Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированной язвой желудка

005008583

ПАХОМОВ Евгений Алексеевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАЛИГНИЗИРОВАННОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено»! степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Санкт-Петербург 2011

005008583

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

ЛОГУНОВ Константин Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор ЗЕМЛЯНОЙ Вячеслав Петрович

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится _2012 г. в 14 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота встречаемости язвенной болезни среди всего населения в разных странах варьирует от 2 до 15%. В России ею страдает около 10% взрослого населения. Частота малигнизации язв желудка достигает 5-18% (Мельников A.B., 1960; Гурин H.H., Логунов К.В., 2001; Черноусое А.Ф., Волынчик К.Е., 2004; Чернявский A.A., Лавров H.A., 2008; Murakami Т., 1967).

Наиболее признанным методом ранней диагностики малигнизации язв желудка в настоящее время остается фиброгастродуоденоскопия с биопсией. Однако частота диагностических ошибок определения малигнизации язвы может достигать 15-20% (Гурин H.H. и соавт., 1998; Dover F., Ipek S., 2003; Todd J.A. et a!., 2004). Число больных с малигнизированной язвой желудка, озлокачествление которой выявляется лишь после операции, выполненной по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, достигает 30% среди всех оперированных больных с малигнизированными язвами (Гурин H.H. и соавт., 1999; Логунов К.В. и соавт., 1999).

Представленные в литературе данные о случаях не распознанной до операции малигнизации язвы желудка ограничены описанием лишь небольшого числа наблюдений (7-20) (Комаров Б.Д. и соавт., 2002; Черноусое, А.Ф., 2006; Desmond A.M. et al., 1975; Mountford R.A. et al., 1980; Haukland H.H. et ai., 1981; Podolsky I. et al., 1988; Hopper A.N. et al., 2006). Как правило, больные, у которых злокачественный характер язвы явился «случайной» находкой, подвергались повторной операции в объеме, соответствующем онкологическим принципам, в сроки до нескольких недель после операции по поводу язвенной болезни. Работ, посвященных анализу отдаленных результатов оперативного лечения таких пациентов, в настоящее время нет. Окончательно не решен вопрос о показаниях к повторным хирургическим вмешательствам.

Прогностически значимыми факторами течения ранних форм рака желудка считают глубину прорастания стенки желудка и вовлечение в процесс лимфоузлов (Tan Y.K., Fielding J.W., 2006). При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2-3%, подслизистого слоя - 15-18% (Adachi Y., 2002). Некоторыми авторами отмечается, что при ограничении роста рака слизистой оболочкой, отсутствии сосудистой инвазии и размерах опухоли менее 4,5 см, результаты лечения не становятся хуже, если лимфодиссекция не выполняется (Otsuka К. et al., 2005). Мнения по вопросу о превентивной лимфодиссекции в этих случаях неоднозначны (Adachi Y. et al., 2002).

Поскольку малигнизация язв желудка до операции не распознается в основном на ранних стадиях рака (0-1), становится очевидным, что не все больные, оперированные по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, оказавшейся малигнизированной, нуждаются в повторной операции. Однако алгоритмы действий хирурга при обнаружении в операционном препарате признаков озлокачествления язв не сформулированы.

Цель исследования

Определить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка, для повышения эффективности выполнения лечебно-диагностических мероприятий и улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1. Проанализировать и сравнить структуры групп больных, оперированных по поводу малигнизированной язвы желудка и перенесших вмешательство по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, малигнизация которой до операции не выявлена.

2. Оценить отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированной язвой желудка по критериям пяти- и десятилетней выживаемости.

3. Выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка.

4. Определить факторы, при наличии которых повторная операция больным, оперированным по поводу язвы желудка, малигнизация которой выявлена по результатам гистологического исследования препарата резецированного желудка после операции, влияет на отдаленные результаты.

Научная новизна

На большом клиническом материале, охватывающем наблюдение на протяжении длительного (десятилетнего) отрезка времени относительно стабильного и замкнутого контингента, выполнен комплексный анализ отдаленных результатов лечения больных с малигнизированными язвами желудка.

Для больных, оперированных по поводу язвы желудка с не выявленным на дооперационном этапе озлокачествлением, определены факторы, при которых повторная операция статистически значимо влияет на выживаемость.

Практическая значимость

Оценены отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка, выявлены прогностические факторы риска прогрессирования злокачественного заболевания как у больных, оперированных по поводу заведомо малигнизированной язвы желудка, так и оперированных по поводу язвы, озлокачествление которой не было диагностировано до операции. Полученные данные позволяют прогнозировать результаты оперативного лечения больных, определять показания к повторной операции у пациентов с не выявленным до первой операции озлокачествлением.

Положения, выносимые на защиту

I. Общая выживаемость больных, оперированных по поводу хронической язвы желудка, малигнизация которой до операции не выявлена, достоверно не отличается от общей выживаемости больных, оперированных по поводу диагностированной малигнизации язвы.

2. Не все больные, оперированные по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, малигнизация которой выявлена по результатам гистологического исследования препарата резецированного желудка, нуждаются в повторной операции. Факт выявления малигнизации язвы желудка, расценивавшейся до операции как доброкачественная, не является абсолютным показанием к повторной операции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, сентябрь 2008); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, апрель 2009).

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Санкт-Петербургского клинического комплекса Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития России), используются в учебном процессе кафедры морской и подводной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России) при обучении врачей на циклах по хирургии, терапии и общей врачебной практике.

Личный вклад автора

Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнено планирование исследования; осуществлен поиск, подбор и ретроспективный анализ медицинской документации пациентов; разработаны и реализованы методы обработки результатов и их представления; произведена статистическая обработка и анализ полученных данных. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении 17 больных и клиническом обследовании 63 пациентов.

