Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Отдаленные результаты поражения внутренних органов и нервной системы при триходесматоксикозе



ГАНИЕВА МАНИЖА ТЕМУРОВНА

На правах рукописи

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТРИХОДЕСМОТОКСИКОЗЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК ¿013

Душанбе-2013

005543858

Работа выполнена на кафедре неврологии и основ медицинской генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный доктор медицинских наук,

профессор

Рахмонов Рахматулло Азизович заслуженный работник РТ, доктор медицинских наук, профессор

Расулов Усмон Расулович член-корр. АН РТ д.м.н., профессор

Хамидов Набиджон Хамидович

руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

иностранный член РАМН, д.м.н., профессор

Одинаев Фарход Исматуллаевич

Научно-исследовательский институт гастроэнтерологии АН РТ

Защита диссертации состоится « » •/^_2013

г. в часов на заседании диссертационного совета Д

737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан ^ » ^^

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

2013 г.

Бабаева Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность. Триходесматоксикоз (ТДТ) - заболевание чаще связанное с употреблением мучных изделий. Это чрезмерно ядовитое растение растет на полях сенокоса, пастбищ, поэтому заражаются его токсическими алкалоидами (триходесмин, инканнн, Ко-инканнн) домашний скот, создавая дополнительные предпосылки .для отравления людей, употребляющих мясомолочными продуктами (С.С. Рахимов 2007).

Триходесма седая (ТС) -Тг1с!гос1еша тсапит{Вш^е) А. ОС- в основном среднеазиатское растение, произрастает в горном Таджикистане, Туркмении, Киргизии, Узбекистане. Казахстане и Иране. Известно, что листья и стебли триходесмы седой содержат ядовитые вещества - алкалоиды - 2,7%. Это единственный вид триходесмы с таким содержанием ядовитых веществ. В районах ее распространения отмечались случаи смертельного отравления людей семенами триходесмы. Данное обстоятельство заставляет отнестись к этому виду особенно настороженно (Н.И. Исмоилов 1970; С.С. Рахимов 2007).

Во многих районах Республики Таджикистан после военных событий 1990-92-х годов, ухудшения социально - экономической ситуации снижения контроля за санитарно - гигиеническими условиями и качеством питания возникли вспышки алиментарно-токсического заболевания - трнходесмотоксикоза. Это заболевание характеризуется избирательным тяжелым поражением внутренних органов и нервной системы, приводящих к высокой инвалидизации, летальностью для нескольких членов семьи одновременно. Наряду с угрожающими цифрами заболеваемости и смертности при токсическом поражении внутренних органов и нервной системы, перенесенный триходесмотоксикоз является одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности, приводящей к тяжелой инвалидизации больного, затрудняющей самообслуживание даже в пределах дома. Среди переживших триходесмотоксикоз к первому году у 2/3 пациентов остаётся тот или иной неврологический дефицит (Ш.Ф. Раджабалиев 1993; Ф.И. Одинаев 1996).

Распространяясь на целые семьи, поселения, ТДТ вызывает стойкие, тяжелые симптомы поражения внутренних органов и нервной системы в виде парезов, параличей, вегетативных дисфункций, бульбарного, псевдобульбарного нарушения, судорожного и гипертензнвного синдрома, речевых, мозжечковых, нейропсихических нарушений (С.М. Мирзоева 2009).

Эффективность традиционных методов восстановления двигательных и других неврологических дефицитов при поражении ЦНС особенно низка в позднем восстановительном периоде. Таким

образом, изучение особенностей клинических проявлений заболевания, создание новых методов нейрореабплитации, в основном в поздних периодах после перенесенного триходесмотоксикоза, имеет чрезвычайно высокую актуальность (С.М. Мирзоева 2009).

Цель исследования: изучить отдаленные результаты поражения внутренних органов (почек, сердечносо-судистой системы, желудочно кише ¡иого тракта) и нервной системы при триходесмотоксикозе с разработкой современных нейрореабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить особенности поражения внутренних органов и их связь с длительностью заболевания.

2. Изучить тяжесть, характер, формы отдаленных неврологических последствий триходесмотоксикоза и их частоту в зависимости от тяжести.

3. Оценить степень нарушения когнитивных функций и их связь с тяжестью триходесмотоксикоза.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить программу нейрореабплитации больных триходесматоксикозом.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинических, нейропсихологических, нейровизуализационных характеристик состояния нервной системы и особенности состояния внутренних органов у лиц, перенесших триходесматоксикоз.

Научно обоснована, разработана и внедрена программа нейрореабплитации больных триходесматоксикозом.

Практическая значимость работы

Изучены последствия поражения нервной системы и внутренних органов при триходесмотоксикозе. Вместе с тем выработан дифференцированный подход лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от характера, тяжести нарушений и давности заболевания. При клиническом обследовании у больных ТДТ обнаружены различные неврологические симптомы в сочетании с нарупк-нием когнитивных функций разного характера и степени выраженности, которые находились в прямой зависимости от тяжести ТДТ.

Требованием времени является дальнейшее изучение ТДТ, проведение широкомасштабной, активной борьбы по полной ликвидации столь грозного заболевания в Республике. Гриходесмотоксикоз- это групповое, семейное заболевание с высокой летальностью, с пожизненной инвалидизацией многих членов одной семьи. Этот факт требует иного отношения к проблеме, включения в борьбу по ликвидации заболевания многих взаимосвязанных министерств, организаций, Хукуматов районов и всего населения.

