Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови

На правах рукописи

Дмитренко Екатерина Викторовна

Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ии^48261Э

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

00343569020031

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук Е. А. Киценко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий»

на заседании Диссертационного совета (Д. 001.027.02) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: II9991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

А. Ю. Разумовский С. Р. Караполян

Защита диссертации состоится 2009 г. в

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

За последние годы отмечен рост количества больных с заболеваниями системы крови, особенно с хроническими миелопролиферативными [Карагюлян С.Р., 2001, Воробьев А.И, 2007; Максимов А.Г., 2008; Коцюбинский Н.Н, 2008; Thiele J., 2003; Sanyal A.J., 2005; Sarin S.K., 2005; Silver R, 2005; Tefferi A., 2008].

Хронические миелопролиферативные заболевания - группа нозологических форм, которые развиваются вследствие клональной пролиферации стволовой кроветворной клетки' либо миелоидных клеток-предшественниц и характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного ряда - гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов [Демидова A.B., 1986; Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2007; Максимов А.Г., 2008; Peter J., 2006; Tefferi А., 2008]. Хронические миелопролиферативные заболевания относятся к числу самых распространенных заболеваний системы крови. Они могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно диагностируются у лиц среднего и старшего возраста. Данная группа заболеваний характеризуется высокой частотой сосудистых осложнений, в основе которых лежит значительное увеличение числа циркулирующих клеток крови, нарушение функции тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови, активация эндотелия [Баркаган З.С. и др., 2001; Демидова А.В, 2001; Воробьев А.И., 2007; Коцюбинский Н.Н, 2008; Valla D.C. et al, 1998,2000; Thiele J. et al, 2003; Tefferi A., 2008].

Выраженность осложнений, по сути, определяет продолжительность жизни, так как возможно развитие тромбозов сосудов любой локализации и диаметра: как микроциркуляторные нарушения, так и поражение сосудов конечностей, коронарных артерий и других [Демидова A.B., 2001; Романова А.Ф., 2006; Максимов А.Г, 2008; Janssen H.L. et al, 2000]. Вероятность развития тромбозов значительно увеличивается при сочетании хронического миелопролиферативного заболевания с другими видами тромбофилий [Баркаган З.С., 2001; Выговская Я.И., 2006; Воробьев А.И, 2007; Denninger M.N., 2000; Sarin S.K, 2002].

Хронические миелопролиферативные заболевания нередко осложняются тромбозом сосудов портальной системы, что приводит к развитию синдрома портальной гипертензии. Частота возникновения портальных блоков при данных хронических лейкозах составляет от 10 до 20% и может развиваться на любой стадии заболевания. Следует обратить внимание на гематологическую бессимптомность заболевания, если оно осложняется портальной гипертензией на ранних стадиях хронического лейкоза. Гиперпродукция форменных элементов крови нивелируется пшерспленизмом. В этих случаях диагноз основного заболевания устанавливается с большим опозданием. Данной категории больных нередко по ошибочному диагнозу либо для его уточнения производят спленэктомию,

после которой установка диагноза не представляет трудностей [Демидова А.В, 1986,2001; Боровко H.H. и др., 2002; Воробьев А.И., 2007].

Наиболее грозным проявлением портальной гипертензии является развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка с кровотечениями из них. Уникальной особенностью больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями является одновременная склонность как к тромбозам, так и к кровотечениям [Ерамишанцев А.К. 1983, 2006; Демидова А.В, 1986, 2001; Разумовский А.Ю., 1998; Баркаган З.С., 2001; Боровко H.H. и др., 2002; Выговская Я.И., 2006; Воробьев А.И., 2007; Максимов А.Г., 2008; Peter J., 2006; Tefferi А., 2008].

Среди работ, посвященных внепеченочной портальной гипертензии, хронические миелопролиферативные заболевания периодически лишь упоминаются, в основном как один из этиологических факторов. С другой стороны, в работах гематологов портальная гипертензия упоминается лишь как фатальное осложнение течения заболевания. В доступной нам литературе мы не нашли исследований, подробно освещающих данную проблему, являющейся мультидисциплинарной.

В этой связи возникла необходимость анализа результатов различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови.

Цель работы.

Разработать тактику хирурга при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы, позволяющие предположить хроническое миелопролиферативное заболевание у больных с портальной гипертензией.

2. Дать эндоскопическую оценку степени выраженности и локализации варикозно расширенных вен, состоянию слизистой пищевода и желудка, согласуя ее с течением основного заболевания; определить динамику развития варикозно расширенных вен и периодичность контрольных эзофагогастродуоденоскопий.

3. Изучить результаты различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (эндоскопических и хирургических вмешательств) у больных с заболеваниями системы крови в ближайшем и отдаленном периодах.

4. Провести анализ послеоперационных осложнений и разработать меры их предупреждения.

5. Разработать алгоритм ведения больных с заболеваниями системы крови при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной и плановой ситуациях.

Научная новизна.

Впервые в России проведен анализ результатов Лечения кровотечений из варикозно расширенных пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.

На основании полученных данных выявлен мультидисциплинарный характер проблемы, доказана необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.

Выявлено, что развитие внепеченочной обструкции воротной и селезеночной вен наиболее характерно для хронических миелопролифератнвных заболеваний.

Показаны причины поздней диагностики хронического лейкоза при развитии внепеченочной портальной гипертензии. Обоснована необходимость как можно более ранней верификации хронического лейкоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией и наоборот, обструкции воротной и селезеночной вен у больных с хроническим миелопролиферативным заболеванием.

Выявлены факторы, позволяющие предположить у больного с внепеченочной портальной гипертензией наличие хронического миелопролиферативного заболевания.

Доказана эффективность оперативных методов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови при проведении патогенетически обоснованной терапии основного заболевания.

Изучены причины послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики и лечения.

Выявлены факторы риска развития рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в ближайшем и отдаленном периодах.

Разработана тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническим лейкозом в экстренной и плановых ситуациях.

Практическая значимость работы.

Проведенный анализ рассматриваемых групп показал преимущество проведения оперативного лечения в плановом порядке в сочетании с терапией хронического лейкоза перед оперативными вмешательствами, выполненными в срочном порядке и сопровождающимися терапией без учета течения и проявлений хронического миелопролиферативного заболевания.

