Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация тактики лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.12
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация тактики лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии
На правах рукописи
Киселев Евгений Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ
14.01.12- онкология
АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 7 ИЮЛ 2011
Уфа 2011
4851365
Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Берзин Сергей Александрович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Фатихов Рашид Габдуллович
доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Леван Арчилович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан <^£Т> 2011 г.
Защита состоится
июля 2011 г. в
часов на заседании
Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
И.Р.Рахматуллина
ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования
Рак желудка, как в России, так и во многих странах мира, несмотря на тенденцию к снижению, до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности. В структуре онкологической заболеваемости рак желудка находится на 2 месте у мужчин (10,8%), на 3 месте у женщин (7,5%). (Давыдов М.И., Аксель Е.М.; 2008). В 2009 г. в РФ число впервые заболевших составило 40323, или 28,4 на 100 тыс., а умерших 35417, или 25,0 на 100 тыс. При этом в IV стадии заболевание выявлено у 42,1%, а одногодичная летальность достигла 53,2%. (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.; 2010). Как видно из приведенных выше данных, смертность от рака желудка ненамного ниже заболеваемости, а в запущенной стадии выявлена почти половина пациентов, что и привело к одногодичной летальности более чем в 50% случаев.
Если на сегодня среди онкологов по поводу лечения пациентов с 1- 3 стадией заболевания существуют общепринятые схемы лечения, где основным методом является хирургический, то для пациентов с IV стадией единой тактики нет. При местно- распространенном раке желудка IV стадии большая часть онкологов придерживается активной хирургической тактики. Но при метастатическом варианте заболевания, как правило, подавляющая часть пациентов направляется на паллиативную химиотерапию и симптоматическое лечение без рассмотрения варианта комплексного лечения (Тюляндин С.А.; 2008). Выполнение паллиативных операций пациентам данной группы проводится, как правило, при угрожающих жизни состояниях: кровотечение, декомпенсированный стеноз. Как следует из вышеизложенного, лечение пациентов данной группы представляет собой большую медико-социальную проблему.
Отсутствие единой концепции при лечении пациентов с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии, большой спектр разработанных хирургических вмешательств на самом органе, в том
числе и различных вариантов лимфодиссекции, неубедительность данных об отдаленной выживаемости, а так же отсутствие эффективных способов борьбы с канцероматозом требуют дальнейших исследований в этих направлениях.
Цель исследования
Разработка оптимальной тактики ведения пациентов с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии, в зависимости от вариантов его проявления.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать технику выполнения расширенных и комбинированных операций при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка и изучить непосредственные их результаты.
2. Изучить отдаленные результаты различных вариантов оперативного лечения пациентов местно-распространенным раком желудка в зависимости от характеристик самого заболевания и факторов, связанных с лечением.
3. Оценить отдаленные результаты оперативного и комплексного лечения пациентов диссеминированным раком желудка в зависимости от его вариантов.
4. Разработать аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиотерапии и оценить ее непосредственные и отдаленные результаты в плане комплексного лечения больных диссеминированным раком желудка.
5. Оценить влияние выбранной тактики лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии на смертность от него в г. Екатеринбурге.
Научная новизна исследования
Научно обоснована возможность и целесообразность выполнения расширенных и расширенно-комбинированных операций при раке желудка IV стадии, как в плане радикального, так и паллиативного лечения.
Усовершенствована техника выполнения левосторонней эвисцерации брюшной полости при раке желудка IV стадии.
Разработан аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (Патент РФ №79425).
Научно обоснованна тактика лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка.
Практическая значимость работы
Полученные результаты имеют практическое значение для онкологии, расширенные и комбинированные операции при местно- распространенном и диссеминированном раке желудка IV стадии, позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных.
Усовершенствована и сделана доступной, для учреждения практического здравоохранения, технология внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, внедрение которой позволяет улучшить выживаемость больных при минимальном количестве послеоперационных осложнений.
Внедрение активно хирургической тактики при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка позволило снизить смертность от этого заболевания.
Положения, выносимые на защиту
1. Непосредственные результаты расширенных и комбинированных операций при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка IV стадии: осложнения и летальность при первых 15,7% и 2,8%,
при вторых 14% и 3,8% соответственно- убеждают в целесообразности их выполнения.
2. Отдаленные результаты расширенных и комбинированных операций при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка IV стадии демонстрируют существенное удлинение сроков жизни пациентов с данной патологией.
3. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия улучшает отдаленные результаты паллиативных операций.
4. Активная хирургическая тактика по отношению к больным с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии снижает смертность от этого заболевания.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в клинической практике торакоабдоминального отделения Свердловского областного онкологического диспансера, а так же включены в учебный процесс на кафедре онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).
Соответствие диссертации паспорту специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Вопросы диагностики и лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка». (Екатеринбург, 2001), на 17-ой Свердловской областной конференции онкологов (Екатеринбург, 2005), на Юбилейной областной
онкологической конференции (Екатеринбург, 2010). В завершенном виде диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры онкологии и медицинской радиологии УрГМА (г. Екатеринбург, 2011).
Публикации
По теме работы опубликовано 15 работ, 7 из которых в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Получен I патент РФ.
Личный вклад автора
Автор лично выполнил часть операций, ассистировал более чем в 50 операциях, провел все курсы внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, в соавторстве разработал аппарат внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, собрал, обработал, проанализировал и изучил непосредственные и отдаленные результаты лечения, разработал рекомендации по тактике лечения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 138 источника (45 отечественных и 93 зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Содержание работы Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре онкологии и медицинской радиологии (заведующий д.м.н., профессор С.М.Демидов) Уральской медицинской академии, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер. Материалами для исследования являлась медицинская документация на 214 пациентов, жителей города Екатеринбурга
и Свердловской области, которым в период с 2000 г. по 2006 г. проводилось хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера по поводу рака желудка IV стадии.
В изучаемой группе больных производились усовершенствованные варианты оперативных вмешательств на желудке, оценивались непосредственные результаты лечения послеоперационная летальность, количество и характер осложнений. Вычислялась 1-3-5 летняя выживаемость после выполнения различного вида оперативных вмешательств, её зависимость от характеристик опухоли, особенностей течения послеоперационного периода и дополнительного лечения. Вычисления производилось в абсолютных цифрах и процентах. Результаты изучались в статистических программах с вычислением показателя достоверности.
Для стадирования опухолевого процесса применялось 6 издание классификации ТЫМ от 2002 г. (ШСС). По данной классификации в исследуемую группу отнесены пациенты со следующими вариантами распространения процесса: рТ4 N1 Мо, рТ4 N2 Мо, рТ4 N3 Мо и рТз N3 Мо и рТ любая, N любая, М].
Всего в исследование включены 214 пациентов. Из них в 70 случаях по поводу местно- распространённого рака желудка IV стадии были выполнены радикальные операции, у 79 -паллиативные и в 65 пробные лапаротомии или обходные анастомозы.
Согласно клиническим рекомендациям (Чиссов В.И. с соавт.; 2009), к радикальным мы относили операции, произведенные пациентам с местно-распространенным раком желудка IV стадии без отдаленных метастазов и остаточной опухоли. К паллиативным операциям отнесены вмешательства, выполненные у пациентов с метастазами рака желудка в органы брюшной полости. Они заключались в удалении первичного опухолевого очага и выявленных метастазов. К пробным и симптоматическим операциям отнесены вмешательства, при которых первичный опухолевый процесс в
желудке и его метастазы не удалялись. Для больных с местно-распространённым раком желудка нами был усовершенствован и описан вариант расширенно-комбинированной операции- левосторонней эвисцерации брюшной полости, которая выполнена 9 больным. Для совершенствования интраоперационной гипертермохимиотерапии -разработан и сконструирован аппарат, обеспечивающий эффективную циркуляцию в брюшной полости лечебного раствора.
Состав больных в изучаемой группе был следующим: количество мужчин в группе 121 (56,5%), женщин 93 (43,5%). Средний возраст пациентов 57,4±9,09 года. Наибольшее число пролеченных пациентов было в возрасте 50-69 лет (65%). Количество пациентов моложе 50 лет составило 22%, а старше 70 лет 13%. Из 214 пациентов у 141 была выявлена диссеминация опухолевого процесса по органам брюшной полости.
