Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Отдаленные результаты нестандартных операций в абдоминальной онкологии

На правах рукописи

КУЛ ЖАБ АЕ В А Жанна Токтаровна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НЕСТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссер гацин на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Бапткирский I осу дарственный медицинский университет» Минис/ерства здравоохранения и социальною развшия Российской Федерации

Ведущая организация: Государе/пенное учреждение «Самарский I осудареI-венный медицинский университет» Министерства -здравоохранения и социально: о развития Российской Федерации

Защи1а состой 1 ся «_» января 2005 I. в «_» часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Башкирский юсу дарственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального разви-1ия Российской Федерации по адресу: 450000,1. Уфа-центр, у л. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « 2004 I.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор 1 анцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских нау к,

профессор Латыиол Ринат Закирович;

доктор медицинских нау к,

профессор 1 а1ау ллин Илыиз Габдлллович

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахмапллина

20 Об -4

2.114-

1Ш554.

Актл альность исследования

В cipyimpe онкологической заболеваемости в России и Реет блике Ьаш-

кортеган рак жсл\дка занимас! ipeibe, а рак толстой китки четверюе мссю (1 анцев 1JI.X. с соавг., 2004; i а1а\ллин И.Г. и соаш., 2003; Давыдов М.И. и со-авг., 2004; Чиссов В.И. с соавт., 2003;). Повсеместно регистрируемый poci данных Н0ЮЛ01ИЙ и генденция к увеличению удельною исса больных с осложненными клиническими формами свидшельстег об актуальное!и >юй проблемы. Непосредственные и оыаленные результаты лечения этих нацистов далеки от удовлетворительных. Ул\чтение непосредственных результатов лечения повышай! грсбонание к о|даленпым рез\льгатам лечения. Ссюдття, когда \ровень хир\ ргической 1е\ники П0 5Воляег выполнять \г\ льтиорг апные операции в брюшной полости, остаося актуальной проблема сочетанных \ир\ ргических заболеваний, lio данным ВОЗ, 20-30% пациенюв имеют сочетанные хирургические заболевания. 1акая conv ютующая паюлоия может с\ щеслвенным обра юм повлиять на ¡ечение как раннего послеоперационного периода, так и на отдаленные результаты проведенной операции. Нередко в послеоперационном периоде наблюдайся ухудшение 1ечения или обосфепие 1аких забо юваний, порой приводящие к повторным хирургическим вмепшельствач. В настоящее время в клиническу ю онкологию кроме продолжительности жизни, входит понятие качество жизни больного. С этой позиции нельзя не отмепль положи -|сльн\ю рол1> коррекции тяжелой com icплющей хир\ршческой патологии брюшной полости при проведении ишраабдоушнальных вмешательств по поводу онколо1 ического заболевания органов желудочно-кишечного тракга (Jla-iыпов Р.З. и соавт., 2001).

Основным и исд\ щим меюдом ючения бо плплх с онко Ю1 ическими заболеваниями является хируpiпческое вмешательс1 во. насюящее время ни операции условно разделены на две ipwnibi (1 анцев Ш.Х. и соавк, 2004) - с Гайдар] ные и исс1андарп1ые операции. К несшпдаргиым операциям ошсссны -комбинированные, соче1анные, одномоменшые и тр. В абдоминальной онко-

loi ии при меепюраспространенных

3

opiаны и ткани РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] БИБЛИОТЕКА |

СШмИотг / I

единственным радикальным методом лечения является выполнение комбинированных операций, которые практически веет да нося! нестандартный харак-icp. Несмотря на современные достижения хирурши и anecie молот ии, iioíbo-ляющие выполнять комбинированные оперативные вмешательства, в ряде случаев местно-распространенный рак (10-30%) признается неоперабельным, что обуславливает необоснованные отказы от оперативного лечения. Современный подход к лечению этих больных должен включать в себя не только вопросы улу чтения отдаленных рез\ льтатов онкологических заболеваний, но и com г-ству тощей патологии треб} югцей хиру ргическот о лечения.

Учитывая вснможности современной медицины, во-шикла реал1.ная необходимость расширить показания к выполнению сочетанных и комбинированных операций, что позволит повысить выживаемость и качество жизни онкологических больных.

Наряд\ с увеличением заболеваемости раком прямой кишки с каждым годом возрастает число колостомированных больных, длительно живущих после радикального хиру pi ического лечения. В связи с этим i рудовая и медицинская реабилитация >тих пациентов является также одной И! аттальпейшич проблем современной медицины,

Цель исследования. Целью исследования является из\ чение отдаленных результатов нестандартных (комбинированных и сочетанных) операций при раке желудка и юлеюй кишки. Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты при нестандарт ттых (комбинированных и сочетанных) операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

2. Определить факторы прогноза выживаемости и исхода операций при комбинированных и сочетанных хирургических вмешательствах \ больных раком желудка и толстой кишки.

3. Создать математическую модель ¡ipoi но ¡ирования отдаленных рел п>-татов при комбинированных и сочетанных операциях \ больных раком жел\ дка и толстой кишки.

4. Для \л\чтения отдаленных рез\льтаюв лечения разработать способ \np\pi ической реабилшапии бо гьныч нос ic жсшрпации прямой кипгки.

Научная новизна иссле (овання:

. Проведена на}чная оценка оыаленных рсдльтатов при комбинированных и соче1аппых операциях v бо п>ных раком жел\дка и колореюальпым раком с математической обработкой и nocí роением графиков дожития в сравнении с контрольной ip\ ппой.

. 1 km чены новые пал чные данные о факторах прогноза отдаленных ре-« ль-1аюв при пси апдар] пых операциях \ больных раком жел\дка и ю ююй кишки.

• Впервые создана математическая модель прогнозирования о)даленных результатов при комбинированных и сочетанных операциях \ больных раком жел\ дка и толстой кишки.

» Paspaooian способ хир\ршческой реабили!ании после жс1ирнапии прямой кишки, новизна которого подтверждается патентом Российской Федерации на изобретение.

