ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

Грачев, Герман Александрович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грачев, Герман Александрович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

На правах рукописи

005055177

ГРАЧЕВ ГЕРМАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

1 5 НОЯ 2012

005055177

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Соснова Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизировнч

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматолог.".ческий университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук,

профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится «10»_декабря_2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) Автореферат разослан « _08_ » _ноября_ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность.

Больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических хирургических стационаров, где им производится более половины от общего количества оперативных вмешательств.

Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным (Ботвин М.А., 1999; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. 2000; Сидорова И.С., 2003; Киселев С.И., 2003; Борисова ОГ, 2004, Вихляева Е.М., 2004).

Выбор метода лечения миомы матки также определяется множеством факторов - возрастом пациентки, отсутствием или наличием у нее детей, формой и темпами роста опухоли.

Учитывая мировую тенденцию последних десятилетий к "омоложению" миомы матки, рождению детей женщинами старшего репродуктивного возраста (после 30 лет), расширение возрастных рамок фертильного периода благодаря развитию новых репродуктивных технологий, современным подходом к лечению миомы матки следует считать развитие и внедрение органосохраняющих методик (Адамян Л.В. 2010, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2012, Welt CK, 2011).

Одним из новых перспективных малоинвазивных методов лечения миомы матки является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА).

В настоящее время ЭМА рассматривают как самостоятельный и достаточно эффективный метод в лечении больных миомой матки (Y.Yamashita et al.,1994, Welt C.K, 2011).

Несмотря на множество публикаций, посвященных эффективности ЭМА в лечении миомы матки, на сегодняшний день окончательно не

сформулированы показания и противопоказания к данному оперативному вмешательству, не определен возраст пациенток, тип миомы, объем обследования и предоперационной подготовки к нему, тактика послеоперационного ведения пациенток. Кроме того в настоящее время отсутствует анализ отдаленных результатов столь пропагандируемого метода лечения, его влияние на менструальную и репродуктивную функции у женщин детородного возраста, гормонпродуцирующую функцию яичников.

Цель исследования: Оценить отдаленные результаты лечения миомы матки путем ЭМА (не селективной) у женщин репродуктивного возраста и разработать прогностические алгоритмы, направленные на сохранение менструальной и генеративной функций у пациенток данной группы.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинической характеристики пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки.

2. Изучить состояние гормонального статуса у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, в зависимости от длительности постэмболизационного периода

3. Оленить фолликулярный резерв яичников у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки в зависимости от длительности постэмболизационного периода.

4. Оценить эффективность ЭМА при миоме матки у пациенток репродуктивного возраста.

5. Выявить факторы риска снижения менструальной и генеративной функций у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки.

6. Определить показания и противопоказания к ЭМА при лечении миомы у пациенток репродуктивного периода.

Научная новизна исследования

Использование ЭМА при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста часто является последним и единственным методом, позволяющим пациентке реализовать репродуктивную функцию. Данный метод воздействия позволяет не только избавить женщину от выраженных клинических проявлений миомы матки, но и излечить ее как от бесплодия, так и от невынашивания беременности. В тоже время, невзирая на широкую рекламу метода ЭМА при миоме матки, и его, казалось бы, малую инвазивность, осложнения и отдаленные результаты использования данной методики остаются за кадром.

В нашем исследовании оценены и проанализированы как ближайшие, так и отдаленные результаты ЭМА (не селективной) у пациенток репродуктивного возраста, оценена эффективность ЭМА при миоме матки у данной группы пациенток.

Впервые у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в связи с миомой матки, изучены как изменения гормонального статуса, так и состояние фолликулярного резерва яичников в зависимости от длительности постэмболизационного периода.

Впервые выявлена тесная взаимосвязь изменений гормонпродуцирующей функции яичников и овариального резерва, обусловленных ЭМА, и установлена их тесная взаимосвязь с развитием аутоиммунных процессов.

Впервые в работе предпринята попытка ограничить показания к не селективной ЭМА у женщин репродуктивного возраста в связи с развитием необратимых осложнений.

Полученные нами результаты помогут уточнить причины нарушений менструальной и репродуктивной функций, развившихся у женщин репродуктивного возраста после ЭМА по поводу миомы матки.

Практическая значимость работы.

■ Систематизированы данные об отдаленных результатах лечения миомы матки путем не селективной ЭМА у женщин репродуктивного возраста

■ Проведена комплексная оценка качества жизни пациенток репродуктивного возраста после ЭМА, произведенной в связи с миомой матки

■ Проведена детальная оценка состояния функции яичников после ЭМА в зависимости от давности оперативного вмешательства.

■ Изучено состояние овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в связи с миомой матки.

■ Доказана высокая частота развития гипергонадотропной аменореи, обусловленной не селективной ЭМА.

■ Разработаны и определены группы риска развития нарушений менструальной и генеративной функции у пациенток репродуктивного возраста, обусловленных не селективной ЭМА.

■ Доказана нецелесообразность применения метода не селективной ЭМА в качестве альтернативного вмешательства при миоме матке у пациенток репродуктивного возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Не селективная ЭМА, применяемая для лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, не улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

2. ЭМА может приводить к выраженному снижению функции яичников и невосполнимому истощению овариального резерва, обусловленных не только оперативным вмешательством, но и вовлечением яичников в аутоиммунный процесс.

3. Метод лечения миомы матки путем не селективной ЭМА не может быть рекомендован пациенткам репродуктивного возраста, особенно заинтересованным в реализации генеративной функции.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на IV международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 18-21 января 2010 г.; Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты», Москва, 29 марта-2 апреля 2010 г.; «Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья», Москва, 20-23 марта 2012 г; Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике», Москва, 15-17 мая 2012 г. Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 15.02.2012г. (протокол №5)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ , 6 - в виде тезисов докладов на международных конгрессах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ГКБ № 53 г. Москвы, клиники эндокринологии УКБ № 2, используются в повседневной практике в акушерских отделениях УКБ № 2 клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. В обсуждении полученных результатов проведен анализ формирования синдрома преждевременного истощения яичников, развитие которого обусловлено оперативным вмешательством в виде не селективной эмболизации маточных артерий (ЭМА). Статистическая обработка полученных данных проведена лично Г.А. Грачевым. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста, иллюстрированы 16 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 275 публикации: 89 отечественных и 186 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу исследования положены критерии определения качества жизни 98 пациенток репродуктивного возраста (25-40 лет) (средний возраст 34,2±1,3 года), перенесших оперативное вмешательство в виде не селективной ЭМА в связи с миомой матки. Давность ЭМА колебалась от 6 мес. до 7 лет. Проведено анкетирование с использованием универсальной анкеты 8Р-36 и анкеты «МЕМрОЬ».

