Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Поражение нервной системы при болезни Кавасаки

На правее;рукописи

СУРИКОВА ЖАННА ВЛАДИМИРОВНА

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ (факторы риска, клинические формы, прогнозирование развития, исходы)

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559281

Иркутск 2015

1 9 ФЕВ 2015

005559281

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Брегель Людмила Владимировна Официальные оппоненты:

Гайнетдинова Дина Дамировна - доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, профессор кафедры

Овчинникова Анна Александровна - доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра психиатрии и неврологии, профессор кафедры

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится <¿2» /V 0/)гсЛ§ 15 г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.0!'при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru.

Автореферат разослан « »_201_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезнь Кавасаки (БК) — острое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся генерализованным васкулитом артерий мелкого калибра, поражающее преимущественно детей раннего возраста. Впервые описано в 1967 году педиатром Томисаку Кавасаки под названием «сли-зисто-кожно-лимфожелезистый синдром» (Kawasaki Т., 1967). Позже в многочисленных наблюдениях было установлено, что болезнь Кавасаки может быть причиной поражения сердца у детей раннего возраста, что обусловлено развитием коронарного васкулита, в том числе с появлением аневризм коронарных артерий. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в Японии, составляя в настоящее время 200-218 случаев на 100 ООО детей в возрасте младше 5 лет ежегодно. Этот показатель в Японии приблизительно в 10 раз выше, чем в Европе и в 5 раз выше, чем в США (Uehara R. et al., 2012). В Иркутской области показатель заболеваемости составляет 6,6 случая на 100 000 детского населения в год.

В большинстве опубликованных за последние четыре десятилетия исследований акцент был сделан на изучение сердечно-сосудистых осложнений, хотя, по данным зарубежной литературы, регулярно регистрируются случаи поражения других органов и систем, в частности, нервной системы. Описаны случаи асептических менингитов, менингоэнцефалитов, ишемических поражений головного мозга, мозжечковых расстройств, эпилептических припадков, невритов лицевого нерва, сенсоневральной тугоухости, поведенческих расстройств. Зафиксированы случаи геморрагических инсультов у детей с болезнью Кавасаки, связанных с разрывом аневризм церебральных артерий (Yamazaki-Nalcashimada M. et al., 2013). По данным ряда зарубежных авторов, при проведении нейровизуализации (магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга) у части пациентов с БК выявляются признаки поражения головного мозга при отсутствии клинических проявлений (Ichiyama T. et al., 1998). На сегодняшний день сведения о поражении нервной системы не обобщены, структура клинических форм не описана. Количество работ, посвященных этому вопросу, в

иностранной литературе мало, а в российской литературе - их нет совсем. Неврологические осложнения могут значительно отягощать прогноз, но пока нет данных об исходах и отдаленных последствиях поражения нервной системы при болезни Кавасаки. Дальнейшее изучение поражения нервной системы при болезни Кавасаки может способствовать разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечения неврологических нарушений, в связи с чем и выполнена данная работа.

Цель исследования - определить частоту, клинические формы и исходы поражения нервной системы при болезни Кавасаки, разработать дифференцированную тактику диспансеризации этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру неврологических расстройств у больных в ранней и поздней стадиях болезни Кавасаки.

2. Установить факторы риска (ФР) поражения нервной системы при болезни Кавасаки.

3. Определить исходы и отдаленные последствия поражения нервной системы при болезни Кавасаки.

4. Изучить состояние психоэмоциональной и поведенческой сферы у пациентов с болезнью Кавасаки.

5. Разработать способ прогнозирования развития поражения нервной системы у больных в ранней стадии болезни Кавасаки и на его основе создать и внедрить дифференцированную тактику лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от степени риска развития у них неврологических осложнений.

Научная новизна. Впервые изучены частота и структура неврологических расстройств в ранней и поздней стадиях БК. Определены прогностически значимые ФР развития поражения нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки. Определены возможные исходы поражения нервной системы при БК. Разработана система индивидуального прогнозирования развития поражения нервной системы у больных в ранней стадии болезни Кавасаки. Предложена дифференцированная

тактика ведения пациентов с БК в зависимости от степени риска возникновения у них неврологических нарушений.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные о частоте неврологических нарушений у пациентов с БК позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем требуемой неврологической помощи этим больным. Применение систем индивидуального прогнозирования позволит на основании результатов прогноза выделять среди пациентов с БК лиц, которым «угрожает» возникновение неврологических осложнений, и, в зависимости от степени риска этой угрозы, проводить им индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия, определяя соответствующую частоту врачебных осмотров, лабораторных исследований и курсов лечения.