Чаще всего диссеминация опухолевого процесса проявлялась канцероматозом органов брюшной полости- 64 %. Вторым по частоте было метастазирование в парааортальные лимфоузлы-22%, третьим-метастазирование в печень- 7%. В 1,5%случаев встречались изолированные метастазы в яичники. Сочетание метастазов в различные органы отмечено в 5,5 %. Активная и пассивная хирургическая тактики в комбинации с различными видами химиотерапии у больных раком желудка IV стадии оценивались по ближайшим и отдалённым результатам в Зх группах пациентов:
1 группа - пациенты с местно-распространенным опухолевым процессом, которым выполнена радикальная операция.
2 группа - пациенты с диссеминированным раком желудка, которым выполнены паллиативные операции.
3 группа - пациенты с диссеминированным и местно-распространенным раком желудка, которым выполнены диагностические и симптоматические операции.
Статистическая обработка данных в каждой группе производилась с использованием тестов хи-квадрат для качественных признаков, двухвыборочного критерия z, Log-Rank Test, Gehan's Wilcoxon Test, Cox-Mantel Test, программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Excel, 2003 и Statistica for Windows (Stat.Soft.Inc., версия 6.0). Достоверными считались различия при значениях р<0,05.
Результаты собственных исследований
По классификации TNM от 2002 г. в группу радикально прооперированных по поводу IV стадии рака желудка включены 70 пациентов со следующими характеристиками опухолевого процесса: рТ4 Ni Mo, рТ4 N2 Mo, рТ4 N3 Mo и pT3 N3 Mo, инвазия смежных органов наблюдалась в 55 случаях (78,5%).
Комбинированные операции у пациентов местно-распространенным раком желудка выполнялись в 62 случаях, что составляет 89% от общего количества выполненных операций. Особенностью анализируемой группы пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии является массивное метастазирование в лимфоузлы 1 и 2 порядка. И в связи с этим мы почти при всех указанных видах операций выполняли лимфодиссекции в вариантах D2 или D4.
В среднем у каждого пациента было исследовано 19 л/узлов, количество метастатических из них, в среднем оказалось равным-10, что составило 52,6%. Из 70 выполненных операций- 9 выполнены в объеме гастроспленогемипанкреатэктомии с резекцией поперечноободочной кишки и расширенной лимфодиссекцией D4 (LUAE). Такие операции выполнялись у пациентов с тотальным или субтотальнным поражением опухолью желудка с целью абластики и полного удаления регионарных метастазов одним блоком.
Послеоперационные осложнения у пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии, перенесших радикальные операции, возникли в 11 случаях (15,7%). Чаше всего встречались абсцессы
брюшной полости - 5 случаев (46%). Остальные осложнения, такие как несостоятельность швов эзофагоеюноанастомоза, перфорация тонкой кишки, послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, пневмония, ТЭЛА встречались значительно реже - по 1 случаю. Послеоперационная летальность 2,8%. Причины послеоперационной летальности были следующими: абсцесс брюшной полости - 1 случай и перфорация тонкой кишки -1 случай.
В группу с диссеминированным раком желудка, которым выполнены паллиативные операции, были отнесены 79 пациентов со следующими характеристиками опухолевого процесса: рТм N0.3 М,. У 68,5% пациентов диссеминация рака желудка обнаруживалась на брюшине. Парааортальные лимфоузлы - были поражены у 15%, печень - у 10%, яичники - у 2,5%. В 4% случаев найдено сочетание диссеминации по брюшине и в яичники. Послеоперационные осложнения возникли в 11 случаях (14%). На первом месте послеоперационная пневмония - 3 случая (27,2%). В двух случаях выявлена ТЭЛА. Остальные осложнения, такие как несостоятельность швов эзофагоеюноанастомоза, послеоперационный панкреатит, абсцесс брюшной полости, гематома брюшной полости, полиорганная недостаточность, пневмоторакс, встречались по 1 случаю.
Послеоперационная летальность 3,8%. Причины послеоперационной летальности следующие: Несостоятельность швов эзофагогастроаиастомоза после субтотальной проксимальной резекции желудка (1,3%), тромбоэмболия легочной артерий (1,3%) и полиорганная недостаточность (1,3%). В группу с выполненными симптоматическими и пробными операциями отнесено 65 пациентов со следующими характеристиками опухолевого процесса: рТм NM Mi. Метастазы были по брюшине, в печень или забрюшинные лимфоузлы. Так же в эту группу отнесены 3 пациента, у которых опухоль прорастала в головку поджелудочной железы и была признана неоперабельной. Эти пациенты прооперированы с 2003 г по 2005 г. Распространенность опухолевого процесса у пациентов данной группы
аналогична распространенности у пациентов перенесших паллиативные операции. У данных пациентов диссеминация по брюшине встречалась в 59%, в парааортальные лимфоузлы в два раза реже, и еще меньше в другие органы. В 3% пациентов наблюдалось сочетание диссеминации по брюшине и в яичники. В 3 случаях опухоль прорастала в головку ДПК и пациенты были прооперированы в симптоматическом объеме. Наибольшему количеству диссеминированных пациентов 3 группы (55%) выполнены обходные гастроэнтероанастомозы. На втором месте пробные лапаротомии 37 % и у 8% гастростомы. Послеоперационные осложнения у пациентов этой группы возникли в 6 случаях (9%). Летальных исходов зафиксировано не было.
Отдаленные результаты лечения местно-распространённого рака желудка IV стадии были отслежены нами у 66 пациентов (97%). Общая выживаемость среди них оказалась следующей: 1 летняя - 77%, 3 летняя -46%, 5 летняя - 32%. Медиана выживаемости составила - 29 месяцев.
Далее мы решили изучить зависимость отдаленной выживаемости больных, при местно-распространённом раке желудка IV стадии от следующих групп факторов.
1 группа- факторы, зависящие от опухоли: варианты ПММ, распространенность опухоли по желудку, количественные и качественные характеристики л/узлов, варианты гистологии.
2 группа- факторы, зависящие от лечения: объём произведённых операций, варианты лимфодиссекции, развивавшиеся осложнения, гемотрансфузии, адъювантная химиотерапия.
При различных вариантах Т N М IV стадии рака желудка 1-3-5 летняя выживаемость и медиана радикально прооперированных больных оказались следующими: при рТ4 N1 Мо- 89%, 64% и 52% соответственно, медиана 83 мес., при рТ4 N2 Мо- 74%, 40% и 26%, медиана 28 мес., при рТ4 N3 Мо- 40%, 0%, медиана 10 мес., при рТ3 N3 Мо- 79%, 34% и 12%, медиана 21 мес. Из, выше приведенных цифр, видно, что отдаленный результат лечения в значительной степени зависит от поражения регионарных лимфоузлов. Эта
зависимость наглядно продемонстрирована в графиках на рис. 1.
рТ4 М|Мо рТ4Ы2Мо рТ4 Н> Мо рТ3 N3 Мо
Рис. 1. Отдаленная выживаемость больных раком желудка после радикальных операций в зависимости от вариантов "ТОМ.
Исследовано влияние на выживаемость массивности поражения опухоли самого желудка. 1,3 и 5 летняя выживаемость и медиана у пациентов с поражением части желудка составили 81%, 48% и 35%, 36 мес., а у пациентов с тотальным поражением желудка и типе роста опухоли Вогппапп IV- 57%, 29%, 0% и 15 мес. соответственно. Полученная разница в продолжительности жизни статистически достоверна (р<0,03).
Для изучения влияния на выживаемость степени поражения регионарной лимфатической системы опухолевым процессом нами был использован индекс соотношения метастатических лимфоузлов к удаленным. В 1 группу включено 29 пациентов со значением соотношения до 0,5. Во 2 группу включено 37 пациентов со значением соотношения 0,5 и выше. Оказалось, что 1,3 и 5 летняя выживаемость пациентов в группе с индексом до 0,5 составила 86%, 57, и 52%, а в группе с индексом более 0,5 70%, 37% и 14% соответственно. Полученные различия являются статистически достоверными (р<0,008).
При исследовании изучены связи отдаленной выживаемости у пациентов с местно-распространенным раком желудка с гистологическими вариантами опухоли. Получены результаты: 1,3 и 5 летняя выживаемость в группе пациентов с аденокарциномами составила 82%, 54% и 37%, %, а с недифференцированным или перстневидноклеточными раками 68%, 27,5% и 21% соответственно. Различия статистически достоверны (р<0,04).
Следующей группой факторов у пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии, влияние которой на отдаленную выживаемость нами изучалось, были факторы связанные с проведенным лечением. Для изучения влияния объема лимфодиссекции на отдаленную выживаемость все прооперированные пациенты разделены на две группы. 1 группа- операции с лимфодиссекцией в объеме 01, и 2 группа-операции с лимфодиссекцией в объеме 02,04. В группе пациентов с лимфодиссекцией 01 1, 3 и 5 летняя выживаемость составила 42%, 17% и 0%, а в группе пациентов с лимфодиссекцией 02,04 81%, 60% и 32% соответственно, что показано в графиках на рис. 2.