Разработаны и предложены новые шкалы определения когнитивных нарушений ЦНС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Больные с поражением внутренних органов и нервной системы нуждаются в нейрореабилитационных мероприятиях.

При клиническом обследовании у больных ТДТ обнаружены различные неврологические симптомы в сочетании с нарушением когнитивных функций разного характера и степени выраженности, которые находились в прямой зависимости от тяжести ТДТ.

Своевременное применение ноотропных препаратов в комплексе с базисной терапией и физиотерапевтическими процедурами при триходемотоксикозе является патогенетически обоснованным лечебно-профилактическим мероприятием.

Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации и рациональные предложения, основанные на результатах исследования, а также разработанные шкалы определения когнитивных нарушений внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан. Используются в учебном процессе кафедры неврологии и основ медицинской генетики Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино, также включены в программу обучения клинических ординаторов, магистров и интернов по неврологии.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были доложены: на годичной научно-практической конференции молодых ученных и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения член. корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова (Душанбе - 2009); в материалах 1-республиканской научно-практической конференции неврологов РТ «Актуальные вопросы неврологии» (Душанбе - 2.012); в 60-той годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Теоретические аспекты развития современной медицинской науки», посвящённой 80-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН, профессора Ю.Б. Исхаки (Душанбе - 2012); на проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам, протокол №7 от 2 сентября 2013г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций. Имеются два акта о внедрении работы в учебный и лечебный процессы. Издана методическая разработка для магистров-невропатологов «Когнитивные нарушения у больных с триходесмотоксикозом» (2013г.).

Структура и объём диссертации: диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических

рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 149 литературных источников, преимущественно зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками. Работа выполнена на кафедре неврологии и основ медицинской генетики Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

При выполнении настоящего исследования был использован ретроспективный и проспективный отбор больных острым и хроническим триходесмотоксикозом.

Критерием включения в основную группу было наличие поражения со стороны внутренних органов и патологии ЦНС.

Данные об анамнезе жизни пациента и сведения о наличии хронических заболеваний собирали путем заполнения анкет, диспансерного наблюдения пациентов. Интервал давности, после перенесенного ТДТ, составил 1 месяц и 15 лет. Первую группу составили пациенты, перенесшие ТДТ 75 больных. Длительность заболевания больных вошедших в эту группу составил 15 лет, (в среднем 13±0,5 лет). Вторую группу составили 25 больных с острым периодом ТДТ, в нее вошли 9 (9,1%) женщин и 16 (16,2%) мужчин.

У всех пациентов проведено клиническое, общесоматическое и неврологическое обследование. Оно включало изучение жалоб, исследование соматического и неврологического статуса.

Соматическая патология оценивалась по данным анамнеза амбулаторных карт, данными лабораторных и инструментальных методов исследования. Всем обследованным пациентам назначали общий анализ крови и мочи, биохимические анализы: кровь на мочевину, креатинин, коагулограмму, пигментный и ферментный состав крови. Инструментальные методы исследования: электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Из дополнительных методов обследования проводились офтальмоскопия, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга.

Всем обследованным пациентам предлагалось заполнить анкету с вышеуказанными симптомами. Оценка степени тяжести проводилась по 3-х оалльной системе, где «О» баллов - характеризовал отсутствие симптомов, «1» балл- минимальная степень, «2» балла - средняя степень и «3» балла - выраженные (тяжелой степени) клинические проявления.

Нарушения и восстановления неврологических функций определялись по шкале четырех балльной оценки неврологических нарушений и шкале Бартела.

Для оценки психоэмоционального состояния использовали шкалу MMSE (Mini Mentol Stat Exam.), на основании которой определялось среднее значение распространенности деменции.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики; вычислялись средние арифметические значения, среднеквадратическая ошибка в средней (М и m соответственно), достоверность различия между средними величинами и частотой встречаемости признаков (t) на компьютере типа Pentium 166, вероятность ошибки по таблице Фишера - Стьюдента. Различия считали достоверными при Р< 0,005.

Результаты исследований

Наблюдения за больными ТДТ от начала заболевания выявили, что лишь у небольшой части пациентов трудоспособность полностью восстановилась. В 80 % случаев больные были вынуждены перейти на легкую работу или вовсе оставить ее.

Многие симптомы у 78% больных обнаруживались через несколько лет от начала заболевания. Больные жаловались на головные боли различной интенсивности. У 65% пациентов головные боли сопровождались головокружением, тошнотой. Многие больные (68%) жаловались на снижение памяти. Часть больных (22,3%) отмечала боли в области сердца.

При обследовании состояния сердечно-сосудистой системы основными жалобами больных были одышка, сердцебиение, нарушение ритма сердца, нарастающая слабость. К жалобам больных в дальнейшем присоединялись отеки на ногах, нарушение сна, медлительность, сонливость, склонность к депрессиям, пастозность или отечность лица, осиплость или огрубление голоса, чувство кома в горле, потливость.

При клинической оценке состояния больных I группы ( длительность заболевания 15 лет) сердечно-сосудистые проявления, такие как одышка наблюдалась в 67% случаев, учащённое сердцебиение - у 57% больных, нарушение ритма сердца - у 23,1% пациентов, нарастающая слабость отмечена у всех 100% больных, экстрасистолии зарегистрированы у 43% человек, мерцательная аритмия - выявлена в 24,3%, быстрая утомляемость в 100% случаев.