Публикации

По теме исследования опубликовано 9 работ: 3 статьи в общероссийских медицинских журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 5 докладов в сборниках российских научных конференций и съездов, 1 учебно-методическое пособие.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования и 3 главы результатов собственных исследований, заключения с выводами и рекомендациями по внедрению, а также списка литературы из 225 источников: 74 отечественных источников, и 151 -иностранных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 16 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Язвенные поражения слизистой оболочки желудка с признаками наличия злокачественного роста, выявленными при морфологическом исследовании материала, определяются как злокачественные язвы. Злокачественные изъязвления желудка разделяют на две категории: изъязвившиеся опухоли (так называемый первичноязвенный рак) и собственно хронические язвы, в которых возникают фокусы злокачественного роста после некоторого периода их существования как доброкачественных - малигнизированные язвы (Мельников A.B., 1960).

Деление злокачественных изъязвлений желудка на первичноязвенный рак и малигнизировапную язву желудка нам представляется весьма важным и оправданным потому, что этим признается возможность озлокачествления язвы желудка, т.е. развития смертельно опасного осложнения язвы. Это позволяет изначально рассматривать язву желудка как факультативный предрак, и в связи с этим обоснованно расширять показания к активной хирургической тактике лечения больных язвой желудка. В наших наблюдениях речь идет именно об озлокачествлении язв желудка.

Вместе с тем, методы диагностики малигнизации язвы желудка и первичноязвенного рака, тактика ведения больных с установленным диагнозом злокачественного заболевания, а также прогноз лечения таких пациентов в основном определяются характером и стадией онкологического процесса. Выбор способа лечения пациента со злокачественной язвой, не зависит от того, малигнизировалось ли истинно хроническое изъязвление, или это вновь появившийся раковый дефект. Показания к операции и объем хирургического вмешательства в основном зависят от того факта, злокачественный или доброкачественный характер он имеет.

Материал и методы исследования

Исследование проведено по материалам Санкт-Петербургского клинического комплекса Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития России) за период с 1990 по 2004 гг. До 1 июля 2002 года, учреждение являлось Балтийской клинической центральной бассейновой больницей (БКЦББ). Дополнительно были использованы данные о результатах лечения 47 больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированной до операции малипшзацией,

полученные в 442 окружном военном госпитале (442 ОВГ), за гот же период (с 1990 по 2004 гг).

По материалам СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" (НМХЦ) методом сплошной выборки для изучения отобраны истории болезней 252 пациентов, в заключительном клиническом диагнозе у которых имеются указания на наличие малигнизированной язвы желудка.

Средний возраст пациентов составил 52±4 года. Мужчин было 169 (67%), женщин - 83 (33%). Статистически значимой разницы в возрасте между мужчинами и женщинами нет (52±4 и 53±4, соответственно), р = 0,06.

Малигнизированные язвы у 115 (46%) больных локализовались в теле желудка, у 97 (38%) - в антральном отделе, у 25 (10%) - в кардиалыгом отделе, у 15 (6%) - в пилорическом канале.

Для малигнизированных язв были характерны крупные (от 1,1 до 3,0 см) и гигантские (более 3,0 см) размеры, что наблюдалось у 94 (37%) и 100 (40%) пациентов, соответственно. Гораздо реже они имели средние (от 0,5 до 1,0 см) и небольшие (менее 0,5 см) размеры - 39 (15%) и 19 (8%), соответственно. Различия в размерах язв для мужчин и женщин статистически не значимы (р = 0,26-5-1,00).

У большей части оперированных больных диагностирована II стадия злокачественного процесса - 117 из 252 (46%). Значительно реже, в порядке убывания, наблюдалась I стадия - у 61 (24%) пациента, III - 39 (16%), IV - 20 (8%) и 0-15 (6%).

Большинство озлокачествлений были представлены аденокарциномой (75%). Из них низкодифференцированная аденокарцинома наблюдалась у 77 (31%) пациентов, умеренно дифференцированная - у 70 (28%), высоко-дифференцированная - у 41 (16%). Перстневидноклеточный рак выявлен у 37 (15%) больных, недифференцированный рак - у 27 (11%). Статистически значимых различий в соотношениях лиц мужского и женского пола в зависимости от гистологической структуры опухолевого процесса не отмечено (р = 0,44-Ю,74).

Объем и вид оперативного вмешательства определялся показаниями к операции, результатами предоперационной диагностики, а также интраоперационными находками. В случаях операций по поводу малигнизированной язвы чаще выполнялась субтотальная резекция желудка - у 96 (50±4%) из 193 больных. Самой редкой радикальной операцией в этих случаях была резекция у, желудка - у 16 (8±2%) пациентов. Примерно с одинаковой частотой выполнялись резекция 3Л и экстирпация желудка - в 28 и 33 случаях (15±3% и 17±3%), соответственно. У 20 (10%) больных интраоперационные находки (наличие метастазов в большом сальнике, на брюшине, в печени, конгломератов параортальных лимфоузлов) вынудили хирургов ограничить объем операции диагностической лапаротомией (12) либо выполнением паллиативной операции (3 - наложение гастростомы, 5 - выполнение обходного анастомоза).

В группе больных, оперированных по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, распределение пациентов по объему оперативного вмешательства иное. Самой частой операцией была резекция % желудка - у 43 (73±6%) из 59 пациентов. Резекция % желудка - у 8 (14±5%) человек, субтотальная резекция желудка - у 5 (8±4%), экстирпация желудка - у 3 (5±3%).

Количество резекций с гастроэнтероанастомозом типа Бильрот-1 (154 из 201) более чем в три раза превышало число резекций в модификациях типа Бильрот-П (47).

Лимфодиссекция выполнялась только в случаях операций по поводу диагностированной малигнизации язвы желудка (193 из 252). Операции с лимфодиссекцией в объёме в 1,3 раза выполнялись чаще, чем в объеме Т)2 (109 против 84). Лимфодиссекция в объеме ЭЗ не выполнялась.

По данным гистологического исследования операционного материала (резецированного желудка) у двух больных из 193 (1%), радикально оперированных по поводу малигнизированной язвы желудка в объеме субтотальной резекции желудка, в крае резекции были обнаружены признаки инвазивного опухолевого роста (Ш) перстневидноклеточного рака. У остальных признаков опухолевого роста в крае резекции не выявлено (Я0). У 3 человек из 59 (5%), которым до операции не был установлен факт злокачественного характера язвы, в крае резекции обнаружены раковые клетки низкодифференцированной аденокарциномы (Ш). Все они были оперированы повторно.