Практическая значимоеп, работы. Растиренш,1с комбинированные и сочетнные операции, выполненные по показаниям, \величивают продолжительное ib и качес1во жизни больных раком жет дка и юлстой кишки.

Математическая модель npoiпозирования позволяе] ос\шествии, индивидуальный подход к лечению больных с новообразованиями жел\дочно-кишечного тракта.

Разработанный способ чир\ргической реабилшащш после жстирпации прямой кишки может бьпь использован в специализированных лечебныху чреждениях.

Внедрение реплыатв иссле ювания и иракгикл. По.глченные ре-!уль-таты внедрены в практика \ир\ргических отделений башкирскою республиканскою онкологического диспансера, учебный процесс кафедры онкологии башкирскою i ос\ даре! веппо! о медицинского \ нивсрсигет.

Основные положения, выносимые на защшу:

1. Отдаленные релльтаты при комбинированных и сочетанных операциях \ больных раком желлдка и юлстой кишки.

2. Факторы прогноза при комбинированных и сочечанных операциях \ больных раком же.гудка и юлеюй кишки.

3. Магематическая модель прогнозирования оиаленных результатов при комбинированных и сочетанных опфациях у больных раком желу дка и толе i ой кишки.

4. Способ хирур! ической реабилитации больных после жешрпации прямой кишки.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2003), ученом совете лечебного фак\ гьтета Башкирскою i осу дарственною медицинскою \нивсрси1ета (Уфа, 2004), конференциях хирургов и онкологов (Уфа, 1юмень, Тобольск, 2002, 2003, 2004), межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004).

Публикации, lio теме диссертации оп\бликовано 5 на\чных работ, получены 2 патеша на изобретение.

Объем и структура диссер1ации. Диссертация ииожена на русском Я5ыке, принтирована на 128с|раницах машинописи, иллюырирована 20 рисунками и 22 таблицами, сосюит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 100 оючествен-ных и 126 зару бежных авторов.

Содержание работы. Диссертация выполнена на кафедре онко ioi ии Башкирского государственного медицинского университета и хируpiических отделениях Башкирского респу бликанскою онкологического диспансера (БатРОД).

11лан диссертции был рассмотрен и у гверждеп локальным н ическим komhic-юм ассоциации онкологов РБ. Дизайн клинической части диссер!ации - ретроспективное нерандомизированное исследование (случай-контроль). Часть исследований выполнена совместно с канд. мед. нау к К.Ш. 1 анцевым и М.В. i анкжевич.

Харакгерисгика клиническою viaiepiia.ia. Нами проанализированы медицинские докумешы (исюрии болезни, амбулаюрные icapibi, юдовые о i че i i>i отделений), электронная база данных Башкирского респу бликанскою канцер-регистра, включающие сведения о 798 больных, страдавших раком же.пдка и

Ю.1СШЙ кишки. Для реализации поставленной цели исследования нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения 298 больных раком желудка и юле 1 ой кишки, находившихся на стационарном лечении в БашРОД и период с января 1994г. по декабрь 2003г., которым были выполнены нестандартные (со-четанные и комбинированные) операции. При пересчете на общее количество операций при раке желудка и ю ютой кишки за этот период наблюдения удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочстанных) составил почти 15%, Эти пациенты в нашем исследовании составили основную группу. Контрольных групп было две. Первую контрольную группу, по данным электронной базы канцеррегистра БашРОД, составили 300 больных, которым были выполнены стандартные операции при раке желудка и толстой кишки за последние 10 лет. Вторую - 200 человек, которым выполнены паллиативные операции при раке желудка и толстой кишки за тот же период наблюдения. Основная и контрольные труппы были сопоставимы но всем основным критериям — пол, возраст, стадия рака, морфология и т.д.

Большую часть оперированных больных основной группы составили жен-типы (56,7%). При распределении больных по возрасту, отмечено, что основную массу составили лица 50-70 лек Значительная часть пациентов - 162 (63%) обратились в первые шесть месяцев от проявления первых признаков заболевания. Сопутствующей нехирургическои патологией страдали 284 больных (95,3%). Преобладали сердечно-сосудистые и бронхолегочпые заболевания. Атеросклерозом iûjiobhoto мозга страдали 68% больных, i иперюничсской болезнью - 15,2%, иптемической болезнью сердца - 36,3%, хроническими брон-холегочными заболеваниями - 22,4%, заболеваниями желудочно-кишечною îpaKia - 16,1%. Наличие сопутствующих заболеваний не являлось противопоказанием к оперативному лечению, Больные были ра^де тены на труппы. Первую группу составили 128 пациентов раком желудка, и! которых 94 были выполнены комбинированные, а 34 — сочетаттттые операции. Вторая труппа была представлена 170 больными колоректальным раком, m которых 119 пациентам произведены комбинированные операции, 51 больному - сочетанные операции,

Сочетанные операции выполнены больным раком желудка в основном со П стадией рака, а комбинированные, со II и Ш стадиями. Необходимо 01 меч и: ь, что при П С1адии рака желудка при 13 (но международной классификации) наблюдаемся прорастание серозной оболочки желудка и интимная связь с прилежащими органами и тканями. Подобная ситуация встречается довольно часто.

Аденокарпинома была у 65% больных, недифференцированный аденоюн-ныйраку 14%, грану лир\ющий \ 10%, прочие составляют 11%. Разновидность операций при местно-распространенном раке желудка представлены в табл. 1.

Таблица 1 - Варианты и частота операций при местно-распространенном

раке желудка

Основные виды операций

Виды операций, вьшо.шенных на смежных органах 1 астрэктомия Субтогальная резекция желудка ^ Эксшрпация культи желудка

Снленэкюмия 22 20 2

Спленэктомия + резекция под- 17 11

желудочиой железы

Сптетпктомия + резекция под-

желудочной железы + резекция 1 - -

поперечно-ободочной кишки

Ре зекция печени 6 4 -

Спленэктомия + холецисгапомия 1 - -

Резекция поджелудочной железы - 1 -

Спленэктомия + гемиколэктомия 1

слева

1 емиколэктомия справа - - 1

Резекция поперечно-ободочттой 1

кишки

Холецистэктомия 1 - -

Спленэктомия + холецистэкто-

мия + резекция поперечно-ободочной кишки — 1

Июго 53 36 5

При комбинированных операциях по поводу рака жел\дка чаще всего па-ми выполнялась спленэктомия (42 операции), спленэктомия и резекция подже-

лудочной железы (28 операций). В табл. 2 отражены характер и частота сочетан-ных операций при раке желудка.