Методология и методы исследования. Проведенное исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению поражения нервной системы у пациентов с болезнью Кавасаки. Применялись общенаучный (сравнительно-сопоставительный) и частнонаучные (лабораторный, клинический, инструментальный, статистический) методы. Поводом для проведения исследования послужило отсутствие обобщающих данных о частоте, структуре клинических форм и исходах поражения нервной системы при болезни Кавасаки.

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались данные литературы, посвященные изучаемой проблеме. Второй этап исследования включал обследование 102 детей с БК, выявление у них неврологических расстройств. На третьем этапе была проведена статистическая обработка данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с болезнью Кавасаки в ранней стадии в 33,3 % случаев развиваются различные клинические формы поражения нервной системы. Возникновение неврологических осложнений на фоне болезни Кавасаки в значительной степени обусловлено влиянием факторов риска. В поздней стадии болезни Кавасаки частота неврологических расстройств составляет 43,3 % и не отличается от таковой в общей популяции детей.

2. Неврологические осложнения в ранней стадии болезни Кавасаки в 78,6 % случаев заканчиваются выздоровлением, не приводя к формированию отдаленных последствий.

3. Прогнозирование развития поражения нервной системы у детей в ранней стадии болезни Кавасаки позволяет индивидуализировать подходы к ведению данной категории пациентов и во многих случаях предотвратить у них прогресси-рование неврологических расстройств.

Степень достоверности и апробация результатов. Для изучения поражения нервной системы при болезни Кавасаки было обследовано 102 пациента, обратившихся с кардиальными симптомами и/или другими осложнениями болезни Кавасаки в 2011-2014 гг. в ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО ИГМАПО (№ 1 от 16.10.2012 г.). Согласно современным нормативам статистического анализа, объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования. Болезнь Кавасаки диагностировалась кардиологом согласно международным рекомендациям American Heart Association (2006). Оценка неврологического статуса проводилась по общепринятой методике. Для статистического анализа данных применялся пакет STATISTICA 6.1. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научно-практической конференции ГБОУ ДПО ИГМАПО (протокол № 3 от 10.12.2014 г.). Материалы диссертации были представлены на заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2013), 80-й и 81-й Всероссийских Байкальских научно-практических конференциях молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2013-2014), IV съезде детских врачей Иркутской области (Иркутск, 2014), I Национальной конференции с международным участием «От фундаментальной неврологической науки к клинике» (Москва, 2014).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, включенных высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Изданы методические рекомендации для врачей «Неврологические расстройства в ранней стадии болезни Кавасаки», утвержденные методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования развития поражения нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки», № 2014142674 от 22 октября 2014 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 18 таблицами и 3 рисунками. Указатель литературы содержит 28 работ отечественных и 185 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 102 пациента с болезнью Кавасаки в возрасте от 1 до 17 лет, обратившихся с кардиальными симптомами и/или другими осложнениями болезни Кавасаки в течение трех лет. Средний возраст больных составил 7,6±5,2 года. Девочек было 42 (41,2 %), мальчиков - 60 (58,8 %). Больных в ранней стадии БК было 42 человека, в поздней стадии - 60. Ранняя стадия подразделялась на фазы: острую лихорадочную, подострую и фазу реконвалесценции. Продолжительность ранней стадии составляла от одного до 6 месяцев в зависимости от длительности острой лихорадочной фазы. Количество больных с полной формой заболевания составило 52 (50,1 %) человека (29 мальчиков и 23 девочки), с неполной формой -50 (49,9 %) человек (24 мальчика и 26 девочек). Преобладали дети белой расы: европеоиды - 93 человека (91,1 %), монголоиды - 9 человек (8,9 %). Преобладали

больные из городов: 62 (60,8 %) человека - городское население, 40 (39,2 %) человек — сельское население. По данным амбулаторных карт, состояние здоровья обследованных оценивалось по группам здоровья: с первой группой было 60 (58,8 %) человек, со второй - 34 (33,3 %) с третьей - 8 (7,9 %).