Характеристика наблюдений, вошедших в анализ отдаленных результатов оперативного лечения

Из 252 больных, оперированных в НМХЦ, в анализ отдаленных результатов оперативного лечения вошли 125, судьба которых известна на протяжении от 5 до 10 лет после операции. Из них, до операции злокачественный характер язвы установлен у 76, остальные 49 - оперированы по поводу хронической язвы желудка. Для улучшения репрезентативности выборки больных, оперированных по поводу хронической язвы с не диагностированной малигнизацией, дополнительно изучены результаты лечения 47 больных, отобранных методом сплошной выборки по материалам 442 ОВГ.

Нами не выявлено статистически значимых отличий структуры группы пациентов, оперированных в 442 ОВГ, от распределения больных, прошедших лечение в НМХЦ по половозрастным характеристикам (р = 0,69-1,00), по локализации (р = 0,80-0,92) и размерам (р = 0,06-0,83) язв желудка, стадиям онкологического процесса (р = 0,06-0,83), а также по гистологической структуре опухоли (р = 0,72-1,00). Полученные результаты позволили нам объединить данные о пациентах разных учреждений в одну анализируемую группу больных, оперированных по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка.

Таким образом, количество больных с не выявленной до операции малигнизацией язвы составило 96. Из них 42 были оперированы повторно, через 1-3 недели после первой операции. Объем повторной операции включал в себя экстирпацию культи желудка с лимфодиссекцией В2 и удалением остатков сальников. Остальные 54 пациента повторно не оперировались по различным причинам (наличие ранней стадии заболевания; отказ больного от предложенного повторного оперативного вмешательства; другие причины - смена места работы и прекращение наблюдения у врачей, временный переезд больных на другое место жительства, и т.п.). Срок повторной операции определялся общим состоянием пациента и его морбидным фоном.

Методика исследования

Отдаленные результаты оценивались при ежегодных осмотрах с выполнением контрольной фиброгастроскопии. Данные о 102 больных получены при анализе медицинских документов (амбулаторные карты, истории болезни), которые оформлялись при повторных обращениях пациентов в НМХЦ. Остальные 23 пациента с их добровольного согласия были опрошены по телефону, или на консультативном приеме. Судьба больных, оперированных в 442 ОВГ, вошедших в исследование, была прослежена либо по имеющимся медицинским документам, оформляемым при их повторных обращениях (40), либо путем опроса по телефону с их добровольного согласия (7).

Статистические расчеты производились в программе Statistica 6.0 for Windows и Excel из пакета программ MS Office. Существенность отличий величины или встречаемости некоторых признаков в формируемых группах и подгруппах проверялась по критериям Стьюдента и -/2 (хи-квадрат) соответственно. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р = 0,05. Для сравнения групп и оценки' их сопоставимости использовались методы непараметрической статистики: для сравнения трех и более независимых групп по количественному признаку - ANOVA по Краскелу-Уоллису; при сравнении двух независимых групп по количественному признаку - U-критерий Манна-Уитни; для сравнения трех и более независимых групп по качественному признаку - критерий х (Хи-квадрат) по Пирсону; для сравнения частот бинарного признака в двух независимых группах - точный критерий Фишера. При парном сравнении групп различия считались значимыми при р < 0,05. Сравнение нескольких исследуемых групп по выживаемости проводилось с использованием метода Каплана-Майера.

Средние значения представлены с указанием, через знак «±», стандартной ошибки. При представлении относительных величин через знак «±» указан доверительный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная характеристика групп больных

Для выявления особенностей больных, оперированных по поводу хронической язвы с не диагностированной до операции малигнизацией, пациенты, проходившие лечение в НМХЦ (252), были разделены на 2 группы: группа I -оперированные по поводу малигнизированной язвы желудка; группа II -оперированные по поводу предположительно доброкачественной язвы.

Распределения больных по различным критериям и данные об уровне различий, как самих признаков, так и их распределений представлены в таблице 1.

У мужчин малигнизированные язвы наблюдались в 2 раза чаще, чем у женщин (67±3%, против 33±3%). Статистически значимых различий по тендерному признаку между рассматриваемыми группами не выявлено (р = 0,84).

Средний возраст пациентов в группе I составил 52±4 г, в группе II - 53±4, что статистически значимо не различается (р = 0,26).

Таблица 1

Распределение оперированных больных (п=252) _

Критерий Количество больных (%)

Группа-1** Группа-Ii** Всего Р

Пол Мужской Женский 130(67±3) 63 (33±3) 39 (66±5) 20 (34±5) 169 (67±3) 83 (33±3) 0,91 0,93 0,84

Возраст < 40 лет 41-50 лет 51-60 лет > 60 лет 20 (10±7) 62 (32±6) 74 (38±6) 37 (19±6) 5 (9±7) 19 (32±6) 24 (40±6) 11 (19±6) 25 (10±2) 81 (32±3) 98 (39±3) 48 (19±3) 0,82 0,90 0,76 0,81 0,74

Отдел желудка Cardia Corpus Antrum Pylorus 19 (10±2) 86(45±4) 76 (39±4) 12 (6±2) 6 (10±4) 29 (49±7) 21 (36±6) 3 (5±3) 25 (10±2) 115 (46±3) 97 (38±3) 15 (6±2) 0,91 0,93 0,82 0,90 0,64

Стенка желудка Anterior Posterior Curv.minor Curv.major 45 (23±3) 56 (29±3) 73 (38±4) 19 (10±2) 16 (27±6) 19 (32±6) 24(41 ±6) 0(0) 61 (24±3) 75 (30±3) 97 (38±3) 19 (8±2) 0,44 0,67 0,67 0,00 0,74

Размеры язвы < 0,5 см 0,5-1,0 см 1,1-3,0 см > 3,0 см 14 (7±2) 26 (14±3) 70 (36±4) 83 (43±4) 5 (7±4) 13 (22±5) 24 (41±6) 17 (29±6) 19 (8±2) 39 (15±2) 94 (37±3) 100(40±3) 0,91 0,12 0,54 0,04 0,03