Выявленные в данной работе особенности течения заболевания, результаты клинико-инструментальных исследований, лабораторных данных, особенности морфофункциональных изменений слизистой пищевода и желудка позволили определить факторы, характерные для больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, позволяющими предположить, а, следовательно, и диагностировать у

больных с портальной гипертензией хронический лейкоз. Показано, что своевременная диагностика и проведение комплексной терапии улучшают результаты лечения.

На основании изучения причин послеоперационных осложнений разработаны методы их профилактики и лечения, которые включают: предоперационную подготовку, интраоперационную коррекцию системы гемостаза, предупреждающую развитие ДВС синдрома, проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде, включающей стандартную и специфическую (антикоагулянтную и циторедуктивную).

При изучении результатов лечения больных после проведения спленэктомии выявлены характерные изменения в гемограмме, обусловленные хроническим лейкозом, ранее нивелированные повышенной функцией селезенки; разработаны меры по их коррекции и предупреждению связанных с ними осложнений.

Показано, что при продолжении в дальнейшем специфической терапии достигается длительная ремиссия пищеводно-желудочных кровотечений.

Обоснована целесообразность динамического мониторинга за выраженностью варикозно расширенных вен, необходимость внепланового эндоскопического исследования при прогрессировании хронического лейкоза, клинической картине повторного тромбоза сосудов портальной системы.

Реализация результатов работы. Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ №20, в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

- на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2008г.);

- на VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 22 марта, 2007 г.);

- на научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 7 сентября, 2007 г.);

- на VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 5 марта, 2008 г.);

- на общеклинической конференции ГКБ № 20 (Москва, июль 2008 г.);

- на IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2-5 марта, 2009 г.);

- на заседании торакоабдоминального отдела РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского (Москва, 29 мая 2009 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 29 таблиц. Библиография включает 239 литературных источников, из них 101 отечественных и 138 зарубежных.

Диссертационная работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии торакоабдоминального отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе ГКБ № 20.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В основу работы легли результаты лечения 74 больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) и заболеваниями системы крови, наблюдавшихся в период с 1992 по 2008 год в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 (рис. 1, 2).

1992-1997

1998-2002

2003-20С8

Рис. 1. Динамика роста числа больных с ВПГ и заболеваниями системы крови, первично госпитализированных в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии с 1992 по 2008 год.

а-.

□ Мужчины (Пе25)

□ Женщины (п=49)

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Рис. 2. Характеристика больных с ВПГ и заболеваниями системы крови.

В течение последних 5 лет отмечено увеличение числа госпитализируемых в отделение пациентов с данной патологией. Возраст больных колебался от 17 до 68 лет (средний - 43,6), мужчин - 25, женщин -49. Среди пациентов преобладали лица среднего, то есть трудоспособного возраста: 57 больных, что составило 77 %. К моменту госпитализации длительность заболевания была различна (рис. 3).

□ Лейкозвпервые выявлен (п=36)

и Наблюдал ось гематологом (п=ЗВ)

дебют 1 год 2-5лет >5лет

Рис. 3. Длительность заболевания и сроки наблюдения гематологом.

К моменту обращения у 60 (81,1%) больных длительность заболевания составляла более 2 лет. Из них у 25 (41,7%) мы впервые выявили хронический лейкоз. У 11 пациентов с впервые выявленным хроническим миелопролиферативным заболеванием (ХМПЗ) длительность заболевания была до 1 года. Полученные данные свидетельствуют о невозможности клинически определить начальную стадию лейкоза.

У всех наблюдаемых 74 пациентов ВПГ развилась во взрослом возрасте (рис. 4).

в Абдоминальный болевой

приступ - 52 6-х ЕЗСпленомегалия- 19 6-х

□ Гастро-эзоф агеальное кровотечение-Зб-х

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от характера первых проявлений заболевания.

Из них у 52 (70,3%) дебютировала приступом интенсивных болей в верхнем этаже брюшной полости, что ретроспективно мы расцениваем как эпизод острого тромбоза в системе воротной вены. У 19 (25,7%) больных первым проявлением заболевания явилась спленомегалия, диагностированная случайно. Лишь у 3 (4%) больных дебютом заболевания явилось массивное пищеводно-желудочное кровотечение. У 24 (32,4%) пациентов ранее отмечались тромбозы различной локализации, что является особенностью больных с ХМПЗ.

Пациенты госпитализировались как в плановом (44 больных - 59,5%), так и в экстренном порядке (30 больных - 40,5%). Последние поступили в связи с картиной гастроэзофагеального кровотечения (ГЭК) (рис. 5).

□ Легкая (П=Н) ИСредняя (п=14) ■ Тяжелая (п-14)

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от степени тяжести кровопотери.

Преобладали пациенты с тяжелой (14) и средней (14) степенью кровопотери. При этом к моменту поступления у 18 больных кровотечение было состоявшееся, а у 12 продолжающееся. Сроки поступления от начала кровотечения были различны (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера кровотечения

и сроков поступления.

Длительность кровотечения Характер ет эовотечения Всего

Продолжающееся Состоявшееся

1-ые сутки И 0 11

До Зсуток 1 5 6

Более 3 суток 0 13 13

Всего 12 18 30

Лишь 11 (36,7%) пациентам из 30 потребовалась постановка зонда Блекмора, что, по нашему мнению, свидетельствует о способности в ряде случаев к спонтанной остановке кровотечения.

Всем больным, поступившим с картиной кровотечения, мы проводили экстренную ЭГДС. Результаты исследования показали, что у большинства из них источником кровотечения служили варикозно расширенные вены (ВРВ) желудка: у 27 больных. После проведенной затем консервативной терапии 13 больных были оперированы в плановом порядке.

Для оценки результатов лечения больные были разделены на 2 группы: плановую и срочную (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с ВПГ и заболеваниями системы крови по

группам в зависимости от метода и срочности проведенного лечения.

