Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Иммунотропные эффекты актовегина при лечении угрозы невынашивания беременности

Нащаыхщписи ПРАВ ДИН Олег Георгиевич ^ !>''И?Ш

ИММУНОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ АКТОВЕГИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ УГРОЗЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2002

Работа выполнена в НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН и МЛПМУ родильный дом № 2 г. Томска.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор У дут В.В. Научный консультант:

доктор медицинских наук Каиров Г.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шерстобоев Е.Ю.

доктор биологических наук, профессор Чердынцева Н.В

Ведущая организация - Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится _ 2002 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 001.031.01 в НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН по адресу: 634028 г. Томск, пр. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "_" _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^

кандидат биологических наук — Амосова E.H.

РТ-16. 2/1-1 ■:

п

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности и причинно связанные с ней отсутствие прогресса в снижении мертворождаемости, перинатальной заболеваемости, неонатальной и детской смертности, - остаются одной из важнейших проблем современного акушерства [Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И., СидельниковаВ.Н., 1996; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Lopez Bernal A., Tamby-Raja R.L., 2000]. Значимость решения проблемы невынашивания беременности и рождения недоношенных детей также связана с демографической ситуацией в нынешней России, где на 1000 человек смертность превысила рождаемость в 1,4 раза, что привело к резкому снижению естественного прироста населения.

Особое значение проблемы невынашивания обусловлено высокой частотой материнской смертности, которая при преждевременных родах достигает, по данным различных авторов, 26,8 - 53,0% [Фролова О.Г., Николаева Е.И., Токова 3.3., 1994; Фролова О.Г. и соавт., 2000]. Чрезвычайно велика роль невынашивания как фактора, определяющего перинатальную смертность, в структуре которой на долю недоношенных новорожденных приходится 50% всех случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% случаев смерти всех детей до 1 года [Малышева Р.А., Тишкина Р.А., 1988; Мамедалиева Н.М. и соавт., 1988; Hernandez-Guerrero С. Et al., 2000].

В настоящее время общепризнанно, что беременность индуцирует специфические изменения активности всех звеньев иммунитета,- направленные на сохранение и развитие плода как аллотрансплантанта. [Корулина М.В., 1993; Ott WJ., 1995; Эдокова А.Б. и соавт., 1997]. Нарушения иммунной толерантности являются одной из главных причин недостаточной инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа и формирования плацентарной недостаточности, которая определяет механизмы инициации и развития реакции отторжения плодного яйца, реализующиеся в различные клинические формы невынашивании беременности. Патоморфологические изменения плацентарных сосудов при аутоиммунном характере поражения проявляются тромботической окклюзионной васкулопатией, когда на фоне сохранности структуры сосуда, выявляются области ишемии со скоплением аутоантител, относящихся к IgG. [Григорьева В.В. и соавт., 1991; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Серова О.Ф., Фёдорова М.В., Полетаев А.Б., 1999; Сидорова И.С. с соавт., 2000]. Традиционные подходы к лечению недостаточности кровообращения в маточно-плацентарной зоне зависят от характера акушерской и экстрагенитальной патологии и включают комплекс лечебных мероприятий, направленных на расслабление мускулатуры матки, нормализацию кровообращения в плацентарных сосудах, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови в системе мать-плацента-плод [Сидельникова В.М. с соавт., 1999; Кулаков В.И. с соавт., 1999]. Вместе с тем, большинство препаратов, назначаемых для коррекции недостаточности кровообращения в маточно - плацентарной зоне оказывает существенное влияние на гемодинамику единой функциональной системы мать-плацента-плод. Следует

отметить, что ряд препаратов ф - адреномиметики и дезагреганты), вызывая чрезмерную вазодилятацию маточно-плацентарных сосудов, значительно замедляя скорость кровотока, могут ухудшать кровообращение в плаценте, приводя к снижению перфузии и оксигенации плода [Савельева Г.М. с соавт., 1991; Громыко Г.Л., 1997; Эдокова А.Б. с соавт., 1999; Сидорова И.С. и соавт., 2000]. Кроме того, эти препараты не оказывают влияние на основное звено патогенеза плацентарной недостаточности - аутоиммунное поражение трофобласта.

Современные протоколы лечения плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания в различные сроки беременности включают (наряду с традиционной терапией) актовегин - депротеинизированный диализат крови телят, который оказывает выраженное антигипоксическое действие и не обладает побочными эффектами традиционно используемых токолитических и реовазоактивных лекарственных средств [Громыко Г.Л., 1997; Сидорова И.С. и соавт., 2000]. Однако вполне вероятно, что позитивный клинический эффект актовегина в комплексной терапии угрозы невынашивания беременности реализуется и из-за его иммунотропных свойств, показанных, к сожалению, лишь in vitro в курации полиорганной недостаточности [Врублевский О.П. с соавт., 1997; Гридчик И.Е. с соавт., 1997].