Стадия рака 0 I II III IV 1 (1±1) 26 (13±2) 107(55±4) 39 (21±3) 20 (10±2) 14 (24±6) 35 (59±б) 10 (17±5) 0(0) 0(0)_ 15 (6±2) 61 (24±3) 117(46±3) 39 (15±2) 20 (8±2) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Гистол. стр-ра Выс.диф. AK*** Ум.диф. AK Низ.диф. AK Перстн.кл. рак Недифф. рак 23 (12±7) 48 (25±6) 66 (34±6) 31 (16±7) 25 (13±7) 18 (31±8) 22 (37±7) 11 (19±5) 6 (10±5) 2 (3±3) 41 (16±2) 70 (28±3) 77 (31±3) 37 (15±2) 27 (11 ±2) 0,00 0,04 0,00 0,05 0,00 0,01

Итого; 193 59 252 -

Примечание: * - уровень различий признака / распределения в группах I и II;

** - группа I - оперированные по поводу малигнизированной язвы желудка; группа II - оперированные по поводу язвы желудка, малигнизация которой распознана после операции; *** - АК - аденокарцииома.

Частота выявляемое™ малигнизации язв желудка в возрастных группах 41-50 лет и 51-60 лет в три раза больше, чем в возрастной группе до 40 лет, и в полтора раза больше, чем в группе больных старше 60 лет. Риск малигнизации язвы желудка наибольший в возрастной группе 41-60 лет. Полученные различия статистически значимы ((И- = 3, р < 0,02). Вместе с тем, в пределах каждой возрастной группы частота обнаружения малигнизации была практически

одинаковой, независимого от того, распознана она (малигнизация) до или после операции (df= 3, р = 0,74).

Полученные различия частоты встречаемости малигнизированных язв в том или ином отделе желудка статистически значимо (р = 0,023+0,049) для всех сравниваемых локализаций и не противоречат результатам, опубликованным другими авторами (Мельников A.B., I960; Логунов К.В., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002). Распределение локализаций язвы по отделам желудка у всех больных, независимо от сроков распознавания малигнизации (до или после операции), было практически одинаковым (df= 3, р = 0,64).

Среди больных, оперированных по поводу язв желудка с не выявленной до операции малигнизацией, не было пациентов с язвами, локализующимися по большой кривизне. Т.е. у всех больных с язвой данной локализации озлокачествление было распознано до операции. Это, возможно, связано с тем, что, в таких язвах злокачественное перерождение возникает почти в 100%, что заставляет врачей относиться к больным с большей настороженностью и настойчивее искать признаки малигнизации.

Доля пациентов с язвами размером до 0,5 см в структуре обеих групп пациентов одинакова (7±2% и 7±4%). Доля больных, оперированных по поводу малигнизированных язв желудка, с размерами язвенных дефектов от 0,5 до 1,0 см на первый взгляд меньше, чем оперированных по поводу язв желудка, имеющих те же размеры, но с не выявленной до операции малигнизацией. Однако различие статистически не значимо (р = 0,12). Аналогичное распределение наблюдается и для язв размерами ог 1,1 до 3,0 см (36±4% и 41±6%), но и оно также статистически не значимо (р = 0,54). Статистически значимые различия (р = 0,042) наблюдаются только в случаях язв размерами более 3 см (43±4% и 29±6%).

Т.е. при гигантских малигнизированных язвах (размерами более 3 см) вероятность ошибочного суждения об их доброкачественном характере в процессе предоперационного обследования ниже, чем при ее относительно меньших размерах. В случаях с нераспознанной до операции малигнизацией язвы желудка средняя площадь язвенных дефектов оказалась почти в 2 раза меньше той, при которых малигнизация выявляется до операции (3,6±0,8 против 7,6±0,6 см2). Данные различия статистически значимы (р = 0,01).

У больных с не распознанным до операции озлокачествлением язвы чаще наблюдалась I стадия рака (59±6%), у четверти больных (24±6%) установлен рак in situ. Реже наблюдалась II стадия злокачественного процесса (17±5%). Распространенность рака в данной группе в целом не превышает И стадии, глубина инвазии в стенку желудка по Т-критерию - Т2Ь, отдаленных метастазов во время операции у этих больных ни у кого обнаружено не было.

Среди больных, у которых малигнизация язвы желудка выявлена до операции, наблюдались все стадии злокачественного процесса. Чаще всего встречалась II стадия рака (55±4%). Каждый пятый больной (21±3%) имел III стадию. Первая (I) стадия наблюдалась примерно с такой же частотой, как и IV (13±2% и 10±2%, соответственно), Рак 0 стадии (Tis) был выявлен только у 1 пациента.

В группе больных с не распознанным до операции озлокачествлением язвы, большинство опухолей имели структуру умеренно- (37±7%) и высокодифференцированной (31±8%) аденокарциномы. Реже встречались низкодифференцированная аденокарцинома (19±5%), перстневидноклеточный (10±5%) и недифференцированный (3±3%) рак.

В группе больных, оперированных по поводу малигнизации язвы желудка, распознанной до операции, в основном преобладали низкодифференцированная (34±6%) и умереннодифференцированная (25±6%) аденокарцинома. Примерно с одинаковой частотой встречалась высокодифференцированная аденокарцинома (12±7%), перстневидноклеточный (16±7%) и недифференцированный рак (13±7%). Различия распределений двух групп больных статистически значимы (df = 4, р = 0,016) и, вероятно, обусловлены тем, что для рака низкой степени дифференцировки характерен диффузный тип роста опухоли по классификации Lauren Р., что повышает вероятность его выявления при выполнении фиброгастроскопии с биопсией. Высокодифференцированному раку желудка, в основном, присущ ингестинальный тип роста, который характеризуется меньшим распространением по слизистой оболочке.

Таким образом, частота выявления злокачественного роста в язвах желудка не зависит от пола и возраста больных. Не выявлено различий распределений локализаций язв по отделам желудка (кардия, тело, антральный отдел и пилорический канал). В то же время, малигнизация язвы, локализующейся по большой кривизне, до операции была распознана во всех случаях, тогда как при локализациях язв по малой кривизне, передней и задней стенке частота выявления озлокачествления статистически значимо не отличалась в обеих группах пациентов.