Таблица 2 - Виды сочетанных операций у больных раком желудка

Операции по поводу Основные виды операций

сопутствующей naioaoj ии I астрэктомия С'уб тотальная резекция желудка Всего

Холециспктомия 10 8 18

Овариочктомия 3 4 7

Грыжесечение з 2 5

с герниопластикой

Ампутация матки 1 3 4

с придатками

Итого 17 ~ 17 34

Среди сочстанных операций чаще всею были выполнены холецисгэкюмия (18 случаев) и овариоэктомия (7 наблюдений).

Больные колоректальным раком составили 57% всех исследуемых — 170 человек. В прямой кишке опухоль локалиювалась у 77 человек, второй по частоте локализацией явилась сит мовидная кишка (28 че ювек), на третьем Mecie - слепая киптка (11 человек). Первично-множественным раком страдал 21 пациент (12,3%).

В гистологической структуре всех локалимции преобладала аденокарпинома (79,2%), наиболее редкими видами являлись солидный и плоскоклеточный раки.

У больных раком ободочной кишки в 68,7% случаев выявлена П стадия заболевания, в 28,1% случаев - III стадия, в 3,2% случаев - IV стадия. У больных раком прямой кишки доминировала II стадия — 59%, в 27% случаев — Ш стадия, IV стадия - 4%. Колоретаальный рак при paiMcpe первичной опухоли Т4 (прорастание в смежные ортаны) и отсутствии регионарных метастазов рассматривался как рак П стадии по отечественной классификации (1989).

Комбинированные операции при раке обо точной кишки чаше всего сопровождались peseKiinefi тонкой кишки (24 случая), оварножтомией (10 набтюде-ний) (табл. 3).

Таблица 3 — Варианты комбинированных операции при раке ободочной кишки

Виды операции на смежных органах 1 Основные виды операции Всего

Л 1 я -я . §. о - Р ° с =• я Е - В == и =" = и 5 я о — ^ — г: 2 с. я « ш У 0 В ° ^ " 2 ~ = Я § « = ^ э Ь ® 2 * -о ^ С = С £ г к * «5 1 II | I 1| Р а. ^ О. С.

Силенэкюмия 1 7 - 1 7

Холецис I эктомия 5 ' - 5

Краевая резекция правой доли печеии 2 1 - - 1 3

Резекция правой доли иечени + холецисх эк юмия 1 2 _ 1 _ ~ 7 13 2 3 24

Атипичная краевая резекция желудка Резекция тонкой кишки - ' 3 4

! Ампутация матки с придаюми - 4 4 1

Овариоэкюмия 6 4 10

Резекция купола слепой кишки - 1 1

Резекция поперечно-ободочной кишки 2 2 8 6

Резекция мочевою пузыря Иссечение передней 1 брюшной с зенки 3 4 5 2

ИТ01 о 1 20 3 18 28 6 75

Комбинированные операции при раке прямой кишки чаще всего сопровождались резекцией задней иемки влагалища (9 наблюдений), резекцией про-С1а1ы (8 случаев) (табл. 4).

Таолина 4 - Вариашы комбинированных операций при раке прямой кишки

Основные виды операций Всего 6

" л - £' к с- £ £ я Р Виды операций к = г 5 ч ? - А я 5 й с Е на смежных - « е = £ щ = _ и * 3 I 5 я & * о | * органах ? й 5 ж о. * с = то § - о % Е * | I | = 1 = 1 1 ^ = й в = о X и 1> о - а. р -о и ю I 1 _ _ 21 _ Резекция топкой 2 3 - 1 кишки

1 ' Амн\1ация матки 1 2 - 1 с ирида1ками 4

Экстирпация [ матки 1 1 ' - ' - -с придатками 1 1 2

Овариозк/омия 2 3 - , 1 - 6

Рекжция $адией 9 стенки вла1 алища 9

Резекция мочево- - , - 4 3 го пузыря 7

Плоскостная резекция - 8 - - -простаты 8

Пересадка 2 - - - - мочеточника 2

Й1010 8 23 7 5 1 44

В 1абп. 5 представлены сведения о сочетаниях оперативных вмешательств при колоректальном раке.

Таблица 5 -

Частота и виды сочетаний при колорекгалыюч раке

Основные виды операции

1 ] Операции по пово-1 ду сопутствующей па шлет ии « 1 2 5 1 Р-% « ' Р 1 - г- ТО — _ 2 * § * я ; 2 4 ' « о с о 5 и я к а Е 5 л 5 5 2 - и У к резекция ректосигмоид-ного 01 деда брюшно-анальная резекция 1 ь £ к Я ^ о ^ | Я, Всего с- в я н | и О И — с г, Б. 1С

1 Холецистэктомия 3 1 3 7

Экстирпация матки 1 с придатками 1 Ампутация магки с придатками Овариоктомия 1 - - 2 4 — ' 4 2 1 - , 9 1 4 1 4 7 24

[ Грыжесечение с герниопластикой 1 - 1 1

| Нефрзкюмия 1 1

1 Субтотальная резекция желудка 1 1 1 2 2 2 2 1 2 13 1 51

1 Ондоректальное иссечение опухоли - ' 1 , - 1

1 Резекция прямой [ю1шки цо Г аршану | Брюшно-анальная резекция прямой . кишки 1 1 1 1 1 - 2 - - -

1 Резекция сигмы Итою 1 _ 1 _ 11 5 6 2 14

Сочетапные операции при колоректальном раке чаще всею сопровождались овариоэктомией (24 сл\ чая).

