Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза
□03474737
На правах рукописи
КАЛИНИН Евгений Юрьевич
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
14.00.27 -хи{<ургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2009 год
003474737
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук Кащенко Виктор Анатольевич
Кацадзе Марат Аркадьевич Слобожанкин Александр Дмитриевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_»_ 2009 г. в _часов на заседании
диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент / Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В ряду наиболее важных проблем мировой медицины последних десятилетий заметное место принадлежит увеличению числа больных циррозом печени. В наиболее экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени и его осложнениями уступает лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а смертность неуклонно возрастает и к настоящему времени занимает восьмое место в общей структуре летальности (Ивашкин В.Т. 2001, Садовникова И.И. 2003). Опасность цирроза печени и связанного с ним синдрома портальной гипертензии связана с развитием специфических жизнеугрожающих осложнений, таких как кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, печеночная недостаточность, асцитический синдром и печеночная энцефалопатия. Среди них самым опасным и трудно прогнозируемым осложнением признается острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При первом эпизоде кровотечения летальность составляет около 50%, а частота развития рецидива по разным данным от 45% до 90% (Turnes J. et al.,2006; Bureau С. et, al.,2008)
Появление и совершенствование малоинвазивных эндоскопических методик гемостаза открыло новую страницу в решении проблемы пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Эти способы показали свою высокую эффективность при остром кровотечении. Показатель достижения гемостаза при этом составил более 90%, а летальность снизилась до - 15% (Sugimoto N. et al., 2007). В литературе имеются данные о положительных результатах при применении эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза (Jaklewicz D. et al., 2007; Garcia-Pagan J.C. et al., 2008).
Некоторые авторы, высоко оценивая непосредственные результаты эндоскопических вмешательств, высказывают сомнения в их эффективности в
отдаленные сроки наблюдения, и предлагают проводить хирургические вмешательства отсрочено (Ерамишанцев А.К., 2002; Семенова В.В., 2007). Другае исследователи придерживаются иной точки зрения, утверждая, что применение эндоскопических методов гемостаза улучает выживаемость пациентов как в остром периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения (Sauer Р., Hansmann J. et al., 2002, Аль-Сабунчи О.А.М.А., 2007).
В литературе недостаточно освещена проблема качества жизни пациентов перенесших портальное кровотечение и получивших эндоскопическое лечение. Не изучено влияние эндоскопических методов гемостаза на динамику портосистемной энцефалопатии, которая в свою очередь, в значительной степени определяет социальную адаптацию и в целом уровень качества жизни больных.
Имеющая место неопределенность обусловливает необходимость изучения влияния эндоскопических методов на выживаемость и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операции.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза путем совершенствования лечебной тактики, на основе оценки отдаленных результатов применения эндоскопических методов гемостаза. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ выживаемости пациентов в различные сроки наблюдения после применения различных способов лечения.
2. Оценить роль прогностически неблагоприятных факторов у больных после эндоскопического лигирования и склеротерапии.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования и склеротерапии.
4. Оценить качество жизни и уровень портосистемной энцефалопатии больных после эндоскопического лигирования и склеротерапии.
Научная новизна результатов исследования:
Установлено, что применение малоинвазивных эндоскопических методов гемостаза достоверно улучшает выживаемость пациентов в отдаленных периодах наблюдения.
Достоверно выявлена роль рецидива геморрагии в снижении показателей выживаемости и продолжительности жизни в отдаленных периодах наблюдения. Установлено, что эндоскопические методы гемостаза уменьшают значимость рецидива портального кровотечения, как основной причины летальности.
Доказана эффективность применения эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза и выполнено ее сравнение с другими видами профилактики.
Проведенная оценка качества жизни по методике Карновского у больных циррозом печени в отдаленные сроки наблюдения показала улучшение параметров в группах больных получавших эндоскопическое лечение по сравнению с контрольными группами. Доказано, что применение эндоскопических методов гемостаза не приводит к усугублению портосистемной энцефалопатии. ,
Практическая значимость исследования
Доказана эффективность малоинвазивных эндоскопических вмешательств, как альтернативы обширным хирургическим вмешательствам при портальной гипертензии, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями.
Проведена оценка значимости основных прогностических факторов, влияющих на течение заболевания в отдаленных периодах наблюдения и на развитие осложнений, что позволяет планировать индивидуальную программу лечения для каждого больного.
С позиций оценки отдаленных результатов лечения обоснованы принципы построения лечебной программы и послеоперационного
б
мониторинга у больных циррозом печени, перенесших варикозное кровотечение.
Положения, выносимые на защиту
1. Проведение лечебной эндоскопической программы приводит к увеличению выживаемости и продолжительности жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения за счет снижения риска развития рецидива варикозного кровотечения в отдаленные сроки наблюдения и, как следствие, снижения значимости рецидива как причины летальных исходов.
2. Применение эндоскопического лигирования и склеротерапии при кровотечениях портального генеза не сопровождается увеличением выраженности портосистемной эцефалопатии и улучшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.
3. Эндоскопические вмешательства - метод первой линии в лечении и профилактике рецидивов острых пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных, математический анализ и обработка материалов с использованием статистических программ, непосредственное участие в обследовании, лечении больных и проведении эндоскопических вмешательств.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования рассмотрены на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского СПб МАЛО (2009), доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПб МАЛО (2009). Полученные данные были представлены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), 3-й международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (СПб, 2008).
Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практику общехирургических отделений Клинической больницы №122 ФМБА(СПб) и Городской Александровской больницы(СПб). Результаты исследований отраженные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 180 источников, из которых 50 отечественных и 130 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 23 таблицы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Общая характеристика клинических наблюдений.
Работа была проведена на базе хирургических отделений городской Александровской больницы и Клинической больницы №122 ФМБА.
В ходе исследования были изучены результаты лечения 243 пациентов страдающих циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, находившихся в стационарах с 1998 по 2005 годы. Из 243 больных 191 были мужчины в возрасте от 21 до 76 лет (средний возраст 48,7± 0,8 лет) и 52 женщины в возрасте от 19 до 85 лет (средний возраст 49,±0,4 лет). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных циррозом печени по возрасту и полу_
Пол Возраст больных (годы) Всего
16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Более 70
Мужчины 9 39 57 54 29 3 191
Женщины 3 7 16 22 3 1 52
Итого 12 46 73 76 32 4 243
С целью проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на несколько однородных групп:
группа 1 - пациенты с острым пищеводно-желудочным кровотечением, лечение которых проводилось с помощью малоинвазивных эндоскопических методов - эндоскопического дотирования и эндоскопической склеротерапии -84 (34,8%) человек (мужчины - 63, женщины - 21);
группа 2 - пациенты с острым пищеводно-желудочным кровотечением, лечение которых проводилось с помощью консервативной гемостатической терапии и экспозиции зонда Блекмора - 71 (29,1%) человек (мужчины - 59, женщины - 12). Эта группа использовалась в качестве группы сравнения для группы 1;
группа 3 - пациенты, которые ранее перенесли пищеводно-желудочное кровотечение портального генеза - 48 (19,7%) человек (мужчины - 38, женщины - 10). Эндоскопические методы были применены у них для профилактики рецидива кровотечения;
группа 4 - эту группу составили больные страдающие циррозом печени, осложненным портальной гипертензией не имевшие в анамнезе указаний на ранее перенесенное кровотечение портального генеза - 40 (16,4%) человек (мужчины - 31, женщины - 9). Данная группа пациентов рассматривалась в качестве группы сравнения для группы 3.
Для дифференцировки больных на группы в зависимости от функционального класса были использованы клинико-биохимические критерии СЫИ-Ри^.
Для оценки выраженности и распространенности варикозно расширенных вен пищевода и желудка в исследовании использовалась 4-х степенная классификация K.-J. Paquet (1983).
Для определения степени тяжести кровопотери в работе применялась используемая в клинике стандартная шкала оценки степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения на основании клинических данных, уровня гемоглобина и гематокрита, шокового индекса и данных коагулограммы.
В исследуемых группах имело место следующее разделение пациентов в зависимости от функционального класса (см. таблицу 2).
Таблица 2.
Распределение пациентов с циррозом печени по функциональным классам
Группы больных Функциональный класс по Child-Pugh
А В С
1 6(7,1%) 44 (52,4%) 34 (40,5%)
2 3 (4,2%) 41 (57,8%) 27 (38,0%)
3 7 (14,6%) 31 (64,6%) 10(20,8%)
4 4(10,0%) 27 (67,5%) 9 (22,5%)
Исследуемые группы больных были сравнимы с контрольными по возрасту, полу, функциональному статусу, эндоскопической картине и степени тяжести кровопотери.
