Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы

005010179

На правах рукописи

КОРНАЕВА ВЕРА НИКОЛАЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 0ЕЗ 20'?

Нальчик - 2012

005010179

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КУЛЬЧИЕВ Ахсарбек Агубеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ПАВЛЕНКО Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор АСЛАНОВ Ахмед Дзонович

Ведущее учреиедение: Московский медико-стоматологический университет

Защита состоится 29 февраля 2012 года в Ю00 на заседании диссертационного совета Д 212.076.10. при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан «____»____________2012 года.

Текст автореферата размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации___________________________.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Язвенная болезнь и связанные с ней осложнения сохраняют лидирующее положение в структуре заболеваний пищеварительного тракта. Распространенность гастродуоденальных язв во взрослой популяции достигает 10% (Кузин М.И., 2001; Черноусов А.Ф. и соавт., 2001, Жер-лов Г.К. и соавт., 2005; Henderson М., 1997; Kang J.Y.et al., 2006).

В связи с появлением эффективных противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций. В то же время отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и экстренных оперативных вмешательств. Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, частота которой составляет 4 - 30% (Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Хаджиев

О.Ч. и соавт., 2001; Белов И.И., 2004). В настоящее время на долю перфоратив-ных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 0,1% среди хирургических заболеваний, а при острой хирургической патологии органов брюшной полости она составляет 1,9-2,6% (Сацукевич В.Н., 2001). Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (Курыгин А.А. и соавт., 2001; Борисов А.П. и соавт., 2003; Комаров Б.Д., 2004).

Проблема перфоративных пилородуоденальных язв актуальна не только по причине высокой послеоперационной летальности (2,4 до 12%), несмотря на современные достижения антибиотикотерапии, реаниматологии, лечения перитонита и сепсиса, но и неудовлетворительными результатами хирургического лечения (50-85%), в виде повторных перфораций, кровотечений, стеноза двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время при перфоративных пилородуоденальных язвах не существует «идеального» хирургического вмешательства, вопросы хирургической тактики остаются спорными и продолжают обсуждаться в периодической печати и форумах хирургов. Ушивание перфоративной язвы является простой и малотравматичной операцией, доступной выполнению начинающему хирургу. Данный вид вмешательства не имеет альтернативы при общем гнойном перитоните, тем более при наличии полиорганной недостаточности и тяжелой со-

3

путствующей патологии. Однако такой объем вмешательства не влияет на этиологические и патогенетические механизмы развития язвенной болезни (Бабкин О.В. и соавт., 2003;. Ермолаев Ю.Д., 2003; Ермолов A.C. и соавт., 2003; Кукош М.В. и соавт., 2003; Поташов Л.В., 2005). Не выполняя патогенетический этап операции, хирург не устраняет язвенную болезнь, обрекая больного на постоянный прием противоязвенных препаратов с высоким процентом риска рецидива заболевания - 20 - 70% (Ивашкин В.Т., 2000; Кузин М.И., 2001; Поташов JI.B., 2005), не исключая при этом развитие других осложнений, что значительно ухудшает качество жизни больного в отдаленном послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы изучены недостаточно. Имеющиеся сообщения носят противоречивый характер. В медицинской научной литературе последних лет не встречается исследований, посвященных этой проблеме. Поэтому данный вопрос требует своего решения.

Таким образом, к настоящему времени выбор вариантов операций при перфоративных язвах желудка и ДПК существенно расширился. Несомненно, нужна оценка отдаленных результатов традиционно применяемой операции -ушивание перфоративного отверстия, которая бы позволила определить объективные критерии для обоснования хирургической тактики при перфоративных язвах.

Цель исследования. Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

Задачи исследования:

1. Произвести анализ традиционно выполняемых оперативных вмешательств при перфоративной пилородуоденальной язве в РСО-Алания.

2. Изучить отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоде-нальных язв в РСО-Алания.

3. Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде после операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы.

4

Научная новизна. Впервые в РСО - Алания проведен анализ хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы за 10 лет.

На основе проведенного объективного обследования, дополнительных исследований (фиброэзофагогастродуоденоскопия, рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определение величины базальной продукции соляной кислоты (БПК) и максимальной продукции соляной кислоты (МПК)) произведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов после операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы с применением модифицированной шкалы У18юк.

