Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты одномоментной хирургической коррекции фибрилляции предсердий и ревматического митрального порока

На правахрукописи

ПРИБЫТКОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И РЕВМАТИЧЕСКОГО МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Попов Сергей Валентинович Научный консультант: доктор медицинских наук

Зяблов Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Павлюкова Елена Николаевна

кандидат медицинских наук Долгалев Игорь Владимирович

Ведущая организация: Новосибирская медицинская академия

Защита состоится в ^^часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 001.036.01 при'ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: г.Томск, ул.Киевская, 111/А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан <<<" ъ&лгуагц 2004 г

»оЛгуаГЦ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук > Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Среди осложнений, сопровождающих ревматические пороки. митрального клапана особое место занимает фибрилляция предсердий (ФП). Считается, что она сопровождает до 79% всех случаев митральных пороков[Сох J.L.,1991]. Наличие данного вида нарушения ритма сердца отрицательно сказывается на гемодинамике, способствует развитию тромбоэмболии, значительно ухудшает физические возможности пациентов [Евтушенко А. и соавт.,2000].

Несмотря на. широко используемые в клинической практике медикаментозные и электроимпульсные методы восстановления синусового ритма (СР), тотальность вовлечения в патологический процесс миокарда предсердий делает их малоперспективными в отношении стабильности результатов у данной категории больных даже после коррекции клапанного порока сердца [Raanani et al.2001]. Медикаментозная терапия, направленная на поддержание адекватной частоты.сердечных сокращений (ЧСС), также не приводит к контролируемости сердечного ритма, особенно у трудоспособной части этой группы больных [Beasley R. et al., 1985, Channer K.S., et al. 1987]. Все это обусловливает стремление хирургов и кардиологов искать новые подходы к восстановлению СР при ФП, осложняющей течение митрального порока [Бокерия Л. и соавт., 1998, Nittaetal.,1999].

При.ФП дистрофические процессы в.миокарде предсердий определяются в 50-100% crr/4aeB[Kobayashi Y. et al., 1986]. Это заставило исследователей пойти по пути поиска способов исключения влияния пораженных участков от областей, ответственных за ритмообразование либо создания в предсердиях непроводящих участков, разрывающих, круги re-entry.[Williams. et al., 1980, Сох J.L., 1987]

Одними из таких методов при хирургической коррекции митрального порока является одномоментное выполнение радиочастотной (РЧ) изоляции левого предсердия (ЛП), либо РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющее устранить ФП [Du R. et all998, Ruchat et al. 2002] Методики с использованием РЧ энергии для вмешательства на миокарде предсердий применяются в клинической практике с 1998 года [Melo J. et al.,1998].

Однако, работы отражающие течение отдаленного послеоперационного периода при одномоментном протезировании митрального клапана (МК) и радиочастотном воздействии на миокард предсердий с целью восстановления СР еди-HH4Hbi[Guang Y.,2002, Alfieri 0.,2003 ].

В изученной литературе мы не встретили исследований, касающихся исследования физической работоспособности и особенностей центральной гемодинамики (ЦГД) у пациентов с протезированным МК в сочетании с РЧ изоляцией левого предсердия либо РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». Остается нерешенным вопрос о том, име динамическом

обеспечении физической нагрузки между данными группами больных. Так же не получен ответ на вопрос, как различаются отдаленные функциональные результаты хирургического лечения ревматического митрального порока в группах пациентов с РЧ воздействием на миокард предсердий для восстановления СР по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП на фоне постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) в режиме УУ1

Цель исследования Изучить динамику клинического течения сердечной недостаточности и функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных после различных методов хирургического лечения ФП с одновременной коррекцией ревматического митрального порока; разработать алгоритм диспансерного наблюдения за этой категорией пациентов.

Основные задачи исследования

1. На ретроспективном клиническом материале изучить динамику функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных с корригированными ревматическими пороками с ФП на фоне постоянной ЭКС в режиме УУГ и при ее отсутствии, а также при сохранении СР в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Изучить отдаленные результаты клинического течения сердечной недостаточности и динамики функционального состояния левых и правых отделов > сердца у пациентов после хирургического лечения ФП с одномоментной коррекцией ревматического порока.

3. Изучить особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки и функцию предсердий у пациентов после хирургического лечения ревматического порока сердца с одновременной коррекцией ФП.

4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов хирургической коррекции ФП. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению данных пациентов.

Научная новизна

Впервые при проспективном пятилетнем наблюдении изучен долговременный эффект хирургического лечения ФП методом РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» и РЧ изоляции ЛП при одновременной коррекции. ревматического митрального порока. .

Впервые показаны особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки. в отдаленном послеоперационном периоде у больных после коррекции ревматического порока при сохраняющейся ФП, на фоне СР, при постоянной ЭКС в режиме УУГ и у пациентов с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт» и РЧ изоляцией ЛП.

Впервые проведена сравнительная оценка, клинического течения сердечной недостаточности и динамики функциональных показателей состояния левых и правых отделов сердца в группах больных с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт», РЧ изоляцией ЛП и постоянной ЭКС в режиме УУГ в соче- -тании с хирургическим лечением ревматического порока сердца в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили разработать алгоритм по тактике диспансерного наблюдения пациентов в отдаленном периоде после протезирования МК при. его ревматическом, поражении, с учетом клинико-функциональных показателей. Применение настоящего алгоритма в практиче-скрм здравоохранении позволит оптимизировать диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, применяя общедоступные недорогие методики обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Основные положения, выносимые на защиту .

Применение РЧ метбдик воздействия на миокард предсердий для восстановления СР при протезировании МК| несмотря на длительно существовавшую постоянную форму ФП, позволяет уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Параметры центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке у пациентов с протезированным МК, как на фоне сохраняющегося СР, так и при его восстановлении, несмотря на массивное радиочастотное воздействие на миокард предсердий не различаются/

3. Утрата активной систолы ЛП, при условии сохранения контрактиль-ной функции правого предсердия (1111), достоверно не. влияет на показатели центральной гемодинамики при физической нагрузке в отдаленном периоде-после протезирования МК.

4. Оптимальным ? способом улучшения функционального статуса больных после оперативного лечения митрального порока является одновременное выполнение РЧ изоляции ЛП, либо РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт». Эффективность последнего вмешательства, Б плане. сохранения СР в отдаленные сроки после операции, выше.

Апробация работы -

Основные положения; работы доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (Томск,2003 г.); на 10-й Юбилейной научно-практической конференции с меж-

дународным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень 2003 г., стендовый доклад); на VI международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004 г.); на пятом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск 2004), на заседании научно-экспертного совета при спецсовете Д.001.03 6.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 204 от 1.07.2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 -статья в центральном журнале, 9 - тезисов в материалах международных (1), всероссийских и региональных конференций (8).

Внедрение

Основные положения диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделении амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на. 151 странице машинописного текста, включая введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и методики исследования, 3-й главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, 16 таблиц, 14 рисунков и указатель литературы (78 литературных источников на русском и 151 - на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ i

В исследование включено 100 пациентов с ревматическим митральным пороком. I группу составили 80 пациентов с ФП. Контрольную (И) группу составили 20 пациентов, у которых ревматический порок МК протекал на фоне СР. С октября 1988 по январь 2001 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии больным обеих групп была выполнена коррекция порока МК в условиях искусственного кровообращения (ИК). Средний возраст у пациентов с ФП составил 47,3±7,4 лет, у пациентов с СР - 46,5±8,3 года.

