Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анализ отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и факторов, влияющих на течение болезни

На правах рукописи

Чекмасов Юрий Сергеевич

АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ УШИВАНИЯ ПЕРФО-РАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ.

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003175661

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук Семенов Дмитрий Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Большаков Олег Петрович

ГОУ ВПО СПбГМУ

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич ГОУВПОСПбМАПО

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится _2007 г в_час на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 090 05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Мясникова Марина Олеговна

2

Актуальность проблемы. Язвенные поражение желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенным заболеванием В последние годы отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и экстренных оперативных вмешательств Так, ряд авторов, за прошедшие 5 лет отмечают увеличение числа больных с перфоративными язвами в 1,5-2 раза (Гринберг А А и соавт, 1997, Лупальцев В И и со-авт, 1999, Шимешок В H и соавт, 1999, Рыбачков В В и соавт, 2005)

В настоящее время используются различные хирургические вмешательства при прободных язвах пилоробульбарной зоны Однако, до сих пор остается актуальным вопрос выбора вида оперативного вмешательства Некоторые авторы настаивают на радикальных вмешательствах - резекции желудка или различных видах ваготомий. Свою позицию исследователи объясняют низким количеством рецидивов язв и связанных с этим повторных осложнений в отдаленном периоде В то же время при оценке эффективности способа операции необходим комплексный подход при анализе ближайших и отдаленных результатов. Анализируя ближайшие результаты после выполнения радикальных вмешательств, стоит отметить, что количество осложнений и летальности достигают 37 и 17 % соответственно, особенно после резекции желудка (Кочетков А В , 1997, Репин В H и соавт, 1999, Сажин В П и соавт, 2001, Борисов А Е и соавт, 2002, Ки-jath Р at al, 2002) Оценивая отдаленные результаты радикальных операций, многие авторы в основном делают акцент на рецидиве язв и при этом не всегда учитывают развитие постгастрорезекционных и постваготоми-ческих синдромов, которые не только снижают качество жизни пациентов, но и 8 - 17 % случаев приводят к потере трудоспособности и инвалидности (Мещерякова H M , 1990, Корочанская H В , 1999, Теувов А А , 2000) Кроме того, эти патологические состояния не всегда корригируются консервативными или хирургическими методами лечения, а летальность после выполнения повторных операций по поводу развившихся болезней оперированного желудка достигает 9 % (Волобуев H H и соавт, 1993, Овчинников В А и соавт, 2000)

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством как в нашей стране, так и зарубежом является ушивание перфоративных язв Уровень осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после ушивания достигает соответственно 16 и 20 % (Муравьева JIА и соавт, 1988, Майстренко H А и соавт, 1995, Ратнер Г Л и соавт, 1995, Сацукевич В H, 2001; Arnaud J Р at al, 2002, Kujath P at al, 2002) Однако, необходимо отметить, что наибольшее число осложнений и летальных исходов развиваются у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, при наличии разлитого гнойного перитонита, когда простое

3

ушивание является единственно возможным методом хирургического лечения Количество осложнений у лиц молодого и среднего возраста оперированных в ранние сроки от момента перфорации не превышает 1 % (Муравьева Л А и соавт, 1988) В целом при рассмотрении ближайших результатов после различных хирургических вмешательств данные по количеству осложнений и летальности достаточно изучены В то же время, оценивая отдаленные результаты, ряд авторов считают недостатком ушивания значительное количество рецидивов язв. Сведения литературы по этому вопросу разноречивы. Так, по данным некоторых отечественных авторов рецидив заболевания после ушивания выявляется более чем у 50 % пациентов (Сацукевич ВН, 2001) В тоже время, большинство зарубежных и ряд отечественных авторов приводят более низкий процент рецидива, достигающий лишь 4 — 7 %, что сопоставимо с отдаленными результатами радикальных операций (Афендулов С А и соавт, 2002, ^ Е К а! а! 2000)

Неоднозначность оценки отдаленных результатов ушивания связана со многими причинами Основным фактором, способствующим улучшению течения заболевания в послеоперационном периоде, является современная противоязвенная терапия Эффективность консервативного лечения на прямую связана с выполнением врачебных рекомендаций пациентами, что в свою очередь может зависеть от психологических особенностей личности больных (Афендулов С.А и соавт, 2002, Сажин В П. и соавт, 2001) Если исследование психологического статуса пациентов с не-сложненным течением болезни активно изучается, то исследования психологических характеристик пациентов с осложненным течением пилоро-дуоденальных язв в литературе не многочисленны (Мавиди И П, 2006) Кроме того, в последние годы при ушивании перфоративных язв широкое распространение получили эндовидеохирургические методики, что повлекло за собой использование однорядного шва и синтетических резор-бтивных атравматических нитей Влияние рядности шва и разновидности шовного материала на рубцовый процесс пилородуоденальной зоны, а следовательно, на рецидив язв в отдаленном периоде в настоящее время не изучено

Учитывая широкое распространение ушивания, противоречивость оценки отдаленных результатов, актуальным является изучение отдаленных результатов и факторов, влияющих на дальнейшее течение болезни

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И П Павлова Росздрава (номер государственной регистрации 01 200 212888)

Цель исследования: Оценка отдаленных результатов ушивания перфора-тивных пилородуоденальных язв и изучение факторов, влияющих на течение заболевания Задачи исследования:

1 Оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв

2. Изучить влияние противоязвенной терапии на отдаленные результаты ушивания

3 Изучить влияние вида шва и разновидности шовного материала при ушивании перфоративных пилоробульбарных язв на рецидив язв в отдаленном послеоперационном периоде

4 Оценить влияние психологического статуса больных с перфоративными язвами на течение заболевания в отдаленном послеоперационном периоде Основные положения, выносимые на защиту:.