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 47% женщин из 98. Ранние осложнения были представлены некрозом миоматозного узла (16,3%), перитонитом (3,1%), выраженным постэмболизационным синдром (8,2%). В качестве поздних осложнений превалировали рецидивирующие маточные кровотечения, которые наблюдались через б (9,2%) и более (10,3%) месяцев после ЭМА.

В связи с возникшими осложнениями в течение 6 мес. после ЭМА экстирпация матки была произведена 37% пациенток, после б мес. 10% пациенток. Таким образом, 47% пациенток, перенесших ЭМА в качестве последнего шанса сохранить фертильность, остались без матки. После ЭМА матку сохранили 52 пациентки из 98.

В дальнейшем все исследования были проведены 52 пациенткам, сохранившим матку после не селективной ЭМА.

В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинических проявлений основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики составили:

детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

двухмерное ультразвуковое сканирование органов малого таза (трансвагинальное) и щитовидной железы;

определение концентрации гормонов сыворотки крови: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) , эстрадиола (Е2), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона (ДЭГА) и тестостерона (Т), стероидсвязывающего глобулина фертильности (СССГ), а также концентрации пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) свободных, антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ). Использовали автоматические иммунохемилюминисцентные анализаторы «ADVIA CENTAUR» (Bayer. USA) и IMMULITE 2000 (DPC, USA).

определение параметров овариального резерва (Анти-Мюллеров гормон, ингибин В),содержание аутоантител к овариальному антигену (АО А).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведено анкетирование 98 пациенток репродуктивного возраста, страдавших миомой матки и перенесших ЭМА в связи с меноррагиями (94,9%), хронической анемией (55,1%), симптомами сдавления смежных органов (7,1%) и сочетанием вышеуказанной симптоматики (37,8%).

Универсальная анкета SF-36 и анкета "MENQOL" позволили оценить качество жизни пациенток, обусловленное миомой матки, как до операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде. С помощью универсальной анкеты SF-36 были оценены такие параметры как физическая активность (PF), ограничения жизнедеятельности, обусловленные физическим состоянием (RP), физическая боль (BP), общее восприятие здоровья (GH), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), ограничения жизнедеятельности, обусловленные эмоциональным состоянием (RE), и психическое здоровье (МН). В результате исследования было установлено,

что у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в качестве последнего шанса восстановления репродуктивной функции при миоме матки, показатели психического здоровья (УТ, ЯЕ, МН) были значительно ниже его физического аспекта (РБ, ЯР, ВР, ОН). Низкие показатели УТ, ББ, ЯЕ, МН свидетельствовали о наличии у пациенток депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия.

С помощью анкеты "МЕЫСЗОЬ" были изучены вазомоторные и психологические симптомы, а также состояния физической и сексуальной сфер до и после ЭМА. Согласно результатам обследования качество жизни пациенток репродуктивного возраста улучшилось только по параметру физической сферы, что было обусловлено выраженным снижением кровопотери. Среди основных жалоб стали превалировать жалобы на нарушения менструального цикла, повышенную утомляемость, приливы жара, снижение либидо, головные боли.

Полученные результаты анкетирования позволили предположить наличие у пациенток, перенесших не селективную ЭМА, преждевременной недостаточности функции яичников. Исходя из полученных результатов анкетирования, мы предприняли попытку определить причины столь выраженных изменений.

После ЭМА матку сохранили 52 пациентки из 98.

В дальнейшем тщательному гормональному обследованию были подвержены 52 пациентки репродуктивного возраста (25-40 лет) (средний возраст 34,2±1,3 года), сохранившие матку после ЭМА.

Яичниковая недостаточность во всех случаях проявлялась вторичной аменореей длительностью от 1 года до 8 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,2 ± 0,4 года.

Изучение семейного анамнеза показало, что 94,2% больных имели

отягощенную наследственность, представленную различными нарушениями

менструального цикла у матерей (15,4%), семейными формами

эндокринопатий (сахарный диабет(15,4%), патология щитовидной железы

(30,8 %). Отягощенный семейный онкологический анамнез был выявлен у 23,1 % пациенток, и представлен новообразованиями гениталий у матерей (15,4%). Среди опухолей экстрагенитальной локализации (26,9 %) имелись указания на рак прямой кишки, почек, пищевода, лейкоз, рак легких.

Обращал на себя внимание высокий индекс перенесенных детских инфекций. В частности, частота перенесенной в анамнезе краснухи, эпидемического паротита и ангины у пациенток нашей группы достоверно превышала общепопуляционные параметры (р >0,05).

Из перенесенных экстрагенитальных заболеваний также отмечена высокая частота заболеваний аутоиммунного генеза (73,1%),

представленных ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом, узловым зобом, гипотиреозом, витилиго, эозинофильным геморрагическим гранулематозным васкулитом (рис.1).

Рис.1 Перенесенные экстрагенитальные заболевания аутоиммунного генеза _________________

ы геморрагический

васкулит ывитилиго

ыгипотиреоз

узловой зоб

мі аутоиммунный

тиреоидит ы ревматоидным артрит

5 10 15 20 25 Ї0

Анализ становления менструальной функции у наших пациенток не выявил достоверных отклонений от популяционных.

У 55,8% пациенток менструальный цикл установился сразу, у 26,9% - в течение одного года, и у 17,3% в течение 1,5 лет (рис.2) Регулярные менструации с менархе (13,1±1,3 года) имели 82,7% женщин, на олигоменорею с менархе указывали 17,3% больных (рис 3).

Рис.2 Характер становления менструальной функции

>10

Возраст наступления менархе

15,4

20 40 60

'щ 15 и ста рше 8 12-14 лет

и 5-11 лет

Рис.3 Характер мен стру а л ьн о го ци к л а

■ Регулярный ритм менструации

в Нарушение с менархе. Олигоменорея

Средний возраст начала половой жизни у 52 пациенток составил 21,2±1,4 года. По данным анамнеза различные методы контрацепции использовали 45 женщин (86,5%), в том числе ОК (86,5%), внутриматочные средства (40,4%), барьерные методы (17,3%) (рис.4).