С учетом того, что в патогенезе невынашивания большая роль отводится иммунным нарушениям, а актовегин, входящий в схемы комплексного лечения изучаемой нозологии, обладает позитивным иммунотропным действием in vitro, - представляется весьма актуальным исследование по детализации информации о характере влияния актовегина на иммунный статус при угрозе невынашивания беременности. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Изучить иммунотропные эффекты актовегина при лечении угрозы невынашивания в различные сроки беременности.

Для реализации поставленной цели исследования были определены следующие основные задачи:

1.Изучить функциональное состояние показателей клеточного и гуморального звеньев системы иммунитета здоровых беременных в I, II и III триместрах гестации.

2.Исследовать характер нарушений клеточного и гуморального звеньев системы иммунитета при угрозе невынашивания в I, II и III триместрах беременности.

ЗЛровести сравнительный анализ состояния иммунитета при физиологической и осложненной угрозой невынашивания беременности.

4.0ценить иммунотропные эффекты актовегина и общепринятых методов лечения угрозы прерывания в I, II и III триместрах беременности.

Научная новизна. Проведено комплексное исследование параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета при угрозе невынашивания в различные сроки беременности независимо от конкретной причины ее развития и степени отягощенности акушерского анамнеза.

Установлено, что основные проявления нарушений клеточного звена

иммунитета при угрозе невынашивания в I триместре беременности характеризуются: повышением общего количества лейкоцитов в 1,4 раза, CD72 - в 1,4 раза CD3 - в 1,1 раза, CD4 в 1,2 раза, CD16 - в 1,2 раза и иммунорегуляторного индекса в 2,4 раза; достоверным снижением CD8 в 2,1 раза. Нарушения в гуморальном звене иммунитета характеризовались снижением уровня IgG в 1,2 раза и повышением содержания IgA и IgM в 1,1 раза.

Для угрозы невынашивания во II триместре беременности характерно увеличение общего количества лейкоцитов в 1,3 раза; В-лимфоцитов - в 1,5 раза; CD3 - в 1,2 раза; CD4 - в 1,2 раза CD 16 - в 1,9 раза; иммунорегуляторного индекса - в 2,7 раза и снижением Т-супрессоров в 1,7 раза. Изменения в гуморальном звене иммунитета определяются приростом концентрации IgG в 1,4 раза и достоверным снижением содержания IgA в 1,2 раза, a IgM в 1,1 раза.

При угрозе невынашивания в III триместре беременности определяется увеличение CD4 в 1,2 раза; иммунорегуляторного индекса в 2,2 раза; снижение CD8 в 1,5 раза; IgG - в 1,1 раза; IgA - в 1,6 раза и IgM в 1,5 раза.

Изучено влияние препарата высокоочищенного гемодиализата крови телят - актовегина фирмы «Никомед Австрия ГмбХ», Австрия, in vitro на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета беременных с угрозой невынашивания во II триместре.

Установлено, что после инкубации проб крови число В - лимфоцитов уменьшалось в 1,5 раза; уровень CD3, CD4, CD16 снижался на 30%, 40% и 20%, соответственно, а содержание CD8 возрастало на 20%.

Включение актовегина в состав комплексной терапии угрозы невынашивания сопровождалось (в отличии от традиционного лечения) позитивными изменениями в состоянии иммунного статуса:

в I триместре - повышением CD8 на 60,4%, уровня IgG на 21,7% и снижением содержания В - лимфоцитов, CD4, CD 16, IgA и IgM на 16,7%, 8,1%, 12,1%, 7,4% и 13,2%, соответственно;

во II триместре - снижением числа лейкоцитов на 12,1%, уровня CD72 -на 27,2%, CD3 - на 13,5%, CD4 - на 23,4%, CD16 - на 27,8%, иммунорегуляторного индекса на 45,3%, уровня IgG на 18,3% и повышением содержания IgA на 26,9%, IgM - на 8,1%;

в III триместре - снижением содержания CD72, CD4 и CD4/CD8 на 14,5%, 17,3% и 37,1%, соответственно и увеличением уровня IgG на 15,2%, IgA - на 49,7%, IgM-на 51,2%.

Положения, выносимые на з а щ и т у. 1. Беременность являясь физиологическим процессом, приводит к специфическим изменениям клеточного и гуморального звеньев системы иммунитета, направленным на сохранение плода как аллотрансплантанта.

2. При угрозе досрочного прерывания в I, II и III триместрах беременности определены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характеризующиеся «напряжением» иммунологической толерантности в системе мать-плацента-плод.

3. Традиционная терапия угрозы досрочного прерывания в I, II и III

тримсйрах беременности не приводит к ликвидации иммунного конфликта в системе мать-плацента-плод.

5.Назначение актовегина способствует восстановлению ряда исходно измененных параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета женщин с угрозой невынашивания в I, II и III триместрах до уровня, соответствующего контрольной группе здоровых беременных.