1 Ушивание перфоративных пилородуоденальных язв является операцией, которую необходимо выполнять большинству пациентов

2 Современная противоязвенная терапия значительно уменьшает количество неблагоприятных результатов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в отдаленном периоде

3 Однорядный шов и резорбтивный шовный материал при ушивании перфоративных язв являются дополнительными факторами, способствующими улучшению отдаленных результатов

4 На основании анализа психологических характеристик личности пациентов возможно предположить варианты дальнейшего течения заболевания в отдаленном периоде после ушивания прободных пилородуоденальных язв

5 Для более объективного анализа отдаленных результатов необходимо сочетать оценку по Ушек шкапе в модификации Ю М Панцырева с данными эндоскопического исследования

Научная новизна. В исследовании оценены результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном послеоперационном периоде по шкале Ушек в модификации Ю М Панцырева и данным ФГДС Доказана необходимость в оценке отдаленных результатов использования как клинической классификации, так и эндоскопических данных Проведен анализ различных факторов, влияющих на течение заболевания Противоязвенная терапия является основным фактором, улучшающим отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Кроме того, со статистической достоверностью доказана связь между личностными особенностями пациентов, соблюдением рекомендаций по лечению и дальнейшим течением болезни Впервые проанализировано и доказано, что применение однорядного

5

шва и резорбтивного шовного материала так же улучшает отдаленные результаты простого ушивания перфоративных язв

Практическое значение. Доказано, что при операциях на желудке широко используемая клиническая классификация оценки качества жизни -Ушек в модификации Ю М. Панцырева не позволяет в полной мере оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных язв Для более полной и объективной оценки отдаленных результатов перфоративных язв клинические данные, как минимум необходимо дополнять результатами эндоскопического исследования Полученные результаты показывают, что во время оперативного вмешательства необходимо создавать условия для более благоприятного течения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов В большинстве случаев перфоративное отверстие необходимо ушивать однорядным швом и резорбтивным материалом. Назначение современной многокомпонентной противоязвенной терапии должно являться стандартом в лечении этой группы больных Для более объективной оценки и возможного прогнозирования отдаленных результатов ушивания перфоративных язв необходимо проводить психологическое тестирование на основании которого оценивается психологические характеристики личности пациентов

Личный вклад в результаты исследования. Все разделы работы выполнены лично автором Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы по диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования. Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул Л.Толстого, 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице Великомученика Св Георгия (СПб, пр Северный, д.1) Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии (СПб, ул Л Толстого 6/8) Апробация работы и публикации. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова Федераль- ного агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им акад И.П Павлова и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» СПбГМУ им акад И П Павлова (2007 год) Основные результаты доложены на 6

научно-практических конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (СПб, 2006), «Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (СПБ, 2006), на 1Х-ом и Х-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006) По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т ч 1 из списка, рекомендованного ВАК РФ

Объём работы. Диссертация изложена на 118 страницах (из них 99 страниц текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источники, в том числе иностранных авторов Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Соответственно цели работы оценка отдаленных результатов производилась на основании обследования с применением различных методик у 111 пациентов после ушивания перфоративных язв Для изучения достоверности полученных результатов использовались непараметрические методы статистики — коэффициент ранговой корреляции Спирмена (б), коэффициент корреляции рангов Кэндела (к) и показатель соответствия Хи-квадрат (х2), критерии Манна-Уитни (Т), Колмогорова-Смирнова (К) Краскала-Уоллиса (Н) Все оперативные вмешательства выполнены в период с 1994 по 2005 годы Характеристика группы пациентов после ушивания перфорации представлена в таблице № 1 Таблица № 1. Характеристика группы пациентов после ушивания

пефоративных язв.

ВСЕГО 111 пациентов Число пациентов после ушивания перфорации

ВОЗРАСТ 20-30 17

31-40 29

41-50 34

51-60 23

>61 8

Средний возраст (лет) 41,6+-12,4

Средняя продолжительность заболевания (лет) 6,4 +- 2,2

Соотношение мужчин и женщин 7 1

Средний срок наблюдения (лет) 4,8 +-2,5

Отсутствие язвенного анамнеза на момент операции (%) 34,2

В ближайшем послеоперационном периоде пациентам проводилась противоязвенная терапия с использованием антисекреторных и антихелико-бактерных препаратов После выписки из стационара больным даны рекомендации по дальнейшему лечению. Для анализа отдаленных результатов у 111 пациентов после ушивания перфорации использовалась шкала Ушек в модификации Ю М. Панцырева (1979 г).

В зависимости от вида шва и шовного материала было выделено две группы первую группу составили 43 пациента, которым ушивание перфо-ративного отверстия выполнялось однорядным швом и резорбтивным синтетическим шовным материалом (ОШРШМ), вторую - 68 пациентов, где при ушивании перфорации использовался двухрядный шов и нерасса-сывающиеся лигатуры (ДШНШМ) В таблице № 2 представлена характеристика обеих групп пациентов

Таблица № 2. Характеристика групп пациентов после ушива-

ния в зависимости от рядности шва и вида шовного материала.

Пациенты с ОШРШМ (п=43) Пациенты с ДШНШМ (п=68)

Средний возраст пациентов (лет) 42,8 +-11,2 42,7 +-14,1

Сроки наблюдения после операции (лет) 5,0 +- 2,6 4,1+-2,5

Длительность язвенного анамнеза (лет) 7,4 +-4,4 7,4 +- 6,5

Диаметр перфорации (мм) 4 +-1,4 4,8 +- 2,6

Осложнения после операции (%) 6,9 7,3

Группы сопоставимы, статистически достоверных различий по возрастным показателям, продолжительности язвенного анамнеза, диаметра перфоративного отверстия и послеоперационным осложнениям не выявлено Для оценки влияния рядности шва и применяемого шовного материала на отдаленные результаты ушивания использовалась шкала Ушек в модификации Ю. М Панцырева

Для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 117 пациентов выполнялась фиброгастродуоденоскопия Пациенты были разделены на три группы по следующему признаку 29 выполнялось ушивание перфоративной язвы ОШРШМ, 21 - перфоратив-ное отверстие ушивалось ДШНШМ, а у 67 (контрольная группа) течение хронических язв двенадцатиперстной кишки было неосложненным ( НХЯДПК) Необходимость контрольной группы обусловлена тем, что

8

некоторыми авторами отмечена схожесть течения перфоративных язв и хронических дуоденальных, в связи с чем, мы сочли необходимым сопоставить данные ФГДС в группе больных после ушивания и с неосложнен-ным течением Характеристика групп пациентов после ушивания и с НХЯДПК на момент выполнения эндоскопического исследования представлены в таблице № 3

Таблица № 3. Характеристика групп пациентов с НХЯДПК и

после ушивания перфо ратпвных язв.