При анализе репродуктивного анамнеза было установлено, что у 28 из 52 (53,8 %) пациенток в анамнезе были роды. У 18 (34,6%) пациенток - 1, у 9 (17,3%) - 2, у 1 (1,9%) - 3 родов. У 21 (40,4%) пациентки этой же группы имелись аборты, у 12 (23,1%) - самопроизвольные выкидыши. В группе нерожавших пациенток аборты были у 19 женщин (36,5%) (рис.5).

Рис.4 Методы контрацепции в анамнезе

Рис. 5 Особенности репродуктивного анамнеза

123

40,5

Ш Самопроизвольные

выкидыши

У Искусственный аборт У Роды

Таким образом, до оперативного вмешательства в виде не селективной ЭМА фертильность была сохранена 47 (90,4%) из 52 женщин, то есть практически у каждой первой пациентки. Это подтверждается данными анамнеза о характере менструальной и репродуктивной функций, а также сведениями о применении различных методов контрацепции.

К моменту обследования предполагаемая длительность заболевания (стойкая аменорея) в среднем составила — 5,6±1,2 года. Средний возраст, в котором женщины начали отмечать нарушения менструального цикла, составил 34,7±1,6 года.

Все пациентки с миомой матки, перенесшие ЭМА, в качестве провоцирующих факторов развития нарушений менструального цикла,

указывали на стрессы (36,5%); значительные физические и психические нагрузки (25%), на прием эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции и лечения (40,4%), использование внутриматочных контрацептивов (не гормонсодержащих) (11,5%), перемену климата 5 (9,6%). Однако 53,8% пациенток в качестве основной причины нарушений указали ЭМА (рис. 6).

Рис.6 Провоцирующие факторы развития ПНФЯ

01!

40,5

¿Ь 21,5 ;

|12 10 Г л

Ш стрессы

й значительные физические и

психические нагрузки и прием кок

иВЫК

мпрививка от краснухи

ш ветряная оспа

¡йГ операция на щитовидной

железе ¡,1 перегиена климата

а; ЭМА

Основные жалобы пациенток после операции ЭМА представлены на рис. 7.

Рис.7. Основные жалобы пациенток, перенесших ЭМА

Нар-'.-шыия

м-еЕСтргальлого пзшл а {100%}

1Ш-4

Сваж^нне лаоидо ... '^¡^^.Бктлодне

{46,1%} - ...... {32,3%}

ПрНОЗЕКа Е Е£Ы _ С / ГЪлоеезд овль

{13,9%) '"у . 2 ./ ' \ {26,3%}

Часто« мскиспуасавнг Вк ' " V ПрНЛНЕЫ

{7.3%} \ 7 ;< / / / {73%}

Сухость вй елагалзшм \ /

{23,1%} . / {11,5%}

Покышекв* АД Е.............. -Павышенжал

серлдазя£ние утомляемость {76,3%}

{5,8%}

Характер имеющихся жалоб соответствовал картине первичного гипогонадизма, т.е. преждевременной недостаточности функции яичников (ПНФЯ).

Для подтверждения данной гипотезы 52 пациенткам, перенесшим не селективную ЭМА в связи с миомой матки, было проведено расширенное гормональное обследование. Для исключения эндокринопатий, вызывающих нарушения менструальной функции в сыворотке крови были дважды определены концентрации пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), свободных Т3 и Т4. Ни в одном наблюдении не было выявлено ни патологии аденогипофиза (гиперпролактинемический синдром), ни нарушений функции щитовидной железы.

Далее, у всех пациенток трижды с интервалом в 7 дней определяли содержание в сыворотке крови фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола (Е2), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона (ДЭГА) и тестостерона (Т), а также концентрацию стероидсвязывающего глобулина фертильности (СССГ).

Данная методика обследования была выбрана в связи с неясным генезом аменореи. При проведении прогестероновой пробы менструальноподобной реакции у всех 52 женщин получено не было. Подобным образом был подтвержден диагноз маточной формы патологии. Однако характер имеющихся жалоб был более типичен для яичниковой формы аменореи, т.е. синдрома преждевременной недостаточности яичников. Для выявления циклических изменений гормонального профиля и была использована методика динамического контроля. При динамическом обследовании (трижды) не было получено выраженных различий в концентрации исследуемых параметров.

Средние значения параметров гормонального профиля представлены на рисунке 8.

Рис.8 Параметры гормонального профиля пациенток, перенесших ЭМА

1 Динамика изменений гоомон-ального поойжля ..........—

1 %

І 150., : ФСГ |М£/л) 105,5±4.7* 5,310,9 |

| У ; щЖ ЛПМЕ/дї В9,4І5,5* бл±і,з і

/ 7ВЛ±ИЛ* 153,а±12,|

1 с % 1 . о, і 1а - ""'"""- гм Тестостерон{Г| О,9±0Д* 1,310,5 {

ы\ \ Шл 1ншзл!>/л)

7<Т ' Кортизол (К, ¡нмоль/л) : Й3,1±16;6 421,€121,5-

1 а, I ДГА-С ¡н.у:сл&;''л; Д,9±0,5» 3,312,1 >

1 ^ | 17-ОПінч-сл ь/л} 1,660,3 2,711,2 1|

5Й

СССГ [н.иоль/л^ ВЭ,015,5 72,7±11,г|

»* Но рма ль« ьеє знзче ния Па еле ЭМА ^¿■иі^'1-'--"- ' i ii. и.» сшэякаа^ий»»« ,„, .„,.,.„ ,,,,„ 1

У всех пациенток было выявлено значительное повышение концентраций ФСГ и ЛГ. При этом концентрация Е2 была достоверно ниже нормативных показателей ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярным менструальным циклом. Уровень Т и ДЭГА соответствовали стойкому гипоандрогенному состоянию. Уровни остальных гормонов достоверно не отличались от нормативных показателей. Выявленные изменения гормонального профиля соответствовали картине первичного гипогонадизма.

Состояние овариального резерва было также изучено у всех 52 пациенток. С этой целью в сыворотке крови определяли концентрации ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). Кроме того, для выявления причин снижения овариальной функции было изучено содержание аутоантител к овариальному антигену (АОА). Результаты исследования представлены на рис.9.

Рис.9 Состояние овариального резерва после ЭМА.