Метод лечения Плановые Срочные Всего

Хирургический 41 12 53 (71,6%)

Эндоскопический 7 2 9 (12,2%)

Консервативный 8 4 12 (16,2%)

Всего 56 (76 %) 18(24%) 74(100%)

В плановую группу включено 56 (76%) пациентов, получавших хирургическое, эндоскопическое, консервативное лечение в плановом порядке, а в срочную группу - 18 (24%). Также мы провели ретроспективный анализ результатов лечения оперированных больных в зависимости от характера терапии, проводимой в программе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Для этого больные были разделены на две группы (табл. 3):

I группа - больные, которым терапия проводилась с учетом наличия ХМПЗ;

II группа - больные, которым терапия проводилась по стандартной схеме.

Таблица 3

Распределение оперированных больных по группам в зависимости _от характера проводимой терапии._

Срочность вмешательства Количество больных

I группа II группа Всего

Плановое 27 14 41

Срочное 3 9 12

Всего 30 23 53

Специфическая терапия, помимо стандартной, проводилась 30 из 53 оперированных больных.

Непосредственные результаты оценивались на основании изучения, развившихся осложнений и летальных исходов. Результаты лечения в отдаленном периоде оценивали, прежде всего, по наличию или отсутствию ГЭК и динамики степени выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка до и после лечения.

Статистическую обработку результатов исследований проводили методом изучения парных связей между признаками. Использовался анализ таблиц сопряженности, критерий Хи-квадрат, коэффициент сопряженности Крамера. При уровне значимости р<0,05 результаты признавались достоверными.

Результаты обследования.

При изучении гемограмм у 48 (64,9%) из 74 обследуемых выявлена анемия. Данные изменения определялись у больных, которые либо поступили в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, либо перенесли кровотечения ранее (р<0,05). Ни у одного из 17 больных, не имевших кровотечений, анемии не выявлено. Данный факт позволяет нам предполагать, что анемия носит постгеморрагический характер (табл. 4).

Таблица 4

Результаты показателей гемограммы у. больных ВПГ _и заболеваниями системы крови._

Группа Показатели гемограммы

Гемоглобин лейкоциты тромбоциты

< 120- > < 4,0- > < 180- >

120г/л 160г/л 160 4,0т. 9,0т. 9,0т. 180т. 320т. 320т.

План 33 23 - 1 33 22 1 24 31

Срочн 15 3 - - 9 9 - 10 8

Всего 48 26 - 1 42 31 1 34 39

64,9% 35,1% - 1,3% 56,8% 41,9% 1,3% 46% 52,7%

В преобладающем большинстве выявлено отсутствие гиперспленизма: ' у 73 из 74 больных, что составило 98,7%. В изученных гемограммах количество тромбоцитов, лейкоцитов было либо в пределах нормы, либо повышено. Тромбоцитоз отмечался у 39 (52,7%) больных, лейкоцитоз у 32 (41,9%) больных. По нашему мнению, цитопения, обусловленная повышенной функцией селезенки, характерна для больных с другими формами портальной гипертензии, имеющих исходно нормальные гемограммы. Мы считаем, что нормальные или близкие к нормальным показатели крови обусловлены не отсутствием, а наоборот, ярко выраженным гиперспленизмом. У больных с ХМПЗ, осложненными развитием синдрома портальной гипертензии, гиперспленизм нивелирует гиперпродукцию форменных элементов крови, создавая гематологическую бессимптомность заболевания.

При изучении течения послеоперационного периода у больных, перенесших спленэктомию изолировано или в сочетании с прошиванием ВРВ пищевода и желудка (13 больных), мы получили подтверждение наличия гиперспленизма у данной категории больных. В 100% наблюдений отмечено постепенное нарастание тромбоцитоза, а в 92,3% лейкоцитоза. Уровень тромбоцитов колебался от 700 тыс. до 6 млн., а лейкоцитов от нормальных показателей до 69 тыс. Причем данные изменения гемограммы развивались у большинства больных (84,6%) на фоне специфической терапии, коррекция которой проводилась индивидуально совместно с гематологами.

По-видимому, еще одним фактором, нередко затрудняющим своевременную диагностику, может быть ультразвуковая картина (табл.5).

Таблица 5

Результаты допплеросонографии у больных с ВПГ и ХИПЗ.

Характер, выявленных изменений Число пациентов(п=68) %

Воротная и/или селезеночная вены резко сужены либо не определяются. 58 85,3 %

Воротная вена расширена либо в пределах нормы, но в просвете тромбы, а также отсутствие либо резкое снижение воротного кровотока. 7 10,3 %

Просвет воротной вены, воротный кровоток сохранены. 3 4,4 %

Из 74 больных 68 была выполнена допплеросонография сосудов портальной системы. Из них у 58 (85,3%) воротная и/или селезеночная вена либо не определяются, либо резко сужены. У 7 (10,3%) больных воротная вена расширена либо ее диаметр не изменен. В просвете при этом видны тромбы, что обуславливает резкое снижение или отсутствие воротного кровотока. Лишь у 3 больных (4,4%) просвет воротной вены и кровоток по ней сохранены. Ранее диагноз тромбоза воротной и/или селезеночной вены был верифицирован лишь у 13 (17,6%) больных. Полученные данные позволяют нам предположить, что у большинства больных, обследуемых в неспециализированных отделениях, особенно на фоне интенсивного болевого синдрома, отсутствие ЭХО-локации воротной, селезеночной вены расценивалось как следствие плохой видимости. Неправильная трактовка УЗ картины приводит к неправильному диагнозу, отдаляя тем самым начало патогенетически обусловленной терапии.

На основании проведенной в различные сроки трепанобиопсии у всех обследуемых диагностировано либо подтверждено заболевание системы крови. У всех 74 больных, то есть у 100 %, выявлено ХМПЗ. Из них у 46 (62,2%) изменения в трепанате соответствуют идиопатическому миеяофиброзу (ИМФ), причем в преобладающем большинстве его клеточной фазе (рис. 6).

Рис. 6. Результаты исследования костного мозга у больных с ВПГ и заболеваниями системы крови.

ИМФ - идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз); ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия (истинная тромбоцитемия); ИП - истинная полицитемия (эритремия);

ХМЗ - неклассифицируемые хронические миелопролиферативные заболевания.