Практическая значимость работы. Информация о различиях в иммунном статусе женщин при физиологическом и осложнённом угрозой прерывания гестационном процессе даёт возможность формирования оптимальных вариантов подхода к проведению своевременных профилактических и лечебных мероприятий и диспансеризации.

Предложен и внедрен в практику новый метод лечения иммунологических нарушений при угрозе невынашивания в I, II и III триместрах беременности с использованием препарата высокоочищенного гемодиализата крови телят - актовегина фирмы «Никомед Австрия ГмбХ», Австрия. Метод прост в применении, может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Его назначение позволяет нормализовать измененные параметры иммунитета беременной и сократить медикаментозную нагрузку на организмы матери и плода.

Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы родильных домов № 2 и № 3 г. Томска.

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях Томского областного научно-практического общества врачей физиологов (2000-2001 гг.); совместных заседаниях научно-практических обществ врачей - фармакологов и врачей - физиологов (2000-2001 гг.); на региональной научно - практической конференции «Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков в Западной Сибири» (Томск, 2001 г.); на юбилейной научно-практической конференции «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2001 г.); на итоговой научной конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2001),- на 37-м Ежегодном Петрозаводском Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС)» (Петрозаводск, 2001 г.); на V Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Турция, 2001 г.).

Пу б л и к ац и и .По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа иллюстрирована 13 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 231 источник, из них 163 отечественных и 68 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе представлены результаты исследований, выполненных у 225 женщин в возрасте 18-29 лет. 75 пациенток составили группу с физиологическим течением гестационного процесса (контрольная группа) и 120 беременных с осложненным развитием беременности (основная группа). В группе с неосложненным течением беременности 25 женщин обследованы в сроки беременности 16-18 недель; 25 беременных - в сроки 24-26 недель и 25 пациенток обследованы в сроки беременности 30-32 недели. В качестве контроля для I триместра физиологической беременности использованы показатели, полученные у 30 добровольцев - здоровых небеременных женщин в середине менструального цикла.

У 120 женщин основной группы течение гестационного процесса осложнилось угрозой его прерывания, из них: у 40 беременных в сроки 16-18 недель; у 40 пациенток - в 24-26 недель и у 40 обследованных - в 30-32 недели беременности. Клинически признаки угрозы прерывания беременности проявлялись повышением тонуса матки, кровянистыми умеренными выделениями из половых путей, болями внизу живога и поясницы [Голога В.Я. и соавт., 1986; Гузов И.И. с соавт., 2000; Гениевская М.Г. и соавт., 2000].

Верификация диагноза угрозы преждевременного прерывания беременности проводилась на основании данных наружного акушерского осмотра, влагалищного исследования, наружной гистерографии [Максимов Г.П., 1989; Демидова Е.М., 1993; Милованов А.П., 1999], кардиотокографии [Сидорова И.С. и соавт., 1996] и ультразвукового сканирования контрактильной активности матки [Сотникова НЛО. и соавт., 1997; Федорова М.В., 1997] с помощью аппарата Aloka-202.

Всем беременным с угрозой невынашивания проведено общепринятое лечение: а) спазмолитическими (но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки; свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 г 3-4 раза в сутки), б) токолитическими (партусистен 0,0005 г/сутки) в) седативными препаратами (настойка пустырника и валерианы по 30 капель 3 раза в сутки); г) гормональными препаратами (микрофоллин 0,0005 г/сутки; туринал 0,0005 г/сутки); д) дезагрегантами (трентал 300 мг/сутки) [Фролова О.Г. и соавт., 1990; Сидельникова В.М. и соавт., 1994].

Для оценки влияния собственно актовегина на иммунную систему беременных с угрозой невынашивания до начала общепринятого лечения у 9 беременных в сроки 18 недель гестации выполнена серия экспериментов in vitro следующим образом: 10 мл крови, полученные из кубитальной вены, инкубировались с добавлением актовегина из расчета 1 мг препарата на 1 мл цельной крови в течении 120 мин при 37°С [Врублевский О.П. и соавт., 1997].

Характер иммунотропного эффекта препарата оценивали по динамике исследуемых показателей клеточного (CD 72, CD3, CD4, CD8, CD 16) иммунитета до и после инкубации проб. Субпопуляции иммунокомпетентных

клеток определяли методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител - НПЦ «МедБиоСпектр», г.Москва (1982) [Таранов А.Г., 1995; Волков Н.А. и соавт., 1997].

Полученные результаты послужили основанием для включения актовегина в традиционную терапию угрозы прерывания беременности 45 пациенткам (15 беременных в I триместре; 15 женщин - во II триместре и 15 в - III триместре) в виде десятидневного курса внутривенного введения 200 мг актовегина в 400 мл 5% глюкозы, инфузию которого осуществляли медленно капельно в течение 2,5 - 3 часов под контролем артериального давления и пульса беременной, а также кардиотокографии плода по общепринятой методике [Демидова Е.М., 1993; Сидорова И.С. и соавт., 1996; Милованов А.П., 1999].

Исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета проводилось до и после лечения актовегином в сравнении с общепринятой терапией угрозы невынашивания беременности и аналогичным сроком физиологического течения беременности.

Всем обследованным проводилось исследование общего анализа и биохимических показателей крови по унифицированным методикам. Подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы проводили традиционно по общепринятым методам [Таранов А.Г. и соавт., 1998].

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики в среде «Statgraphics» на персональном компьютере Pentium-166. Для всех имеющихся выборок данных проверена гипотеза нормальности распределения по величине коэффициентов асимметрии и эксцесса. Гипотеза нормальности распределений случайных величин принималась, если коэффициенты асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышали трехкратное и пятикратное значение, соответственно, их среднеквадратичных отклонений.

Для каждой выборки вычисляли среднее значение признака (X) и среднюю ошибку средней величины (т). Проверка гипотезы о равенстве средних проводилась с использованием i-критерия Стьюдента. Вычисленная t сравнивалась по таблице критических значений двустороннего f-критерия Стьюдента при заданном уровне значимости 0,05. Гипотеза о равенстве средних отвергалась в случае, если расчетная величина i-критерия превышала значения табличной [Лакин Г.Ф., 1990; Фигурнов В.Э. и соавт., 1995].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ состояния иммунитета беременных с физиологическим развитием гестационного процесса и здоровых небеременных женщин показал, что в I триместре неосложненного развития беременности, по сравнению с небеременными, выявлена тенденция к снижению общего количества лейкоцитов (р>0,05), достоверное снижение количества Т -лимфоцитов с хелперным фенотипом (р<0,05) и повышение числа Т -супрессоров (р<0,05).

Вместе с тем, снижение соотношения CD4/CD8, В - лимфоцитов и CD 16 было не достоверным (р>0,05), при сравнении со значениями небеременных.

Анализ состояния клеточного звена иммунитета во II триместре физиологического развития беременности показал, что по сравнению с небеременными для этого срока гестации характерно достоверное снижение CD3, CD4, CD16 и CD4/CD8, (р<0,05). При этом, изменения общего числа лейкоцитов, количества B-лимфоцитов и Т - супрессоров были статистически не значимыми (р>0,05).

При сравнении анализируемых показателей клеточного звена иммунитета с I триместром физиологической беременности, выявлено достоверное снижение уровня CD4 клеток (р<0,05) и тенденция к снижению числа CD3, CD4, CD 16 субпопуляций лимфоцитов (р>0,05).

В III триместре физиологической беременности, по сравнению с небеременными, регистрировали повышение супрессорной активности лимфоцитов, о чем наглядно свидетельствовало достоверное увеличение числа CD8 и сниже ние CD4/CD8 (р<0,05). Достоверной динамики CD72, CD3, CD4 и CD16 субпопуляций Т-лимфоцитов, по сравнению с небеременными, нами не выявлено.

Наряду с этим, при сравнении с показателями клеточного звена иммуни тета I и II триместров установлено, для III триместра характерно достоверное увеличение концентрации лейкоцитов (р<0,05). При сравнении со II триместром беременности выявлено статистически значимое увеличение уровня CD3, CD4 и CD16 клеток (р<0,05).

Исследование уровня IgG показало, что для I триместра неосложненного развития гестационного процесса характерно снижение значений анализируемого класса иммуноглобулинов на 16,5 %, по сравнению с небеременными (р>0,05). Статистически значимой динамики иммуноглобулинов А и M в этот срок беременности нами также не выявлено (р>0,05).

Во II триместре физиологической беременности установлено снижение уровня IgG и повышение IgM на 39% и 21,1%, соответственно (р<0,05). При этом, повышение уровня IgA на 19,3% было статистически не достоверным при сравнении с показателями небеременных (р>0,05). Вместе с тем, при сравнении с I триместром беременности, установлено, что для этого срока гестации характерна тенденция к снижению содержания IgG и статистически не значимое увеличение уровня IgA и IgM (р>0,05).

Динамика основных классов иммуноглобулинов в III триместре физиологической беременности характеризуется достоверным снижением уровня IgG и повышением содержания IgM. В частности, по сравнению с небеременными, содержание IgG снижено на 25,1%, a IgM - повышено на 65,9% (р<0,05). Достоверной динамики IgA нами не выявлено. Вместе с тем, при сравнении со II триместром беременности установлено повышение уровня IgG (р>0,05), а по сравнению с I триместром беременности - достоверное увеличение IgA (р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные подтверждают результаты

большинства исследователей [Москаленко Л.А., 1993; Милько-Черноморец Ю.В. и соавт., 1995; Ледина А.В. и соавт., 1996; Dudley D.J., 1999; Hagberg Н. Et al., 2000] и свидетельствуют о том, что беременность индуцирует существенные изменения в иммунном статусе женщины, выраженность которых тесно связана со сроком беременности и обусловлена растущей антигенной активностью плода. Не исключено, что в начале беременности изменения в иммунной системе женщины обусловлены действием хорионического гонадотропина, оказывающего иммуносупрессорное влияние [Залорожан В.Н. и соавт., 1992; Шмагель К.В., 1994]. В дальнейшем снижение концентрации иммунокомпетентных клеток может быть связано, с одной стороны, с физиологической гиперволемической аутогемодилюцией беременных, завершением периода формирования плаценты и вступлением её в фазу активного функционирования. Наибольшая выраженность барьерной роли плаценты в этот период приводит к формированию супрессорной доминанты [Говалло В.И., 1987; Чернышов В.П. и соавт., 1989; Запорожан В.Н. и соавт., 1992; Шмагель К.В., 1994].