Для язв, малигнизация которых не выявлена до операции, характерны меньшие размеры, ранние стадии злокачественного роста и гистологическая структура опухоли с более высокой степенью дифференцировки.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированной язвой желудка

Общая выживаемость больных

Из 125 человек, оперированных в НМХЦ, судьба которых известна через 5 лет, в живых осталось 79 (63%) пациентов, умерло - 46 (47%). Через 10 лет после операций 5 (4%) человек выбыли из наблюдения по различным причинам, 64 (51 %) оставались живы, 56 (44%) умерли.

При представлении результатов анализа выживаемости данные о пациентах, выбывших через 5 лет наблюдения после операции, учитывались и отмечались на графиках как цензурированные (Censored), об остальных (120) -как полные (Complete). При вычислении показателей 10-летней выживаемости за 100% принималось общее количество пациентов за минусом выбывших из анализа к 10 году наблюдения (120).

Полученные данные общей 5- и 10-летней выживаемости (63±5% и 53±5%, соответственно) значительно превышают показатели выживаемости,

опубликованные другими авторами для рака желудка в целом (Черноусов А.Ф., Волынчик К.Е., 2004; Чернявский A.A., Лавров H.A., 2008; Whiting J. et al., 2006). Разногласие объясняется тем, что все больные с малигнизированной язвой желудка, оперированные в НМХЦ, имели в основном ранние стадии рака. Также в анализ не были включены 20 больных (8% от общего числа оперированных) с IV стадией рака, говорить о пятилетней выживаемости у которых, в настоящее время не приходится. В то же время, в целом по России до 80% больных с впервые выявленным раком желудка имеют поздние стадии заболевания (III и IV).

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных, озлокачествление язвы у которых не выявлено до операции, выше, чем у тех, которые были оперированы по поводу диагностированной малигнизации (69±5%, 59±4% и 57±5%, 51±4%, соответственно). Однако эти различия статистически не значимы (р = 0,26 и 0,77, соответственно). Из рисунка 1 видно, что характер динамики выживаемости больных двух групп имеет схожие тренды. Кривые выживаемости статистически значимо не различаются (р = 0,08).

о Complete о Censored

-Оперированные по поводу

малигнизированной язвы желудка

.......Оперированные по поводу

предположительно доброкачественной язвы желудка, малигнизация которой до операции не выявлена. 0 20 40 60 80 100 120

Время жизни после операции, месяцы Рис. 1. Общая выживаемость больных в зависимости от своевременности выявления малигнизации язвы желудка (п = 125)

Скорректированная выживаемость больных

В отличие от общей выживаемости, из анализа исключены больные, которые умерли в результате состояний, не связанных с прогрессированием онкологического процесса. Таких больных было 10. Причинами смерти у них стали заболевания сердечнососудистой системы (4), дорожно-транспортные происшествия (3), другие причины (3).

Скорректированная 5-летняя выживаемость больных составила 62±5% (остались живы 76 человек из 122), 10-летняя - 50±5% (57 из 113). Статистически значимых различий между скорректированной и общей выживаемостью в нашем исследовании не выявлено (р = 0,90 и 0,82, соответственно).

Общая безрецидивная выживаемость

Характер динамики безрецидивной выживаемости соответствует таковой для общей выживаемости. Т.е. наблюдается прямая зависимость частоты

рецидивов и смертности. В первые пять лет наблюдения у 41% прослеженных пациентов развился рецидив опухоли. У 45% этих больных возобновление злокачественного роста произошло в первый же год, у 75%- в первые три года. Рецидив рака в 62% проявился генерализацией процесса (метастатическое поражение парааортальных лимфоузлов, печени, костей), у 38% имел место рецидив процесса в культе желудка или зоне анастомоза.

Факторный анализ выживаемости больных

Нами не выявлена статистически значимая взаимосвязь между полом оперированных больных и общей выживаемостью (р = 0,87). Также отсутствовали статистически значимые различия как 5- так и 10-летней выживаемости больных во всех возрастных группах (df = 3, р = 0,93).

Наилучшие показатели выживаемости отмечены при малигнизированных язвах, локализующихся в нижней трети желудка (5-летняя выживаемость — 76±6%, 10-летняя — 64±6%). При локализации в средней трети желудка аналогичные показатели составили 59±6% и 51 ±6%, в верхней трети - результаты оказались наиболее низкими (5-летняя выживаемость — 25±11%, 10-летняя 17±10%). Различия статистически значимы, что наглядно видно на рисунке 2 (df=2,p = 0,001).

о Complete • Censored

100% 90% 80% ¡5 70%

X

л

m

-верхняя треп,

- - средняя треть, •■■■■■ нижняя треть

0 20 40 60 80 100 120 Время жизни после операции, месяцы Рис. 2. Общая ыживаемость больных в зависимости от локализации (п = 125)

Статистически значимых различий выживаемости больных в зависимости от размеров злокачественных язв желудка не получено (df = 3, р;-0,96), что не позволяет рассматривать размеры малигнизированных язв желудка как значимый прогностический фактор.

Наблюдалось снижение общей выживаемости больных с увеличением стадии опухолевого процесса. Через 5 лет наблюдения после операции при 0 стадии она составила 100%, для I - 79±6%, для 11 - 55±7%, для 111 - 29±10%. Различия общей 5- и 10-летней выживаемости всех групп больных являются статистически значимыми (df = 3, р < 0,01).

Поскольку стадия процесса является интегральным показателем, нами были изучены такие критерии как Т и N (по международной классификации рака TNM).

f

Анализ показал статистически значимое уменьшение как 5- так и 10-летней общей выживаемости оперированных больных с увеличением глубины инвазии злокачественного процесса от Tis к Т4 (df = 4, р = 0,01). При раке Tis к 5 году наблюдения после операции остались живы все 10 пациентов. Через 8 лет наблюдения 1 пациент скончался от причины не связанной с прогрессированием опухоли (острая сердечнососудистая недостаточность). При инвазии опухоли с прорастанием в соседние органы (Т4) никто из 4 пациентов не пережил пятилетний срок наблюдения. На рисунке 3 отражена динамика выживаемости больных с прорастанием опухоли на глубину Tl, Т2 и ТЗ. Наглядно видна разница выживаемости больных в зависимости от Т-критерия (df = 2, р < 0,001).