Впервые проведена оценка качества жизни в отдаленном периоде после операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы с применением вопросника ИКЖ ФХК разработанного Кузиным Н. М. и Крыловым Н. Н., а также вопросника ВБ(3-15, разработанного в Центре болезней пищеварения Медицинского университета Южной Каролины (США).

Практическая ценность. На основе изучения отдаленных результатов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, а также качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде, у 67,8% нельзя признать хорошими и приемлемыми для современной хирургии, что, безусловно, требует своего решения.

Изученная в отдаленном периоде секреция соляной кислоты у больных после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы с удовлетворительным и плохим отдаленным результатом находится на гиперацидном уровне, обусловливает сохраняющиеся жалобы и имевшие место проявления язвенной болезни и ее осложнения, что обосновывает необходимость кислоторедуцирующих этапов операции.

Проведенный анализ хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы в РСО-Алания показывает необходимость выполнения определенной категории больных патогенетически обоснованных операций, на ряду с ушиванием перфоративной язвы.

Личный вклад автора. Автор лично проводила отбор архивного и клинического материала. Лично проводила физикальное и клиническое обследование

5

больных, перенесших ушивание перфоративной язвы в период с 1997 по 2006 гг. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных. Автор является основным исполнителем проведенного исследования на каждом этапе работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объем традиционно выполняемых вмешательств в PCO-Алания при пер-форативных пилородуоденальных язвах - ушивание перфоративного отверстия, без выполнения патогенетического этапа у большинства больных является неадекватным и таким образом неприемлемым на современном этапе развития хирургической гастроэнтерологии.

2. Оценка отдаленных результатов лечения после операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы по шкале Visick в модификации Панцырева Ю.М. у 67,8% признана «плохим» и «удовлетворительным», что обосновывает неадекватность проведенного хирургического лечения.

3. Индекс качества жизни, оцененный с применением вопросника ШОК ФХК, разработанного Кузиным Н.М. и Крыловым H.H., а также вопросника DDQ-15, разработанного в Центре болезней пищеварения Медицинского университета Южной Каролины (США), в отдаленном послеоперационном периоде после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы у 64,5% и 59,1% пациентов расценен как плохой и удовлетворительный, что свидетельствует о неадекватности проведенного им хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования. Предложенные в диссертационной работе способы и методы изучения отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также методы изучения индекса качества жизни внедрены в работу хирургических отделений НУЗ «УБ на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», ПМЦРКБ г. Беслан и Пригородной ЦРБ. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, курсантов постдипломного образования, а также методические рекомен-

дации на кафедре хирургии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы и публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (г. Сочи, 2006 г.); на пятой и шестой научно-практической конференции молодых ученых СОГМА (г. Владикавказ, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.). На научно-практической конференции «Успенские чтения» (г. Тверь, 2007, 2008 гг.). На заседании регионального отделения Российского общества хирургов гастроэнтерологов г. Владикавказ, 2008 г).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр хирургии ФПДО, общей хирургии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии (г. Владикавказ, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице стандартного компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и схемами, 4 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 418 источников, из которых 354 отечественных и 64 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Работа основана на изучении хирургического лечения 636 больных с перфоративной пилородуоденальной язвы, находившихся на стационарном лечении в клиниках Республики Северная Осетия - Алания.

В республике Северная Осетия - Алания за 10 лет, в период с 1997 по 2006 гг. по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки оперированы 1522 человека. Послеоперационная летальность составила 11,3% (172 человека).

С целью уточнения динамики частоты перфоративной язвы ДПК в РСО-Алании нами проанализированны и изучены статистические данные

7

министерства здравоохранения республики в большом временном промежутке, с 1972 по 2006 гг.

1 R S В В С R iiililll

ГОД

Рис. 1. Динамит перфоративных язв желудка и ДПК в РСО-Алания с 1972 по 2006 гг.

На рис. 1 показана динамика перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в РСО-Алания с 1972 по 2006 гг., с четырьмя пиками - в 1981 г., 1992 г., 1998 г. и в 2004 г., что вероятнее всего было обусловлено последствиями социально-политических и экономических процессов, произошедших в республике и в стране.