С целью диагностики, наблюдения за динамикой процесса и результатами лечения всем больным выполнялось комплексное обследование включающее общие клинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Малоинвазивные эндоскопические методы лечения (эндоскопическое лигирование - ЭЛ, эндоскопическая склеротерапия - ЭС) выполнялись параллельно с целенаправленной консервативной терапией включавшей комплекс патогенетически направленных мероприятий в зависимости от выраженности тех или иных расстройств. Длительность лечения составляла от 3-5 дней до 3-4 недель. После достижения эффекта терапия носила поддерживающий характер. В стационарах использовалась следующая
стандартная схема лабораторной диагностики и контроля: развернутые клинические и биохимические исследования проводились непосредственно перед эндоскопическим вмешательством или за несколько дней до него при профилактическом его характере, далее - в течение первых 2 суток, на 3-5 и 7-9 день после эндоскопического вмешательства. Сведения о состоянии больных в отдаленные сроки получали при их контрольном обследовании в стационаре, при амбулаторном осмотре и методом анкетирования. Из 243 пациентов, для оценки отдаленных результатов эндоскопических вмешательств 47 были повторно госпитализированы в стационар, 97 человек были осмотрены амбулаторно, произведено этапное анкетирование по срокам наблюдения 234 пациентов. В стационаре было проведено обследование больных по указанной ранее схеме. При амбулаторном осмотре были оценены изменения по основным синдромам цирроза печени. С помощью метода анкетирования нами оценивалось качество жизни больных после различных видов лечения на соответствующих этапах наблюдения.
Для изучения качества жизни пациентов был применен метод Карновского. На основании анкетирования использующимся в данном методе критериям присваивалась количественная оценка. В дальнейшем по сумме баллов уровень качества жизни пациентов относился к одному из трех типов.
В работе была использована классификация портосистемной (печеночной) энцефалопатии - ПЭ по Herber и Schomerus (2000). Согласно этой классификации выделяется две стадии ПЭ: латентная (субклиническая) и клинически выраженная. Стадия клинически выраженной ПЭ в свою очередь делится на 4 степени развития.
Для определения стадии ПЭ и умственного состояния пациентов в исследовании использовались следующие методики: 1) Тест связи чисел (ТСЧ); 2) Мини-исследование умственного состояния, или тест Мини-Ментал (MiniMental State Examination, или MMSE); 3) Скрининг-тест Неврологического института Барроу для оценки высших корковых функций (Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Function, или BNIS).
и
В 132 клинических наблюдениях пациентам было выполнено эндоскопическое лечение. ЭС в качестве стартового метода применена в 25 (29,7%) случаях при остром кровотечении и в 12 (25,0%) для профилактики рецидива. ЭЛ применено в 59 (70,3%) наблюдениях при остром кровотечении и в 36 (75,0%) как профилактический метод.
Исследуемые параметры учитывались в семи этапах наблюдения: 1 этап -1 месяц, 2 этап - 3 месяца, 3 этап - 6 месяцев, 4 этап - 12 месяцев, 5 этап -36 месяцев, 6 этап - 60 месяцев, 7 этап - свыше 60 месяцев.
В исследованиях с количественным выходом информации достоверность различий оценивали по методу Стьюдента.
Взаимосвязь различных показателей оценивались по двухфакторному анализу с расчетом коэффициента корреляции и его достоверности.
Анализ выживаемости в соответствии с целями и задачами исследования проводился нами на основе подходов к оценке функции выживания, называемой множительной оценкой, впервые предложенной Капланом и Мейером (1958).
Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере Intel Pentium 4 с использованием системного и прикладного математического обеспечения, включая пакет программ Excel 2002 фирмы Microsoft. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows, включая построение кривых выживаемости по методу Каплана-Мейера, и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.
Результаты собственных исследований
На первом этапе исследования нами была изучена выживаемость и средняя продолжительность жизни пациентов исследуемых групп. Эти показатели сравнивались между следующими группами: 1) группой больных с острым пищеводно-желудочным кровотечением лечение которых проводилось с применением эндоскопических'методов и группой пациентов где гемостаз
был достигнут консервативными способами; 2) группой пациентов где эндоскопические методы применены для профилактики рецидива кровотечения и группой больных циррозом печени не имевших в анамнезе эпизода кровотечения портального генеза.
Уровень выживаемости пациентов с острым пищеводно-желудочным кровотечением портального генеза, лечение которых проводилось с применением малоинвазивных эндоскопических методик значительно выше на всех этапах наблюдения по сравнению с пациентами получавших в качестве лечения консервативную терапию в сочетании с установкой зонда Блекмора. Так в группе 1 общий уровень выживаемости за весь период исследования составил 37,2%, тогда как в группе 2 он был 13,1% (р < 0,05).
Месяцы - 1 Ф-
----- 2 гр.
Рис. 1 Динамика выживаемости пациентов в группах 1 и 2.
Данные о средней продолжительности жизни пациентов исследуемых групп также свидетельствуют, о выраженном преимуществе эндоскопических методов достижения гемостаза перед применением в качестве основного
метода лечения консервативной терапии в сочетании с установкой зонда Блекмора. Так, средняя продолжительность жизни пациентов группы 1 (эндоскопический гемостаз) более чем в два раза превышает этот показатель в группе 2 ( 15,7±1,9 мес и 6,8±1,9 мес соответственно) (р<0,05).
При сравнении показателей выживаемости в группах 3 и 4 отмечено значительное положительное влияние эндоскопических методов для профилактики кровотечений портального генеза. Так, выживаемость пациентов в группе 3 оказалась выше аналогичных показателей в группе 4 на всех этапах наблюдения (р<0,05). При этом разница показателей выживаемости в этих группах увеличивалась на каждом последующем этапе (на 1-м этапе 100% и 92,5%, на 7-м этапе 66,7% и 25,0% соответственно). Средняя продолжительность жизни пациентов в группе 3 достоверно выше аналогичного показателя в группе 4 - 19,0±2,5 мес. и 16,0±2,7 мес. соответственно (р<0,05).
о---.
о
3 0.4
X
S 0,3
§ 0,2
>»
I О'1
О-Н------h
6—1
Ó—i
ó. ó
0,0 -0.1
60
0
10
20 30 40
50
Месяцы
3 ф.
4 гр.
Рис.2. Динамика выживаемости пациентов в группах 3 и 4.
Уровень выживаемости пациентов прямо зависел от их принадлежности к функциональному классу по СЫИ-Ри^. Так к моменту окончания исследования уровень выживаемости пациентов функционального класса СЫИ-РщЬ -А составил 57,5%, СЫИ-Р^Ь -В - 15,5%, СЫМ-Ри^ -С - 6,1% (р<0,05). Эта тенденция отчетливо прослеживалась во всех периодах наблюдения.
20 30
Месяцы _ ^ ^
■ •—• Кп. 2
----Кл.З
Рис.3 Выживаемость пациентов в зависимости от функционального класса
по СЫШ-Ри^.
Средняя продолжительность жизни пациентов также прямо зависела от функционального класса по СЫИ-Ри§Ь и составила в классе СЫИ-РищИ А -34,5±2,2 мес., СЫЫ-Ри^ В - 7,8±1,1 мес., СЫЫ-РхщЬ С - 3,7±0,6 мес . Таким образом, функциональный статус на момент начала лечения играет важную роль в прогнозе выживаемости и средней продолжительности жизни пациентов с ЦП после различных видов вмешательств - лечение больных с кровотечениями портального генеза тем эффективнее, чем более сохранена функциональная способность печени и чем ранее оно начато.
В соответствии с задачами исследования были изучены особенности возникновения рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, оценен риск их возникновения после применения различных способов гемостаза и влияние рецидива на показатели выживаемости и средней продолжительности жизни больных.
В группе 1 отмечено, что выживаемость и средняя продолжительность жизни пациентов с безрецидивным течением заболевания была выше начиная со второго этапа наблюдения, причем разница постепенно возрастала на каждом последующем этапе. При сроке наблюдения 12 месяцев она составила-13,0%, 36 месяцев - 23,3% , свыше 60 месяцев - 22,3% . В срок наблюдения до 1 месяца разница показателей статистически не достоверна.
В группе 3 при сроке наблюдения до 3 месяцев также не было получено статистически достоверной разницы выживаемости пациентов имевших рецидив кровотечения и тех, у которых отмечалось безрецидивное течение заболевания. В дальнейшем, начиная с 3 этапа наблюдения отмечалось увеличение выживаемости пациентов у которых не было рецидива кровотечения вплоть до 5 этапа наблюдения (р<0,05). При дальнейшем наблюдении эта разница в показателях выживаемости не менялась до конца исследования.