Время жизни (з месяцах)
Рис. 2. Сравнение отдаленной выживаемости пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии после радикальных операций с лимфодиссекцией О) и лимфодиссекцией 02.
Полученные различия статистически достоверны (р<0,01).
Далее было проведено сравнение отдаленных результатов лечения больных, которым при тотальном поражении органа и типе роста опухоли Воптпапп IV произведены различные типы операции: расширенные и расширенно-комбинированные. В первую группу вошли пациенты, которым была выполнена стандартная или комбинированная гастрэктомия с лимфодиссекцией Б2. Таких больных было семь. Во вторую группу вошли пациенты, которым при таком же объёме поражения органа с целью более полного удаления процесса из брюшной полости одним блоком, была выполнена операция гастроспленогемипанкреатэктомия с резекцией поперечноободочной кишки и лимфодиссекцией 04 (левосторонняя эвисцерация брюшной полости - операция ШАЕ). Такой вариант операции был выполнен 9ти больным. Оказалось, что 1, 3 и 5 летняя выживаемость у пациентов со стандартными операциями составила 57%, 29% и 0%, а у пациентов, перенесших ШАЕ 78%, 44% и 34% соответственно. В группе пациентов, с выполненной ШАЕ, 5 лет пережили 3 пациента, что составило 34%, в то время как в группе со стандартными операциями пятилетней выживаемости нет. Различия не достоверны (р>0,05), что связано с небольшим количеством пациентов в обеих группах.
Также, нами проведено исследование влияния на отдаленные результаты таких факторов, как послеоперационные осложнения и проведенная гемотрансфузия. 1,3 и 5 летняя выживаемость у пациентов, перенесших послеоперационные осложнения 62%, 12% и 12%, а в группе пациентов без послеоперационных осложнений эти цифры составили 79%, 49% и 32% соответственно (р>0,05). 1,3 и 5 летняя выживаемость пациентов с проведенной гемотрансфузией составила 69%, 31% и 24%, а в группе пациентов без гемотрансфузии 79%, 47% и 34% соответственно. Полученная разница статистически не достоверна (р>0,05).
В зависимости от, проведенной в послеоперационном периоде, системной адъювантной химиотерапии отдаленная выживаемость пациентов
с местно-распространенным раком желудка получилась следующая. В группе пациентов с проведенной послеоперационной химиотерапией 1,3 и 5 летняя выживаемость составила 77%, 52% и 36%, а в группе без проведенной химиотерапии 76%, 43%, и 30% соответственно. Как видно, различия минимальны и статистически недостоверны.
В следующем разделе нашей работы мы исследовали, при каких вариантах диссеминации опухолевого процесса паллиативные операции имеют наибольшие преимущества перед пробными и симптоматическими, а так же, как влияют на отдаленные результаты выполнение лимфодиссекции и адъювантной химиотерапии.
В нашем исследовании группа больных с симптоматическими и пробными вмешательствам была контрольной по отношению к группе, в которой выполнены паллиативные операции, так как и ту и другую составили пациенты с диссеминированным раком желудка. Мы сравнили отдаленную выживаемость групп пациентов оперированных паллиативно и пробно (симптоматически) с одинаковыми показателями метастатического поражения брюшины, забрюшинных лимфоузлов и печени. Отдаленные результата в группе паллиативных операций были отслежены у 73 пациентов (96%), после симптоматических и пробных операций у 65 (100%).
Отдаленная выживаемость у пациентов с начальным канцероматозом р1. Эта группа пациентов характеризовалась наличием единичных метастазов на париетальной брюшине выше поперечно- ободочной кишки. У них 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций составила 72%, 25,5% и 25,5%, а после симптоматических операций 37%, 0% и 0%. Данные различия статистически достоверны (р<0,003). При сравнении пациентов с канцероматозом брюшины р2 получены следующие результаты: 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций 70%, 5% и 5%, а после симптоматических операций 31%, 0% и 0%. Данные различия статистически достоверны (р<0,02). Отдаленная выживаемость пациентов с канцероматозом рЗ, так же оказалась выше у пациентов после паллиативных операции. 1,3 и 5
летняя она составила 66%, 34% и 0%, а после симптоматических операций 20%, 0% и 0%. Данные различия статистически достоверны (р<0,03).
При сравнении пациентов с метастазами в забрюшинные лимфоузлы были получены следующие результаты. 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций 45%, 9% и 9%, а после симптоматических операций 11%, 0% и 0%. Данные различия статистически достоверны (р<0,02).
При диссеминации рака желудка в печень 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций оказалась следующей: 52%, 21% и 0%, а после симптоматических операций 0%. Данные различия статистически не достоверны (р>0,1).
Как видно, из вышеизложенного, практически при всех вариантах диссеминации рака желудка по органам брюшной полости, выполнение паллиативных операций значительно увеличивает отдаленную выживаемость, по сравнению с симптоматическими и пробными. В скомпонованном виде эти данные представлены в табл. 1.
Таблица 1
Отдаленная выживаемость пациентов с диссеминированным раком желудка
после паллиативных и симптоматических операций
Группа 1 летняя 3 летняя 5 летняя Медиана мес.
Паллиативные р1 70% 25,5% 25,5% 18
Симптоматические р1 37% 0% 0% 8
Паллиативные р2 70% 5% 5% 15
Симптоматические р2 31% 0% 0% 10
Паллиативные рЗ 66% 34% 0% 16
Симптоматические рЗ 20% 0% 0% 3
Паллиативные парааортальные 42% 9% 9% 11
Симптоматические парааортальные 11% 0% 0% 7
Паллиативные печень 52% 21% 0% 15
Симптоматические печень 0% 0% 0% 3
Общая паллиативные 67% 21% 17% 16
Общая симптоматические 27% 0% 0% 7
Далее мы решили изучить и сравнить результаты различных вариантов паллиативного оперативного и паллиативного комбинированного лечения.
Лимфодиссекция 01 выполнена 12 пациентам, 54 больным паллиативная операция выполнена с лимфодиссекцией 02, и у 7 пациентов 04. Лимфодиссекции выполнялись больным со всеми видами диссеминации: канцероматозом брюшины, метастазами в забрюшинные лимфоузлы и метастазами в печень. 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций с лимфодиссекцией 02, 04 составила 65%, 25% и 20%, а после паллиативных операций с лимфодиссекцией 01 73%, 0% и 0% соответственно. Но полученные различия статистически не достоверны (Р>0,05).
В зависимости от выполненной паллиативной химиотерапии пациенты разделены на 2 группы. В группу паллиативно прооперированных с послеоперационной химиотерапией включены 43 пациента, а в группу без нее - 30. 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций с послеоперационной химиотерапией составила 70%, 28% и 24%, а после паллиативных операций без послеоперационной химиотерапии 62%, 12% и 8% соответственно. Данные различия статистически не достоверны (р<0,24).
Как следует из выше изложенного, в случаях проведения больным раком желудка IV стадии после оперативного лечения в радикальном и паллиативном плане системной адьювантной химиотерапии прослеживается тенденция к увеличению выживаемости. По нашему мнению, её малый эффект связан с низкой концентрацией препарата в брюшной полости и отсроченном ее проведении. И усилить его мы решили путем интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией с гипертермией, т.к. последняя позволяет более глубоко проникать препарату в брюшину, усиливать его эффект за счет повреждения опухолевых клеток термическим воздействием. Отечественная промышленность не производит аппаратуры для выполнения внутрибрюшной гипсртермической химиотерапии. Нами разработан и сконструирован аппарат для её проведения. Имеется патент N
79425 от 20 февраля 2008г. После завершения запланированного объёма операции на желудке и смежных органах в брюшную полость в левое поддиафрагмальное пространство по гибкой магистрали посредством стандартного роликового насоса (Унирол) подавался разогретый до 45-47гр.С стерильный перфузат состоящий из 0,9% раствора хлорида натрия и цисплатина (90мг на м.кв. поверхности тела пациента). Длительность процедуры при достижении необходимой температуры 1 час. После завершения перфузат эвакуировался, брюшная полость дренировалась в правом, левом подреберье и малом тазу.