Протокол предоперационного обследования пациентов включал:

1. Физикальное и общеклиническое обследования;

2. Электрокардиографическое обследование в 12-ти отведениях;

3. Ультразвуковое исследование сердца выполнялось на аппарате Ultramark-9 (США) и ESAOTE Biomedica «Sim 5000 plus» (Италия-Россия) в одно-, двухмерном и постоянно-волновом и импульсном допплеровском режимах с использованием стандартных методик. Применялось цветное доплеровское картирова-

ние. Определялись: площадь МК, передне-задний диаметр ЛП, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), ударный объем (УО) левого желудочка, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, передне-задний размер правого желудочка (ПЖ), поперечный диаметр правого предсердия (ПП), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).

Кроме вышеперечисленного, для определения ТФН и параметров ЦГД у пациентов, перенесших протезирование МК, использовали велоэргометриче-скую (ВЭМ) пробу с. одновременной регистрацией тетраполярной трансторакальной импедансной реоплетизмографии. Исследование выполнялось на ВЭМ' "Siemens-Elema" (Швеция-Германия) и полиграфе "Bioset-8000" (Германия) со встроенным; реоплетизмографом. При анализе результатов ВЭМ учитывали ТФН, (Вт), общее время педалирования: Рассчитывали двойное произведение (ДП, у.е.), характеризующее потребление миокардом кислорода. Для оценки ЦГД, насосной и сократительной функций сердца использовали тетраполярную трансторакальную импедансную- реоплетизмографию (импедансметрию) по W.Kubicek (1966) в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавторами (1977) с учетом рекомендаций Е.А.Дегтяревой (1987). Для расчета У О использовали формулу гетерогенной модели грудной области с последующим расчетом ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС); измеряли интервал QZ. Расчет У И, СИ, интервала QZ проводили у больных с СР на трех реографических комплексах, у больных с ФП на 10 реографических комплексах с последующим усреднением показателей.

Диспансерное наблюдение пациентов проводилось I раз в 6 месяцев в отделе амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. ЭхоКГ и ВЭМ с тетраполярной трансторакальной импеданс-ной реоплетизмографей (при отсутствии противопоказаний) выполняли во время каждой контрольной явки.

Клиническая характеристика обследованных больных

Средний возраст пациентов I группы до операции составил 47,3±7,4 лет (во II группе - 46,5±8,3 лет, р=0,42). Контингент больных был тяжелым. В I группе значительно чаще отмечался IV ФК по NYHA по сравнению со II группой (Р=0,0007; х2=15,86; df=1; Phi = 0,39; СС= 0,37). Анамнез клапанной болезни сердца составил в I группе 25,7±5,6 лет, во И- 14,8±5,2 лет(р=0,001). BI группе было 32 мужчины (40%) и 48 женщин (60%) (в контрольной группе соответственно 10 мужчин (50%) и 10 женщин (50%). На момент поступления тахисистолическая форма ФП в покое отмечалась у 44 (55%) пациентов I группы, при этом у 15 (18,75%) из них она имела медикаментозно-резистентную форму. Среднее время от момента установления постоянной; формы ФП до операции составило 41,2+15,1 мес. Все пациенты с ФП и большая часть с

СР(95%) в дооперационном периоде получали антиаритмические препараты. При этом, если пациенты с ФП получали их для достижения нормосистолии, то пациенты с СР по поводу наджелудочковой экстрасистолии, реже - для профилактики пароксизмов ФП.

Все операции выполнялись в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоп-легии. ИК осуществлялось по схеме "полые вены-аорта" с использованием аппарата фирмы "Gambro" (Швеция-Германия). Использовали антеградную кри-сталлоидную холодовую кардиоплегию модифицированным- раствором "StThomas". При двуклапанном1 (митральном и аортальном) протезировании использовали ретроградное (через коронарный синус) введение того же раствора. Иссечение пораженного клапана выполняли по общепринятой методике[Клгк1т J.W.,Barrat-Boyes B.G.,1993]. РЧ фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» выполнена у 20 пациентов I группы. Еще 20 пациентам этой группы одновременно с коррекцией порока была выполнена РЧ изоляция ЛП. 20 пациентам был имплантирован ЭКС в режиме VVI( 15 пациентам была создана искусственная АВ-блокада открытым методом, 3- проведена внутрисер-дечная РЧ аблация АВ соединения и 2 - по поводу брадисистолической формы ФП с эквивалентами МЭС). У 20 пациентов I группы, а также в контрольной группе вмешательства на миокарде предсердий либо на проводящей системе, сердца не выполнялось.

Статистическую обработку результатов выполняли с применением пакета программ STATISTICA компании StatSoft. Inc. с использованием описательной статистики, параметрического критерия t-Стьюдента, непараметрического корреляционного анализа по Spearman, регрессионного анализа. Для оценки достоверности различий использовали непараметрический критерий х2 квадрат для парных значений. Качество регрессионной модели оценивали по величине квадрата множественного коэффициента корреляции (коэффицента детерминации) R2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе основных показателей, характеризующих отдаленные результаты хирургического лечения пороков МК и ФП, были выявлены следующие закономерности.

На момент исследования (в среднем 58,2±7,8 месяца после протезирования МК) СР регистрировался у 27 (33,75%) пациентов I группы, при этом у 16(20%) пациентов СР был восстановлен с помощью РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», у 11(13,75%) - в результате проведения РЧ изоля-

ции ЛП. ФП в послеоперационном периоде сохранилась у 53(66,25%) пациентов данной группы. У 20 (25%) из них проводилась постоянная ЭКС в режиме УУГ. Во II группе у всех больных после оперативного лечения сохранялся СР. У пациентов^ ФП НК I по Стражеско-Василенко выявлена при клиническом исследовании у 12 (36,36%), II А - у 21(63,64%) больного. У больных с постоянной ЭКС в режиме УУ НК I - у 16 (80%), НА - у 4 (20%) пациентов. У всех пациентов с СР диагностирована НК I стадии.

Изучая динамику основных показателей эхокардиографического исследования сердца в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с доопе-рационными нами получены следующие результаты.

Оперативная коррекция порока у пациентов всех групп не приводит к полной нормализации эхокардиографических показателей, патологически измененных до операции. При этом в группах с СР и ФП коррекция порока приводит к недостоверному уменьшению размеров камер сердца и увеличению показателей, характеризующих его систолическую функцию (Табл. 1). Главным отличием явилось статистически значимое снижение СДЛА (38,5±6,0 мм рт.ст. и 48,6±5,4 мм рт.ст. соответственно, р=0,001) и увеличение ФВ(64,8±4,9% и 60,4+3,9% соответственно, р=0,003) в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с СР, в сравнении с группой с сохраняющейся ФП, что, на наш взгляд, должно определять лучшие функциональные результаты операций (Табл.2).