Значительно реже, всего у 12 больных, выявлены изменения, соответствующие ЭТ и ИП: по 6 (8,1%) соответственно. У 16-и (21,6%) больных картина костного мозга также характерна для ХМПЗ, но дифференцировать между клеточной фазой ИМФ и ИП не представляется возможным.

Помимо исследования костного мозга у 16 больных проведено гистологическое исследование удаленной селезенки, которое в 100% случаев

подтвердило наличие ХМПЗ. При изучении 27 биоптатов левой доли печени характерные для хронического лейкоза изменения выявлены в 44,42% .

У 44 (84,6%) из 52 обследованных нами больных с внепеченочной обструкцией воротной вены было отмечено сочетание ХМПЗ с другими протромботическими состояниями: выявлены различные формы наследственной тромбофилии. Однако в нашей работе мы лишь констатируем данный факт, так как эта проблема требует дальнейшего глубокого изучения.

Мы изучили морфологические изменения слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки у больных с заболеваниями системы крови и ВПГ. У большинства больных была выявлена тотальная ВПГ. Лишь у 6 (8,1%) ВПГ носила сегментарный характер, В 91,9% выявлены ВРВ III степени различной локализации: у 52 больных из 56 плановых и у 16 больных из 18 срочных. Отмечены следующие особенности эндоскопической картины: ВРВ в пищеводе чаще прослеживаются на всем его протяжении (73,5%), ВРВ в желудке у большинства больных распространяются за пределы кардиального отдела желудка на область его дна и тела (55,5%). Данное обстоятельство в значительной степени ограничивает возможности эндоскопических вмешательств.

Мы провели сравнительную оценку выявленных изменений между больными с кровотечениями в анамнезе и без них. Выявлены следующие факторы угрозы развития кровотечения: ВРВ III степени выраженности, распространение ВРВ на всем протяжении пищевода и за пределы кардиального отдела желудка, васкулопатия, воспалительные изменения слизистой. Причем риск кровотечения был тем выше, чем тяжелее воспаление (р<0,05). Степень тяжести воспалительных изменений слизистой зависит как от выраженности ВРВ, так и от течения ХМПЗ.

Наиболее часто (у 27 из 30 больных, поступивших с ГЭК) у больных с пищеводно-желудочным кровотечением источником кровотечения были ВРВ желудка. Из них 12 были оперированы в срочном порядке. Неэффективность временного гемостаза может быть обусловлена локализацией источника. Например, ВРВ в области дна и тела желудка не достижимы для кардиальной манжеты зонда Блекмора при ее раздувании. Поэтому мы считаем, что картина продолжающегося кровотечения, несмотря на постановку зонда обтуратора и проводимую гемостатическую терапию, является показанием к срочному оперативному вмешательству.

Результаты лечения.

Большинству больных было проведено хирургическое лечение (табл. 2, стр.10). После эндоскопических вмешательств и у больных, получавших только консервативную терапию в плановом порядке, ни осложнений, ни летальных исходов не было. Поэтому мы приводим результаты хирургического лечения (табл. 6).

Таблица 6

Непосредственные результаты хирургического лечения больных _ с ВПГ и заболеваниями системы крови.__

Характер ГТ МКА МКА ГТ + СЭ Всего Леталь

операции ГТА ТТГТ + ГТ сэ ность

Плановые 25 2 3 2 6 3 41 0

Срочные 8 (2) - - 3 1 12(2) 16,7%

Всего 33(2) 2 3 2 9 4 53 (2) 3,8 %

(-)-число умерших.

После плановых вмешательств летальности не было. Послеоперационная летальность отмечена только после срочных хирургических вмешательств, несмотря на достигнутый гемостаз - 16,7% (2 больных). Общая летальность среди больных срочной группы также 16,7% (3 больных). Причиной смерти у всех умерших больных явился геморрагический шок, ДВС синдром, ОССН.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены как после плановых, так и после срочных вмешательств (рис. 7)

ПЛАНОВЫЕ-34,2% СРОЧНЫЕ-25%

I - осложнения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза;

II - гнойно-воспалительные осложнения;

III - другие

Рис. 7. Структура и частота осложнений раннего послеоперационного периода.

Чаще осложнения развивались после плановых операций. У больных с ВПГ и ХМПЗ преобладали осложнения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза без достоверной связи их со срочностью проведенного лечения (р>0,05). Однако выявлена достоверная связь частоты и характера развившихся осложнений от (р<0,05) в зависимости от проводимой терапии: без или с учетом наличия ХМПЗ (рис. 8).

БОЛЬНЫЕ ПОЛУЧАВШИЕ

БОЛЬНЫЕ ПОЛУЧАВШИЕ

СПЕЦИФИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ - 20% СТАНДАРТНУЮ ТЕРАПИЮ - 43,5%

I - осложнения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза; П -гнойно-воспалительные осложнения; III - другие Рис. 8. Частота и структура осложнений раннего послеоперационного периода в зависимости от характера проводимой терапии.

У больных, получавших только стандартную терапию, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде более чем в 2 раза выше. При этом преобладали осложнения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза. Летальные исходы также наблюдались только в данной группе больных. Полученные результаты наглядно свидетельствуют о необходимости как можно более ранней диагностики лейкоза и проведения его адекватной терапии (рисунок 9).

Рис. 9. Алгоритм ведения больных ВПГ и ХМПЗ без кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

Важным моментом является, что при поступлении больного с ВПГ и заболеванием системы крови с клинической картиной ГЭК необходимо провести оценку как степени кровопотери, так и проявлений ХМПЗ (рис. 10).

Рис. 10. Алгоритм ведеиия больных ВПГ и ХМПЗ с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Всем больным показано выполнение экстренного эндоскопического исследования. Дальнейшая тактика определяется после комплексной оценки полученных результатов и строится, исходя из следующих задач: воздействие на источник кровотечения (постановка зонда обтуратора), возмещение кровопотери и борьба с гипоксией, проведение гемостатической в сочетании со специфической терапии. Срочное оперативное вмешательство (эндоскопическое, хирургическое) показано при неэффективности консервативной терапии.

Отдаленные результаты лечения.