Всего такая процедура была проведена 7 пациентам. Осложнений у пациентов данной группы не было. Так как у пациентов с ВБГХТ индекс перитониальной диссеминации был р2 и рЗ, то для сравнения эффективности процедуры взята группа пациентов после паллиативных операций без ВБГХТ с индексом диссеминации р2 в количестве 15 больных. 1,3 и 5 летняя выживаемость после паллиативных операций с ВБГХТ составила 43%, 28% и 14%, а после паллиативных операций без ВБГХТ 80%, 7% и 0% соответственно. Данные различия статистически не достоверны (р>0,05). Но причина этого в небольшом пока количестве пациентов в сравнивавшихся группах.
Далее мы исследовали влияние, выбранной нами тактики лечения на демографические показатели в пределах большого региона. При этом, как индикатор ответа на совершенствование помощи при раке желудка мы выбрали показатели г.Екатеринбурга. Этот регион выбран потому, что с раком желудка пациенты города лечатся исключительно в областном онкологическом диспансере. Заболевшие из районов области лечатся ещё в Зх диспансерах, где оперируются по стандартным, без расширенных лимфодиссекций методикам, комбинированные и паллиативные операции выполняются в значительно меньшем количестве. Признанными показателями успешности помощи больным злокачественными новообразованиями различных локализаций является динамика смертности
от них, а в условиях меняющейся заболеваемости- соотношение умерших и заболевших за одни и те же промежутки времени. (Демидов С.М. с соавт., 2000). Их мы решили сравнить в городе Екатеринбурге в периоды, когда расширенные, комбинированные и паллиативные операции при раке желудка в областном онкологическом диспансере становились повседневной практикой (1999-2009 гг.) с периодом, когда они практически не выполнялась- (1960-1998 гг.).
100-,
Ш —у» щщщну,-.1.1— -- Г ------1 1 --1-1
1950-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000-04 2005-09
рЩВ г Екатеринбург [" '| Свердловская обл.
Рис. 3. Динамика относительной смертности при раке желудка в Свердловской области и г. Екатеринбурге за период с 1960 г. по 2009 гг.
До середины 1980-х гг. этот показатель был стабильно высок в обеих изучаемых группах и находился в пределах 92-95%. Уровень смертность лишь немного уступал заболеваемости. Затем отмечается тенденция к снижению этого отношения. Однако, в области, этот процесс происходил значительно более медленно, чем в г. Екатеринбурге. Так, если в конце 80-х гг. относительная смертность при раке желудка в Екатеринбурге и Свердловской области составляла 83,7% и 92,9% соответственно, то в 200004 гг. этот показатель снизился до 70,3% и 89,2% соответственно. В 2005- 09
гг. этот разрыв немного уменьшился за счет того, что с каждым годом возрастает количество областных пациентов, прооперированных в ООЦ и показатель относительной смертности в г. Екатеринбург составляет 71,5%, а в Свердловской обл. 79%. Таким образом к настоящему времени в г.Екатеринбурге относительная смертность при раке желудка на 7,5% ниже, чем по области (р<0,001), что видно из диаграммы рис.3.
Но, различия в динамике относительной смертности могли являться результатом различий в динамике первичной запущенности рака желудка.
Изучив их показатели на основании удельного веса IV клинической группы, мы получили что в и области и в городе Екатеринбурге первичная запущенность до 2000 г. была почти одинаковой (45,9% -46,5%). В прежние годы наиболее объективным индикатором первичной запущенности рака желудка мы считали одногодичную летальность. Её динамика была параллельной клинически устанавливаемой запущенности, но числовое значение всегда было выше. В последнее же десятилетие динамика этих показателей стала различаться. Количество пациентов с IV стадией рака желудка, выявленных в г. Екатеринбурге, незначительно меньше, чем в области. За последние 10 лет эта разница в среднем составила 2,7% (р>0,05). А различие в одногодичной летальности при раке желудка в между городом и областью с 2000 г. по 2004 г. составило 15,8%, а с 2005 г. по 2009 г. 10,7% в пользу г. Екатеринбурга (р<0,001). С освоением расширенных, комбинированных и паллиативных операций, гипертермохимиотерапии, применяемых у больных раком желудка IV стадии, показатель одногодичной летальности перестал отражать первичную запущенность при этой локализации рака. Его динамика стала показателем успешности паллиативной помощи этому контингенту больных.
Но снижению относительной смертности в г.Екатеринбурге могли способствовать и такие факторы, как ускорение распознавания заболевания, или изменения в благоприятную сторону его характеристик. Поэтому далее
мы изучили, как менялись, вышеназванные факторы, в указанные промежутки времени.
Сроки установки диагноза включают в себя время от начала заболевания до первичного обращения и длительность периода обследования. В настоящее время в течение одного месяца диагноз устанавливается у достоверно меньшего числа больных (на 63%), чем это было в 1960-е годы. В то же время доля пациентов, диагноз которым был установлен в срок от 4 до 6 месяцев, увеличилась почти на половину (45,1%) (р<0,001). То есть в последние годы в г. Екатеринбурге начало лечения рака желудка более ранним не стало. В среднем сроки до установления диагноза как в 60 годы, так и в наше время составляют 4 месяца.
При исследовании динамики частоты локализаций опухолевого процесса в желудке выявлены отрицательные тенденции. В течении исследуемого периода произошло достоверное увеличение количества случаев рака проксимальных отделов желудка (кардиального и субкардиального отделов) - на 17,7%. Более чем в 5 раз выросло количество пациентов с субтотальным поражением желудка (р<0,001). В то же время, произошло уменьшение частоты рака средней и, особенно, дистальной трети желудка (на 8,5% и 30,5% соответственно).
Одним из важнейших факторов, определяющих прогноз при раке желудка, является гистологический вариант и степень дифференцировки клеток опухоли. В 1960-е годы аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки составляли более половины всех раков желудка, тогда как в настоящее время их частота снизилась в 3,3 раза, составляя лишь 17,2% (различия достоверны, р<0,001). Напротив, частота низкодифференцированных вариантов за исследуемый период значительно увеличилась - сейчас это более двух третей всех типов рака (75,2%) (р<0,001). При этом, в 1,6 раза увеличилась доля опухолей с крайней степенью агрессивности (перстневидно-клеточный и недифференцированный
рак в современной классификации), доля которых в настоящее время составляет более 20% (р<0,001).
Таким образом, результаты исследования динамики характеристик рака в желудке говорят о том, что они не только не улучшились и не стабилизировались, но даже ухудшились. Следовательно, снижение относительной смертности при раке желудка в последнее время произошло не за счет уменьшения сроков диагностики, и не за счет снижения агрессивности заболевания.
ВЫВОДЫ
1. Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенного и диссеминированного рака желудка IV стадии после различных вариантов лечения (послеоперационные осложнения и летальность у пациентов с местно- распространенным раком желудка составляют 15,7% и 2,8% соответственно, а с дисссминированным после паллиативных 14% и 3,8%) можно считать вполне приемлемыми, хотя и требующими дальнейших мероприятий по их снижению.
2. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов местно-распространенным раком желудка IV стадии следующие: 1-,3- и 5- летняя выживаемость 77%, 46% и 32% соответственно, медиана выживаемости 29 мес., что позволяет считать оперативную тактику в этих случаях оправданной.
3. Отдаленные результаты оперативного и комплексного лечения диссеминированного рака желудка (1,3 и 5 летняя выживаемость 67%, 21% и 17% соответственно, медиана 16 мес.) вполне оправдывают расширенные и комбинированные операции.
4. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия не ухудшает непосредственные и улучшает отдаленные результаты паллиативных операций в расширенном и комбинированном объеме.
5. Активная хирургическая тактика по отношению к больным с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии положительно сказывается на смертности от этого заболевания в г. Екатеринбурге.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении местно- распространенного рака желудка IV стадии пациенту при наличии показаний рекомендовано выполнение комбинированной операция с резекций пораженных органов и лимфодиссекцией Б2.
2. При субтотальном и тотальном местно- распространенном раке желудка с типом роста Воггтапп IV рекомендуется выполнение верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости.
3. Пациенты с канцероматозом р1 и р2 должны рассматриваться как кандидаты для проведения паллиативной операции с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией.
4. Пациенты с единичными метастазами в парааортальные лимфоузлы и печень должны рассматриваться как кандидаты для проведения паллиативных операций.
5. После выполнения паллиативных операций пациентам необходимо дальнейшее проведение системной химиотерапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Анализ непосредственных результатов стандартных и комбинированных гастрэктомий //Уральское медицинское обозрение,- Екатеринбург, 2000.-№3-4 (30- 31).- С.96-97.
2. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Анализ непосредственных результатов стандартных и комбинированных гастрэктомий //Материалы Всероссийской конференции «Вопросы диагностики и лечения рака пищевода и кардиапьного отдела желудка». Екатеринбург, 2001.- С.30.
3. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Лечение местно- распространенного рака желудка //Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005.- С.245- 247.
4. Истомин Ю.В., Киселев Е.Л. Операции с расширенной лимфодиссскцией в хирургическом лечении рака желудка //Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005,- С.247- 249.
5. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Комбинированные операции при местно-распространенном раке желудка //Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005.- С.250- 251.
6. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Результаты хирургического лечения рака желудка у лиц пожилого и старческого возраста. //Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов - Екатеринбург, 2005.-С.251- 253.
7. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Первый опыт применения внутрибрюшной гипертермической химиотерапии //Материалы 17 Свердловской областной конференции онкологов. - Екатеринбург, 2005,- С.256- 257.
8. Истомин Ю.В., Салоутин М.В., Киселев Е.А., Голоднов В.А., Никитин C.B., Уксусников В.А. Хирургическое лечение распространенного рака желудка //Материалы 6-го Всероссийского съезда онкологов,- Ростов-на-Дону, 2005.- С.267- 268.
9. Шаманский В.Б., Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Расширенная лимфодиссекция в хирургическом лечении рак желудка //Паллиативная медицина и реабилитация,- 2005.- №2.- С.58.
10. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Лечение местно- распространенного рака желудка //Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005.-№3.- С.37-38.
И. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Результаты хирургического лечения у больных старше 70 лет //Паллиативная медицина и реабилитация.-2005.- №3.- С.37- 38.
12. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Комбинированные операции при местно- распространенном раке желудка //Паллиативная медицина и реабилитация.- 2006.- №1.- С.43.
13. Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Первый опыт применения интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии с гипертермией //Паллиативная медицина и реабилитация.- 2006.- №1.- С.44.
14. Истомин Ю.В., Киселев Е.А., Истомин Д.Ю. Патент РФ №79425 от 20.02.2008 на полезную модель «Аппарат для гипертермической химиоперфузии».
15. Берзин С.А., Истомин Ю.В., Киселев Е.А. Непосредственные и отдаленные результаты лечения местно- распространенного рака желудка IV стадии //Уральский медицинский журнал.- 2010.- №12.-С.5-10.
16. Киселев Е.А., Истомин Ю.В., Берзин С.А. Непосредственные и отдаленные результаты лечения метастатического рака желудка //Уральский медицинский журнал.- 2010.- №12.- С. 26- 29.
Подписано в печать 05.05.2011 г. Формат 60х84/1бУсл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ X» 135. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.
Оглавление диссертации Киселев, Евгений Александрович :: 2011 :: Уфа
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. НАШИ ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ И ИХ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1. Характеристика опухолевого процесса, виды операций и их непосредственные результаты у пациентов с раком желудка IV стадии, перенесших радикальные операции.
3.1.1. Характеристика опухолевых процессов у пациентов с местно-распространенньш раком желудка.
3.1.2. Характеристика и виды оперативных вмешательств у пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии.
3.1.3. Характеристика послеоперационных осложнений и их исходов у пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии.
3.2. Характеристика опухолевого процесса, виды и непосредственные результаты паллиативного лечения пациентов с диссеминированным раком желудка IV стадии.
3.2.1. Характеристика опухолевого процесса у пациентов с диссеминированным раком желудка, перенесших паллиативные операции.
3.2.2. Виды паллиативных операций, выполненных пациентам с диссеминированным раком желудка.
3.2.3. Характеристика послеоперационных осложнений, возникших у пациентов после паллиативных операций.
3.3. Характеристика опухолевого процесса у пациентов с диссеминированным раком желудка, перенесших симптоматические и пробные операции.
3.3.1. Характеристика опухолевого процесса у пациентов с диссеминированным раком желудка, перенесших симптоматические и пробные операции.
3.3.2. Виды симптоматических операций и их исходы у пациентов с диссеминированным раком желудка.
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ ЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕСТНО-РАСПРСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ.
4.1. Отдаленная выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка в зависимости от опухолевых факторов.
4.1.1. Отдаленная выживаемость радикально прооперированных больных местно-раснространённым раком желудка в зависимости от варианта ТКМ IV стадии.
4.1.2. Отдаленная выживаемость радикально прооперированных по поводу местно-распространённого рака желудка IV стадии в зависимости от гистологического строения опухоли.
4.1.3. Выживаемость радикально прооперированных больных с местно-распространенным раком желудка в зависимости от степени поражения самого органа.
4.1.4. Выживаемость радикально прооперированных больных с местно-распространённым раком желудка в зависимости от соотношения метастатических лимфоузлов к общему количеству исследованных лимфоузлов.
4.2. Зависимость отдаленной выживаемости пациентов с местно-распространенным раком желудка от проведенных вариантов лечения.
4.2.1.Отдаленная выживаемость пациентов с раком желудка IV стадии в зависимости от объема выполненных при радикальных операциях лимфодиссекций.
4.2.2. Выживаемость пациентов с тотальным поражением желудка в зависимости от типа операции.
4.2.3. Отдаленная выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка IV стадии в зависимости от послеоперационных осложнений.
4.2.4. Отдалённые результаты операций при местно-распространенном раке желудка IV стадии в зависимости от проведения гемотрансфузий.
Выводы.
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЛИАТИВНОГО И СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА IV СТАДИИ.
5.1. Состав групп пациентов с диссеминированным раком желудка.
5.2. Отдаленные результаты лечения пациентов после паллиативных и симптоматических операций.
5.3. Сравнение отдаленной выживаемости пациентов после паллиативных операций в зависимости от вида дисссминации и проведенного лечения.
Выводы.
ГЛАВА 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АДЬЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ.
6.1. Аппарат для внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
6.2. Описание нашей методики интраопсрационной внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
6.3. Непосредственные и отдаленные результаты внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Выводы.
ГЛАВА 7. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ, КОМБИНИРОВАННЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА
ЖЕЛУДКА.
Введение диссертации по теме "Онкология", Киселев, Евгений Александрович, автореферат
Рак желудка, как в России, так и во многих странах мира, несмотря на тенденцию к снижению, до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности. В структуре онкологической заболеваемости рак желудка находится на 2 месте у мужчин (10,8%), на 3 месте у женщин (7,5%). (Давыдов М.И., Аксель Е.М.; 2008). В 2009 г. в РФ число впервые заболевших составило 40323, или 28,4 на 100 тыс., а умерших 35417, или 25,0 на 100 тыс. При этом в IV стадии заболевание выявлено у 42,1%, а одногодичная летальность достигла 53,2%. (Чиссов В.И. с соавт., 2010). Как видно из приведенных выше данных, смертность от рака желудка ненамного ниже заболеваемости, а в запущенной стадии выявлена почти половина пациентов, что и привело к одногодичной летальности более чем в 50% случаев.
Если на сегодня среди онкологов по поводу лечения пациентов с 1-Ш стадией заболевания существуют общепринятые схемы лечения, где основным методом является хирургический, то для пациентов с IV стадией единой тактики нет. При местно-распространенном раке желудка IV стадии большая часть онкологов придерживается активной хирургической тактики. При метастатическом варианте заболевания, как правило, подавляющая часть пациентов направляется на паллиативную химиотерапию и симптоматическое лечение без рассмотрения варианта комплексного лечения (Тюляндин С.А.; 2008). Выполнение паллиативных операций пациентам данной группы проводится, как правило, при угрожающих жизни состояниях: кровотечении, декомпенсированном стенозе, перфорации. Как следует из вышеизложенного, лечение пациентов данной группы представляет собой большую медико-социальную проблему.
Отсутствие единой концепции при лечении пациентов с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии, большой спектр разработанных хирургических вмешательств на самом органе, в том числе и различных вариантов лимфодиссекции, неубедительность данных об отдаленной выживаемости, а так же отсутствие эффективных способов борьбы с канцероматозом требуют дальнейших исследований в этих направлениях.
Цель исследования
Целью настоящего диссертационного исследования является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии, в зависимости от вариантов его проявления.
При выполнении работы были поставлены следующие задачи:
1. Усовершенствовать технику выполнения расширенных и комбинированных операций при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка и изучить непосредственные их результаты.
2. Изучить отдаленные результаты различных вариантов оперативного лечения пациентов местно-распространенным раком желудка в зависимости от характеристик самого заболевания и факторов, связанных с лечением.