Пациенты с ОШРШМ (п=29) Пациенты с ДШНШМ (п=21) Пациенты с НХЯДПК (п=67)

Средний возраст (лет) 44,3+-11,3 40,4 +-11,4 42,3+-11,6

Средняя продолжительность заболевания (лет) 6,1+-4,8 6,8 +-6,1 6,9 -+- 7,7

Соотношение мужчин и женщин 6 1 8 1 5 1

Средний срок наблюдения (мес ) 49,9+-26,3 41,4 +-31,7

При статистической обработке показателей таблицы № 3 достоверных различий по возрасту, длительности язвенного анамнеза и сроков, прошедших с момента операции, не выявлено У 29 (43,3 %) пациентов с хроническим неосложненным течением заболевания частота обострений не превышала 1 раза в два года В 21 (31,3 %) случаев число обострений было 1 - 2 раза в год У 17 (25,4 %) пациентов частота обострений составляла 2 - 3 раза в год

Оценка рубцовой деформации пилородуоденальной зоны проводилась во время ФГДС у 91 пациента Из 91 пациента сформированы 3 группы Первую составили 31 пациент, у которых при ушивании применялся однорядный шов и синтетический резорбтивный шовный материал Во вторую группу вошли 25 пациентов, где при ушивании использовался двухрядный шов и нерассасывающиеся нити Третью составили 35 пациентов с хроническим неосложненным течением дуоденальных язв Эндоскопическое исследование выполнялось спустя 1 — 2 месяца после оперативного вмешательства и проведения противоязвенной терапии Срок исследования продиктован необходимостью исключить влияние рецидивов язв на развитие рубцовых изменений На момент исследования у всех пациентов язвенно-эрозивные поражения отсутствовали Группы сопоставимы по показателям длительности язвенного анамнеза, возрасту. Степень рубцовой деформации определялась по методики Дергачева Б П, предложенной

9

в 1983 году.

У 35 пациентов после ушивания перфоративной язвы проведено психологическое тестирование. Оценивались корреляционные зависимости между болевым, диспептическим синдромами, а так же соблюдением пациентами рекомендаций по лечению, дальнейшим течением болезни и их психологическими характеристиками. При этом использовались следующие тесты: тип отношения к болезни, копинг-тест, индекс жизненного стиля, уровень социальной фрустированности, опросник ВЮ-5, тест смысложизненных ориентаций. При статистической обработке результатов использовался метод ранговой корреляции Спирмана. Корреляционная связь считалась достоверной при р — уровне < 0,05.

Результаты собственных исследований. Из 111 пациентов, у которых выполнено ушивание перфорации, при оценке по шкале У1зюк отличные отдаленные результаты получены у 48 (43,2 %) человек. В группу, чьи результаты оценены как хорошие, вошли 34 (30,6 %) пациентов. Группу с удовлетворительными результатами составили 8 (7,3 %) пациентов. Неудовлетворительные результаты выявлены у 21 (18,9 %) пациента. Из 21 пациента 8 выполнены повторные оперативные вмешательства в срок от 1 до 4 лет. Показаниями к радикальным операциям в 3 случаях явился стеноз пилоробульбарной зоны, в 2 наблюдениях повторная перфорация и в 3 рецидивирующее течение болезни.

Из 43 пациентов после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом и резорбтивным материалом отличные и хорошие результаты составили 33 (76,7 %) наблюдений, (диаграмма № 1)

Диаграмма № 1. Отдаленные результаты по шкале У1вкк в модификации Панцырева Ю. М. в зависимости от вида шва и шовного материала.

Удовлетворительные результаты в этой группе отмечены у 3 (7 %) пациентов. У 7 (16,3 %) выявлены клинические проявления рецидива язв и

10

результаты оценены как неудовлетворительные Во второй группе больных ушивание выполнено по классической методике с использованием нерассасывающегося шовного материала Из 68 пациентов 49 (72 %) вошли в группу с отличными и хорошими отдаленными результатами. Удовлетворительные результаты выявлены в 5 (7,3 %) и неудовлетворительные в 14 (20,6 %) наблюдений

Таким образом, отличные и хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, подвергнутых ушиванию перфора-тивной пилородуоденальной язвы, получены у 82, что составило 73,8 % наблюдений Плохие отдаленные результаты выявлены лишь у 21 (18,9 %) пациента В группе, где использовался однорядный шов и резорбтивный материал, число пациентов с отличными и хорошими результатами по шкале Ушек на 4,7 % было выше Однако, выявить значимость различий между полученными результатами не удалось (х2 = 2 72, что меньше табличного значения)

ФГДС выполнялась в отдаленном периоде у 29 пациентов после ушивания перфорации однорядным швом и синтетическими резорбтивными нитями, у 21 - после ушивания с применением двухрядного шва и нерасса-сывающихся лигатур Так же проведено исследование у 67 пациентов с хроническими дуоденальными язвами не имеющих осложнений При эндоскопическом исследовании пациентов в отдаленные сроки после ушивания, рецидив язв практически в два раза чаще выявлялся в группе пациентов после традиционного ушивания по сравнению с группой больных, где использовался однорядный шов и резорбтивный шовный материал. Значимость различий в этих группах достоверна (К = 7 6 при р < 0 001). В ходе исследования нами подтверждено отсутствие рецидива язв после ушивания в отдаленном периоде в 72 % случаев Процент выявленных рецидивов язв в группе пациентов после ушивания перфорации не превышает число рецидивов в группе с неосложненным течением хронических язв, что может косвенно подтверждать сходство течения заболевания этих групп пациентов (различия достоверны К = 12 7 и 6.1 при р < 0 001).

Для более объективной оценки отдаленных результатов ушивания кроме Ушек шкалы мы использовали эндоскопические методы диагностики В отдаленном послеоперационном периоде у 50 пациентов выполнялась ФГДС Из них при оценке по шкале Ушек отличные и хорошие отдаленные результаты выявлены у 34 (68 %) пациентов У 11 (22 %) пациентов отдаленные результаты признаны неудовлетворительными При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки пациентов данной группы в 14 случаях из 50 диагностированы хронические язвы пилородуоденальной зоны, что составило 28 % Результаты

11

ФГДС и оценки по шкале Ушек представлены в таблице № 4

Таблица № 4. Сравнительная оценка отдаленных результатов У!ыск

шкалы в модификации Ю.М. Панцырева и данных ФГДС._

Visick I Visick II Visick III Visick IV

Количество пациентов 22 12 5 11

Рецидив язв при ФГДС 2 (9,1 %) 1 (8,3 %) 3 (60 %) 8 (72,8 %)

Как видно из представленной таблицы, в большинстве случаев отсутствие рецидива язвы в результате клинической оценки по шкале Visick подтверждается данными эндоскопического исследования. Однако, в 9 (18 %) случаях наблюдается несоответствие, что влечет за собой необходимость, наряду с клинической оценкой, применения дополнительных методов обследования, для более объективного анализа отдаленных результатов

Влияние консервативной терапии на течение болезни в отдаленном периоде проанализировано в каждой из 4 групп пациентов, оцененных по шкале Vtsick в модификации Ю М Панцырева (111 пациентов) В результате проведенного исследования нами выявлено, что из 82 пациентов, чьи результаты оценены как отличные и хорошие 65 (79,3 %) принимали антисекреторные препараты Из них 53 (81,5 %) пациента так же получали эра-дикационную терапию В 17 (21,7 %) случаях пациенты, получавшие противоязвенные препараты в стационаре, после выписки самостоятельно прекратили лечение и не прошли курс терапии В связи с незначительным жалобами или их отсутствием пациенты этих групп реже осуществляли профилактический прием препаратов - лишь в 30 % наблюдений Из 8 пациентов группы с удовлетворительными результатами 5 (62,5 %) прошли лечение антисекреторными препаратами после операции и лишь в 1 случае проведена эрадикационная терапия В этой группе пациенты чаще прибегали к приему кислоторедуцирующих препаратов в отдаленном периоде - примерно в половине случаев. Из 21 больного с неудовлетворительными отдаленными результатами лишь 6 (28,6 %) принимали кисло-тоснижающие препараты Из 6 пациентов эрадикационная терапия проведена у 4.