Таким образом, развитие рецидива варикозного кровотечения снижает выживаемость и среднюю продолжительность жизни больных ЦП, причем это влияние становится наиболее очевидным в отдаленные сроки наблюдения.
Наименьший уровень развития рецидива кровотечения наблюдался у больных у которых при выполнении эндоскопического пособия достигнута эрадикация варикозных вен - 2,2% в 1 группе и 3,1% в 3 группе (р<0,05). Среди этих пациентов отмечался стабильно невысокий уровень рецидивов - 1-2 рецидива на каждом этапе наблюдения, без четко очерченного максимума. Частота рецидивов кровотечения в отдаленные сроки наблюдения (до 6 месяцев) достоверно выше чем в ранних.
В группе больных которым при выполнении эндоскопического лечения не удалось достигнуть значимой редукции варикозных вен обнаруживается значительно более высокий уровень развития рецидива кровотечения - 58,9% в 1 группе и 81,2% в 3 группе. При этом максимум эпизодов повторного кровотечения приходится на 2 - 5 этапы наблюдения (1 - 36 месяцев).
В группе сравнения 2 уровень частоты рецидива кровотечения за весь период исследования составил 63,4%. При этом, подавляющее их количество пришлось на период наблюдения до 1 месяца - 61,3%. В этой группе развитие рецидива кровотечения как правило заканчивалось летальным исходом. В отдаленные сроки наблюдения - свыше 6 месяцев имел место 1 (2,1%) рецидив.
В группе сравнения 4 в целом уровень частоты рецидива кровотечения составил 17,5%. Среди больных перенесших кровотечение он составил 42,5%. При этом все рецидивы отмечены при сроке наблюдения свыше 6 месяцев.
Проведено изучение результатов однократного применения методик эндоскопического гемостаза. Эндоскопическая склеротерапия была применена в 37 наблюдениях. Эрадикация достигнута в 10(27,1%) случаях. Сохранились варикозные вены у 27(72,9%) пациентов. Дотирование варикозных вен выполнено 95 пациентам. Из них у 67(70,5%) отмечена эрадикация вен. Отсутствие эрадикации зафиксировано у 28(29,5%) больных.
Таким образом, применение в качестве методики гемостаза эндоскопического лигирования позволяет более чем в два раза чаще достичь эрадикации варикозных вен, чем при применении склеротерапии (р<0,05).
Проанализирована возможность достижения эрадикации вен в различных группах пациентов. В случае применения ЭС при остром кровотечении удалось добиться эрадикации у 6(24,0%) пациентов, сохранились вены у 19(76,0%). При проведении ЭЛ эрадикация достигнута в 39(66,1%) наблюдениях, отсутствие эрадикации отмечено у 20(33,9%) больных. При проведении профилактики рецидива кровотечения применением ЭС эрадикация вен зафиксирована в 4(33,3%) наблюдениях, ее отсутствие - в 8(66,7%). ЭЛ привело к эрадикации вен в 28(77,8%) случаях, в 8(22,2%) вены сохранились.
эс эл
□ Нет эрадикации ЕЭ Эрадикация
Рис.4 Частота достижения эрадикации при разных способах эндоскопического лечения.
месяцы - Коне, терап.
------Эндоек. леч.
Рис.5 Выживаемость пациентов при развитии рецидива кровотечения в зависимости от вида примененного лечения
Согласно полученным данным, применение эндоскопического лигирования вен позволяет в значительно большем количестве случаев достичь
эрадикации, как в случае острого кровотечения (66,1% и 24,0%), так и при проведении профилактики рецидива кровотечения (77,8% и 33,3%) (р<0,05).
С другой стороны статистически достоверным является факт более частого достижения эрадикации вен при применении эндоскопического лигирования для профилактики рецидива кровотечения, чем при остром кровотечении (77,8% и 66,1% соответственно) (р<0,05).
Применение эндоскопических методов гемостаза показало высокую эффективность при лечении рецидивов кровотечений. Так, при лечении рецидивов кровотечений с помощью методов консервативной терапии медиана выживаемости составила 9,5 мес., а среди пациентов получивших эндоскопическое лечение к моменту окончания исследования живы более 50% (Рис.5).
Структура летальных исходов в исследуемых группах
Как известно, наиболее частыми причинами гибели пациентов с циррозом печени являются кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, печеночно-почечная недостаточность и цирроз-рак. В связи с этим нами была изучена структура летальности в зависимости от изучаемой группы и функционального класса больных.
В группе 1 основной причиной летальных исходов стала печеночно-почечная недостаточность - 66,7%. Второй по значимости причиной летальности стало развитие рецидива кровотечения ив ВРВ - 26,2%. Декомпенсация сопутствующей патологии обусловила 7,1% летальных исходов.
При изучении спектра причин летальных исходов в зависимости от периода наблюдения установлено, что при сроке наблюдения до 6 месяцев значительно преобладает прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность — 74,1 %.
При наблюдении свыше 6 месяцев среди причин летальности возрастает доля рецидива кровотечения - с 22,2% до 33,3%. Вероятно это связано с развитием рецидива варикозных вен пищевода и желудка.
В группе 2 ведущей причиной гибели пациентов стало развитие рецидива кровотечения - 68,9%. Прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность более чем в два раза реже становилась причиной летальности в этой группе -31,1%.
Таким образом, применение эндоскопических методов гемостаза при острых пищеводно-желудочных кровотечениях приводит к уменьшению значимости рецидива кровотечения как причины летальности пациентов. Эта тенденция более выражена при сроке наблюдения до 6 месяцев (р<0,05). В дальнейшем частота летальных исходов обусловленных рецидивом кровотечения несколько возрастает, но все же остается существенно меньше доли летальных исходов обусловленных печеночно-почечной недостаточностью.
При применении эндоскопических методов для профилактики рецидива кровотечения в группе 3 отмечена следующая структуре летальности. Развитие рецидива кровотечения и прогрессировать печеночной недостаточности имели одинаковый вес в качестве причин гибели больных - 37,5%. Отличительной особенностью структуры летальности этой группы пациентов стала достаточно высокая значимость декомпенсации сопутствующей патологии - 18,7%. Цирроз-рак стал причиной летальных исходов 6,2% пациентов.
При сроке наблюдения до 6 месяцев отмечено значительно большее количество летальных исходов обусловленных печеночно-почечной недостаточностью - 60%. Рецидив кровотечения в 40% наблюдений был причиной гибели пациентов.
При наблюдении свыше 6 месяцев отмечается относительное снижение значимости печеночной недостаточности - до 27,2% и рецидива крвотечения -до 36,3%. Большая доля летальных исходов в эти сроки наблюдения была
обусловлена сопутствующей патологией - 27,2%. Случаи развития цирроза-рака также имели место лишь при сроке наблюдения более 6 месяцев.
Сравнивая структуру летальности 3 и 4 групп пациентов можно отметить, что в целом в группе сравнения портальное кровотечение стало причиной гибели большего количества пациентов - 43,3% ( 37,5% - в группе 3).
При наблюдении до 6 месяцев удельный вес портального кровотечения в структуре летальности был еще выше - 50% (40% - в группе 3). В последующих периодах наблюдения значимость портального кровотечения была несколько меньшей, но все таки более значимой чем в группе 3 - 37,5% и 36,36% соответственно. Большую долю в структуре летальности занимает печеночная недостаточность — 56,2%. Сопутствующая патология в этой гуппе стала причиной летальности лишь у 6,2% больных.
Следует также отметить, что из 17 пациентов группы 4 у которых имело место портальное кровотечение, погибли 13(76,5%). Причиной летальных исходов у всех послужила либо необратимая постгемор^рагическая анемия в раннем периоде после кровотечения, либо развитие рецидива кровотечения в отдаленных периодах.
Подводя итог, можно сказать, что применение эндоскопических методов как при острых кровотечениях портального генеза, так и с целью профилактики рецидива кровотечения изменяет структуру летальных исходов пациентов в сторону снижения удельного веса последнего в качестве причины гибели больных.
Качество жизни и уровень портосистемной энцефалопатии пациентов
исследуемых групп
При изучении качества жизни пациентов 1 и 2 групп установлено, что индекс Карновского оказался достоверно ( р < 0,05) выше на всех этапах наблюдения у больных лечение которых проводилось с применением эндоскопических методов гемостаза. Так, в группе 1, во всех периодах наблюдения уровень качества жизни пациентов соответствовал типу «В» ( от
68,9% до 60,0%), так и не снизившись до границы типа «С». Среди пациентов группы 1 значительное их количество сохраняло работоспособность, достаточно высокий уровень самообеспечения и физической активности. В отличие от группы 1 пациенты группы 2 по уровню качества жизни к типу «В» лишь на первых трех этапах наблюдения (от 51,7% до 50,0%). Во всех последующих этапах наблюдения уровень качества жизни пациентов этой группы относился к типу «С» ( от 45,0% до 43,6%). Пациенты этой группы предъявляли большое количество жалоб, связанных с основным заболеванием, очень часто нуждались в госпитализации, постоянном уходе.