Выявленное достоверное повышение С08-клеток у здоровых беременных является регуляторной реакцией, обеспечивающей иммунологическую толерантность организма женщины [Thaler C.J. et al., 1995; Marchetti В. et al., 1996]. Выраженный дефицит Т-хелперов, по-видимому, является защитной реакцией, направленной на элиминацию «хелперного сигнала», который необходим для генерации клона сенсибилизированных цитотоксических лимфоцитов матери против аллоантигенов плода и обеспечения механизма селективного выключения отдельных звеньев иммунного ответа материнского организма [Фролов В.М., Германов В.Т., Пересадин Н.А., 1992; Barenetxea G. et al. 1995], а увеличение количества CD3, CD4 и NK-клеток отражает растущее усиление антигенной стимуляции организма матери развивающимся плодом в III триместре беременности, что согласуется с результатами большинства исследователей [Lachapelle М.Н. et al., 1993; Machado А.Р. et al., 1995; Волков H.A. и соавт., 1997; Hernandes-Guerrero С. et al., 2000].

При анализе динамики параметров иммунологического статуса женщин с угрозой прерывания беременности во всех триместрах были зарегистрированы характерные отличия в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунитета, по сравнению с соответствующими сроками физиологической беременности.

В частности, иммунные нарушения при угрозе невынашивания в I триместре беременности характеризовались повышением общего количества лейкоцитов в 1,4 раза (р<0,05), CD72 - в 1,4 раза (р<0,05), CD3 - в 1,1 раза (р>0,05), CD4 в 1,2 раза (р>0,05), CD16 в 1,2 раза (р>0,05). Вместе с тем, отмечено достоверное снижение CD8 клеток в 2,1 раза (р<0,05) и увеличение иммунорегуляторного индекса в 2,4 раза (р<0,05).

Иная иммунологическая картина выявлена во II триместре угрозы невынашивания при сравнении с показателями аналогичного срока физиологически развивающейся беременности. Так, общее количество лейкоцитов увеличилось в 1,3 раза (р<0,05); количество В-лимфоцитов - в 1,5

и

раза (р<0,05); уровень CD3 - в 1,2 раза (р<0,05); CD4 - в 1,2 раза (р<0,05); CD16 - в 1,9 раза (р<0,05), Наряду с этим, уровень Т-супрессоров снижался в 1,7 раза (р<0,05), по сравнению с аналогичным сроком физиологической беременности.

Нарушение иммунологической толерантности при угрозе невынашивания в III триместре характеризовалось увеличением уровня CD4 в 1,2 раза (р<0,05) и достоверным снижением CD8 в 1,5 раза (р<0,05), что привело к увеличению CD4/CD8 в 2,2 раза (р<0,05). Наряду с этим, выявленное увеличение числа лейкоцитов в 1,1 раза, содержания В-лимфоцитов - в 1,3 раза, CD3 - в 1,1 раза и CD 16 - в 1,2 раза носило статистически не значимый характер в доверительных интервалах средних значений (р>0,05) следующими отличиями при сравнении с неосложненным развитием беременности аналогичного срока.

Анализ показателей гуморального звена иммунитета при угрозе невынашивания в анализируемые сроки беременности показал, что это осложнение гестационного процесса индуцирует существенные изменения уровня основных классов иммуноглобулинов, тесно связанные со сроком гестации.

При угрозе невынашивания в I триместре беременности особенности нарушения в гуморальном звене иммунитета характеризовались снижением уровня IgG в 1,2 раза и повышением содержания IgA и IgM в 1,1 раза. Однако эти изменения были статистически не значимы при сравнении с I триместром физиологической беременности.

Для угрозы невынашивания во II триместре беременности характерны золее выраженные изменения в гуморальном звене иммунитета по сравнению ю II триместром физиологической беременности. В частности, уровень IgG увеличен в 1,4 раза (р<0,05), а содержание IgA и IgM, напротив - достоверно снижено в 1,2 и 1,1 раза, соответственно (р<0,05). При этом, следует отметить тротивоположную направленность изменений показателей гуморального иммунитета по сравнению с угрозой досрочного прерывания беременности в I гриместре.

При развитии угрозы невынашивания в III триместре беременности {арактер нарушений в гуморальном звене иммунитета определяло достоверное снижение уровня IgM в 1,5 раза (р<0,05) и тенденция к снижению уровня IgG и tgA (р>0,05), при сравнении в аналогичным сроком физиологического течения истациошгого процесса.