Из общего количества прооперированных больных нами было изучено 636 историй болезни, отобранных из архивов ЛПУ республики и их отдаленные результаты.

Возраст пациентов, вошедших в исследуемую группу, был от 18 до 90 лет, средний возраст составил 54±36 лет. Большинство больных (78%) было наиболее трудоспособного возраста - 20-49 лет. Мужчин было 568 (89,3%), женщин -68 (10,7%.). Результаты анализа распределения пациентов по возрастным критериям и половому признаку в нашей работе сопоставимы данным параметрам, приводимым в многочисленных исследованиях, посвященных данной пробле-

Срок от момента перфорации до поступления в стационар не превышал 12 часов у большинства пациентов и составил в среднем (79,7%), причем из них 471 пациент (92,9%) поступили в первые 6 часов после развития перфорации. Следует отметить, что среди всех больных с перфоративной дуоденальной яз-

вой, поступивших в клинику за изучаемый период, доля пациентов, поступивших в первые 24 часа после перфорации составила 90,7% (из них менее чем через 6 часов поступили 74%) и лишь 9,3% пациентов поступили через сутки и более от момента перфорации.

Общее состояние оценивалось по данным объективного исследования. В анализируемой группе у 320 больных (50,3%) общее состояние при поступлении было близкое к удовлетворительному, гемодинамика - стабильная, дыхательных нарушений не было. У 288 больных (45,3%) общее состояние расценено как среднетяжелое. Следует отметить, что у 28 (4,4%) больных с поздними стадиями перитонита и пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией состояние было расценено как тяжелое и крайне-тяжелое.

Число больных с наличием выраженной сопутствующей патологией составило 175 (27,5%) поступивших в клинику пациентов. Сопутствующие заболевания, учитывая то, что возраст большинства оперированных (84,4%) был менее 50 лет, были выражены лишь в основном в старшей возрастной группе. 23 пациента страдали сахарным диабетом средней степени тяжести. У 54 пациентов зарегистрирована гипертоническая болезнь различной степени выраженности. У 70 пациентов выставлен диагноз ИБС, атеросклеротический кардиосклероз с различной степенью недостаточности кровообращения.

Абсолютное большинство больных поступило без выраженных признаков перитонита. Выявляемые на операции у 565 больных невыраженные патоморфологические изменения брюшной полости - местный и распространенный серозный перитонит регистрировался при прикрытой перфорации и/или небольшом сроке от начала заболевания, протекал без проявлений синдрома системной воспалительной реакции, т.е. без признаков сепсиса. В 92% случаях регистрировался перитонит без признаков сепсиса; у 6,7% больных определялся перитонит с признаками сепсиса; у 1,3% больных определялся перитонит с тяжелым сепсисом, из них 3 пациентам выставлялся инфекционно-токсический шок.

Во время лапаротомии у 17,5% больных отмечалась макроскопическая картина распространенного серозно-фиброзного перитонита, который протекал

9

без септических проявлений и регистрировался у пациентов до суток с момента перфорации. Выраженные патоморфологические изменения, проявляющиеся распространенным гнойным перитонитом, определялись в поздние сроки от начала заболевания и зарегистрированы у 48 больных.

По локализации перфоративного отверстия, определяемого интраопера-ционно, было установлено: язва передней и переднее-боковых поверхностей двенадцатиперстной кишки определялась у 98,2% пациентов; язва задней стенки двенадцатиперстной кишки регистрировалась у 1,8% больных; язва пилорического отдела определялась у 6,5% пациентов. Язва постбульбарного отдела ДПК составила 93,5%.

Всем больным исследуемой группы выполнено ушивание перфоративного отверстия. Однако, учитывая, что большинство больных этой группы, относились ко второй и третьей возрастной группам, не имели выраженной сопутствующей патологии и тяжелого перитонита, по общему состоянию они способны были перенести различные варианты этиопатогенетического вмешательства.

