимущественно на редко-рецидивирующий и снижение риска осложнений заболевания.

Характер и частота встречаемости клинических проявлений, частоты рецидивов и осложнений у больных ЯБДПК до и после эрадикации НР

(N=100(100%)).

Показатели ЯБДПК ДО ЯБДПК ПОСЛЕ Достоверность

эрадикации эрадикации различий

(N=100(100%)) (N=100(100%))

Локализация болей

- эпигастральная область 80% 45% Р=0,037

- правое подреберье 2% 8% Р=0,0516

- левое подреберье 1% 1% НД

- другая область (за 17% 24% НД

грудиной)

Иррадиация болей

- нет 68% 86% Р=0,0025

- есть, из них: 32% 14% Р=0,0025

- спина 28% 12% Р=0,0000

- правое подреберье 0% 0%

- левое подреберье 2% 0% НД

- сердце 2% 2% НД

- другое

Интенсивность болей:

1 - отсутствуют 2% 51% Р=0,000

2 - слабая 0% 28%

3 - умеренная 22% 18% НД

4 - сильная 50% 2% Р=0,000

5 - очень сильная 26% 1% Р=0,000

Возникновение болей:

- натощак 54% 15% Р=0,000

- дневные 92% 32% Р=0,000

- ночные 64% 6% Р=0,000

- после еды ранние 60% 44% Р=0,023

- после еды поздние 12% 0% Р=0,0004

Тип течения

ЧРТ 82% 6% Р=0,000

УРТ 12% 4% Р=0,037

РРТ 6% 90% Р-0,000

Сезонность обострения

- нет 16% 88% Р=0,000

- есть 84% 12% Р=0,000

Осложнения болезни

- нет 88% 98% Р=0,0056

- да, из них:

- прободение 2% 0%

- кровотечение 10% 2%

- стеноз 0% 0%

НД - различие не достоверно р>0,05

II. Изучение частоты и сроков уеиидивирования язвенной болезни после

успешной эрадикаиии.

Оценка рецидивов ЯБ проводилась по клиническим проявлениям и эндоскопической картине.

Из 100 пациентов находившихся под динамическим наблюдением -клинические проявления обострения заболевания установлены у 49 (49%). Они носили преимущественно слабый и умеренный характер. В связи с чем все больные были разделены на две группы: 1-ая группа (п,=49) - 49 пациентов с возвратом клинических проявлений язвенной болезни; 2-ая группа (п2=51) - 51 пациент, у которых клинические проявления болезни отсутствовали. Мы проанализировали частоту и характер клинических проявлений у больных первой группы в зависимости от сроков их появления (таблица №3).

Таблица №3.

Частота и характер клинических проявлений ЯБДПК в зависимости от сроков их появления после успешной эрадикации (1-ая группа ^=49(100%)).

ГОДА Клинические проявления

слабые умеренные Сильные очень сильные Всего

1 9 2 1 1 13 (26,5%)

2 7 5 1 - 13 (26,5%)

3 5 3 - - 8 (16,5%)

4 2 3 - - 5 (10,5%)

5 2 2 - - 4 (8%)

6 2 2 - - 4 (8%)

7 - - - - -

8 1 - - - 1 (2%)

9 - - - - -

10 - 1 - - 1 (2%)

11 - - - - -

Всего 28 (57%) 18(37%) 2 (4%) 1 (2%) 49 (100%)

Как видно из таблицы в группе больных с клиническими проявлениями за первые три года после эрадикации боли рецидивировали у 34 (69,5%) больных. Характер этих проявлений был преимущественно слабый и умеренный. Сильные и очень сильные боли отмечались у 3 (6%) больных в первые два года наблюдения.

В дальнейшем клинические проявления ЯБ встречались редко и носили преимущественно слабый и умеренный характер.

Всем пациентам (N=100) проводилось ежегодное эндоскопическое исследование. Результаты ЭГДС до и после успешно проведенной эрадикационной терапии НР представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Результаты ЭГДС у больных ЯБДПК до и после успешной эрадикации НР (N=100 (100%)).