Таким образом, угроза невынашивания беременности характеризуется шраженным дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, что гаглядно свидетельствует о нарушении механизмов иммунологической толерантности в динамике осложненного развития беременности. При этом, по гашим данным,- наиболее выраженный дисбаланс в иммунной системе временной регистрируется при возникновении угрозы невынашивания во II гриместре.

Полученные нами результаты не противоречат данным большинства >течественных и зарубежных исследователей [Калашникова З.В., 1993; ригорян А.Г., 1994; Кошелева Н.Г. и соавт., 1995; Thaler C.J. et al., 1995; Veinsmiller D.G., 1999; Гузов И.И. с соавт., 2000; Oleszczuk J. et al., 2000] ,

которые отмечают, что иммунологические нарушения при угрозе невынашивания беременности проградиентно нарастают в зависимости от срока гестации, но наиболее выражены во II триместре беременности. Отсутствие выраженного иммунологического конфликта в системе мать-плод при угрозе прерывания беременности в I триместре связано с тем, что в ранние сроки гестации ведущим патогенетическим звеном является снижение продукции хорионом прогестерона, ХГ, ПЛ, эстрогенов и др., которые определяют механизмы иммунологической толерантности материнского организма на антигенную стимуляцию растущего плода [Сидельникова В.М. и соавт., 1994; Dudley D.J., 1999].

При этом, повышение активности Т-лимфоцитов при угрозе невынашивания беременности свидетельствует о развитии реакций трансплантационного иммунитета, которые направлены на блокирование реакции клеточного звена иммунитета материнского организма в ответ на антигенную стимуляцию метаболитами плода [Чернышов В.П., Радыш Т.В., Валицкий В.Л., 1989; Мухамедова М.Э. и соавт., 1999], а увеличение числа лимфоцитов с естественной киллерной активностью указывает на активацию неспецифических реакций организма матери на плод [Фролов В.М.. Германов В.Т., Пересадин H.A., 1992; Калашникова З.В., 1993; Oleszczuk J., Darmochwal-Kolarz D., Leszczynska-Gorzelak В., 2000].

На основании полученных результатов, всем беременным с угрозой невынашивания в течение 10 дней проведено общепринятое лечение [Фролова О.Г. и соавт., 1990; Сидельникова В.М. и соавт., 1994].

Сравнительный анализ состояния клеточного звена иммунитета до и после общепринятого лечения угрозы невынашивания в I триместре беременности показал, что проводимая терапия привела к снижению количества лейкоцитов, В-лифоцитов, Т-хелперов, лимфоцитов - натуральных киллеров. Вместе с тем, при сравнении с физиологической беременностю - уровень этих субпопуляций лимфоцитов оставался достоверно выше. При этом, статистически значимой динамики показателей гуморального звена иммунитета до и после общепринятого лечения угрозы невынашивания в I триместре беременности нами не выявлено.

Традиционное лечение угрозы досрочного прерывания беременности во II триместре гестации приводило к достоверному снижению B-лимфоцитов Т-лимфоцитов, CD4, CD 16, CD4/CD8, IgG и повышению уровня CD8 и Ig А, при сравнении со значениями до лечения. Вместе с тем, показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета достоверно отличалось от значений, выявленных у беременных с физиологическим развитием гестационного процесса.

Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета после общепринятой терапии угрозы невынашивания в III триместре беременности свидетельствует о снижении уровня CD72 на 10,1%; CD4 - на 10,7%; CD4/CD8 - на 27,8% и увеличении содержание CD8 на 17,7%, по сравнению с показателями до лечения. При этом, содержание IgA и IgM достоверно ниже, чем при физиологической беременности (р < 0,05).

Наряду с этим, снижение уровня IgG, регистрируемое после курса общепринятого лечения угрозы невынашивания в III триместре беременности, было статистически не значимым (р > 0,05).

Таким образом, традиционное лечение спазмолитическими, токолитическими препаратами, седативными, гормональными средствами и дезагрегантами угрозы невынашивания в I-III триместрах беременности не приводит к нормализации иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод при этом осложнении гестационного процесса.

В этой связи в комплексную терапию невынашивания был включен актовегин. Для оценки влияния собственно актовегина на иммунную систему беременных с угрозой невынашивания у 9 беременных выполнена серия экспериментов in vitro. Пробы крови инкубировались с добавлением актовегина из расчета 1 мг препарата на 1 мл цельной крови в течении 120 мин при 37°С [Врублевский О.П. и соавт., 1997].

Сравнительная оценка показателей иммунитета до и после инкубации проб с актовегином показала, что препарат в дозе 1 мг/мл крови индуцирует в исследуемых пробах крови снижение В - лимфоцитов в 1,5 раза (р<0,05); содержание CD3, CD4 и CD 16 на 30%, 40% и 20%, соответственно (р<0,05). При этом, уровень CD8 возрастал на 20% от значений до инкубации (р<0,05), а соотношение CD4/CD8 снижалось в 2,2 раза (р< 0,05).