Критерием включения в исследование являлся установленный кардиологом диагноз болезни Кавасаки согласно международным рекомендациям American Heart Association (2006). Критерии исключения: кардиологическая патология любого другого генеза, в том числе тяжелые врожденные пороки сердца, заболевания нервной системы в анамнезе, в том числе клинически значимые формы раннего органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), а также другие клинически значимые заболевания (респираторные, желудочно-кишечные, инфекционные и т. д.), отягощенный аллергологический анамнез.

Диагноз болезни Кавасаки устанавливался при наличии 5 из 6 основных диагностических критериев заболевания:

1. Лихорадка в течение 5 дней и более.

2. Полиморфная экзантема.

3. Двухсторонний катаральный конъюнктивит.

4. Изменения губ и/или слизистых полости рта.

5. Шейная лимфаденопатия.

6. Изменения кожного покрова ладоней и стоп.

Также учитывались дополнительные проявления болезни: кардиоваскуляр-ные, желудочно-кишечные, респираторные и другие симптомы. Полная форма БК диагностировалась при наличии 5 из 6 основных диагностических критериев болезни, либо 4 в сочетании с эхокардиографическими признаками коронарита. При меньшем числе основных диагностических критериев (2-3 вместо 4—5) была диагностирована неполная форма БК.

Для изучения ФР развития поражения нервной системы и исходов неврологических осложнений ранней стадии БК было проведено трехлетнее проспективное наблюдение за 42 пациентами в ранней стадии БК. Для выявления прогностически значимых ФР исследовались следующие характеристики больных: пол, воз-

8

раст, форма заболевания, показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количество гемоглобина, тромбоцитов, наличие дилатации коронарных артерий, других системных проявлений заболевания, сроки начала терапии иммуноглобулином. Для определения исходов неврологических расстройств осуществлялось динамическое наблюдение за больными с учетом появления новых жалоб, объективных неврологических симптомов и изменений в результатах дополнительного обследования.

Проводилась оценка неврологического статуса, соматическое обследование (лабораторно-инструментальные методы, в том числе эхокардиография). Для оценки состояния нервной системы выполнялись электроэнцефалография (ЭЭГ), люмбаль-ная пункция с анализом цереброспинальной жидкости, нейровизуализация (муль-тиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, в том числе с внутривенным усилением препаратом «Омнипак», и МРТ головного мозга, по показаниям — с неинвазивной ангиографией). Нейропсихологическое тестирование проводилось с помощью анкеты Гудмана «Сильные стороны и трудности». В контрольную группу вошли дети, не имеющие в анамнезе болезни Кавасаки и других хронических заболеваний, сходные по полу и возрасту (р < 0,05). Данные анализировались в онлайн-форме опросника http://www.sdqscore.org/Amber. Результаты были представлены по категориям: общий риск расстройств, поведенческое расстройство, гиперактивность и дефицит внимания, эмоциональное расстройство.

Статистические расчеты производились совместно с кафедрой информационных и педагогических технологий ГБОУ ДПО ИГМАПО. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи статистического пакета STATISTIC А 6.1 (серийный номер AXXR010Е749701FА). Применялись общепринятые методы вариационной статистики. Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами с помощью критерия Манна-Уитни, Стьюдента, Уилкоксона. Различия между сравниваемыми величинами считались статистически значимыми при уровне р < 0,05. Для построения прогностических систем применяли линейный дискриминантный анализ. Работу проводили с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соот-

9

ветсгвии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», родители всех пациентов подписали добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Результаты исследования