Нами были изучены отдаленные результаты хирургического лечения пер-форативной язвы двенадцатиперстной кишки у всех 636 пациентов в сроки от 3 до 10 лет. По срокам наблюдения больные распределились следующим образом: от 3 до 5 лет - 129, 6-8 лет - 345,9-10 лет - 162 пациента. При изучении отдаленных результатов оценивались наличие и характер болей, диспепсических расстройств, тошноту, отрыжку и т.д. У более половины обследованных пациентов отмечаются жалобы на боли возникающие с различной периодичностью от нескольких раз в месяц до ежедневных болей. При этом 53,6% из них отмечают интенсивные боли, имеющие связь с приемом пищи, а у 34,4% характеризуются боли как голодные и ночные. Тошнота и рвота с той или иной периодичностью отмечена у 31% исследуемых. Изжогу, отрыжку кислым, воздухом как частое проявление заболевания характеризуют 54% пациентов и еще 22% иногда отмечают эту жалобу. У трети обследуемых выявляется вздутие живота и расстройство стула (запоры, поносы).

При обследовании пациенты III и IV группы в той или иной степени вынуждены соблюдать предписанную врачами диету, несоблюдение которой, по словам большинства из опрошенных, провоцирует прогрессирование клинической симптоматики. Только 19,5% больных считали возможным не соблюдать диету, так как их состояние позволяло это, все они вошли в группу с хорошими и отличными результатами. Большинство больных 85,5% вынуждены либо строго соблюдать диету (51,7%) либо частично (28,8%), что подтверждает наличие самой язвенной болезни, либо выраженных функциональных и морфологических изменений со стороны желудка и ДПК, характерных для гастрита и дуоденита.

Выявлен высокий уровень пациентов с частотой обострения язвенной болезни после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы раз в год и чаще, преимущественно составивших группу с плохими отдаленными результатами.

Соответственно частоте обострения отмечается и кратность получаемой пациентами курсов амбулаторной и стационарной противоязвенной терапии. Установлено, что 53,3% получают противоязвенную терапию 1 раз в год и чаще.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проведена 448 (70,4%) обследуемым, 188 пациентам ФЭГДС не проводилась при отсутствии жалоб и категорическом отказе пациента от процедуры. По данным ФЭГДС у 54% пациентов выявлена рубцовая деформация луковицы ДПК. У 73,2% обследованных выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и ДПК.

Контрастная рентгеноскопия желудка проведена 210 пациентам, у 184 (87,6%) из них выявлена деформация луковицы ДПК с той или иной степенью задержки эвакуации бария из желудка. У 26 (12,4%) пациентов патологических изменений со стороны желудка и ДПК не выявлено.

В отдаленном периоде нами изучена секреторная функция желудка у 136 (21,3%) больных. У пациентов с хорошими отдаленными результатами базальная и максимальная секреция находится на безопасном, нормоцидном, уровне, тогда как плохой и удовлетворительный результат ушивания перфоративной

11

пилородуоденальной язвы сопровождается выраженным гиперсекреториым фоном. Показатели базальной и максимальной кислотопродукции наиболее высокими были у 68 пациентов, вошедших в группу с плохими отдаленными результатами (таблица 1).

Таблица 1

Показатели кислотопродукции желудка (миллимоль в час) после

ушивания перфоративной язвы ДПК (п=136)

Результат операции Число больных БПК МПК

Хороший 20 2,17±0,41 9,4±0,13

Удовлетворительный 48 3,11±0,54 16,01+0,32

Плохой 68 5,41±0,42 21,24+0,46

Таблица 2

Оценка отдаленных результатов ушитой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по (п=636)

Результат Количество больных

абсолют. %

Отличный 30 4,7

Хороший 175 27,5

Удовлетворительный 200 31,5

Плохой 231 36,3

Итого 636 100

Полученные в результате исследования данные анализировались с использованием шкалы Окончательная оценка отдаленных результатов проводилась

с учетом данных исследований желудочной секреции, моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, эндоскопической картины.

Как видно из таблицы 2, отличные и хорошие результаты получены всего у 32,2%. Это больные, которые к врачам не обращались, считали себя здоровыми. Из них только 30 (4,7%) пациентов действительно были практически здоровыми, никогда не лечились по поводу язвенной болезни.