Выявлены также проявления недостаточности кровообращения (отёки на нижних конечностях-13,2% пациентов, увеличение размеров печени-2,4%, тахикардия -57%, общая слабость-100%).

Оценка данных проявлений по трех бальной системе показала концентрацию специфических клинических проявлений для больных I группы больше в «1» и «2» балла, 3,68% больных оценены в «3» балла.

Во Н-ой группе пациентов (острый период) 10,47% больных не предъявляли жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, (соответствовало «0» баллам); у 40,23% пациентов отмечались минимальные клинические проявления, что соответствовало «1» баллу. У 45,6% обследованных имелись менее выраженные клинические проявления и множество жалоб («2» балла); у 3,7%) обследованных имелись выраженные клинические проявления («3» балла), (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика клинических проявлений сердечно-сосудистой _системы пациентов триходесматоксикозом_

Баллы I группа п=75 II группа п=25

Абс. % Абс. %

«0» балов 9 15,0 6 10,47

«1» балл 18 43,5 13 40,23

«2» балла 46 35,5 5 45,6

«3» балла 2 6,0 2 3,7

Всего 75 100 25 100

ЖГ исследования выявили синусовый ритм. Встречались зазубренность комплекса дЯ8-23,5% больных ТДТ. Наибольшему изменению подвергся зубец Т. Отмечено уплощение зубца Т у 87,3%, смещение интервала 8Т с изолинии на 1-2мм у 56,1%, замедление внутри желудочковой проводимости у 93,2% больных. Изменения на электрокардиограммах свидетельствуют о диффузно-дистрофических изменениях миокарда (91,2%), нарушений сократительной функции его (69,1%), перегрузке обеих желудочков (32,7%) больных ТДТ. Патологические данные ЭКГ были распределены по тяжести состояния на минимальные незначительные и умеренные изменения, оценённые по 3-х бальной системе. На основании этих данных проведена сравнительная характеристика данных ЭКГ в исследуемых группах. Частота одновременного поражения предсердий и желудочков указывает на дистрофические изменения в миокарде больных ТДТ, которые вошли в 1-ю группу.

Измерение артериального давления по способу Короткова показало снижение как систолического, так и диастоличесгого давления и составило 100/60 и 90/60 мм.рт.ст. Пульсовое давление оставалось в пределах нормы и составило 30мм. рт. ст. в обеих группах, что является прогностически благоприятным. Пульс ритмичный, среднего наполнения, в некоторых случаях отмечалась единичная экстрасистолия, как желудочковая, так и предсердная.

Таким образом, у пациентов II группы (острый период) клиническая оценка ТДТ характеризуется минимальной и средней степенью тяжести, что соответствует «1» и «2» баллам, (6% больных .оценены в «3» балла). Однако оценка наследственного фактора и отягощенности по сердечно-сосудистой патологии диктует

необходимость более тщательного клинического анализа факторов риска.

Таблица2

Частота встречаемости ЭКГ изменений у пациентов

ЭКГ изменения 1г{ п (отда пе] >уппа =75 ленный ■>иод) 11 группа п=25 (острый период)

абс % абс %

Желудочковая и предсердная экстрасистолии 21 26,0 2 4,0

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 57 74,0 3 12,0

Диффузное снижение процессов реполяризации 59 67,0 9 36,0

Гипертрофия левого желудочка 8 10,0 3 12,6

Без признаков гипертрофии левого желудочка 69 72,0 22 84,0

Элевация и депрессия сегмента 81 22 29,3 4 16,0

Эхо КГ (ФВЛЖ) 10 >35-45% 10 >45-50%.

Эхо КГ позволила решить главную диагностическую задачу -уточнить сам факт дисфункции, ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность его миокарда. Эхо КГ была проведена 20 больным ТДТ, (по 10 больных из каждой группы). У исследуемых пациентов средний уровень ФВ ЛЖ был >35-45% (табл.2).

Изменения на электрокардиограммах свидетельствуют о диффузно-дистрофических изменениях миокарда, нарушении его сократительной функции, перегрузке того или иного отдела желудочков. Методом Эхо КГ выявлено одновременное поражение предсердий и желудочков, что указывает на общетоксическое длительное воздействие на миокард.

Таким образом, анализ результатов исследования сердечнососудистой системы указывает на ведущую роль токсического воздействия ТДТ в регуляции сердечно- сосудистой системы.

Оценка степени тяжести больных, которые были разделены также на 2 группы, проводилась по 3-х балльной системе. Печень у 4 (4,0%) больных была незначительно увеличена, более плотной консистенции, иногда с заостренным краем, при пальпации чувствительна, при ультразвуковом исследовании поверхность гладкая.

Во Н-ой группе 25,0%) больных не предъявляли жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, (соответствовало «0» баллов); у 37,9%> пациентов отмечались минимальные клинические проявления

(«1» балл), у 29,6% обследованных имелись менее выраженные клинические проявления и множество жалоб («2» балла); у 7,6% обследованных имелись выраженные клинические проявления («3»

балл;!).