о Complete • Censored

100%

90% О?6*. ¿—1 J............

fr" —^

80% Й— \ 6 ' b—t

-О

70%

о

60% 1- К-

m ■

* 50% •5 —-о»..

л 40%

Ш ...........

30%

20% ................................ 6—.......———гг

10%

0 20 40 60 80 100 120 Время жизни после операции, месяцы

Рис. 3. Общая выживаемость больных в зависимости от критерия Т (n = 111)

При отсутствии поражения лимфоузлов общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 84±5% и 78±6%, а при наличии лимфогенных метастазов — 46±6% и 32±6%, соответственно. Полученные различия являются статистически значимыми (р < 0,001) как и различия кривых выживаемости на рисунке 4 (р < 0,001).

о Complete » Censored

Время жизни после операции, месяцы

Рис. 4. Общая выживаемость больных в зависимости от критерия N (п = 125)

Пятилетняя общая выживаемость больных с N1 составила 51 ±7% (27 из 53), десятилетняя - 42±7% (21 из 50). Пятилетняя общая выживаемость больных с N2 составила 27±12% (4 из 15). К 6 году наблюдения после операции все больные с N2 умерли от прогрессирования злокачественного заболевания. Полученные результаты не противоречат данным, опубликованным в литературе (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2007; Хвастунов P.A., Данилов С.П., 2007; Lochhead P., El-Omar Е.М., 2008).

Статистически значимые различия общей выживаемости между сравниваемыми группами отсутствовали в тех случаях, когда опухоль имела строение аденокарциномы высокой (5-летняя выживаемость составила 82±8% и 81±8%) и умеренной (71±7% и 69±7%) степени дифференцировки (р = 0,74), а также в случаях, когда речь шла о перстневидноклеточном (33±10% и 20±9%) и недифференцированном (31±10% и 15±9%) раке в язве желудка (р = 0,70). Исходя из этого, выделены 3 группы гистологического типа опухоли, влияющие на выживаемость больных при малигнизированной язве желудка - аденокарцинома высокой и умеренной степени дифференцировки, аденокарцинома низкодифференцированная, а также перстневидноклеточный и недифференцированный рак. Уровень различий между этими тремя группами является статистически значимым (df = 2, р < 0,001), что видно из рисунка 5.

° Complete « Censored

о о s <v

— Аденокарцинома высоко- и умеренно-дифференцированная;

--Аденокарцинома

низкодифференцированная;

....... Перстневидноклеточный

и недифференцированный рак.

120

Время жизни после операции, месяцы

Рис. 5. Выживаемость больных в зависимости от гистологической структуры

опухоли (п = 125)

Показатели 5- и 10-летней выживаемости оперированных больных в случаях резекции 2/з желудка составили 63±8% и 51±8%, Ул - 61±12% и 53±12%, субтотальной резекции желудка - 65±7% и 55±7%, экстирпации желудка -60±13% и 53±13%, соответственно. Кривые выживаемости больных не различаются статистически значимо ^=3, р = 0,94). Т.е. объем резекции желудка не влияет на общую 5- и 10-летнюю выживаемость оперированных больных с мапигнизированными язвами желудка. Это связано с тем, что объем резекции, в каждом конкретном случае, выполнялся в соответствии с предоперационным диагнозом и характером патологического процесса.

Вид гастроэнтероанастомоза также не оказался статистически значимым прогностическим фактором, влияющим на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка. Из 125 больных, которым выполнена резекция желудка, в анализ вошло 110 пациентов, у которых операция завершена наложением гастроэнтероанастомоза: Бильрот-1 - 82 (75%), Бильрот-Н - 28 (25%). В случаях наложения гастроэнтероанастомоза по Бильрот-1 уровни 5- и 10 летней выживаемости составили 65±5% и 54±6%, при Бильрот-П -61±9% и 50±10%, соответственно. Кривые выживаемости больных в зависимости от типа выполненного гастроэнтероанастомоза статистически значимо не различаются (р = 0,72).

Отсутствие полученных различий общей выживаемости больных в зависимости от вида гастроэнтероанастомоза позволяет рекомендовать гастроэнтероанастомоз Бильрот-1 как более физиологичный, по сравнению с Бильрот-П.

Показатели общей выживаемости больных с лимфодиссекцией в объеме ПО отражают отдаленные результаты оперативного лечения той группы больных, у которых малигнизация язвы до операции не была установлена. Через пять лет общая выживаемость составила 69±5%, через десять - 57±5%.

При выполнении лимфодиссекции в объеме В2 5- и 10-летняя общая выживаемость составила 60±7% и 51±8%, соответственно, при Э1 - 59±9% и 50±9%. Полученные различия не являются статистически значимыми как для 5-так и для 10-летней выживаемости (р>0,56), что не позволяет рассматривать объем выполнения лимфодиссекции при операциях по поводу малигнизированной язвы желудка как прогностически значимый фактор.

Таким образом, статистическими значимыми факторами, влияющими на общую выживаемость оперированных больных с малигнизированными язвами желудка, являются: уровень инвазии рака (Т); наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы гистологическая структура опухоли и локализация язвы желудка.

Нами не выявлено статистически значимого влияния на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка половозрастных особенностей пациентов, размеров язвенных дефектов, объема и вида резекции желудка, объема лимфодиссекции и факта выявления малигнизации язвы желудка до или после операции.

Отдаленные результаты лечения больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированной до операции малигнизацией

Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения больных с не выявленной до операции малигнизацией язвы желудка, пациенты были разделены на 2 группы: 1 - оперированные по поводу язвы желудка с не диагностированной до операции малигнизацией, повторная операция которым не выполнялась; 2 -оперированные по поводу язвы желудка с не диагностированной до операции малигнизацией и подвергшиеся повторной операции.