Методы статистической обработки результатов исследования. Для

оценки сроков жизни использовалась медиана выживаемости, определяемая как период времени, за который погибает половина больных и^следу емой гр\ шш.

Динамические характеристики выживания (функция и интенсивность), значимость различия функций выживания в различных группах больных, а также матемашческие модели верояшоаи выживания к определенному времени в за-

висимости от совокупности предиктных факторов рассчитаны с помощью мате-матико-статистичсских процедур анализа выживания (Survival analysis).

Построение моделей вероятности выживания (функций продолжительности жизни) в зависимости от факторов, влияющих на выживание, осуществлялось методом peí рессионного анализа с предположением об экспоненциальном или нормальном распределении времени выживания. Для построения регрессионной модели избран метод пропорциональных рисков Кокса (Proportional Hasard (Сох) regression). Одним из способов проверки адекватности регрессионной модели Кокса, является вычисление критерия у\

Для вычисления указанных критериев использовалась компьютерная про-1 рамма Statistica 6.0 фирмы «StatSoft» (США).

Резулыаты исследования. При анализе выживаемости в зависимости от различных факторов выявлено, что продолжительность жизни наибольшим образом зависит не только от распространенности опухолевого процесса, морфологической формы, локализации опухоли, но и от вида операции, немаловажную роль играет возраст пациента.

Симулыанные операции больным со II стадией рака желудка (рис. 1) выполнены в 24 случаях, медиана выживаемости больных составила 84 месяца, у пациентов, оперированных стандартным способом - 120 месяцев.

0 - -г-----

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Месяцы

соче ылные с i андар i ные

Рис. 1. Выживаемость ботьных раком желудка И стадии при сочетанных операциях в сравнении с контрольной трутшой

Пятилетняя выживаемость у больных с сочетаниями операциями составляет 64,4%, у больных оперированных стандартными методами - 60,7%. Достоверных различий между показах елями одно-, 1ре\- и пяшлетней выживаемосш не выявлено. Показатели семилетней выживаемости статистически значимы (табл. 6). Через 10 лет в контрольной группе остается в живых 51% больных, при сочетанных операциях период наблюдения закончился на девяюм году - 31%.

Таблица 6 - Сравншельная характеристика показателей выживаемосш больных раком желудка П стадии после сочетанных и стандартных операций

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости, % после сочетанных ' после стандартных операций операций Р Значение у2-У ай I а

0-12 92,2 94 3,69 0,86

0-36 74,5 73,8 3,41 0,90

0-60 64,4 60,7 0,67 3,35

0-84 48,1 58,9 0,033 8,58

Из данных, приведенных в табл. 7, следует, чго раз шчия между показателями однолетней выживаемости нетостоверны, значения трех- и цягичетней выживаемости в исследуемых труппах были статистически значимыми.

Таблица 7 - Сравнительная характеристика показателей выживаемости больных раком желудка III стадии после сочетанных и стандартных операций

Интервал Показатели выживаемости, % Значение Х2-Уайта

наблюдения (месяцы) посте сочетанных операций после стандартных операций Р

0-12 66,6 77,6 0,21 5,32

0-36 11,1 45,4 0,018 5,57

0-60 0,27 34,9 0,007 4,45

При анализе табтиц дожития больных с Ш стадией заболевания наибольшая выживаемость характерна для труппы пациентов, которым бы ни выполнены стандартные операции.

12

24 36

Месяцы

48

60

-сочетанные

стандартные

Рие. 2. Выживаемость ботьных раком желудка Ш стадии при сочетанньтх операциях в сравнении с контрольной группой

Медиана выживаемости при сочетанньтх операциях составляет 24 месяца, в контрольной группе - 36 месяцев. Наибольший разрыв показателей произошел через 2 года: при сочс1анных операциях - 22,2%, при стандартных операциях 58,6% больных (рис. 2).

При сравнении показателей выживаемости больных раком желудка после комбинированных и паллиашвных операций различия во всех интервалах наблюдения были статистически значимыми (табл. 8).

Таблица 8 - Срашштетьная характеристика показателей выживаемости больных _раком_желудка после комбинированных и паллиативных^>пераций___

Показатели выживаемости, %

Интервал наблюдения (месяцы)

0-12 0-36 0-60

посте 1 после

комбинированных паллиативных операций __ операций

Значение ^2-Уайта

78,1

49,5

0,012

16,30

63,2 56,8

0-84

48,7

25,2 16,8 15,2

0,003 0,002

5,52 13,04

0,004

17,07

При комбинированных операциях медиана выживаемости составляет 84 месяца, при паллиативных - 24 месяца (рис. 3).

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Месяцы

• паллиативные комбинированные

Рис. 3. Выживаемость больных раком желудка в зависимости от вида операции

При анализе дожития больных в зависимое! и от морфоло!ичсской картины наиболее злокачественным течением характеризуется недифференцированный аденогенпый рак. Медиана выживаемости при >той форме рака составляет 38 месяцев. Менее злокачественным течением проявляется аденокарцинома, через 10 лет в живых осталось 17% пациентов. Однолетняя выживаемость пациентов с аденокарциномой -78%, трехлетняя - 58%, ттятилетняя - 53%.

Рассмотрев выживаемость в зависимости от возраста, мы выявили, что наиболее неблагоприятным в плане прогноза, являсгся возрасшой период от 31 до 40 лет.

Естественным является тот факт, что наличие регионарных метастазов значительно снижает выживаемость больных после операции. Таким образом, трехлетняя выживаемость больных, у которых имеется метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, составляет 34% по сравнению с 63% выживаемости пациентов, у которых а ходе обследования и оперативною течения не было выявлено регионарного метастазирования.

Наиболее нсблат оириятной локализацией опухоли в желудке является область кардии и субкардии. Так, трехлетняя выживаемость больных с проксимальной локализацией рака желудка составляет 48%, пятилетняя выживаемость - 38%. При тотальном поражении желудка опухолью аналогичные показа!ели несколько выше и составляют соответственно 58 и 33%.