3. Оценить отдаленные результаты оперативного и комплексного лечения пациентов диссеминированным раком желудка в зависимости от его вариантов.
4. Разработать аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиотерапии и оценить ее непосредственные и отдаленные результаты в плане комплексного лечения больных диссеминированным раком желудка.
5. Оценить влияние выбранной тактики лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии на смертность от него в г. Екатеринбурге.
Научная новизна исследования
Научно обоснована возможность и целесообразность выполнения расширенных и расширенно-комбинированных операций при раке желудка IV стадии, как в плане радикального, так и паллиативного лечения.
Усовершенствована техника выполнения левосторонней эвисцерации брюшной полости при раке желудка IV стадии.
Разработан аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (Патент РФ №79425).
Научно обоснованна тактика лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка.
Практическая значимость работы
1. Полученные результаты имеют практическое значение для онкологии, расширенные и комбинированные операции при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка IV стадии, позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных.
2. Усовершенствована и сделана доступной, для учреждения практического здравоохранения, ^технология внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, внедрение которой позволяет улучшить выживаемость больных при минимальном количестве послеоперационных осложнений.
3. Внедрение активно хирургической тактики при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка позволило снизить смертность от этого заболевания.
Положения, выносимые на защиту 1. Непосредственные результаты расширенных и комбинированных операций при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка IV стадии: осложнения и летальность при первых 15,7% и 2,8%, при вторых 14% и 3,8% соответственно- убеждают в целесообразности их выполнения.
2. Отдаленные результаты расширенных и комбинированных операций при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка IV стадии демонстрируют существенное удлинение сроков жизни пациентов с данной патологией.
3. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия улучшает отдаленные результаты паллиативных операций.
4. Активная хирургическая тактика по отношению к больным с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии снижает смертность от этого заболевания.
Внедрение в практику Результаты исследования используются в клинической практике торакоабдоминального отделения Свердловского областного онкологического диспансера, а так же включены в учебный процесс на кафедре онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).
Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12- «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Вопросы диагностики и лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка». (Екатеринбург, 2001), на 17-ой Свердловской областной конференции онкологов (Екатеринбург, 2005), на Юбилейной областной онкологической конференции (Екатеринбург, 2010). В завершенном виде диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры онкологии и медицинской радиологии УГМА (г. Екатеринбург, 2011).
Публикации
По теме работы опубликовано 15 работ, 7 из которых в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Получен 1 патент РФ.
Личный вклад автора
Автор лично выполнил часть операций, ассистировал более чем в 50 операциях, провел все курсы внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, в соавторстве разработал аппарат внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, собрал, обработал, проанализировал и изучил непосредственные и отдаленные результаты лечения, разработал рекомендации по тактике лечения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 138 источника (45 отечественных и 93 зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация тактики лечения пациентов местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии"
выводы
1. Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенного и диссеминированного рака желудка IV стадии после различных вариантов лечения (послеоперационные осложнения и летальность у пациентов с местно- распространенным раком желудка составляют 15,7% и 2,8% соответственно, а с диссеминированным после паллиативных 14% и 3,8%) можно считать вполне приемлемыми, хотя и требующими дальнейших мероприятий по их снижению.
2. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов местно-распространенным раком желудка IV стадии следующие: 1-,3- и 5- летняя выживаемость 77%, 46% и 32% соответственно, медиана выживаемости 29 мес., что позволяет считать оперативную тактику в этих случаях оправданной.
3. Отдаленные результаты оперативного и комплексного лечения диссеминированного рака желудка (1,3 и 5 летняя выживаемость 67%, 21% и 17% соответственно, медиана 16 мес.) вполне оправдывают расширенные и комбинированные операции.
4. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия не ухудшает непосредственные и улучшает отдаленные результаты паллиативных операций в расширенном и комбинированном объеме.
5. Активная хирургическая тактика по отношению к больным с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка IV стадии положительно сказывается на смертности от этого заболевания в г. Екатеринбурге.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении местно- распространенного рака желудка IV стадии пациенту при наличии показаний рекомендовано выполнение комбинированной операция с резекций пораженных органов и лимфодиссекцией Э2.
2. При субтотальном и тотальном местно- распространенном раке желудка с типом роста Воггшапп IV рекомендуется выполнение верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости.
3. Пациенты с канцероматозом р1 и р2 должны рассматриваться как кандидаты для проведения паллиативной операции с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией.
4. Пациенты с единичными метастазами в парааортальные лимфоузлы и печень должны рассматриваться как кандидаты для проведения паллиативных операций.
- 5. После выполнения паллиативных операций пациентам необходимо дальнейшее проведение системной химиотерапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Киселев, Евгений Александрович
1. Абдуллаев А.Г., Полоцкий Б.Е., Горбунова В А., Буйденко Ю.В., Давыдов М.И. Гипертермическая инраперитонеальная химиотерапия в онкологии // Вестник московского онкологического общества. 2011. №3. С. 3-6.
2. Адигамова А.Р. Сравнительная оценка осложнений и отдаленных результатов при раке желудка у больных, перенесших нестандартные (комбинированные и циторедуктивные) операции. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Уфа, 2007. -23 с.
3. Ахметзянов Ф.Ш. Роль расширенной лимфаденэктомии при раке желудка // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Г. Казань, 4-7 октября 2000 г. Т. 2. Ростов н/Д: Изд-во РГМУ, Изд-во РНИОИ, 2000. С. 95-96.
4. Ахметзянов Ф.Ш. Результаты хирургического лечения рака желудка // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т. I. М.: Б.и., 2005. С. 224-227.
5. Базин И.С. Лекарственная терапия диссеминированного рака желудка и толстой кишки. Автореф. дис. .док. мед. наук. М.,2009. — 55 с.
6. Барышев А.Г. Заболеваемость и результаты лечения рака желудка // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т. I. -М.: Б.и., 2005. С. 231.
7. Беляев A.M., Багненко С.М., Рухляда Н.В. Внутрибрюшная химиотерапия злокачественных опухолей брюшной полости. СПб.: «Элби- СПб», 2007. - 254 с.
8. Волков М.Ю., Августинович A.B. Роль расширенно-комбинированных операций в лечении местно- распространенного рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2008. Приложение №1. С. 29- 30.
9. Ганцев К.Ш. Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии. Автореф. дис. .докт. мед. наук. Уфа, 2005. - 51 с.
10. Ганцев Ш.Х., Арыбжанов Д.Т., Кулакеев O.K., Юнусметов И.Р. Результаты лечения больных раком желудка IV стадии. // Сибирский онкологический журнал. 2009. №2. С. 67-69.
11. Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.// Вопросы онкологии. 1998. Т. 44, №5. С.499-503.
12. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН. 2008. Т. 19, № 2 (прил. 1.). С. 8-152.
13. Демидов С.М., Берзин С.А., Мазуров В.Д. Способ оценки эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от рака молочной железы//Уральское медицинское обозрение.-2000. №3-4. С.27-28.
14. Демин Д.И., Тарасевич А.Д., Минаев И.И., Вьюшков Д.М., Дворкин М.В., Федосенко С.И. Комбинированные операции при раке желудка // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т. И. М.: Б.и., 2005. С. 260.
15. Карачун A.M. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированных хирургических вмешательств по поводу местно- распространенного рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2011. №1. С. 51- 55.
16. Кит О.И. Современные подходы к паллиативному лечению рака желудка. Автореф. дис. .док. мед. наук. — Ростов-на Дону,2004. 52 с.
17. Китаев A.B., Петров В.П., Немытин Ю.В. Опыт применения гипертемической внутрибрюншой химиотерапии при распространенном раке органов брюшной полости. // Вестник московского онкологического общества. — 2006. №6-8. С. 5- 6.
18. Ложкин М.В. Возможности хирургического лечения больных раком желудка IV стадии. Дис.канд. мед. наук. М., 2007. - 144 с.
19. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / Ред. рус. перевода: проф. С.А. Тюляндин с соавт. М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2008. - 218 с.
20. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / Ред.рус.перевода: проф. С.А. Тюляндин с соавт. М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2008. - 436 с.
21. Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2007. С. 31- 33.í
22. Попов Д.Н. Комбинированное лечение рака желудка IV стадии. Автореф.дис. .канд. мед. наук. — Томск, 2005. 19 с.
23. Синченко Г.И., Роман Л.Д., Карачун A.M., Пелипась Ю.В. Результаты хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным раком желудка // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т 4, № 2. С. 33-36.
24. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Выбор объема оперативного вмешательства при раке желудка с отдаленными метастазами // Материалы VII Российского онкологического конгресса. М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2003. С. 217.