Данные ЭГДС ДО эрадикации (N=100) ПОСЛЕ эрадикации (N=100)

ГПОД и/или НК 28 (28%) 32 (32%)

рефлюкс-эзофагит 20 (20%) 10(10%)*

эрозивный гастрит 8 (8%) 0 (0%)

эрозивный дуоденит 3 (3%) 14(14%)*

множественные язвы 4 (4%) 0 (0%)*

одиночные язвы 96 (96%) 16(16%)*

* - различие достоверно (р<0,05)

Как видно из таблицы после успешной эрадикации НР язва выявлена у 16% больных, эрозии - у 14%, у 70% больных морфологического субстрата обострения не было, имел место катаральный гастрит и дуоденит.

Сроки обострения язвенной болезни с морфологическим субстратом обострения в виде язвы представлены в таблице №5.

Частота выявления язвы двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков после успешной эрадикации.

ГОДА Выявление язвенного дефекта (п=16)

1 2 (12,5%)

2 4 (25%)

3 2 (12,5%)

4 2 (12,5%)

5 2 (12,5%)

6 2 (12,5%)

7 0

8 0

9 1 (6,25%)

10 1 (6,25%)

11 0

Из представленной таблицы видно, что максимальная частота выявления язвы двенадцатиперстной кишки приходится на первые 5 лет и составляет в сумме 70% от всех выявленных язв ДПК за весь период наблюдения.

Таким образом, за 11-летний период наблюдения больных ЯБДПК после успешной эрадикации, возврат клинических проявлений заболевания выявлен в 49% случаев (49 больных), при этом по эндоскопическим данным обострение было выявлено в 30% случаев (30 больных) - из них: язвенный дефект всего в 16% случаев. Основная часть выявленных язвенных дефектов установлены в первые пять лет наблюдения.

Это является основанием для проведения динамического эндоскопического исследования вне зависимости от клинических проявлений, тем более, что они носили малосимптомный (или бессимптомный) характер.

III. Изучение частоты с сроков реинфицирования НР после успешной эрадикаиии при длительном наблюдении. Нами было изучена частота и сроки реинфицирования HP по годам (таблица №6).

Таблица №6.

Частота выявления реинфицирования HP в зависимости от сроков после успешной эрадикации (п=45 (100%)).

Выявление НР-инфекции (п=45) (100%) Года

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 (15%) 13 (29%) 1 (2%) 3 (7%) 3 (7%) 4 (9%) 3 (7%) 4 (9%) 4 (9%) 2 (4%) 1 (2%)

Из представленной таблицы видно, что повторное инфицирование наблюдалось у 45 больных, при этом у 32 (71%) сопряжено с возвратом кинических проявлений. И только у 12 была выявлена язва двенадцатиперстной кишки. За первые 5 лет повторно инфицировались - 27 пациентов (60%), а оставшиеся 18 пациентов (40%) - были инфицированы за последующие 6 лет.

Таким образом, 11-летний период наблюдения показал, что в 60% случаев больные реинфицируются в первые пять лет.

IV. Изучение взаимосвязи повторного инфицирования НР с частотой рецидивов язвенной болезни.

Нами была изучена взаимосвязь реинфекции НР с частотой рецидивов язвенной болезни.

Сопоставив возврат клинических проявлений с выявлением НР установлено, что из 49 больных с наличием клинических проявлений НР был выявлен у 32 (65%). Полученные данные представлены в таблице №7.

Таким образом, анализ представленных данных показал, что общий процент НР ассоциированных обострений составил 40,5%, и это достоверно чаще, чем без НР (8,5%). Следовательно, у больных с наличием клинических проявлений, выявленная язва и эрозии двенадцатиперстной кишки были ассоциированы с возвратом НР-инфекции.

Оценка эндоскопических показателей с учетом наличия НР-инфекции у больных с возвратом клинических проявлений (пх=49 (100%)).