Из 96 анализируемых больных через 5 лет наблюдения после операции выжило 67 (70%), умерло - 29 (30%). Через 10 лет наблюдения 55 (57%)

пациентов выжило, 36 (38%) - умерло, 5 (5%) - выбыли из наблюдения по различным причинам (переехали в другой город, изменились паспортные данные и т.п.).

Как 5-, так и 10-летняя общая выживаемость у больных, которым выполнена повторная операция (74±7% и 63±8%, соответственно), выше, чем у больных, которым повторная операция не выполнялась (67±6% и 59±7%, соответственно). Однако, различия статистически не значимы (р = 0,29 и 0,42, соответственно). Т.е. общая выживаемость больных, оперированных по поводу язвы желудка, малигнизация которой не выявлена до операции, в целом не зависит от того выполнялась им повторная операция или нет. Статистически значимого различия кривых выживаемости (рис. 6) не наблюдается (р = 0,74).

о СотрНе • Сепзогес)

Время жизнипосле операции, месяцы

Рис. 6. Общая выживаемость больных, в зависимости от выполнения повторной

операции (п = 96)

Таким образом, не все больные с не распознанной до операции озлокачествлением язвы, оперированные по поводу язвы желудка, нуждаются в выполнении повторной операции (экстирпация культи желудка с лимфодиссекцией).

Для определения факторов, при которых повторная операция существенно влияет на прогноз отдаленных результатов оперативного лечения, выполнен факторный анализ, результаты которого сведены в таблицу 2. Уровень р в данном случае рассчитывался с использованием метода Каплана-Майера.

Из анализа таблицы видно, что выполнение повторной операции статистически значимо улучшает показатели общей 5-летней выживаемости больных в случаях обнаружения метастазов в регионарные лимфатические узлы и гистологической структуры опухоли соответствующей перстневидноклеточному и недифференцированному раку.

В тех случаях, где опухоль была представлена перстневидноклеточным, либо недифференцированным раком, общая выживаемость больных статистически значимо отличалась от того, выполнялась им повторная операция или нет (р = 0,001).

Таблица 2

Зависимость 5-летней выживаемости группы больных с не диагностированной до __операции малигнизацией язвы желудка (п = 96)

Количество

наблюдений / выживших (5-

Фактор летняя выживаемость в группе, %), оперированных Р

однократно 1 повторно

Пол

Мужской 35/23 (66±8) 27/20 } (74±8) 0,25

Женский 19/13 (68±11) 15/11 (73±12) 0,38

Возраст

До 50 лет 23/14 (61±10) 20/14 (70±10) 0,27

50 лет и старше 31/22 (71±8) 22/17 (77±9) 0,31

Глубина инвазии опухоли (Т)

Tis 19/18 (95±5) 2/2 (100) 0,37

Т1 28/15 (54±9) 29/21 (72±8) 0,18

Т2 ' 7/3 (43±19) 11/8 (73±13) 0,11

Поражение регионарных лимфоузлов

N0 48/36 (75±6) 24/20 (83±8) 0,22

N+ 6/0 0(0) 18/11 (61±12) 0,01

Гистологическая структура опухоли

АК высоко- и умеренно-дифференцированная 27/24 (89±6) 16/15 (94±6) 0,29

Аденокарцинома (АК) низкодифференцированная 17/11 (65±12) 13/9 (69±13) 0,51

Перстневидноклеточный и недифференцированный рак 10/1 (10±10) 13/7 (54±14) 0,00

Размеры малигнизированной язвы

3,0 см и менее 31/22 (71±8) 23/18 (78±9) 0,28

> 3,0 см 23/14 (61±10) 19/13 (68±11) 0,32

Локализация малигнизированной язвы

Верхняя треть 4/2 (50±25) 2/1 (50±35) 0,50

Средняя треть 23/15 (65±10) 21/15 (71±10) 0,34

Нижняя треть 27/19 (70±9) 19/15 (79±9) 0,25

Объем резекции желудка

Резекция % желудка 41/27 (66±7) 34/26 (76±7) 0,17

Резекция ЪЛ желудка 8/5 (63±17) 5/3 (60±22) 0,46

Субтот. резекция желудка 5/4 (80±18) 3/2 (61 ±21) 0,35

Вид гастроэнтероанастомоза

Бильрот-1 37/24 (65±8) 30/22 (73±8) 0,24

Бильрот-П 17/12 (71±П) 12/9 (75±13) 0,41

При наличии метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах, никто из 6 пациентов, которым повторная операция не выполнялась, не пережил пятилетний срок наблюдения. В группе больных, которым повторная операция была выполнена показатели 5- и 10-летней выживаемости составили 61±12% и 39±12%, соответственно. При отсутствии выявленного поражения лимфатических узлов общая 5- и 10-летняя выживаемость больных, которым была выполнена повторная операция оказалась выше (75±6% против 83±8% и 67±7% против 82±8%). Однако полученные различия не являются статистически значимыми (р = 0,22 и 0,10).

Нами не обнаружено статистически значимого влияния повторной операции на общую выживаемость больных во всех возрастных группах пациентов, у мужчин и женщин, при уровне инвазии опухоли (Т) в пределах Tis, Т1 и Т2, при отсутствии обнаруженных метастазов в регионарные лимфатические узлы, гистологической структуре рака соответствующей аденокарциноме, при любых размерах малигнизированной язвы желудка и локализации во всех отделах желудка, а также при любом объеме, выполненной во время первой операции резекции желудка и виде гастроэнтероанастомоза.

ВЫВОДЫ

1. В группах больных, оперированных по поводу малигнизированной язвы желудка и перенесших вмешательство по поводу предположительно доброкачественной язвы, отсутствуют статистически значимые различия распределений пациентов в зависимости от пола, возраста, и локализации язвенного дефекта. Для язв желудка, малигнизация которых не выявлена до операции, характерны меньшие размеры, ранние стадии злокачественного роста и преобладание гистологического типа опухоли с более высокой степенью дифференцировки.