ИнгнбпиВ штл 30 # ШШ

60 і

40IV

20 | Ї Д4

0/19.4 27/8 -♦"Нчрча ♦После ЭМА

Установлено, что у данного контингента больных концентрация ингибина В была снижена более, чем в 7,5 раз по сравнению с таковым у женщин аналогичного возраста с сохраненным ритмом менструации, а уровень АМГ более чем в 3,5 раза.

При определении содержание аутоантител к овариальному антигену (АОА) данный параметр был позитивен у 81% пациенток.

Полученные нами результаты исследования позволили предположить наличие у пациенток, перенесших ЭМА, преждевременную недостаточность функции яичников аутоиммунного генеза.

Для подтверждения диагноза пациенткам было проведено УЗИ для определения объема яичников. Результаты УЗИ яичников представлены в таблице 1.

Табл.1 Размеры яичников по результатам УЗИ

.... . . ....

Правый яичник 1,8±0,1 1,2±0,1 і,б±о,і 1,9±0,3 ЙШЙЯШШЙШЙЙ ЙІШІШІ? РІіі ІРЩІЮІШЙШШШІШІІІІЩШЖШ

лнюид

Левый 1,7±0,1 1,2±0,1 1,6±0,1 1,8±0,2

яичник

Обращало на себя внимание выраженное уменьшение объема обеих яичников.

Согласно рекомендациям ВОЗ к «Большим» диагностическим критериям преждевременной недостаточности функции яичников

аутоиммунного генеза следует относить СОЧЕТАНИЕ

> Первичного гипогонадизма (уровень ФСГ > 40 МЕ/л, эстрадиола < 80пмоль/л),

> Уменьшение объёма яичника до 2 см3 и менее,

> Присутствие аутоантител к антигенам яичников в диагностически значимых титрах.

Результаты, полученные нами при обследовании 52 пациенток, перенесших ЭМА в связи с миомой матки, полностью соответствуют международным стандартам и соответствуют диагнозу аутоиммунный офарит:

> ФСГ (МЕ/л) 105,5±4,7*, Е2 (пмоль/л) 75,3±6,1*

> Объем яичников (см ) (правый 1,9±0,3, левый 1,8±0,2)

> Концентрация аутоантител к антнгенам яичников (Е/мл) (14,2-19,42)

Для исключения субъективного отношения к операции не селективной ЭМА, как провоцирующему фактору развития преждевременной недостаточности функции яичников, мы расширили исследования и попытались представить данное осложнение в качестве одной из составляющих аутоиммунного полигландулярного синдрома. Под полигландулярным (полиэндокринным) аутоиммунный синдром следует понимать аутоиммунное заболевание, объединяющее поражение нескольких эндокринных органов и включающее первичную надпочечниковую недостаточность, первичный гипотиреоз, СД типа 1 (инсулинзависимый), первичный гипогонадизм (при любом сочетании указанных симптомов).

Для установления вклада не селективной ЭМА в развитие аутоиммунного полигландулярного синдрома мы обследовали пациенток, перенесших ЭМА на наличие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Результаты обследования функции щитовидной железы представлены в таб.

Табл.2 Содержание гормонов щитовидной железы у женщин, перенесших ЭМА в связи с миомой матки

ТТГ (мМЕ/л) 2,6±0,3 1,0-3,5

ТЗсв (нмоль/л) 1,8±0,2 1,0-2,2

Т4 св (пмоль/л) 14,4±3,7 10-25

АТ-ТПО (МЕ/мл) 197,9±55,3* До 50

АТ-ТГ (МЕ/мл) 58,7±18,7 До 40

Нами не выявлено достоверных различий изменений функциональной активности щитовидной железы после ЭМА. Имеющаяся диагностированная концентрация антител также не позволяет выставить диагноз аутоиммунного тиреоидита.

Аналогичная закономерность была выявлена нами и при УЗИ щитовидной железы (табл. 3).

Табл.3. УЗИ щитовидной железы у пациенток, перенесших ЭМА

......................................ЕЕШ

яийиш

Правая доля щитовидной железы 4,4±0,1 х 1,7±0,1 х (см) 2,0±0,2

Левая доля щитовидной железы 4,3±0,2 х 1,7±0,1 х (см) 1,8±0,1

Объем щитовидной железы(см ) 13,2±0,6

Толщина перешейка (см) 0,35±0,06

Объем щитовидной железы по группе был в среднем равен 13мл, что указывает на ее нормативные анатомические параметры.

Таким образом, аутоиммунный оофорит, развившейся после ЭМА, не следует рассматривать в качестве составляющей аутоиммунного полигландулярного синдрома.

Это самостоятельное заболевание, индуцированное провоцирующим фактором в виде не селективной ЭМА.

ВЫВОДЫ

1. Пациентки с миомой матки, имевшие отдаленные осложнения в послеоперационном периоде в виде ПИФЯ (94,2%), имели в анамнезе указания на отягощенную наследственность(44,2%), высокую частоту семейной онкологической патологии (26,9%), в том числе опухолей гениталий (15,4%), и различных форм семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза(94,2%).

2. У пациенток репродуктивного возраста, перенесших не селективную ЭМА в качестве альтернативного органосохраняющего метода лечения миомы матки, в течение первого года после вмешательства развиваются гипергонадотропная аменорея, гипоэстрогения и гипоандрогения, что соответствует клинической картине преждевременного истощения функции яичников.

3. Наиболее выраженные изменения функции яичников наблюдаются в течение первого года после операции. С увеличением длительности послеоперационного периода гормональные маркеры не имеют тенденции к изменениям. В дальнейшем нами не выявлено достоверных различий в параметрах гормонального профиля и состояния овариального резерва в зависимости от давности ЭМА. Так, в течение первых 3 месяцев клиническая симптоматика истощения функции яичников наблюдалась у 20% женщин, к окончанию полугода клиническая и лабораторная симптоматика истощения функции яичников была выявлена у 53%, а к окончанию первого года - у 86%. К 3 мес изменялись параметры гормонпродуцирующей функции

яичников (по клинической симптоматике), а у прошедших лабораторное обследование (Е2, ФСГ и ЛГ), к 6 мес снижались показатели овариального резерва и появлялись овариальные антитела.

4. Не селективная ЭМА, произведенная пациенткам репродуктивного возраста с целью лечения миомы матки приводит к резкому снижению овариального резерва, что подтверждается уменьшением концентрации ингибина В более, чем в 7,5 раз, снижением АМГ в 3 раза и образованием овариальных антител (80,8%) в диагностически значимых титрах. Снижение овариального резерва формируется в течение первого года после операции и не сопровождается значительной вариабельностью в дальнейшем.