Частота, структура и исходы неврологических расстройств в ранней стадии

болезни Кавасаки

Частота неврологических расстройств у больных в ранней стадии БК в возрасте от 1 до 7 лет (средний возраст - 2,9 ± 1,6) составила 33,3 %. При этом у большинства наблюдалось сочетание двух и более неврологических синдромов. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) встречался у 10 человек из 14 (71,4 %). Асептический менингит был диагностирован у двух пациентов (14,2 %), проявляясь умеренно выраженным менингеальным синдромом, изменениями в общем анализе ликвора (лимфоцитарным плеоцитозом, умеренным повышением уровня белка). Синдром менингоэнцефалита был выявлен у одного ребёнка (7,1 %), проявляясь выраженным менингеальным и мозжечковым синдромами, расстройством лицевой иннервации, синдромом Горнера, диффузной мышечной гипотонией. В цереброспинальной жидкости отмечался небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка. У ещё одного ребёнка (7,1 %) был диагностирован энцефаломиелит с явлениями умеренного квадрипареза и диффузной мышечной гипотонии. В анализе цереброспинальной жидкости патологических отклонений не было. При проведении МСКТ-ангиографии головного мозга у больных с менин-гоэнцефалитом и энцефаломиелитом были обнаружены признаки сосудистой энцефалопатии. У двух (14,2 %) детей наблюдался эпилептический синдром. У первого ребенка он проявлялся единичным генерализованным тонико-клоническим приступом и сочетался с явлениями асептического менингита и СВД. На ЭЭГ выявлялись диффузные умеренные нарушения биопотенциалов и межполушарная

асимметрия а-ритма. У второго пациента эпилептический синдром выражался

10

редкими генерализованными тонико-клоническими приступами. На ЭЭГ регистрировалась спонтанная эпилептическая активность. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) наблюдался у двух (14,2 %) пациентов и сочетался с СВД. Синдром нарколепсии с частыми приступами был зафиксирован у первого (7,1 %) ребенка и сочетался с выраженным СВД. На МРТ-артериографии головного мозга были обнаружены признаки васкулита сифонов внутренних сонных артерий с обеих сторон. Геморрагический инсульт с летальным исходом наблюдался у второго пациента (7,1 %) на фоне мультифокального поражения сосудов с формированием гигантских аневризм коронарных артерий и чревного ствола, острого инфаркта миокарда и тяжелой сердечной недостаточности. На МСКТ головного мозга выявлена обширная внутримозговая гематома левой височно-теменной области с прорывом в желудочковую систему. Из-за необходимости экстренной интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не удалось выполнить МРТ-артериографию головного мозга. Аутопсии не было ввиду отказа родителей.

Были изучены исходы неврологических расстройств в ранней стадии болезни Кавасаки. У больных с менингитом, менингоэнцефалитом и энцефаломиелитом неврологическая симптоматика полностью регрессировала на фоне применения иммуноглобулина, инфузионно-коррегирующей, противоотечной и нейропро-тективной терапии. Изменения в цереброспинальной жидкости регрессировали. Контрольная МСКТ головного мозга, проведенная этим больным через год, показала отсутствие отклонений от нормы. Среди больных с эпилептическим синдромом у одного ребенка генерализованный судорожный приступ наблюдался однократно на фоне серозного менингита и при дальнейшем трехлетнем наблюдении не повторялся. На ЭЭГ пароксизмальной судорожной активности не выявлялось. У второго больного с эпилептическим синдромом судорожные приступы не повторялись в течение трех лет наблюдения на фоне приема вальпроевой кислоты в дозе 30 мг/кг/сут. На ЭЭГ пароксизмальная судорожная активность сохранялась в течение 6 месяцев и в дальнейшем не выявлялась. СВД на фоне лечения имму-

ноглобулином и последующего назначения курсов гопантеновой кислоты и пен-токсифиллина два раза в год значительно уменьшился у всех больных. СДВГ сохранялся в течение трех лет наблюдения. На ЭЭГ выявлялось диффузное нарушение биопотенциалов головного мозга без признаков локальной патологии и паро-ксизмальной активности. Синдром нарколепсии регрессировал в течение 6 месяцев. При проведении контрольной МРТ-артериографии головного мозга через один и два года от начала заболевания проявления церебрального васкулита не выявлялись. Наиболее тяжелое неврологическое осложнение в виде геморрагического инсульта с прорывом крови в желудочковую систему привело к смерти. Таким образом, исходами неврологических расстройств, наблюдаемых у больных в ранней стадии БК, у 11 из 14 человек (78,6 %) стало полное выздоровление, у двух (14,4 %) - неполное выздоровление, у одного (7,1 %) - смерть.