12

У них отсутствовали жалобы, и не было каких-либо органических изменений по данным инструментальных методов исследований. В эту группу вошло 30 пациентов, возраст которых колебался от 18 до 30 лет, а средняя длительность язвенного анамнеза составила 3,0 года. У 13 больных перфорация была первым клиническим проявлением язвенной болезни. Этих больных можно отнести к группе «немых язв». Пациенты этой группы не соблюдали диеты, не получали противоязвенной терапии, обострений язвенной болезни не отмечали, и считали себя здоровыми. А при эндоскопическом исследовании у них не было выявлено грубых морфологических изменений со стороны ДПК и желудка. Но при этом у всех эндоскопически отмечались признаки хронического гастрита. А показатели базальной и стимулированной продукции соляной кислоты находились на безопасных цифрах. У остальных периодически, при нарушении диеты, отмечается дискомфорт, неустойчивый стул.

Хорошим результатом считали, когда имелись жалобы на легкие диспепсические расстройства или жалобы отсутствовали. Но при этом отмечались умеренные функциональные изменения, выявленные инструментальными методами исследования. Эти отклонения особо не отражались на общем состоянии и трудоспособности пациента. В эту группу вошло 175 пациентов, чей возраст колебался от 20 до 65 лет, при этом длительность язвенного анамнеза до операции колебалась от 4 до 10 лет и в среднем составила 6,5 лет. До наступления перфорации у них отмечались обострения язвенной болезни каждые 2-3 года. Большинство пациентов получили противоязвенную терапию в момент обострения. Вне обострения не наблюдались, диету не соблюдали. Пациенты этой группы после ушивания вынуждены периодически придерживаться диеты. Обострения отмечали раз в 2-3 года или реже, тогда же получали противоязвенную терапию.

Больные с хорошим отдаленным результатом считали себя здоровыми. Однако при тщательном опросе установлено, что время от времени отмечают определённый дискомфорт, связанный с приемом той или другой пищи. Они вынуждены ограничивать себя в выборе пищи. На определённые продукты питания отмечают расстройство желудочно-кишечного тракта в виде болей, рас-

13

стройства стула, изжоги. При эндоскопическом исследовании у всех них выявлена картина эрозивного гастрита, дуоденита различной распространенности. У всех больных из этой группы, кому определяли функцию желудочной секреции, показатели базальной и стимулированной продукции соляной кислоты находились на верхней границе нормы или незначительно повышены. Все они способны выполнять свою прежнюю работу.

Группу с удовлетворительными результатами составили 200 (31,5%) пациентов в возрасте от 26 до 58 лет, язвенный анамнез в среднем составил 8,3 лет. У всех них длительный язвенный анамнез до перфорации, с обострениями 1-2 раза в год, до операции наблюдались и периодически лечились у врачей. После операции у всех них отмечались умеренные изменения при инструментальных и лабораторных методах исследования. Обострения язвенной болезни регистрировались раз в год или чаще, как до операции. Эти изменения требовали медикаментозной терапии периодически, соблюдение диеты, режима труда и отдыха, ограничение трудоспособности больного.

Больные вынуждены время от времени обращаться за врачебной помощью по поводу язвенной болезни, и находятся на диспансерном учете. Однако необходимую терапию получают только 30% из них. Другие же игнорируют рекомендации врачей. Все они вынуждены соблюдать строгую диету, неоднократно лечиться по поводу язвенной болезни. В разные сроки после операции по поводу перфоративной язвы 76 (12%) пациентов были госпитализированы по поводу кровотечения язвенной этиологии, подтверждённого эндоскопически. Из них 25 (4%) больных - дважды. Повторных хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни среди этой группы не проводилось.

При ФЭГДС у 52% пациентов отмечается картина распространенного гастрита, у 48% постязвенный рубец в стадии ремиссии, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в зоне ушивания. Базальная и стимулированная кислотопродукция у обследованных в этой группе на верхних границах нормы у 30% обследованных, у 45% она значительно выше нормы и у 25% в пределах нормальных цифр.