Данные ЭГДС НР+ п(%) НР- п(%)

Язва двенадцатиперстной кишки 10(20,5%) 3 (6,5%)*

Язва бульбо-дуоденального перехода 1(2%) 0

Язва угла желудка 1(2%) 0

Эрозии двенадцатиперстной кишки 8 (16%) 1(2%)*

Всего: 20 (40,5%) 4 (8,5%)*

* - различие достоверно (р<0,05) При оценке эндоскопических показателей 2-ой группы, получены следующие результаты (таблица №8).

Таблица №8.

Оценка эндоскопических показателей субстрата обострения с учетом наличия НР-инфекции у больных 2-ой группы (п2=51 (100%)).

Данные ЭГДС НР+ НР-

п (%) п (%)

Язва двенадцатиперстной кишки 1 (2%) 0

Язва бульбо-дуоденального перехода 0 0

Язва угла желудка 0 0

Эрозии двенадцатиперстной кишки 4 (8%) 1(2%)

Всего: 5 (10%) 1 (2%)

* - различие достоверно (р<0,05)

Из таблицы следует, что во 2-ой группе связи НР-инфекции с выявлением эрозий и язв не получено.

Проведенное нами динамическое эндоскопическое наблюдение показало, что за 11-летний период язва была выявлена у 16% больных, эрозии - у 14%, у 70% больных морфологического субстрата обострения не было, имел место

катаральный гастрит и дуоденит. При обследовании больных с выявленными эрозивно-язвенными изменениями ДПК оказалось, что у 25 больных (83%) это было сопряжено с возвратом НР-инфекции.

Всем реинфицированным больным с наличием эрозивно-язвенных поражений было проведено повторное эрадикационное лечение препаратами второй линии согласно рекомендациям Маастрихт II - IV. При отсутствующем морфологическом субстрате обострения, возврате НР и клинических проявлений проводилось лечение ИПП в стандартных дозах в течение 4х недель с положительным эффектом. Больным с клиническими проявлениями и отсутствием НР также проводилось лечение, направленное на уменьшение действия факторов агрессии, увеличивающих кислотопродукцию, ИПП в стандартных дозах в течение 4х недель с положительным эффектом. Тем же, у кого не было клинических проявлений язвенной болезни вне зависимости от реинфицированности НР, проводилось профилактическое лечение ИПП в стандартных дозах в течение месяца в периоды «ожидаемого сезонного обострения».

Таким образом, из 49 больных с клиническими проявлениями обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки реинфицирование НР было выявлено у 32 больных (65%). Из 30 больных с наличием эндоскопического субстрата обострения в виде эрозий или язв у 25 (83%) выявлялся НР. У 70 больных с отсутствующим субстратом обострения в виде эрозий и язв НР выявлялся у 20 больных (30%), что заставляет при динамическом наблюдении больных после эрадикации, не только оценивать клинику, эндоскопические данные, но и доказывать реинфекцию НР, а также использовать дифференциальный подход к лечению (эрадикационная терапия или ИПП).

V. Изучение состояния слизистой оболочки желудка по данным морфологического исследования.

А. Результаты морфологического изучения слизистой оболочки желудка у больных ЯБДПК представлены в таблице №9.

Оценка морфологических изменений СОЖ в зависимости от наличия НР (по результатам морфологического исследования и БУТ) (N=100 (100%)).

Параметры ЯБДПК до эрадикации (N=100 (100%)) ЯБДПК после успешной эрадикации (N=100(100%))

БУТ в ПОЖ

Отрицательный 0 55 (55%)*

Слабая реакция (> 3 часов) 51(51%) 35 (35%)*

Умеренная (1-3 часа) 19(19%) 20 (20%)

Выраженная (<1 часа) 30(30%) 0*

Морфологическое исследование

ТЖ, степень обсеменения НР

Отсутствует 44 (44%) 55 (55%)

Слабая (+) 49 (49%) 38 (38%)

Умеренная (++) 7 (7%) 7 (7%)

Выраженная (+++) 0 0

ПОЖ, степень обсеменения НР

Отсутствует 0 78 (78%)*

Слабая (+) 58 (58%) 20 (20%)*

Умеренная (++) 25 (25%) 2 (2%)*

Выраженная (+++) 17(17%) 0*

* - различие достоверно (р<0,05)

Из таблицы видно, что у больных до эрадикации при двойном исследовании (морфологическое исследование и БУТ) наличие НР в желудке выявлено у 100% больных, после эрадикации - в 45%, при этом чаще встречалась слабая степень обсеменения, и чаще было инфицировано тело желудка, что мы связываем с профилактическим приемом блокаторов желудочной секреции.