В группе больных, которым выполнялась эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения портального генеза отмечен наиболее высокий уровень качества жизни из всех групп подвергшихся исследованию. На протяжении двух этапов наблюдения уровень качества жизни пациентов этой группы соответствовал типу «А» (от 71,7% до 71,3%), а в дальнейшем уровень качества жизни соответствовал верхней границе типа «В». Пациенты этой группы были практически полностью компенсированы по всем критериям оценки качества жизни. Все пациенты соответствующего возраста в этой группе сохраняли трудоспособность и полное самообеспечение. Индекс Карновского в группе 3 был достоверно выше, чем в группе 4 на всех этапах наблюдения (р <0,05). В группе 4 уровень качества жизни пациентов соответствовал типу «А» при сроке наблюдения до 6 месяцев ( от 93,5% до 83,7%). При сроке наблюдения от 6 месяцев до 36 месяцев он соответствовал типу «В» ( от 74,3% до 58,3%). В дальнейшем индекс качества жизни снизился до уровня соответствующего типу «С» (43,6% и 37,4% соответственно на 6 и 7 этапах наблюдения).
При анализе влияния эндоскопических методов на выраженность портосистемной энцефалопатии установлено, что показатели ее характеризующие имеют тенденцию к улучшению. Однако, статистически достоверной разницы в ходе исследования не было получено. Поэтому с уверенностью можно утверждать лишь то, что эндоскопические методы
лечения не приводят к усугублению портосистемной энцефалопатии как при остром кровотечении, так и при профилактическом их применении.
Выводы
1. Применение эндоскопического лигирования и склеротерапии при острых пшцеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет увеличить годичную выживаемость пациентов с 9,9% до 61,2% и увеличить продолжительность их жизни в 2,5 раза по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение.
2. При профилактическом применении эндоскопического лигирования и склеротерапии годичная выживаемость пациентов страдающих циррозом печени увеличивается с 55,0% до 79,2%, а продолжительность их жизни в 1,2 раза по сравнению с пациентами, которым профилактические мероприятия не проводилис ь.
3. Важнейшими прогностическими факторам^ влияющими на выживаемость пациентов перенесших кровотечение портального генезе являются их принадлежность к функциональному классу по СЫИ-Ри^ и развитие рецидива кровотечения
4. Основным фактором, взаимосвязанным с развитием рецидива варикозного кровотечения после программы эндоскопического лечения является отсутствие достижения эндоскопической эрадикации варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
5. Применение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен по сравнению с изолированным использованием склеротерапии сопровождается увеличением доли больных с эрадикацией (СЖ=6,5), что достоверно снижает частоту рецидивов ((Ж=71,1) и смерти (СЖ=5,8).
6. Снижение риска развития рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, путем проведения лечебной эндоскопической программы позволяет улучшить качество жизни больных циррозом печени.
Практические рекомендации
1. Применение эндоскопических методов целесообразно как в случае острого пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза, так и в целях профилактики рецидива.
2. Лечение больных циррозом печени с помощью эндоскопических вмешательств тем эффективнее, чем раньше оно начато и чем более сохранена функциональная способность печени.
3. В качестве стартового метода предпочтение следует отдавать эндоскопическому лигированию как методу позволяющему в наибольшей степени достичь эрадикации варикозных вен при меньшем количестве осложнений.
4. Необходимым компонентом лечения в отдаленном послеоперационном периоде является эндоскопический мониторинг состояния вен и проведение сеансов профилактического эндоскопического лечения.
5. При развитии рецидива кровотечения портального генеза наиболее оправданным является раннее эндоскопическое вмешательство.
Публикации
1. Кащенко В. А. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза / В.А.Кащенко, К.Г.Кубачев, Е.Ю.Калинин, Д.М.Ризаханов, Н.Д.Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана - 2007 -№4.-С.38-40.
2. Кащенко В.А. Экстренный эндоскопический гемостаз при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза и его влияние на отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией/ В.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В Сенько, Д.М.Ризаханов // Скорая медицинская помощь - 2008 - №1. - С.65-67.
3. Калинин Е.Ю. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при желудочно-пищеводных кровотечениях портального генеза / Е.Ю.Калинин, П.Ю.Щербаков, Д.В.Распереза, В.В.Сенько, Д.М.Ризаханов // Вестник Санкт-Петербургского университета - Серия 11 - 2008 - Выпуск ¡(Приложение) - С.72-76.
4. Кащенко В.А. Кровотечения портального генеза: прошлое и настоящее (обзор литературы) / В.А.Кащенко, Д.В.Распереза, П.Ю.Щербаков, Е.Ю.Калинин, В.В.Сенько // Вестник Санкт-Петербургского университета -Серия 11 - 2008 - Выпуск 1 (Приложение) - С.90-95.
5. Сенько В.В. Внепеченочная портальная гипертензия: оптимизация подходов к лечению / В.В.Сенько, Е.Ю.Калинин, Д.В.Распереза // Вестник Санкт-Петербургского университета - Серия 11 - 2008 - Выпуск 1 (Приложение) - С.155-157.
6. Кащенко В.А. Влияние эндоскопических методов гемостаза на качество жизни больных пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза / В.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В.Сенько, Д.А.Рахмонов, Д.М.Ризаханов // Здравоохранение Таджикистана- 2008 - №1. - С.30-33.
7. Кащенко В.А. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза в условиях стационара скорой помощи /
B.А.Кащенко, Е.Ю.Калинин, В.В Сенько, Д.М.Ризаханов // Сборник тезисов 12 московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - 2008 -
C.200-202.
Подписано в печать 07. 07. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 358. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41
Оглавление диссертации Калинин, Евгений Юрьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эндоскопические методы лечения больных с осложненными формами цирроза печени.
1.2. Факторы прогноза при длительном наблюдении за больными циррозом печени.
1.3. Оценка отдаленных результатов как главный критерий эффективности лечения.
1.4. Отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с осложненными формами цирроза печени.
1.5. Проблема портосистемной энцефалопатии и качества жизни больных циррозом печени.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Общая характеристика методов исследования.
2.3. Методики эндоскопического гемостаза.
2.4.Статистические методы анализа результатов исследования.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Влияние эндоскопического гемостаза на выживаемость и среднюю продолжительность жизни пациентов.
3.2. Влияние исходного функционального статуса пациентов на выживаемость и среднюю продолжительность жизни пациентов.
3.3. Влияние рецидива кровотечения на выживаемость и среднюю продолжительность жизни пациентов.
3.4. Изучение взаимосвязи степени редукции варикозных вен и частоты развития рецидива кровотечения.
3.5. Изучение возможности достижения эрадикации варикозных вен при различных способах гемостаза и в различных группах пациентов.
3.6. Применение эндоскопических методов гемостаза при рецидиве кровотечения.
3.7. Анализ структуры летальности в исследуемых группах.
3.8. Влияние эндоскопических методов гемостаза на качество жизни больных циррозом печени.
3.9. Печеночная энцефалопатия после применения эндоскопических методов гемостаза.
ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Калинин, Евгений Юрьевич, автореферат
Актуальность проблемы
В ряду наиболее важных проблем мировой медицины последних десятилетий заметное место принадлежит увеличению числа больных циррозом печени. В наиболее экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени и его осложнениями уступает лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а смертность неуклонно возрастает и к настоящему времени занимает восьмое место в общей структуре [Ивашкин В.Т., 2001; Садовникова И.И., 2003]. Опасность цирроза печени и связанного с ним синдрома портальной гипертензии связана с развитием специфических жизнеугрожающих осложнений, таких как кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, печеночная недостаточность, асцитический синдром и печеночная энцефалопатия. Среди них самым опасным и трудно прогнозируемым осложнением признается острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При первом эпизоде кровотечения летальность составляет около 50%, а частота развития рецидива по разным данным от 45% до 90% [Turnes J. et al., 2006; Bureau С. et al., 2008].
Появление и совершенствование малоинвазивных эндоскопических методик гемостаза открыло новую страницу в решении проблемы пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Эти способы показали свою высокую эффективность при остром кровотечении. Показатель достижения гемостаза при этом составил более 90%, а летальность снизилась до - 15% [Sugimoto N. et al., 2007]. В литературе имеются данные о положительных результатах при применении эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза [Jaklewicz D. et al., 2007; Garcia-Pagan J.C. et al., 2008].