Неудовлетворительные результаты выявлены у 231 (36,3%) пациента. Возраст в этой группе больных варьировал от 29 до 58 лет. Длительность язвенного анамнеза до операции колебалась в пределах 6-26 лет (в среднем 12,7 лет). Плохой результат определялся при выраженных или тяжелых симптомах, которые мешали нормально жить и трудиться, заставляли прибегать не только к амбулаторным, но и к стационарным курсам медикаментозной терапии. Обострения язвенной болезни отмечались часто, 2-3 раза в год.

Инструментальными и лабораторными методами подтверждалось наличие выраженных морфологических изменений, требующих повторной операции. Из них 49 (21,5%) больных после ушивания перфоративной язвы оперированы повторно, 7 с перфоративной язвой, 8 по поводу кровотечения и 34 в плановом порядке. К этой группе нами отнесены все случаи рецидивов язвы. До наступления перфорации больные этой группы длительное время, более 6 лет, страдали язвенной болезнью с частыми, до 2-3 раз в год, обострениями. Все они наблюдались и лечились до перфорации у врачей, с кратковременным терапевтическим эффектом. Только 12% больных было предложено плановое хирургическое лечение до перфорации, от которого они отказались.

Интересно отметить тот факт, что все больные с высокими показателями базальной и максимальной продукции кислоты (БПК) и (МПК) (68%) были в группе с плохими отдаленными результатами.

Таким образом, полученные отдаленные результаты ушивания 636 перфо-ративных язв доказывают, что только у 32,2% больных выполненная операция оказалась достаточно эффективной в отдалённом периоде. Эти больные не нуждаются в медикаментозной терапии, повторном хирургическом лечении.

Все остальные 67,8% больных нуждаются в периодическом или постоянном наблюдении и лечении проявлений язвенной болезни, а большая часть в повторной хирургической операции.

Для определения индекса качества жизни мы, использовали вопросник ИКЖ ФХК разработанный Кузиным Н.М. и Крыловым H.H., а также вопросник

ОБО-15, разработанный в Центре болезней пищеварения Медицинского университета Южной Каролины (США).

Мы провели анкетирование всех 636 пациентов, перенесших ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы по обоим вопросникам и сравнили полученные результаты ИКЖ ФХК (таблица 3) и индекс ВБ(3-15(таблица 4).

Согласно проведенным расчетам значение среднего индекса 00(2-15 для здоровых лиц составляет 4,13 (ИКЖ ФХК - 124,1±5,4 балла), а в группу с “отличными” и “хорошими” результатами операции следует относить пациентов с величиной индекса БО(3-15 более 3,41 (ИКЖ ФХК > 100 баллов).

Индекс качества жизни ФХК в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после ушивания перфоративной язвы у 26,8% расценен как «плохой», показатели колебались от 81,1 до 89 балов; в группе с «удовлетворительными» результатами (37,7%) полученные данные колебались от 90 до 100 балов. «Хорошие» и «отличные» результаты зарегистрированы у 35,5% пациентов с ИКЖ ФХК более 100 балов.

Индекс качества жизни ББ(2-15 больных в отдаленном послеоперационном периоде после ушивания перфоративной дуоденальной язвы колебался от 2,23 до 4,2.

Таблица 3

Оценка ИКЖ ФХК пациентов после ушивания перфоративной

пилородуоденальной язвы (п=636)

Результат Средние показатели Количество больных

абсолют. %

Отличный 116±3.5 61 9.6

Хороший 107±2,4 165 25,9

Удовлетворительный 95±5,3 240 37,7

Плохой 85±4,4 170 26,8

Итого 636 100

Таблица 4

Оценка качества жизни по вопроснику 00()-15 у пациентов после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы (п=636)

Результат Средние показатели Количество больных

абсолют. %

Отличный 4,0 ±0,1 76 11,9

Хороший 3,7 ±0,2 185 29

Удовлетворительный 3,1 ±0,3 223 35

Плохой 2,5 ±0,2 152 24,1

Итого 636 100

У пациентов с возвратом язвы величина индекса качества жизни составила в среднем 2,60. Согласно оценке качества жизни, результаты ушивания следует расценивать как “хорошие” и “отличные” у 261 пациентов (41%). Значение ИКЖ БОС2-15 этих пациентов было от 3,5 до 4,2, что соответствует показателям практически здоровых лиц. Качество жизни было удовлетворительным у 223 пациентов (ИКЖ ББ(2-15 равен 3,0 - 3,4), при инструментальном обследовании которых выявлен очаговый гастрит. У 24,1% пациентов качество жизни оценено как «плохое» со средними показателями ИКЖ 00(2-15 равными 2,5 ±0,2.