Данные морфологического исследования и БУТ на НР показали, что после успешной эрадикации при реинфицировании НР достоверно чаще встречается слабая степень обсеменения слизистой.

Б. Всем больным было проведено морфологическое исследование слизистой оболочки желудка до эрадикации и в конце срока наблюдения в группе больных без повторного инфицирования НР, полученные результаты, представленные в таблице №10.

Таблица №10.

Данные морфологического исследования биоптатов СОЖ у больных ЯБДПК до эрадикации и через 11 лет при отсутствии НР инфекции.

Показатели До эрадикации N=100 (100%) После эрадикации (через 11 лет) п=55 (100%)

ПОЖ | ТЖ ПОЖ | ТЖ

Активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация)

1 степень 34 (34%) 39 (39%) 25 (43%) 23 (41%)

2 степень 29 (29%) 25 (25%) 14 (25%) 21 (38%)

3 степень 27 (27%) 1 (1%) 0 (0%)* 2 (3%)

Хроническое воспаление (мононуклеарная инфильтрация) 75 (75%) 100(100%) 16(29%)* 20(36%)*

Кишечная метаплазия И (11%) 0 (0%) 6(10%) 0 (0%)

* - различие достоверно (р<0,05)

Как видно из представленной таблицы, при морфологическом исследовании выявляются достоверные различия между больными до и после эрадикации через 11 лет. Так у больных после успешной эрадикации в ПОЖ активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация) 3 степени и хроническое воспаление (мононуклеарная инфильтрация) в ТЖ и ПОЖ встречаются достоверно реже. По другим показателям через 11 лет достоверных различий не получено.

Таким образом, через 11 лет после успешной эрадикации уменьшается степень активности воспаления (нейтрофильная инфильтрация) 3 степени и хроническое воспаление с сохранением мононуклеарной инфильтрации - весь период наблюдения.

Заключение.

Таким образом, приведенные данные позволяют считать, что успешное эрадикационное лечение благоприятно влияет на дальнейшее течение язвенной болезни: изменяется клиническое течение язвенной болезни, снижается выраженность болевой симптоматики, изменяется тип течения, который

становится преимущественно редко-рецидивирующим; уменьшается количество осложнений. За 11-летний период наблюдения клинические проявления язвенной болезни и реинфекции НР рецидивировали у половины больных, а эндоскопический субстрат обострения был выявлен у трети. У основной части больных рецидивы клинических проявлений, эндоскопического субстрата обострения и НР выявлялись в первые пять лет наблюдения. Рецидив язвенной болезни был сопряжен с возвратом НР-инфекции в большинстве случаев. Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка установило, что успешная эрадикация приводит к снижению активности воспаления с сохранением мононуклеарной инфильтрации.

Проведенное исследование показало необходимость динамического эндоскопического наблюдения за больными после эрадикации и обязательным тестированием на НР при обнаружении морфологического субстрата обострения, в связи с чем был разработан дифференцированный подход к лечению больных в зависимости от наличия клинических проявлений, эндоскопических данных, субстрата обострения в виде эрозий и/или язв и реинфекции НР. Также данное исследование диктует необходимость разработки мер направленных на предупреждение реинфекции НР (в частности, вакцинация).

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина язвенной болезни ДПК после успешной эрадикации НР изменяется: уменьшается выраженность болевого симптомокомплекса (у 51 больного (51%) клинические проявления ЯБ отсутствовали), тип течения заболевания (становится редко рецидивирующим в 90% случаев), снижается риск осложнений заболевания (осложнения отсутствовали у 98 (98%) больных). Полученные результаты носят достоверный характер.