5. К факторам риска развития нарушений менструальной и генеративной функций у пациенток с миомой матки, перенесших не селективную ЭМА, следует относить указания в семейном анамнезе на раннюю менопаузу у матери (48,7%) и различные формы семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза (94,2%); высокий инфекционный индекс в детском возрасте (паротит и ангины) (53,8%); наличие аутоиммунных заболеваний эндокринного и неэндокринного генеза (73,1%); длительный прием комбинированных пероральных контрацептивов (86,5%).

6. Развитие аутоиммунного оофарита, развившегося после ЭМА, не следует рассматривать как составляющую аутоиммунного полигландулярного синдрома. Это изолированный аутоиммунный процесс (оофарит) в развитии которого не селективная ЭМА, по-видимому, выступает в качестве провоцирующего фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационное обследования всем пациенткам, планирующим в качестве лечения миомы матки ЭМА, необходимо включать определение состояние овариального резерва.

2. Пациенткам, в анамнезе которых имеются указания на раннюю менопаузу у матери и ближайших родственниц, необходимо проводить генетическое обследование на риск развития ПИФЯ.

3. К абсолютным противопоказанием к не селективной ЭМА следует относить наличие у пациенток аутоиммунных заболеваний любой локализации, как свидетельствующих о высоком риске развития аутоиммунного оофарита.

4. Оптимальными сроками определения послеоперационного прогноза сохранения репродуктивной функции после ЭМА является тщательное обследование в период от 6 до 12 месяцев.

5. В качестве адекватного обследования репродуктивной функции в послеоперационном периоде необходимо помимо гормонального профиля включать овариальный резерв с определением титра овариальных антител.

6. Высокий титр овариальных антител следует рассматривать в качестве плохого прогностического признака с высоким риском развития ПИФЯ.

7. Пациентки с миомой матки, планирующие ЭМА в качестве альтернативного метода лечения, должны быть предупреждены о высоком риске развития отдаленных осложнений не селективной ЭМА, в частности о преждевременном истощении функции яичников. В этой связи данной группе больных можно рекомендовать воспользоваться услугами криоконсервации яичниковой ткани для дальнейшего ее использования в программах ВРТ.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Г.А.Грачев, Е.А. Соснова, Г.Г. Грачева Роль эмболизации маточных артерий в генезе развития гипергонадотропной аменореи у женщин репродуктивного возраста//Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты», 2010, с.82

2. И.С. Сидорова, Г.А. Грачев, Е.А. Соснова, Г.Г. Грачева отдаленные результаты лечения миомы матки у пациенток фертильного возраста путем эмболизации маточных артерий// IV международный конгресс по репродуктивной медицине, 2010, с.249-250

3. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова Качество жизни пациенток репродуктивного ■ возраста, перенесших эмболизацию маточных артерий в качестве метода лечения миомы матки //Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», 2012, с. 189-190

4. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова Влияние ЭМА при лечении миомы матки на состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста////Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», 2012, с.190-191

5. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова Влияние ЭМА на качество жизни пациенток репродуктивного возраста// Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс «Осложненная беременность и преждевременные роды - от вершин науки к повседневной практике», 2012, с.48-49

6. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова Аутоиммунный офарит, как результат ЭМА Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс «Осложненная беременность и преждевременные роды — от вершин науки к повседневной практике», 2012, с.49-503.

7. У.Р. Гасымова, Г.Г. Грачев, Е.А. Соснова Оценка овариального резерва после оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного B03pacTa//SAGLAMLIQ (Здоровье), 2012, Х»3, с.13-18

8. У.Р. Гасымова, Е.А. Соснова, Г.Г. Грачев Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста// Проблемы женского здоровья № 3, том 7, 2012, с.18-22

9. Е.А. Соснова, Г.А. Грачев, У.Р. Гасымова. Отдаленные результаты лечения миомы матки путем эмболизации маточных артерий у пациенток репродуктивного возраста// Вопросы гинекологии, акушерства и перпнатологии, 2012, № 5, с 3842.

Оглавление диссертации Грачев, Герман Александрович :: 2012 :: Москва

Введение.

ГЛАВА I. МИОМА МАТКИ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

Обзор литературы).

Введение.

1.1. Основные методы хирургического лечения миомы матки (гистерэктомия и миомэктомия) и их осложнения.

1.2. Основные реконструктивно-пластические операции на матке (миомэктомия и эмболизация маточных артерий), их осложнения, дискуссионные вопросы.

1.3. Методика ЭМА.

1.4. Дискуссионные вопросы и осложнения ЭМА.

1.5. Особенности кровоснабжения яичников, типы овариальной гемодинамики. Гемодинамические осложнения хирургических вмешательств на органах малого таза.

1.6. Анатомия маточных и яичниковых артерий в норме и при миоме матки

1.7. Оценка результатов ЭМА.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Грачев, Герман Александрович, автореферат

1. Актуальность проблемы.

Вопросы диагностики и лечения миомы матки занимают важное место в современной гинекологии.

Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, частота которой у женщин репродуктивного возраста колеблется от 10 до 35%, а в пременопаузе достигает 43 — 48%. В последние годы наметилась выраженная тенденция к значительному увеличению больных с миомой матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста. По данным Е.М. Вихляевой (1997), миома матки выявляется у каждой третьей обследованной пациентки. Средний возраст выявления миомы матки составляет 35,8±0,47 года, а показания к активному хирургическому лечению возникают в возрасте 40,4± 0,29 года.

Увеличение частоты миом матки связано не только с истинным учащением развития данной патологии, но и с улучшением диагностики. Миома матки достаточно редко диагностируется в виде одиночного узла. В 58 - 77% наблюдений выявляются множественные миоматозные узлы.

Миома матки является гормонально зависимой опухолью, относящейся к стромальным опухолям, образующимся в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани миометрия.

Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за больными. Показаниями к оперативному вмешательству являлось появление таких симптомов как кровотечения, выраженный болевой синдром, невынашивание беременности, бесплодие.