Частота и структура неврологических расстройств в поздней стадии

болезни Кавасаки

Частота неврологических расстройств у больных в поздней стадии БК в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст - 10,9±1,6) составила 43,3 % (у 26 из 60 человек), не отличаясь от таковой в общей популяции детей. В их структуре преобладал СВД, встречаясь у 20 из 26 детей (76,9 %). Перманентным течением СВД характеризовался у 15 из 20 больных, перманентно-пароксизмальным с синко-пальными состояниями — у 5. Всем больным проводилась ЭЭГ: у 15 человек имелись диффузные умеренные изменения биопотенциалов головного мозга без признаков локальной патологии и пароксизмальной активности, у двух - ирритатив-ные изменения диэнцефальных структур, у двух - ирритативные изменения гипо-таламических структур, у одного - легкая межполушарная асимметрия биопотенциалов. МСКТ головного мозга была проведена 11 детям с СВД: у 5 обнаружены признаки умеренной наружной и внутренней (симметричной) гидроцефалии, у 6 -отклонений от нормы не выявлено. МРТ-ангиография головного мозга была проведена 11 детям с СВД: у трех больных были выявлены признаки церебрального

12

васкулита, у трех — единичные очаговые изменения в белом веществе головного мозга без признаков церебрального васкулита. У одного ребенка с СВД, энурезом и стойкими кардиальными осложнениями в виде аневризмы левой коронарной артерии были выявлены аневризмы мозговых сосудов - левой средней мозговой и правой передней мозговой артерий. У 4 пациентов с СВД при проведении МРТ-ангио-графии головного мозга патологии не выявлено. СДВГ наблюдался у 7 (26,9 %) из 26 человек. На ЭЭГ у трех пациентов были выявлены диффузные нарушения биопотенциалов без признаков локальной патологии и пароксизмальной активности, у трех - ирритативные изменения гипоталамических структур, у двух - ир-ритативные изменения диэнцефальных структур. Эпилептический синдром имелся у двух детей из 26 (7,7 %). У одного ребенка наблюдались редкие генерализованные тонико-клонические приступы с периодами ремиссии от 6 до 12 месяцев на фоне постоянного приема вальпроевой кислоты в дозе 30 мг/кг. На ЭЭГ выявлялись высокоамплитудные заостренные биопотенциалы в правой лобно-височной области. На МСКТ головного мозга обнаруживались признаки умеренно выраженной внутренней и наружной гидроцефалии. У второго ребенка наблюдалась симптоматическая эпилепсия в форме редких (на фоне приема вальпроевой кислоты в дозе 30 мг/кг) парциальных моторных приступов в правых конечностях на фоне последствий перенесенного в ранней стадии болезни Кавасаки ишемического инсульта с геморрагической трансформацией. На ЭЭГ сохранялись значительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с дисфункцией срединно-стволовых структур, фокусом патологической активности в левой лобно-височной области. На МРТ выявлялись массивные кистозно-глиозные изменения в левой лобно-височной области. Нарушения мозгового кровообращения наблюдались у двух детей (7,7 %), проявляясь у одного ребенка ишемическим инсультом с геморрагической трансформацией, перенесенным в возрасте одного года в ранней стадии БК с формированием спастического правостороннего гемипа-реза и симптоматической эпилепсии в форме парциальных моторных приступов. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), у него выявлялись хронические аневризмы

левой и правой коронарных артерий. У второго ребенка наблюдалась транзитор-ная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне с рвотой, преходящей выраженной дизартрией, вестибулокоординаторными нарушениями; имелись стойкие кардиальные осложнения в виде аневризмы левой коронарной артерии. По данным МРТ-артериографии, выявлено отсутствие сигнала от кровотока по задней коммуникантной артерии. На ЭЭГ зафиксированы диффузные умеренные нарушения биопотенциалов с явлениями ирритации диэнцефальных структур. У трёх детей (11,5 %) из 26 наблюдался ночной энурез; у одного ребенка - почти еженощно и сочетался с СДВГ; у другого ребенка - 2-3 раза в неделю (на ЭЭГ у этих двух детей выявлялись диффузные неспецифические изменения биопотенциалов головного мозга); у третьего ребенка — 4—6 ночей в неделю и сочетался с СВД. На ЭЭГ были зафиксированы умеренные диффузные нарушения биопотенциалов головного мозга с ирритативными изменениями гипоталами-ческих и диэнцефальных структур. При проведении неинвазивной МРТ-артериографии головного мозга 5 детям в поздней стадии БК без неврологических симптомов у двух человек были обнаружены признаки регионального церебрального васкулита.