2. За 11-летний период наблюдения у больных ЯБДПК после успешной эрадикации НР обострение язвенной болезни по клиническим проявлениям выявлено в 49% случаев, а по эндоскопическим данным - в 30% (из них 16% - язва, 14% - эрозивное поражение луковицы ДПК). 70% от всех выявленных язвенных дефектов устанавливаются в первые пять лет наблюдения после эрадикации.

3. Рецидив НР инфекции за 11-летний период наблюдения зафиксирован у 45% больных. Основная часть больных (60%) реинфицируется за первые пять лет.

4. В группе больных (п=49) с рецидивом язвенной болезни по клиническим проявлениям - НР выявлялся у 32 больных (65% случаев). В группе больных с обострениями ЯБ по установленным эндоскопическим данным (п=30) НР был выявлен у 25 больных (83% случаев).

5. По данным морфологического исследования СОЖ установлено, что успешная эрадикация НР приводит к достоверному (р<0,05) снижению частоты активности воспаления слизистой ПОЖ и ТЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной с НР после проведения успешной эрадикации подлежат динамическому эндоскопическому наблюдению ежегодно первые пять лет. В последующем эндоскопия должна проводится по показаниям (проявление болей или симптомов желудочной диспепсии).

2. Доказана необходимость морфологического исследования СО на НР при обнаружении эрозивно-язвенных изменений слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки при ЭГДС исследовании.

• В случае обнаружения НР при верифицированном обострении язвенной болезни целесообразно проведение повторного эрадикационного лечения препаратами второй линии.

• При отрицательном результате тестирования на НР необходимо назначать лечение ИПП в стандартных дозах сроком на один месяц.

3. У больных при наличии клинических проявлений и отсутствии морфологического субстрата обострения проводить профилактическое лечение ИПП в стандартных дозах в течение месяца в периоды ожидаемого сезонного обострения.

Список опубликованных работ.

1. Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Чеботарева A.M., Осокина А.П., Шулешова А.Г. Изучение течения неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после эрадикации Helicobacter pylori. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. — № 2. — С. 43-47.

2. Минушкин О.Н., Осокина А.П., Шулешова А.Г., Шиндина Т.С., Бурдина Е.Г. Отдаленные результаты успешной эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2012. — № 1. — С. 123-127.

3. Шиндина Т.С., Зверков И.В., Бурдина Е.Г., Володин Д.В., Осокина А.П., Тугова Ю.Е.З., Минушкин О.Н. Клинико-морфологическая характеристика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с Helicobacter pylori. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2012. — № 1. — С. 49-54.

4. Шиндина Т.С., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Осокина А.П., Иванова О.И. Изучение клинических проявлений и морфо-функциональных изменений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2011.-№3.-С. 36-38.

5. Минушкин О.Н., Шиндина Т.С., Осокина А.П., Зверков И.В. Сравнительная характеристика эндоскопического и морфологического изучения слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с HP-инфекцией. // Материалы 14-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2012». — Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. —2012, — №2-3, — с. 61.

6. Осокина А.П., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г., Володин Д.В. Отдаленные результаты эрадикационной терапии больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP. // Материалы научно-практической конференции,

посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ. - 2010. - с. 126-127.

7. Осокина А.П., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г., Володин Д.В. Отдаленные результаты успешной эрадикационной терапии больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР инфекцией. // Материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. — Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. — 2010. — № 5. — Приложение № 36. — с. 46.

8. Осокина А.П., Минушкин О.Н., Зверков И.В., Шулешова А.Г., Шиндина Т.С. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после проведения успешной эрадикационной терапии. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). — 2010,— с. 92.

9. Осокина А.П., Минушкин О.Н., Шулешова А.Г., Шиндина Т.С. Язвенная болезнь после успешной эрадикации НР. // Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2012». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2012.-№2-3.-с. 68.

Принято к исполнению 14 декабря 2013 г. Исполнено 14 декабря 2013 г. Объём 1,5 п л., тираж 100 экз. Заказ № 141213295

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001 Адрес: 119333, г. Москва, Лефортовский пер., д. 8 к.2 Тел. 728-97-17, +7 (499) 261-78-22. http://www.onlinecopy.ru