Некоторые авторы, высоко оценивая непосредственные результаты эндоскопических вмешательств, высказывают сомнения в их эффективности в отдаленные сроки наблюдения, и предлагают проводить хирургические вмешательства отсрочено [Ерамишанцев А.К., 2002; Семенова В.В., 2007].
Другие исследователи придерживаются иной точки зрения, утверждая, что применение эндоскопических методов гемостаза улучает выживаемость пациентов, как в остром периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения [Sauer Р. et al., 2002; Аль-Сабунчи О.А.М.А., 2007].
В литературе недостаточно освещена проблема качества жизни пациентов перенесших портальное кровотечение и получивших эндоскопическое лечение. Не изучено влияние эндоскопических методов гемостаза на динамику портосистемной энцефалопатии, которая в свою очередь, в значительной степени определяет социальную адаптацию и в целом уровень качества жизни больных.
Имеющая место неопределенность обусловливает необходимость изучения влияния эндоскопических методов на выживаемость и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операции.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза путем совершенствования лечебной тактики, на основе оценки отдаленных результатов применения эндоскопических методов гемостаза.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ выживаемости пациентов в различные сроки наблюдения после применения различных способов лечения.
2. Оценить роль прогностически неблагоприятных факторов у больных после эндоскопического лигирования и склеротерапии.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования и склеротерапии.
4. Оценить качество жизни и уровень портосистемной энцефалопатии больных после эндоскопического лигирования и склеротерапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Проведение лечебной эндоскопической программы приводит к увеличению выживаемости и продолжительности жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения за счет снижения риска развития рецидива варикозного кровотечения в отдаленные сроки наблюдения и, как следствие, снижения значимости рецидива как причины летальных исходов.
2. Применение эндоскопического лигирования и склеротерапии при кровотечениях портального генеза не сопровождается увеличением выраженности портосистемной энцефалопатии и улучшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.
3. Эндоскопические вмешательства — метод первой линии в лечении и профилактике рецидивов острых пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза.
Научная новизна результатов исследования.
Установлено, что применение малоинвазивных эндоскопических методов гемостаза достоверно улучшает выживаемость пациентов в отдаленных периодах наблюдения.
Достоверно выявлена роль рецидива геморрагии в снижении показателей выживаемости и продолжительности жизни в отдаленных периодах наблюдения. Установлено, что эндоскопические методы гемостаза уменьшают значимость рецидива портального кровотечения, как основной причины летальности.
Доказана эффективность применения эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза и выполнено ее сравнение с другими видами профилактики.
Проведенная оценка качества жизни по методике Карновского у больных циррозом печени в отдаленные сроки наблюдения показала улучшение параметров в группах больных получавших эндоскопическое лечение по сравнению с контрольными группами. Доказано, что применение эндоскопических методов гемостаза не приводит к усугублению портосистемной энцефалопатии.
Практическая значимость исследования.
Доказана эффективность малоинвазивных эндоскопических вмешательств, как альтернативы обширным хирургическим вмешательствам при портальной гипертензии, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями.
Проведена оценка значимости основных прогностических факторов, влияющих на течение заболевания в отдаленных периодах наблюдения и на развитие осложнений, что позволяет планировать индивидуальную программу лечения для каждого больного.
С позиций оценки отдаленных результатов лечения обоснованы принципы построения лечебной программы и послеоперационного мониторинга у больных циррозом печени, перенесших варикозное кровотечение.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных, математический анализ и обработка материалов с использованием статистических программ, непосредственное участие в обследовании, лечении больных и проведении эндоскопических вмешательств.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования рассмотрены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского (2009), доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПб МАЛО
Росздрава (2009). Полученные данные были представлены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), 3-й международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (СПб, 2008).
Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практику общехирургических отделений ФГУЗ «Клиническая больница №122» ФМБА РФ (СПб) и ГУЗ «Городская Александровская больница» (СПб). Результаты исследований отраженные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 197 источников, из которых 140 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 21 таблицу.
Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза"
ВЫВОДЫ
1. Применение эндоскопического лигирования и склеротерапии при острых пшцеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет увеличить годичную выживаемость пациентов с 9,9% до 61,2% и увеличить продолжительность их жизни в 2,5 раза по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение.
2. При профилактическом применении эндоскопического лигирования и склеротерапии годичная выживаемость пациентов страдающих циррозом печени увеличивается с 55% до 79,2%, а продолжительность их жизни в 1,2 раза по сравнению с пациентами, которым профилактические мероприятия не проводились.
3. Важнейшими прогностическими факторами, влияющими на выживаемость пациентов перенесших кровотечение портального генезе, являются их принадлежность к функциональному классу по СЫЫ-Р^Ь и развитие рецидива кровотечения
4. Основным фактором, взаимосвязанным с развитием рецидива варикозного кровотечения после программы эндоскопического лечения является отсутствие достижения эндоскопической эрадикации варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
5. Применение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен по сравнению с изолированным использованием склеротерапии сопровождается увеличением доли больных с эрадикацией (011=6,5), что достоверно снижает частоту рецидивов (011=71,1) и смерти (ОЯ=5,8).
6. Снижение риска развития рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, путем проведения лечебной эндоскопической программы позволяет улучшить качество жизни больных циррозом печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение эндоскопических методов целесообразно как в случае острого пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза, так и в целях профилактики рецидива.
2. Лечение больных циррозом печени с помощью эндоскопических вмешательств тем эффективнее, чем раньше оно начато и чем более сохранена функциональная способность печени.
3. В качестве стартового метода предпочтение следует отдавать эндоскопическому лигированию как методу, позволяющему в наибольшей степени достичь эрадикации варикозных вен при меньшем количестве осложнений.
4. Необходимым компонентом лечения в отдаленном послеоперационном периоде является эндоскопический мониторинг состояния вен и проведение сеансов профилактического эндоскопического лечения.
5. При развитии рецидива кровотечения портального генеза наиболее оправданным является раннее эндоскопическое вмешательство.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Калинин, Евгений Юрьевич
1. Аль-Сабунчи О.А.М.А. Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в профилактике и лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Автореф. дисс. док. мед. наук. М. - 2007.
2. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Овчаров А.Н. Эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен при портальной гипертензии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова: Научно-практический журнал 2006 -№1. - С.44-48.
3. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии Москва, «Самарский дом печати», 2004, 432 с.
4. Бобров А.Н. Этиология циррозов печени с летальным исходом в многопрофильнолм госпитале // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Москва — 2006 — С.21.
5. Борисов А.Е., Кащенко В.А. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым пищеводно-желудочным кровотечением: роль эндоскопических технологий // Вестн. хирургии 2003 - Т. 162. - №3., - С.88-90.
6. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., Васюкова E.JL, Распереза Д.В. Кровотечения портального генеза — СПб, ЭФА, 2001.- 126 с.
7. Боровиков В. П., "STATISTICА: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов", СПб., "Питер", 2001, 656 с.
8. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICА-Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: «Филин», 1997.
9. Васюкова E.JI. Факторы риска возникновения кровотечений портального генеза у больных циррозом печени // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. - 2002 - С.20-21.
10. Григорян P.C. Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва - 2007 - С.21.
11. Денисов A.A. Эндоскопическая склеротерапияв комплексном лечении внепеченочной формы портальной гипертензии у детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - С.-Пб. -2000 - С. 16-17.
12. Дзидзава И.И. Портальная гемодинамика и функциональное состояние печени после селективной и парциальной декомпрессии у больных циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. - 2003 - С.20-21.
13. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2001 - Том 11, №4. - С.75-77.
14. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Нечаенко A.M. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией (Обзор литературы) // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии — 2002 №6. — С.8-15.
15. Жукова В.Б. Варикозно расширенные вены пищевода у больных циррозом печени: взгляд через эндоскоп // Соврем, гастроэнтерол. 2005 — Т.22, №2. - С.8-10.
16. Зейн А.О.Д. Эндоскопические и эндовидеохирургические методы лечения и профилактики кровотечений при портальной гипертензии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. - 2007 - С.22.
17. Зурбаев Н.Т., Сенякович В.М., Строкова Л.А. К вопросу о целесообразности спленэктомии при декомпрессии портальной системы у детей с внутрипеченочной портальной гипертензией // Анналы хирургии; Научно-практический журнал 2005 - №3 - С. 44-50.
18. Ибронов Ш.М. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных циррозом печени // Дисс. . канд. мед.наук. — С.-Пб., 2001.
19. Иванов А.Г. Экспертиза качества жизни больных циррозом печени, осложненным печеночной энцефалопатией // Пробл. Экспертизы в мед. 2005 - №3. - С.45-47.
20. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии Москва, «М-Вести», 2001, 464 с.
21. Кабанов М.В. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва - 2004 - С.19-21.
22. Кащенко В. А. Кровотечения портального генеза:прогноз, профилактика, лечение: Дис. докт. мед. наук. СПб., 2003. - 420 с.
23. Ким В.Е. Критерии риска при лечении кровотечений портального генеза // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. - 1997 - С. 11-19.
24. Котив Б.Н. Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии // Сб. работ и тез. докл. Конф. «Актуал. вопр.хирургии и стандарты оказания хирург, помощи» 29-30 янв. — 24-27 июня, СПБ. 1999. С.72-73.
25. Ламброва Е.Г. Соматопсихические проявления и качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск - 2008 - С.20-21.
26. Лебезев В.М., Шитов В.П., Товмасян P.C., Гунзынов Г.Д. Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных циррозом печени // Анналы хирург, гепатол. — 2001 Том.6, - №2. - С.36-40.
27. Маев И.В., Никушкина И.Н., Самсонов A.A., Вьючнова Е.С., Андреев Н.Г. ранняя симптоматика печеночной энцефалопатии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Клин. мед. 2007 — Том 85. - №8. - С.55-57.
28. Манукьян Г.В. Патогенез, лечение и профилактика осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени // Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Москва — 2003 — С.36-37.
29. Мехтиева Ю.В. Профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений в послеоперационном периоде у больных после хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. -2008 - С.20-21.
30. Мухамедзянова Р.И. Нейропсихологический статус и качество жизни больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Астрахань 2002 - С.20.
31. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов A.B. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени Москва, «ГЭОТАР-МЕД», 2002.
32. Некрасова H.H. Уточнение прогноза циррозов печени : связь его с этиологической структурой заболевания и усовершенствованными критериями Child-Pugh // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва — 2000 — С.11-19.
33. Никишаев В.И. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Укр. мед. часопис. 1998 - №4., - С.131-133.
34. Перерва О.В., Сотниченко Б.А., Макаров В.И. Сравнительная оценка эффективности эндоскопического лигирования и эндоскопической склеротерапии при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода // Дальневост. мед. ж. 2008 - №2., - С.33-35.
35. Полатов Р.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузных поражений печени // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саратов -1988 - С.23.
36. Полеев A.B. Тактика эндоскопического склерозирования вен пищевода при различных формах портальной гипертензии и способах оперативного лечения // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону — 2004 - С.20.
37. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» Москва, «Медиа Сфера».2002 — С.380.
38. Романова Н.В. Клинико-лабораторные особенности, психологические аспекты личности и уровень качества жизни у пациентов с печеночной энцефалопатией на фоне хронических заболеваний печени // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. - 2007 - С.2-3.
39. Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Рус.мед.журн. 2003 — Т.5., №2. - С.34-45.
40. Сафаров O.A. Интегральная реография тела в комплексном мониторинге больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии // Дисс. . канд. мед.наук. С.-Пб., 2007.
41. Семенова В.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с портальной гипертензией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Челябинск - 2007 - С.20-21.
42. Сультангазиев P.A. Диагностика и оптимизация методов хирургического лечения портальной гипертензии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Бишкек - 2005 - С. 16.
43. Теляшов А. Д. Диагностика, профилактика и лечениек энцефалопатии при хирургической коррекции портальной гипертензии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. - 2001 - С.11-19.
44. Усова O.A., Голуб Е.А., Корочанская Н.В., Дурлештер В.М. Качество жизни больных циррозом печени после операции азигопортального разобщения // Изв. вузов Сев.-Кавк. регион. Естеств. н., Спец. вып. Пробл. гастроэнтерол. Юга России 2007 - С. 141-144.
45. Хабичев A.M. Клинические особенности и прогноз портальной гипертензии в различных возрастных группах // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-Пб. -2002 - С. 12-17.
46. Цыбырнэ К.А., Мишин И.В. Операции азигопортального разобщениря при варикозном расширении вен пищевода и желудка // Хирургия 2000 - №5., - С.58-63.
47. Шевченко Ю.Л., Обуховский Б.И., Яковенко А.В. Течение портальной гипертензионной гастропатии после лигирования варикозно-расширенных вен пищевода // Клин. мед. 2007 — Т.85, №5. - С.47-51.
48. Щеголев А. А., Шиповский В.Н., Аль-Сабунчи О. А., ШагинянА.К., Волков А.И. Сочетанный Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз у пациента с кровотечением из варикозных вен пищевода // Анналы хирургии 2003 - №1., - С.70-71.
49. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. — СПб.: ВмедА, 2002. 266 с.
50. Якупов А.Ф. Сравнительная оценка эффективности диагностики и хирургического лечения больных портальной гипертензией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань - 2008 - С. 19-20.
51. Aabakken L. Endoscopie haemostasis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008 - Vol.22, №5. - P. 899-927.
52. Abradles J.G., Bosch J. The treatment of acute variceal bleeding // J. Clin. Gastroenterol. -2007 Vol.41, Suppl.3. - S.312-317.
53. Abradles J.G., TarantinoL, Turnes J., Garcia-Pagan J.C., Rodes J., Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis // Hepatology 2003 - Vol.37, №4. -P.902-908.
54. Albillos A. Preventing first variceal hemorrhage in cirrhosis // J. Clin. Gastroenterol. 2007 - Vol.41(10 Suppl.3)-P.305-311.
55. Altintas E., Sergin O., Kacar S., Tunc B. Parlak E., Altiparmak E., Saritas U. Esophageal variceal ligation for acute variceal bleeding: results of three years follow-up // Turk. J. Gastroenterol. 2004 - Vol.15, №1. - P.27-33.
56. Argedas M.R., DeLawrence T.G., McGuire B.M. Influence of hepatic encephalopathy on Health-related quality of life in patients with cirrhosis // Dig. Dis. Sci. 203 - Vol.48, №8. - P. 1622-1626.
57. Arguedas M.R. The critically ill liver patient: the variceal bleeder // Semin. Gastrointest. Dis. -2003 Vol. 14(1)-P.34-38.
58. Av S.P. Hepatic encephalopathy: pathophysiology and advances in therapy // Trop. Gastroenterol. 2007 - Vol.28, №1. - P.4-10.
59. Bajaj J.S. Management options for minimal hepatic encephalopathy // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. -2008 Vol.2, №6. -P.785-790.
60. Bajaj J.S., Franco J. Endoscopic band ligation of esophageal varices in patients on anticoagulation // J. Clin. Gastroenterol. 2008 - Vol. 42, №7. -P.782-785.
61. Bambha K., Kim W.R., Pedersen R.A., Bida J.P., Kremers W.K., Kamath P.S. Predictors of rebleeding and mortality following acute variceal hemorrhage in patients with cirrhosis // Gut. 2008 - №4 (Epub ahead of print).
62. Bao Z.J., Oiu D.K., Ma X., Fan Z.P., Zhang G.S., Huang Y.Q., Yu X.F., Zeng M.D. Assessment of health-related quality of life in Chinese patients with minimal hepatic encephalopathy // World J. Gastroenterol. 2007 0 Vol.13, №21. - P.3003-3008.
63. Bellot P., Garcia-Pagan J.C., Abradles J.G., Bosch J. Primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding in cirrhosis // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008 - Vol.32, №5. - P.532-540.
64. Bendtsen F., Krag A., Moller S. Treatment of acute variceal bleeding // Dig. Liver Dis. 2008 - Vol.40, №5. - P.328-336.
65. Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C. Prevention of recurrent variceal bleeding // Dig. Liver Dis. 2008 - Vol.40, №5. - P.337-342.
66. Bhuiyan M.M., Rahman M.M., Kibria M.G., Hasan M. Comparative study of endoscopic band ligation and sclerotherapy for treatment of oesophageal varices in cirrhotic patients // Bangladesh Med. Res. Counc. Bull. 2007 - Vol.33, №1. -P.31-39.
67. Bianchi G., Marzocchi R., Lorusso C., Ridolfi V., Marchesini G. Nutritional treatment of chronic liver failure // Hepatol. Res. — 2008 Nov; 38. — P.93-101.
68. Biecker E., Schepke M., Sauerbruch T. The role of endoscopy in portal hypertension // Dig. Dis. 2005 - Vol.23, №1. - p. 11-17.
69. Blei A.T., Cordoba L.; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. 2001 - Vol.96, №7.-P. 1968-1976.
70. Bondini S., Kallman J., Dan A., Younoszal Z., Ramsey L., Nader F., Younossi Z.M. Health-related quality of life in patients with chronic hepatitis B // Liver Int. 2007 - Vol.27, №8. - P. 1119-1125.