По данным исследования пациентов с ФП, которым вместе с протезированием МК была навязана постоянная ЭКС УУГ, обращает на себя внимание статистически значимое снижение показателей сократительной функции левого желудочка (снижение ФВ (с 60,2+4,7% до 57,0+3,6%, р=0,021) и увеличение его КДР( с 57,0+4,1мм до 60,2+4,2 мм, р=0,020). Эти изменения мы связываем с различными механизмами обеспечения гемодинамики в данных группах больных (Табл. 1)

В отдаленном послеоперационном' периоде: у пациентов с эффективной РЧ изоляцией ЛП особо хотелось. бы. отметить внимание статистически значимое уменьшение размеров. ПП (с 50,2+4,1мм до 43,2+3,2 мм, р=0,001) в этой группе пациентов, тогда как переднезадний размер ПЖ после оперативной коррекции митрального порока существенно не уменыпил-ся(27,2+3,4мм и 25,8+2,8 мм соответственно, р=0,304). Уменьшение размеров ПП у этих пациентов, обьясняется тем, что оно сокращается в СР. Наряду с улучшением функции правых отделов сердца, у пациентов после РЧ изоляции ЛП мы отметили достоверное повышение сократимости левого желудочка. На нормализацию его функции, несомненно, оказали влияние три важных фактора: коррекция митрального порока, нормализация функции

Таблица 1

Основные показатели эхокардиографического обследования пациентов до и после (в срок 58,2±7,8 месяца) хирургической коррекции митрального порока.

Группы пациентов Показатели № строки п Диаметр ЛП, мм КДР ЛЖ, мм- ФВ ЛЖ,% Размер ПЖ, мм Диаметр ГШ, мм СДЛА, мм рт.ст

ФП ДО 1 20 56,7±6,4 58,1*6,1 58,4*4,0 28,0*2,8 46,8*3,8 53,1*3,8

ПОСЛЕ 2 20 53,0*5,5 57,045.8 60,4*3,9 27.3*2,4 45,6*5,5 48,6*5,4

Р|. Р=0,057 РН),562 Р=0,118 Р=0,401 Р-0,427 Р=0,004

СР ДО 3 20 52,8±5,5 54,8*4,9 62,2*3,7 26,4*3,5 44,1*3,6 50,1*7,6

ПОСЛЕ 4 20 51,2±4,7 53,9*4.3 64,8*4,9 25,9*3,6 42,5*3,3 38,5*6,0

Ри Р=0,329 Р=0,541 Р-0,066 Р=0,659 Р-0,151 Р=0,001

ФП+ЭКС ДО 5 20 56,9*4,4 57,0*4,1 60,2*4,7 29.0*3,1 47,9*4,3 51.1*4,9

ПОСЛЕ 6 20 54,1 ±4,8 60,2*4.2 57,0*3,6 27.0*3,3 45,4*5,1 47,7*5,0

Р« Р-0,062 Р=Ю,020 Р-0,021 Р=0,056 Р-0,102 Р-0,036

Эффективная РЧ изоляция ЛП ДО 7 20 53,1*7,1 54,5*7.3 55,7*8,3 27.2*3,4 50,2*4,1 53.3*8,4

ПОСЛЕ 8 и 51,7*4,1 55,1*4,1 62,5*8,5 25,8*2,8 43,2*3,2 43,3*5,1

Р? Р=0,577 Р=0,815 Р-0,072 Р-0,304 Р=0,001 Р-0,001

Эффективный «Лабиринт» ДО 9 20 53,3*7,8 52,6*3,9 56,1*6,2 27,9*3,5 49,9*5,3 49,6*9,4

ПОСЛЕ 10 16 46,2*5,0 53,8*3,4 64,5*5,6 25,5*3,3 42,4*4,5 45,2*6,6

Рмо Р=0,005 Р=0,361 Р-0,001 Р=0,055 Р-0,001 Р=0,136

Таблица 2

Сравнительный анализ основных эхокардиографических показателей в отдаленном периоде после протезирования ■ митрального клапана (в срок 58,2±7,8 месяца)

Группы пациентов № строки п Диаметр ЛП, мм КДРЛЖ, ММ ■ ФВ ЛЖ,*/. Размер ПЖ, мм Диаметр ПП,мм СДЛА, мм рт.ст.

ФП 1 20 53,0*5,5 57,0*5,8 60.4*3,9 27,3*2,4 45,6*5,5 48,6*5,4

СР 2 20 51,2*4,7 53.9*4,3 64,8*4,9 25,9*3,6 42,5*3,3 38,5*6,0

ФП+ЭКС УУ1 3 20 54,1*4,8 60,2*4,2 57,0*3,6 27,0*3,3 45,4*5,1 47,7*5,0

Эффективная РЧ изоляция • ЛП 4 11 51,7*4,1 55,1*4.1 62,5*8,5 25.8*2,8 43,2*3 Л 43,3*5,1

Эффективный «Лабиринт» 5 16 46,2*5,0 53,8*3,4 64,5*5,6 25,5*3,3 42,4*4,5 45,2*6,6

Рм Р=0,273 Р-0,062 Р-0,003 Р-0,156 Р=0,037 Р-0,001

Ры Р-0,206 Р=0,053 Р=0,001 Р-0,744 Р=0,906 Р-0,588

Рм РЧ),499 Р=0,345 Р-0,351 Р-0,127 Р-0,196 Р=0,0|2

Рм Р-0,001 Р=0,059 Р-0,014 Р-0,067 Р=0,069 Р-0,098

Рм Р-0,061 Р-0,001 Р-0,001 Р-0,320 Р-0,039 Р-0,001

Ры Р=0,769 Р=0.456 Р-0,344 Р-0,937 Р-0,572 Р=0.033

Рм Р-0,004 Р-0,940 Р-0,865 Р-0,733 Р-0,939 Р=0,003

Рм Р-0,172 Р-0,003 Р=0,017 Р=0,317 Р=0,207 Р-0,027

Рм Р-0,001 Р-0,001 Р-0,001 Р-0,184 Р-0.074 Р-0,204

Р.! Р=0,006 Р-0,378 Р-0,457 Р-0,807 Р-0,617 Р-0,430

ПЖ за счет появления активной систолы ПП, которая увеличивает правожелу-дочковый (а, следовательно, и сердечный) выброс, а также ритмизацией и контролируемостью ЧСЖ вследствие устранения ФП.

Увеличением кровотока через левое АВ отверстие и улучшением функции левого желудочка за счет коррекции сердечного ритма, мы также объясняем достоверное снижение СДЛА (с 53,3±8,4 мм рт.ст. до43,3±5,1мм рт.ст., р=0,001) (Табл. 1).

У пациентов с эффективной РЧ фрагментацией по схеме «Лабиринт» обращает на себя внимание статистически значимое уменьшение- размеров обоих предсердий ( ЛП с 53,3±7,8мм до 46,2±5,0 мм., р=0,005; ПП с 49,9±5,3мм до 42,4±4,5 мм., р=0,001) и повышение ФВ левого желудочка (с 56,1+6,2% до 64,5+5,6%, р=0,001) (Табл. 1). .

Исходя из наших данных, логично было бы предположить, что фактором, обусловившим достоверное уменьшение диаметра предсердий после проведения РЧ воздействия на миокард предсердий, является сохранение их сократительной функции. Нами была изучена контрактильная функция предсердий. Пик А - скорость кровотока во время предсердной систолы на трикус-пидальном клапане был зафиксирован в группах с СР, эффективной РЧ изолят, цией ЛП и РЧ фрагментацей предсердий по схеме «Лабиринт» у всех пациентов (0,54+0,06 м/с, 0,50+0,05 м/с и О,51+О,О5 м/с соответственно, р>0,05) и говорит о сохранении сократительной функции ПП у данного контингента больных. При проведении статистического анализа достоверных различий между группами выявлено не было. Пик А на МК, свидетельствующий о сохранении контрактильной функции ЛП был зарегистрирован у всех пациентов с СР и эффективной РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». Его амплитуда статистически значимо не отличалась между данными группами (1,15+0,14 м/с и 1,12+0,19 м/с соответственно, р=0,589).