25. Сулейманов М.У. Результаты хирургического лечения больных раком желудка IV стадии. Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2010. -20 с.
26. Тарасов В.А., Виноградова В.М., Кпечиков В.З., Беляев A.M., Андреасян А.Г. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка // Практическая онкология. 2001 .№3. С. 52- 58.
27. Хвастунов P.A., Широков О.В., Шерешков А.Ю. Иванов И.А., Мудрый А.Ю., Данилов С.П. Расширенные D3- хирургические вмешательства при раке желудка // Современная онкология. 2004. Т.6. №1. С. 17-22.
28. Хвастунов P.A., Иванов А.И., Бегретов Т.Б. // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т. II. М.: Б.и., 2005. С. 303- 304.
29. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Мамонтов A.C., Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Пикин О.В. Пути улучшения результатов лечения больных раком желудка IV стадии. // Сибирский онкологический журнал. 2005. №2. С. 3- 7.
30. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 г. М.: МНИОИ им. П А. Герцена, 2001. -192 с.
31. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264 с.
32. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 г. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2006. -186 с.
33. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2007. 252 с.
34. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 г. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»,2010.-196 с.
35. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России»,2011.-260 с.
36. Янкин A.B. Современная хирургия рака желудка. // Практическая онкология. -2009. №1. С. 12-19.
37. An JY, Ha TK, Noh JH, Sohn TS, Kim S. Proposal to subclassify stage IV gastric cancer into IVA, IVB, and IVM // Arch Surg 2009Jan; 144(l):38-45; discussion 45.
38. An Q, Song X, Li Y, Shi XY. Prognostic significance of subclassification of stage IV gastric cancer according to pTNM categories // Hepatogastroenterology. 2010 Sep-0ct;57(102-103): 1325-9.
39. Bozzetti F, Yu W, Baratti D, Kusamura S, Deraco. Locoregional treatment of peritoneal carcinomatosis from gastric cancer.// J. Surg. Oncol. 2008 - 98(4) -p.273-276.
40. B. Martella, C. Militello, S. Spirch, A. Bruttocao, R. Nistri, A. De Rossi, B. Barbon,0. Terranova. Palliative surgery for gastric cancer in elderly patients // Acta biomed. 2005; 76; Suppl 1: 49-51.
41. Collard JM, Malaise J, Mabrut JY, Kestens PJ. Skeletonizing en-bloc gastrectomy for adenocarcinoma in Caucasian patients // Gastric Cancer. 2003;6(4):210-6.
42. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Calvo F. Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer // Br J Cancer. 2004 May 4;90(9): 1727-32.
43. Dong Yi Kim, Jae Kyoon Joo, Young Kyu Park, Seong Yeob Ryu, Young Jin Kim, Shin Kon Kim, Jae Hyuk Lee. Is palliative resection necessary for gastric carcinoma patients? //Langenbecks. Arch Surg (2008) 393:31-35.
44. Fukuda N, Sugiyama Y, Wada J. Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resection // World J Gastroenterol. 2011 Mar 7; 17(9): 1180-4.
45. Furukawa H, Hiratsuka M, Iwanaga T. A rational technique for surgical operation on Borrmann type 4 gastric carcinoma: left upper abdominal evisceration plus Appleby's method. // Br J Surg. 1988 Feb;75(2):l 16-9.
46. Furukawa H, Iwanaga T, Hiratsuka M, Imaoka S, Fukuda I, Kabuto T, Koyama H. Rational surgical operations for advanced cancers located in the middle of the stomach// Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1989 Sep;90(9): 1322-5.
47. Greenlee R.T. Hill-Harmon M.B., Murray T., Thun M. Cancer Statistics // Cancer J. Clin.-2001.-№ l.-P. 15-36
48. Hall JJ, Loggie BW, Shen P, Beamer S, Douglas Case L, McQuellon R, Geisinger KR, Levine EA. Cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for advanced gastric cancer // J Gastrointest Surg. 2004 May-Jun;8(4):454-63.
49. Hanazaki K, Sodeyama H, Mochizuki Y, Igarashi J, Yokoyama S, Sode Y, Wakabayashi M, Kawamura N, Miyazaki T. Palliative gastrectomy for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. 2001 Jan-Feb;48(37):285-9.
50. Heemskerk VH, Lentze F, Hulsewfi KW, Hoofwijk TG. Gastric carcinoma: rewiew of the results of treatment in a community teaching hospital // World journal of surgical Oncology. 2007 Jul 20;5:81.
51. Hioki M, Gotohda N, Konishi M, Nakagohri T, Takahashi S, Kinoshita T Predictive factors improving survival after gastrectomy in gastric cancer patients with peritoneal carcinomatosis // World journal surgery. 2010 Mar;34(3):555-62.
52. Huang KH, Wu CW, Fang WL, Chen JH, Lo SS, Wang RF, Li AF. Palliative resection in noncurative gastric cancer patients // World journal of surgery. 2010. May;34(5): 1015-21.
53. Isgtder AS, Nazli O, Tansug T, Bozdag AD, Onal MA. Total gastrectomy for gastric carcinoma. //Hepatogastroenterology. 2005 Jan-Feb;52(61):302-4.
54. Isozaki H, Tanaka N, Fujii K, Nomura E, Tanigawa N. Surgical treatment for advanced carcinoma of the gastric remnant.// Hepatogastroenterology. 1998 Sep-Oct; 45(23): 1896-900.
55. Isozaki H, Tanaka N, Fujii K, Tanigawa N, Okajima K. Improvement of the prognosis of gastric cancer with extensive serosal invasion using left upper abdominal evisceration // Hepatogastroenterology. 2001 Jul-Aug;48(40):l 179-82.
56. Isozaki H, Tanaka N, Tanigawa N, Okajima K. Prognostic factors in patients with advanced gastric cancer with macroscopic invasion to adjacent organs treated with radical surgery // Gastric Cancer. 2000 Dec;3(4):202-210.
57. Jeong Hwan Yook, M.D., Sung Tae Oh, M.D., and Byung Sik Kim, M.D. Clinicopathological Analysis of Borrmann Type IV Gastric Cancer // Cancer Res Treat. 2005 April; 37(2): 87-91.
58. Ji Yeong, An, MD; Tae Kyung Ha, MD; Jae Hyung Noh, MD; Tae Sung Sohn, MD; Sung Kim, MD. // Arch Surg. 2009;144(l):38-45.
59. John C. Layke, D.O., Peter P. Lopez, M.D. Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options // American family physician. №5. 2004. P. 1133- 1140.
60. Jun Tian, Xiao-Dong Wang, Zhen-Chun Chen. Survival of patients with stomach cancer in Changle city of China//World J Gastroenterol 2004;10(11):1543-1546.
61. Kan YF, Zheng Y, Li SY, Liu J, Chen G, Han DD, Gao ZG. Postoperative mortality after gastrectomy for gastric cancer: analysis of 1142 cases // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2005 Sep;8(5):422-4.
62. Kitamura K, Beppu R, Anai H, Ikejiri K, Yakabe S, Sugimachi K, Saku M. Clinicopathologic study of patients with Borrmann type IV gastric carcinoma // J Surg Oncol. 1995 Feb;58(2):l 12-7.
63. Kodera Y, Sasako M, Yamamoto S, Sano T, Nashimoto A, Kurita A. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer // Br J Surg. 2005 Sep;92(9): 1103-9.
64. Kunisaki C., et al. Clinical impact of metastasis lymph node ratio in advancer gastric cancer//AnticancerResorch, 2005 - Vol. 25, N 28,1369 - 1375.
65. Kunisaki C,Shimada H,Nomura M. Therapeutic strategy for scirrhous type gastric cancer.// Hepatogastroenterology. 2005 - Jan-Feb -52(61) - p.314-318.
66. Kunisaki C, Akiyama H, Nomura M, Matsuda G, Otsuka Y, Ono HA, Nagahori Y, Takahashi M, Kito F, Shimada H. Surgical outcomes in patients with t4 gastric carcinoma // J Am Coll Surg. 2006 Feb;202(2):223-30.
67. Lewis W.G. D2 or not D2? The gastrectomy question / W.G. Lewis, P. Edwards, J.D. Barry, S. Khan, D. Dhariwal, I. Hodzovic, M.C. Allison, K. Shute // Gastric Cancer.-2002.-Vol. 5(1) .-P. 29-34.
68. Li XB, Zhang HW, Zhao QC, Dong GL, Wang WZ. Risk factors for oncologic outcome after surgical treatment in patients with gastric cancer: a multivariable analysis of 1031 patients // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2010 Feb;13(2):115-8.