Согласно классификации У1зюк у 205 пациентов отдаленные результаты лечения были отличными и хорошими (Л^вкк I и II), у 200 -удовлетворительными (\%юк III). Результаты лечения 231 пациента, у большинства которых развился рецидив язвы, признаны плохими (Уююк IV). Имеющееся несоответствие в оценке результатов по классификации У1з1ск и с применением индекса качества жизни является следствием разницы используемых подходов к определению эффективности оперативных вмешательств. Следует отметить, что эти два метода не заменяют, а дополняют друг друга. Качество жизни отражает субъективную оценку пациентом своего состояния.

Даже при наличии рецидива язвенной болезни, клинические проявления заболевания могут быть незначительными, легко корригируемыми консерва-

тивной терапией и не влиять на качество жизни больного. Соответственно, и результат операции с этих позиций будет хорошим. Согласно классификации при отсутствии каких-либо жалоб, но при инструментальном выявлении возврата язвы, результат оперативного вмешательства признается "плохим". Следовательно, применение обоих методов позволяет объективизировать оценку эффективности оперативных вмешательств.

Таким образом, применяя различные объективные и субъективные шкалы определения отдалённых результатов лечения ушивания перфоративных пило-родуоденапьных язв, удалось установить, что у от 370 пациентов (59,1%) по одной классификации и до 430 (67,8%) по другой результаты расценены как «удовлетворительные» и «плохие», требующих дополнительного наблюдения и периодического лечения, зачастую оперативного.

Анализ отдаленных результатов ушивания перфоративной пилородуоде-нальной язвы у 636 дает неоднозначные результаты и условно их можно разделить на 3 группы. Первая группа - абсолютное большинство больных (67,8%) вынуждены, с плохими и удовлетворительными результатами наблюдаться и лечиться постоянно, без желаемого эффекта и низким индексом качества жизни, а зачастую нуждаются в хирургическом лечении. Вторая группа больных (4,7%) - результаты ушивания перфоративной язвы вполне удовлетворительные и не нуждаются в постоянном контроле и с отличными показателями индекса качества жизни. Третья группа (27,5%) - больные с хорошим индексом качества жизни, которые периодически вынуждены обращаться и лечиться у врачей, соблюдать диету и получать консервативную терапию.

Установлено так же, что плохие и удовлетворительные результаты после ушивания перфоративной язвы, чаще всего получены у больных с «агрессивным» клиническим течением язвенной болезни до перфорации, с частыми обострениями, плохо поддающиеся консервативной терапии, с значительным язвенным анамнезом. Хорошие и отличные результаты получены в группе больных, у которых до перфорации был короткий язвенный анамнез, либо он отсутствовал.

выводы

1. Количество больных с перфоративной пилородуоденальной язвой за последние 10 лет в РСО-Алания не имеет тенденции к снижению, при этом большинство больных (79,7%) с перфоративной пилородуоденальной язвой поступали в стационар в первые 12 часов с невыраженными проявлениями перитонита, в удовлетворительном состоянии и были способны перенести различные варианты этиопатогенетического вмешательства.

2. У 4,7% больных выполненная операция ушивания перфоративной язвы оказалась эффективной и обоснованной в отдаленном периоде. Эти больные не нуждаются в медикаментозной терапии и в дальнейшей хирургической коррекции состояния.

3. Отдаленные результаты ушивания перфоративной язвы у 67,8% нельзя признать хорошими. Эти больные нуждаются в периодическом или постоянном наблюдении и лечении проявлений язвенной болезни, а большая часть в повторной хирургической операции, что не может считаться приемлемыми для современной хирургии и требует своего решения.