В серии наших наблюдений при РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» амплитудные характеристики А-волны колебались от 0,72 до 1,48 м/с, составляя в среднем. 1, 12+0,19 м/с. Минимально допустимое значение амплитуды пика А составляет 0,7 м/с [Szalay Z et al. ,1999].

Кроме того, у пациентов с СР после РЧ фрагментации предсердий по схеме (<<Лабиринт» мы оценили связь между скоростными показателями пика А трансмитрального,кровотока (м/с) и амплитудой зубца Р (мВ) на стандартной ЭКГ покоя..с помощью непараметрического корреляционного анализа по Spearman. Выявлена корреляционная связь (р=0,005; R=0,65). Это навело нас на мысль о возможности прогнозирования сохранения активной систолы ЛП с помощью ЭКГ Проведенный регрессионный анализ наличие связи между этими двумя показателями (R2=0,95; F= 152,98; df=l,15; p=0,00000; Beta=0,95).

В изученной литературе мы не нашли исследований, касающихся физиче-

ской работоспособности и особенностей центральной гемодинамики у пациентов с протезированным МК в сочетании с РЧ изоляцией ЛП либо РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». Остается нерешенным вопрос о том, имеются ли различия в гемодинамическом обеспечении физической нагрузки между данными группами больных. Так же не получен ответ на вопрос, как различаются отдаленные функциональные результаты хирургического лечения ревматического митрального порока в группах пациентов с РЧ воздействием на миокард предсердий для восстановления СР по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП на фоне постоянной ЭКС в режиме VVI.

ВЭМ проба показала, что среднее время выполнения нагрузки у пациентов с ФП составило 7,8 ± 3,4 мин, у пациентов с ФП на фоне постоянной ЭКС 12,5+ 4,7 мин., у пациентов с СР - 15,5 + 4,6 мин., у пациентов с эффективной РЧ изоляцией ЛП-15,4+ 4,7 мин. у пациентов с эффективной РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт»-15,6+ 4,4 мин. При этом, в группе пациентов с сохраняющейся ФП этот показатель был достоверно ниже, чем в других группах (р<0,001). Средняя толерантность к физической нагрузке составила 38,8+17,2 Вт; 62,5+23,7Вт; 77,5+22,8 Вт; 77,3+23,6Вт и 78,1+ 22,1Вт соответственно.

Ступень нагрузки мощностью 25 Вт выполнили все пациенты изучаемых групп, ступень мощности 50 Вт выполнили 9 пациентов с сохраняющейся ФП (45%), 16 пациентов (80%) с постоянной ЭКС в режиме VVI, 19(95%) пациентов с СР (контрольная группа), 10 пациентов(90,9%) с эффективной РЧ изоляции ЛП и 15 (93,7%) пациентов после эффективной РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт»; 75 Вт достигли 2 (10%); 12(60%); 15(75%); 9(81,8%) и 13(81,3%) обследованных соответственно. Ни один пациент с ФП не достиг ступени 100 Вт, которую выполнили 2(10%) пациентов с постоянной ЭКС в режиме WI, 8 (40%) пациентов с СР, 4(36,4%) пациентов с эффективной РЧ изоляцией ЛП и 6(37,5%) пациентов с эффективной РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». (Таблицы 3-7).

Особенностью пациентов в группах с сохраненным СР было наличие, в качестве критериев прекращения нагрузки, у трёх пациентов - частой желудочковой экстрасистолии (у одного из них - желудочковой бигеминии), а у двух-пароксизмов ФП и у 1 пациента - приступ одышки вследствие бронхоспазма во время проведения пробы. У двух пациентов с постоянной ЭКС критерием прекращения нагрузки явилось отсутствие прироста УИ. Основным критерием прекращения нагрузки во всех группах служило достижение исследуемым пациентом субмаксимальной ЧСС. Обращает внимание, что в группе пациентов с сохраняющейся ФП чаще критерием прекращения нагрузки являлась субмаксимальная ЧСС (P=0,0003;x2=56,09;df=2; Phi = 0,57; СС= 0,49). По другим показателям достоверных отличий выявлено не было.

При изучении параметров ЦГД в состоянии покоя нами было выявлена

относительная однородность её.параметров, приближающихся к средним значениям здоровых лиц, у пациентов с СР (в контрольной группе и в группах с восстановленным СР) и ФП (на фоне ЭКС и без неё) в отдаленные сроки после протезирования МК, что указывает на адекватность коррекции митрального порока и проводимой послеоперационной консервативной терапии во всех группах.

При проведении ВЭМ пробы на ступенях нагрузки нами отмечены следующие закономерности ЦГД в исследуемых группах. Меньшая ТФН в группе пациентов с ФП обеспечивается значительным напряжением резервов сердечно-сосудистой системы, что приводит к быстрому их истощению. Основным патогенетическим механизмом в данном случае является неадекватно быстрое нарастание ЧСС на первой ступени нагрузки, что приводит к укорочению диастолы, падению УО и МОК. Как следствие этого нарастает сопротивление периферического сосудистого русла, что усугубляет систолическую перегрузку миокарда и вызывает нарушение коронарного кровотока, формируя таким образом порочный круг. Таким образом, даже при адекватной коррекции порока МК, функциональные результаты операции нельзя признать удовлетворительными (Табл. 3).

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики в покое и на ступенях велоэрго-метрической пробы у пациентов с фибрилляцией предсердий в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана.

Показатель Исход Мощность нагрузки, Ватт

25 50 75

п 20 ..ао .... 9 2

ЧСС, мин"1 84,2±4,7 137,3+6,6 147,8±5,2 165,5115,2

СИ, лмин"'м"2 2,95+0,30 5,71 ±0,52 7,7011,09 7,2112,19

УИ, млм2 36,3 ±5,3 43,4±6,0 55,1+10,4 46,7± 15,6

УПСС, динс'см'м"1 910+85 634±97 452+70 486+101

Интервал 02, мс 17516 145+6 14215 • 13912

Двойное произведение, у.е. 103,7+7,1 176,619,2 205,6+9,4 220,7123,4

Напротив, в группе пациентов с СР в ответ на физическую нагрузку происходит адекватный линейный рост ЧСС, УИ, СИ, линейное снижение УПСС и индекса сократимости миокарда (Табл. 4).

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что для того, чтобы улучшить функциональные результаты хирургического лечения пороков МК в группе пациентов с ФП, необходимо разорвать этот порочный круг путем восстановления СР либо достижения контролируемости ЧСС при нагрузке.

Исследования, проведенные рядом зарубежных авторов, показали, что на сегодняшний день нет медикаментозных препаратов, обеспечивающих контро-

лируемое нарастание ЧСС при физических упражнениях у пациентов с OIIfLewiS R.V. et al.,1988, Channer K.S., eta!. 1987].

Таблица 4

Показатели центральной гемодинамики в покое и на ступенях вело-эргометрической пробы у пациентов с синусовым ритмом в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана.

Показатель Исход Мощность нагрузки, Ватт

25 50 75 100

л 20 20 19 15 8

ЧСС, мин*' 79,2+4,3 107,5+6,1 112,9+5,3 123,7±6,4 130,8±5,5

СИ,л мин'м"2 3,14+0,37 5,31 ±0,41 7,53+0,81 9,32+1,18 9,11 +0.71

УИ, ил и'2 39,4+4,5 53,3+5,6 67,817,4 77,2+9,1 71,8+5,9

УПСС, яинс"|хм"5м"1 815+81 470+43 355+41 319+49 298+16

Интервал QZ, мс 176+5 149+6 137+7 132+8 136+6

Двойное произведение,у е 90,614,1 135,219,7 154,4+11,4 178,2±12,1 192,2+12,8

Было установлено, что динамика показателей ЦГД пациентов с восстановленным СР с помощью РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» аналогична таковым в группе с СР без воздействия на миокард предсердий. Это говорит об отсутствии влияния массивного РЧ воздействия при на миокард предсердий на параметры ЦГД в покое и при физической нагрузке. Достоверных различий в параметрах гемодинамики в этих группах выявлено не было (Табл.5).

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики в покое и на ступенях вело-эргометрнческой пробы.у пациентов с синусовым ритмом после эффективной радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана.

Показатель Исход Мощность нагрузки, Ватт

25 Ватт 50 Ватт 75 Ban- 100 Ватт

п 16 16 15 IS 6

ЧСС, мин'1 80,315,3 108,1+7,2 114,0+5,6 123,417,6 135,615,8

СИ, лмин'м2 3,18 ±0,33 5,12 +0,49 7,5710,71 9,65 +1,06 9,4411,14

УЩмлм"1 40,1+3,9 51,4+5,3 67,7+7,8 79,0+8,9 73,415,6

УПСС. ли» с1-•см"*м4 832194 484+65 361+57 330152 302138

Интервал QZ, мс 17819 146+7 137+8 130+7 132+5

Двойное произведение У.е 91,215,1 134,219,5 157,8+11,1 180,2+12,3 198,1111,3

Количественные и качественные параметры гемодинамики в группе пациентов после РЧ изоляции ЛП достоверно не отличались от двух последних

групп, что говорит об отсутствии достоверного влияния активной сократительной функции ЛП на параметры ЦГД при физической нагрузке при условии сохранения активной систолы ПП (Табл 6).

Таблица 6

Показатели центральной гемодинамики в покое и на ступенях вело-эргометрической пробы у пациентов с синусовым ритмом после эффективной радиочастотной изоляции левого предсердия в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана.

Показатель Исход Мощность нагрузки. Ватт

25 Ватт 50 Ватг 75 Ватт 100 Ватт

п 1) 11 10 9 4

ЧСС, мин"1 77,413,7 103,8+4,1 115,118,0 120,8+8,2 129,715,3

СИ, Л'мни''•м", 3,1110,43 5,31+0,67 7,3+0,85 9,2+0,99 9,0+1,07

УИ,мл-м"2 39,8+4,1 52,0+5,6 63,9+7,6 75,418,5 72,6+4,2

УПСС, дин-с"'-•сн"5м"г 8371104 482+67 346+60 314+55 312140

Интервал 02, мс 178±10 151+8 139+7 133+8 13317

Двойное произведение У« 90,414,6 132,1+9,9 154,9110,8 175,6+11,7 196,4110,3

Результаты ВЭМ пробы, проведенной нами у пациентов с протезом МК и ФП, у которых в послеоперационном периоде проводилась постоянная ЭКС выявили .лучшую работоспособность этой группы по сравнению с пациентами, страдающими ФП с сохраненным АВ проведением, заняв промежуточное положение между ними и обследованными на фоне СР. При анализе по-ступенчатого изменения параметров ЦГД во время проведения пробы, обращает на себя внимание "двухпиковость" графиков их динамики у больных с ЭКС При этом первый ("ранний") пик отмечался на второй ступени нагрузки, а второй ("поздний") - на четвертой ступени. Это связано с наличием у части пациентов брадисистслической формы ФП с сохраненным АВ проведением.

Таблица 7

Показатели центральной гемодинамики в покое и на ступенях вело-эргометрическон пробы у пациентов с фибрилляцией предсердий и постоянной электрокардиостимуляцией в режиме УУ1 в отдаленном периоде по-

Показатель Исход Мощность нал зузки, Ватт

25 Ватт 50 Ватт 75 Ватт 100 Ватт

п 20 20 16 12 2

ЧСС, мин' 78,912,7 90,415,7 97,317,2 106,518,2 104,315,0

СИ, лмин'-м"1 3,6110,31 5,8210,67 6,89+1,01 6,7110,44 7,6310,71

УИ.млм"1 45,114,4 65,316,5 71,216,1 75,117,4 78,413,3

УПСС, дин-с'1-■см^-м"1 8471102 610+65 526+10 530+15 456+20

Интервал 02, мс 19419 169+5 152+6 14214 140+7

Двойное произведение уе 101,415,4 125,119,1 150,3114,5 152,1+7,7 164,3+3,8

При изучении функционального статуса пациентов были получены следующие результаты. Результаты нагрузочной пробы представлены на рисунке 1. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с эффективными вмешательствами на миокарде предсердий, вне зависимости от вида их выполнения, достоверно не отличалась от таковой у пациентов с исходным и сохраняющимся СР. При этом большинство пациентов данных групп соответствовало И! ФК по КУБА В то же время, у пациентов с сохраняющейся ФП, ТФН была достоверно (р<0,001) ниже, и, несмотря на успешную коррекцию клапанного порока, большинство больных соответствовало III- IV ФК по КУНА. У пациентов с ФП на фоне постоянной ЭКС толерантность к физической нагрузке достоверно (р<0,001) превышала таковую при сохраняющейся ФП. Однако ТФН данной группы была достоверно меньше (р<0,05), чем у пациентов в группах с сохраняющимся СР, РЧ изоляцией ЛП и РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». Большинство пациентов с постоянной ЭКС соответствовало II ФК по КУНА.

НА Н-Д

ФП ФЛ+ЭКС WI Эффектная РЧ Эффективный CP

. . изоляция ЛЛ "Лабиринт"

Рис. 1. Толерантность к физической нагрузке у пациентов после протезирования митрального клапана в зависимости от способа коррекции фибрилляции предсердий в сравнении с пациентами с исходным синусовым ритмом.

Примечание: *** - Р<0,001 по сравнению с группой пациентов с исходным синусовым ритмом, *.- Р<0,05 по сравнению с группой пациентов с исходным синусовым ритмом, н.д. - недостоверное отличие от группы пациентов с исходным синусовым ритмом.

Распределение больных в зависимости от ФК внутри групп приведено в таблице 8. При проведении анализа таблиц сопряжешюсти обращает внимание то, что в группе пациентов с сохраняющейся ФП статистически значимо преобладают пациенты IV ФК по NYHA в сравнении с пациентами других групп (Р=0,00037; Х2=35,66; df=12; Phi = 0,64; СС= 0,54).