Результаты сравнительной оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета беременных с угрозой невынашивания во II триместре до и после инкубации проб венозной крови с актовегином в дозе 1 мг/мл, со всей очевидностью свидетельствуют о восстановлении иммуносупрессорной доминанты. Полученные результаты послужили основанием для включения актовегина в дозе 200 мг/сутки в комплексную 10-дневную терапию угрозы невынашивания в I-III триместрах беременности.

По сравнению с традиционной терапией иммунных нарушений при угрозе невынашивания в I триместре беременности, включение актовегина приводило к снижению иммунологического конфликта в системе мать -плацента - плод, о чем наглядно свидетельствовало достоверное повышение уровня CD8, иммунорегуляторного индекса, IgG, IgM, а также снижение числа лейкоцитов, В - лимфоцитов, CD 16 и IgA (р < 0,05).

Включение актовегина в лечение угрозы невынашивания во II триместре беременности приводило к снижению числа лейкоцитов на 12,1% (р < 0,05); CD72 - на 27,2% (р < 0,05); CD3 - на 13,5% (р < 0,05); CD4 - на 23,4% (р < 0,05); CD16 - на 27,8% (р < 0,05) и иммунорегуляторного индекса на 45,3% (р < 0,05). О выраженном позитивном влиянии актовегина на гуморальное звено иммунитета беременных с угрозой невынашивания во II триместре гестации свидетельствовало снижение уровня IgG на 18,3% (р <0,05), повышение содержания IgA на 26,9% (р <0,05) и IgM - на 8,1% (р > 0,05), по сравнению с традиционной терапией угрозы невынашивания.

Анализ результатов комплексного лечения актовегином угрозы досрочного прерывания беременности в III триместре гестации показал, что десятидневное внутривенное введение актовегина в дозе 200 мг/сутки приводит

к существенной положительной динамике в иммунном статусе женщин с угрозой невынашивания. В частности, содержание CD72, CD4 и соотношение CD4/CD8 достоверно снижалось на 14,5%, 17,3% и 37,1%, соответственно (р < 0,05).

Вместе с тем, снижение уровня Т-лимфоцитов с хелперной активностью и натуральных киллеров в доверительных интервалах средних значений было статистически не значимым (р > 0,05). Положительное влияние актовегина на гуморальное звено иммунитета демонстрировало достоверное увеличение уровня IgG на 15,2% (р < 0,05), IgA - на 49,7% (р < 0,05) и igM - на 51,2% (р < 0,05).

Одним из возможных механизмов, опосредующих влияние терапии актовегином на состояние иммунной системы беременных, является индукция апоптоза лимфоцитов под действием глюкокортикоидов. Известно, что глюкокортикостероиды, в концентрациях несколько превышающих физиологические, индуцируют программированную клеточную гибель зрелых Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, цитотоксических

антигенспецифических Т-лимфоцитов [Migliorati G. 1994; Helmberg A. et al., 1995].

При этом ингибируется Ил-2 зависимая активность Т-лимфоцитов, снижается их пролиферативный ответ на мигогены и антигены в связи со снижением продукции Ил-2 и ингибирующей активности Т-хелперов первого типа, необходимых для развития полноценного клеточно-опосредованного и гуморального иммунного ответа [Lachapelle М.Н., Mirón P., Hemning R. et al., 1993].

Повышенная концентрация Thl способствует экспрессии антигенов на клетках трофобласта, активации цитотоксических свойств NK-клеток и фагоцитарной функции макрофагов [Закиров В.З., Гариб Ф.Ю., Фальянц В.Г., 1989; Калашникова З.В., 1993; Слободин К.В., Лазарева Н.А., 1997; Nuraazaki К., Fujikawa Т., Chiba S., 2000].

Таким образом, включение актовегина в комплексную терапию угрозы невынашивания в I-III триместрах беременности обеспечивало достоверное снижение CD72, CD4, иммунорегуляторного индекса и увеличение уровня всех анализируемых классов иммуноглобулинов, что свидетельствует о восстановлении иммунологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, характериных для неосложненного течения гестационного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Иммунные изменения при угрозе невынашивания в I триместре беременности характеризуются повышением общего количества лейкоцитов в 1,4 раза, В-лимфоцитов - в 1,4 раза, Т-лимфоцитов - в 1,1 раза, Т-хелперов в 1,2 раза, цитотоксических лимфоцитов - в 1,2 раза, иммунорегуляторного индекса,

IgA и IgM в 1,1 раза; снижением Т-супрессоров в 2,1 раза и IgG в 1,2 раза, при сравнении с аналогичным сроком физиологической беременности.