В клинике острого периода триходесмотоксикоза токсическое поражение печени является одним из признаков в симптомокомплексе заболевания. Учитывая роль печени как основного органа детоксикации и регулятора иммунной системы, мы сочли важным оценить функциональное состояние печени.

В целях изучения частоты функциональных нарушений печени у больных ТДТ проведен также анализ результатов биохимических исследований с использованием широкого спектра современных и наиболее информативных тестов, отражающих активность ферментов различной субклеточной локализации индикаторных гиалоплазменных ферментов: аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и определение гаммаглютамилпептидазы -органоспецифического митохондриального фермента у больных ТДТ. Последний фермент мы рассматривали в качестве возможного теста раннего мыявления гепатотоксического действия токсина (табл. 3).

Таблица 3

Показатели изменений желудочно-кишечного тракта больных __триходесматоксикозом_

Нозология заболевания I группа п=75 (отдаленный период) II группа п=25 (острый период)

абс % абс %

Хронический холецистит 58 77,3 2 8,0

Хронический панкреатит 41 54,6 3 12,0

Хронический гепатит 3 4,0 - -

Хронический гастрит 69 92 3 12,0

Язпешмя болезнь 2 2,6 - -

Эрозншм.ш гастрит 3 4,0 1 1,6

Таким, образом^ пациентов II группы с ТДТ клиническая оценка показателей ЖКТ характеризуется в большинстве случаев как минимальные и менее выраженные, что соответствует критерием «1» и «2» балла.

В I группе пациентов (с длительностью заболевания 15 лет) 3 (4,0%) больных не предъявляли жалоб, что соответствовало «0» баллов; минимальные клинические проявления («1» балл) отмечались у 47,32% пациентов. У 38,0% обследованных имелись менее выраженные клинические проявления и множество жалоб, что соответствовало «2» баллам. Выраженные клинические проявления констатированы у 7,6% больных ТДТ, что соответствовало «3» баллам.

При исследовании больных, входящих в I группу, несмотря на истечение времени от начала заболевания диспепсические явления продолжали беспокоить, хотя стали менее интенсивными. Больные, которые получили своевременное лечение, по истечении 15 лет чувствовали себя намного лучше, и жалоб не предъявляли. Больные же, не получившие своевременного лечения ТДТ, через 15 лет отметили обострение хронического холецистита - 77,3%, хронического гастрита -92,0%, хронического панкреатита - 54,6%, хронического гепатита4,0%.У 3-х (4,0%) больных отмечены явления эрозивного гастрита и у 2-х (2,6%) язвенной болезни, что связано с воздействием алкалоидов триходесмы и снижением реактивности организма. При пальпации живота у 3% пациентов отмечается болезненность в эпигастральной области.

При исследовании белковых фракций выявлена незначительная гипоальбуминемия (50,7г/л). Следовательно, патологическое воздействие токсина на печень поддерживает нарушения трофики и обменных процессов в органе значительное время. Кислородное голодание тканей вследствие анемии и расстройства обмена при нарушениях функции печени приводит к накоплению недоокисленных продуктов и ацидоза у больных

При исследовании показателей печеночной функции у пациентов ТДТ в течение 15 лет отмечены изменения, указанные в таблице 4

Таблица 4

Показатели печеночной с зункции у больных триходесмотоксикозом

Показатели Iгруппап=75 II группа п=25

Билирубин (мкммоль/л) 18,5 ± 1,1 18,2 ± 1,1

Тимол-вероналовая проба (ед) 3,97± 0,03* 3,53±0,26

АлАТ (моль/ч/л) 0,65±0,03 1,74±0,13*

АсАТ (моль/ч/л) 0,98± 0,02 1,45±0,02*

Щелочная фосфатаза (моль/ч/л) 9,0±0,30 9,49±0,31

ГГТ (мккат/л) 1,98 ±0,09 1,93± 0,09

* - достоверные различия между первой и второй группами печеночных функций (р<0,05)

Таким образом, изменения желудочно-кишечного тракта указывают на дистрофические изменения. Анализ результатов исследования указывает на ведущую роль токсического воздействия ТДТ.

Во всех 2-х группах на ультразвуковом исследовании почек отмечены умеренные изменения. Мочевина крови в 1 группе достоверно выше по сравнению со II группой. Креатинин крови оставался в

предел;; \ нормальных величин и соответствовал 72±10,1 в I группе, во II группе-54,3.

Показатели протеинурии в двух группах практически одинаковы, лейкоцитурия в основной группе составляет 4,6±0,6, что незначительно изменено от второй группы.

Исходя из вышеизложенного следует, что выраженных изменений со стороны мочеполовой системы не отмечается. Возможно, длительная анемия привела к дистрофическим изменениям, что в свою очередь поддерживает хроническое воспаление в почках.

При ТДТ нарушается свертываемость крови. Так, показано, что в 40 % случаев наблюдалось некоторое снижение её в 1 группе больных. Симптом жгута, у 22% больных, входящих в первую группу, был положительным. Указанный симптом оставался положительным через 15 лет - у 23% больных.

Прн сопоставлении показателей ССК с данными исследуемых больных, можно отметить некоторые особенности. Обследуемым больным проведена свёртываемость крови по методу Сухарева, которая составила 5,1 ± 0,9. Данные свертывающей системы крови отмечены в таблице 5.

Показатели свертывающей системы крови

Таблица 5

Показатели I группа М±ш п=75 II группа М± ш п=25

Протромбиновая активность. % 83,0±4,6 87,0±4,6

Фибриноген плазмы, г/л 3,0±0,5 2,6±0,53

Время рекальцификации, с 98,0±4,4 98,0±4,4

Тромботест, ст. 5 5

Толе рантность плазмы к гепарину, с 517,0±10,1 503,0±10,1

Фнбринолитическая активность, мин 172,0±6,3 164,0±6,3

Свободный гепарин, ЕД 5,6±0,4 5,5±0,4

Длительность кровотечения нач 3,0±0,5 кон 6,1± 0,6 Нач5,1± 0,9. кон 5,8± 0,6

* - .К":.:оперные различия между первой и второй группами морфологического СОС1 аЬа крови (р<0,05)

При исследовании морфологического состава крови обнаружены существенные изменения. Во II группе больных количество гемоглобина достоверно уменьшено и соответствует 90,9 ±2,9. Отмечено умеренное снижение количества эритроцитов до 3,9 ±0,1. Цветной показатель отмечен в пределах 0,7. Таким образом, у 92% больных обнаруживалась гипохромная анемия. У обследуемых пациентов показатели лейкоцитов существенно не отличались от данных I группы.

Таким образом, лейкопения развивается постепенно. Длительное время не восстанавливается.. Эозинофилы у некоторых пациентов незначительно повышены, соответствовали 5,0±0,1. Реакция оседания эритроцитов оставалась в пределах нормы и была равна 14,1 ± 0,8 мм\час.

Исследование периферической крови в динамике показывает, что у больных перенесенных триходесмотоксикоз в остром периоде отмечена гипохромная анемия, которая объясняется угнетением функции костного мозга, о чем говорит низкое содержание ретикулоцитов (4,2±0,2) в крови. Одновременно страдает и тромбопоэз, выражением чего является тромбоцитопения до 160±5,4, что указывает на поражение кроветворной системы вследствие общей интоксикации триходесмой седой. Морфологический состав крови больных триходесмотоксикозом указан в таблице 6.

Как известно токсические яды имеют непосредственное отношению к нарушению эритропоэза и косвенно принимают участие в регуляции кроветворения, а именно в регуляции и формировании форменных элементов. Это обстоятельство диктует необходимость изучения состояния периферической крови у обследованных групп больных.

Талица 6

Морфологический состав крови больных триходесмотоксикозом

Показатели I группа(п = 75) II группа(п = 25)

Эритроциты, х10п/л 3,8 ±0,1 3,9 ±0,1

Гемоглобин, г/л 95,9 ±2,9 90,9 ±2,9*

Цветной показатель 0,7±0,01 0,7±0,01

Ретикулоциты, % 4,3±0,2 4,2±0,2

Тромбоциты, х 109/л 150±5,4 160±5,4*

Лейкоциты, х 109/л 6,0 ± 0,3 6,1 ±0,3

Нейтрофилы п/я, % 2,9± 0,1 2,8± 0,1

Нейтрофилы с/я, % 30± 0,4 32±0,4*

Эозинофилы, % 5,0± 0,1 5,0± 0,1

Базофилы, % 0,6±0,01 0,5±0,01*

Лимфоциты, % 62± 0,6 60± 0,6*

Моноциты,% 10± 0,3 10± 0,3

СОЭ, мм/ч 16,1± 0,8 14,1± 0,8*

* - достоверные различия между первой и второй группами морфологического состава крови (р<0,05)

В настоящее время хорошо изучены биологические механизмы токсического воздействия на организм человека при

триходесмотоксикозе, в том числе нарушения центральной нервной системы (ЦНС). Доступным и наиболее адекватным методом исследования, позволяющим изучить функциональное состояние головного мозга, является электроэнцефалография. Количественная оценка динамики первичных к вторичных параметров ЭЭГ позволяет следить за эффективностью лечения, и прогнозировать его результаты.

Методом опроса и анализа, во-первых, было установлено: является ли обследованный правша, в иных случаях лица исключались из обследования. Выяснялось, какой рукой он пишет, какая рука являе I оч ведущей при выполнении ручной работы. А также - какой глаз является ведущим, а нога - толчковой, к какому уху чаще всего подносит испытуемый мобильный телефон и т.д. Изучение функционального состояния мозга обеих групп начиналось с проведения визуального анализа электроэнцефалограмм, который на сегодняшний день является ведущим клиническим методом оценки ЭЭГ. Для анализа и интерпретации ЭЭГ использовалась классификация по E.H. Жирмунской.

В таблице 7 приведены показатели мощности биоэлектрической активности головного мозга в различных отведениях левого и правого полушарий у обследованных 1 группы. Мощность альфа-активности в паттернах в среднем составила 38,5±7,5 мкВ2/Гц для левого полушария, и 46,8 ±11,4 мкВ2/Гц для правого полушария. Представлена альфа-актпрпость с пространственным градиентом распространения от задних отделов коры в передние: 46,3±7,9 мкВ и 60,1±11,2 мкВ2/Гц в затылочных отведениях левого и правого полушарий; 21,6±5,7 мкВ2/Гц и 28,5±5,3 мкВ/Гц в лобных отведениях левой и правой гемисфер, соответственно.