Таким образом, оценка отдаленных результатов свидетельствует, что отличные и хорошие результаты зависят от соблюдения пациентами рекомендаций по леченшо, проведения противоязвенной терапии, дина -мического наблюдения за больными после ушивания перфоративных язв. Отсутствие врачебного контроля, своевременного обследования и

12

профилактических мероприятий, не систематический прием препаратов приводит к увеличению числа пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами.

Влияние вида шва и шовного материала на развитие рубцовой деформации пилородуоденальной зоны нами проанализировано на примере 56 пациентов, которым выполнялось ушивание перфоративной язвы. С целью более объективной оценки влияния способа ушивания перфоративного отверстия на развитие Рубцовых изменений мы проводили исследование в 1 - 2 месяца с момента операции, при отсутствии рецидива язвы на момент осмотра. Контрольную группу составили 35 пациентов с неосложненным течением язвенной болезни. Степень деформации определялась по классификации Б.П. Дергачева (1983 г.). Признаков стеноза пилоробульбарной зоны ни в одном случае не выявлено. Степень рубцовой деформации пилородуоденальной зоны у пациентов после ушивания и с неосложненным течением болезни представлены в диаграмме № 2. (РД - рубцовая деформация.)

□ После ушивания

Отсутствие РД Незначительная РД Умеренная РД Выраженная РД

Диаграмма № 2. Распределение пациентов в зависимости от степени рубцовой деформации в группах после ушивания и с неосложненным течением заболевания.

При анализе результатов в группе после ушивания по сравнению с контрольной группой отмечено увеличение числа пациентов с умеренной рубцовой деформацией пилородуоденальной зоны и уменьшение с незначительной. В то же время увеличения количества пациентов с выраженной деформацией не получено. При статистической обработке полученных результатов выявить достоверную значимость различий не удалось.

13

(X2 = 1.85, что меньше табличного значения). При сравнении степени Рубцовых изменений в зависимости от вида шва и разновидности шовного материала более грубая деформация выявлена в группе, где при ушивании использовался двухрядный шов и нерассасывающийся шовный материал. При статистической обработке данных получена положительная корреляционная зависимость между рядностью шва и степенью рубцовых изменений (р = 0,046, коэффициент Спирмена = 0,3 и р = 0,006, коэффициент Кэндела = 0,3), а так же достоверность различий полученных результатов

рд рд

Диаграмма № 3. Степень рубцовой деформации язв в зависимости от разновидности шва и вида шовного материала.

Таким образом, при оценке рубцовых изменений увеличения числа пациентов с выраженной деформацией после ушивания перфоративного отверстия по сравнению с контрольной группой не выявлено. В группе больных, где применялся двухрядный шов и нерассасывающийся шовный материал, по сравнению с группой пациентов у которых использовался однорядный шов и резорбтивный материал, чаще определялась выраженная деформация, а при эндоскопическом исследовании в отдаленном периоде значительно чаще диагностирован рецидив язв (р = 0,04, коэффициент Спирмена = 0,32; р = 0,004, коэффициент Кэндела = 0,32). В одном случае при ФГДС через 2 года после ушивания перфорации двухрядным швом и нерассасываюшимся шовным материалом выявлен язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке, в дне которого определялась лигатура, что подтверждает сведения о том, что наличие чужеродного материала может служить причиной рецидива заболевания. Полученные данные

14

позволяют при ушивании перфоративного отверстия отдать предпочтение резорбтивному шовному материалу и однорядному шву

Для определения психологических характеристик у 35 пациентов использовались тесты ТОБОЛ, ИЖС, УСФ, ВЮ-5, СЖО и КОПИНГ-тест

В результате проведенное в отдаленном периоде психологическое тестирование пациентов позволило на основании статистически достоверных различий выделить две группы пациентов Первая группа пациентов с благоприятным течением заболевания, характеризовалась анозогнозиче-ским типом отношения к болезни, высокими показателями шкал теста СЖО, а так же готовностью к сотрудничеству и низкими показателями социальной неудовлетворенности Во второй группе пациентов, с неблагоприятным течением заболевания отмечено преобладание незрелых механизмов психологической защиты, а так же копинг-механизма дистанцирования, высокий уровень социальной неудовлетворенности, низкие готовность к сотрудничеству и жизненная активность

Методики психологического тестирования в после операционном периоде позволяют определенным образом охарактеризовать личность пациента. На основании полученных данных появляется возможность более правильного построения взаимоотношений врач — пациент, что в свою очередь может улучшить контроль при проведении курсов консервативной терапии, а так же дает возможность своевременно поставить показания к оперативному лечению Выводы.

1 Ушивание в комплексе с современной противоязвенной терапией в 74 % наблюдений приводит к отличным и хорошим отдаленным результатам, что доказывает обоснованность в большинстве случаев применения простого ушивания при перфоративных пилородуоденальных язвах 2. Однорядный шов и резорбтивный синтетический шовный материал при ушивании перфоративных язв, наряду с противоязвенной терапией, являются факторами, достоверно улучшающими отдаленные результаты ушивания

3 Психологическое тестирование позволяет определить психологические характеристики личности и предположить варианты дальнейшего лечения заболевания у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

4 Для более объективной оценки отдаленных результатов после ушивания перфоративных пилоробульбарных язв, необходимо наряду с клинической оценкой использовать эндоскопические методы исследования

Научно-практические рекомендации.

1 Применение современной противоязвенной терапии позволяет рекомендовать в большинстве случаев выполнять ушивание перфоративных пилородуоденальных язв

2 При ушивании перфоративного отверстия обоснованно использование однорядного шва и синтетических рассасывающихся шовных материалов

3 Применение психологической оценки пациентов позволяет определенным образом построить взаимоотношения между врачом и пациентом и предположить дальнейшее течение заболевания.