Основными задачами лечения миомы матки является либо удаление опухоли (хирургический метод), либо уменьшение (торможение) опухолевого роста (консервативный метод). Для консервативного метода лечения в виде гормонотерапии характерны временный эффект, возобновление роста опухоли при отмене препарата, а также множество побочных осложнений (Киселев СМ., 2003; Адамян JI.B., 2003; Carter J., Dailey Т., 1994; Donnnez J. et al., 1996). Наиболее эффективным методом лечения миомы матки является хирургическое вмешательство, которое заключается либо в энуклеации узлов миомы, либо в удалении матки. Наиболее анатомичным и оптимальным методом лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста является миомэктомия, которая осуществляется из различных хирургических доступов: лапаротомического, лапароскопического, гистерорезектоскопического. При большом количестве узлов и внушительных размерах опухоли их удаляют через традиционный лапаротомический разрез (Ландеховский Ю.Д., 1988; Ботвин М.А., 1999; Кулаков с соавт., 2000). При небольшом количестве миоматозных узлов с успехом используется лапароскопический доступ (Киселев С.И., 2003; Кулаков с соавт., 2000). При субмукозной миоме матки методом выбора считается гистерорезектоскопическое удаление узла (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997; Каппушева JI.M. с соавт., 2000; Адамян JI.B., Ткаченко

Э.Р., 2002; Corson S.L. et al., 1991; Corson S.L., 1995; Donnez J et al, 1996; Fernandez H. et al., 2001).

Одним из новых перспективных малоинвазивных методов лечения миомы матки является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий.

Ведущая роль в разработке практического применения эмболизации маточных артерий (ЭМА) принадлежит группе французских исследователей во главе с J.H.Ravina. В 1994 году J.H.Ravina сообщал об ЭМА, проведенной с целью уменьшения интраоперационной кровопотери при выполнении миомэктомии (J.H.Ravina et al., 1994). Первое время ЭМА применялась как альтернатива хирургическому лечению у больных с высоким риском оперативного вмешательства, злокачественными новообразованиями, или при отказе пациенток от радикальной операции. В настоящее время ЭМА рассматривают как самостоятельный и достаточно эффективный метод в лечении больных миомой матки (Y.Yamashita et al., 1994). В США и Великобритании накоплен и проанализирован обширный опыт использования данной методики, особенно при лечении миом с выраженной клинической симптоматикой (P.R.Burn et al.,2000). В последние годы и в отечественной литературе появились сообщения об использовании ЭМА в качестве альтернативного метода лечения миом матки (Г.М. Савельева и соавт., 2004).

Несмотря на множество публикаций, посвященных эффективности ЭМА в лечении миомы матки, на сегодняшний день окончательно не сформулированы показания и противопоказания к данному оперативному вмешательству, не определен возраст пациенток, тип миомы, объем обследования и предоперационной подготовки к нему, тактика послеоперационного ведения пациенток [6, 9, 10, 36]. Кроме того в настоящее время отсутствует анализ отдаленных результатов столь пропагандируемого метода лечения, его влияние на менструальную и репродуктивную функции у женщин детородного возраста, гормонпродуцирующую функцию яичников.

2. Цель и задачи исследования.

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты лечения миомы матки путем ЭМА у женщин репродуктивного возраста и разработать прогностические алгоритмы, направленные на сохранение менструальной и генеративной функций у пациенток данной группы.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

3. Оценить фолликулярный резерв яичников у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки в зависимости от длительности постэмболизационного периода.

4. Оценить эффективность ЭМА при миоме матки у пациенток репродуктивного возраста.

6. Определить показания и противопоказания к ЭМА при лечении миомы у пациенток репродуктивного периода.

7. Сформировать прогностические модели отдаленных результатов ЭМА по поводу миомы матки у пациенток репродуктивного возраста.

Научная новизна.

Одним из новых перспективных малоинвазивных методик лечения миомы матки является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий. Использование ЭМА при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста часто является последним и единственным методом, позволяющим пациентке реализовать репродуктивную функцию. Данный метод воздействия позволяет не только избавить женщину от выраженных клинических проявлений миомы матки, но и излечить ее как от бесплодия, так и от невынашивания беременности. В тоже время, невзирая на широкую рекламу метода ЭМА при миоме матки, и его, казалось бы, малую инвазивность, осложнения и отдаленные результаты использования данной методики остаются за кадром.

В нашем исследовании оценены и проанализированы как ближайшие, так и отдаленные результаты ЭМА у пациенток репродуктивного возраста, оценена эффективность ЭМА при миоме матки у данной группы пациенток.

Впервые в работе предпринята попытка ограничить показания к ЭМА у женщин репродуктивного возраста в связи с развитием необратимых осложнений.

Полученные нами результаты помогут уточнить причины нарушений менструальной и репродуктивной функций, развившиеся у женщин репродуктивного возраста после ЭМА по поводу миомы матки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ЭМА, применяемая для лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, не улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

2. ЭМА приводит к выраженному снижению функции яичников и невосполнимому истощению овариального резерва, обусловленных не только оперативным вмешательством, но и вовлечением яичников в аутоиммунный процесс.

3. Метод лечения миомы матки путем ЭМА не может быть рекомендован пациенткам репродуктивного возраста, особенно заинтересованным в реализации генеративной функции.

Практическая значимость.

• Систематизированы данные об отдаленных результатах лечения миомы матки путем ЭМА у женщин репродуктивного возраста

• Проведена комплексная оценка качества жизни пациенток репродуктивного возраста после ЭМА, произведенной в связи с миомой матки

• Проведена детальная оценка состояния функции яичников после ЭМА в зависимости от давности оперативного вмешательства.

• Изучено состояние овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в связи с миомой матки.

• Доказана высокая частота развития гипергонадотропной аменореи, обусловленной ЭМА.

• Разработаны и определены группы риска развития нарушений менструальной и генеративной функции у пациенток репродуктивного возраста, обусловленных ЭМА.

• Доказана нецелесообразность применения метода ЭМА в качестве альтернативного вмешательства при миоме матке у пациенток репродуктивного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и кафедре эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Результаты работы используются в повседневной практике в гинекологических отделениях клинике акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева, Городской клинической больницы № 53, Городской клинической больницы № 56.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работы, отражающих ее основное содержание. Из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ. В международных конференциях приняли участие 6 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 204 источника ( 22 отечественных и 182 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА."

ВЫВОДЫ

1. Пациентки с миомой матки, имевшие отдаленные осложнения в послеоперационном периоде в виде ПНФЯ (94,2%), имели в анамнезе указания на отягощенную наследственность(44,2%), высокую частоту семейной онкологической патологии (26,9%), в том числе опухолей гениталий (15,4%), и различных форм семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза(94,2%).