71. Bureau C., Vinel J.P. Management of failures of first line treatments // Dig. Liver Dis. 2008 - Vol.40, №5. - P.343-347.
72. Burroughs A.K., Triantos C.K., C'Beire J., Patch D. Predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal hemorrhage in patients with cirrhosis //Nat. Clin. Pract. Gastroenteril. Hepatol. 2008 - Dec. 17.
73. Chlapic D., Hlista M. Cooperation between a surgeon and a gastroenterologist in the management of vascular complications of the liver cirrhosis // Rozhl. Chir. 2005 - Vol.84, №4.-P.193-196.
74. Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension // J. Clin.Gastroenterol. — Vol.41 (10 Suppl.3) P.344-351.
75. Cordoba J., Flavia M., Jacas C., Sauleda S., Esteban J.I., Vargas V., Esteban R., Guardia L. Quality of live and cognitive function hepatitis C at different stages of liver disease //J. Hepatol. Vol.39, №2. - P.231-238.
76. Dan A.A., Kallman J.B., Wheeler A., Younoszai Z., Gerber L., Younossi Z.M. Health-related quality of life patients with non-alcoholic fatty liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007 - Vol.26, №6. - P.815-820.
77. Denvall V., Elmstahl S., Prigano G.P. Replication and constract validation of the Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Function with a Swedish population // J. Rehabil. Med. 2002 - Vol.34., №4. -P.153-157.
78. Dhiman R.K., Chawla Y.K. Minimal hepatic encephalopathy: time to recognize and treat // Trop. Gastroenterol. 2008 - Vol.29, №1. - P.6-12.
79. Ennaifer R., Ouakaa-Kchaou A., Bel.Hadj N., Elloumi H., Gargouri
80. D., Kochlef A., Kilani A., Romani M., Kharrat J., Ghorbel A. Prognosis factors for survival in cirrhosis // Tunis Med. 2007 - Vol.85, №12. - P.1039-1043.
81. Ferguson J.W., Hayes P.C. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the prevention of rebleeding in oesophageal varices // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006 - Vol. 18, № 11. - P. 1167-1171.
82. Ferrari A.P., de Paulo G.A., de Macedo C.M., Araujo I., Delia Libera
83. E.Jr. Efficacy of absolute alcohol injection compared with band ligation in the eradication of esophageal varices // Arg. Gastroenterol. 2005 - Vol.42, №2. -P.72-76.
84. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinical // J. Psychiatr. Res. 1975 - Vol.12., №3. -P.189-198.
85. Fry L.C., Neumann H., Olano C., Malfertheiner P., Monkemuller K. Efficacy, complications and clinical outcomes of endoscopic sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacylate for bleeding gastric varices // Dig. Dis. 2008 - Vol.26, №4. -P.300-303.
86. Gallargo Angulo V.E. Esophageal varices hemorrhage. Endoscopic treatment//Rev. Gastroenterol. Mex. -2005 Vol.70(Suppl.l)-P.35-41.
87. Garcia-Pagan J.C., De Gottardi A., Bosch J. Review article: the modern management of portal hypertension — primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008 — Vol.28, №2.-P.178-186.
88. Gonzalez R., Zamora J., Gomez-Camarero J., Molinero L.M., Banares R., Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis // Ann. Intern. Med. 2008 - Vol.149, №2. — P.109-122.
89. Groeneweg M., Moerland W., Quero J.C., Hop W.C., Krabbe P.F., Schalm S.W. Screening of suclinical hepatic encephalopathy // J.Hepatol. 2000 -Vol.32, №5.-P.748-753.
90. Gulberg V., Schepke M., Geigenberger G., Holl J., Brensing K.A., Waggershauser T., Reiser M., Schild H.H., Sauerbruch T., Gerbes A.L. Scand. J. Gastroenterol. 2002 - Vol.37(3) - P.338-343.
91. Habib A., Sanyal A J. Acute variceal hemorrhage // Gastrointest. Endosc. Clin.N.Am. -2007 Vol.17, №2. -P.223-252.
92. Henrion J., Schapira M., Ghilain J.M., Maisin J.M., De Maeght S., Deltenre P., Moulart M., Delaunoit T. Upper gastrointestinal bleeding: What has changed during the last 20 years? // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008 - Sep.9. (Eaop).
93. Herber T., Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis: pathogenesis, diagnosis and management // Drugs 2000 - Vol.160., №6. -P. 1353-1370.
94. Iida Y., Onitsuka A., Katagiri Y. Subserosal variceal ligation for gastric varices //Hepatogastroenterology 2007 - Vol.54, №78. - P. 1609-1611.
95. Isaksson B., Thorell L.H., Bengtsson F., Rosen I., Jeppsson B. Hepatic encephalopathy verified by psychometric testing and EEG in cirrhotic patients: Effects of mesocaval interposition shunt or sclerotherapy // HPB (Oxford) 2005 -Vol.7, №l.-P.65-72.
96. Itha S., Yachha S.K. Endoscopic outcome beyond esophageal variceal eradication in children with extrahepatic portal venous obstruction // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006 - Vol. 42, №2. - P. 196-200.
97. Jaklewicz D., Rozanski W., Wojtun S., Gil J. Endoscopic methods of treatment of variceal haemorrhages // Pol. Merkur. Lekarski 2007 - Vol.22, №11.-P.419-422.
98. Jamal M.M., Samaresena J.B., Hashemzadeh M., Vega K.J. Declining hospitalization rate of esophageal variceal bleeding in the United States // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008 - Vol.6, №6. -P.689-695.
99. Kallman J., O.Neil M.M., Larive B., Boparai N., Calabrese L., Yonossi Z.M. Fatigue and health-related quality of life (HRQL) in chronic hepatitis C virus infection // Dig. Dis. Sci. 2007 - Vol.52, №10. - P.2531-2539.
100. Khaderi S., Barnes D. Preventing a first episode esophageal variceal hemorrhage // Cleve. Clin. J. Med. 2008 - Vol.75, №3. - P.235-244.
101. Khan S., Tudur Smith C., Williamson P., Sutton R. Portosystemic shunt versus endoscopic therapy for variceseal rebleeding in patients with cirrhosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2006 - Vol.18, №4: CD000553.
102. Kravetz D Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and current recommendations // J. Clin.Gastroenterol. — 2007 — Vol.41(10 Suppl.3)-P.318-322.
103. Krige J.E., Shaw J.M., Bornman P.C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices // World J.Surg. 2005 - Vol. 29, №8. — P.966-973.
104. Kumashiro R. Treatment of minimal hepatic encephalopathy // Hepatol. Res. 2008 - Nov., 38. - P. 128-131.
105. Laleman W., Nevens F. Cirrhotic portal hypertension: current and future medical therapy for primary and second prevention of variceal bleeding // Minerva Med. 2006 - Vol.97(4) - P.325-345.
106. Lawrence K.R., Klee J.A. Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy // Pharmacotherapy 2008 - Vol.28, №8. - P. 1019-1032.
107. Lee T.H., Shin L.N. Clinincal experience of endoscopic banding ligation for bleeding gastric varices // Hepatogastroenterology 2008 - Vol.55, №82. - P.766-769.
108. Li C.Z., Cheng L.F., Wang Z.Q., Gu Y. Photodynamic therapy of esophageal varices: experimental studies in animal veins, and first clinical cases // Endoscopy-2003 Vol.35, №12. - P. 1043-1048.
109. Lockwood A.H. Hepatic encephalopathy // Neurol.Clin. 2002 -Vol.20, №l.-P.241-246.
110. Malaguarnera M., Gargante M.P., Cristaldi E., Vacante M., Risino C., Cammaleri L., Pennisi G., Rampello L. Acetyl-L-carnitine treatment in minimal hepatic encephalopathy // Dig. Dis. Sci. 2008 - Vol.53, №11. - P.3018-3025.
111. Marques P., Maluf-Filho F., Kumar A., Matuguma S.E., Sakai P., Ishioka S. Long-term outcomes of acute gastric variceal bleeding in 48 patients following treatment with cyanoacrylate // Dig. Dis. Sci. 2007 - Jun 28 (Epub ahead of print).
112. Mei Z.C., He L., Chen W.Q., Shen W., Shen D.M. Evaluation of the effects of dence endoscopic ligstion for bleeding esophageal varices // Zhongula Gan. Zang. Bing. Za. Zhi. 2005 - Vol.13, №4. - P.294-296.
113. Niederau C., Bemba G., Kautz A. Changes in socio-economics, quality of life and knowledge of patients with chronic hepatitis C during the hepatitis competence Net Project // Z. Gastroenterol. 2008 - Vol.46, №1. - P.22-33.