4. Полученные нами данные позволяют рекомендовать для более объективной оценки отдаленных результатов ушивания дополнять клинические данные данными дополнительных методов обследования - ФГДС Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Л.В Поташов, Д Ю Семенов, Д Г Ушверидзе, 3 X Османов, Ю С Чек-масов, А В Панина Отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв // Вестник хирургии имени И И Грекова, том 164, № 5,2005 г.- с 40-42

2 Чекмасов ЮС, Семенов Д Ю , Васильев В В Османов 3 X , Панина А В Пути улучшения отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв // Материалы всероссийского научного форума Хирургия 2005 С 185-186

3 Семенов Д Ю , Османов 3 X , Чекмасов Ю С Анализ результатов хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Санкт-петербургские врачебные ведомости № 3-2004, С 54 - 57.

4 Поташов Л В , Васильев В В , Османов 3 X., Чекмасов Ю С и соавт Отдаленные результаты лечения перфоративных язв пилоробульбарной зоны // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2003,2-3, С 137

5 Османов 3 X , Васильев В В., Семенов Д Ю., Кудреватых И П, Чекмасов Ю С. Роль эндовидеохирургии в лечении перфоративных пилоробуль-барных язв // Сб. тезисов IX московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, ред Ю И Галлингер 2005 С 246-248

6. Ю С Чекмасов, А В Панина Анализ отдаленных результатов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв // Сборник тезисов молодежного медицинского Конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения» 7-9 декабря 2005 г - с 89

7 Исаева Е Р , Чекмасов Ю.С , Панина А В., Котомина Ж В К вопросу о прогнозировании отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв // Ученые записки, 2006, том 13, №1, С. 39-43.

8 Д Ю Семенов, 3 X Османов, Е Р Исаева, О В Полиглотов, Ю С Чек-масов, Ж В Котомина, А В Панина Пути улучшения отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв, // Сб тезисов научно-практической конференции «Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» СПб, 2006 г., С 67-71

9 Чекмасов Ю С , Панина А.В , Пеганова Ю А Отдаленные результаты ушивания перфоративных гастродуоденальных язв и пути их улучшения, // Сб тезисов X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» СПб, 2007 г, С 497 -498

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 10 07 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 378/07 197022,Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

В последние десятилетия данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, если в Санкт-Петербурге, в 1991 году первичная заболеваемость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляла 0,74/1000, то в 1997 году 0,9/1000. (98)

В связи с появлением эффективных противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций. (59, 114, 164) В то же* время отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов, за предшествующие 5 лет отмечают увеличение числа осложненных форм хронических язв в 3-4 раза. В 1,5 — 2 раза увеличилось количество больных с перфоративными язвами. (28,64,72,114,134)

С момента первой операции выполненной по поводу перфорации язвы желудка прошло более ста лет. В настоящее время используются различные хирургические вмешательства при прободных язвах пилоробульбарной зоны. Однако, до сих пор остается актуальным вопрос выбора вида оперативного вмешательства. При оценке эффективности способа операции используется-анализ непосредственных и отдаленных результатов.

Так после резекции желудка, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются у 37 % больных, а летальность колеблется от 1,3 до 17 %. (14, 47, 57, 111, 117, 127, 155) Отдаленные результаты характеризуются низким процентом рецидива язв 1 — 7 %, но в тоже время число постгастрорезекционных синдромов достигает 46 %. (5, 56, 57, 90, 111, 125) После выполнения различных видов ваготомий- и дренирующих желудок операций отмечается более низкий уровень послеоперационных осложнений, достигающий 23 % и летальности - 2,5 % (29, 68, 103, 108, 109, 112, 120). Однако, слабой стороной этих видов оперативных вмешательств является высокий процент рецидива язв в отдаленном периоде, варьирующий от 10 до 17 % (21, 52, 120).

В связи с развитием рецидива язв после кислоторедуцирующих операций, в отдаленном периоде, выполняются повторные хирургические вмешательства, которые сопровождаются высокой летальностью — 8 %, а в 4 % случаев не приводят к полному выздоровлению (20, 94).

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством, как в нашей стране, так и за рубежом является ушивание перфоративных язв с последующим назначением противоязвенной терапии, при чем в последние годы этому оперативному вмешательству отдается явное предпочтение (33, 128, 146, 167).

По многочисленным данным последних лет большинству пациентов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв свойственно доброкачественное течение болезни- в отдаленном периоде. Показатели кислотопродукции, кровотока, ощелачивающей функции антрального отдела желудка- в большинстве случаев близки к таковым у пациентов с неосложненным течением заболевания (39, 139). В настоящее время при неосложненных формах хронических язв пилородуоденальной зоны хирургические методы, лечения практически не применяются в связи с высокой эффективностью современных противоязвенных препаратов.

Таким образом, учитывая схожесть патофизиологических показателей кислотопродукции у пациентов с неосложненным течением язв пилородуоденальной локализации и у пациентов после ушивания перфорации, вновь возникает вопрос о перспективности и преимуществах органосохраняющих операций и последующей консервативной терапии.

Ушивание перфоративного отверстия является органосберегающей операцией и не приводит к тяжелым осложнениям в виде болезней оперированного желудка. У большинства пациентов послеоперационный период протекает гладко. Однако, летальность и число осложнений после ушивания остается высоким и достигает 16,6 % и 20,9 % соответственно (76, 84, 86, 109, 120, 125, 137, 142, 155). Высокий и практически не меняющийся процент летальных исходов вполне объясним.

В большинстве случаев развитие осложнений обусловлено наличием у больных выраженной сопутствующей патологии, поздней обращаемостью за медицинской помощью и тяжестью состояния больных. Вследствие перечисленных факторов простое ушивание перфорации является единственно возможной операцией для этой группы больных.

Ряд авторов считают, недостатком этой методики значительное количество рецидивов язв в отдаленном периоде. Однако, в последние годы, сведения литературы по этому вопросу разноречивы. Так, по данным некоторых отечественных авторов рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы в отдаленном периоде отмечен более чем у 50 % пациентов (120). В тоже время, большинство зарубежных и ряд отечественных авторов, отмечают низкий процент рецидива язв достигающий лишь 4—14 %, что сопоставимо с отдаленными результатами радикальных операций (4, 144, 162).

Таким образом, актуальным вопросом на сегодняшний день является изучение отдаленных результатов ушивания.

Считается, что основным фактором, улучшающим отдаленные результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном периоде, является применение современных противоязвенных препаратов. Однако, на выполнение врачебных рекомендаций по приему антисекреторных и антихеликобактерных препаратов могут оказывать влияние психологические особенности пациентов. Результаты изучения психологических характеристик пациентов с перфоративными язвами в литературе не многочисленны (73). Кроме того, в последние годы при ушивании перфоративных язв широкое распространение получили эндовидеохирургические методики, что повлекло за собой использование однорядного шва и резорбтивных атравматических нитей. Гистологический анализ срезов перфоративного дефекта доказывает, что для полноценной регенерации достаточным условием является механическое сближение краев язвы (87). Однорядный шов обеспечивает адекватное сопоставление стенок желудка или кишки, обладает достаточной механической прочностью и физической герметичностью. Кроме того, на развитие воспалительных реакций и как следствие грубой рубцовой деформации оказывают влияние рядность шва и разновидность шовного материала. Выраженная рубцовая деформация пилоробульбарной зоны нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка, вызывает застой кислого желудочного содержимого и, в свою очередь, деструкцию слизистой (77). Однако, влияние рядности шва и разновидности шовного материала на отдаленные результаты ушивания в литературе практически не представлены.

Таким образом, на сегодняшний день, перфоративные язвы остаются распространенным заболеванием. Радикальные оперативные вмешательства при перфоративных язвах сопровождаются значительным числом осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Благодаря появлению эффективных противоязвенных препаратов, в последние годы приоритет отдается простому ушиванию прободных пилородуоденальных язв. Однако, отдаленные результаты ушивания, по мнению ряда авторов противоречивы, в связи с чем, актуальным вопросом является оценка отдаленных результатов и поиск путей, способствующих их улучшению.

Цель исследования.

Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и изучение факторов, влияющих на течение заболевания.

Задачи исследования.

Согласно поставленной цели, в процессе работы будут решаться следующие задачи:

1. Оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

2. Изучить влияние противоязвенной терапии на отдаленные результаты ушивания.

3. Изучить влияние вида шва и разновидности шовного материала при ушивании перфоративных пилоробульбарных язв на рецидив язв в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Оценить влияние психологического статуса больных с перфоративными язвами на течение заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ушивание перфоративных пилородуоденальных язв является операцией, которую необходимо выполнять большинству пациентов.

2. Современная противоязвенная терапия значительно уменьшает количество неблагоприятных результатов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в отдаленном периоде.

3. Однорядный шов и резорбтивный шовный материал при ушивании перфоративных язв являются дополнительными факторами, способствующими улучшению отдаленных результатов.

4. На основании анализа психологических характеристик личности пациентов, возможно, предположить варианты дальнейшего течения заболевания в отдаленном периоде после ушивания прободных пилородуоденальных язв.

5. Для более объективного анализа отдаленных результатов необходимо сочетать оценку по Visick шкале в модификации Ю. М. Панцырева с данными эндоскопического исследования.

Научная новизна работы.

В исследовании оценены результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном послеоперационном периоде по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева и данным ФГДС. Доказана необходимость в оценке отдаленных результатов использования как клинической классификации, так и эндоскопических данных. Проведен анализ различных факторов, влияющих на течение заболевания. Противоязвенная терапия является основным фактором, улучшающим отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Кроме того, со статистической достоверностью доказана связь между личностными особенностями пациентов, соблюдением рекомендаций по лечению и дальнейшим течением болезни. Впервые проанализировано и доказано, что применение однорядного шва и резорбтивного шовного материала так же улучшает отдаленные результаты простого ушивания перфоративных язв.

Практическая значимость работы.

Доказано, что при операциях на желудке широко используемая клиническая классификация оценки качества жизни - Visick В'модификации Ю. М. Панцырева не позволяет в полной мере оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Для более полной и объективной оценки отдаленных результатов перфоративных язв клинические данные, как минимум необходимо дополнять результатами эндоскопического исследования.

Полученные результаты показывают, что время оперативного вмешательства необходимо создавать условия для более благоприятного течения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов. В большинстве случаев перфоративное отверстие необходимо ушивать однорядным швом и резорбтивным материалом. Назначение современной многокомпонентной противоязвенной терапии должно являться стандартом в лечении этой группы больных. Для более объективной оценки и возможного прогнозирования отдаленных результатов ушивания перфоративных язв необходимо проводить психологическое тестирование на основании которого оцениваются психологические характеристики личности пациентов.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого,' 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице

Великомученика Св. Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Полученные f результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических, ординаторов на кафедре общей хирургии.

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им., акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (2006 год). Основные результаты доложены на научно-практических конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (СПб, 2006), «Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (СПБ, 2006), на 9-ом и 10-ом

Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 118 страницах (из них 100 страниц текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источники, в том числе иностранных авторов. Диссертация содержит 6 диаграмм и 9 таблиц. В основе диссертации - результаты обследования 111 больных, в отдаленном послеоперационном периоде после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. Оценка отдаленных результатов проводилась в клинике общей хирургии (зав.- д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Д.Ю. Семенов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (ректор - академик РАМН, профессор Н.А.Яицкий). Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки проведены при участии сотрудников эндоскопического отделения клиники общей хирургии. Оценка психологического статуса у пациентов проводилась с консультативным участием доцента кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова к.п.н. Исаевой Е.Р.

Выводы:

1. Ушивание в комплексе с современной противоязвенной терапией в 74 % наблюдений приводит к отличным и хорошим отдаленным* результатам, что доказывает обоснованность в большинстве случаев применения простого ушивания при перфоративных пилородуоденальных язвах.

2. Однорядный шов и резорбтивный синтетический шовный материал при ушивании перфоративных язв, наряду с противоязвенной терапией, являются факторами, достоверно улучшающими отдаленные результаты ушивания.

3. Психологическое тестирование позволяет определить психологические характеристики личности и предположить варианты дальнейшего лечения заболевания у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

4. Для более объективной оценки отдаленных результатов после ушивания перфоративных пилоробульбарных язв, необходимо наряду с клинической оценкой использовать эндоскопические методы исследования.

Научно-практические рекомендации.

1. Применение современной противоязвенной терапии позволяет рекомендовать в большинстве случаев выполнять ушивание перфоративных пилородуоденальных язв.

2. При ушивании перфоративного отверстия обоснованно использование однорядного шва и синтетических рассасывающихся шовных материалов.

3. Применение психологической оценки пациентов позволяет определенным образом построить взаимоотношения между врачом и пациентом и предположить дальнейшее течение заболевания.

4. Полученные нами данные позволяют рекомендовать для более объективной оценки отдаленных результатов ушивания дополнять клинические данные данными дополнительных методов обследования — ФГДС.

Заключение.