2. У пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в качестве альтернативного органосохраняющего метода лечения миомы матки, в течение первого года после вмешательства развиваются гипергонадотропная аменорея, гипоэстрогения и гипоандрогения, что соответствует клинической картине преждевременного истощения функции яичников.

4. ЭМА, произведенная пациенткам репродуктивного возраста с целью лечения миомы матки приводит к резкому снижению овариального резерва, что подтверждается уменьшением концентрации ингибина В более, чем в 7,5 раз, снижением АМГ в 3 раза и образованием овариальных антител (80,8%) в диагностически значимых титрах. Снижение овариального резерва формируется в течение первого года после операции и не сопровождается значительной вариабельностью в дальнейшем.

5. К факторам риска развития нарушений менструальной и генеративной функций у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА, следует относить указания в семейном анамнезе на раннюю менопаузу у матери (48,7%) и различные формы семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза (94,2%); высокий инфекционный индекс в детском возрасте (паротит и ангины) (53,8%); наличие аутоиммунных заболеваний эндокринного и неэндокринного генеза (73,1%); длительный прием комбинированных пероральных контрацептивов (86,5%).

6. Развитие аутоиммунного оофарита, развившегося после ЭМА, не следует рассматривать как составляющую аутоиммунного полигландулярного синдрома. ЭМА, по-видимому, выступает только в качестве провоцирующего фактора изолированного аутоиммунного процесса (оофарита).

7. ЭМА не следует рассматривать в качестве эффективного альтернативного метода лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, не реализовавших свою репродуктивную функцию. ЭМА не только ухудшает их качество жизни, что обусловлено формированием синдрома преждевременного истощения яичников, но и, как правило, лишает их генеративной функции (92,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Пациенткам, в анамнезе которых имеются указания на раннюю менопаузу у матери и ближайших родственниц, необходимо проводить генетическое обследование на риск развития ПНФЯ.

3. К абсолютным противопоказанием к ЭМА следует относить наличие у пациенток аутоиммунных заболеваний любой локализации, как свидетельствующих о высоком риске развития аутоиммунного оофарита.

6. Высокий титр овариальных антител следует рассматривать в качестве плохого прогностического признака с высоким риском развития ПНФЯ.

7. С целью ранней реабилитации генеративной функции всем пациенткам, перенесшим ЭМА в репродуктивном возрасте целесообразно назначать препараты ЗГТ для сохранения овариального резерва.

8. Пациентки с миомой матки, планирующие ЭМА в качестве альтернативного метода лечения, должны быть предупреждены о высоком риске развития отдаленных осложнений ЭМА, в частности о преждевременном истощении функции яичников. В этой связи данной группе больных можно рекомендовать воспользоваться услугами криоконсервации яичниковой ткани для дальнейшего ее использования в программах ВРТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Грачев, Герман Александрович

1. Александрова, Н.В. Прогностическая значимость методов оценки овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников Текст., дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / Н.В. Александрова. -М., 2006. -201с. -Библиогр.: с. 73-145.

2. Богданова, Е.А. Гинекология детей и подростков Текст. /Е.А.Богданова. -М.: МИА, 2000.- 330 с. Библиогр.: с. 175-260.

3. Бурдина, JI.M. Клинико-рентгенологические особенности заболевания молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией Текст.: дис. .док. мед. наук./Л.М. Бурдина. -М., 1993. -245с. Библиогр.: с. 95 - 160.

4. Габибуллаева, З.Г. Клинико-генетическая характеристика больных с преждевременной недостаточностью яичников Текст., дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / З.Г. Габибуллаева. -М.5 2008. -163с. Библиогр.: с. 72-102.

5. Гончаров, Н.П. Диагностическая значимость определения общего тестостерона в сыворотке и свободного биологически активного А.Д. Добрачева//Проблемы эндокринологии. -2007. -№ 3. -С. 30-35.

6. Дегтяръ, В.Т. Специфические свойства рецепторов Текст. / В.Т. Дегтярь, Н.Е. Кушлинский. // Сибирский онкологический журнал. 2005.-ЖЗ.-С. 5867.

7. Дедов, И.И. Половое развитие детей: норма и патология Текст. И.И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова. -М.: Колор Ит Студио, 2002. С.232.

8. Дементьева, М.М. Оценка показателей апоптоза при Ьшерпластических процессах и раке эндометрия Текст.: дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / М.М. Дементьева.-М., 1999. -152с. Библиогр.: с. 70-105.

9. Зайдиева, Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе Текст.: дис. .док. мед. наук: 14.00.01 /Я.З. Зайдиева. -М., 1996. -230 с. -Библиогр.: с. 130-140.

10. Касаткина, Э.П. Эпидемический зоб Текст. / Э.П. Касаткина //Информационное письмо комитета здравоохранения г. Москвы. 2000. С.5.

11. Комплексный молекулярно генетический анализ микроделеций области AZF, мутаций гена CFTR и длины CAG-повтора гена андрогенного рецептора у мужчин с бесплодием Текст. / Д.С. Михайленко [и др.] // Проблемы репродукции. -2005. - Т. 11, № 8, - С. 2-55.

12. YlMuuiueea, Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва. Текст.: дис. .док. мед.наук: 14.00.01 / Н.Г. Мишиева. -М., 2008. -168 с. -Библиогр.: с. 70-120.

13. Оценка качества жизни больного в медицине Текст. / A.A. Новик и др. // Клин. Мед. 2000. -№ 2. -С. 10 - 12.

14. Ы.Роживанов, Р.В. Дегидроэпиандростерон: физиологическая роль и возможность применения в качестве медикаментозного средства Текст. / Р.В. Роживанов, В.В. Вакс // Проблемы эндокринологии. 2005.-Т. 48, №2.-С. 46-50.

15. Сметник, В.П. Климактерический период (к вопросу о терминологии) Текст. /В.П. Сметник // Акушерство и Гинекология. 1980. - № 3. -С. 3-5.

16. Сметник, В.П. Медицина климактерия Текст. / В.П. Сметник. М.: Издательство Литера, 2006. - 847 с. - Библиогр.: с. 50 - 203.

17. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология Текст.: учеб. пособие для вузов / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович.- М.: МИА, 2003. 558с. -Библиогр.:'С. 293 - 306.

18. Сметных, В.П. Преждевременная менопауза Текст. / В.П. Сметник // Лечащий врач. 2004. - № 10. - С. 8 - 12.