Состояние психоэмоциональной и поведенческой сферы у пациентов с болезнью Кавасаки

Было проведено нейропсихологическое тестирование 102 пациентов с БК, их родителей и ухаживающих с помощью опросника Гудмана «Сильные стороны и трудности». Общий риск расстройств в психоэмоциональной и поведенческой сферах был выше у детей с неврологическими осложнениями как в ранней, так и в поздней стадиях БК по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Риски поведенческих расстройств и гиперактивности с дефицитом внимания были также значимо выше у детей с поражением нервной системы как в ранней, так и в поздней стадиях БК по сравнению с группой контроля. В группе больных в поздней ста-

дии БК без неврологических осложнений общий риск расстройств и риск поведенческих расстройств был значимо выше, чем в группе контроля. Риск эмоционального расстройства в подгруппах достоверно не отличался.

Факторы риска и прогнозирование развития поражения нервной системы у больных в ранней стадии болезни Кавасаки

Задачей прогнозирования являлось выделение из числа пациентов с болезнью Кавасаки лиц, которым «угрожает» развитие неврологических осложнений, с целью проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Исследовались следующие характеристики: возраст, пол, форма заболевания, показатель СОЭ, количество гемоглобина, количество тромбоцитов, дилатация коронарных артерий, другие системные проявления БК, начало лечения иммуноглобулином. Наиболее информативными признаками, выявленными при проведении дискриминантного анализа, были уровень гемоглобина, дилатация коронарных артерий, наличие других системных проявлений БК. Данным ФР присвоены градации (Х1...3) и числовые значения, где:

X! - количество гемоглобина (в числовых значениях, г/л); Х2 — дилатация коронарных артерий по данным ЭхоКГ: нет — 0, есть — 1; Х3 - наличие других системных проявлений (одного или нескольких), в том числе респираторных, желудочно-кишечных, почечных и т.д.: нет - 0, есть - 1.

Выведены линейные дискриминантные уравнения для проведения прогнозирования развития поражения нервной системы у больных в ранней стадии болезни Кавасаки:

Р,= -2,81704 - 1,64957 х X, + 1,50240 х Х2 + 0,87745 * Х3;

Р2= -0,79073 + 0,787242 * X, - 0,708846 х Х2 - 0,410143 х Х3.

Для решения задачи прогнозирования развития поражения нервной системы у конкретного больного в ранней стадии болезни Кавасаки нужно определить величину градаций каждого фактора риска, затем в дискриминантных уравнениях

Р] и Р2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения стандартизованных величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: И, и г2, соответственно, для больных в ранней стадии БК с поражением нервной системы и для больных в ранней стадии БК без поражения нервной системы. Прогностическое значение принимается по функции с большим значением. Если Р] > Р2, то больному в ранней стадии БК «угрожает» развитие поражения нервной системы. При Р2 > больной не попадает в группу риска возникновения поражения нервной системы. Степень риска развития поражения нервной системы оценивается с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле:

ПИ =---

ц-Е-СИг-п) '

где Е — основание натурального логарифма (2,72); Р] > Р2.

Из приведенной формулы следует, что 0,5 < ПИ < 1,0. Если ПИ находится в интервале 0,5-0,64, то степень риска развития поражения нервной системы определяется как низкая, при ПИ в интервале 0,65-0,84 — как средняя, в интервале 0,85-1,0- как высокая. Установление степени риска поражения нервной системы у больного в ранней стадии болезни Кавасаки позволяет индивидуализировать и оптимизировать тактику его ведения.

Дифференцированная тактика ведения пациентов с болезнью Кавасаки в зависимости от степени риска возникновения неврологических осложнений

Тактика ведения пациентов с болезнью Кавасаки, частота проведения им лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от степени риска развития поражения нервной системы представлена в таблице.