В 1абл. 9 и рис. 4 приводится сравнительная характеристика ттоказа!елсй выживаемости больных колоректальным раком после сочетанных и стандарт-

ны\ операций. Как следует из приведенных данных, различия между показателями выживаемое!и больных но всех ишервалах наблюдения были с1атистиче-ски значимыми.

Таблица 9 - Сравнительная характеристика показателей выживаемости больных колорекгальным раком П стадии после сочетанных и стандартных операций

Интервал Пока затели выживаемости, % !

наблюдения (месяцы) после сочетанных операций после стандартных операций Р 1 •/-Уайта к i

0-12 96,4 72,7 0,002 6,29

0-36 80,5 39,4 0,005 17,12 ,

0-60 75,5 28,8 0,037 8,38

0-84 66,7 17,3 0,020 5,34

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Месяцы

• сочетай лыс стандартные

Рис. 4. ВыживаемоС1ь больных с II стадией колоректальнот о рака при сочетанных операциях в сравнении с контрольной группой

Как показано на рис. 4, у больных колоректальным раком II стадии медиана выживаемости при сочетанных операциях составляем 108 месяцев, в контрольной группе 36 месяцев.

У больных с Ш стадией заболевания трехлетняя выживаемость с сочетан-ными операциями составляет - 69,3%, при стандартных операциях - 70,2%. Пя-

тилетняя выживаемость при сочетанных операциях - 49,7% и в кош рольной группе составляет 56,6% (рис. 5). Различия между показателями одно- трехлетней выживаемости недостоверны, но показатели пяти- семилетней выживаемости ста)истически значимы (табл. 10).

Таблица 10 - Сравнительная характеристика показателей выживаемости больных колоректальным раком Ш стадии после сочетанных и стандартных операций

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости, % после сочетанных после стандартных операций операций Р Значение у2-Уайта

0-12 85,7 85,9 8,09 0,57

0-36 69,3 70,2 2,83 1,15

0-60 49,7 56,6 0,030 8,81 1

0-84 24,9 52 I 0,018 9,73

Месяцы

• сочетанные '"^'"стандартные

Рис. 5. Выживаемость больных колоректальным раком III стадии при сочетанных операциях в сравнении с контрольной группой

С IV стадией рака толстой кишки прооперировано 14 больных. У больных с четвертой стадией однолетняя выживаемость при сочеташюй патологии составила 86%, при комбинированных операциях - 81%. Через 4 года выживаемость при сочетанных операциях составила 20%, при комбинированных - 6%.

Как следует из табл. 11, различия между показателями выживаемости статистически значимы во всех интервалах наблюдения.

Таблица 11 - Сравнительная характеристика показателей выживаемости больных колоректальным раком после комбинированных и паллиативных операций

Иш ервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости, % после комбиниро- после паллиатив-ванных операций , ных операций Р Значение З^-Уайга

0-12 93,3 64 0,001 15,16

0-36 62,1 43,6 0,004 6,90

0-60 49 32 0,006 7,48

0-84 40,3 27 0,018 9,66

При комбинированных операциях медиана выживаемости составляет 60 месяцев, при паллиативных - 24 месяца (рис. 6).

0---

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Месяцы

• паллиативные комбинированные

Рис. 6. Выживаемое]ь больных колорек1альным раком в ивисимос!и 01 вида операции

При анализе выживаемости в зависимости от наличия регионарных мета-С1азов наблюдается прямая зависимость. При метастатическом поражении регионарных лимфоузлов трехтетняя выживаемость составляет 55% против 74%, няшлешяя —43% против 68%. Таким образом, наличие метас!азов в ре1 попарных лимфоузлах является одним из самых важных факторов прогноза продолжительности жизни.

При исследовании выживаемости в зависимости от локализации, можно сделать заключение, что продолжительность жизни данной категории больных прак-

тически не зависит от места расположения опухоли. Выживаемость больных раком ободочной кишки незначительно больше на всем протяжении исследования.

Оценивая выживаемость больных колоректальным раком в зависимости от возраста, мы выявили следующую закономерность: наибольшая вероятное//» прожшь более 5 лс1 после операции имеется у больных в вофастных катет ориях 51-60 лет - 71%, и 61-70 лет - 66%. Наименьшая выживаемость имеется в группе 31-40 лет (трехлетняя выживаемость-69%, пятилеитяя выживаемость—47%).

Произведя однофакторный анализ по рашым признакам, мы видим, что продолжительность жизни больных колоректальным раком зависит от стадии опухоли, вида произведенного оперативного лечения, морфологического строения и наличия ретионарных метас/азов. Учитывая все эти факторы, мы можем прогнозирова/ь продолжительность жизни отдельною индивида. В зависимости от полученных результатов факторы закодированы таким образом, что при увеличении кода значения факторов прогттоза тта 1 отдаленные результаты ухудшаются.

Помимо анализа влияния факторов прогноза на продолжительность жизни изучаемых больных, нами определены предикторные факторы, влияющие на исход операции. Нами выделены следующие факторы протноза: физическое состояние и возраст пациента, объем хирурт ического вмешагельства, состав хирургической и апесгезио ют ической брита ты, материально-технический уровень лечебной базы (табл. 12, 13, 14).

Таблица 12 — Шкала факторов прогноза исхода операции

Фактор прогноза Коэффициенты прогноза

Ко-коэффициент регрессии 4,23

Физическое состояние больного 0,39

Объем операции 0,82

Уровень хирургической бригады 0,58

Уровень анесте зии 0,79

Материально-техническое обеспечение больницы 0,63 1

Кодировка факторов прогноза по локализациям рака обязательно включала cía [ито и локализацию от холи, ее морфолот ический вариант, вид и объем хирургического вмешательства.

Для исследования влияния прогностических факторов на выживаемость был проведен многофакгорный анализ с использованием ло1 исгической регрессии, позволяющий апнроксимироват ь зависимоеп> нерояпюии выжшь Р от прогностических факторов хь x2,...xn. (1). bo, bi,...bn - искомые коэффициенты регрессии.