2. Изменение иммунологического статуса при угрозе невынашивания во II триместре проявляется увеличением общего количества лейкоцитов в 1,3 раза; В-лимфоцитов - в 1,5 раза; уровня Т-лимфоцитов - в 1,2 раза; Т-хелперов - в 1,2 раза; цитотоксических лимфоцитов - в 1,9 раза, иммунорегуляторного индекса - в 2,7 раза; IgG - в 1,4 раза и снижение Т-супрессоров в 1,7 раза; IgA -в 1,2 раза; IgM - в 1,1 раза, по сравнению с уровнями этих показателей неосложненного течения беременности.

3. Характер изменений иммунологической толерантности при угрозе невынашивания в III триместре определяют увеличение Т-хелперов - в 1,2 раза, иммунорегуляторного индекса - в 2,2 раза и снижение цитотоксических лимфоцитов - в 1,5 раза; IgG - в 1,1 раза; IgM - в 1,5 раза; IgA - в 1,6 раза, в сравнении с физиологическим развитием гестационного процесса.

4. Общепринятое традиционное лечение нарушений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при угрозе невынашивания в I - III триместрах беременности спазмолитическими, токолитическими препаратами, седативными, гормональными средствами и дезагрегантами не обеспечивает полной ликвидации иммунологического конфликта в системе мать-плацента-плод..

5. Применение актовегина в качестве корректора показателей иммунитета в комплексной терапии беременных с угрозой досрочного прерывания в I - Ш триместрах беременности способствует восстановлению измененных показателей как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета до уровня, соответствующего контрольной группе женщин с физиологическим течением гестационного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У женщин с угрозой невынашивания в I, II и III триместрах беременности для своевременного выявления патологических изменений иммунной системе, как одного из звеньев патогенеза этого осложнения гестационного процесса, необходимо проводить мониторинг состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

2.В качестве корректора нарушений в иммунной системе женщин с угрозой невынашивания в I, II и III триместрах беременности рекомендуется высокоочищенный гемодиализат крови телят - актовегин фирмы «Никомед Австрия ГмбХ» в виде десятидневного курса внутривенного введения 200 мг препарата в 400 мл 5% глюкозы, инфузию которого необходимо осуществлять медленно капельно в течение 2,5 - 3 часов под контролем артериального давления, пульса беременной и кардиотокографии плода.

3. Контроль показателей иммунитета при лечении актовегином целесообразно осуществлять через 10 дней с момента начала приема препарата.

4. Актовегин хорошо переносится беременными. Побочных эффектов и

противопоказаний к приему препарата не отмечено.

5. Актовегин может быть использован в комплексной терапии угрозы невынашивания в I, II и III триместрах беременности как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

1. Влияние актовегина на клеточный иммунитет при угрозе невынашивания беременности / Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков в Западной Сибири: Материалы региональной научно-практической конференции.- Томск, 2001,- С. 65-66. (в соавт. Каиров Г.Т., Удут В.В., Кох Л.И.).

2. Сравнительная оценка антигромботического действия трентала и курангила^ при хронической плацентарной недостаточности / Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков в Западной Сибири: Материалы региональной научно-практической конференции,- Томск, 2001.- С. 67-68. (в соавт. Каиров Г.Т., Удут В.В.).

3. Нарушение гомеостаза при угрозе невынашивания беременности / Здоровье семьи - XXI век: Материалы V Международной конференции.- Пермь (Россия): Мармарис (Турция), 2001.- С.121-122. (в соавт. Каиров Г.Т., Удут В.В.).

4. Гестационный гомеостаз и его нарушение при угрозе невынашивания беременности / Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ.- Томск, 2001.- С. 77-78. (в соавт. Каиров Г.Т., Удут В.В.).

5. Влияние актовегина на функциональное состояние клеточного иммунитета беременных с угрозой невынашивания / Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС): Материалы 37-й Ежегодного Петрозаводского Семинара. - Петрозаводск, 2001.- С. (в соавт. Каиров Г.Т., Удут В.В.).

6. Иммунотропные эффекты актовегина при лечении угрозы невынашивания беременности / Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии: Тезисы докладов итоговой научной конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН -Томск, 2001,- С. 125-126. (в соавт. Каиров Г.Т., Удут В.В.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А-II АДФ АМФ АТ-Ш

ангиотензин-П аденозиндифосфат аденозинмонофосфат антитромбин III

АФС антифосфолипндный синдром

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ГЦ гуанилатдиклаза

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ЗРП задержка развития плода

ил интерлейкин

ИРИ иммунорегуляторный индекс

о2 супероксид-радикал

ОАС общий адаптационный синдром

ил плацентарный лактоген

ФПК фетоплацентарный комплекс

ФПС фетоплацентарная система

хг хорионический гонадотропин

ХФПН хроническая фетоплацентарная недостаточность

цАМФ циклический аденозинмонофосфат

цГМФ циклический гуанозинмонофосфат

предсердный натрийуретический фактор

^А иммуноглобулины класса А

иммуноглобулины класса М

иммуноглобулины класса С

N0 оксид азота

РАР фактор активации тромбоцитов

ТХ2 тромбоксан А2