2. Пятилетняя и десятилетняя общая выживаемость больных, оперированных по поводу малигнизированных язв желудка, зависит от стадии заболевания на момент выявления рака и составляет соответственно: при раке 0 стадии 100 и 90%, I стадии - 79 и 73%, II стадии - 55 и 41%, III стадии - 29 и 19%, соответственно. Статистически значимыми факторами, влияющими на общую выживаемость оперированных больных с малигнизированными язвами желудка, являются: глубина инвазии рака в стенку желудка (Т); наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы (N); гистологическая структура опухоли и локализация язвы желудка.

3. На отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка статистически значимо не влияют такие факторы как пол и возраст пациентов, размеры язвенных дефектов, объем резекции, вид желудочно-кишечного анастомоза (Бильрот-1 / Бильрот-11) и объем лимфодиссекции (D1/D2). Общая пяти- и десятилетняя выживаемость больных с малигнизированными язвами желудка не зависит от того, выявлена малигнизация до операции, или после неё (по данным гистологического исследования препаратов резецированного желудка), хотя операции этим больным выполнялись без учета онкологических требований. Объясняется это

преобладанием у больных с не выявленной до операции малигнизацией язвы ранних стадий рака.

4. У больных, оперированных по поводу хронической язвы желудка с не выявленной до операции малигнизацией, выполнение повторной операции в объеме экстирпации культи желудка с лимфодиссекцией D2 статистически значимо улучшает показатели обшей выживаемости больных при обнаружении метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах и гистологической структуре опухоли, соответствующей перстневидно-клеточному и недифференцированному раку.

5. Не выявлено влияния повторной операции на общую выживаемость во всех возрастных группах пациентов, у мужчин и женщин, при уровне инвазии опухоли (Т) в пределах Tis, Т1 и Т2, при отсутствии выявленных после первой операции метастазов в удаленных регионарных лимфоузлах, гистологической структуре рака, соответствующей аденокарциноме, при любых размерах малигнизированной язвы и ее локализации во всех отделах желудка, а также при любом объеме резекции желудка, выполненном во время первой операции, и виде гастроэнтероанастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных с малигнизированными язвами желудка необходимо расширять показания к оперативному лечению пациентов с хронической язвой желудка, поскольку широко применяемые в настоящее время методы диагностики (фиброгастро-скопия с биопсией, рентгеновское исследование) имеют определенные ограничения точности выявления озлокачествления. Среди оперированных больных с малигнизированной язвой желудка до 25% оперируются в объеме, соответствующем предположению об их доброкачественном характере.

2. Резекцию желудка по поводу хронической язвы целесообразно выполнять с учетом основных онкологических требований: удалять большой и малый сальники, желудочно-поджелудочную связку единым блоком вместе с расположенными в них лимфатическими узлами, малую кривизну желудка, т.к. в ней проходят наиболее мощные пути лимфооттока, а также пересекать желудок на расстоянии 5-6 см от края язвы. Любая операция при хронической язве желудка может оказаться операцией при малигнизированной язве.

3. Завершать резекцию по поводу малигнизированной язвы желудка целесообразно наложением гастродуоденоанастомоза, поскольку этот анастомоз физиологичнее (сохраняет пассаж пищи по 12-перстной кишке) и технически проще выполним, чем иные способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Наше исследование не выявило зависимости частоты рецидивов рака от типа желудочно-кишечного соустья.

4. Повторные операции после резекции желудка по поводу язв, малигнизация которых распознана при гистологическом исследовании резецированного органа, показаны в случаях обнаружения перстневидноклеточного или недифференцированного рака, а также при выявлении метастазов в удаленных регионарных лимфоузлах.

5. При лечении больных по поводу хронической язвы желудка, следует помнить

о ее возможном злокачественном характере, проводить активное диспансерное наблюдение, включающее регулярное эндоскопическое исследование с обязательной биопсией слизистой желудка из язвы и послеязвенного рубца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Пахомов, Е.А. Контент-анализ английской литературы по проблемам язвенных дефектов и злокачественных перерождений слизистой оболочки желудка / Е.А. Пахомов, С.Н. Деркачев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. -СПб.: МАПО, 2008. - С. 170-171.

2. Пахомов, Е.А. Роль фиброгастродуоденоскопии в диагностике малигнизации язв желудка / Е.А. Пахомов, С.Н. Деркачев // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: Материалы научно-практ. конф., посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. -СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2008. - С. 279-280.

3. Пахомов, Е.А. Роль хромогастроскопии в диагностике малигнизации язв желудка / Е.А. Пахомов, Т.А. Лебедева, С.Н. Деркачев // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: Материалы научно-практ. конф., посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2008. - С. 280-281.

4. Пахомов, Е.А. Значение рентгеноскопии желудка в диагностике малигнизации язв желудка / Е.А.Пахомов, Т.А.Лебедева, С.Н.Деркачев // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: Материалы научно-практ. конф., посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2008. - С. 281-282.

5. Пахомов, Е.А. Современные инструментальные методы диагностики малигнизации язв и рака желудка на ранних стадиях / Е.А. Пахомов, К.В. Логунов, С.Н. Деркачев И Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №3. - Вып.2. - С. 30-34.

6. Логунов, К.В. Ранние формы рака и малигнизации язвенных поражений слизистой оболочки желудка (обзор литературы) / К.В. Логунов, Е.А. Пахомов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т.5, №2. - С. 29-32.

7. Пахомов, Е.А. Методы ранней диагностики малигнизации язв желудка / Е.А. Пахомов, К.В. Логунов, С.Н. Деркачев, И.А. Андрианова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25), прил.(ч.Н). - С. 785-786.

8. Пахомов, Е.А. Диагностика и лечение малигнизированных язв желудка: Учебное пособие / Е.А. Пахомов. - СПб.: СПбМАПО. - 2011. - 36 с.

9. Пахомов, Е.А. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка / Е.А. Пахомов, К.В. Логунов, С.Л. Воробьев, А.К. Ушкац, В.В. Петрова, С.Л. Непомнящая // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. 11 сер.-2011. - Вып. 3. - С. 85-92.

Подписано в печать 2812.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №866

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.