Частота проведения лечебно-профилактических мероприятий

пациентам с болезнью Кавасаки

Мероприятие Больные в ранней стадии Диспансерный учет больных с неврологическими осложнениями

Стационарный этап Амбулаторный этап

Степень риска

высокая и средняя низкая или отсутствие высокая (от начала болезни до 6 месяцев)

Динамические консультации невролога Не менее 3 раз в неделю 1 раз в 2-3 недели 1 раз в 2-3 месяца 1-2 раза в год

Гематологический анализ 1 раз в 3 дня 1 раз в неделю 1 раз в 2-3 месяца 1-2 раза в год

Эхокардиография 1 раз в 10-14 дней 1 раз в 10-14 дней 1 раз в 2-3 месяца 1 раз в год

Нейропсихологиче-ское исследование 1-2 раза в неделю 1 раз в 3-4 недели 1 раз в 2-3 месяца 1 раз в год

МРТ головного мозга, в том числе с ар-териографией В течение 3-4 недель от начала заболевания - По показаниям По показаниям

ЭЭГ 1 раз в 10-14 дней - 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

Иммуноглобулин в дозе 1 г/кг/курс 1 курс в период госпитализации 1 курс в период госпитализации - -

Курсы лечения вазо-активными, ноо-тропными препаратами В течение всего периода госпитализации - 1 раз в б месяцев 2 раза в год

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Частота неврологических расстройств у больных в ранней стадии болезни Кавасаки в возрасте от 1 до 7 лет (средний возраст - 2,9 ± 1,6) составила 33,3 %. В их структуре наиболее часто встречались вегетативные нарушения - у 10 человек (71,4 %). Асептический менингит был диагностирован у двух (14,2 %), эпилептический синдром - у двух (14,2 %), синдром дефицита внимания и гиперакгив-ности - у двух (14,2 %) пациентов, геморрагический инсульт - у одного (7,1 %), синдром менингоэнцефалига - у одного (7,1 %), энцефаломиелит - у одного (7,1 %), синдром нарколепсии - у одного (7,1 %) пациента.

2. Частота неврологических расстройств у больных в поздней стадии болезни Кавасаки в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст - 10,9±1,6) составила 43,3 %. В структуре неврологических осложнений наиболее часто встречался синдром вегетативной дисфункции - у 20 больных (76,9 %). Синдром дефицита внимания и гиперактивности наблюдался у 7 человек (26,9 %), ночной энурез - у трех (11,5 %), эпилептический синдром - у двух (7,7 %), нарушения мозгового кровообращения -у двух (7,7 %). Частота СВД, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и энуреза у больных в поздней стадии болезни Кавасаки не отличалась от таковой в общей популяции детей.

3. Прогностически значимыми факторами риска поражения нервной системы у пациентов с ранней стадией болезни Кавасаки являются количество гемоглобина, поражение коронарных артерий и наличие других системных проявлений БК (кардиоваскулярных, желудочно-кишечных, респираторных, почечных и др.).

4. Исходы неврологических осложнений ранней стадии болезни Кавасаки были представлены в 78,6 % случаев полным выздоровлением, в 14,4 % - неполным выздоровлением, в 7,2 % - смертью.

5. Разработанный на основе дискриминантного анализа факторов риска способ прогнозирования развития поражения нервной системы у больных в ран-

ней стадии БК позволяет с точностью 90,47 % выявлять лиц, которым «угрожает» возникновение неврологических расстройств, и определять дифференцированную тактику проведения им необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

6. У детей с болезнью Кавасаки имеется более высокий риск психоэмоциональных и поведенческих расстройств по сравнению с контрольной группой детей. При этом риск развития этих расстройств был выше у детей с неврологическими осложнениями болезни Кавасаки.

Практические рекомендации

1. Врачам первичного звена здравоохранения (участковым педиатрам, терапевтам, кардиологам): все пациенты при установлении диагноза: «болезнь Ка! васаки» должны быть обязательно проконсультированы неврологом с проведением дополнительного обследования (ЭЭГ, МРТ головного мозга, анализ ликвора) по показаниям.

2. Врачам-неврологам: пациенты с признаками поражения нервной системы при болезни Кавасаки нуждаются в постоянном наблюдении для контроля за динамикой основных неврологических синдромов. При планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с болезнью Кавасаки особое внимание следует уделять коррекции прогностически неблагоприятных факторов риска, оказывающих значимое влияние на развитие поражения нервной системы.

3. Врачам-неврологам: для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий и осуществления дифференцированной терапии неврологических расстройств у пациентов с болезнью Кавасаки следует использовать систему прогнозирования развития неврологических осложнений. Больные с высоким риском неврологических осложнений нуждаются во время пребывания в стационаре в регулярных осмотрах невролога (не менее трех раз в неделю). При низкой степени риска или его отсутствии осмотр невролога должен проводиться один раз в две-три недели. При дальнейшем амбулаторном наблюдении при высокой степени риска неврологических осложнений осмотр невролога должен проводиться

не менее одного раза в три месяца. В дальнейшем при наличии неврологических осложнений больной должен находиться на диспансерном учете невролога с проведением осмотра один-два раза в год, ЭЭГ и МРТ головного мозга должны проводиться один-два раза в год. Курсы лечения вазоактивными и ноотропными препаратами этим лицам должны назначаться два раза в год продолжительностью два-три месяца.