В отдаленном периоде в сроки от 1 года до 10 лет наблюдалось 69 пациентов. При изучении отдаленных результатов не было выявлено зависимости от срочности первичного вмешательства. В связи с наличием ХМПЗ наблюдение и коррекция терапии осуществлялась совместно с гематологами. Однако 9 (13%) из 69 больных не принимали рекомендуемые препараты. Рецидивы ГЭК отмечены у 19 (27,5%) больных (рис. 11).

Годы А Б

Рис. 11. Частота рецидивов ГЭК в отдаленном периоде у больных с ВПГ

и ХМПЗ в целом и в зависимости от проводимой терапии: А - получавшие специфическую терапию; Б - без специфической терапии.

Большинство рецидивов кровотечений регистрировалось преимущественно в первые два года наблюдения: у 11 (57,9%) из 19. Следует отметить, что рецидивы ГЭК развивались на фоне отсутствия специфической терапии или отказа от нее в 100% наблюдений. Частота развития массивных кровотечений примерно одинакова с незначительными: у 9 из 19 больных (47,4 %). Кроме того, из 10 больных с рецидивами кровотечений, получавших специфическую терапию, у 4 ГЭК развивались на фоне неблагоприятного течения ХМПЗ. Появлению новых ВРВ пищевода и желудка, массивному кровотечению из них предшествовала клиническая картина повторного тромбоза сосудов портальной системы, выражающаяся диффузными болями в животе, лихорадкой, метеоризмом, неустойчивым стулом. У одного из этих 4 больных ухудшение состояния было связано с бластной трансформацией лейкоза. Ещё у одного больного отмечалось доброкачественное течение заболевания, выражающееся в гематологической ремиссии на фоне индивидуально подобранной терапии и отсутствии новых ВРВ пищевода и желудка, но после его отказа от специфической терапии развилось кровотечение с тяжелой степенью кровопотери, источником которого явились вновь сформированные ВРВ III степени.

Обращает на себя внимание высокая пятилетняя (86%) и десятилетняя (71%)выживаемость больных с ВПГ и ХМПЗ (рис. 12).

годы

Рис. 12. Актуарная кривая выживаемости больных с ВПГ и ХМПЗ.

Представленная актуарная кривая наглядно демонстрирует хорошие результаты лечения больных данной категории, несмотря на наличие у них злокачественного поражения костного мозга, осложненного развитием портальной гипертензии. Причины смерти представлены в табл. 7.

Таблица 7

Причины смерти в отдаленном периоде у больных с ВПГ

и заболеваниями системы крови (по годам).

Годы Причина смерти

Прогрессирование ХМПЗ Кровотечение из ВРВ Другие

До года 2 (1) - 1

2 1 1 -

3 - 1(1) -

4 1 - -

5 - - -

6 1 - -

7; 8 - - -

9 1 - -

10 - -

Всего 6 (66,7%) 2(22,2%) 1(11,7%)

(-) - больные, не получавшие специфическую, терапию

У большинства (66,7%) причиной смерти явилось прогрессирование ХМПЗ, значительно реже - ГЭК (22,2%). Летальность у больных, не получавших специфическую терапию практически в 2 раза выше (22,2%), чем у больных, получавших комплексное лечение (11,7%). Представленные данные свидетельствуют, что длительность жизни больных, рецидивирование ВРВ и ГЭК зависят от течения ХМПЗ. В связи с чем эти больные нуждаются в проведении, помимо контроля за развитием новых ВРВ, в патогенетически обоснованной терапии хронического лейкоза.

выводы

1. Факторами, позволяющими предположить у больного с ВПГ хроническое миелопролиферативное заболевание, являются: манифестация заболевания во взрослом возрасте (мы отметили в 100% наблюдений); интенсивный абдоминальный болевой синдром, как первое проявление заболевания, предшествующее развитию портальной гипертензии (нами было отмечено у 70,3% больных); наличие тромбозов различной локализации и тромбоэмболических осложнений в анамнезе (выявлено у 32,4% больных); нормальные или повышенные показатели гемограммы - отсутствие гиперспленизма (нами отмечено у 98,7% больных).

2. Характерна локализация ВРВ в пищеводе на всем протяжении, в желудке распространение их за пределы кардиального отдела на его дно и тело. Степень тяжести воспалительных изменений зависит как от выраженности ВРВ, так и от течения ХМПЗ. Наиболее часто источником кровотечения являются ВРВ желудка (по нашим данным в 90% случаев). Увеличение степени варикозной трансформации и развитие новых ВРВ значительно возрастает при прогрессировании хронического лейкоза.

3. После оперативного вмешательства на ВРВ пищевода и желудка необходимо проведение контрольной ЭГДС через 3 месяца. Дальнейшая частота проведения контрольных ЭГДС зависит от выявленной эндоскопической картины. В случае развития клинико-гематологической картины прогрессирований ХМПЗ, особенно осложненного повторным тромбозом сос;удо,в портальной системы, показано проведение контрольной ЭГДС независимо от полученных ранее данных.

4. Оперативные методы являются эффективными для остановки кровотечений и их профилактики, позволяют добиться длительного отсутствия ГЭК у большинства больных (по нашим данным у 72,5% больных) с ВПГ и ХМПЗ. Проведение оперативных вмешательств показано в плановом порядке. При кровотечении, которое не удается остановить консервативными методами лечения, показана операция в срочном порядке. При сохранении ВРВ III степени в пищеводе выше места их прошивания (отмечено у 23,3% больных) необходимо выполнение ЭЛ или ЭС. При появлении новых ВРВ пищевода и желудка III степени (10% наблюдений) необходимо решение вопроса о повторном оперативном вмешательстве.

5. Частота и выраженность послеоперационных осложнений выше у больных, не получавших специфическую терапию до и после операции (составила 47,8%), особенно в сочетании с тяжелой степенью кровопотери. Методы профилактики послеоперационных осложнений включают в себя проведение предоперационной подготовки с целью нормализации показателей гемограммы и гемостаза (циторедуктивной

терапии), выявление протромботических факторов (наследственной тромбофилии) и их коррекция, а также ведение послеоперационного периода с учетом течения ХМПЗ, включая специфическую терапию (антикоагулянтная и/или цитостатическая).

6. Разработан алгоритм ведения больных в плановой и срочной ситуациях. Помимо традиционного лечения алгоритм включает диагностику ХМПЗ, оценку его проявлений, проведение специфической терапии с учетом течения хронического лейкоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима как можно более ранняя диагностика заболевания системы крови у больных с ВПГ и выявление развития портальной гипертензии у больных с ХМПЗ.

2. Лечебная тактика определяется на основании данных эндоскопического исследования, позволяющего выявить факторы угрозы развития кровотечения: ВРВ пищевода III степени, распространяющиеся на всем его протяжении; ВРВ желудка III степени, особенно распространяющиеся за пределы кардиального отдела желудка; сочетание ВРВ III степени с воспалительными изменениями слизистой.

3. Плановое оперативное лечение для профилактики кровотечения или его рецидива необходимо проводить после предоперационной подготовки, включающей, прежде всего, специфическую терапию.

4. Неэффективность консервативных мероприятий при ГЭК из ВРВ является показанием к проведению срочного оперативного вмешательства.

5. Для предупреждения и лечения нарушений в системе гемостаза (коагулопатии потребления), развившихся интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, необходимо проведение трансфузии СЗП.

6. В послеоперационном периоде показано проведение комплексной терапии с учетом течения хронического лейкоза.

7. Показанием к спленэктомии является: а) сегментарная портальная гипертензия; б) невозможность проведения адекватного прошивания ВРВ пищевода и желудка.

8. Перед проведением спленэктомии необходимо предварительно оценить показатели гемограммы, позволяющие прогнозировать развитие тромбоцитоза и лейкоцитоза в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде необходимо: а) ежедневный мониторинг показателей гемограммы; б) сочетание стандартной, антикоагулянтной (прямые антакоагулянтаые препараты) и цитостатической терапии.

9. Длительность отсутствия рецидива кровотечений зависит от комплексного подхода к лечению, которое должно включать терапию хронического лейкоза, коррекцию протромботических состояний..

10.Лечебная тактика, осуществляемая хирургом в послеоперационном периоде, определяется на основании контрольной ЭГДС. Эндоскопическое исследование необходимо выполнить не позднее 3 месяцев после операции: а) при наличии ВРВ пищевода III степени выше места их прошивания показано проведение ЭЛ/ЭС; б) при рецидиве ВРВ желудка, особенно распространяющихся за пределы его кардиального отдела, показано проведение хирургического вмешательства; в) при ВРВ 1-П степени или их отсутствии показано проведение консервативной терапии и контрольной ЭГДС через 6-12 месяцев соответственно.

11 .Проведение внеплановой ЭГДС показано: а) при прогрессировании ХМПЗ; б) при развитии клинической картины повторного тромбоза сосудов портальной системы; в) при отказе больного от специфической терапии, несмотря на кажущееся благополучие.

12.Лечение больных с ВПГ и заболеваниями системы крови должно осуществляться в специализированных хирургических стационарах совместно хирургами и гематологами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты операции М.Д. Пациоры при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов. Тезисы докладов. Москва. 19-21 мая 2005 г. - М.: ГЕОС, 2005. С. 16-17. Соавт.: Е.А. Киценко, И.Б. Коршунов.

2. Основы тактики ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после операции М.Д. Пациоры. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте, Материалы научной конференции молодых ученых, Москва, 1314.10.2005г. -М.: 2005. С. 100-101. Соавт.: A.M. Нечаенко.

3. Тактика хирурга у больных с портальной гипертензией и заболеваниями системы крови. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - 2006. - том XVI. №5, приложение № 28. С. 78. Соавт.: Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый.

4. Патогенетическое обоснование и результаты операции прошивания ВРВ пищевода и желудка. II Анналы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. - 2007. - выпуск 15. - С. 79-92. Соавт.: А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый и другие.

5. Лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией и заболеваниями системы крови. // Тезисы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М. -Анахарсис. - 2007. - С. 336. Соавт.: Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый.

6. Особенности лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови. // Медицинский академический журнал. - Санкт-Петербург. - Приложение 10. - №3. -2007. - С. 93-94. Соавт.: Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый, И.Ч. Абдулаев.

7. Тромбофилия и внепеченочная портальная гипертензия. // Сб. тезисов. Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. 5-6 июня 2008 г. Москва. - М. - С. 177-178. Соавт.: А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, Е.А. Лукина, другие.

8. Лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией и заболеваниями системы крови. // Сб. тезисов. Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. 5-6 июня 2008 г. Москва. - М. - С. 178. Соавт.: А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый и другие.

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак.№ 400 тир - ЮОэкз.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

За последние годы отмечен рост количества больных с заболеваниями системы крови, особенно с хроническими миелопролиферативными [Карагюлян С.Р., 2001; Воробьев А.И, 2007; Максимов А.Г., 2008; Коцюбинский КЩ 2008;- Thiele J., 2003; Sanyal A.J., 2005; Sarim S.K., 2005; Silver R., 2005; Tefferi A., 2008].

Хронические миелопролиферативные заболевания — группа нозологических форм, которые развиваются вследствие клональной< пролиферации стволовой кроветворной клетки либо миелоидных клеток-предшественниц и характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного1 ряда - гранулоцитов, эритроцитов и. тромбоцитов [Демидова А.В., 1986; Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И!, 2007; Максимов А.Г., 2008; Peter Р., 2006; Tefferi А., 2008]. Хронические^ миелопролиферативные заболевания^ относятся к числу самых распространенных заболеваний системы крови. Они могут развиваться^ в любом возрасте, но преимущественно* диагностируются у лиц среднего и старшего возраста1. Данная группа заболеваний характеризуется высокой частотой сосудистых осложнений; в основе которых лежит значительное5 увеличение числа циркулирующих клеток крови, нарушение функции тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови, активация эндотелия» [Баркаган З.С. и др., 2001; Демидова А.В, 2001; Воробьев А.И., 2007; Коцюбинский Н.Н, 2008; Valla D.C. et аГ, 1998, 2000; Thiele J! et al, 2003; Tefferi A., 2008].

Выраженность осложнений, по сути, определяет продолжительность жизни, так как возможно развитие тромбозов сосудов любой локализации- и диаметра: как микроциркуляторные нарушения, так и поражение сосудов конечностей, коронарных артерий и других

Демидова AlB;, 2001; Романова А.Ф., 2006; Максимов А.Г, 2008; Janssen H.L. et al, 2000]. Вероятность развития; тромбозов значительно увеличивается при сочетании- хронического миелопролиферативного заболевания с: другими: видами; тромбофилий [Баркаган З.С., 2001; Выговская* Я.И., 2006; Воробьев; А.И; 2007; Denninger M.N., 2000;: Sarin S.K., 2002].

Хронические: миелопролиферативные заболевания- нередко осложняются' тромбозом сосудов- портальной системы, что приводит к развитию синдрома; портальной? гипертензии. Частота возникновения портальных, блоков при; данных хронических лейкозах составляет от 10 до 20% и может развиваться? на любою стадии заболевания:. Следует обратить внимание на гематологическую; бессимптомность заболевания; еслш оно? осложняется портальной, гипертензией на- ранних стадиях хронического; лейкоза:. Гиперпродукция форменных элементов крови нивелируется гиперспленизмом. В! этих, случаях диагноз- основного? заболевания устанавливается с большим опозданием: Данною категории? больных нередко по ошибочному диагнозу, либо; для; его уточнения производят спленэктомию, после: которой:; установка- диагноза: не представляет, трудностей: [Демидова А.В,. 1986- 200й ;. Боровко» ШНл и др., 2002; Воробьев А.И., . 2007].

Наиболее:* грозным: проявлением- портальною гипертензии является развитие варикозно расширенных, вен пищевода и желудка: с кровотечениями; из них. Уникальною особенностью^ больных: с хроническими:: миелопролиферативнымю заболеваниями* является1 одновременная склонность,; как к тромбозам, так. и к, кровотечениям [Ерамишанцев А.К., 1983; 2006; Демидова, А.В- 1986; 2001; Разумовский А.Ю:, 1998; Баркаган З.С., 2001; Боровко Н.Н. и др:, 2002; Выговская Я.И., 2006; Воробьев А.И:,' 2007; Максимов, А.Г., 2008; Peter. J., 2006; Tefferi А., 2008]; :

Среди работ, посвященных внепеченочной портальной гипертензии, хронические миелопролиферативные заболевания периодически лишь упоминаются, в основном как один из этиологических факторов. С другой стороны, в работах гематологов портальная гипертензия упоминается лишь как фатальное осложнение течения заболевания. В доступной нам литературе мы не нашли исследований подробно освещающих данную проблему, являющейся мультидисциплинарной.

В этой связи возникла необходимость анализа результатов различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови.

Цель исследования.

Разработать тактику хирурга при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы, позволяющие предположить хроническое миелопролиферативное заболевание у больных с портальной гипертензией.

2. Дать эндоскопическую оценку степени выраженности и локализации варикозно расширенных вен, состоянию слизистой пищевода и желудка, согласуя ее с течением основного заболевания; определить динамику развития варикозно расширенных вен периодичность контрольных эзофагогастродуоденоскопий.

3. Изучить результаты различных методов лечения и профилактики кровотечений- из варикозно расширенных вен пищевода и> желудка (эндоскопических и хирургических вмешательств) у больных с заболеваниями системы крови, в ближайшем, и отдаленном периодах.

4. Провести анализ послеоперационных осложнений и разработать меры их предупреждения.

5. Разработать алгоритм ведения больных с заболеваниями системы крови при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной, и плановой ситуациях.

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных, вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.

На* основании полученных данных выявлен мультидисциплинарный характер проблемы, доказана необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.

Выявлено, что развитие внепеченочной обструкции воротной и селезеночной вен наиболее характерно для хронических миелопролиферативных заболеваний.

Показаны причины поздней диагностики хронического лейкоза, при развитии внепеченочной портальной гипертензии. Обоснована необходимость как можно более ранней верификации хронического лейкоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией и наоборот, обструкции воротной и селезеночной вен у больных с хроническим миелопролиферативным заболеванием.

Выявлены факторы, позволяющие предположить у больного с внепеченочной портальной гипертензией наличие хронического миелопролиферативного заболевания.

Доказана эффективность оперативных методов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови при- проведении патогенетически обоснованной терапии основного заболевания.

Изучены причины послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики и лечения.

Выявлены факторы риска развития рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в ближайшем и отдаленном- периодах.

Разработана тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническим лейкозом в экстренной и плановых ситуациях.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ рассматриваемых групп показал преимущество проведения оперативного лечения в плановом порядке в сочетании с терапией, хронического лейкоза перед оперативными вмешательствами, выполненными в срочном порядке и сопровождающимися терапией без учета течения и проявлений хронического миелопролиферативного заболевания.

Выявленные в данной работе особенности течения заболевания, результаты клинико-инструментальных исследований, лабораторных данных, особенности морфофункциональных изменений слизистой пищевода и желудка позволили определить факторы, характерные для больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, позволяющими предположить, а, следовательно, и диагностировать у больных с портальной гипертензией хронический лейкоз. Показано, что своевременная диагностика и проведение комплексной терапии улучшают результаты лечения.

На основании изучения причин послеоперационных осложнений разработаны методы их профилактики и лечения, которые включают: предоперационную подготовку, интраоперационную коррекцию системы гемостаза, предупреждающую развитие ДВС синдрома, проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде, включающей стандартную и специфическую (антикоагулянтную и циторедуктивную).

При изучении результатов лечения больных после проведения спленэктомии выявлены характерные изменения в гемограмме, обусловленные хроническим лейкозом, ранее нивелированные повышенной функцией селезенки; разработаны меры по их коррекции и предупреждению связанных с ними осложнений.

Показано, что при продолжении в дальнейшем специфической терапии достигается длительная ремиссия пищеводно-желудочных кровотечений.

Обоснована необходимость динамического мониторинга за выраженностью варикозно расширенных вен, необходимость внепланового эндоскопического исследования при прогрессировании хронического лейкоза, клинической картине повторного тромбоза сосудов портальной системы.