4. При оценке качества жизни с помощью анкетирования по вопроснику

ИКЖ ФХК, и вопроснику 00(2-15, установлено, что полученные данные кор-рилируют с результатами оценки отдаленных результатов лечения по модифицированной шкале и составили ИКЖ ФХК - 64,5% с плохим и удовле-

творительном качеством жизни, ИКЖ 00(2-15 - 59,1% и по шкале У1зюк (IV) -67,8% плохих и удовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный анализ хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы в РСО-Алания, учитывая анамнестические клинические данные обоснованно показывает возможность выполнения большинству пациентов с перфоративной пилородуоденальной язвой патогенетического этапа операции.

2. Применение классификации У15юк в модификации Панцырева Ю.М., анкеты ИКЖ ФХК, а также вопросника по оценке качества жизни 00(2-15, в изу-

чении отдаленных результатов хирургического лечения перфоративной пило-родуоденальной язвы и качества жизни пациентов взаимно дополняют друг друга и помогают сделать исследование более объективным.

3. Изученная в отдаленном периоде секреция соляной кислоты у больных после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы с удовлетворительным и плохим отдаленным результатом находится на гиперацидном уровне, обусловливает сохраняющиеся жалобы и имевшие место проявления язвенной болезни и ее осложнения, что обосновывает необходимость выполнения кислоторедуцирующих этапов операции.

4. Пациентам с длительным язвенным анамнезом и частыми обострениями до 2-3 раз в год, с кратковременным эффектом от консервативной терапии показано выполнение радикальной операции в связи с высоким риском получения неудовлетворительных отдаленных результатов после ушивания перфоративной язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кульчиев А.А.. Елоев В.А., Морозов А.А., Сланов A.B., Корнаева В.Н. Отдаленные результаты традиционного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы. // Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля, Пятигорск, 2006.-С.26-31.

2. Кульчиев A.A.. Елоев В.А., Морозов A.A., Сланов A.B., Корнаева В.Н. Анализ динамики заболеваемости перфоративной пилородуоденальной язвы. // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и ангиологии, Москва, 2007.-С.261-262.

3. Кульчиев A.A.. Елоев В.А., Морозов A.A., Сланов A.B., Корнаева В.Н. Результаты традиционного хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. // Материалы научно-практической конференции

хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и ангиологии, Москва, 2007.-С.266-267.

4. Кульчиев A.A., Корнаева В.Н. Отдаленные результаты традиционного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы. // Тезисы докладов шестой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН, Владикавказ, 2007.-С.73-74.

5. Кульчиев A.A.. Сланов A.B., Корнаева В.Н. Предварительные итоги изучения отдаленных результатов традиционного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы. // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, Владикавказ, 2008 - С.60-61.

6. Отдаленные результаты ушивания перфоративной

пилородуоденальной язвы. // Тезисы докладов седьмой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН, Владикавказ, 2008.-С.64-66.

7. Кульчиев A.A.. Елоев В.А., Морозов A.A., Сланов A.B., Корнаева В.Н. Отдаленные результаты традиционного хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв в PCO-Алании. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, № 2, 2009 г. Москва, С.39-45.

8. Кульчиев A.A.. Елоев В.А., Морозов A.A., Сланов A.B., Корнаева В.Н. Отдаленные результаты лечения и качество жизни после операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы. // Второй съезд хирургов ЮФО с международным участием // материалы съезда 8-9.10.2009 г. Пятигорск, Стр.165-166.

9. Кульчиев A.A.. Елоев В.А., Морозов А.А., Сланов A.B., Корнаева В.Н. Анализ динамики заболеваемости перфоративной язвы в PCO-Алании. // Второй съезд хирургов ЮФО с международным участием // материалы съезда 8-9.10.2009 г. Пятигорск, Стр.166-167.

10. Кульчиев A.A.. Сланов A.B., Корнаева В.Н. Анализ динамики заболеваемости перфоративной язвы в PCO-Алании. // Тезисы докладов восьмой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН, Владикавказ, 2010.-С.64-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПК - базальная продукция кислоты ДПК - двенадцатиперстная кишка ИКЖ - индекс качества жизни

ИКЖ ФХК - индекс качества жизни факультетской хирургической клиники МП - максимальная продукция кислоты ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России Подписано в печать 18.01.2012 Тираж 100 экз. Формат издания 60х90усл.печл.1,0 Заказ № 1