4. Врачам-педиатрам, кардиологам и неврологам: для своевременного выявления риска развития расстройств в психоэмоциональной и поведенческой сферах пациентам с болезнью Кавасаки и их родителям необходимо проведение анкета- t рования с помощью опросника «Сильные стороны и трудности». В период госпи- I тализации при высоком риске неврологических осложнений оно должно прово- i диться не менее одного раза в неделю, при низком риске - один раз в 3-4 недели. При амбулаторном наблюдении в течение последующих 6 месяцев - один раз в | два-три месяца, далее — один раз в год. При выявлении у больного выраженных отклонений по результатам анкетирования рекомендована консультация детского психиатра.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Известно, что при болезни Кавасаки могут развиваться осложнения со стороны различных органов и систем. Опасность этого заболевания заключается в развитии стойких сосудистых осложнений, в частности, аневризм. Наиболее изучена динамика формирования коронарных аневризм. Данных о длительном наблюдении пациентов с поражением мозговых артерий при болезни Кавасаки пока недостаточно. Дальнейшие исследования позволят провести корреляцию между клиническими симптомами поражения нервной системы и нейро-визуализационными признаками церебрального васкулита, а также усовершенствовать тактику ведения пациентов с проявлениями церебрального васкулита при болезни Кавасаки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Случай церебрального васкулита в поздней стадии болезни Кавасаки / В.В. Шпрах, Ж.В Сурикова, Л.В. Брегель, В.М.Субботин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. -№ 11. — С. 54—59.

2. Сурикова, Ж.В. Диагностика поражений нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки / Ж.В.Сурикова, В. В. Шпрах, Л.В.Брегель // Актуальные вопросы неврологии: сб. материалов науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Казань, 2013.-С. 174.

3. Сурикова, Ж.В. О поражении церебральных сосудов у больных неврологическими осложнениями болезни Кавасаки (по данным МРТ-ангиографии) / Ж.В. Сурикова // От фундаментальной неврологической науки к клинике: сб. материалов I Нац. конф. НИИ неврологии СО РАМН. - М., 2014. - С. 253.

4. Сурикова, Ж.В. Неврологические расстройства в ранней стадии болезни Кавасаки / Ж.В. Сурикова // Актуальные вопросы современной медицины: сб. материалов 80-й Байкал, науч.-практ. конф. молод, ученых и студентов с междунар. участием. — Иркутск, 2013. - С. 406.

5. Сурикова, Ж.В. Факторы риска неврологических осложнений болезни Кавасаки / Ж.В. Сурикова // Актуальные вопросы современной медицины: сб. материалов 81-й Байкал, науч.-практ. конф. молод, ученых и студентов с междунар. участием. - Иркутск, 2014. - С. 300.

6. Факторы риска и прогнозирование развития поражения нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки / Ж.В. Сурикова, В.В. Шпрах, Л.В. Брегель, И. М. Михалевич // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2014. - № 6. - С. 62-65.

7. Шпрах, В. В. Поражение нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки / В. В. Шпрах, Ж.В.Сурикова // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2013. - № 6. - С. 32-35.

8. Шпрах, В.В. Синдромы нарколепсии и менингоэнцефалита в ранней стадии болезни Кавасаки (клинические случаи) / В. В. Шпрах, Ж.В. Сурикова, Л. В. Брегель // Бюлллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2014. - № 2 - С. 54-57.

9. Шпрах, В.В. Неврологические расстройства в ранней стадии болезни Кавасаки : метод, рекомендации / В. В. Шпрах, Ж.В. Сурикова. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. - 20 с.

Список сокращений, использованных в работе

БК болезнь Кавасаки

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

свд синдром вегетативной дисфункции

СДВГ синдром дефицита внимания и гиперактивности

цнс центральная нервная система

ФР факторы риска

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ЭЭГ электроэнцефалография

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/248.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru