Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии

Ганцев, Камиль Шамилевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ганцев, Камиль Шамилевич Уфа 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии

На правах рукописи

ГАНЦЕВ Камиль Шамилевич

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕСТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

14.00.27-хиру ргия 14.00.14-онкология

Автореферат диссер I ации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Моисеенко Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хунафин Саубан Нурлыгаянович

член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Бакиров Анвар Акрамович

Ведущая организация: Государственное образова1елыюс учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита сосюится «27» июня 2005г в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Аш орсферат разослан 24 мая 2005 г

Учёный секретарь диссертационного совета

Р 1 Нигматуллин

7711

«Стандарт - нечто шаблонное, трафаретное не заключающее в себе ничего ориганалыгого, творческого» С.И. Ожегов

Актуальность исследования Хирургический метод лечения больных остается ведущим в онкологии (Давыдов М И и соавт , 2004, Порханов В А и соавт , 2004, Харченко В П , 2003 и др ) Этой проблеме посвящено значительное количеств научных работ, в которых обсуждались вопросы доступа, интраоперацион-пых обследований, различных технических приемов, шовного материала и др (Плечев В В и соавт., 1999, Тимербулатов В М. и соавт, 2000-2004, Ярема И.В и соавт, 2004 и др.). Однако, несмотря на многочисленность работ в этом направлении, многие его аспекты остаются не решенными Тем более, в онкологии, где для улучшения результатов лечения больных необходимы обширные операции (Давыдов М И и соавт, 2000, Федоров В Д, 1993), химиотерапия и гормонотерапия (Орлова Р В ,2004, 2005; Сидоренко Ю С и соавт, 1995; Тюляндин С А, 2001), лучевая терапия, соблюдение принципов абластики, комбинированное и комплексное лечение (Аглуллин И Р, 2000; Важенин А В , 2000, Моисеенко В М и соавт , 2002-2004, Русаков И Г, 2003, Харченко В П и соавт , 2003 и др )

В 2002 году в Российской Федерации появились стандарты обследования и лечения в онкологии, в которых регламентированы объемы помощи различным категориям больных (Чиссов В И., Старинский В В. и соавт., 2002). При изучении характера операций при основных локализациях рака в абдоминальной онкологии, обращает на себя внимание наличие лишь стандартных, паллиативных и комбинированных операций В эти стандарты не вошла целая группа операций, таких как - циторедуктивные, сочетанные, одномоментные, реконструк-тивно-восстановительные Сам собой напрашивается вопрос, если эти операции не включены в стандарты, можем ли мы их выполнять'? Возможно ли, эти операции обозначат!, как стандартные? В условиях страховой медицины у врачей нет выбора - они должны четко следовать рекомендациям федеральных стандартов, иначе могут последовать санкции высших медицинских контролирующих органов и страховых компаний

В онкологии, как и в других хирургических специальностях, важнейшим показателем является отдаленный результат Перед онкологом стоят несколько задач как спасти больного, особенно при чяпуптрнтщх дтядиях рака Добив-

шись спасения жизни больного, как сдела

прожил как

С! 09

——........ ф

можно дольше И все это должно сопровождаться соответствующим качеством жизни Из этого следует, что первичная операция онкологическом}' больному должна выполняться в полном и адекватном етадии развития опухоли объеме

Несмотря на максимальные объемы хирургических вмешательств, операции в онкологии нельзя считать абсолюпю радикальными Клетки рака остаются в сосудистом русле, на брюшине, в печени, лимфатических узлах и это требует активного и целенаправленного лечения, причем, чем раньше и интенсивнее оно проводится, тем лучше результат (Воробьев Г И и соавт., 2004, Гринев М В., 2003 и др.)

В настоящее время трудно себе представить специалиста, который бы не пользовался компьютером, не стремился использовать его возможности для улучшения диагностики, прогнозирования, моделирования различных патологических процессов, сроков и эффективности лечения больных Не лишены этого устремления и мы

Резюмируя вышеизложенное, необходимо еще раз подчеркнуть, чго проблема хирургических операций в абдоминальной онкологии сохраняет свою актуальность и требует продолжения научного исследования На наш взгляд оно должно быть направлено на систематизацию клинических данных, методов диагностики, лечения, прогнозирования, улучшения выживаемости больных после различных по сложности и объемам операций, которые так или иначе не могут рассматриваться как стандартные Нам представляется, что нестандартные операции должны быть признаны как стандарты лечения в онкологии

Цель исследования. Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии

Задачи исследования:

1 На основании анализа современной литературы, собственных клинических наблюдений провести семантическое уточнение понятия «Операции в онкологии», определить частоту и варианты комбинированных и сочетанных операций в абдоминальной онкологии

2 Изучить непосредственные исходы и 10 летние отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и колоректальном раке

3 Исходя из данных, полученных при изучении 01даленных результатов обосновать показания к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии Наметить пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям при раке желудочно-кишечного тракта.

4 Усовершенствовать анестезиологическую защиту онкологических больных при нестандартных операциях на органах брюшной полости за счет внедрения методики интраоперационной порто-печеночной инфузии

5 Осуществить математическое моделирование опухолевого роста и прогнозирование эффективности различных методов лечения, используемых в онкологии В эксперименте обосновать периоперационную и лимфотропную химиотерапию при нестандартных операциях

6 Оценить экономическую эффективность медицинской помощи при нестандартных операциях в абдоминальной онкологии

7. Сформулировать доктрину нестандартных операций в абдоминальной онкологии

Научная новизна. На основании анализа собственного клинического материала, современной отечественной и зарубежной литературы проведено семантическое уточнение понятия «Операции в онкологии» Выделено две группы операций - снандартные и нестандартные Подобное разделение операций в онкологии осуществлено впервые

Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, на основании факторов прогноза, обоснованы показания к нестандартным операциям Намечены пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии с учетом состояния гемореолопш и эндотокси-коза и изучена их результативность Показано, что инфузионная программа, используемая в клинике онкологии, улучшает результаты лечения больных

Разработана методика комплексной анестезиологической защиты больных при комбинированных, сочетанных, циторедуктивных операциях и оригинальный способ интраоперационной порто-печеночной инфузии при нестандартных операциях, позволяющий контролирован, воротное давление, проводить интраопераци-онную реологокоррекцию, гепатопротекцию, регионарную химиотерапию

Предложена модель жизнедеятельности нормальной клеточной популяции в виде системы дифференциальных уравнений с запаздыванием, использующая новый подход, основанный на теории стволовых клеток и 1етерогенпости клеточной популяции На основе модели жизнедеятельности нормальной клет очной популяции разработана динамическая модель патологическою процесса опухолевого роста, позволяющего прогнозировать динамику числа клеток в различных состояниях жизненного цикла при раке и эффективность различных лечебных схем Экспериментальное исследование, носившее пилотный характер, доказывает возможность периоперационной химиотерапия при нестандартных операциях Получены новые данные о возможности введения химиоп-репарата 5- фторурацила в клетчаточные пространства для непрямой эндолим-фатической химиотерапии Эта методика может иметь большие перспективы, особенно при периоперационной химиотерапии и канцероматозе

Впервые в отечественной литературе сформулирована доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкськмии, на основании коюрмх выведены основные правила выполнения этих операций

Практическая значимость работы. Сислема! ичировано понятие «Операции в онкологии», предложена новая классификация операций в онкологии

Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, обоснованы показания к нестандартным операциям Основными кри юриями при этом является стадия и гистоморфологическая характеристика новообразования Важным этапом предоперационной подготовки больных в абдоминальной онколо! ии являем ся гемореологокоррекция и дет оксикация

Наркоз при нестандартных операциях может носить нестандартный характер, при этом целесообразным является проведение интраоперационной порто-печеночной инфу зии лекарственными смесями, целесообразность которых доказана в работе Данные, полученные по результатам математического моделирования опухолевого роста, позволяют определять оптимальные сроки лечения некоторых форм новообразований Показано, что лучшие результаты могут быть получены при комбинированном лечении

При нестандартных операциях в абдоминальной онкологии (особенно при комбинированных, циторедуктивных, сочетанных) целесообразным является периоперациониая химиотерапия Препаратом выбора является 5-фторурацил, обладающим высоким терапевтическим эффектом и минимальными токсическими проявлениями.

Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии и правила, сформулированные в диссертации, являются концентрацией научных данных, которые возможно использовать в практической деятельности

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, областных онкологических диспансеров, больниц городов Тюмени, Самары. Екатеринбурга, Челябинска, Иркутска, Чомксша (Республика Казахстан), больницы № 45 г Москвы, хирургической клиники г Мюн-стера (ФРГ) и др, учебный процесс кафедр онкологии, госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деление операций в абдоминальной онкологии на две группы - стандартные и нестандартные является правомочным и обоснованным.

2 Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка и толстой кишки, относятся к нестандартным операциям и отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения отдаленных результатов

3 При нестандартных операциях, с учетом объема хирургического вмешательства, показано проведение портопеченочной инфузии

4 Экспериментальные данные и анализ проведенных во время операций инфузий показал, что качество анесгеможническо!о пособия повышается, о чем свидетельствуют показатели портального давления, центральной гемодинамики. Канюлирование воротной вены позволяет проводить интра - и послеоперационную регионарную химиотерапию

5 Исходя из данных математического моделирования методов лечения в онкологии доказана необходимость периоперационной химиотерапии при раке органов брюшной полости

6 Доктрина нес1андаргных операций в абдоминальной онкологии - это этап развития научно-пракгических исследований в клинической онколо! ии

Апробация работы. Ма1ериалы диссертации доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2003), ученом совете Башкирского государствен-

ного медицинского университета (Уфа, 2004), конференциях хирургов и онкологов (Уфа, Тюмень Тобольск, 2002, 2003, 2004, 2005), научной сессии ассоциации онкологов республики Башкортостан (1996, 2003. 2004). заседании ассоциации хирургов республики Башкортостан (2005), межкафедралыюм совещании хирургических кафедр Башкирскою юсу даре i веннот медицинскою университета (Уфа, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 научных работ, из них 3 монографии, 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, принтирована на 308 страницах машинописи, иллюстрирована 60 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, 11 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающею 119 01ечествеп-ных и 128 зарубежных авторов

Бла1 одарнос! и. Автор считает своим долгом выразить благодарность своим коллегам, с которыми выполнялись определенные фрагменты настоящего исследования - канд мед наук И И Огию, канд мед наук Ж Т Кулжабаевой, канд тех.наук М В Танюкевич, Н В Фиониной, врачам Башкирского республиканского онкологического диспансера, сотрудникам кафедры онкологии БГМУ с помощью которых внедрялись методы диагностики и лечения в практику клинических отделений

Особая благодарность научным консультантам - Заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Плсчсву В В и доктору медицинских наук, профессору Моисеенко В М за посюяшгую помощь в выполнении диссергационно1 о исследования и ценные советы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) Тема диссертации утверждена ученым советом БГМУ, одобрена локальным этическим комитетом Ассоциации онкологов Республики Башкортocian (РН) и Экспертным Советом по биомедицинской этике БГМУ

Диссертация построена на данных клинических и экспериментальных исследований.

Научная работа выполнялось в несколько этапов

На первом этапе нами был проведен анализ методов лечения онкологических больных по данным Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ (РКОД МЗ РБ)

На втором этапе изучены отдаленные результаты нестандартных операций по данным РКОД МЗ РБ за последние 10 лет

Третий этан представлял собой экспериментальные исследования и внедрение полученных результатов в клиническую практику

Материалом исследования на первом этапе послужили истории болезни, амбулаторные карты больных, протоколы операций, контрольная карта диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями Ф-30-6/у Данная форма отражает основные требования ВОЗ по стандартизации больничных регистров рака

Нами обобщен опыт лечения 65535 онкологических больных, которые лечились в Башкирском республиканском онкологическом диспансере за последние 10 лет Из общего числа больных оперировапо 22490 (34%), из них радикально- 17459 (77,6%) человек Остальные 5030(22,4%) больных перенесли циторедукт ивные, паллиативные диагностические операции

В дальнейшем нами была сформирована группа больных состоящих из 1911 человек, которым были выполнены различные хирургические операции по поводу рака желудка и толстой кишки Удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и толстой кишки по нашим данным составил 15%

Общее число больных раком желудка составило 428 человек, из них 228 перенесли нестандартные операции (100 - паллиативные операции в объеме га-строэнтеростомии, 94 - комбинированные операции, 34 - сочетанные хирургические вменигсльства) В качестве контрольной группы служили 200 больных раком желудка II и III стадий, которым были выполнены стандартные операции Больные, которым выполнены паллиативные операции, были также включены в группу контроля

Больные колоректальным раком составили группу, включающую сведения о 1483 пациентах Из этого числа больных 631 наложены колостомы, 177 выполнены циторедуктивные операции, комбинированные операции осуществлены 119, обходные анастомозы наложены 105, сочетанные операции выполнены 51 человеку Контрольная группа включала данные о 400 пациентах раком ободочной и прямой кишок II и III стадий, которым были выполнены

стандартные операции Больные перенесшие паллиативные операции по поводу колоректального рака включены в группу контроля Учитывая, что нестандартные операции могут быть различных объемов, мы в своем исследовании основной акцент делаем на двух вариантах - комбинированных и со-четанных операциях При этом необходимо 01 метить, что комбинированные операции твердо пошли в арсенал онколе» ов. а сочетанньге операции таковыми пока не являются

Основная группа больных включает сведения о 213 комбинированных и 101 сочетанной операции при раке желудка и колоректалыюм раке

По нашим данным большую часть в выборочной совокупности составили женщины (56,7%)

Наибольшее количество больных было в возрасте от 50 до 70 лет. Больные госпитализировались в различные сроки от проявления первых признаков заболевания После экстренных оперативных вмешательств поступили 13 (4,4%) человек Им были выполнены диагностические операции в районных больницах по поводу ургенгной патологии без удаления опухоли Больные в основном обращались в сроки от 3 до 6 месяцев о г начала заболевания (63%)

Сопутствующие заболевания имелись у 284 больных (95,3%) Преобладала сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология Атеросклерозом сосудов головного мозга страдали 68% больных, гипертонической болезнью -15,2%, ишемической болезнью сердца - 36,3%, хроническими бронхолегоч-ными заболеваниями - 22,4%, заболеваниями желудочно-кишечного тракта -16,1% Доброкачественные опухоли органов малого таза (фибромиомы матки кисгозные образования яичников, гиперплазии предстательной железы) были выявлены у 22,3%

Для удобства анализа отдаленных резулыатов лечения нацисты условно были разделены на две группы по основному заболеванию Первую группу составили 128 пациентов раком желудка, из которых 94 были выполнены комбинированные, а 34 - сочетанные операции. Вторая группа была представлена 170 больными колоректальным раком, из которых 119 пациентам произведены комбинированные операции, 51 больному - сочетанные операции

В работе использована международная классификация по системе ТЫМ, разработанная Международным противораковым союзом (1997) Распределение больных раком желудка в зависимости от стадии заболевания и от выполненно-I о оперативного вмешательства представлено в табл 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОТ ВЫПОЛНЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Стадия заболевания Выполненные операции

сочетанные комбинированные всего

абс % абс % абс %

II 24 70,6 64 68,1 88 68,7

III 9 26,5 27 28,7 36 28,1

IV 1 2,9 3 3,2 4 3,2

Итого 34 100 94 100 128 100

У больных раком желудка диагноз до операции был верифицирован в 99,3% случаях По гистологическому строению преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки, на втором месте был недифференцированный адено-генный рак Варианты и частота различных комбинаций выполненных операций при местно-распространенном раке желудка отражены в табл 2

Таблица 2

ВАРИАНТЫ И ЧАСТОТА РАЗЛИЧНЫХ КОМБИНАЦИЙ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Виды операций, выполненных на смежных оршнах Основные виды операций

гастрэктомия субтотальная резекция желудка экстирпация культи желудка

Спленэктомия 22 20 2

Спленэктомия + резекция поджелудочной железы 17 11 -

Спленэктомия + резекция поджелудочной железы + резекция поперечно-ободочной кишки 1 - -

Резекция печени 6 4 -

Спленэктомия + холецистэкгомия 1 - -

Резекция поджелудочной железы - 1 -

Спленэктомия + гемиколэктомия слева 2 - -

Гемиколэктомия справа - - 1

Резекция поперечно-ободочной кишки 3 - 1

Холецистэкгомия 1 - -

Спленэктомия + холецистэкгомия + резекция поперечно-ободочной кишки - - 1

При анализе комбинаций оперативных вмешательств выявлено, что наиболее часто выполняемой операцией является спленэктомия - 22 при гастрэкто-мии и 20 при резекции желудка Второй по частоте комбинацией является спленэктомия в сочетании с резекцией поджелудочной железы - 28 операций Виды сочетанных операций у больных раком желудка отражены в габл 3

Таблица 3

ВИДЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Виды операций Виды операций

гастрэктомия субтотальная резекция желудка всего

Холецистэктомия 10 8 18

Овариоэктомия 3 4 7

Грыжесечение с пластикой 3 2 5

Ампутация матки с придатками 1 3 4

При анализе сочстанной патологии у больных раком желудка наиболее частым вариантом является желчнокаменная болезнь- 18 человек, на втором месте была гинекологическая патология 11 человек

В группе больных раком желудка, перенесших нестандартные операции, осложнения возникли у 8 пациентов Из них у 2-х был анастомозит, у 1-го под-печеночный абсцесс, у 1-го перфорация приводящей петли желудочно-кишечного анастомоза, у 1-го поддиафрагмальный абсцесс слева, у 1-го тромбоз глубоких вен нижних конечностей и у 1-го возникло нарушение мозгового кровообращения

Больные колоректальным раком составили 57% всех исследуемых Наиболее часто по нашим данным рак в толстой кишке локализуется в сигмовидной кишке С16,5%), приблизительно одинаково часто встречается в слепой кишке и ректосигмоидном отделе В гистологической сфуктуре опухолей ободочной кишки преобладает аденокарцинома. Распределение больных раком толстой кишки в зависимости от стадии заболевания представлено в табл 4 Варианты комбинированных операции при раке ободочной кишки представлены в табл 5

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стадия заболевания Рак толстой кишки

рак ободочной кишки, % рак прямой кишки, %

II 68 58

III 27 38

IV 5 4

Итого 100 100

Таблица 5

ВАРИАНТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ _ОБОДОЧНОЙ КИШКИ__

Виды операций на смежных органах Основные виды операций Всего больных

гемиколэктомия справа резекция поперечно-ободочной I ______китпки гемикол эктомия слева 1 резекция сигмовидной кишки резекция ректо-сигмоидного отдела

Сплеюктомия - - 7 - - 7

Холе цист Ж1 омия 5 - - - - 5

Краевая резекция правой доли печени 2 - - - 1 3

Резекция правой доли печени + холецистэктомия 2 - - - - 2

Атипичная краевая резекция желудка - 3 - - - 3

Резекция тонкой кишки 4 - 7 13 - 24

Ампутация матки с придатками - - - 4 - 4

Овариоэктомия - - - 6 4 10

Резекция купола слепой кишки - - - - 1 1

Резекция поперечно-ободочной кишки - - 2 - - 2

Резекция мочевого пузыря 3 - - 5 - 8

Иссечение передней брюшной стенки 4 - 2 - - 6

Итого 20 3 18 28 6 75

Варианты комбинированных операций при раке ободочной кишки представлены в табл. 6

Таблица 6

ВАРИАНТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Виды операций на смежных органах Основные виды операций Всего операций 1

брюшно-анальная резекция брюшно-промежностная экстирпация передняя резекция прямой кишки резекция по Гартману экстирпация культи

Спленэктомия 5 - - - - 5

Резекция гонкой кишки 3 - 2 - 1 6

Ампутация матки с придатками 3 - 2 2 - 7

Экстирпация матки с придатками 1 - - - - 1

Овариоэктомия 3 - - 1 - 4

Резекция задней стенки влагалища - 4 - - - 4

Резекция мочевого пузыря - - 4 3 - 7

Плоскостная резекция простаты - 8 - - - 8

Пересадка мочегочника 2 - - - - 2

Частота, виды, встречаемость различных сочетаний оперативных вмеша-гельс! в при колоректальном раке отражена в габл 7

Из наших данных, наиболее часто выполняемой сочетанной операцией у больных колоректальным раком является овариоэктомия. которая во всех случаях выполнена по поводу кисты яичника, на втором месте холецистэктомия, произведенная по поводу желчнокаменной болезни, одинаковыми по встречаемости являются экстирпация и ампутация матки с придатками

ЧАСТОТА, ВИДЫ, ВСТРЕЧАЕМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СОЧЕТАНИЙ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Операции по поводу сопутствующей патологии Основные виды операций Абс число

гемиколэктомия слева гемиколэктомия справа резекция сигмовидной кишки резекция ректо-сигмоидного отдела брюшно-анальная резекция прямой кишки брюшно-промежностная экстирпация прямой КИШКИ 1 резекция прямой кишки по Гартману

Холецистэктомия - 3 - - 1 3 - 7

Экстирпация матки с придатками - 1 - - 2 1 - 4

Ампутация матки с придатками - - 2 - 1 1 - 4

Онарио'жтомия - 4 4 - 9 7 - 24

Грыжесечение с герниопластикой - - - - 1 - - 1

Пефрэктомия - - - 1 - - - 1

Субтотальная резекция желудка 1 1 - - - - - 2

Эндоректальное иссечение доброкачественной опухоли 1 - - 1 - - - 2

Резекция прямой кишки по Гартману 1 1 - - - - - 2

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 2 - - - - - - 2

Резекция сигмы 1 - - - - 1 - 2

Всего - - - - - - - 51

Послеоперационные осложнения у больных колорекл альным раком отмечены у 20 больных, из них некроз низведенной кишки был у 4. несостоятельность анастомозов возникла у 4, кровотечение в брюшную полость у 2, разлитой перитонит у 2. нагноение раны у 7, острый инфаркт миокарда у 1 пациента

Методы исследования. Всем больным основной и контрольной групп проводилось полное клиническое обследование с использованием клинических, лабораторных инструментальных и специальных методов исследования Изучались показатели крови, проводилась оценка деятельное! и сердечнососудистой системы, изучение функции внешней) дыхания и др Всем больным проведены ренгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, морфологические методы исследования

Опыты на животных нами проводились согласно приказа 750 МЗ СССР в специальном помещении для проведения экспериментов (Уфа, ул. Фрунзе, 43, виварий Башкирского государственного медицинского университета)

Для оценки сроков жизни использовалась медиана выживаемости, определяемая как период времени, за который погибает половина больных исследуемой группы и средняя продолжи]сльность выживания (М) с се стандартной ошибкой (т).

Динамические характеристики выживания (функция и интенсивность), значимость различия функций выживания в различных группах больных, а также математические модели вероятности выживания к определённому времени в зависимости от совокупности предиктных факторов рассчитаны с помощью математико-статистических процедур анализа выживания (Survival analysis) Для вычисления указанных критериев использовалась компьютерная программа Statistica 6 0

Уровни доказательности и градации рекомендаций, используемые в руководствах Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) подробно изложены в диссертации

Результаты исследований и их обсуждение. В Российской Федерации 4043% больных лечатся только с использованием хирургических технологий, причем при раке желудка операция используется более чем у 80%, при раке толстой кишки - более чем у 70%. при раке мочевого пузыря - более чем у 50% больных

Мы изучили удельный вес хирургических методов, использованных при лечении онкологических больных в РБ за последние 30 лет Это процент колебался от 26 до 42% За последние 15 лет в нашей клинике существенного изменения распределения больных по о адиям не произошло 11роцент больных с I -II ст колебался от 33 до 39, а процеш пациентов с IV стадией - oi 25 до 29 Учитывая предс1аиленные данные по распределению больных но ci адиям можно сделать заключение, что почти 40% больных и в дальнейшем б>дут ле-

читься только хирургическими методами, а остальные с использованием всего арсенала методов лечения (включая лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и др ) Из этого мы должны исходить как при планировании хирургической деятельности, так и при рассмотрении тактических особенностей лечения больных с III и IV стадией рака

По литературным данным хирургические операции делятся на две группы - диагностические и лечебные

Диагностические операции направлены на установление диагноза, распространенность рака.

Лечебные - это все операции, направленные на устранение патологического очага Например, гастрэктомия, холецистэктомия, гемиколэктомия, пульмо-нэктомия, мастэктомия и др Лечебные операции нами подразделяются на две группы стандартные (типичные) и нестандартные. При этом считаем уместным привести толкование понятия «стандарт» «Стандарт - нечто шаблонное, трафаретное не заключающее в себе ничего оригинального, творческого» (С И Ожег он, Словарь Русского языка - M ,1985) Ниже приводи 1ся классификация операций в онкологии на ггримере рака желудка L СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИИ: 1. Расширенные/ нерасширенные (D3/ D0-2)

2 Радикальные/нерадикальные (Т1-3/Т4) (D1-2-3/D0) (MO/M 1 )

3 Одноэтапные / многоэтапные

П. НЕСТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИИ: Комбинированная операция:

• Расширенные/ нерасширенные (D3 /ПЮ-2),

• Радикалыше/нерадикалышс (Т1-3/Т4) (D1-2-3/D0) (М0/М1),

• Одноэтапные / многоэтапные Сочетанная операция:

• Расширенные/ нерасширенные (D3 /D0-2), •Радикальные/нерадикальные (Т1-3/Т4) (D1-2-3/D0) (М0/М1),

• Одноэтапные / многоэтапные . Одномоментная операция: •Расширенные/ нерасширенные (D3 /D0-2);

• Радикальные/нерадикальные (Т1-3/Т4) (D1-2-3/D0) (М0/М1),

• Одноэтапные / многоэтапные

Циторедуктивиая (туморредуктивная) операция: •Расширенные/ нерасширенные (Е)3 / 00-2),

• Цшоредукция -КО, К1, Я2,

• Одноэтапные / многоэтапные, Органосохраняющаи операция: •Расширенные/ нерасширенные (ВЗ / 00-2),

• Радикальные/нерадикальные (Т1-2/ТЗ-4) (Т>1-2-3/00) (М0/М1),

• Одноэтапные / мно1 оэтапные Реконструктивно-восстановительиая операция:

• Расширенные/ нерасширенные (ЭЗ / Б0-2);

• Радикальные/нерадикал1,ные (Т1-3/Т4) (01-2-3/00) (М0/М1),

• Одноэтапные / многоэтапные Паллиативная операция:

• Одноэт апные / многоэтапные

Комбинированные операции сопровождаются вмешательствами на нескольких органах и тканях при местнораспространенных раках Сочетанные операции предусматривают две и более операций, которые выполняются по поводу рака и другого неопухолевого хирургического заболевания

Одномоментные операции выполняются при синхронном первично-множественном раке или сочетании рака с другой опухолевой патологией, включая и доброкачественные опухоли

Циюредуктивные операции направлены на уменьшение объема опухоли, вплоть до полного его удаления При этом могут оставаться отдаленные метастазы, требующие повторных операций

Паллиативные и симптоматические операции направлены на купирование симптомов рака.

Рекоструктивно-восстановительные операции у онкологических больных, это повторные хирургические вмеша1ельства, направленные на реабилитацию пациентов при возникновении различных патологических синдромов

Нестандартные операции могут иметь дополнительные характеристики, такие как степень сложности, инфицированное™, срочности выполнения вмешательств, а также показаний к операции.

Некоторые из перечисленных признаков, являются решающими при определении показаний к операции Так, очень важный момент - это дооперацион-ная диагностика, которая позволяет определить масштаб и морфологические характеристики опухоли, уровни лимфогснного и гематогенного метастазиро-вания. а также выявление сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения

В клинической части диссертационного исследования нами изучены отдаленные результаты нестандартных операций при раке желудка Это локализация сохраняет свои лидирующие позиции по частоте встречаемости среди других солидных новообразований Рак желудка является во многом универсальной моделью при рассмотрении вариантов операций, периоперационной химиотерапии и др

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов раком желудка мы рассмотрели в зависимости от стадии заболевания и вида выполненной операции

Симультанные операции больным со II стадией рака желудка выполнены в 24 случаях, медиана выживаемости этих больных составила 84 месяца, у пациентов, оперированных стандартным способом - 120 месяцев

Таблица 8

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА II СТАДИИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННЫХ И СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Интервал наблюдения (месяцы) 1 Указатели выживаемости,% Р Значение У> Уайта

после сочетанных операций после стандартных операций

0-12 92,2 94 3,69 0,86

0-36 74,5 73,8 3,41 0,90

0-60 64,4 60,7 0,67 3,35

0-84 48,1 58,9 0,033 8,58

Пятилетняя выживаемость у больных с сочетанными операциями (табл. 8) cocí авляет 64,4%, у больных оперированных стандартными методами - 60,7% Достоверных различий между показателями одно-, трех- и пятилетней выживаемости не выявлено Показатели семилетней выживаемости статистически значимы (табл 8) Через 10 лет в контрольной группе остается в живых 51% больных, при соче-танных операциях период наблюдения закончился на девятом году - 31%

Медиана выживаемости после сочетанных операциях при III ст рака желудка составляет 24 месяца, в контрольной группе - 36 месяцев Наибольший разрыв показателей произошел через 2 года при сочетанных операциях -22,2%, при стандартных операциях 58,6% больных.

Таблица 9

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА III СТАДИИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННЫХ И СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости,% Р Значение '/2-Уайта

после сочетанных операций после ст андарт ных операций

0-12 66,6 77,6 0,21 5,32

0-36 11,1 45,4 0,018 5,57

0-60 0,27 34,9 0,007 4,45

Из данных, приведенных в табл 9, следует, что различия между показателями однолетней выживаемости недостоверны, значения трех- и пятилетней выживаемости в исследуемых группах были статистически значимыми При анализе таблиц дожития больных с III стадией заболевания наибольшая выживаемость характерна для группы пациентов, которым были выполнены стандартные операции Анализируя и критически оценивая полученные данные, можно отметить, что сочетанные заболевания определяют качество жизни, но на продолжительность жизни онкологического больного существенного влияния не оказывают Полученные нами данные являются результатом общей выживаемости, поэтому они не могут рассматриваться абсолютно достоверными

При комбинированных операциях медиана выживаемости составляет 84 месяца, при паллиативных - 24 месяца

При сравнении показателей выживаемости больных раком желудка после комбинированных и паллиативных операций различия во всех ишервалах наблюдения были сташс! ически значимыми (табл 10)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости,% Р Значение 3(2-Уайта

после комбинированных операций после паллиативных операций

0-12 78,1 49,5 0,012 16,30

0-36 63,2 25,2 0,003 5,52

0-60 56,8 16,8 0,002 13,04

0-84 48,7 15,2 0,004 17,07

Показатели жизни больных, которым выполнены комбинированные операции, занимают среднюю позицию, по всей видимости, это объясняется большим распространением опухолевого процесса по сравнению с пациентами, которым производились сочетанные оперативные вмешательства

В 65% случаев у больных раком желудка верифицирована аденокарцино-ма, в 14% - недифференцированный аденогенный рак, в 10% - граудирующий рак При построении графиков дожития выявлено, что наиболее злокачественным течением характеризуется недифференцированный аденогенный рак желудка, через 6 лет в живых ни осталось не одного больного На втором месте гранулирующий рак с трехлетней выживаемостью 24% и медианой выживаемости 18 месяцев Медиана выживаемости самой многочисленной группы больных с аденокарциномой желудка составляет более 5 лет Однолетняя выживаемость пациентов с аденокарциномой составила - 78%, трехлетняя - 58%). пятилетняя - 53%, девятилетняя - 27% При рассмотрении графиков дожития больных в зависимости от возраста выявлена следующая закономерность наилучшие показатели отмечаются у больных в возрастных категориях от 51 до 60 и от 61 до 70 лет Группа с наиболее неблагоприятным прогнозом жизни составляют более молодые пациент ы (в возрасте до 40 лет)

Наличие регионарных метастазов значительно снижает выживаемость больных после операций Так, трехлетняя выживаемость больных, у которых имелось метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, состав-

дяет 34% по сравнению с 63%) выживаемости пациентов, у которых в ходе обследования и оперативного лечения не было выявлено регионарных меч aci азов

Локализация опухолевого процесса оказывает существенное влияние на продолжительность жизни больных после операции Наиболее неблагоприятной локализацией опухоли в желудке является облает!, кардии и субкардии Так, трехлетняя выживаемость больных с проксимальной локализацией рака желудка составляет 48%, пятилетняя выживаемость - 38% Даже при тотальном поражении желудка опухолью аналогичные показатели несколько выше и составляют соответственно 58 и 33%.

Второй локализацией, при которой нами изучены отдаленные результаты был колоректальный рак

У больных колоректальным раком II стадии медиана выживаемости при со-четанных операциях составила 108 месяцев, в контрольной группе 36 месяцев

В табл 11 приведены сравнительные характеристики показателей выживаемости больных колоректальным раком после сочетанных и стандартных операций Как следует из приведенных данных, различия между показателями выживаемое] и больных во всех интервалах наблюдения были статистически значимыми

Таблица 11

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЬМОС IИ ВОЛЬНЫХ KOJIOPhK 1 АЛЬНЫМ РАКОМ II СТАДИИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННЫХ И СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости, % Р Значение "/2-Уайта

после сочетанных операций после стандарт ных операций

0-12 96,4 72,7 0,002 6,29

0-36 80,5 39,4 0,005 17,12

0-60 75,5 28,8 0,037 8,38

0-84 66,7 17,3 0,020 5,34

У больных с III стадией рака трехлетняя выживаемость с сочетанными операциями составила - 69,3%, при стандартных операциях - 70,2% Пятилетняя выживаемость при сочетанных операциях составила - 49,7%, а в контрольной группе - 56,6% Различия между показателями одно-, трехлетней выживаемости недостоверны, но показатели пяти-, семилетней выживаемости статистически значимы (табл 12).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ III СТАДИИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННЫХ И СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Интервал Показатели выживаемости,% Значение

наблюдения после сочетанных после стандарт- Р Х2-Уайта

(месяцы) операций ных операций

0-12 85,7 85,9 8,09 0 57

0-36 69,3 70.2 2,83 1,15

0-60 49,7 56,6 0,030 8,81

0-84 24,9 52 0,018 9,73

При комбинированных операциях медиана выживаемости составляет 60 месяцев, при паллиативных - 24 месяца

Как следует из табл. 13, различия между показателями выживаемости статистически значимы во всех интервалах наблюдения

Таблица 13

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 1ЮСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ Ol 1ЕРА1ЩЙ

Интервал наблюдения (месяцы) Показатели выживаемости,% Р Значение у.2-Уайта

после комбинированных операций после паллиативных операций

0-12 93,3 64 0,001 15,16

0-36 62,1 43,6 0,0040 6,90

0-60 49 32 0,006 7,48

0-84 40,3 27 0,018 9,66

При III стадии заболевания однолетняя выживаемость при сочетанной патологии составила 86%, при комбинированных операциях 80%,а в контрольной группе 72% Трехлеп ияя выживаемость у больных с сочетанными операциями составила - 69%, при комбинированных операциях 64%, при традиционных операциях - 49% 11 яти летняя выживаемость при сочетанных операциях составила 50%, при комбинированных операциях - 42%, а в контрольной группе - 36%.

У больных с четвертой стадией однолетняя выживаемость при сочетанной патологии составила 86%, при комбинированных операциях 81%, а в контрольной группе 46% Через 4 года в контрольной группе живых не осталось, при со-четанных операциях в живых осталось 20%, при комбинированных - 6% больных Такая разница в показателях выживаемости свидетельствует о целесообразности выполнения мультиорганных операций при единичных метастазах

Удельный нес в морфологической структуре рака толстой кишки был следующий- аденокарцинома (75,3%), слизистая аденокарцинома (19,4%), плоскоклеточный рак (1,8%) и прочие (3,5%)

При изучении выживаемости больных в зависимости ог морфоло1 ического строения рака выявлено, что наиболее доброкачественным течением характеризуются опухоли с высокой степенью дифференцировки, плоскоклеточный рак

1аким образом, анализируя выживаемое!ь больных колоректальным раком в зависимости от наличия регионарных метастазов прослеживается корреляционная зависимость продолжительности жизни от наличия данного признака Соответственно при смсутствии метастазов в регионарные лимфатические учли продолжительность жизни увеличивается на всех временных отрезках

При исследовании выживаемости при колоректальном раке в зависимости от локализации, можно сделать заключение, что продолжительность жизни данной категории больных практически не зависит от места расположения опухоли Выживаемость больных раком ободочной кишки незначительно превалирует на всех этапах жизни больных после операции

Оценивая выживаемость больных в зависимости от возраста, мы выявили следующую закономерность наибольшая верояпюсп. прожить более 5 лет после операции имеется у больных в возрастных группах 51-60 лет - 71%, и 61-70 лет - 66% Наименьшая выживаемость наблюдалась в группе 31-40 лет (трехлетняя выживаемость - 69%, пятилет няя выживаемость - 47%)

Произведя однофакторный анализ по разным признакам, мы видим что продолжительность жизни больных колоректальным раком зависит от стадии опухоли, характера оперативного пособия, морфологического строения и наличия регионарных метастазов Учитывая все эти факторы, мы можем прогнозировать продолжительность жизни отдельного индивида (табл 15,16, 17)

Помимо анализа влияния факторов прогноза на продолжительность жизни изучаемых больных, нами определены предикторные факгоры. влияющие на исход операции Нами выделены следующие факторы прогноза - физическое состояние и возраст пациента, объем хирургического вмешательства, качественный состав хирургической и анестезиологической бригады, материально-технический уровень лечебной базы (табл 14)

Для исследования влияния прогностических факторов на выживаемость был проведен многофакгорный анализ с использованием логист ичсской регрессии, позволяющий аппроксимировать зависимость вероятности выжить Р от прогностических факторов XI, х2, хп (1) Ьо, Ьь Ьп - искомые коэффициенты регрессии

Р(Х1 ,Х2..*„)= ^ + ^ Х2+ +к ^ (Ц

На основе однофакторного анализа были выявлены и использованы для многофакгорного анализа наиболее значимые фаюоры и на их основе впервые разработана шкала факторов прогноза В зависимости от полученных результатов факторы закодированы таким образом, что при увеличении кода значения факторов прогноза на 1 отдаленные результаты ухудшаются

Для количественной оценки прогноза жизни нами разработана методика расчета коэффициента прогноза (К), основанная на шкале факторов прогноза Она позволяет объективно оценивать прогноз жизни в зависимости от факторов прогноза. На основании многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность выжить в зависимости от значений прогностических факторов по формуле (1)

Коэффициенты прогноза рассчитываются по формуле (2) и показывают, во сколько раз увеличивается оIношение шансов - выжшь к отношению шансов умереть, при увеличении кода значения факторов прогноза на 1 (отношение шансов - отношение вероятности выжить к вероятности умереть)

к, = (2).

Тогда вероятность выжить, можно выразить через коэффициенты прогноза (3)'

р =-Цт— (3)

Наиболее неблагоприятными факторами прогноза по нашим данным являются ст адия, морфологическая характеристика опухоли и локализация

Таблица 14

ШКАЛА ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ИСХОДА ОПЕРАЦИИ

Фактор прогноза Коэффициенты прогноза

Ко-коэффициент регрессии 4,23

Физическое состояние больного 0,39

Объем операции 0,82

Уровень хирургической бригады 0,58

Уровень анестезии 0,79

Материально-техническое обеспечение больницы 0,63

Таблица 15

ШКАЛА ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Фактор прогноза Коэффициенты прогноза выживаемости

1-летняя 3-летняя 5-летняя

К0- коэффициент регрессии 5,40 4,41 4,28

Стадия 0,54 0,51 0,86

Локализация 0,60 0,62 0,52

Вид операции 0,74 0,59 0,48

Возраст 0,96 0,80 0,68

Используя коэффициенты факторов прогноза и специальную формулу можно рассчитать 01 ношение шансов выжить больного раком желудка или толстой кишки, что позволит осуществить индивидуальный подход к лечению этих больных

Таблица 16

ШКАЛА ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Фактор прот поза Коэффициент].! прогноза выживаемости

1 -летняя 3-летняя 5-летняя

К0- коэффициент регрессии 8,52 4,84 3,2

Стадия 0,49 0,33 0,31

Локализация 0,53 0,57 0,58

Вид операции 1,37 0,59 0,68

Возраст 1,48 0,99 0.85

ПРИМЕР РАСЧЕТА ПРОГНОЗА ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА*

Фактор прогноза Значение Код Коэффициент для 3-летней выживаемости

К0- коэффициент регрессии - - 4,41

Стадия III 1 0,51

Локализация Дистальный отдел 0 0,59

Вид операции Комбинированная операция 1 0,80

Возраст 31-40 1 0,62

»Отношение шансов (0111) = 4,41х(0,51)' х (0,59)° х (0.80)1 х(0,62)' =4,41x0,51x1x0,80x0,62=1,13 Верояшосгь тою, что больной будет жив через 3 года = ОШ/(1+ОШ)=1,13/2,13=0,53

Учет и оценка факторов прогноза имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение При создании автоматизированного рабочего меоа врача онколога, возможно включение основных параметров прогнозирования в электронные истории болезни при количественной оценке состояния больного Именно возможности количественно оценить состояние пациентов прельщает нас, т к эти параметры можно включать в понятие «риска болезни», «риска операции», «риска рецидива заболевания»

Определение показаний к нестандартным операциям сложный и ответственный процесс В клинической практике могут наблюдаться различные ситуации Так, до операции имеются все сведения, характеризующие патологический процесс - стадия рака, морфогенез опухоли и его гистошп, распространенность процесса Мог)т быть и другие клинические ситуации, когда некоторые данные до операции отсутствуют Нет сведений о распространенности опухоли, морфологической верификации и др При первом варианте развития ситуации, конечно можно > же до операции планировать тот или иной объем нестандартной операции При втором варианте, все решения принимаются на операционном сюле, после консилиума При определении показаний к нестандартным операциям необходимо согласие пациента на тот или иной объем операции, в том числе и с наложением свищей В случае, ко-

гда подобные объемы операций не оговариваются до хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде могут возникнуть вопросы со стороны больного и его родственников Показания к нестандартным операциям могу! носить абсолютный и относительный характер Безусловно, в онкологии практически во всех случаях показания носят абсолюпшй характер Однако при нестандартных операциях могут возникнуть некоторые вопросы. Так, при комбинированных, паллиативных, реконструктивно-восстановительных, циторедуктивных операциях особых вопросов не возникает Тогда, как при сочетанных они могут быть - всегда ли нужна профилактическая холецистэктомия, герниопластика, аднексэктомия и т д 9 А как поступить при двойных локализациях рака9 Из чего нужно исходить7 Избрать последовательные операции или рискнуть на одномоментное вмеша-тельство^ Такие вопросы возникают ежедневно Готовых ответов на них, безусловно, нет.

Исходы нестандартных операций, данные изучения отдаленных результатов и математического моделирования позволили нам сформулировать принципы определения показаний к различным нестандартным операциям в абдоминальной онкологии

Первая задача у клинициста онколо!а - тю определение онерабельности больного Без ответа на этот вопрос, не могут быгь поставлены другие При решении вопроса операбельности имеют значение следующие параметры -возраст пациента, сопутствующие заболевания и их давность, распространенность основного заболевания и т д В совместном решении вопросов операбельности значительная роль принадлежит специалистам смежных областей -терапевту, невропатологу, анестезиоло1у, кардиологу и др В случае положительного решения вопроса операбельности перед лечащим врачом встает вопрос резектабельности, объема предстоящего хирургического вмешательства На наш взгляд решающими критериями для определения показаний к различным операциям являются стадия рака и гистопатологическая дифференцировка Их высокая значимость нами установлена на основании изучения отдаленных результатов нестандартных операций

Таблица 18

ПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ВИДАМ НЕСТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ РАКА

Стадия рака Комбинирование операции Сочетанные операции Одномо-ментптле операции Циторедуктивные операции Органосохраняющие операции Паллиативные операции Реконст-руктивно-восстанови тельные операции

I - + + - + - -

II + + + - + - +

III + + - - - - +

IV + + - + - + -

Суммируя вышесказанное (табл 18), можно констатировать, что при I, II стадии рака показаны следующие операции - стандартные, сочетанные, одномоментные, органосохраняющие При III стадии могут выполняться операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные, а при IV стадии - комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные Мы не претендуем на абсолютизм данного распределения показаний, это лишь ориентировочная шкала, некий шаблон, который позволяет систематизировать подходы при выборе объема вмешательства

В своей практике мы видели большое количество наблюдений, когда неправильная трактовка стадии рака вынуждала онкологов превышать возможные объемы операции, а чаще их снижать, ограничиваясь диагност ическими операциями

Анализ отдаленных результатов, данных математического моделирования, материалов фундаментальных исследований отечественных и зарубежных онкологов свидетельствуют, чю дифферепцировка оггухоли имеет большое прогностическое значение По международной классификации злокачественных опухолей (1989) выделяют следующие степени СХ- когда степень дифферен-цировки не может быть установлена, в1- характеризуется высокой степенью дифференцировки (^-характеризуется средней степенью дифферетщировки, 03- характеризуется низкой степенью дифференцировки, а С4- недифференцированные опухоли

Исходя из сказанного (табл 19) при 01 - по нашему мнению показаны операции стандартные, сочетанные. одномоментные, циторедуктивные, органосохраняющие, комбинированные, паллиативные При 02- могут рекомендоваться

операции стандартные расширенные, комбинированные, цигоредуктивные, одномоментные, сочетанные-вынужденные В случаях, когда имеется вЗ-операции могут быть стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные, цигоредуктивные, паллиативные, а при 04-операции стандартные расширенные, комбинированные, сочсчанные-вынужденные, цигоредуктивные, паллиативные

Таблица 19

ПОКАЗАНИЯ К НЕСТАНДАРТНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ОПУХОЛИ

Степе нь диффе ренци-ровки Комбинирование операции Соче-танные операции Одно-момент ные операции Цигоредуктивные операции Органо-сохраняющие операции Паллиа тивные операции Реконструк- тивно-восстановительные операции

01 + + + + + + +

02 + + + + + + +

03 + + - + - + +

СА + + - + - + -

Как быть, когда не известна гистопатологическая дифференцировка9 В этих случаях нужно полагаться на опыт хирурга На основании анализа клинического течения, макроскопической картины опухоли можно предположить степень ее агрессивности, оценить перспективы больного Учитывая, что не один из признаков опухоли не «работает» в одиночку, что все взаимосвязано, хирургу-онкологу необходимо взвешивать все признаки болезни и принимать их во внимание Остановимся на примерах. Так, при наличии опухоли, например желудка, I стадии (ТШ0М0, Т1-2№М0) с 04 возможно выполнение только стандартной расширенной и сочетанной операций Другой пример, при той же локализации, но IV стадии (Т4Ы2М0, любая Т, любая Ы, М1) с С1 - возможны и стандартные расширенные операции не шворя, о несгандаршых - комбинированных, сочетанных, ци-торедуктивных, паллиативных хирургических вмеша1ельсгвах

У больных раком органов желудочно-кишечного тракта важным представляется диагностика сочетанных заболеваний - желчнокаменной болезни, патологии матки и придатков. В нашей клинике накоплен значительный материал сочетаний рака желудка и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД),

причем необходимо отметить что на фоне ПЛОД могут развиваться кардио-эзофагеальный рак и рак пищевода

При проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у всех пациентов (481) с клинической картиной ГТЮД были выявлены визуальные изменения слизистой пищевода различной степени выраженности По итогам исследования л ой группы больных в 41 случае был морфологически подтвержден рак на фоне грыжи, что составило 14% из общею числа обследованных

Опухоль локализовалась в кардиальном отделе у 25, в карди&тьном и субкар-диальном > 9, в абдоминальном отделе пищевода у 6, в 1 случае в среднегрудном отделе пищевода Выявлено преобладание экзофитной формы опухолевого роста (18 случаев), инфилыра! ивный рост наблюдался в 15, смешанный в 8 случаях

Предоперационная подгоговка больных к нестандартным операциям должна строиться на данных всестороннего обследования больного, установления распространенности основного процесса, выявления сопутствующих заболеваний Подготовку больного к операции необходимо осуществлять на основании стандартных принципов, характерных для любого хирургического больного

Она включает местную и общую подготовку К особенностям местной подготовки относятся освобождение оперируемых органов от содержимого - желудочного или кишечного, проведение противовоспалительной терапии, предоперационного облучения при колоректальном раке Паш опыт облучения больных раком ободочной кишки свидетельствует о повышении процента резектабельности и улучшении отдаленных результатов у этой категории больных

Общая подготовка у онкологических больных имеет некоторые особенности Диссертационные исследования, выполненные в пашей клинике (Караба-нов Г Н , 2000, Каримов А И , 2003, Огий И И , 1998 и др ) свидеюльствуют что при подготовке пациентов к операциям необходимо обращать особое внимание на следующие параметры.

1. Степень и тяжесть расстройств гемореологии, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК);

2 Интоксикацию в результате основного заболевания, его осложнений и методов неоадъюванI ного лечения;

3 Нарушения питания и его последствия

У нас накоплен большой опыт оценки и коррекции расстройств гемореологии у онкологических больных (более 1000 пациентов раком легкого, желудка, толстой кишки, гениталий, головы и шеи) В настоящем исследовании мы представим сведения, которые касаются только рака желудка и колоректального рака

Нами углубленно проанализированы результаты лечения 348 человек, которые находились в нашем центре по поводу рака желудочно-кишечного тракта Из них рак желудка был установлен у 227 человек

У всех обследованных пациентов были достоверно повышены кинематическая вязкость цельной крови и вязкость крови при малых скоростях сдвига Было отмечено существенное снижение деформируемости эритроцитов (по ИФ), что подтверждено возрастанием показателя их ригидности (на 16%) Нами также установлено увеличение диаметра циркулирующих агрегатов (в среднем на 85%), что указывает на резкую активизацию процесса агрегатообразования.

По нашим данным изменения реологических свойств крови сочетались с дис-протеинемией Заслуживает особого внимания состояние показателей системы гемостаза -фибринолиза Возрастание концентрации фибриногена в 1,5 раза, растворимых комплексов фибрин-мономера в 2 раза, снижение спонтанного фибринолиза и фибринолитической активности указывают на преобладание процессов свертывания Отмеченные гемаюлогические расстройства сопровождались уменьшением ОЦК в пределах 1200-1300 мл, как за счет глобулярного, так и за счет плазменного объема

Как показывает корреляционный анализ, вязкость цельной крови зависит от величины гематокрита (г=0,75, р<0,01), от размеров циркулирующих агрегатов (г=0,37; р<0,05) Нами выявлена прямая зависимость между количеством фибриногена и размерами афегатов (г=0.536, р<0,()5)

На основании наших наблюдений можно констатировать значшельное повышение гематологического индекса интоксикации, которое коррелировало с показателями ригидности эритроцитов и индексом фильтруемости (г=0,33, р<0,05).

Известно, что примерно у 60% лиц с новообразованиями желудка имеется различная степень интоксикации, которая коррелирует с показателями реологии крови Так коэффициент корреляции между гематологическим индексом интоксикации (ГИИ) и ригидностью эрифоцитов и индекс фильтрации (ИФ) для 0,5 мл у больных был равен 0,33 (р<(),05)

Развивающиеся у многих больных белково-волемические изменения, в наших наблюдениях хараюеризовались резкой диспротеинемией с увеличением ОЭ. гало-рое маскировало уменьшение глобулярного об|>ема Гипо- и диспротеинемия приводит к нарушениям коэффициентом осмотического давления (КОД), увеличению вязкости плазмы, ригидности эритроцитов к усиленному агрегатообразованию (г между КОД и средним диаметром циркулирующих агрегатов (СДЦА) = - 0,39, р<0,05) и, как следствие, к повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) По нашему мнению КОД поддерживалось на удовлетворительном уровне за счет грубодисперсных фракций

Свои особенности имели параметры 1 емореологии при колоректалыюм раке (121 больной) У этих больных была существенно повышена вязкость крови, как при малых, так и больших скоростях сдвига, значительно уменьшена деформируемость эритроцитов, что подтверждается показателем их ригидности Был резко активизирован процесс агрегатообразования

Изменения эритрона у этих больных сочетались с диспротеинемией Снижение концетрации общего белка, досговерное уменьшение количества альбумина на фоне о1 носительного увеличения июбулинов, в частности фибриногена, приводит к снижению КОД, возрастанию объема эритроцитов и нарушению текучести крови Исследование гемостаза показало, что у этого контингента больных умеренно снижаются спонтанный фибринолиз, время свертывания, это наряду с показателями фибриногена и РКФМ свидетельствует о состоянии относительно компенсированной гиперкоагуляции

Состояние эндотоксикоза характеризуется достоверным повышением ЛИИ, ГИИ и тимоловой пробы Это указывает на то. что эндогенная интоксикация обусловлена, главным образом, диспротеинемией, накоплением среднемолекулярных пептидов, продуктов опухолевого метаболизма Выше указанные расстройства реологии и изменения парареологических тестов сопровождались, как правило, снижением ОЦК Дефицит его составил в среднем 1135 мл

Для объективной оценки методов коррекции нарушений реологических свойств крови нами проведено сопоставление результатов хирургического лечения и его осложнений у больных, которым проводилась гемокорритиру тощая

терапия, с больными, которьЫ ядентичные оперативные

вмешательства, без учета реологического статуса и без коррекции его расстройств (контрольная группа)

В качестве контрольной группы выбрано 111 человек с новообразованиями желудка, проходивших лечение в тех же условиях, что и больные 1-й (внутривенное лазерное обл\ чение крови - ВЛОК, мощность изл\ чения 5-8 мВт Время облучения - 45-60 мин Курс лечения - 7-10 процедур) и Н-й 1рупп (трансфузнойная программа - Аскорбиновая кислота 5% по 10 мл внутривенно 2 раза в сутки Церулоплазмин по 100 мг через день в разведении на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно в течение 30-50 минут Ги-похлорид натрия по 200 мл внутривенно ежедневно Курс лечения составлял 7 дней) Больные перенесли следующие операции гастр'жгомия выполнена в контрольной группе 24, в I группе - 10, во П - 5 больным, субтотальные резекции желудка перенести 43, 17 и 9 соответственно больных, наложение гастро--шгероанастомоза (IЗЛ) - 21, 8 и 5. диа1 посгические операции - 20, 6 и 5 пациентов, а циторедуктивные вмешательства 3 и 1 пациент в I группе Также были выполнены релапаротомии 7 больным контрольной группы

Изученные осложнения раннего послеоперационного периода у больных раком желудка выявили следующее Больше всего осложнений было в контрольной группе - 37 Среди них трахеобронхит был у 21 больного, пневмония у 13, тромбоз легочных сосудов у 2, инфаркт миокарда у 1 В I группе трахеобронхит возник у 6, пневмония - у 4 Во II группе трахеобронхит был выявлен у 4, пневмония у 2, тромбоз сосудов нижней конечности у 1 больного

После оперативных вмешательств в контрольной группе умерли 6 человек что составляет 5,4% Причиной смерти явилось сочетание 2-х и более осложнений Летальных случаев среди больных 1-й и Н-й групп не было

Сопоставление 3-х групп больных показало, что изучение микрогемоцир-куляции при раке желудка и корригирующая терапия при ее нарушениях позволяет избежать многих осложнений У больных I и II групп по сравнению с контрольной группой значительно уменьшилось число осложнений (главным образом за счет тромбоэмболических, воспалительных и эндотоксической природа), изменилась их структура В изучаемых группах не наблюдалось летальных исходов Необходимо отметить, что реологокоррекция создает благоприятный фон, на котором выполняется операция и протекает наркоз Снижение

1 35

степени интоксикации позволяет раньше начать противоопухолевую терапию Л все -)ю вместе снижает риск раннего рецидива и метастазирования рака

Анестезиологическое обеспечение является неотъемлемой составляющей при нестандартных операциях в онкологии Можно с уверенностью сказать, что нест андартные операции гребуют нестандартного обезболивания

В условиях абдоминальной операционной травмы происходят значительные изменения локального печеночного кровотока, что необходимо учитывать при выполнении онколся ических и хирургических операций большого объёма, сочетанных вмешательствах, а также обеспечении послеоперационного периода Наш клинический опыт и данные ранее выполненных в клинике работ позволили нам по-новому посмотреть на внутрипеченочную инфузию во время нестандартных операций Прежде всего, инфузии растворов включающих препараты улучшающих микроциркуляцию сосудистой системы печени Вводимые растворы, даже больших объемов, не перегружают больною и сю сердце, так как первично оказываются в печеночном кровотоке Вводимые препараты (в частности гипохлорид натрия) значиicjn.no улучшают гемореологию, показатели которой у онкологических больных значительно страдают Очень важным представляется и вопрос предупреждения раковых эмболий в печень При перфузии печени, раковые метает а! ичсскис клетки могут свободно мигрироват ь в кровотоке и быть более доступными для воздействия противоопухолевыми препаратами

Внутрипеченочная инфузия нами применена более чем у 50 больных, оперированных в отделении абдоминальной онкологии по поводу рака желудка

Канюлирование воротной вены у оперированных больных осуществлялось стандартно 11осле лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и определения тактики лечения, выделяли в составе круглой связки печени облитериро-ванную пупочную вену, реканализировали ее и устанавливали в ее просвет полихлорвиниловый катетер Этот катетер соединялся с системой для внутривенных вливаний и аппарататом для измерения давления

Исследования портального давления у оперированных больных с инфузией предлагаемых нами лекарственных препаратов, показали стабильность венозного давления (90-120 мм вод ст ) на всех этапах операции, колебания которого, не превышало 30% В тоже время в контрольной фуппе наблюдалась стойкая

венозная гипертензия (достигающая порой 100% от исходного давления) по ходу всей операции, которая не поддавалась системной коррекции

Хирургические операции, выполненные в условиях инфузии в поргопече-ночную систем}' кровообращения не сопровождались какими-либо осложнениями Нами получены новые данные о возможностях превентивной коррекции печеночного кровообращения на этапах хирургического лечения больных, имеющей перспективу широкого внедрения в абдоминальной онкологии и хирургии

В состав инфузионных средств мы включали физиологический раствор, гипохлорит натрия, 5% глюкозу, аскорбиновую кислоту, спазмолитики, 0,25% новокаин, гепатотропные препараты Нами были предприняты попытки использования озонированных сред (5% глюкоза), тем более, что в настоящее время показана их высокая эффективность По нашим данным оказалось, что использование озонированных сред ускоряет метаболизм и выведение из организма больного препаратов используемых для наркоза Был отмечен больший, чем обычно расход анестетиков, релаксантов Поэтому в последнее время озонированные растворы вводяз ся нами на заключительном п апе операции

Говоря о новых технологиях операций, обезболивания нельзя не остановиться и на периоперационной химиотерапии Возможность введения препаратов в воротную вену мы используем как с целью коррекции гомеостаза геморсологии, детоксикации, но и для проведения локорегионарной интраоперационной химиотерапии Вводимые препараты (5-фторурацил (5-ФУ) и др) в достаточном объеме поступают в гтечень, взаимодействуя с гепатоцитами, проникая в интерегициаль-ное пространство, лимфатические капилляры Необходимо отметить, что при ци-торедуктивных операциях, когда имеются видимые на глаз печеночные метастазы, внутринеченочная инфузия химиопрепаратов имеет приоритет В тех случаях, когда макроскопически метастазы в печень не обнаружены, это также не противоречит целесообразности регионарной порто-печеночной химиотерапии

Судьба катетера в воротной вене может быть двоякой I (сред ушиванием передней брюшной стенки катетер удаляется или оставляется для продолжения инфузионной терапии, регионарной химиотерапии на более длительное время Сроки пребывания катетера в вене во многом зависят от цели канюлирования.

Для решения основной цели настоящего исследования - создания доказательной базы по оптимизации комбинированного лечения при нестандартных

ситуациях и запл щенных раках в абдоминальной онкологии, мы прибегли к ис-1 пользовании метода математическою моделирования

Этот раздел состоит из дву х частей - первой, это моделирование опухолевого рос га, второй - это обоснование методов и сроков лечения при различных по степени дифференцировке опухолей Данный фрагмент диссертации строится по результатам клинико-экспериментальных исследований отечественных и зарубежных ученых, а гакже фундаментальных исследований научного консультанта проф В.М.Моисеенко (1996-2004)

Нами предлагается моделировать рост опухоли на основе представлений о клеточном цикле и регуляции количества клеток по принципу отрицательной обратной связи На первом этапе нами разработана модель жизнедеятельности ' нормальной клеточной популяции, позволяющая охарактеризовать динамику

числа клеток, находящихся в различных фазах цикла деления в условиях адекватного функционирования механизмов клеточного обновления

Разработанная модель опухолевого роста позволяет оценить динамику числа клеток и среднее время их пребывания в различных состояниях Это дает возможность определить такие клинико- морфологические характеристики опухоли, как скорость роста (кинетику), интенсивность процессов гибели ми-тотический индекс и др Не перегружая автореферат данными математического моделирования, формулами, считаем необходимым представить выведенные результаты, а это сравнительная оцеггка эффективности различных методов лечения после проведенных вычислительных экспериментов Эти данные приведены в табл 20

Как видно из табличных данных, сочетание операции и полихимиотерапии оказалось наиболее эффективным методом лечения по сравнению с только хирургическим или только химиотерапевтическим лечением Кроме того, обращаем внимание, что, время эффективного лечения ограничено, химиотерапию в любом из вариантов нужно приближать к хирургическому этапу, а не отдалять Отсюда возникает необходимость обсуждения периоперационной химиотерапии в клиническом эксперименте Оценка и анализ клинического материала, отдаленных результатов лечения онкологических больных с использованием современных методов математической статистики делает этот материал репрезентативным и востребованным в практическом здравоохранении

I I

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НА ОСНОВЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Метод лечения Увеличение времени достижения опухолью размера 1000см3 по сравнению с ростом опухоли при отсутствии лечения, ч

высокодифференцирован-ная медленно растущая опухоль низкодифференцированная быстро растущая опухоль

Операция 1967,4 420,94

Монохимиотерапия 465,6 79,2

11олихимиотерапия 683,4 379,2

Операция+ полихимиотерапия 2632,5 831,3

Нестандартные операции н абдоминальной онкологии, особенно когда это касается комбинированных, одномоментных, реконструктивно-восстановительных, циторедуктивных отличаются тем, что они выполняются больным с распространенными стадиями рака, с высокой агрессией течения и неблагоприятными факторами прогноза Исходя из этого, следует, что достичь хорошего результата невозможно, если ограничиться только хирургическим этапом Нужно в этих условиях решать вопрос о комбинированном лечении. В настоящем исследовании мы рассматриваем вариант операция +химиотерапия Данные последних рандомизированных исследований, мета-анализа говорят в пользу периоперационной химиотерапии при раке желудка, поджелудочной железы, толстой кишки Мы также склоняемся, что именно периопераци-онная химиоюрания может сказаться на отдаленных результатах лечения больных, повышении медианы выживаемости и т.д

На наш взглад, есть несколько вариантов проведения периоперационной химиотерапии при нест апдар] пых операциях в онкологии

1 Неоадъювантная системная химиотерапия+интраоперационная локоре-гионарная химиотерапия + адъювантная системная (или локорегионарная) химиотерапия

• Дооперационный этап - 600 - 800 мг/м2, суточная инфузия

• Интраоперационный этап - 800 мг/м2, капельная инфузия в портальную вену в течение всей операции

• Послеоперационный этап- продолжение интрапор1 алыюй инфузии 800 мг/м2 в сутки, до суммарной курсовой дозы 5000 - 7000 мг

По этой схеме нами проведено 30 периоперационных циклов химиотерапии 2.Неоадъювантная локорегионарная эндолимфатическая химиотера-пия+интраоперационная локорегионарная химиотерапия (или эндолимфатиче-ская)+адыовантная системная (или локорегионарная внутривенная или эндолимфатическая) химиотерапия

Препаратом выбора в I линии при раке органов брюшной полости, безусловно, является 5-фторурацил (РЦ)

Возвращаясь к вариантам периоперационной химиотерапии нужно заметить следующее Первый вариант является, в общем-то, стандартным Чего не скажешь по второму варианту Он носи! экспериментальный или исследовательский характер И обусловлено это следующими обстоятельствами Би можно вводить внутривенно, впутриартериально, в полости Инфузии РП в клетчаточ-ные пространства для непрямого эндолимфатического введения инструкцией не предусмотрено Учитывая, реальную необходимость в совершенствовании периоперационной химиотерапии, реальное продвижение второго варианта периоперационной химиотерапии при нестандартных операциях нами осуществлены ряд экспериментов, целью которых было определение путей введения препарата, дозы, влияния препарата на ткани и ор! аны экспериментальных животных

Эксперимент выполнен на 250 наркотизированных в стандартных условиях белых крысах и мышах, разделенных на основную и контрольную группы в шести сериях Препарат наблюдения 5-фторурацил Доза препарата устанавливалась опытным путем (серия 1) Контрольной группе вводился р-р N8 С12 0,9% в дозах аналогичных опыту Органы для исследования кожа и подкожная клетчатка. печень, сердце, поджелудочная железа, легкие, почки надпочечники (серия 2 3) Часть экспериментов - изучение периода депонирования печенью препарата введенного в предбрюшинную клетчатку (серия 4)

Изучение регенераторных свойспз желудка под действием предоперационной инъекции препарата (серия 5), а также изучение сроков депонирования препарата печенью при «игпраоперационной» ее эмболизации (серия 6) прово-

дилась in vivo Для последнего опыта при введении 5-фторурацила использовался жирорастворимый контраст

Для исследований применялись функциональные, морфометрические и морфологические методы

В эксперименте получены следующие результаты

Оптимальная доза препарата, вводимого предбрюшинно, составляет 12-15 мг/кг веса животного

Введение 5-фторурацила предбрюшинно не оказывает патоло! ического воздействия в месте инъекции по сравнению с контрольной группой Место инъекции препарата достоверно определяется в течение первых суток (через 1 час, 6,12 и 24 часа) и практически не различимо на вторые и третьи сутки

Введение 5-фторурацила предбрюшинно в заданных дозах не оказывает патологического влияния на исследованные органы

При введении 5-фторуранила в проекцию круглой связки накопление печенью препарата начинается через 1 -2 минуты Депонирование препарата полностью происходит в течение 5-10 минут

Предоперационное предбрюшинное введение 5-фторурацила (непрямое эндолимфатическое введение) не оказывает влияния на скорость регенерации тканей и состоятельность швов при моделировании хирургических операций

При интраоперационном введении масляного раствора 5-фторурацила в сосуды печени (гн «химиоэмболизация») сроки депонирования препарата не превышают 7-9 дней

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о реальных условиях для проведения периоперационной химиотерапии за счет непрямого эн-долимфатического введения препарата Для внедрения результатов экспериментального исследования, безусловно, требуется время, решение фармакологического комитета, изменения регламента введения 5-фторурацила

Оценка эффективности медицинской помощи в системе здравоохранения многоаспектная, можно говорить о медицинской, социальной, экономической эффективности.

В теоретико- множественном представлении оценка эффективности врачебного решения может быть представлена в следующем виде'

1< -{К; V, В.={К, V}}

где К={К,, Кп}- множество критериев эффективное!и V {VI, ут}- множество вариантов врачебных решений Я={К, V}- множество гг, I де /у- оценка решения V] но кри! ерию К1 В системе онкологической помощи можно выделить следующие критерии эффективности

-длительность жизни пациент а (медицинская эффективность); -затраты на оказание медицинской помощи пациенту минус налоговые платежи в бюджет, если пациент на некоторое время возвращается к трудовой деятельности (экономическая эффективность)

Для многокритериальной оценки эффективности введем следующие обозначения'

Су- затраты на оказание медицинской помощи пациенту в состоянии Б,/, Ту- среднее время пребывания пациента в состоянии ву, р^- вероятное! ь смерти пациента во время лечения в состоянии Тогда в качестве критериев эффективности можно использовать Медицинская эффективность может оцениваться по продолжительности жизни пациента с момента начала лечения и до смерти, которую можно вычислить по формуле (1)'

Аг,=(1-р1})*(ть+т^ (1)

Критерием экономической эффективности является сумма затрат государства на пациента за вычетом налоговых платежей, если пациент возвращается к трудовой деятельности, определяемая по формуле (2) с3=с1}+с2} (2)

В качестве примера выполним оценку эффективности четырех различных вариантов врачебных решений при раке желудка у больных с III стадией заболевания при условии, если больные находятся в трудоспособном возрасте

- комбинированная операция,

- стандартная операция;

- паллиативная операция,

- без операции.

Параметры перечисленных врачебных решений приведены в табл 21

Как следует из табл 21, при комбинированной операции средняя длительность нахождения больного в стационаре в связи с операцией ц составляет 20 дней, при стандартной и паллиативной - по 14 дней, расходы на комбинированную операцию с/, составят 15000 руб., на стандартную - 10000 рублей, на паллиативную - 7000 рублей Вероятность послеоперационной летальности pij при комбинированной, стандартной и паллиативной операции сост авляет 0,03, 0,01 и 0, соответственно. Медиана выживаемости т^, выше при комбинированных операциях, и составляе] 84 мес , при стандартной - 36,1 мес , при паллиат и в ной - 24,5 мес , без операции - 12 мес При оценке причиненного экономического ущерба в связи с заболеванием cJ: нами оценивались расходы на операцию т1р а также расходы на реабилитацию пациента, на пособие по инвалидности в течение первых грех лет после хнрур1Ического лечения у больных после комбинированных и стандартных операций, в течение двух лет после паллиативных и в течение года -у больных без операции, за вычетом налогов с заработной платы за три года трудовой деятельности у больных после комбинированных операций с2}.

Таблица 21

ПАРАМЕТРЫ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Харак терис тики Врачебное решение

комбинированная операция, стандартная операция, паллиативная операция, у3 без операции, У4

20 дней 14 дней 14 дней 0 дней

Cl, 15000 ру б 10000 руб 7000 руб Оруб

Pi, 0.03 0.01 0 0

Ъ, 84 мес 36 мес 24 мсс 12 мес

Cl, 15000 руб - на реабилитацию пациента; 89835 руб. - пособие по инвалидности в течение первых трех лет, - 27000 руб- налоги с заработной платы за три года трудовой деятельности, 10000 руб. - на реабилитацию пациента, 89835 руб- пособие по инвалидности в течение трех лет, 10000 руб - на реабилитацию пациента, 79854 руб - пособие по инвалидности в течение двух лет, 39927 руб -пособие по инвалидности в течение года,

Ar, 82 мес. 36,1 мес 24,5 мес 12 мес

с, 92835 руб 109835 руб. 96854 руб 39927 руб

Как видно из приведенных расчетов, комбинированная операция является лучшим вариантом с точки зрения медицинской эффективности Если сравнивать экономическую эффективность комбинированных, стандартных и паллиативных операций то становится ясным, что экономически обоснованным при раке желудка является выполнение комбинированных операций

Заключительной задачей проведенного исследования было - сформулировать доктрину нестандартных операций Это очень ответственная и сложная задача Подробно и в полном объеме этот материал изложен в диссертации Сейчас же, в рамках автореферата, более целесообразно доктрину резюмировать в виде основных правил и коротко их изложить Суть их заключается в следующем.

1 Операции в абдоминальной онкологии делятся на лечебные и диагностические;

2 Лечебные операции могут быть стандартные и нестандартные;

3 Показания к нестандартным операциям строятся исходя из стадии и морфологической характеристики опухоли,

4 Предоперационная подготовка больных к нестандар! ным операциям дополнит ельно к федеральным стандартам должна включать детоксикацию, рео-логокоррекцию, коррекцию питания

5 Общее обезболивание с комбинированной эпидуральной анестезией в сочетании с внутрипортальной инфузией отвечают требованиям анестезиологической защиты при нестандартных операциях

6 Оптимальным доступом при нестандартных операциях является широкая срединная лапаротомия Минидоступы могут использоваться лишь при паллиативных операциях Принцип -В>Ы - «золотой стандарт» современной онкохирургии

7 Для улучшения ближайших результатов и исходов нестандартных операций организация послеоперационного периода должна носить нестандартный характер, включающее адекватное обезболивание, трансфузионную терапию, предупреждение компартмент синдрома, декомпрессию полых органов и др

8 Улучшить отдаленные результаты нестандартных операций возможно путем применения периоперационной химиотерапии при основных вариантах этих вмешательств - комбинированных, циторедуктивных, сочетанных, рекон-структивно-восстановительных

И наконец, последний тезис, он завершает настоящее исследование нестандартные операции являются стандартом лечения в абдоминальной онкологии

( I

Выводы:

1 Деление хирургических операций в абдоминальной онкологии на стандартные и нестандартные - правомочно Удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и толстой кишки по нашим данным составил 15% В основу деления операций заложен принцип объема, сложности и технологичности хирургического вмешательства При раке желудка комбинированный этап операции чаще всего был в объеме сплегоктомии, а при сочетанных опера1[иях. холецистэкгомии Комбинированные операции при раке толстой кишки чаще сопровождались резекцией тонкой кишки, а при сочетанных операциях, овариоэктомией

2 Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка и толстой кишки, отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения отдаленных результатов Выполнение комбинированных операций при раке желудка и колоректальном раке достоверно повышает выживаемость больных при всех стадиях заболевания Сочетанные операции в абдоминальной онкологии не ухудшают отдаленных результатов и сопровождаются улучшением качт ва жизни [Ш, В].

3 Выживаемость больных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости в основном зависит от распространенное!и опухолевого процесса, локализации опухоли, морфологической характер ист ики[Ш, В]. Эти данные лежат в основе определения показаний к нестандартным операциям Предоперационная подготовка больных к нестандартным операциям должна носить комплексный характер и включать детоксикацию [Ш, В], нормализацию гемореологии [Ш, В], питания [V, D], При коррекции гемореологических расстройств целесообразно использование трансфузионной программы [Ш, В].

4 При нестандартных операциях с учетом объема хирургического вмешательства, показано проведение порто-печеночной инфузии препаратами улучшаклцими гемореологические характеристики, гепатогрогап.ши, спазмолитическими препаратами [IV, В] Анализ проведенных во время операций ипфузий показал, что качество анестезиологического пособия повышается, о чем свидетельствуют показатели портального давления, центральной гемодинамики Канюлирование воротной вены позволяет проводить интра- и послеоперационную регионарную химиотерапию

5 Исходя из данных полученных в результате математического моделирования показана необходимость комбинированного лечения больных с новообразованиями органов брюшной полости Обоснована и внедрена методика периоперационной химиотерапии при раке органов брюшной полости, предложены и экспериментально апробированы нестандартные подходы противоопухолевой терапии [III, В]

6 Затраты на лечение больного после стандартной операции при раке желудка составила по нашим данным 109835 руб, а комбинированной - 92835 руб Однако больные перенесшие комбинированные операции живу) дольше (82 против 36,1 месяца), что подтверждает обоснованность этих хирургических вмешательств

7 Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии, разработанная нами - это этап развития научно-практических исследований в клинической онкологии, служащая отправной точкой для дальнейших исследований

Практические рекомендации:

1 Операции в онкологии можно делить на стандартные и не стандартные Такое деление носит условный характер, хотя и позволяет по-новому подходить к организации лечебного и диагностического процессов в абдоминальной онкологии

2 Комбинированные операции в абдоминальной онкологии при раке желудка и толстой кишки являются операцией выбора при местно- распространенных формах рака [III, В].

3 Сочетанные операции в онкологии направлены на улучшение качества жизни больных, они исключают необходимость повторных хирургических вмешательств, риска осложнений [П1, В].

4 Показания к нестандартным операциям должны строиться на данных всестороннего обследования больного Решающими факторами, определяющими показания к тому или иному варианту операции служат стадия, морфологическая характеристика и локализация опухоли [Ш, В]. Риск нестандартной операции не должен превышать риска стандартной операции

5 Предоперационная подготовка больного к нестандартной операции должна включаи. общую и местную Общая подготовка должна сопровождаться детоксикацией [III, BJ, peojioi «коррекцией [III, В], нормализацией питания Местная подготовка важна при осложненных формах рака и особенно при ко-лоректальной локализации патологического процесса, которая предусматривает антибактериальную терапию, декомпрессию кишечника, облучение

6 Наркоз при нестандартных операциях может носить нестандартный характер, при этом целесообразным является проведение интраоперационной порто-печеночной инфузии лекарственными препаратами (гепатопротекторы, антикоагулянты, спазмолитики и др ) [IV, В].

7 Для улучшения результатов нестандартных операций показано проведение периоперационной химиотерапии, безопасность которого показана в эксперименте [Ш, В].

8 Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии, сформулированная в диссертации, является концентрацией научных данных, которые возможно использовать в практической деятельности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Акмалова, Л В Инструментальная диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Л В Акмалова, Ш X Ганцев, Ю Ю Камалетдинова, К Ш I анцев // Вестник новых медицинских технологий - 2004 - Т XI, № 4 - С 83-85

2 Альмяшев, А 3 Рак поджелудочной железы клиника, диагностика и лечение /АЗ Альмяшев, III X Ганцев, М Т Кулаев, КIII Ганцев, и др - Саранск, 2004. -101 с

3 Ганцев, К Ш Возможности внутрисосудистого лазерного облучения крови при коррекции расстройств гомеостаза у больных раком желудка / К Ш. Ганцев, И.И Огий // Лазерная медицина - 2005. - № 2. - С. 45-47.

4 Ганцев, К Ш Гемореологические расстройства при основных локализациях рака / К III Ганцев // Материалы седьмой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана - Уфа, 2003. - С. 9-11.

5. Ганцев, К.Ш Гемореология и микроциркуляция у онкологических больных (глава) / К Ш Ганцев, Г Н Карабанов и соавт // Электронный учебник « 0нкология-2000». - М, 2000.

6 Ганцев, КШ Гемореология у больных раком толстой кишки / К III Ганцев // Вестник службы крови России - 2004 - № 4 - С 8-12

7 Ганцев, КIII Доктрина хирургического лечения больных с распространенными, сочетанными заболеваниями в онкологии, требующими нестандартных подходов/ К III Ганцев // Академический журнал Западной Сибири -2005.-№1,-С. 40-41.

8 Ганцев, К Ш За и против нестандартных операций в абдоминальной онкологии/К Ш Ганцев // Онкология теория и практика -2004 -№4 - С. 37-38

9. Ганцев, К Ш Инфузионно-трансфузионная терапия гемореологиче-ских и микроциркуляторных расстройств у больных раком желудка / К Ш Ганцев//Вестник новых медицинских технологий -2004 -Т XI, №4 - С 73-74

10 Ганцев, К.Ш Комбинированные и сочетанные операции при раке желудка/К Ш Ганцев Ж Т Кулжабаева//Онкология-теория и практика -2004 -№2-3 -С 40-41

11 Ганцев, КIII Комбинированные хирургические операции при раке желудка/К Ш Ганцев // Онкология теория и практика -2004 -№4 - С. 38-39.

12 Ганцев, К Ш Некоторые особенности хирургических операций в онкологии / К Ш I анцев // Научный прорыв - 2004 матер конф ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2004 - С 63-65

13 Ганцев, Kill Нестандартные операции в абдоминальной онкологии- монография/К III Ганцев ИИ Огий, ФР Мунасыпов MB Танкжевич. РРСайтов Pill Ипгмуратова, А Г Эйдинов. Н В Фиопина - Уфа Новый стиль, 2005 -100с

14 Ганцев, К Ш Обоснование доктрины нестандартных операций в онкологии/К III I'анцев//Пермский медицинский журнал -2005 -№1 -С 115-118

15 Ганцев, К Ш Обоснование метода внутрибрюшинной химиотерапии при колоректальном раке / К Ш Ганцев//Научный прорыв - 2004 матер конф ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2004 - С 66-67

16 Ганцев, К Ш Обоснование подходов в лечении диссеминированного колоректального рака / К.Ш Ганцев // Научный прорыв - 2004 матер, конф ученьгх Республики Башкортостан - Уфа, 2004 - С 65-66

17 Ганцев, К Ш Оптимизация анестезиологической защиты при хирургическом лечении больных раком органов пищеварительного тракта / К ИТ Ганцев, А Г Эйдинов, Н В Фиопина. РР Сайтов // Онкология теория и практика -2004 -№2-3 - С 41-42

18 Ганцев, КШ Осложнения при нестандартных операциях у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде / К III Ганцев, А Р Адигамова, В А Чистиченко//Академический журнал Западной Сибири -2005 -№2 - С 9

19. Ганцев, КШ Отдаленные результаты сочетанных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / К III Ганцев // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и 32 сессии института гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.521-523

20 Ганцев, К III Пероральпая химиотерапия в лечении колоректального рака (обзор литературы) / К Ш Ганцев, Р Ш Ипгмуратова, Б Ф Коган // Академический журнал Западной Сибири -2005 -№2 -С 10-12

21 Ганцев, К III Подходы к улучшению качества жизни онкологических больных с сочетанными хирургическими заболеваниями / К Ш Ганцев // Тюменский медицинский журнал - 2004 - № 2 - С 24-25

22 Ганцев, К Ш Состояние гемореологии при раке / К Ш Ганцев, ГII Карабанов//Онкология Электронный учебник -М,2002

23 I 'анцев, К Ш Сочетанные заболевания и оггерации в онкологии / К III Ганцев // Научный прорыв - 2003 сб науч тр конф ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2003 -С. 70-71.

24 Ганцев, III X Новые методы в обеспечении безопасности хирургического лечения колоректального рака / Ш X Ганцев, Р Т Аюпов, К Ш Ганцев // Новые технологии в хирургии тез. докл Всероссийского симпозиума - Уфа, Кумертау, 1996 - С 26-27

25 Ганцев, III X Гемореологические расстройства и их коррекция у онкологических больных монография / III X Ганцев, ГН Карабанов, ВМ Тимербула-тов, И И Огий. К Ш.Ганцев, А И Каримов - Уфа' Изд-во Здравоохранение Башкортостана, 2003 - 207 с.

26 Ганцев, ШХ Диагностика и лечение опухолей гепатопанкреатодуоде-нальной зоны по материалам Башкирского республиканского онкологического диспансера. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов ге-патопанкреатобилиарной зоны / Ш X Ганцев, Ф Р Мунасыпов, М А Мустафин, А С Мингазина, К Ш Ганцев, Р С Сайтов // Сборник трудов республиканской конференции, поев. 65-летию кафедры общей хирургии. - Уфа, 2000. - С 125-126.

27 Ганцев, ШХ Комбинированные операции при раке толстой кишки / Ш X Ганцев, К Ш Ганцев, А Р Адигамова, В А Чистиченко // Академический журнал Западной Сибири - 2005 - № 2 - С 8-9

28 Ганцев, III X Лечение сочетанных заболеваний opi анов брюшной полости /ШХ Ганцев, КШ Ганцев II Казанский медицинский журнал - 2005 -№1 -С 12-16.

29 Ганцев, ШХ Математическая модель канцерогенеза / ШХ Ганцев, MB Танюкевич, К Ш Ганцев//Онкология теория и практика -2004 -№4 - С 3-7

30. Ганцев, Ш X Математическое моделирование процесса опухолевого роста / ШХ. Ганцев, MB Танюкевич, Ш.М Хуснутдинов, К III Ганцев // Вестник Академии Наук РБ -2005 -№1 - С 12-20

31. Ганцев, Ш.Х. Отдаленные результаты сочетанных и комбинированных операций при раке желудка / IJI X 1 анцев, Ж Т Кулжабаева, К Ш Ганцев // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и 32 сессии института гастроэнтерологии. - М., 2005. - С. 520-521.

32 Ганцев, III X Показатели обмена гликозаминопшканов в диагностике и лечении онкологических заболеваний (клинико-экспериментальное исследование) / Ш X Ганцев, С А Башкатов, Т М Еникеева, А М Ханов, Р X Хакимова, К Ш Ганцев, Т М Петровецкая, Д Д Аминева, Р А Халиков, Р А Алтынов // Российский онкологический журнал - 2000 - № 6 - С 17-22

33 Ганцев, III X Применение клапанного илеофансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии / Ш X Ганцев, В Ю Дудник, К Ш Ганцев // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск, новые технологии в хирургии -2004 - № 3 - С. 153-154

34 Ганцев, Ш X Применение методов математического моделирования для оценки эффективности реабилитации больных в онкологии и хирургии / Ш X Ганцев, К III Ганцев, М В Танюкевич, Р Н Ахметова, А Р Адиг амова //

Актуальные проблемы современной хирургии матер конф - Новосибирск, 2005. - С 92-94

35 Ганцев. III X Рак желудка - комбинированные и сочетанные операции по материалам клиники / III X Ганцев, К Ш Ганцев, А Р Адигамова // Актуальные проблемы современной хирургии матер конф -Новосибирск, 2005 - С 94-96

36 Ганцев, III X Роль и возможности эндоскопии в своевременной диагностике рака пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы / Ш X Ганцев, Ю.Ю Камалетдинова, К.Ш Ганцев, В Ю Рябова // Нижегородский медицинский журнал - 2004 - № 4. - С 85-89

37 Ганцев, III X Современные взгляды на лечебные операции в онкологии / Ш X. Ганцев, К.Ш. Ганцев // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск актуальные вопросы паюлогии матер межрешонатыюй конф -2004 -№4 - С 73-74

38 Ганцев, ШХ Хирургические операции в онкологии / ШХ Ганцев, К Ш Ганцев // Материалы восьмой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан -Уфа Здравоохранение Башкортостана,2004 - С 17-23

39 Ганцев, ШХ Экспериментальное моделирование метода регионарной химиотерапии / ШХ Ганцев, HB Фионина, К III Ганцев // Научный прорыв -2004 матер конф ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2004 - С 67-68

40 Дудник, В Ю Результаты паллиативного лечения рака ободочной кишки с применением предоперационного облучения / В Ю Дудник, К Ш Ганцев // Вестник новых медицинских технологий -2004 - 'Г XI, №4 - С 74-75

41 Камалетдинова, Ю Ю Дифференциальная диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы и кардиоэзофагеальнош рака / Ю Ю Камалетдинова, К.Ш Ганцев // Онкология теория и практика - 2004 - № 2-3 - С 28-30

42. Камалетдинова, Ю.Ю Подходы к оптимизации дифференциальной диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и кардиоэзофатсального рака / Ю Ю Каматетдинова, К Ш Ганцев // Материалы восьмой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан - Уфа Здравоохранение Башкортостана, 2004 - С 29-34

43 Карабанов, ГН Обоснование и пути коррекции гемореологических расстройств у больных раком желудочно-кишечного тракта / Г Н Карабанов. И И Огий, К III Ганцев//Анестезиология и реаниматологая -2001 -№5 - С 56-58

44 Кулжабаева, Ж Т Сочетанные и комбинированные операции в абдоминальной онкологии / Ж Т Кулжабаева, К Ш Ганцев // Здравоохранение Башкор-юстана Спец выпуск новые технологии в хирургии -2004 -№3 - С 197

45 Кулжабаева, Ж Т Сочетанные и комбинированные операции при раке толстой кишки / Ж.Т Кулжабаева, К.Ш. Ганцев, Р Ш Ишмуратова // Онкология теория и пракшка -2004 -№2-3 - С 51-52

46 Танюкевич,МВ Применение методов математического моделирования для оценки эффективности реабилитации онкологических больных / М.В Ташокевич, К III Ганцев, Л Г Пухов, Р Н Ахметова // Научный прорыв -2004'матер конф ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2004 - С 82-83

47 Усманова, Э.А. Методика математического моделирования при изучении отдаленных результатов лечения «теологических больных / Э А Усманова, В В Ручкин, Ж Т Кулжабаева, К Ш Ганцев // Материалы восьмой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан - Уфа' Здравоохранение Башкортостана, 2004 -С 59-61

48 Фионина, HB Возможность применения локорегионарной химиотерапии в лечении рака желудка и толстой кшнки экспериментальные исследования / Н В Фионина, КIIJ Ганцев, Ш.М Хуснутдинов // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск- новые технологии в хирургии -2004 -№3 - С 154-155

49. Фионина, II.B. Обоснование возможности использования 5-фторурацила при химиотерапии рака пищеварительного тракта в эксперименте / Н В Фионина, Ш М. Хуснутдинов, К Ш Ганцев // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тез. докл 5-й Тихоокеанской науч -практич коггф студентов и молодых ученых с международным участием - Владивосток, 2004 - С 14-15

50 Ханов, AM Некоторые особенности клинических проявлений и диагностики первично-множественных гговообразований / А М Хаггов, К Ш I ан-цев // Онкология: теория и практика -2004 -№2-3 - С. 32-33

51 Хасанов, С Р Вычислительные методы и их значение в оптимизации диагностике редких заболеваний в абдоминальной хирургии / С Р Хасанов, К Ш. Ганцев // Материалы второй научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана -Уфа, 1994 - С 27-47

52 Хризман, ЮН Организация паллиативной помощи в онкоурологии Актуальные вопросы онкоурологии Заболевания предстательной железы / Ю.Н. Хризман, КШ Ганцев, ГН Александров, В К Шакуров, А А Газизон // Здравоохранение Башкортостана. - 2003 -№3 -С. 189-192

53. Эйдинов, А Г Оптимизация анестезиологической защиты при хирургическом лечеггии больных раком opi анов гшгцеварительнот о гракта / А Г Эйдинов, К Ш Ганцев, Н В Фионина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины, тез докл 5-й Тихоокеанской науч -практич конф студентов и молодых ученых с международным участием - Владивосток, 2004 - С 16

ГАНЦЕВ Камиль Шамилевич

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕСТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 oi 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, ул Ленина, 3, тел/факс (3472) 22-73-50

Подписано в печать 17 05 2005 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная Отпечатано па ризографе Уел печ л 3,5 Уч -изд л. 3,75 Тираж 100 Заказ № 192

»11903

РНБ Русский фонд

2006-4 7728

Оглавление диссертации Ганцев, Камиль Шамилевич :: 2005 :: Уфа

Список сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Хирургические операции в онкологии.

1.2 Современные аспекты хирургического лечения больных раком желудка.

1.3 Современные возможности лечения больных колоректальным раком.

1.4 Современные подходы при лечении распространенных форм рака.

1.5 Сочетанные операции в онкологии.

1.6 Циторедуктивные и паллиативные операции в онкологии.

1.7 Современные взгляды на лечение больных с канцероматозом

1.8 Возможности химиотерапии при раке желудочно-кишечного тракта.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ганцев, Камиль Шамилевич, автореферат

Актуальность исследования

Хирургический метод лечения больных остается ведущим в онкологии (Давыдов М.И. и соавт.,2004; Порханов В.А. и соавт.,2004; Харченко В.П.,2001 и др.). Этой проблеме посвящено значительное количество научных работ, в которых обсуждались вопросы доступа, интраоперационных обследований, различных технических приемов, шовного материала и др. (Плечев В.В. и соавт., 1999; Тимербулатов В.М. и соавт.,2000-2004; Ярема И.В. и соавт.,2004 и др.). Однако, несмотря на многочисленность работ в этом направлении, многие его аспекты остаются не решенными. Тем более, в онкологии, где для улучшения результатов лечения больных необходимы обширные операции (Давыдов М.И. и соавт.,2000; Федоров В.Д., 1993), химиотерапия и гормонотерапия (Орлова Р.В.,2004,2005; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1995; Тюляндин С.А, 2001), лучевая терапия, соблюдение принципов абластики, комбинированное и комплексное лечение (Аглуллин И.Р., 2000; Важенин

А.В.,2000; Моисеенко В.М. и соавт., 2002-2004; Русаков И.Г., 2003; Харченко В.П. и соавт.,2003 и др.).

В 2002 году в Российской Федерации появились стандарты обследования и лечения в онкологии, в которых регламентированы объемы помощи различным категориям больных (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт.,2002). При изучении характера операций при основных локализациях рака в абдоминальной онкологии, обращает на себя внимание наличие лишь стандартных, паллиативных и комбинированных операций. В эти стандарты не вошла целая группа операций, таких как -циторедуктивные, сочетанные, одномоментные, реконструктивно-восстановительные. Сам собой напрашивается вопрос, если эти операции не включены в стандарты, можем ли мы их выполнять? Возможно ли, эти операции обозначать как стандартные? В условиях страховой медицины у врачей нет выбора - они должны четко следовать рекомендациям федеральных стандартов, иначе могут последовать санкции высших медицинских контролирующих органов и страховых компаний. В онкологии, как и в других хирургических специальностях, важнейшим показателем является отдаленный результат. Перед онкологом стоят несколько задач: как спасти больного, особенно при запущенных стадиях рака. Добившись спасения жизни больного, как сделать, чтобы этот пациент прожил как можно дольше. И все это должно сопровождаться соответствующим качеством жизни. Из этого следует, что первичная операция онкологическому больному должна выполняться в полном и адекватном стадии развития опухоли объеме.

Несмотря на максимальные объемы хирургических вмешательств, операции в онкологии нельзя считать абсолютно радикальными. Остаются раковые клетки в сосудистом русле, на брюшине, в печени, лимфатических узлах и это требует активного и целенаправленного лечения, причем, чем раньше и интенсивнее оно проводится, тем лучше результат (Воробьев Г.И. и соавт.2004; Гринев М.В.,2003 и др.).

В настоящее время трудно себе представить специалиста, который бы не пользовался компьютером, не стремился использовать его возможности для улучшения диагностики, прогнозирования, моделирования различных патологических процессов, сроков и эффективности лечения больных. Не лишены этого устремления и мы.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема хирургических операций в абдоминальной онкологии сохраняет свою актуальность и требует продолжения научного исследования. На наш взгляд оно должно быть направлено на систематизацию клинических данных, методов диагностики, лечения, прогнозирования, улучшения выживаемости больных после различных по сложности и объемам операций, которые так или иначе не могут рассматриваться как стандартные. Нам представляется, что нестандартные операции должны быть признаны как стандарты лечения в онкологии. Цель исследования

Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии

Задачи исследования"

1. На основании анализа современной литературы, собственных клинических наблюдений провести семантическое уточнение понятия «Операции в онкологии», определить частоту и варианты комбинированных и сочетанных операций в абдоминальной онкологии.

2. Изучить непосредственные исходы и 10 летние отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных и сочетанных) при:

• раке желудка;

• колоректальном раке.

3. Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов обосновать показания к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии. Наметить пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям при раке желудочно-кишечного тракта.

4. Усовершенствовать анестезиологическую защиту онкологических больных при нестандартных операциях на органах брюшной полости за счет внедрения методики интраоперационной порто-печеночной инфузии.

5. Осуществить математическое моделирование опухолевого роста и прогнозирование эффективности различных методов лечения, используемых в онкологии. В эксперименте обосновать периоперационную и лимфотропную химиотерапию при нестандартных операциях.

6. Оценить экономическую эффективность медицинской помощи при нестандартных операциях в абдоминальной онкологии.

7. Сформулировать доктрину нестандартных операций в абдоминальной онкологии.

Научная новизна

На основании анализа собственного клинического материала, современной отечественной и зарубежной литературы проведено семантическое уточнение понятия «Операции в онкологии». Выделено две группы операций - стандартные и нестандартные. Подобное разделение операций в онкологии осуществлено впервые.

С использованием современных методов математической статистики проведен научный анализ непосредственных и отдаленных результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии. Установлено, что комбинированные операции достоверно увеличивают продолжительность жизни при всех стадиях опухолевого процесса. В тоже время результаты сочетанных операций при раке хуже, чем при стандартных операциях. Этот факт требует дальнейший исследований, так как сочетанный этап операции может влиять на качество жизни, но не на ее продолжительность. Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, на основании факторов прогноза, обоснованы показания к нестандартным операциям. Намечены пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии с учетом состояния гемореологии и эндотоксикоза и изучена их результативность. Показано, что инфузионная программа, используемая в клинике онкологии, улучшает результаты лечения больных.

Разработана методика комплексной анестезиологической защиты больных при комбинированных, сочетанных, циторедуктивных операциях и оригинальный способ интраоперационной порто-печеночной инфузии при нестандартных операциях, позволяющий контролировать воротное давление, проводить интраоперационную реологокоррекцию, гепатопротекцию, регионарную химиотерапию.

Предложена модель жизнедеятельности нормальной клеточной популяции в виде системы дифференциальных уравнений с запаздыванием, использующая новый подход, основанный на теории стволовых клеток и гетерогенности клеточной популяции. На основе модели жизнедеятельности нормальной клеточной популяции разработана динамическая модель патологического процесса опухолевого роста, позволяющего прогнозировать динамику числа клеток в различных состояниях жизненного цикла при раке и эффективность различных лечебных схем. Экспериментальное исследование, носившее пилотный характер, доказывает возможность периоперационной химиотерапия при нестандартных операциях. Получены новые данные о возможности введения химиопрепарата 5-фторурацила в клетчаточные пространства для непрямой эндолимфатической химиотерапии. Эта методика может иметь большие перспективы, особенно при периоперационной химиотерапии и канцероматозе.

Впервые в отечественной литературе сформулирована доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии, на основании которых выведены основные правила выполнения этих операций. Практическая значимость работы

Систематизировано понятие «Операции в онкологии», предложена новая классификация операций в онкологии.

Отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных, сочетанных) при раке желудка и колоректальном раке свидетельствуют о необходимости широкого внедрения этих операций в клиническую практику и стандарты лечения больных. Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, обоснованы показания к нестандартным операциям. Основными критериями при этом является стадия и гистоморфологическая характеристика новообразования. Важным этапом предоперационной подготовки больных в абдоминальной онкологии является гемореологокоррекция и детоксикация.

Данные, полученные по результатам математического моделирования опухолевого роста, позволяют определять оптимальные сроки лечения некоторых форм новообразований. Показано, что лучшие результаты могут быть получены при комбинированном лечении.

В большинстве клинических ситуаций при нестандартных операциях (особенно при комбинированных, циторедуктивных, сочетанных) целесообразным является периоперационная химиотерапия. Препаратом выбора является 5-фторурацил, обладающим высоким терапевтическим эффектом и минимальными токсическими проявлениями.

Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, областных онкологических диспансеров и больниц г.г.Тюмени, Самары, Екатеринбурга, Челябинска, Чомкента (Республика Казахстан), больницы № 45 г. Москвы, хирургической клиники г. Мюнстера (ФРГ) и др., учебный процесс кафедр онкологии, госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту

1. Деление операций в абдоминальной онкологии на две группы -стандартные и нестандартные является правомочным и обоснованным.

2. Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка и толстой кишки, относятся к нестандартным операциям и отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения отдаленных результатов.

3. При нестандартных операциях, с учетом объема хирургического вмешательства, показано проведение порто-печеночной инфузии.

4. Экспериментальные данные и анализ проведенных во время операций инфузий показал, что качество анестезиологического пособия повышается, о чем свидетельствуют показатели портального давления, центральной гемодинамики. Канюлирование воротной вены позволяет проводить интра - и послеоперационную регионарную химиотерапию.

5. Исходя из данных математического моделирования методов лечения в онкологии доказана необходимость периоперационной химиотерапии при раке органов брюшной полости.

6. Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии - это этап развития научно-практических исследований в клинической онкологии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа,2003), ученом совете Башкирского государственного медицинского университета (Уфа,2004), конференциях хирургов и онкологов (Уфа, Тюмень, Тобольск, 2002,2003,2004,2005), научной сессии ассоциации онкологов республики Башкортостан (1996, 2003, 2004), заседании ассоциации хирургов республики Башкортостан (2005), межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (Уфа,2005). Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 3 монографии, 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах, содержит 32 таблицы и 60 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, данных собственных исследований (11 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 247 источников (119 отечественных и 128 зарубежных). Благодарности

Заключение диссертационного исследования на тему "Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии"

Практические рекомендации

1. Операции в онкологии можно делить на стандартны и не стандартные. Такое деление носит условный характер, хотя и позволяет по-новому подходить к организации лечебного и диагностического процессов в абдоминальной онкологии.

2. Комбинированные операции в абдоминальной онкологии при раке желудка и толстой кишки являются операцией выбора при местно-распространенных формах рака [III, В].

3. Сочетанные операции в онкологии направлены на улучшение качества жизни больных, они исключают необходимость повторных хирургических вмешательств, риска осложнений [III,В].

4. Показания к нестандартным операциям должны строиться на данных всестороннего обследования больного. Решающими факторами, определяющими показания к тому или иному варианту операции служат стадия, морфологическая характеристика и локализация опухоли [III,В]. Риск нестандартной операции не должен превышать риска стандартной операции.

5. Предоперационная подготовка больного к нестандартной операции должна включать общую и местную. Общая подготовка должна сопровождаться детоксикацией [III, В], реологокоррекцией [III, В], нормализацией питания. Местная подготовка важна при осложненных формах рака и особенно при колоректальной локализации патологического процесса, которая предусматривает антибактериальную терапию, декомпрессию кишечника, облучение.

6. Наркоз при нестандартных операциях может носить нестандартный характер, при этом целесообразным является проведение интраоперационной порто-печеночной инфузии лекарственными препаратами (гепатопротекторы, антикоагулянты, спазмолитики и др.) [IV,В].

7. Для улучшения результатов нестандартных операций показано проведение периоперационная химиотерапия, безопасность которого показана в эксперименте [III,B]>

8. Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии, сформулированная в диссертации, является концентрацией научных данных, которые возможно использовать в практической деятельности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ганцев, Камиль Шамилевич

1. Аврамов, Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984. - 24 с.

2. Аглуллин, И.Р. Особенности хирургического лечения колоректального рака с метастазами в печень / И.Р. Аглуллин, М.И. Зиганшин // Высокие технологии в онкологии: матер. V Всерос. съезда онкологов. Казань, 2000. - Т. 2. - С. 191.

3. Айталиев, М.С. Оценка травматичности стандартных и расширенных оперативных вмешательств при раке проксимального отдела желудка / М.С. Айталиев, В.П. Земляной, C.JI. Непомнящая // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 23—25.

4. Аксель, Е. М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) / Е. М. Аксель, Н. М. Бармина // Рос. онкол. журнал. 1999. - № 6. - С. 40 - 47.

5. Андрианов, A.B. К вопросу о классификации симультанных операций / A.B. Андрианов, П.А. Макаров // Самарский мед. архив. 1996. - № 1. - С. 43-44.

6. Ашмарин, И.П. Быстрые методы статистической обработки и планирования экспериментов / И.П. Ашмарин, H.H. Васильев, В.А. Амбросов. Л., 1975. - 116 с.

7. Бакиров, A.A. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах / A.A. Бакиров // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2001. - № 1. -С. 53-57.

8. Беляев, A.M. Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия в комбинированном лечении больных с опухолями органов живота / A.M. Беляев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 6. - С. 96-102.

9. Беляев, A.M. Циторедуктивные операции и гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия в комплексном лечении распространенных форм интраабдоминального рака: автореф. дис. . .д-ра мед. наук. СПб., 2004. - 46 с.

10. Ю.Бондарь, Г.В. Комбинированные операции при раке ободочной кишки / Г.В. Бондарь, В.П. Звездин, А.И. Мазуль // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35, №7. - с. 866 - 869.

11. П.Бугаев, А.И. Сочетанные операции в плановой абдоминальной хирургии / А.И. Бугаев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1997.-№ 1.-С. 126-129.

12. Бутенко, A.B. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 271 с.

13. Важенин, A.B. Лучевая терапия в комбинированном ипаллиативном лечении рака желудка. Челябинск, 2000. - 132 с.

14. Вашакмадзе, Л.А. Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения): автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1991. - 47 с.

15. Вашакмадзе, Л.А. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени / Л.А. Вашакмадзе, В.М. Хомяков // Рос. онкол. журнал. 2004. - № 5. - С. 42-50.

16. Ввозный, Э.К. Лекарственная терапия колоректального рака / Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская, И.Б. Кононенко // Рос. онкол. журнал. М.: Медицина, 1998. - № 6. - С. 57-62.

17. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.

18. Внутрибрюшная диссеминация опухолевых клеток при раке ободочной кишки / Г.И. Воробьев, А.П. Жученко, Л.Л. Капуллери др. // Колопроктология. 2004. - №2 (8). - С. 30-35.

19. Внутрибрюшные осложнения по поводу операции рака прямой и ободочной кишки / М.П. Павловский, В.М. Масляк, Т.И. Шахова и др. // Хирургия. 1984. - № 6. - С. 83-89.

20. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / A.B. Козлов, П.Г. Таразов, A.A. Поликарпов, В.Н. Полысалов// Рос. онкол. журнал. 2004. - № 1. - С. 11-15.

21. Галеев, М.А. Сочетание желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости / М.А. Галеев, Н.В. Пешков // Здравоохр. Башкортостана. 2004. - № 3. - С. 194-195.

22. Ганцев, Ш.Х. Сочетанные заболевания и операции в абдоминальной хирургии и онкологии: учеб. пособие / Ш.Х. Ганцев, О.В. Галимов, A.M. Ханов. Уфа: МЗ РФ, 1992. - 41 с.

23. Гарин, A.M. Химиотерапия диссеминированного рака ободочной кишки, очередность назначения цитостатиков / A.M. Гарин // Практическая онкология. — 2000. № 1. — С.27-30.

24. Гатауллин, И.Г. Послеоперационные осложнения после радикальных операций по поводу колоректального рака / И.Г. Гатауллин, Р.Ф. Габдрахманов // Актуальные вопросы онкологии: тез. докл. Кемерово, 1997. - Вып. VI. - С. 49-50.

25. Гемореологические расстройства и их коррекция у онкологических больных / Ш.Х. Ганцев, Г.Н. Карабанов, В.М. Тимербулатов и др.. Уфа, 2003. - 207 с.

26. Гринев, М.В. Лечение карциноматоза брюшины негинекологического происхождения / М.В. Гринев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, № 6. - С. 94-99.

27. Гринев, М.В. Резекция метастазов печени при раке толстой кишки как элемент циторедуктивной хирургии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, №2.-С. 187-188.

28. Гринев, М.В. Циторедуктивная хирургия как альтернатива паллиативным операциям в онкологии (на модели колоректального рака IV стадии) / М.В. Гринев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - № 6. - С. 100-103.

29. Гринев, М.В. Циторедуктивная хирургия как альтернатива паллиативным операциям в лечении рака толстой кишки IV стадии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов // Третья ежегодная Российская онкологическая конференция. СПб., 1999. — С. 166167.

30. Гринев, М.В. Циторедуктивные операции в лечении колоректального рака IV стадии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов

31. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - № 6. - С. 29-33.

32. Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина, 1990. - 210 с.

33. Давыдов, М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода: дис. . д-ра мед. наук. -М., 1988.-330 с.

34. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. 2000. - № 1. - С. 3-12 .

35. Двойрин, В.В. Методика контролируемых клинических испытаний / В.В. Двойрин, A.A. Клименко. М.: Медицина, 1985. - 160 с.

36. Демидов, J1.B. Рецензии на книгу профессора М.В. Гринева «Циторедуктивная хирургия» / J1.B. Демидов // Вестник Московского Онкологического Общества. 2004. - № 2. - С. 7-8.

37. Жарков, B.B. Комбинированные операции с резекцией поджелудочной железы при раке желудка / В.В. Жарков, И.В. Михайлов // Торакальная онкология: матер, второй ежегодн. науч.-практич. конф. — Краснодар, 2004. С. 42-43.

38. Желчнокаменная непроходимость кишечника / С.Н. Хунафин, И.Х. Гаттаров, A.A. Нурмухаметов, Г.А. Мурзин // Хирургия. -2002. № 4. - С. 57-60.

39. Зайцев, В.Т. Хирургические вмешательства при местнораспространенных колоректальных раках / В.Т. Зайцев, В.П. Далавурак, В.В. Бойко // Онкология-1998: сб. науч. тр., посвящен. 60-летию онкослужбы Челябинской области. — Челябинск, 1998.-С. 201.

40. Земляной, А.Г. Симультанные операции на органах брюшной полости / А.Г. Земляной, С.К. Малкова // Хирургия. 1986. - № 3. - С. 22-26.

41. Истомен, Ю.В. Отдаленные результаты паллиативных операцийпри раке желудка, прямой и ободочной кишки / Ю.В. Истомен, А.Г. Бамиджагян, Д.В. Белых // Паллиатив, медицина и реабилитация. 1998. - № 2-3. - С. 29.

42. Качество жизни пациентов, перенесших паллиативные операции при раке ободочной кишки / А.П. Жученко, К.Н. Саламов, И.Д. Калганов, А.Ф. Филон // Высокие технологии в онкологии: матер. V всерос. съезда онкологов. Казань, 2000. - Т. 2. - С. 222.

43. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей / под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, B.JI. Ривкина. -М.: ГНЦ проктологии, 1994. 432 с.

44. Кныш, В.И. Рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1997. - 304 с.

45. Комбинированные операции при раке почки / Д.И. Демин, Е.И. Копыльцов, В.И. Широкорад и др. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. — Тюмень, 2001. С. 100-101.

46. Кондратьев, В.Б. Осложнения химиотерапии рака ободочной кишки и методы их лечения / В.Б. Кондратьев // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 31 - 36.

47. Левитина, Е.И. Использование лапароскопических методов при сочетанных операциях / Е.И. Левитина, Е.Г. Кленер, E.H. Смолина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1997. - № 6. - С. 16-18.

48. Лечение распространенных форм колоректального рака / Ю.И. Патютко, В.Л. Черкес, B.C. Ананьев, И.В. Сагайдак // Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. - С. 259-267.

49. Магдиев, Т.Ш. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии / Т.Ш. Магдиев, Н.В. Северенко // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 5455.

50. Максимов, В.Ю. Симультанные операции (Клинико-экспериментальное обоснование): автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1984.- 17 с.

51. Малоинвазивные методы хирургического лечения метастатического поражения печени / И.В. Ярема, C.B. Колобов, М.М. Трандофилов // Рос. онкол. журнал. 2004. - № 3. - С. 36-40.

52. Мартынюк, В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк //

53. Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 3-9.

54. Местно-распространенный рак ободочной кишки / Г.И. Воробьёв, К.Н. Соломон, А.П. Жученко и др. // Вопросы онкологии. -1991. Т. 37, № 7/8. - С. 864-869.

55. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии(ЕБМО) / под ред. С.А. Тюляндина, Н.И. Переводчиковой, Д.А. Носова. М.: Издательская группа РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2004. - 112 с.

56. Моисеенко, В.М. Адьювантное лечение больных раком ободочной кишки / В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 19-23.

57. Моисеенко, В.М. Почему не улучшаются показатели общей выживаемости больных с диссеминированными солидными опухолями? / В.М. Моисеенко // Вопросы онкологии. -2004. Т. 50, №2.-С. 149-156.

58. Моисеенко, В.М. Симптоматическая терапия больных распространенным раком ободочной кишки / В.М. Моисеенко, О.Н. Волков // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 38-42.

59. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии / К.Ш. Ганцев, И.И. Огий, Ф.Р. Мунасыпов и др.. Уфа: Новый Стиль, 2005.- 100 с.

60. Особенности внутрибрюшной диссеминации опухолевых клеток при раке ободочной кишки / Г.И. Воробьев, А.П. Жученко, Л.Л. Капуллер и др. // Рос. онкол. журнал. 2005. -№ 1.-С. 4-8.

61. Оценка надежности расчетов выживаемости по таблицам дожития (сравнение актуальных и фактических показателей) / С.М. Волков, А.И. Арион, М.Ш. Ахметов и др. // Рос. онкол. журнал.- 2000. № 1.-С. 35-38.

62. Патютко, Ю.И. Современные подходы к лечению при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак // Новое в терапии колоректального рака. М., 2001. - С. 49-52.

63. Пикин, O.B. Паллиативные операции при раке желудка: дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 95 с.

64. Плечев, В.В. Спаечная болезнь брюшины / В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, Р.З. Латыпов. Уфа, 1999. - 351 с.

65. Поддубная, И.В. Лекарственная терапия злокачественных опухолей (современное состояние и перспективы) / И.В. Поддубная // Рус. мед. журнал. 1998. - № 10. - С. 621-627.

66. Поташов, Л.В. Сочетанные оперативные вмешательства / Л.В. Поташов, В.М. Седов // Хирургия. 1979. - № 8. - С. 61-65.

67. Рак прямой кишки / под ред. В.Д. Федорова. М.: Медицина, 1987.-320 с.

68. Регионарная гипертермия в комплексной терапии злокачественных опухолей интраперитонеальной локализации в стадии генерализации / В.П. Харченко, Н.М. Поздеев, Н.В. Рябов, А.Н. Напалков // Рос. онкол. журнал. 2003. - № 6. - С. 16-20.

69. Реконструктивно-восстановительные операции при кишечныхстомах / В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, A.B. Куляпин и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: матер. 1 съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 371-372.

70. Розенгауз, Е.В. Предоперационная эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях печени: предварительные результаты / Е.В. Розенгауз // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2002.-Т. 161, №3.-С. 29-33.

71. Роль и место реконструктивной сосудистой и микрососудистой хирургии в онкологии / М.И. Давыдов, М.Д. Алиев, Е.Г. Матякин и др. // Вестник Московского Онкологического Общества. -2004. № 8. - С. 3-4.

72. Рудаков, A.A. Плановые сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных: автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1993. - 22 с.

73. Русаков, И.Г. Подходы к органосохраняющему лечению локализованного рака почки / И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Б.Я. Алексеев // Рос. онкол. журнал. 2003. - № 4. - С. 48-51.

74. Сивашинский, М.С. Некоторые пути повышения эффективности химиотерапии больных с диссеминированными солидными опухолями / М.С. Сивашинский // Вопросы онкологии. 2004. - Т. 50, № 2. - С. 237-242.

75. Сидоренко, Ю.С. Пролонгированная внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака яичников / Ю.С. Сидоренко, Л.Ю. Голотина // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IX Всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д., 1995. - Т. 2. -С. 384-387.

76. Симонов, H.H. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции / H.H. Симонов // Практическая онкология. 2002. - Т. 3, № 2. - С. 130-133.

77. Симультанные операции в хирургической практике / О.С. Олифирова, В.А. Омельченко, Г.В. Гончарук и др. // Вестн.хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, № 5. - С. 84-86.

78. Скоропад, В.Ю. Адъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия операбельного рака желудка: современное состояние проблемы / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Вопросы онкологии. -2004. Т. 50, № 5. - С. 524-534.

79. Скоропад, В.Ю. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Г.А. Хичева // Вопросы онкологии. 2004. -Т. 50, № 1.-С. 86-90.

80. Смирнова, В.И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах / В.И. Смирнова // Хирургия. -1993.-№3.-С. 83-87.

81. Современные принципы хирургического лечения рака ободочной кишки / H.H. Симонов, И.В. Правосудов, A.B. Гуляев и др. // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 14-18.

82. Сочетанные операции на толстой кишке и желчных путях / В.Д. Федоров, Д.К. Камаева, Ю.А. Шелыгин, Б.И. Миронов // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 3-6.

83. Сочетанные операции при холелитиазе / С.А. Дадвани, H.A. Кузнецов, В.В. Сафронов, Т.С. Индербиев // Хирургия. 1999. - № 8. - С. 37-39.

84. Стенина, М.Б. Рак ободочной кишки: стандартное обследование для оценки степени распространения и выбор лечебной тактики с учетом предоперационной стадии заболевания / М.Б. Стенина // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 10-13.

85. TNM Классификация злокачественных опухолей / перевод и ред. H.H. Блинова. Л., 1989. - 132 с.

86. Танюкевич, М.В. Модели и методы комплексных исследований медико-биологических процессов в онкологии: автореф. дис. . канд. тех. наук. Уфа, 2005. - 14 с.

87. Таразов, П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при опухолях печени (обзор литературы) / П.Г. Таразов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2001. - Т. 160, № 1. - С. 117-121.

88. Тер-Ованесов, М.Д. Достижения онкохирургии XXI века / М.Д. Тер-Ованесов, А.К. Тойгонбеков, В. А. Марчук // Практическая онкология. 2005. - № 1. - С. 11-17.

89. Тюляндин, С.А. Диспансерное наблюдение за больными раком ободочной кишки после радикального лечения / С.А. Тюляндин // Практическая онкология. 2000. - № 1. - С. 24-26.

90. Тюляндин, С.А. Интеграция паллиативной помощи в онкологическую практику / С.А. Тюляндин // Практическая онкология. 2001. - № 5. - С. 42-46.

91. Урста, О.В. Симультанные операции в хирургии онкологических больных: дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2001.- 116 с.

92. Федоров, В.Д. Одномоментные сочетанные операции -прогрессивное направление хирургии / В. Д. Федоров // Сочетанные одномоментные операции: тез. докл. Респуб. конф. -Бухара, 1992.-С. 10-11.

93. Федоров, В.Д. Среднетяжелые, тяжелые одномоментныесочетанные операции / В.Д. Федоров // Хирургия. 1993. - № 3. -С. 3-7.

94. Хвастунов, P.A. Паллиативные операции при раке ободочной кишки / P.A. Хвастунов, А.Ю. Ненарокомов // Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. Тюмень, 2001. - С. 198-199.

95. Хвастунов, P.A. Стандартизация объёмов операций при раке желудка / P.A. Хвастунов, О.В. Широков // Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. Тюмень, 2001. - С. 173-174.

96. Химиотерапия при лечении распространенных форм рака ободочной кишки / К.Н. Саламов, И.Д. Калганов, Е.М. Рощин, А.П. Жученко // Рос. онкол. журнал. 1999. - № 6. - С. 23-25.

97. Хирургическая реабилитация больных со стомами / В.М. Тимербулатов, С.Н. Афанасьев, Ф.М. Гайнутдинов и др. // Колопроктология. 2004. - № 1. - С. 3-6.

98. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и факторы, определяющие его эффективность / P.A. Мельников, H.H. Симонов, И.В. Правосудов и др. // Хирургия. 1989. - № 12. - С. 29-33.

99. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка

100. В.А. Тарасов, M.B. Виноградова, В.З. Клечиков и др. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7). - С. 52-58.

101. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке / В.И. Чиссов, JI.A. Вашакмадзе, Д.В.Сидоров и др. // Вестник Московского Онкологического Общества. 2004. - С. 3-4.

102. Циторедуктивные операции с применением внутрибрюшной химиотерапии у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины / А.П. Жученко, И.Д. Калганов, А.Ф. Филон, М.З. Тотиков // Колопроктология. 2004.- № 2(8). - С. 35-40.

103. Чингизова, Г.Н. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с диффузными поражениями печени: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2001. - 108 с.

104. Чиссов, В.И. Перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным в России / В.И. Чиссов, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров // Паллиативная медицина и реабилитация. -1999.- №2. -С. 6-10.

105. Эффективность гипохлорита натрия при комбинированном лечении послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкологических больных / С.Г. Гущин, М.Г. Шифрина, В.М.

106. Данилов, В.К. Фетисов // Организация онкологической службы и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: матер, межрегион, науч.-практич. конф., посвящ. 50-летию онкослужбы. Рязань, 1996. - С. 40-41.

107. A clinical pilot study combining surgery with intraoperative pelvic hyperthermochemotherapy to prevent the local recurrence of rectal cancer / S. Fujimoto, M. Takahashi, F. Endoh et al. // Ann. Surg. -1991.-Vol. 13.-P. 43-47.

108. A new surgical approach (peritonectomy) for the treatment of peritoneal dissemination / Y. Yonemura, T. Fujimura, S. Fushida et al. // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, № 25. - P. 601-609.

109. A randomized trial comparing adjuvant fluorouracil, epirubicin, and mitomycin with no treatment in operable gastric cancer / N. Tsavaris, K. Tentas, P. Kosmidis et al. // Chemotherapy. 1996. -Vol. 42. - P. 220-226.

110. Abulafi, A.M. Local recurence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy / A.M. Abulafi, N.S. Williams // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 7-19.

111. Adam, R. The importance of visceral metastasectomy in colorectal cancer / R. Adam // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11. - P. 29-36.

112. Adjuvant chemotherapy after gastric resection in node-positivecancer patients: a multicentre randomised study / B. Neri, V. de Leonardis, S. Romano et al. // Brit. J. Cancer. 1996. - Vol. 73. -P. 549-552.

113. Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: 5-year results of a randomized study by the Italian Trials in Medical Oncology (ITMO) Group / E. Bajetta, R. Buzzoni, L. Mariani et al. // Ann. Oncol. -2002.-Vol. 13.-P. 299-307.

114. Allen, J.I. Molecular biology of colorectal cancer: A clinicians view / J.I. Allen // Peispect. Colon. Rectal. Surg. 1995. - № 8. - P. 181 -202.

115. Archer, A. Radiology of peritoneal carcinomatosis / A. Archer, P.H. Sugarbaker, J. Jelinek // Peritoneal carcinomatosis: principles ofmanagement. Boston: Kluwer, 1996. - P. 263-288.

116. Ballantyne, G.Y. Surgical treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer / G.Y. Ballantyne, J. Quin // Suppl. to Cancer. -1993. Vol. 71, № 10-12. - P. 4252-4266.

117. Bariogie, B. In vitro thermochemo-therapy of human colon cancer cells with cis-dichlorodia-mine-platinum (II) and mitomycin C / B. Bariogie, P.M. Cony, B. Drewinko // Cancer Res. 1980. - Vol. 40. -P. 1165-1168.

118. Berthet, B. Quantitative methodologies for selection of patients with recurrent abdominopeivic sarcoma for treatment / B. Berthet, P.M. Sugarbaker, D. Chang // Eur. J. Cancer. 1999. - Vol. 35, № 3. -P. 413-419.

119. Bismuth, J.H. Benign and malignant tumors of the liver -introduction / J.H. Bismuth // Wold J. Surg. 1995. - Vol. 19, № 1. - P. 11-12.

120. Blair, S.L. Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer / S.L. Blair, D.Z. Chu, R.E. Schwarz // Ann. Surg. Oncol. 2001. - Vol. 8, № 8. - P. 632-637.

121. Body, J.J. Nutrition and quality of life in cancer patients / J.J. Body, A. Borkowski // Eur. J. Cancer. 1987. - Vol. 23, № 2. - P. 127-129.

122. Cavanangh, P.G. Role of the coagulation system in tumor-cell induced platelet aggregation and metastasis / P.G. Cavanangh, B.F. Sloane, K.V. Honn // Haemostasis. 1988. - Vol. 18. - № 1. p. 37. 46.

123. Changing pattern of histological type, location, stage and outcome of surgical treatment of gastric carcinoma / K. Borch, B. Jonsson, E. Tarpila et al. // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 618-626.

124. Chemoradiation for resectable gastric cancer / H.Q. Xiong, L.L. Gunderson, J. Yao, J.A. Ajani // Lancet Oncol. 2003. - Vol. 4. - P. 498-505.

125. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction / J.S. Mac Donald, S. Smalley, J. Benedetti et al. // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 345. - P. 725-730.

126. Chemotherapy for operable gastric cancer: results of the Dutch randomized FAMTX trial. The Dutch Gastric Cancer Group (DGCG) / I. Songun, H.J. Keizer, P. Klementschitsch et al. // Eur. J. Cancer. 1999. - Vol. 35.-P. 558-562.

127. Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy / J.S. Spratt, R.A. Adcock, M. Muskovin et al. // Cancer Res. 1980. - Vol. 40. - P. 256-260.

128. Clinicopathologically diagnosed residual tumor after resection of colorectal cancer / R.C. Newland, O.F. Dent, P.H. Chapuis et al. // Cancer. 1993. - Vol. 72, № 5. - P. 1536-1542.

129. Continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the treatment of peritoneal dissemination in gastric cancers and subsequent second look operation / T. Fujimura, Y. Yonemura, S. Fushida et al. // Cancer. -1990.-Vol. 65.-P. 65-71.

130. Cunliffe, W.J. Gastrointestinal malignancy: rationale for adjuvant therapy using early postoperative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) / W.J. Cunliffe, P.H. Sugarbaker // Brit. J. Surg. 1989. - Vol. 76, № 10.-P. 1082.

131. Cytoreductive surgery impedes metastasis and enhances the immune response: a preliminary report / G. Grinis, P. Targonski, M. Shaw et al.//J. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 48. №4.-P. 122-126.

132. Cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for disseminated peritoneal cancer of gastrointestinalorigin / B.W. Loggie, R.A. Fleming, R.P. Mcquellon et al. // Am. Surgeon. 2000. - Vol. 66. - P. 561-569.

133. Dedrick, R.L. Theoretical and experimental bases of intraperitoneal chemotherapy / R.L. Dedrick // Semin. Oncol. 1985. - Vol. 12. - P. 16.

134. Earle, C.C. Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-Asian patients: revisiting a meta-analysis of randomised trials / C.C. Earle, J.A. Maroun // Eur. J. Cancer. 1999. -Vol. 35. - P. 1059-1064.

135. Effect of preperative portal vein embolization on major hepatectomy for advanced-staged hepatocellular carcinomas in injured livers: A preliminary report / H. Wakabayashi, S. Okada, T. Maeba, H. Maeta// Surg. Today. 1997. - Vol. 27, № 5. - P. 403-410.

136. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomised trials. A study of the GISCAD / E. Mari, I. Floriani, A. Tinazzi et al. // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11. - P. 837-843.

137. Efficacy of intraperitoneal thermochemotherapy and immunotherapy in intraperitoneal recurrence after gastrointestinal cancer resection / Q.G. Fu, F.D. Meng, X.D. Shen, R.X. Quo // World J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 8. - P. 1019-1022.

138. Elias, D.M. Intraperitoneal chemohyperthermia: rationale, technique, indications, and results / D.M. Elias, J.F. Ouellet // Surg. Oncol. Clin. N. Am.-2001.-Vol. 10, № 4. P. 915-933.

139. Esquivel, I. Chirurgia elettiva nella recidiva da cancro del colon con diffusione peritoneale: quando intervenire? / I. Esquivel, A. Farienetti, P.H. Sugarbaker // G. Chir. 1999. - Vol. 20, № 3. - P. 81-86.

140. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group / J.J. Bonenkamp, J. Hermans, M. Sasako, C.J. van de Velde // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 908-914.

141. Extension of surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization / K.C. Lee, H. Kinoshita, K. Hirohashi et al. //World J. Surg. 1993. - Vol. 17, №2.-P. 109-115.

142. Fondevila, C. p53 and VEGF expressions are independent predictors of tumour recurrence and survival following curative resection of gastric cancer / C. Fondevila, J.P. Metges, J. Fuster // Brit. J. Cancer. 2004. - Vol. 90. - P. 206-215.

143. Fong, Y. Surgical therapy of hepatic colorectal metastasis / Y. Fong, J. Salo // Semin Oncol. 1999. - № 5. - P. 514-523.

144. Garth, H. Surgical treatment of liver metastases in patient with colorectal cancer / H. Garth, J. Quin // Cancer (Philad.). 1993. - Vol. 71. - P. 4252-4261.

145. Gastric carcinoma. A 10 year review / J.T. Diehl, R.E. Hermann, A.M. Cooperman, S.O. Hoerr // Ann. Surg. 1983. - Vol. 198. - P. 912.

146. Gianni, L. Meta-analyses of randomized trials of adjuvant chemotherapy in gastric cancer / L. Gianni, I. Panzini, D. Tassiari // Ann. Oncol.-2001.-Vol. 12. P. 1178-1180.

147. Gordon, P.H. Principles and Practice of surgery for the colon, rectum and anus / P.H. Gordon, S. Nivatvongs // World. J. Surg. -1999.-Vol. 20.-P. 35-37.

148. Hahn, G.M. Potential for therapy of drugs and hyperthermia / G.M. Hahn // Cancer Res. 1979. - Vol. 39. - P. 2264-2268.

149. Heated intraoperative intraperitoneal mitomycin C and early postoperative intraperitoneal 5-fluorouracil: pharmacokinetic studies / P. Jacquet, A. Averbach, A.D. Stephens et al. // Oncology. 1998. -Vol. 55.-P. 130-138.

150. Hermanek, P. pTNM and residual tumor classification: problems of assessment and prognostic significance / P. Hermanek // World J. Surg. 1995. - Vol. 19, № 2. - P. 184-190.

151. Hermanek, P. Residual tumor classification and prognosis / P. Hermanek, C. Wittekind // Semin Surg. Oncol. 1994. - Vol. 10, № 1. - P. 12-20.

152. Hermans, J. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials / J. Hermans, J.J. Bonenkamp, M.C. Boon // J. Clin. Oncol. 1993. - Vol. 11. - P.1441-1447.

153. Hermans, S. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy in gastric cancer in reply / S. Hermans, J.J. Bonenkamp // J. Clin. Oncol. -1994.-Vol. 12.-P. 879-880.

154. Hill, M. Gastrointestinal cancer / M. Hill, D. Cunningham // Textbook of medical oncology / edit, by F. Cavalli, H. Hanson, S.Kaye. 2nd ed. - London: Martin Dunitz Ltd, 2000. - P. 271 -307.

155. Hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in the treatment oflocally advanced intra-abdominal cancer / W.P. Ceelen, U. Hesse, B. Hemptinne, P. Pattyn // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 1006-1015.

156. Improved mortalityrate of gastric carcinoma patients with peritoneal carcinomatosis treated with intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery / S. Fujimoto, M. Takahashi, T. Mutou et al. // Cancer. 1997. - Vol. 79. - P. 884-891.

157. Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytology in colorectal cancer / I. Kanellos, H. Demetriades, E. Zintzara et al. // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 46. - P. 535-539.

158. Indications for early postoperative intraperitoneal chemotherapy in advanced gastric cancer: results of a prospective randomized trial / W. Yu, I. Whang, H.Y. Chung et al. // World J. Surg. 2001. - Vol. 25. -P. 985-990.

159. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries / J. Scheele, R. Stangl, A. Altendor-Hofmann et al. // Surgery. 1991. - Vol. 110. - P. 13-39.

160. Intraperitoneal chemo-hyperthermia (CHIP): a new therapy in thetreatment of the peritoneal seedings. Preliminary report / F.N. Gilly, A.C. Sayag, P.Y. Carry et al. // Ira Surg. 1991. - Vol. 76. - P. 164167.

161. Intraperitoneal chemo-hyperthermia with mitomycin C for gastric cancer patients with peritoneal carcinomatosis / A.C. Sayag-Beaujard, Y. Francois, O. Glehen et al. // Anticancer Res. 1999. - Vol. 19. - P. 1375-1382.

162. Intraperitoneal exfoliated cancer cells in patients with colorectal cancer / K. Hase, H. Ueno, N. Kuranaga et al. // Dis. Colon Rectum. -1998.-Vol. 41.-P. 1134-1140.

163. Intraperitoneal hyperthermic perfusion with mitomycin C for colorectal cancer with peritoneal metastases / S. Schneebaum, M.W. Arnold, A. Staubus et al. // Ann. Surg. Oncol. 1996. - Vol. 3. - P. 44-50.

164. Isacoff, W.H. Chemotherapy for the treatment of patients with metastatic colorectal cancer: an overview / W.H. Isacoff, K. Borud // World J. Surg. 1997. - Vol. 21, № 7. - P. 748-762.

165. Jahne, J. Peritonektomie und intraperitoneale Chemotherapie -Neue Wege zur multimodalen Therapie der Peritonealkarzinose / J. Jahne, P. Piso // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. -Bd. 115.-S. 1435-1437.

166. Katayama, K. Continuous hyperthermic peritoneal perfusion using peritoneal cavity expander / K. Katayama, M. Note, H. Fujita // Hyperthermic Oncology / eds T. Sugahara, M. Saito. 1988. - Vol. 1. -P. 450-451.

167. Kober, F. Diffuse and gross peritoneal carcinomatosis treated by intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion / F. Kober, A. Heiss, R. Roka // Cancer Treat. Res. 1996. - Vol. 82. - P. 211-219.

168. Liver resection for colorectal metastasis / Y. Fong, A.M. Cohen, J.G. Fortrer et al. // J. Clin. Oncol. 1997. - Vol. 15. - P. 938-946.

169. Loggie, B.W. Cytologic assessment before and after intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis / B.W. Loggie, R.A. Fleming, K.R. Geisinger // Acta Cytol. 1996. - Vol. 40, №6.-P. 1154-1158.

170. Mainwaring, P. Hepatic resection for colorectal cancer: medical oncologist's view / P. Mainwaring // Book of Abstracts. 11th International Congress of Anti-Cancer Treatment. 2001. - P. 121-127.

171. Markman, M. Intraperitoneal chemotherapy / M. Markman // Semin

172. Oncol. 1991. - Vol. 18. - P. 248-254.

173. McCarthy, J.D. A strategy for intestinal obstruction neal carcinomatosis / J.D. McCarthy // Arch. Surg. 1986. - Vol. 21. - P. 1081-1082.

174. McVie, J.G. Tissue concentration of platinum after intraperitoneal cisplatinum administration in patients / J.G. McVie, T.G. Dikhoff, J. Van der Heide // Proc. Amer. Ass. Cancer Res. 1982. - Vol. 26. - P. 162-167.

175. Moertel, C.J. Fluouracil plus levamisol as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon carcinoma: a final report / C.J. Moertel, T.R. Fleming // Ann. Inter. Med.- 1995. Vol. 122, № 3. - P. 321-326.

176. Morbility and mortality of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as adjuvant therapy for gastric cancer / W. Yu, I. Whang, A. Averbach et al. // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 64, № 11. -P. 1104-1108.

177. Murakami, S. Serum soluble interleukin-2 receptor in colorectal cancer / S. Murakami, A. Satomi, K. Ishida // Acta Oncol. 1994. -Vol. 33, № l.-P. 19-21.

178. Pathologic support for limited hepatectomy in the treatment of liver metastases from colorectal cancer / J. Yamamoto, K. Sugihara, T.

179. Kosuge et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221. № 1. - P. 74-78.

180. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10000 patients who underwent primary gastrectomy / K. Nakamura, T. Ueyama, T. Yao et al. // Cancer (Philad). 1992. - Vol. 70. - P. 10301037.

181. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial / A. Cuschieri, S. Weeden, J. Fielding et al. // Brit. J. Cancer. 1999. - Vol. 79. - P. 1522-1530.

182. Peckham, M. The Oxford Text Book of Oncology / M. Peckham, H. Pinedo, U. Veronesi. Oxford, 2002. - P. 1152-1153.

183. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study / B. Sadeghi, C. Arvieux, O. Glehen et al. // Cancer. 2000. - Vol. 88. -P. 358-363.

184. Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic malignancy. A prospective study of prognostic factors / D.J. Chu, N.P. Lang, C. Thompson et al. // Cancer. 1989. - Vol. 63. - P. 364-367.

185. Peritoneal carcinomatosis: feature of dissemination. A review / M. Deraco, N. Santoro, O. Carraro et al. // Tumor. 1999. - Vol. 85, № l.-P. 1-5.

186. Pestfeau, S. Treatment of Primary Colon Cancer with peritonial carcinomatosis: camparision of concominonl vs. delayed man-agemenl / S. Pestfeau, R.H. Sugarbaker // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. -P. 1341-1348.

187. Positive results of combined therapy of surgery and intraperitoneal hyperthermic perfusion for far-advanced gastric cancer / S. Fujimoto, R.D. Shrestha, M. Kokubun et al. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 212, № 5.-P. 592-596.

188. Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of gastric cancer / Y. Maehara, S. Hasuda, T. Koda et al. // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 353-357.

189. Pre-operative portal vein embolization for hepatic metastases / A. Roche, P. Soyer, D. Elias et al. // J. Intervent. Radio. 1991. - Vol. 6, № 1. - P. 63-66.

190. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma / H. Kinoshita, K. Sakai, K. Hirohashi et al. // World J. Surg. 1986.-Vol. 10, №5.-P. 803-808.

191. Prognostic value of nuclear morphameiry in coloreclal cancer / F. Fernandez-Lopez, J.P. Paredes-Cotore, C. Cadarso-Suarez et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42. - P. 386-392.

192. Prospective randomized trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric cancer / W. Yu, I. Whang, I. Suh et al. // Ann. Surg. 1998. - Vol. 228. - P. 347-354.

193. Prostaglandin E-2 levels and lymphocyte subsets in portal venous drainage of colorectal cancer / M. Oka, A. Inaba, T. Uchiyama et al. // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 167, № 2. - P. 264-267.

194. Qualily of life after intraperitoneal hyperthermic chemotherapy (IPHC) for peritortial carcinamaiosis / R.P. McQuellon, B.W. Loggie, R.A. Fleming et al. // Am. Soc. Clin. Oncol. 1997. - Vol. 16. - P. 76-81.

195. Randomized clinical trial of adjuvant mitomycin plus tegafur in patients with resected stage III gastric cancer / L. Cirera, A. Bali, E. Batiste-Alentorn et al. // J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 17. - P. 38103815.

196. Rationale and techniques of intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy / J. Witkarnp, E. Bree de, A.R. Van Goethem et al. // Cancer Treatment Rev. 2001. - Vol. 27. - P. 365374.

197. Read, T.E. Colorectal cancer: risk factors and recommendations for early detection / T.E. Read, I.J. Kodner // Am. Fam. Physician. 1999. - Vol. 59. - P. 3083-3093.

198. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma / C.Y. Yoo, S.H. Noh, D.W. Shin et al. // Brit. J. Surg. 2000. -Vol. 87. - P. 236-242.

199. Regional chemotherapy (with mitomycin C) and intraoperative hyperthermia for digestive cancers with peritoneal carcinomatosis / F.N. Gilly, P.Y. Carry, A.C. Sayag et al. // Hepatogastroenterology. -1994.-Vol. 41.-P. 124-129.

200. Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric carcinoma / N. Kaibara, Y. Itsuka, A. Kimura et el. // Cancer. 1987. - Vol. 60. - P. 136-139.

201. Relationship between of serosal invasion and intraperitoneal free cancer cells in the patients with gastric cancer / M. Ikeguchi, A. Oka,

202. S. Tsujitani et al. // Anticancer Res. 1994. - Vol. 14. - P. 2131 -2134.

203. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-years results of the German gastric cancer study / J.R. Sievert, K. Böttcher, H.J. Stein, J.D. Roder // Ann. Surg. 1998. - Vol. 228. - P. 449-461.

204. Resected gastric adenocarcinoma: randomized trial of adjuvant chemotherapy with 5 FU-cisplatin (FLIP). Final results of the FFCD 8801 trial / M. Ducreux, B. Nordlinger, M. Ychou et al. // Proc. ASCO. 2000. - Abstr. 932.

205. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence / K.S. Hughes, R. Simon, S. Songhorabodi et al. // Surgery. 1986. - Vol. 100. - P. 278-284.

206. Response to neoadjuvant chemotherapy best predicts survival after curative resection of gastric cancer / A.M. Lowy, P.F. Mansfield, S.D. Leach et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229. - P. 303-308.

207. Resultats carcinologiques a long terme des hepatectomies realisees après embolisation portale selective / D. Eiias, A. Cavalcantl, T. de Baere et al. // Ann. Chir. 1999. - Vol. 53, № 7. - P. 559-564.

208. Results of curative gastrectomy for carcinoma / S. Stipa, A. Giorgio, M. Ferri, C. Botti // J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 179. - P. 567-572.

209. Schrag, D. Costs and cost-effectiveness of colorectal cancer prevention and therapy / D. Schrag, J. Weeks // Semin. Oncol. 1999. -Vol. 26. - P. 561-568.

210. Sensitivity of human cells to mild hyperthermia / E.P. Armour, D. McEachern, Z. Wang et al. // Cancer Res. 1993. - Vol. 53. - P. 2740-2744.

211. Seoiv-Choen Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer / D.G. Jayne, S. Fook, C. Lot et al. // Brit. J. Surg. 2002. - Vol. 89, № 12. - P. 1545-1551.

212. Stevens, M.L. Combined gynecologic surgical procedures and cholecystectomy / M.L. Stevens, B.C. Hubert, F.J. Weuzel // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 149, № 3. - P. 350-354.

213. Storm, F.K. Clinical hyperthermia and chemotherapy / F.K. Storm // Radiol. Clin. N. Am. 1989. - Vol. 27. - P. 621-627.

214. Subtotal versus total gastrectomy for cancer of the lower two-thirds of the stomach: a new approach to an old problem / L. Gennari, F. Bozzetti, G. Bonfanti et al. // Brit. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - P. 534538.

215. Sugarbaker, P.H. Clinical pathway for the management of resectable gastric cancer with peritoneal seeding: best palliation with a ray of hope for cure / P.H. Sugarbaker, Y. Yonemura // Oncology.2000.- Vol. 58.-P. 96-107.

216. Sugarbaker, P.H. Management of peritoneal-surface malignancy: the surgeons role / P.H. Sugarbaker // Arch. Surg. 1999. - Vol. 384. - P. 576-587.

217. Surgical treatment variation in a prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of undertreatment / S.A. Hundahl, J.S. Macdonald, J. Benedetti, T. Fitzsimmons // Ann. Surg. Oncol. 2002. - Vol. 9. - P. 278-286.

218. The relative efficacy of 5-FU+leucovorin, 5-FU+levamisole and 5-FU+leucovorin+levomisole in patients with Duke's B and C carcinoma of the colon: first report of NSABP C-04 / N. Wolmark et al. // Proc. of ASCO. 1996. - P. 205.

219. The second British stomach cancer group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up / M.T. Hallissey, J.A. Dunn, L.V. Ward, W.H. Allum //Lancet. 1994.-Vol. 343. - P. 1309-1312.

220. Therapeutic significance of palliative operations for gastric cancer for survival and quality of life / R. Ouchi, T. Sugawara, H. Ono et al. // J. Surg. Oncol. 1998. - Vol. 69. - P. 41-44.

221. Torres, I.G. Transport of model compounds across the peritoneal membrane in the rat / I.G. Torres, C.L. Litterest, A.M. Guarino //

222. Pharmacology. 1987. - Vol. 17. - P. 330-340.

223. Treatment of advanced gastric cancer by palliative gastrectomy, cytoreductive therapy and postoperative intraperitoneal chemotherapy / H.C. Jeung, S.Y. Rha, W.I. Jang et al. // Brit. J. Surg. 2002. - Vol. 89, № 4. - P. 460-466.

224. Treatment of primary peritoneal mesothelioma by hyperthermic intraperitoneal chemotherapy / L.B. Mongero, J.R. Beck, R.M. Kroslowitz et al. // Perfusion. 1999. - Vol. 14, № 2. - P. 141-145.

225. Ultrasound-guided hepatic cryosurgery in the treatment of metastasis colon carcinoma: preliminary results / G. Onik, B. Rubinsky, R. Zemel et al. // Cancer (Philad.). 1991. - Vol. 67. - P. 901-907.

226. Vugrin, D. The role of chemotherapy and surgery in the treatment of retroperitoneal metastases in advanced nonseminomatous testis cancer / D. Vugrin // Cancer (Philad.). 1985. - Vol. 55. - P. 18741878.

227. Wilke, H.J. Current treatments and future perspectives in colorectal and gastric cancer / H.J. Wilke, E. Van Cutsem // Ann. Oncol. 2003. - Vol. 14, (Suppl. 2). - P. 49-55.

228. Wong, R.J. Cytoreductive surgery / R.J. Wong, J.J. DeCosse // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. - Vol. 170, № 3. p. 276-281.function and postoperative liver failure a review / H. Zimmermann, J. Reichen//Digest. Surg. - 1998. - Vol. 15, № 1. - P. 1-11.