Градиент распределения мощности альфа-активности по коре полушарий сближает биоэлектрическую картину этой группы обследуемых с электроэнцефалографической картиной близкой к нормальным показателям. Вместе с тем, преобладание мощности альфа-активности в задних отделах коры позволила с градиентом распространения к лобным позволяет отнести эти ЭЭГ к гиперсинхронным паттернам III типа. Распределение мощности тета- и дельта и бета - диапазонов по коре больших полушарий показало высокую мощностную активность дельта и тетта диапазона по срашк-;;!',ю с контрольными величинами. Так, мощности дельта-активности у данной группы обследованных составил 14,7±6,5мкВ/Гц Мощность тета-активностн составила 15,4± 5,5 мкВ:/Гц для левого полушария. Аналогичное повышение мощности в диапазоне дельта и

тета волн регистрируется и со стороны правого полушария составляя соответственно 13,4± 1,5 и 13,9±1,5 мкВ:/Гц.

Таблица 7

Мощность (в мкВ:/Гц) диапазонов ритмов ЭЭГ левого и правого полушарий больного с триходесматоксикозом

Отведе ния Диапаз оны Левое полушарие Правое полушарие

дельт а тета Альф а бета дельт а тета альфа бета

И1, Р2 14,7± 3,5 9,3± 4,1 21,6± 5,6 16,4± 2,5 10,6± 1,8 14,3± 3,12 28,5± 5,3* 15,1± 4,6

РЗ, Р4 20,3± 4,9 11,2± 2,7 27,6± 5,8 17,5± 3,5 9,3± 2,6 9,0± 2,98 29,3± 3,9 12,6± 4,1*

Р7, Р8 14,5± 4,9 17,3± 2,9 24,9± 11,5 21,4± 3,87 9,3± 2,8 10,7± 2,63 30,6± 7,2* 18,3± 4,1

ТЗ, Т4 11,4± 3,1 8,6± 2,4 32,1 4,5± 18,7± 2,4 12,8± 3,1 13,6± 3,1 27,8± 4,6 16,6± 2,9

Т5, Т6 13,5± 4,1 13,7± 2,5 28,6± 2,8 15,6± 3,8 16,3± 1,57 9,6± 3,2 31,6± 4,59 15,7± 3,5

СЗ, С4 10,6± 4,6 13,3± 3,8 36,6± 12,6 17,8± 18,2 8,8± 2,8 8,7± 1,2 39,52 ± 3,46* 18,5± 2,5

РЗ, Р4 11,3± 4,6 7,9± 4,9 51,1+ 9,8 13,3± 5,5 8,1± 1,7 10,1± 2,65 60,7± 7,1 15,2± 3,5

01,02 8,9± 2,5 11,1 + 2,8 46,3± 7,9 12,1± 3,3 9,3± 2,6 7,4± 1,6 60,1± 11,2* 11,6± 2,6

Средни е цифры по диапазо нам 14,7± 6,5 15,4± 5,5 38,5± 7,5 15,2± 3,4 13,4± 1,5 13,9± 1,5 * 46,8± 11,4 16,8± 3,9*

Примечание:

Р1, ИЗ, Б7, ТЗ, Т5, СЗ, РЗ, 01 - отведения левого полушария Р2, Р4, Р8, Т4, Т6, С4, Р4,02 - отведения правого полушария

Сравнительный анализ изменений спектральной мощности ритмов ЭЭГ у обследованных II группы (острая форма) показал, что имеется повышенная активность мощности в диапазоне тета и дельта

волн. Средние показатели характеристики биопотенциалов левого полушария лиц II группы показали, что средние показатели дельта диапа .она составляет !4,7±6,5 мкВ-/Гц( норма -9,1± 3, мкВ2/Гц), а по правому полушарию 13,4±1,5 мкВ-/Гц (норма-11,5± 1,2 мкВ-/Гц): Мощность диапазонов по тета волнам составила у обследованных этой же группы 15,4± 5,5*мкВ/Гц и 13,9±1,5*мкВ/Гц соответственно левому и правому полушарию превышая аналогичные показатели нормальных величин (8,1 ±2,4 мкВ-/Гц и 11,5± 1,2 мкВ^/Гц соответственно полушариям).

Мощность ритмов ЭЭГ левого и правого полушарий в целом у обследованного 1 группы показало увеличение мощности левого

Рис. 1. ЭЭГ больного с острым периодом ТДТ

У обследованных П группы увеличилась мощность медленных потенциалов в головном мозге, и возросла мощность бета-диапазона. Мощность альфа-активносги несколько снизилась в обоих полушариях. Ранее указывалось, что снижение мощности альфа-акгавности и увеличение мощности бета-активности рассматривается в литературе как признак усиления десинхронизирующих влияний из неспецифической системы на кору головного мозга.

В I группе рассматриваемых ЭЭГ (т.е. больные отдаленной формой заболевания со сроком 15 лет) у большинства имелся градиент распределения альфа-активносга, соответствовал нормальным значениям. В левых^ отделах полушарий мощность альфа-активности составляла 48,2±5,5 мкВ-/Гц и -55 8±11 8 мкВ:/Гц в правом. В задних отделах неокортекса мощность альфа-активносги равнялась 44,3±6,4 мкВ2/Гц и 51,7±5,2 мкВ/Гц в левом и правом полушариях соответственно. Следовательно, распределение альфа-активносги по коре головного мозга проходит с градиентом от затылочных к лобным отведениям, и свидетельствует в большей часта обследованных о принадлежности паттерна к нормальным типам к

электроэнцефалографической норме.