Таблица 8

Функциональный класс пациентов (по КУНА) в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана

Группы пациентов л Функциональный класс

I II III IV

ФП 20 0(0%) 2(10%) 7(35%) 11(55%)

Эффективный «Лабиринт» 16 6(37,5%) 7(43,75%) 2(12.5%) 1(6,25%)

Эффективная РЧ изоляция ЛП 11 4(36,4%) 5(45,4%) 1(9,1%) 1(9,1%)

СР 20 8(40%) 7(35%) 4(20%) 1(5%)

ФП+ЭКС VVI 20 2(10%) 10(50%) 4(20%) 4(15%)

* - Р=0,00037; х2=35,66; df=12; Phi = 0,64; СС= 0,54 по сравнению с другими группами.

На диспансерном наблюдении находилось 20 пациентов, которым в ходе хирургической коррекции порока МК выполнялась РЧ изоляция ЛП. Средний срок после оперативного лечения к моменту взятия пациентов под диспансерное наблюдение составил 15,1±3,7 месяца. В этот срок СР имели 11(55%) пациентов. У 1(5%) больной регистрировалась постоянная форма трепетания предсердий (ТП), остальные 8 (40%) имели на момент обследования постоянную форму ФП. Шестерым (54,5%) больным с СР по поводу пароксизмаль-ной формы ФП проводилась антиаритмическая терапия. В четырех случаях был использован кордарон, в двух - ритмонорм. Во время наблюдения зафиксирована смерть одной пациентки через 24 месяца после оперативного лечения. Причиной смерти явился ишемический инсульт (со слов родственников). У пациентки после РЧ изоляции ЛП сохранялся СР с редкими пароксизмами ФП на фоне приема ритмонорма.. У одной пациентки с эфффективной РЧ изоляцией ЛП через 24 месяца после оперативного лечения на фоне приема ритмонорма рецидивировала ФП. Восстановить СР не удалось. Больной была выполнена операция создания искусственной полной АВ блокады с первичной имплантацией частотоадаптивного ЭКС Pulsar Max SR (Guidant).CpeflHrai срок после операции на момент заключительного контрольного обследования составил 54,7+10,6 месяца. На этот момент СР имели 9 пациентов из 19 наблюдающихся больных (47,4%). Ритм ЭКС в режиме VVIR на фоне ФП регистрировался у 1 пациентки (5,2%), постоянная форма ТП - у 1 пациентки (5,2%). Остальные 8 (42,1%) имели на момент обследования постоянную форму ФП. Имплантирован 1 ЭКС пациентке по поводу синдрома слабости синусового узла через 15 месяцев после операции. Потребность в антиаритмической терапии у пациентов с эффективной РЧ изоляцией ЛП составила 44,4% (4 человека принимало кордарон).

Из 20 пациентов, которые состояли на диспансерном учете после коррекции клапанных пороков левых камер сердца с одномоментной РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт» На момент первого контрольного обследования средний срок после оперативного вмешательства составил 12,1 +2,2 месяца. СР был зарегистрирован у 16(80%) прооперированных, ТП - у 3 (15%) и ФП- у 1 (5%). ЭКС в раннем послеоперационном периоде был имплантирован 4 (20%) пациентам: 3 пациентам с СР по поводу синдрома слабости синусового узла, одной пациентке с неэффективной РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт» в связи с преходящей АВ блокадой 3 степени. Всем больным ЭКС выполнялась в режиме VVL У пациентов, выписанных из клиники с имплантированными стимуляторами, лишь у.одной пациенткиво время одного из контрольных обследований на ЭКГ был выявлен эпизод включения ЭКС., дггиаритмические препараты принимали 4(25%) из 16 пациентов с СР. Во всех случаях был применен кордарон.

ФП рецидивировала у 1 (6,25%) больного через 31 мес после операции на фоне приема кордарона. У данного пациента имела место рецидивирующая тромбэм-болия мелких ветвей легочной артерии, поэтому от восстановления ритма было-решено отказаться. На фоне ФП у больного отмечено прогрессирование сердечной недостаточности с 1 до 2А степени и увеличение ФК с 1 до 3 (по NYHA). Кроме того, у одного пациента дважды через 30 и 33 месяца на фоне самостоятельного прекращения приема кордарона рецидивировала ФП, устойчивая к внутривенному, введению антиаритмических препаратов. Больному в отделении сердечно-сосудистой хирургии дважды восстанавливали СР при помощи ЭИТ под внутривенным наркозом. В течении 9 месяцев после последней госпитализации, пароксизмов ФП на фоне приема кордарона у данного пациента зафиксировано не было. Через 44,6+10,1 месяца после операции СР определялся у 15 пациентов (75%). Отсутствие эффекта вмешательства - у 5 (25%), при этом ТП регистрировалось у 3, а ФП - у 2 пациентов. Потребность в антиаритмической терапии у пациентов с эффективной РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринтом» составила 20%. В отдаленном послеоперационном периоде ЭКС пациентам данной группы не имплантировались

При анализе структуры трудоспособности больных с протезированным МК было отмечено (Табл. 9), что количество инвалидов 2 группы 'достоверно преобладало в группе с РЧ изоляцией ЛП (Р=0,042; х2=6,33; df=2j Phi = 0,40; СС= 0,37). Это объясняется меньшей эффективностью РЧ изоляцией ЛП по сравнению с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт» и подтверждает тот факт, что сохраняющаяся в послеоперационном периоде ФП ведет к инвалидизации больных.

Таблица 9

Трудоспособность пациентов в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана - и одномоментного радиочастотного воздействия на миокард предсердий.

Группы пациентов Трудоспособность

Сохранена Инвалидность

III группа II группа

РЧ изоляция ЛП 5 (26,3%) 2(10,5%) 12(63,2%)'

РЧ фрагментация предсердий 8 (40%) 7(35%) 5(25%)

*- Р=0,042; %2=6,33; df =2; Phi = 0,40; СС= 0,37 по сравнению с другими-группами.

Таким образом, после выполнения РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», мы отметили лучшие и более стабильные отдаленные результаты (в 75% случаев сохранялся СР) при отсутствии достоверных различий в структуре осложнений.

На основании собственного материала, а также изучения данных литературы был составлен алгоритм для определения врачебной тактики при диспансерном наблюдении за пациентами после протезирования митрального клапана (Рис 2).

При диспансерном наблюдении за пациентами протезированием МК была выделена группа пациентов с СР при условиях высокой толерантности к физической нагрузки (более 75 Вт), удовлетворительной систолической функции (фракция выброса 60% и более) и отсутствии антиаритмической терапии. За время наблюдения прогрессирования основного заболевания у данной категории больных выявлено не было. Необходимости в частой коррекции медикаментозной терапии нет. Поэтому мы рекомендуем наблюдение за ними не реже 1 раза в год. Все остальные пациенты должны проходить контрольные обследования не реже 2 раз в год.

Проведенное исследование показало, что РЧметоды воздействия на миокард предсердий (РЧ изоляция ЛП и РЧ фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт») при одномоментном протезировании МК по поводу его ревматического поражения являются эффективным средством коррекции ФПс хорошими отдаленными результатами. Функциональные показатели у пациентов с эффективным РЧ вмешательством на миокарде предсердий выше, чем у пациентов с ФП на фоне постоянной ЭКС.

Рис.2. Алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами в отдаленном периоде после коррекции ревматического митрального порока.