Язвенные поражение желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенным заболеванием. В последние годы, связи с высокой эффективностью противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций. В то же время отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и соответственно экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов, за предшествующие 5 лет отмечают увеличение числа больных с перфоративными язвами в 1,5 - 2 раза (28,64,72,114,134).

В настоящее время используются различные хирургические вмешательства при прободных язвах пилоробульбарной зоны. Однако, до сих пор, остается актуальным вопрос выбора вида оперативного вмешательства. При оценке эффективности способа операции используется анализ непосредственных и отдаленных результатов. Некоторые авторы настаивают на радикальных вмешательствах - резекции желудка или различных видах ваготомий. Свою позицию исследователи объясняют низким количеством рецидивов* язв в отдаленном послеоперационном периоде и повторных осложнений. Однако, многие авторы, оценивая отдаленные результаты радикальных операций, в основном, делают акцент на рецидиве язв и при этом не всегда учитывают развитие постгастрорезекционных и постоваготомических синдромов, которые снижают качество жизни пациентов и не всегда корригируются как консервативными, так и хирургическими методами лечения.

Так же, радикальные операции не всегда могут быть выполнены. Наличие у больных тяжелой сопутствующей патологии, разлитого гнойного перитонита является противопоказанием для этих вмешательств и тогда единственным методом хирургического лечения является простое ушивание перфоративного отверстия.

Ушивание перфоративных язв широко используется во многих стационарах. Изучая патофизиологические особенности пациентов с перфоративными язвами, некоторые авторы отмечают сходство с пациентами, у которых течение заболевания протекает без осложнений. Так, по показателям кислотопродукции, ощелачивающей функции, атропинового теста пациентам с перфоративными язвами свойственно более благоприятное течение заболевания, чем пациентам с такими осложнениями как кровотечение, пенетрация и стеноз, а, следовательно, эффективность противоязвенной терапии у большинства будет высокой (39, 139). Таким образом, возникает вопрос о целесообразности выполнения радикальных операций у большинства пациентов с перфоративными язвами.

В то же время, ряд ратующих за радикальные вмешательства авторов, считают недостатком ушивания значительное количество рецидивов язв в отдаленном периоде. Однако, в последние годы, сведения литературы по* этому вопросу разноречивы. Так, по данным некоторых отечественных авторов рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы в отдаленном периоде отмечен более чем у 50 % пациентов. В тоже время, большинство зарубежных и ряд отечественных авторов, отмечают низкий процент рецидива язв достигающий лишь 4—14%, что сопоставимо с отдаленными результатами радикальных операций (4, 120,144,162).

Неоднозначность оценки отдаленных результатов ушивания может быть связана со многими причинами. Основным фактором, способствующим улучшению течения заболевания в послеоперационном периоде, является-современная: противоязвенная терапия. Однако, эффективность консервативного лечения связана с выполнением врачебных рекомендаций пациентами, которое в свою очередь, может зависеть от психологических особенностей личности. Если исследование психологического статуса пациентов с несложненным течением заболевания активно изучается, то исследования'психологических характеристик пациентов с осложненным течением пилородуоденальных язв в литературе не многочисленны (73).

С другой сщроны, применение в последние годы эндовидеохирургических методик при ушивании повлекло за собой применение однорядного* шва и атравматического резорбтивного шовного материала. Влияние однорядного шва и синтетического резорбтивного шовного материала, в сравнении с двухрядным швом и нерассасывающими нитями, на развитие рубцовых изменений пилородуоденальной зоны, а следовательно на рецидив язв в отдаленном периоде не изучено.

Учитывая широкое распространение ушивания, противоречивость данных отдаленных результатов актуальным является изучение факторов, влияющих на дальнейшее течение заболевания, в частности психологического статуса пациентов, разновидности шва и шовного материала.

Целью данной работы является изучение отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и факторов, влияющих^ на дальнейшее течение заболевания.

Для анализа результатов ушивания перфоративных пилоробульбарных язв в отдаленном периоде 111 пациентов были разделены на две группы. Первую группу составили 43 пациента, которым ушивание перфоративного отверстия выполнялось однорядным швом и синтетическим резорбтивным шовным материалом; вторую — 68 пациентов, где при ушивании перфорации использовался двухрядный шов и нерассасывающиеся лигатуры.

Для оценки отдаленных результатов использовалась классификация» Visick в: модификации ЮМ; Панцырева (1979). Так же в результате опроса пациентов во всех исследуемых группах изучено влияние на отдаленные результаты основного фактора — противоязвенной терапии и ряда условий, оказывающих влияние на эффективность консервативного лечения. Среди последних мы остановились на выполнении врачебных рекомендаций пациентами в послеоперационномшериоде, диспансерном наблюдении, осуществлении профилактических мероприятий;.

Для более объективного анализа, результатов,, с точки зрения^ наличия рецидива язв, в отдаленном послеоперационном периоде у 50 пациентов после ушивания; перфорации, проведено эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Из 50 пациентов у 29 ушивание выполнялось однорядным швом и синтетическим резорбтивным шовным материалом. Д вухрядный шов и нерассасывающиеся лигатуры использованы у 21 пациента. Так же проведено исследование у 67 пациентов с хроническими неосложненными дуоденальными язвами.

Необходимость выполнения эндоскопического исследования'у пациентов с дуоденальными язвами обусловлена тем, что некоторыми авторами отмечена схожесть течения перфоративных язв и хронических дуоденальных, в связи с чем, мы сочли необходимым сопоставить данные ФГДС по выявляемости язв в группах больных после ушивания и с неосложненным течением. Так же полученные данные клинической оценки результатов ушивания в отдаленные сроки сопоставлены с результатами эндоскопического исследования.

Для оценки влияния вида шва и' разновидности шовного материала на выраженность рубцовых изменений, у 31 пациента, где при ушивании использовался однорядный шов и резорбтивные лигатуры и у 25 после применения двухрядного шва и нерассасывающегося материала в сроки до 2 месяцев после операции и проведения консервативной терапии, выполнялась ФГДС. Контрольную группу составили 35 пациентов с неосложненным течением хронических пилородуоденальных язв. На момент исследования эрозивно-язвенных изменений у пациентов не обнаружено. Для оценки- влияния рядности., шва и разновидности шовного материала на рубцовые изменения пилородуоденальной зоны использовалась классификация Б.П. Дергачева (1983 г.)

У 35 пациентов проведено психологическое тестирование, что позволило-выявить статистически достоверную зависимость между течением заболевания в отдаленном периоде после ушивания и психологическим «портретом». При этом использовались следующие тесты: тип отношения к болезни, копинг-тест, индекс жизненного стиля, уровень социальной фрустированности, опросник BIG-5, тест смысложизненных ориентаций.