Внедрение в практику

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ № 20 города Москвы, в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦРАМН.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

- на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2008г.);

- на VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 22 марта, 2007 г.);

- на научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 7 сентября, 2007 г.);

- на VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 5 марта, 2008 г.);

- на общеклинической конференции ГУ ГКБ № 20 (Москва, июль 2008 г.);

- на IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2-5 марта, 2009 г.);

- на заседании торакоабдоминального отдела РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского (Москва, 29 мая 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 29 таблиц. Библиография включает 239 литературных источников, из них 101

ВЫВОДЫ

1. Факторами, позволяющими предположить у больного с ВПГ хроническое миелопролиферативное заболевание, являются:

- манифестация заболевания во- взрослом возрасте (мы отметили в ЮО'% наблюдений);

- интенсивный абдоминальный болевой синдром, как первое^ проявление заболевания, предшествующее развитию< портальной гипертензии* (нами было отмечено у 70,3% больных);

- наличие- тромбозов различной локализации и- тромбоэмболических осложнений- в анамнезе (выявлено^ 32,4% больных);

- нормальные или^ повышенные показатели- гемограммы - отсутствие гиперспленизма* (нами отмечено у 98,7% больных).

2: Характерна локализация ВРВ в пищеводе на всем* протяжении, вг желудке распространение их за пределы кардиального отдела на его-дно• и тело. Степень тяжести воспалительных изменений зависит как от> выраженности ВРВ, так и от течения ХМПЗ. Наиболее часто источником кровотечения* являются- ВРВ желудка (по нашим данным в 90% случаев). Увеличение степени1 варикозной трансформации и развитие новых ВРВ значительно возрастает при прогрессировании хронического^ лейкоза.

3. После оперативного вмешательства^ на ВРВ пищевода* и желудка* необходимо проведение контрольной ЭГДС через 3 месяца. Дальнейшая частота проведения контрольных ЭГДС зависит от выявленной' эндоскопической картины. В случае развития клинико-гематологической картины прогрессирования ХМПЗ, особенно г осложненного повторным' тромбозом- сосудов портальной системы, показано проведение контрольной ЭГДС независимо от полученных ранее данных.

4. Оперативные методы являются эффективными для остановки кровотечений и их профилактики, позволяют добиться длительного отсутствия ГЭК у большинства больных (по нашим данным у 72,5% больных) с ВПГ и ХМПЗ. Проведение оперативных вмешательств показано в плановом порядке. При кровотечении, которое не удается остановить консервативными методами лечения, показана операция в срочном порядке. При сохранении ВРВ III степени в пищеводе выше места их прошивания (отмечено у 23,3% больных) необходимо выполнение ЭЛ или ЭС. При появлении новых ВРВ пищевода и желудка III степени (10% наблюдений) необходимо решение вопроса о повторном оперативном вмешательстве.

5. Частота и выраженность послеоперационных осложнений выше у больных, не получавших специфическую терапию до и после операции (составила 47,8%), особенно в сочетании с тяжелой степенью кровопотери. Методы профилактики послеоперационных осложнений включают в себя проведение предоперационной подготовки с целью' нормализации показателей гемограммы и гемостаза (циторедуктивной терапии), выявление протромботических факторов (наследственной,, тромбофилии) и их коррекция, а так же ведение послеоперационного периода с учетом течения ХМПЗ, включая специфическую терапию (антикоагулянтная и/или цитостатическая).

6. Разработан алгоритм ведения больных в плановой и срочной ситуациях. Помимо традиционного лечения алгоритм включает диагностику ХМПЗ, оценку его проявлений, проведение специфической терапии с учетом течения хронического лейкоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима как можно более ранняя диагностика заболевания системы крови у больных с ВПГ и выявление развития портальной гипертензии у больных с ХМПЗ.

2. Лечебная. тактика определяется на основании данных эндоскопического исследования, позволяющего; выявить факторы угрозы развития кровотечения: ВРВ' пищевода III' степени, распространяющиеся на всем' его* протяжении; ВРВ желудка III степени, особенно распространяющиеся за пределы кардиального отдела желудка; сочетание ВРВ" ПГ степени' с воспалительными изменениями слизистой.

3. Плановое оперативное лечение для профилактики кровотечения-или его рецидива необходимо проводить после предоперационной подготовки, включающей, прежде всего, специфическую терапию:

4. Неэффективность консервативных мероприятий при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВ является показанием', к проведению- срочного оперативного вмешательства.

5. Для» предупреждения» и лечения* нарушений в системе- гемостаза (коагулопатии потребления), развившихся интраоперационно и в раннем послеоперационном, периоде, необходимо проведение трансфузии СЗП.

6. В* послеоперационном периоде показано проведение комплексной' терапии; с учетом течения хронического лейкоза.

7. Показанием к спленэктомии. является: а)* сегментарная, портальная гипертензия; б) невозможность проведения адекватного прошивания ВРВ пищевода и желудка.

8. Перед проведением спленэктомии необходимо предварительно оценить показатели гемограммы, позволяющие прогнозировать развитие тромбоцитоза и лейкоцитоза в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде необходимо: а) ежедневный мониторинг показателей гемограммы; б) сочетание стандартной, антикоагулянтной (прямые антикоагулянтные препараты) и цитостатической терапии.

9. Длительность отсутствия рецидива кровотечений зависит от комплексного подхода к лечению, которое должно включать терапию хронического лейкоза, коррекцию протромботических состояний.

10. Лечебная .тактика, осуществляемая хирургом в послеоперационном периоде, определяется на основании контрольной ЭГДС. Эндоскопическое исследование необходимо выполнить не позднее 3-х месяцев после операции: а) при. наличии ВРВ пищевода III степени выше места их прошивания показано проведение ЭЛ/ЭС; б) при рецидиве ВРВ желудка, особенно распространяющихся за пределы кардиального отдела желудка, показано проведение хирургического вмешательства; в) при ВРВ I — II степени или их отсутствии показано проведение консервативной терапии и контрольной ЭГДС через 6-12 месяцев соответственно.

11. Проведение внеплановой эзофагогастродуоденоскопии показано: а) при прогрессировании ХМПЗ; б) при развитии клинической картины повторного тромбоза сосудов портальной системы; в) при отказе больного от специфической терапии, несмотря на кажущееся благополучие.

12. Лечение больных с ВПГ и заболеваниями системы крови должно осуществляться в специализированных хирургических стационарах совместно хирургами и гематологами.