выводы

1. Эффективное радиочастотное воздействие на миокард предсердий при одномоментной хирургической коррекции ревматического митрального порока в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимо уменьшает функциональный класс недостаточности кровообращения по сравнению с пациентами с сохраняющейся фибрилляцией предсердий.

2. Одномоментное протезирование митрального клапана и эффективное радиочастотное воздействие на миокард предсердий статистически значимо не изменяет параметры центральной гемодинамики при физической нагрузке в отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с пациентами без такого вмешательства, оперированными на фоне синусового ритма.

3. В патогенезе послеоперационной сердечной недостаточности у пациентов с сохраняющейся фибрилляцией предсердий ведущую роль играет утрата правопредсердного вклада, в то время как утрата активной систолы левого предсердия при условии сохранения контрактильной функции правого предсердия достоверно не изменяет показатели центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке.

4. Радиочастотная изоляция левого предсердия позволяет восстановить и поддерживать синусовый ритм в сроки до пяти лет после протезирования митрального клапана у 47,4% пациентов (из которых 55,6% свободны от профилактической антиаритмической терапии) с постоянной формой фибрилляции предсердий, при этом у всех пациентов сохраняется лишь активная систола правого предсердия.

5. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» позволяет восстановить и поддерживать синусовый ритм в сроки до пяти лет после протезирования митрального клапана у 75% пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий из которых свободны от профилактической антиаритмической терапии 80% и при этом сохранить активную систолу обоих предсердий у 100% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контрольные осмотры при диспансерном наблюдении за больными с протезом митрального клапана при сохранении синусового ритма при условиях отсутствии антиаритмической терапии, высокой толерантности к физической нагрузки (более 75 Вт) и удовлетворительной систолической функции (фракция выброса 60% и более) необходимы не менее 1 раза в год. Все остальные пациенты могут наблюдаться не менее 2 раз в год.

2. Проведение велоэргометрии во время диспансерного наблюдения у пациентов с протезированным митральным клапаном целесообразно лишь при условии сохранения синусового ритма и отсутствии антиаритмической терапии для выявления пациентов с низкой ТФН и пароксизмаль-ными нарушениями ритма сердца с целью определения их в группу пациентов, которым показано более частые контрольные обследования.

3. Отсутствие достоверных различий в параметрах центральной гемодинамики и толерантности к физической нагрузке в отдаленном периоде, несмотря на утрату активной систолы левого предсердия, позволяет рекомендовать радиочастотную изоляцию левого предсердия при технических трудностях выполнения РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональный статус пациентов после хирургической коррекции фибрилляции предсердий при одновременном протезировании митрального клапана// Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий». Томск 2001. С77-78. (в соавт. А.В. Евтушенко, Ю.И. Зябло-вым).

2. Показатели центральной гемодинамики у больных в отдаленном периоде после хирургической коррекции фибрилляции предсердий// Там же.-С78-80. (в соавт. А.В. Евтушенко, А.Б. Тривоженко, Ю.И. Зябловым).

3. Толерантность к физической нагрузке у пациентов после хирургической коррекции фибрилляции предсердий при одновременном протезировании митрального клапана// Cor et Vasa. Тезисы докладов III Конгресса ассоциации кардиологов СНГ. Алматы 2001;4:86.(в соавт. Ю.И. Зябло-вым, А.В. Евтушенко)

4. Толерантность к физической нагрузке у пациентов после операции «лабиринт» и радиочастотной изоляции левого предсердия при протезировании митрального клапана// Сибирская кардиология. Тезисы докладов VL научно-практической конференции. Красноярск 2001.-С.156-157. (в соавт. Ю.И. Зябловым, А.В. Евтушенко).

5. Отдаленные результаты радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», выполненной одномоментно с протезированием митрального клапана// Progress in Biomedical Reseaqrch. Suppl. А, Том 6, №1. 2001. С 36-43. (в соавт. Евтушенко А.В., Шипулин В.М., Антон-ченко И.В., Попов СВ., Князев М.Б., Евтушенко В.В., Карпов Р.С., Ко-стрикин А.А.)

6. Сократительная функция предсердий у пациентов после одновременной хирургической коррекции ревматического порока и фибрилляции предсердий // Сборник тезисов российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». Санкт-Петербург 2002. С 333. (в соавт. А.В. Евтушенко, Ю.И. Зябловым, СВ. Поповым).

7. Отдаленные функциональные результаты одновременной хирургической коррекции хронической формы фибрилляции предсердий и митрального порока сердца (в срок от 3 до 5 лет) // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции». Томск 2003. С 95-97. (в соавт. А.В. Евтушенко, Ю.И. Зябловым).

10.

Отдаленные результаты радиочастотной процедуры «Лабиринт» и изоляции левого предсердия при одновременной хирургической коррекции ревматического порока сердца // Тезисы докладов 10-й Юбилейной научно-практической конференции с международным участием - «Актуальные проблемы кардиологии». Тюмень 2003. С 98. (в соавт. Ю.И. Зяб-ловым).

Отдаленные функциональные результаты хирургической коррекции фибрилляции предсердий// Сборник статей пятого ежегодного семинара «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой сисгемы»Ломск 2004. С41-42. Отдаленные функциональные результаты одномоментной хирургической коррекции хронической формы фибрилляции предсердий и митрального порока сердца// Вестник аритмологии. Тезисы VI международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Санкт-Петербург 2004;35:169. (в соавт. А.В. Евтушенко, Ю.И. Зябловым).

9

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ИК - искусственное кровообращение

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

МК- митральный клапан

ПП - правое предсердие

ПЖ - правый желудочек

РЧ - радиочастотный

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ - сердечный индекс

СР - синусовый ритм

ТП - трепетание предсердий

ТФН - толерантность к физической нагрузке

У.е. - условные единицы

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор

Отпечатано с готового оригинал-макета в ЗАО "Геология, информация, коммерция", ЛР№ 47-119 от 22.07.99. 353461, Геленджик, ул. Красногвардейская, 38, офис 103.

Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №1855.

»15302

Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из тяжелых осложнений ревматических пороков митрального клапана (МК), приводящее к ранней инвалидизации больных и снижающее эффективность их хирургического лечения[10, 27, 36, 43].

Наличие данного вида нарушения ритма сердца отрицательно сказывается на гемодинамике, способствует развитию тромбоэмболий, значительно ухудшает физические возможности пациентов [20, 41,51, 64].

Выраженность поражения миокарда предсердий при данном виде нарушения ритма сердца приводит к утрате сократительной активности предсердий и делает нецелесообразным поиск аритмогенных зон[163].

Несмотря на широко используемые в клинической практике медикаментозные и электроимпульсные методы восстановления синусового ритма (CP), тотальность вовлечения в патологический процесс миокарда предсердий делает их малоперспективными в отношении стабильности результатов у данной категории больных даже после коррекции клапанного порока сердца. Медикаментозная терапия, направленная на поддержание адекватной частоты сердечных сокращений (ЧСС), также не приводит к контролируемости сердечного ритма, особенно у трудоспособной части этой группы больных [83, 89, 92, 101, 169].

Все это обусловливает стремление хирургов и кардиологов искать новые подходы к восстановлению CP при ФП, осложняющей течение митрального порока [14, 58, 108, 114, 136, 183,221,225].