Р(х1 1 + ^ ъ+Ь2 *2+ .+/,„ я, (1).

На основе однофакториого анализа были выявлены и использованы для многофак горного анализа наиболее значимые факторы и тга их основе впервые разработана шкала факторов прогноза, параметры которых закодированы.

Таблица 13 - Шкала факторов прогноза выживаемости при раке желудка

Коэффициенты прогноза '

Фактор npoi ноза 1-летняя 3-летняя 5-летняя ,

выживаемость выживаемость выживаемость

К0 - коэффициент регрессии 5,40 4,41 4,28 0,86 1

Стадия 0,54 0,51

Локализация 0,60 0,62 0,52

Вид операции 0,74 0,59 0,48

Возраст 0,96 0,80 0,68 1

Таблица 14 - Шкала факторов прогноза выживаемости при колоректальном раке

Фактор npoi ноза Коэффициенты прогь 1-летняя 3-летняя выживаемость выживаемость оза | 5-летняя 1 выживаемость

Ко - коэффициент регрессии Стадия 8,52 4,84 0,49 , 0,33 за 0,31

Локализация 0,53 0,57 0,58 1

Ви/т операции Возраст 1,37 0,59 1,48 0,99 0,68 0,85 |

Для количественной оценки прогноза жизни нами разработана методика расчета коэффициент прогноза (К), основанная на шкале факюров пропюза. Она позволяем объективно оценивать пропюз жизни в зависимости от факторов пропюза. На основании многофакюрною анализа рассчи1аш>1 ко)ффициенты прогноза, позволяющие оценю ь вероятность выжигь в зависимости от значений прогностических факторов по формуле (1).

Коэффициенты про! поза расечи1ывак)1ся по формуле (2) и показываю!, во сколько раз увеличивается отношение шансов выжшь к оIношению шансов умереть при увеличении кода значения факюров пропюза на 1 (о!ношение шансов - отношение вероятности выжить к вероятности умереть):

(2).

1огда вероятность выжить можно выразить через ко )ффициенгы пропюза (3):

к*цк

р=-

(3).

1 + К*ПК

Наиболее значимыми факюрами нротноза выживаемости являются стадия и локализация. Используя коэффициенты факторов прогноза и специальную формулу можно рассчитать отношение шансов выжить больного раком желудка или толстой кишки, что позволит осуществить индивидуальный подход к лечению этих больных (1абл. 15).

Таблица 15 - Пример расчет прогноза операции при раке желудка

Фактор прогноза Значение Код Коэффициент для 3-летней выживаемости

Ко - коэффициент ретрессии - 4,41

Стадия Ш 1 0,51

Локализация Дисталытыи отдел 0 0,59

Вид операции Комбинированная операция 1 0,80

Возраст 31-40 1 0,62

О i ношение шансов (ОШ) = 4,41 - (0,51)' - (0,59)° - (0,80)' - (0,62)' = 4,41 -0,51 " 1 - 0,80 - 0,62 = 1,13. Вероятность гот о, что больной будет жив через 3 года = ОШ/(1+ОШ) = 1,13/2,13 = 0,53

При изучении отдаленных результатов лечения больных раком желудка и толстой кишки нами установлено, чю качество жизни пациентов зависит от

полноценной социальной жизни. Наличие кишечных свищей влияет на психик} пациентов. При раке желудка исследуемой нами основной группе не было больных с гасгростомами. Существенной проблемой колопроктологии являются низкие раки прямой кишки, когда радикализм первичной операции требует удаления всей прямой кишки со сфинктером. Несмотря на многочисленные работы в эюм плане, до сих пор не существует надежною способа восстановительных операций при этих сшу ациях.

В ходе выполнения настоящею исследования нами разработан способ хирургической реабилитации больных посте экстирпации прямой кишки (патент на изобретение № 2217077), который осуществляется следд щим образом:

После нижнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции, производится подююнка кишки гаким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную ее длину для подютовки к низведению на втором этапе и с учсюм избытка 10-12 см, который необходим для получения ссрозно-мышечното лоскута. Для этого дистальная часгь подготовленной кишки осво-бовдается от жировых подвесок и брыжейки на протяжении 10-12 см, пересекается между зажимами Кохера, концы погр\ жаются в кисетный шов. Затем выполняется экстирпация прямой кишки с опухолью и производится воссоздание тазотзою дна путем сшивания ранее перевязанных порций лева торов. Следу щим этапом является формирование ыадкомышечной му фты длиной 5-6 см в дисталыюм отделе голеюй кипгки. Для лото производится циркулярный разрез серозно-мышечного слоя выше кисетного шва. Острым та тем постепенно, по-с те тщатсмыгой препаровки, отсенаровываюг на всем протяжении освобожденного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. Из серозно-мышечного цилиндра спиралевидным разрезом выкраивается лоскут на ножке шириной 2,5-3 см длиной 14-15 см, который растягивается в поперечном и продольном направлениях и обрабатывается антисептиком (1% раствор диоксидитта). Далее лоску т накладывается спиралевидно в виде лестницы вокрм кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т.е. расслабляя с каждым последующим ни жом натяжение юскута, Вижи трансплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными, редкими кетглтовыми швами. 1аким образом, создается конусовидная гладкомы-птсчпая манжета в области дисталыюй части толстой кишки протяженностью 56 см, свободно пропускающая два пальца. Заключительным этапом является

формирование исю со венного сфинктера из волокон косых мышц живота. Слева на передней брюшной стенке в средней трети от пупка до перетиеверх-ней ости подвздошной кости и не менее 4 см латеральнее прямой мышцы живота производится послойный разрез. Апоневроз наружной косой мышцы рассекается крестообразно, обнажаются волокна косой мышцы. Далее г\ по расслаиваются волокна наружной и внутренней косых мышц живота межд\ собой, т чки мышц накладываются др\ I на др\ га ш тем перекрещивания таким образом, чтобы образовалась межмышечная щель, диаметр которой должен соответствовать диаметру т латкомытпечной манжеты. Затем рассекается брюшина между зажимами Мик\лича, выводится сформированная мышечная манжетка в забрюшинный канал, нижний край манжетки подшивается к брюшине, верхний край фиксируется к коже (рис. 7).