Таким образом, проведенные электроэнцефалографические исследования у лиц, перенесших ТДТ, позволили установить, определенную зависимость степени нарушений биоэлектрической активности головного мозга от срока перенесенного ТДТ. Наиболее выраженные изменения биопотенциалов голов-

ного мозга соответствовали последствиям очаговых форм заболевания, тогда как в отдаленном периоде стертой форм ТДГ существенных нарушений биоэлектрической активности головного мозга не отмечалось. Всем больных исследовали так же неврологические синдромы. Была использована функциональная шкала Бартель и шкала четырех бальной оценки неврологические нарушений (Белова А.Н. 2000г), скрининговый метод, не требовавший значительного времени. По шкале учитывали в основном активность движения, тонус мышц, самостоятельность пациента при приеме пищи, в передвижении, уходе за телом (табл. 8).

Таблица 8

Оценка неврологических нарушеннй_

Показатели I группа п=75 I группа п=25

Активные

движения в 4±0,1 3,0±0,1

конечностях

Тонус мышц 4±0,1 2,7±0,2

Поверхностная чувствительность 4±0,2 3,9±0,1

Мышечно- 4±0,1 3,8±0,1

суставное чувство

Речь 4±0,1 3,7±0,1

Мышление 4±0,1 2,9±0,1

Координация 4±0,2 3,2±0,1

Количество баллов 27,1± 0,2 23,7±0,4

К сожалению социальные и интеллектуальные способности по этой шкале не возможно было учитывать. В связи с этим для оценки когнитивных нарушений нами была использована шкала MMSE (Mini Mental Stat Examination) на основании которых определялось среднее значение распространенности деменции.

В структуре когнитивных нарушений определялось резкое снижение всех психических процессов. Отмечаются более выраженные нарушения когнитивных функций. Сильнее нарушены память (90), чтение (70) и функция внимания и счета (60). Обращало на себя внимание затруднение ориентировки пациентов в незнакомом месте и длительность выполнения мыслительных заданий (час и более).

Проявления спектра психопатологических расстройств от грубых органических до функционально-реактивных, характерны для

17

всех больных триходесмотоксикозом. Так у 17% больных была отмечена легкая когнитивная дисфункция, у 20% деменция легкой степени, 30% умеренная деменция и 33% тяжелая форма деменции. Таким образом, в ходе заболевания преобладали умеренные и тяжелые формы леменции.

Таблица 9

Соотношение состояния когнитивных функций пациентов с

Показатели I группа(п=75) II группа(п=25)

Ориентация во времени 25 15

Ориентация на месте 25 17

Восприятие 55 15

Внимание и счёт 60 20

Памят 1 90 40

Чтение и письмо 70 35

Функция речи 5 1

Следует отметить, что когнитивные расстройства наряду с двигательными, чувствительными, вегетативними нарушениями, являются весьма важным неврологическим симптомом для топической и нозологической диагностики заболевания нервной системы.

Таким образом, у пациентов, перенесших ТДТ, выявлены снижение двигательных функций мозга и нарушение бытовой адаптации.

Изменения на компьютерных томограммах у переболевших различными формами ТДТ встречались в 73,1% случаев. Они характеризовались внутренней гидроцефалией, расширением арахноидальных пространств и атрофией тканей головного мозга.

Изменения на компьютерных томограммах у пациентов с отдаленным периодом перенесенного ТДТ носили смешанный характер, выявлены как атрофпческие изменения, так и расширение желудочков мозга, внутренняя гидроцефалия.

Эти изменения могли быть связаны с прямым повреждающим действием триходесмина на корковые нейроны - изменением

реологических свойств крови, нарушением микроциркуляции,

гипоксией тканей.

Неврологические нарушения после перенесенного ТДТ, являясь одной из основных причин длительной инвалидизации населения, представляют собой актуальную медико-социальную и экономическую проблему. С целью повышения эффективности восстановительного лечения пациентов и соответственно снижения уровня их инвалидизации было проведено исследование эффективности различных не медикаментозных и медикаментозных методов реабилитации и особенностей их применения. Как показали результаты проведенного исследования, достоверное повышение степени восстановления неврологических функций пациентов, вызывают такие препараты общего и патогенетического действия как церебролизин. Некоторые препараты, которые в ряде публикаций характеризуются как эффективные, достоверность своей эффективности в не подтвердили. В результате проведенного исследования наметилось новое направление в использовании определенных антитромботических средств, таких как курантил, аспирин, обращенное на повышение степени восстановления неврологических функций больных.

Наиболее эффективными миорелаксантами являються мидокалм. Данные препараты вызывают как улучшение тонуса мышц, так и нормализацию неврологических функций больных, также повышают уровень их бытовой адаптации. Результаты исследования свидетельствуют о не обходи мости назначения антидепрессантов в рамках комплексного ведения пациентов для улучшения их психоэмоционального состояния, повышения уровня бытовой и социальной адаптации и соответственно качества жизни больных.

Достоверное улучшение функционального состояния пациентов после ТДТ вызывают массаж.

Проведя анализ медикаментозной реабилитации, мы пришли к выводу, что назначение некоторых из традиционно применяемых препаратов не всегда оправдано.