Одними из таких методов при хирургической коррекции митрального порока является одномоментное выполнение радиочастотной (РЧ) изоляции левого предсердия (ЛП), либо РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющее устранить ФП[118, 196, 208]. Методики с использованием РЧ энергии для вмешательства на миокарде предсердий применяются в клинической практике с 1998 года [178]. Исследования, отражающие течение отдаленного послеоперационного периода при одномоментном протезировании МК и РЧ воздействии на миокард предсердий с целью восстановления CP единичны [82, 118, 134, 196, 207]. Нет работ, в которых освещались бы вопросы диспансерного наблюдения этих пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с учетом клинических и функциональных результатов подобных вмешательств.

В изученной литературе мы не встретили публикаций, касающихся исследования физической работоспособности и особенностей центральной гемодинамики у пациентов с протезированным МК в сочетании с РЧ изоляцией ЛП либо РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт». Остается нерешенным вопрос о том, имеются ли различия в гемодинамическом обеспечении физической I нагрузки между данными группами больных. Так же не получен ответ на вопрос, как различаются отдаленные функциональные результаты хирургического лечения ревматического митрального порока в группах пациентов с РЧ воздействием на миокард предсердий для восстановления CP по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП на фоне постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) в режиме WI.

С учетом вышеизложенного целесообразным представляется изучение проблемы восстановления CP при ФП путем различных видов её хирургической коррекции, а так же клинических и функциональных результатов этих вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ

Изучить динамику клинического течения сердечной недостаточности и функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных после различных методов хирургического лечения ФП с одновременной коррекцией ревматического митрального порока; разработать алгоритм диспансерного наблюдения за этой категорией пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .На ретроспективном клиническом материале изучить динамику функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных с корригированными ревматическими пороками с ФП на фоне постоянной ЭКС в режиме WI и при ее отсутствии, а также при сохранении CP в отдаленном послеоперационном периоде.

2.Изучить отдаленные результаты клинического течения сердечной недостаточности и динамики функционального состояния левых и правых отделов сердца у пациентов после хирургического лечения ФП с одномоментной коррекцией ревматического порока.

3.Изучить особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки и функцию предсердий у пациентов после хирургического лечения ревматического порока сердца с одновременной коррекцией ФП.

4.Провести сравнительную оценку отдаленных результатов различных методов хирургической коррекции ФП. Разработать алгоритм по диспансерному наблюдению данных пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые при проспективном пятилетнем наблюдении изучен долговременный эффект хирургического лечения ФП методом РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» и РЧ изоляции ЛП при одновременной коррекции ревматического митрального порока.

2. Впервые показаны особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки в отдаленном послеоперационном периоде у больных после коррекции ревматического порока при сохраняющейся ФП, на фоне CP, при постоянной ЭКС в режиме VVI и у пациентов с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт» и РЧ изоляцией ЛП.

3. Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения сердечной недостаточности и динамики функциональных показателей состояния левых и правых отделов сердца в группах больных с РЧ фрагментацией предсердий по схеме «Лабиринт», РЧ изоляцией ЛП и постоянной ЭКС в режиме WI в сочетании с хирургическим лечением ревматического порока сердца в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Результаты исследования позволили разработать алгоритм по тактике диспансерного наблюдения пациентов в отдаленном периоде после протезирования МК при его ревматическом поражении с учетом клинико-функциональных показателей. Применение настоящего алгоритма в практическом здравоохранении позволит оптимизировать диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, применяя общедоступные недорогие методики обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертационной работы нашли свое практическое применение в отделении амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение РЧ методик воздействия на миокард предсердий для восстановления CP при протезировании МК, несмотря на длительно существовавшую постоянную форму ФП, позволяет уменьшить функциональный класс сердечной недостаточности по сравнению с пациентами с сохраняющейся ФП в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Параметры центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке у пациентов с протезированным митральным клапаном, как на фоне сохраняющегося синусового ритма, так и при его восстановлении, несмотря на массивное радиочастотное воздействие на миокард предсердий не различаются.

3. Утрата активной систолы ЛП, при условии сохранения контрактильной функции правого предсердия, не влияет на показатели центральной гемодинамики при физической нагрузке в отдаленном периоде после протезирования МК.

4. Оптимальным способом улучшения функционального статуса больных после оперативного лечения митрального порока является одновременное выполнение РЧ изоляции ЛП, либо РЧ фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт». Эффективность последнего вмешательства, в плане сохранения CP в отдаленные сроки после операции, выше.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (Томск,2003 г.); на 10-й Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003 г., стендовый доклад); на VI международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004 г.); на пятом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2004 г.), на заседании научно-экспертного совета при спецсовете Д.001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 204 от 1.07.2004 г.). По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Автор выражает признательность сотрудникам отдела сердечно-сосудистой хирургии и лично заведующему отделением, доктору медицинских наук А.В. Евтушенко за оказанную помощь в работе.

124 ВЫВОДЫ

1. Эффективное радиочастотное воздействие на миокард предсердий при одномоментной хирургической коррекции ревматического митрального порока в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимо уменьшает функциональный класс недостаточности кровообращения по сравнению с пациентами с сохраняющейся фибрилляцией предсердий.

2. Одномоментное протезирование митрального клапана и эффективное радиочастотное воздействие на миокард предсердий статистически значимо не изменяет параметры центральной гемодинамики при физической нагрузке в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с пациентами без такого вмешательства, оперированными на фоне синусового ритма.

3. В патогенезе послеоперационной сердечной недостаточности у пациентов с сохраняющейся фибрилляцией предсердий ведущую роль играет утрата правопредсердного вклада, в то ' время как утрата активной систолы левого предсердия при условии сохранения контрактильной функции правого предсердия достоверно не изменяет показатели центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке.

4. Радиочастотная изоляция левого предсердия позволяет восстановить и поддерживать синусовый ритм в сроки до пяти лет после протезирования митрального клапана у 47,4% пациентов (из которых 55,6% свободны от профилактической антиаритмической терапии) с постоянной формой фибрилляции предсердий, при этом у всех пациентов сохраняется лишь активная систола правого предсердия.

5. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» позволяет восстановить и поддерживать синусовый ритм в сроки до пяти лет после протезирования митрального клапана у 75% пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий из которых свободны от профилактической антиаритмической терапии 80% и при этом сохранить активную систолу обоих предсердий у 100% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контрольные осмотры при диспансерном наблюдении за больными с протезом митрального клапана при сохранении синусового ритма при условиях высокой толерантности к физической нагрузки (более 75 Вт), удовлетворительной систолической функции (фракция выброса 60% и более) и отсутствии антиаритмической терапии необходимы не менее 1 раза в год. Все остальные пациенты могут наблюдаться не менее 2 раз в год.

2. Проведение велоэргометрии во время диспансерного наблюдения у пациентов с протезированным митральным клапаном целесообразно лишь при условии сохранения синусового ритма и отсутствии антиаритмической терапии для выявления пациентов с низкой ТФН и пароксизмальными нарушениями ритма сердца с целью определения их в группу пациентов, которым показано более частые контрольные обследования.

3. Отсутствие достоверных различий в параметрах центральной гемодинамики и толерантности к физической нагрузке в отдаленном периоде, несмотря на утрату активной систолы левого предсердия, позволяет рекомендовать радиочастотную изоляцию левого предсердия при технических трудностях выполнения РЧ фрагментации по схеме «Лабиринт».