">тим способом прооперировано 7 больных. Преимуществом данного способа является создание искусственного сфинктера, что обеспечивает кош роль выделения кишечпою содержимся о. 11рсдлат аемый способ является методом социально-хирургической реабилитации колостомироваиных больных.

Рис. 7. Способ формирования колостомы - первый пап (патент на изобретение РФ № 2217078 от 05.06.2002)

1аким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют, что нестандартные операции в обьеме комбинированных и сочсганпых отвечают требованиям онкологическою радикализма о чем свидетельствую! данные изучения отдаленных рсз\лыатов. Методы магматическою моделирования позволяют про1 нозировать исходы операций, в юм числе и при нестандартных операциях. В отдаленные сроки после операций оиколот ические ботытые нужда-

ются в реабилитационных мероприятиях, в том числе и с использованием чи-рур! ических 1ехноло1ий. Разработипый нами способ лечения больных после экстирпации прямой кишки отличается новизной и имеет перспективу широко-1 о клинического внедрения.

Выводы:

1. Удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и толстой кишки составил 15%. При раке желудка комбинированный этап операции чаще веет о был в объеме спленэкгомии, а при сочетанных -холепист-жтомии. Комбинированные операции при раке ютсюй кишки чаще сопровождались резекцией тонкой кишки, а при сочетанных -овариоэкточией.

2. Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка, отвечают требованиям онкологического радикализма с ючки зрения отдаленных резу льтатов. Выполнение комбинированных операции при раке желудка и колореюалыюч раке достоверно повышает выживаемость больных на всех стадиях заболевания.

3. Колоректальный рак характеризуется меньшей злокачественностью течения по сравнению с раком желудка. Выполнение сочетанных оперативных вмешательств, при колоректальном раке П стадии повышает пятилетнюю выживаемость бо тьных на 42% в сравнении со стандартными операциями.

4. Основными факторами, влияющими на исход оперативного лечения, являются физическое состояние больною, квалификация хирур1а и качество анестезии. Выживаемость больных злокачественными новообразованиями в основном зависит от распространенности опухолевого процесса, локализации опухоли и во зраста пациентов,

5. Разработанный способ хируртической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки восстанавливает функцию держания китттечпою содержимого и позволяет контролировать его выделение.

Практические рекомендации:

• Для адекватного планирования работы онкохиру ршческих отделений следу от у читывать данные об отдаленных резу лы атах комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки, определения возможности и сроков вспомогательною лечения, реабилитационных мероприятий.

• Рекомендуется учитывать факторы протпоза выживаемое!и и исхода операций при комбинированных и сочеганных хирургических вмешательствах у больных раком желудка и юлстой кишки, для улучшения результатов лечения онкологических больных.

. Математическая модель прогнозирования отдаленных результатов при комбинированных и сочетанных операциях \ больных раком желудка и юлеюй кишки рекоменду ется к включению в автоматизированное рабочее место онколога.

• Для реабилитации больных колорсктальным раком целесообразным яв шется испольювание в клинической практике предложенного нами способа операции. Список публикации но теме диссертации

1. 1 апцев К.Ш. Сочетанные и комбинированные операции в абдоминальной онкологии /1 анцев К.III., Кулжабаева Ж.Т. // Здравоохранение Башкортостана. -2004. -№3. - С. 197.

2. 1 анцев К.Ш. Сочетанные и комбинированные операции при раке желу дтса. / 1 анцев К.Ш., Кулжабаева ЖЛ . // Онкология: приоритетные направления меж-pciиопа ibiioro развигия. 1езисы докладов научно-практической конференции. - Тобольск, 2004. - С. 40-41.

3. Кулжабаева ЖЛ. Сочетанные и комбинированные операции при раке юлеюй кишки, / Кулжабаева Ж.Т., 1 анцев К.Ш., Ишм\ратова Р.Ш. // Онкология: приоритстые направления межрегиональною развития. 1езисы докладов па-у чно-практической конференции. - Тобольск, 2004. - С. 51-52.

4. Кулжабаева ЖЛ. Способ хир\ pi ической реабилитации после экстирпации прямой кишки. // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. 1езисы докладов V 1ихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых \ ченых с меж, 1Д народным участием. - Владивосток, 2004. - С. 139.

5. Усманова Г-).А. Методика матема:ическою моделирования при изучении отдаленных результатов лечения онкологических больных / Усманова r).A., 1 анцев К.III., Ручкин П.В., К\ тжабаева Ж. I. // Материа ты востлтой научной сессии Ассоциации онколог ов РЬ. - Уфа, 2004. - С. 59-60.

Изобретения

1. Способ хирургическою лечения гтосле обстр\ кт инных резекций и жстирпа-ций прямой кишки при колоректальном раке // Патент на изобретение РФ №2217078 от 05.06.2002. / (анцев Ш.Х., Афанасьев С.Н., Кулжабаева Ж. I., Акмалов Ю.М., Аюпов Р.Т., Су лейманов Н.М., Каланова А.П.

2. Способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки // Па-теш на изобретение РФ № 2217077 от 05,06.2002. /1 анцев Ш.Х., Афанасьев СЛ., Кулжабаева Ж.Т., Акмалов Ю.М., Аюпов Р.Т., С\ лейманов U.M., Каланова А.П.

КУЛЖАБАЕВА ЖАННА ТОКТАРОВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НЕСТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И wait 1ьская лицензия № 06788 от 01.11.20011. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РЬ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, 1ел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 10.12.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. bvMaia офсетная. Отнечашно на ризографе. Ус I. неч. 1. 1,63. Уч.-изд. л. 1,74. Тираж 100. Заказ № 153.