Выводы:

1. Проведенные исследования обнаружили высокое серьезное последствие триходесматоксикоза в избирательной популяции и доказано, что наиболее часто поражаются органы мишени (сердечно-сосудистая система, органы желудочно-кишечного тракта, кроветворная система, головной мозг).

2. Изменения на электрокардиограммах и данных сердечно сосудистой системы свидетельствуют о диффузно-дисгрофических изменениях миокарда, нарушений сократительной функции его, перегрузке желудочков.

3. Проведенные электроэнцефалографические исследования позволили установить определенную зависимость степени нарушений биопотенциалов головного мозга в резидуалыюм периоде триходесматоксикоза. Установлены особенности поражения нервной системы: взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений, нейропсихических функций и очагово-неврологической симптоматики больных триходесматоксикозом.

4. Проведен анализ эффективности различных методов реабилитации после перенесенного триходесматоксикоза. Выявлены более эффективные виды и методы реабилитации, оптимальные сроки их применения на различных этапах заболевания.

Практические рекомендации

1. Требованием времени является дальнейшее изучение ТДТ, проведения широкомасштабной, активной борьбы по полной ликвидации столь грозного заболевания в Республике. ТДТ, групповое, семейное заболевание с высокой летальностью, с пожизненной инвалидизацией многих членов одной семьи. Этот факт требует иного отношения к проблеме, включения в борьбу по ликвидации ТДТ многих взаимосвязанных министерств, организаций, Хукуматов районов и всего населения

2. Больным триходесматоксикозом наряду с экстренной высококвалифицированной медицинской помощью рекомендуется комплексное обследование, включающее неврологический осмотр с использованием общей шкалы симптомов (ММ8Е), шкалы оценки неврологических симптомов, методы нейровизуализации, биохимического, иммунологического и других физических методов исследования.

3. При клиническом обследовании больных триходесматоксикозом обнаружены различные неврологические симптомы в сочетании с нарушением когнитивных функций разного характера и степени выраженности, находящиеся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Эти данные позволяют сформулировать рекомендацию о целесообразности включения в комплексное лечение ноотропов, сосудистых препаратов, антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

4. С целью глубокого изучения и профилактики триходесматоксикоза, включающие борьбу по инвалидизации данного заболевания, рекомендуется совместное сотрудничество и усиление взаимосвязи с населением Республики Таджикистан.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Ганисва М.Т. Токсическое воздействие триходесматоксикоза на ЦНС и внутренние органы/ М.Т. Ганиева, P.A. Рахмонов, М.П. Ганнева // «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане»: Сб. науч. тез. посвященной 10-летию семейной медицины в Таджикистане, 90-летию со дня рождения профессора Я.Т. Таджиева. -Душанбе, 2008. - С. 135-136.

2. Ганнева М.Т. Особенности электроэнцефалограммы у больных страдающих триходесматоксикозом / М.Т.Ганиева, И.Ф. Баротов //Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки: Сб.ст. 60-ой науч.-прак. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, профессора Ю.Б. Исхаки. - Душанбе, 2012. -С.205-206.

3. Ганисва М.Т. Реабилитация больных с последствием триходесматоксикоза / М.Т.Ганиева, С.М. Мирзоева, P.A. Хошимов // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения: мат. год. науч.-прак. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященная 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистан, профессора М.Г. Гулямова. Душанбе, 2009. -С. 105-107.

4. Ганиева М.Т. Комплексная терапия больных с последствием триходесматоксикоза/ М.Т. Ганиева, М.О. Исрофилов // Мат. год. науч.-прак. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе,2012,- С.70-71

5. Поражение нервной системы при сорняковых токсикозах (триходесматоксикоз, гелиотроп)/ М.Т. Ганиева [и др.] Актуальные вопросы неврологии: тез. мат. Г-республиканской науч.-прак. конф. неврологов Республики Таджикистан. - Душанбе,2012,- С.39-42.

6. Рахмонов Р.А./Нейрометабалическая терапия при триходесматоксикозе /P.A. Рахмонов, С.М. Мирзоева, М.Т.Ганиева// Тез. год. науч.-прак. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2009.-С. 124-126.

7. Рахмонов P.A. Поражение нервной системы при триходесматоксикозе. /P.A. Рахмонов, С.М. Мирзоева, М.Т. Ганиева //Анналы неврологии,- 2009.-№4,- С.29-33.

8. Реабилитация инвалидов, перенесших триходесматоксикоз/ P.A. Рахмонов [и др.] Развитие межсекторального сотрудничества-основа профилактики инвалидности: мат. науч.-прак. конф. медицинских работников,- Куляб, 2013,- С. 229-233.

9. Состояние сердечно-сосудистой системы больных триходесматоксикозом / У.Р. Расулов [и др.] II Актуальные вопросы неврологии: тез.мат. 1-республиканской науч.-прак. конф. неврологов Республики Таджикистан. -Душанбе, 2012. - С. 102-105.

10. Триходесматоксикоз: неврологические нарушения, медико-социальные проблемы и профилактика / С.М. Мирзоева [и др.] //Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии.-2009.- №12.-С.306-315.

11. Триходесматоксикоз: Медико-социальные проблемы в Таджикистане /С.М.Мирзоева[и др.] //Здрав. Тадж.-2008.-№3.- С.11-13.

Подписано в печать 27.11.2013 г. Формат 60x84 Ч\6. Тираж 100 экз.

Типография Министерство образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.