Для изучения достоверности полученных результатов использовались непараметрические методы, статистики. Выделенные группы пациентов по возрасту, длительности язвенного анамнеза и срокам с момента операции были сопоставимы, что доказано статистическими исследованиями.

В результате проведенных исследований отдаленных результатов ушивания перфоративных язв у 111 пациентов по классификации Visick в модификации Ю.М. Панцырева, получено около 74 % отличных и хороших результатов.

Неудовлетворительные результаты составили 18,9 % наблюдений. Из 43 пациентов после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом и резорбтивным материалом отличные и хорошие результаты составили 77 % наблюдений. У 16 % выявлены клинические проявления рецидива язв и результаты оценены как неудовлетворительные. Во второй группе больных ушивание выполнено с использованием двухрядного шва и нерассасывающегося шовного материала.- Из 68 пациентов 72 % вошли в группу с отличными и хорошими отдаленными результатами. Неудовлетворительные результаты-выявлены у 21 %. Несмотря на то, что в группе, где использовался однорядный шов и резорбтивный материал число пациентов с отличными и хорошими результатами по шкале Visick было всего лишь выше на 5 %, количество отличных результатов оказалось на 15 % больше по сравнению с фуппой, где ушивание выполнялось двухрядным швом» и нерассасываюгцимся материалом.

Основным критерием при- анализе отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале' Visick в модификации Ю. М. Панцырева является? клинические проявления рецидива заболевания. Однако, в 15 — 30 % наблюдений; клиническая картина воспалительно-эрозивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной, кишки; могут симулировать симптомы обострения-! язвенной болезни, что в свою очередь может сказываться на оценке отдаленных результатов. При сопоставлении результатов полученных по шкале Visick и данных ФГДС выявлено, что в большинстве случаев отсутствие клинических проявлений рецидива язвы подтверждается результатами; эндоскопического исследования; Однако, в 18 % наблюдается несоответствие, что влечет за собой необходимость, на ряду с клинической оценкой, применения? дополнительных методовобследования, для более объективного анализа отдаленных результатов.

В результате проведенного эндоскопического исследования в отдаленные сроки после операции со статистической достоверностью доказано, что язвенные поражения практически в два раза чаще выявлялись в группе пациентов после ушивания двухрядным швом по сравнению с группой больных, где использовался однорядный шов и резорбтивный шовный материал. В целом процент выявленных язвенных поражений в группе пациентов после ушивания перфорации не превышает число язв в группе с неосложненным течением болезни, что может косвенно подтверждать сходство течения заболевания этих групп пациентов.

Оценив влияние таких факторов, как противоязвенная терапия, рядность шва и разновидность шовного материала, и психологический статус пациентов на отдаленные результаты получены следующие данные: из 82 пациентов, чьи результаты оценены как отличные и хорошие 65 (79,3 %) принимали антисекреторные препарата. Из них 53 (81,5 %) пациента* так же получали эрадикационную терапию. В 17 (21,7 %) случаях пациенты, получавшие противоязвенные препараты в стационаре, после выписки^ самостоятельно1 прекратили лечение и не прошли курс терапии. В связи с незначительным жалобами или их отсутствием пациенты этих групп реже осуществляли профилактический прием препаратов — лишь в 30 % наблюдений. Из 21 больного с неудовлетворительными отдаленными результатами лишь 6 (28,6 %) принимали кислотоснижающие препараты. Из 6 пациентов эрадикационная терапия проведена у 4. В этой группе пациенты чаще прибегали к приему кислоторедуцирующих препаратов* в отдаленном периоде — примерно в половине случаев; Диспансерное наблюдение осуществлялось лишь у 15 % больных после ушивания перфорации.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии противоязвенной терапии на отдаленные результаты^ ушивания перфоративных язв. Отсутствие врачебного контроля, своевременного обследования и профилактических мероприятий приводит к увеличению» числа, пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

При оценке степени рубцовои деформации в группе больных после-ушивания и группе с неосложненным; течением. заболевания нами получены следующие результаты: в группе после ушивания по сравнению с группой пациентов неосложненного течения отмечено статистически недостоверное увеличение числа пациентов с умеренной рубцовой деформацией пилородуоденальной зоны и уменьшение с незначительной. В то же время увеличения количества пациентов с выраженной деформацией не получено.

При сравнении степени рубцовых изменений в зависимости от вида шва и шовного материала более грубая деформация выявлена в группе, где при ушивании использовался двухрядный шов и нерассасывающийся шовный материал. При статистической обработке данных получена положительная корреляционная зависимость между рядностью шва и степенью рубцовых изменений, а так же достоверность отличий полученных результатов. В отдаленном периоде в группе больных, которым ушивание производилось однорядным швом и резорбтивной нитью рецидив язв диагностирован в 21 % случае. Из 21 пациента после традиционного ушивания рецидив заболевания выявлен у 38 %. В одном случае при ФГДС через 2 года после ушивания перфорации двухрядным швом и нерассасывающимся шовным материалом выявлен язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке, в дне которого определялась лигатура, что подтвердило сведения* о том, что наличие чужеродного материала может служить причиной язвообразования.

Следовательно, в группе больных, где применялся, двухрядный- шов и нерассасывающийся шовный материал, чаще определялась выраженная деформация, а при эндоскопическом исследовании значительно чаще диагностирован рецидив язв по сравнению с группой пациентов, у которых использовался однорядный шов и резорбтивный материал.

На выполнение рекомендаций по проведению курса противоязвенной терапии, соблюдение профилактических мероприятий, своевременное обследование оказывают влияние психологические характеристики пациентов.

Проведенное в отдаленном периоде* психологическое тестирование пациентов позволило на основании статистически достоверных различий выделить две группы пациентов. Первая группа пациентов с благоприятным течением заболевания, характеризовалась анозопюзическим типом отношения к болезни, высокими показателями шкал теста СЖО, а так же готовностью к сотрудничеству и низкими показателями социальной неудовлетворенности. Во второй группе пациентов, с неблагоприятным течением заболевания отмечено преобладание незрелых механизмов психологической защиты, а так же копинг-механизма дистанцирования, высокий уровень социальной неудовлетворенности, низкие готовность к сотрудничеству и жизненная активность. Методики психологического тестирования в после операционном периоде позволяют определенным образом охарактеризовать личность пациента. На основании полученных данных появляется возможность более правильного построения взаимоотношений врач — пациент, что в свою очередь может улучшить контроль при проведении курсов консервативной терапии, а так же дает возможность своевременно поставить показания к оперативному лечению.