РНЬ Русским фонд

2006-4

2114 25

Актуальность исследования

В структуре онкологической заболеваемости в России и РБ рак желудка занимает второе, а рак толстой кишки третье место (Чиссов В.И. с соавт,, 2000 г.; Ганцев Ш.Х. с соавт., 2001 г.). Повсеместно регистрируемый рост данных нозологии и тенденция к увеличению удельного веса больных с осложненными клиническими формами свидетельствует об актуальности этой проблемы [2, 18]. Непосредственные и отдаленные результаты лечения этих пациентов далеки от удовлетворительных [25, 27]. Улучшение непосредственных результатов лечения повышает требование к отдаленным результатам лечения. Сегодня, когда уровень хирургической техники позволяет выполнять мультиорганные операции в брюшной полости, остается актуальной проблема сочетанных хирургических заболеваний. По данным ВОЗ 20-30% пациентов имеют сочетанные хирургические заболевания. Такая сопутствующая патология может существенным образом повлиять на течение, как раннего послеоперационного периода так и в отдаленные сроки после проведенной операции. Нередко в послеоперационном периоде наблюдается ухудшение течения или обострение таких заболеваний порой приводящие к повторным хирургическим вмешательствам. В настоящий момент в клиническую онкологию прочно входит понятие не только, сколько прожил больной, но и качество его жизни. С этой позиции нельзя не отметить положительную роль коррекции тяжелой сопутствующей хирургической патологии брюшной полости при проведении интраабдоминальных вмешательств по поводу онкологического процесса органов желудочно-кишечного тракта.

Основным и ведущим методом лечения больных с онкопатологией является хирургическое оперативное вмешательство. В абдоминальной онкологии при местно-распространенных формах рака на смежные органы и ткани единственным радикальным методом лечения является выполнение комбинированных операции [70]. Несмотря на современные достижения хирургии и анестезиологии, позволяющие выполнять комбинированные оперативные вмешательства, в ряде случаев местно-распространенный рак (10-30%) признается не операбельным, что обуславливает не обоснованные отказы от оперативного лечения. Современный подход к лечению этих больных должен включать в себя не только вопросы улучшения отдаленных результатов онкологических заболеваний, но и сопутствующей патологии требующей хирургического лечения.

Учитывая возможности современной медицины, возникла, реальная необходимость расширить показания к выполнению сочетанных и комбинированных операций, что позволит повысить выживаемость и качество жизни онкологических больных.

Наряду с увеличением заболеваемости раком прямой кишки с каждым годом возрастает число больных с колостомами, длительно живущих после радикального хирургического лечения [81, 142]. В связи с этим трудовая и медицинская реабилитация этих пациентов является одной из актуальнейших проблем современной медицины.

Цель исследования

Целью исследования является изучение отдаленных результатов нестандартных (комбинированных и сочетанных) операций при раке желудка и толстой кишки.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты при нестандартных (комбинированных и сочетанных) операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

2. Определить факторы прогноза выживаемости и исхода операций при комбинированных и сочетанных хирургических вмешательствах у больных раком желудка и толстой кишки.

3. Создать математическую модель прогнозирования отдаленных результатов при комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

4. Для улучшения отдаленных результатов лечения разработать способ хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки.

Научная новизна исследования

• Проведена научная оценка отдаленных результатов при комбинированных и сочетайных операциях у больных раком желудка и колоректальным раком с математической обработкой и построением графиков дожития в сравнении с контрольной группой

• Получены новые научные данные о факторах прогноза отдаленных результатов при нестандартных операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

• Впервые создана математическая модель прогнозирования отдаленных результатов при комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

• Разработан способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки, новизна которого подтверждается патентом Российской Федерации на изобретение.

Практическая значимость работы

Расширенные комбинированные и сочетанные операции, выполненные по показаниям, увеличивают продолжительность и качество жизни больных раком желудка и толстой кишки.

Математическая модель прогнозирования позволяет осуществить индивидуальный подход к лечению больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта.

Разработанный способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки может быть использован в специализированных лечебных учреждениях.

Разработка и реализация темы диссертации

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и Башкирского республиканского онкологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты при комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

2. Факторы прогноза при комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

3. Математическая модель прогнозирования отдаленных результатов при комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки.

4. Способ хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и толстой кишки составил 15%. При раке желудка комбинированный этап операции чаще всего был в объеме спленэктомии, а при сочетанных операциях — холецистэктомии. Комбинированные операции при раке толстой кишки чаще сопровождались резекцией тонкой кишки, а сочетанные - овариоэктомией.

2. Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка, отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения отдаленных результатов. Выполнение комбинированных операции при раке желудка и колоректальном раке достоверно повышает выживаемость больных на всех стадиях заболевания.

3. Колоректальный рак характеризуется меньшей злокачественностью течения по сравнению с раком желудка. Выполнение сочетанных оперативных вмешательств, при колоректальном раке II стадии повышает пятилетнюю выживаемость больных на 42% в сравнении со стандартными операциями.

4. Основными факторами, влияющими на исход оперативного лечения, являются физическое состояние больного, квалификация хирурга и качество анестезии. Выживаемость больных злокачественными новообразованиями в основном зависит от распространенности опухолевого процесса, локализации опухоли и возраста пациентов.

5. Разработанный способ хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки восстанавливает функцию держания кишечного содержимого и позволяет контролировать его выделение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного планирования работы онкохирургических отделений следует учитывать данные об отдаленных результатах комбинированных и сочетанных операций у больных раком желудка и толстой кишки, определения возможности и сроков вспомогательного лечения, реабилитационных мероприятий.

2. Рекомендуется учитывать факторы прогноза выживаемости и исхода операций при комбинированных и сочетанных хирургических вмешательствах у больных раком желудка и толстой кишки, для улучшения результатов лечения онкологических больных.

3. Математическая модель прогнозирования отдаленных результатов при комбинированных и сочетанных операциях у больных раком желудка и толстой кишки рекомендуется к включению в автоматизированное рабочее место онколога.

4. Для реабилитации больных колоректальным раком целесообразным является использование в клинической практике предложенного нами способа операций.