69. Lim S, Muhs BE, Marcus SG, Newman E, Berman RS, Hiotis SP. Results following resection for stage IV gastric cancer; are better outcomes observed in selected patient subgroups? //Journal of surgical oncolgy. 2007 Feb 1;95(2):118-22.
70. Lin SZ, Tong HF, You T, Yu YJ, Wu WJ, Chen C, Zhang W, Ye B, Li CM, Zhen ZQ, Xu JR, Zhou JL. Palliative gastrectomy and chemotherapy for stage IV gastric cancer // Journal of cancer research and clinical oncology. 2008 Feb; 134(2): 187-92.
71. Liu CG, Lu P, Lu Y, Wang SB, Chen JQ. Rational approach to the management of IV stage gastric carcinoma with hepatic metastasis // Zhonghua Wei Chang Wai Ke ZaZhi. 2007 Sep;10(5):440-3.
72. Lo SS, Wu CW, Shen KH, Hsieh MC, Lui WY. Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer // World J Surg. 2002 Jun;26(6):678-82. Epub 2002 Mar 26.
73. Lupaecu C, Andronic D, Ursulescu C, Vasiluior C, Raileanu G, Georgescu S, Niculescu D, Crumpei F, TBrcoveanu E. Palliative gastrectomy in patients withstage IV gastric cancer—our recent experience // Chirurgia (Bucur). 2010 Jul-Aug; 105(4):473-6.
74. Ma Y, Xue Y, Li Y, Lan X, Zhang Y, Zhang M. Subclassification of stage IV gastric cancer (IVa, IVb, and IVc) and prognostic significance of substages // J Gastrointest Surg. 2010 Mar;14(3):484-92.
75. Management of oesophageal and gastric cancer. A national clinical guideline. -2006: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 74 p.
76. Mortality database 1994-1997 / World Health Organization, 1999.
77. N. Di Martino, G. Izzo, F. Torelli, A. Cosenza, L. Monaco, A. Basciotti, A. Brillantino. Gastric cancer in the elderly patient // Acta biomed 2005; 76; Suppl 1:29-30.
78. Nanthakumaran S, Fernandes E, Thompson AM, Rapson T, Gilbert FJ, Park KG. Morbidity and mortality rates following gastric cancer surgery and contiguous organ removal, a population based study // Eur J Surg Oncol. 2005 Dec;31(10):1141-4.
79. Nazli O, Yaman I, Tansup T, legtder AS, Bozdag AD, Bu,li>kbari H. Palliative surgery for advanced stage (stage IV) gastric adenocarcinoma // Hepatogastroenterology. 2007 Jan-Feb;54(73):298-303.
80. Nitti D, Marchet A, Olivieri M, Ambrosi A, Mencarelli R, Farinati F, Belluco C, Lise M. Lymphadenectomy in patients with gastric cancer. A critical review // Suppl Tumori. 2003 Sep-Oct;2(5):S35-8.
81. Nomura E., Niki M., Fujii K. et al. Efficacy of intraperitoneal and intravenous chemotherapy and upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // 4th International gastric cancer congress, April 29-May 2, 2001, New York. P.438.
82. Ohashi M, Kanda T, Hirota M, Kobayashi T, Yajima K, Kosugi S, Hatakeyama K. Gastrojejunostomy as induction treatment for S-l-based chemotherapy in patients with incurable gastric cancer // Surgery today. 2008;38(12):1102-7.
83. Otsuji E, Yamaguchi T, Sawai K, Sakakura C, Okamoto K, Takahashi T. Regional lymph node metastasis as a predictor of peritoneal carcinomatosis in patients with Borrmann type IV gastric carcinoma // Am J Gastroenterol. 1999 Feb;94(2):434-7.
84. Ouchi K, Sugawara T, Ono H, Fujiya T, Kamiyama Y, Kakugawa Y, Mikuni J, Yamanami H. Therapeutic significance of palliative operations for gastric cancer for survival and quality of life // J Surg Oncol. 1998 Sep;69(l):41-4.
85. Oyama S. Left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Gau To Kagaku Ryoho 1994 - Vol.21, - N 4. - P. 1781 - 1786.
86. Park DJ, Lee HJ, Kim HH, Yang HK, Lee KU, Choe KJ. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery // Br J Surg. 2005 Jun 1.
87. Park JM, Park SS, Mok YJ, Kim CS. pN3M0 gastric cancer: the category that allows the sub-classification of stage-IV gastric cancer (IVa and IVb) // Ann Surg Oncol. 2007 Sep;14(9):2535-42. Epub 2007 Jun 5.
88. Piso P, Bellin T, Aselmann H, Bektas H, Schlitt HJ, Klempnauer J. Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primaiy gastric carcinoma//Digestive Surgery. 2002; 19(4):281-5.
89. Robert Wesolowski, Chan Lee, Richard Kim. Is there a role for second-line chemotherapy in advanced gastric cancer? // Lancet Oncol 2009; 10: 903-12.
90. Roth AD, Fazio N, Stupp R, Falk S, Bernhard J, Saletti P, Kuberle D, Borner MM, Rufibach K, Maibach R, Wernli M, Leslie M, Glynne-Jones R, Widmer L,
91. Rossi CR, Pilati P, Mocellin S, Foletto M, Ori C, Innocente F, Nitti D, Lise M. Hyperthermic intraperitoneal intraoperative chemotherapy for peritoneal carcinomatosis arising from gastric adenocarcinoma // Suppl Tumori. 2003 Sep-Oct;2(5):S54-7.
92. Saidi RF, ReMine SG, Dudrick PS, Hanna NN. Is there a role for palliative gastrectomy in patients with stage IV gastric cancer // World J Surg. 2006 Jan;30(l):21-7.
93. Sheng-Zhang Lin, Hong-Fei Tong, Tao You, Yao-Jun Yu, Wei-Jun Wu, Cong Chen, Zhou. Palliative gasterctomy and chemotherapy for stage IV gastric cancer // Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. Volume 134, Number 2.2008:187-192.
94. Shimada S, Tanaka E, Marutsuka T, Honmyo U, Tokunaga H, Yagi Y, Aoki N, Ogawa M. Extensive intraoperative peritoneal lavage and chemotherapy for gastric cancer patients with peritoneal free cancer cells // Gastric Cancer. 2002;5(3): 168-72.
95. Shiraishi N, Sato K, Yasuda K, Inomata M, Kitano S. Multivariate prognostic study on large gastric cancer // J Surg Oncol. 2007 Jul l;96(l):14-8.
96. Sugarbaker PH, Mora JT, Carmignani P, Stuart OA, Yoo D. Update on chemotherapeutic agents utilized for perioperative intraperitoneal chemotherapy // Oncologist. 2005 Feb; 10(2): 112-22.
97. Sugarbaker PH, Yonemura Y. Clinical pathway for the management of resectable gastric cancer with peritoneal seeding: best palliation with a ray of hope for cure // Oncology. 2000 Feb;58(2):96-107.
98. Sugarbaker PH, Yonemura Y. Palliation with a glimmer of hope: management of resectable gastric cancer with peritoneal carcinomatosis // Hepatogastroenterology. 2001 Sep-Oct;48(41): 1238-47.
99. Thomas J Miner, David P Jaques, Martin S Karpeh, Murray F Brennan. Defining Palliative Surgery in Patients Receiving. Noncurative Resections for Gastric Cancer //J Am Coll Surg 2004. Vol. 198. №6: 1013-1021.
100. Wainess RM, Dimick JB, Upchurch GR Jr, Cowan JA, Mulholland MW. Epidemiology of surgically treated gastric cancer in the United States, 1988-2000 // J Gastrointest Surg. 2003 Nov;7(7):879-83.
101. Yamashita K, Sakuramoto S, Kikuchi S, Katada N, Kobayashi N, Watanabe M. Surgical resection of stage IV gastric cancer and prognosis // Anticancer Res. 2007 Nov-Dec;27(6C):4381-6.
102. Yonemura Y, Bandou E, Sawa T, Yoshimitsu Y, Endou Y, Sasaki T, Sugarbaker PH. Neoadjuvant treatment of gastric cancer with peritoneal dissemination // Eur J Surg Oncol. 2006 Aug;32(6):661-5.
103. Yoshikawa T, Tsuburaya A, Kobayashi O. Treatment strategy for primary gastric cancer with peritoneal dissemination // Gan to kagaku ryoho. Cancer & chemotherapy. 2005 0ct;32(10): 1398-403.