114. Ong S.C., Mak B., Aung M.O., Li S.C., Lim S. G. Health-relatrd quality of life in cirrhotic hepatitis B patients // Hepatology 2008 - Vol.47, №3. -P.1108-1117.
115. Paik C.N., Kim S.W., Lee I.S., Park J.M., Cho Y.K., Choi M.G., Chung I.S. The therapeutic effect of cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and factors related to clinical outcome // J. Clin. Gastroenterol. 2008 - Vol.42, №8. -P. 916-922.
116. Palmer K. Acute upper gastrointestinal hemorrhage // Br. Med. Bull. -2007 Vol.83 - P.307-324.
117. Panangaria N., Varma K., Nijhavan S., Mathur A., Rai R.R. Quality of life and nutritional status in alcohol addicts and patients with chronic liver disease // Trop. Gastroenterol. 2007 - Vol.28, №4. - P. 171-175.
118. Papatheodoridis G.V., Goulis J., Leandro G., Patch D., Burroughs A.K. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt compared with endoscopictreatment for prevention of variceal rebleeding: A meta-analysis // Hepatology — 1999 Vol.30(3) - P.612-622.
119. Pavlovic A.R. Krstic M., Djuranovic S., Popovic D., Jovanovic I., Culafic Dj., Mijajkovic N., Krstic S., Milosavljevic T., Pesko P. Bleeding oesophageal varices — therapeutic options // Acta Clin. Jugosl. 2007- Vol.54, №1. - P. 139-144.
120. Poordad F.F. Review article: the burden of hepatic encephalopathy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007 - Feb; 25, Suppl. 1. - P.3-9.
121. Prelipcean C.C., Sporea I., Mihai C., Gogalniceanu P. Variceal upper digestive bleeding an ever new complication in liver cirrhosis // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. - 2007 - Vol.111(1) - P. 19-26.
122. Quero Guillen J.C., Carmona Soria I., Garcia Monies J.M., Jimenez Saenz M., Herrerias Gutierrez J.M. Hepatic encephalopathy: nomenclature, pathogenesis and treatment // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2003 - Vol.95, №2. -P.127-134.
123. Quero Gullen J.C., Herrerias Gutierrez J.M. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy // Clin. Chim. Acta 2006 - Vol.365, №1. - P. 1-8.
124. Ramesh J., Limdi J.K., Sharma V., Makin A.J. The use of thombin injections in the management of bleeding gastric varices: a single-centre experience // Gastrointest. Endosc. 2008 - Vol.68, №5. - P.877-882.
125. Rao M.Y., Raghu J., Deshmukh S., Amaravathi K.S., Sudhir U. Arterial hypoxemia in patients with cirrhosis of liver // J. Assoc. Physicians India -2008-Sep; 56. -P.681-684.
126. Ravindra K.V., Eng M., Marvin M. Current management of sinusoidal portal hypertension // Am. Surg. 2008 - Vol.74, №1. - P.4-10.
127. Saner F.H., Canbay A., Gerken G., Broelsch C.E. Pharmacology, clinical efficacy and safety of terlipressin in esophageal varices bleeding, septic shock and hepatorenal syndrome // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. — (2007) — Vol. 1, №2 P.207-217.
128. Sauer P., Hansmann J., Richter G.M., Stremmel W., Stiehl A. Endoscopic variceal ligation plus propranolol vs. transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: a long-term randomized trial // Endoscopy 2002 -Vol.34, №9. -P.690-697.
129. Shah V.H., Kamath P. Management of portal hypertension // Postgrad. Med. 2006 - Vol.119(3) - P. 14-18.
130. Sharma P., Sharma B.C., Tyagi P., Kumar M., Sarin S.K. Neuropsychological impairment in severe acute viral hepatitis is due to minimal hepatic encephalopathy // Liver. Int. 2009 - Vol.29, №2. - P.260-264.
131. Shi B., Wu W., Zhu H., Wu Y.L. Successful endoscopic sclerotherapy forbleeding gastric varices with combined cyanoacrylate and aethoxysklerol //World J. Gastroenterol. 2008 - Vol.14, №22. - P.3598-3601.
132. Siersema P.D. Therapeutic esophageal interventions for dysphagia and bleeding // Curr. Opin. Gastroenterol. 2006 - Vol.22, №4. - P.442-447.
133. Spina G., Santambrogio R., Opocher E., Galeotti F., Cucchiaro G., Strinna M., Pezzuoli G. Improved quality of life after distal splenorenal shunt. A prospective comparison with side-to-side portacaval shunt // Ann. Surg. 1988 -Vol.208, №1.-P.104-109.
134. Stewart C.A., Smith G.E. Mininmal hepatic encephalopathy // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2007 - Vol.4, №12. - P.677-685.
135. Sumskiene J., Sumskas L., Petrauskas D., Kupkinskas L. Disease-specific health-related quality of life and its determinants in liver cirrhosis patients in Lithuania // World J. Gastroenterol. 2006 - Vol. 12, №48. - P.7792-7797.
136. Sun O J., Wang A.H., Zhu M.J., Han J., Zhang X.Q. EEG, CT and MRI findings in hepatic encephalopathy // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao -2007 Vol.27, № 11. - p. 1759-1760.
137. Svirtlih N., Pavic S., Terzic D., Delic D., Simonovic J., Gvozdenovic E., Boricic I. Reduced quality of life in patients with chronic viral liver disease as assessed by SF-12 questionnaire // J. Gastrointestin. Liver. Dis. Vol.17, №4. -P.405-409.
138. Szczepanik A.B., Misiak A., Meissner A.J. Emergency sclerotherapy in esophageal varices bleeding: prospective study in unselected patients with portal hypertension//Pol. Merkur. Lekarsky 2007 - Vol.22(131)-P.354-356. .
139. Tiani C., Abradles J.G., Bosch J. Portal hypertension: pre-primary and primary prophylaxis of variceal bleeding // Dig. Liver Dis. 2008 - Vol.40, №5. -P.318-327.
140. Tomikawa M., Hashizume M., Okita K., Kitano S., Ohta M., Higashi H., Akahoshi T. Endoscopic injection sclerotherapy in the management of 2015 patients with esophageal varices // Surgery 2002 - Vol.131, №1 Suppl. - P. 171175.
141. Torre Delgadillo A., Guerrero-Hernandez I., Uribe M. Minimal hepatic encephalopathy: characteristics, diagnosis and clinical implications // Rev. Gastroenterol. Mex. -2006-Vol.71, №1. -P.63-70.
142. Tripathi D., Graham C., Hayes P.C. Variceal band ligation versus beta-blockers for primary prevention of variceal bleeding: a meta-analisys // Eur.J.Gastroenterol. Hepatol. -2007-Vol. 19(10) -P.835-845.
143. Vaquero J., Chung C., Blei A.T. Brain edema in acute liver failure. A window to the pathogenesis of hepatic encephalopathy // Ann. Hepatol. 2003 -Vol.2, №1.-P. 12-22.
144. Villanueva C., Balanzo J. Variceal bleeding: pharmacological treatment and prophylactic strategies // Drugs 2008 - Vol.68, №16. - P.2303-2324.
145. Villanueva C., Colomo A., Aracil C., Guarner C. Current endoscopic therapy of variceal bleeding // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2008 — Vol.22, №2.-P.261-278.
146. Wells C.D., Harrison M.E., Gurudu S.R., Crowell M.d., Byrne T.J., Depetris G., Sharma V.K. Treatment of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach) with endoscopic band ligation // Gastrointest. Endosc. 2008 - Vol.68, №2. — P.231-236.
147. Wong G.L., Law F.M., Wong V.W., Hui A.Y., Chan F.K., Sung J.J., Chan H.L. Health-related quality of live in Chinese patients with primary biliary cirrhosis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007 - Vol.20, №1. - P.54-57.
148. Wright G., Jalan R. Management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2007 - Vol.21, JV2l.-P.95-l 10.
149. Yang M.T., Chen H.S., Lee H.C., Lin C.L. Risk factors and survival of early bleeding after esophageal variceal ligation // Hepatogastroenterology — 2007 Vol.54(78) - P. 1705-1709.
150. Yew B.S., Ong W.C., Chow W.C., Lui H.F. A study into the characteristics and outcome of variceal bleeding in a tertiary hospital in Southeast Asia // Med. J. Malasia 2007 - Vol.62(3) - P.201-205.
151. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New methods for the management of esophageal varices // World J. Gastroenterol. 2007 - Vol.13, №11. -P.1641-1645.
152. Yuki M., Kazumori H., Yamamoto S., Shizuki T., Kinoshita Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study // Scand. J. Gastroenterol. 2008 - Vol.43, №10. -P.1269-1274.