19. Смирнов, А.Н. Ядерные рецепторы: номенклатура, лиганды, механизмы влияния на экспрессию генов Текст. / А.Н. Смирнов Биохимия. 2002. - Т. 67. - С. 1157-1181.

20. Ю.Тагиева, Г.В. Роль аутоиммунного процесса в генезе преждевременноговыключения функции яичников Текст. Дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / Г.В. Тагиева. -М., 2005. 178 с. -Библиогр.: с. 69-100.

21. Фадеев, В.В. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу Текст. / В.В. Фадеев, Г. А. Мельниченко, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 4. - С. 12 - 16.

22. A human homologue of mouse Mater, a maternal effect gene essential for early embryonic development Text. / Z.B. Tong [et al.] // Hum. Reprod. 2002.-Vol. 17.-P. 903-911.

23. A new method to extract nuclei from paraffin-embedded tissue to study lymphomas using interfase fluorescence in situ hybridization Text. / S.F. Paternoster [et al.] // Am. J. Path. 2002. - Vol. 160, № 6. - P. 1967 - 1972.

24. A randomized, controlled trial of estradiol replacement therapy in women with hypergonadotropic amenorrhea Text. / A. Taylor [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. -P. 3615 - 3621.

25. A role for androgen receptor in follicular atresia of estrogen receptor beta knockout mause ovary Text. / G. Cheng [et al.] // Biol. Reprod. 2002. - Vol. 66. - P. 77-84.

26. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: Implication for forecasting menopause Text. / MJ. Faddy [et al.] // Hum. Reprod. 1992. - Vol. 7. -P. 1342- 1346.

27. Acquired skewing of X-chromosome inactivation patterns in myeloid cells of the elderly suggests stochastic clonal loss with age Text. / R.E. Gale [et al.] //Br. J. Haematol. 1997. -Vol. 98. - P. 512 - 519.

28. An increased C AG repeat length in the androgen receptor gene in azoospermic ICSI candidates Text. / L. Mengual [et al.] // J. Androl. 2003. - Vol. 24, № 2. -P. 279 - 284.

29. Sl.Anasti, J.N. Premature ovarian failure: an update Text. / J.N. Anasti. // Fertil. Steril. 1998.-Vol. 70.-P. 1 - 15.

30. Androgen levels in normal and oophorectomized women Text. / S. Davis, [et al.] // Climacteric. 2002. - № 5. - P. 219 - 228.

31. Androgen receptor amplification is associated with increased cell proliferation in prostate cancer Text. / K. Haapala [et al.] // Hum. Pathol. 2007. - Vol. 38, № 3.-P. 474-478.

32. Androgen receptor function in folliculogenesis and clinical implication to premature ovarian failure Text. / S. Kimura [et al.] // Trends Endocrinol. Metab. -2007.-Vol. 18, №3.-P. 183 189.

33. Androgen receptor polymorphism and mutation in male infertility Text. / E.L.Yong [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 2000. - Vol. 23. - P. 573 - 577.

34. Androgen receptor: structural domains and function; dynamics after ligand-receptor interaction Text. / A.K. Roy [et al.] // Ann. NY. Acad. Sei. 2001. - Vol. 949. - p. 44 - 57.

35. Ani carcinogenesis induced by single administration of N-nitrosomethylurea in female rats Text. / V.N. Anisimov // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1988. - Vol. 114.-P. 628-635.

36. Anti-Mullerian in human expression pattern in human ovary: potential implications for initial and cycle follicle recruitment Text. / C Weenen [etal. // Mol. Hum. Reprod. 2004. - Vol. 10. - P. 77 - 83.

37. Aranda, A. Nuclear hormone receptors and gene expression Text. / A. Aranda., A. Pasqual. // Physio. Rev. 2001; - Vol. 81. - P. 1269 - 1304.

38. Armstrong, D.T. Androgens augment FSH-induced progesterone secretion by cultured rat granulosa cells Text. / D.T. Armstrong, J.H. Dorrington // Endocrinology. 1996. - Vol. 99. - P. 1411 - 1414.

39. Artl, W. Androgen therapy Text. / W. Artl // Eur. J. Endocrinol. 2006. - Vol. 154.-P. 1-11.

40. Bach.elot, A. Ovarian steroidogenesis and serum androgen level in patient with premature ovarian failure Text. / A. Bachelot // J. Clin. Endorinol. Metab. 2005, -Vol. 90, №4.-P. 2391 -2396.

41. Bakalov, V.K. Adrenal antobodies detect asymptomatic autoimmune adrenal insufficiency in young women with spontaneous premature ovarian failure Text. / V.K. Bakalov, V.H. Vanderhoof, C.A. Bondy // Hum. Reprod.2002. -Vol. 17. P. 2096 - 2100.

42. Benetti-Pinto, C.L. Evaluation of serum androgen levels in women with premature ovarian failure Text. / C.L. Benetti-Pinto, A.J. Bedone, L.A. Magna // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83. - P. 508 - 10.

43. Bengtsoen, B.O. Nomenclature for factors of the HLA system Text. / B.O. Bengtsoen, G. Thomson // Tissue antigens. -1981. Vol. 18 - P. 356 - 363.

44. LB one loss in young women with premature ovarian failure Text. / D. Uigur [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. 2005. -Vol. 15. - P. 1-6.

45. Chad.ha, S. Androgen receptor expression in human ovarian and uterine tissue of long-term androgen-treated transsexual women Text. / S. Chadha, T.D. Pache, J.M. Huikeshoven // Hum. Pathol. 1994. - Vol. 25. - P. 1198- 1204.

46. Consensus on Menopause Research. Utian W.H. et ah. Ed. P.A. van Keep et ah Lancaster, 1976, p. 1-4.

47. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol. 84, № 6. - P. 1. 62.Decreased androgen concentrations and diminished general and sexual wellbeing in women with premature ovarian failure Text. / G. Jolarde [et ah] // Menopause. - 2007. -Vol. 15,№2.-P. 000-000.

48. Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency Text. / W. Arlt [et ah] //N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341, № 9. - P. 1013 - 1020.

49. Dennerstein, L. A prospective population-based study of menopausal symptoms Text. / L. Dennerstein, E.C. Dudly, J.L. Hopper // J. Obstet. Gynecol. 2000. -Vol. 96.-P. 351 - 358.

50. Dmmmond, A.E. The role of steroids in follicular growth Text. / A.E. Drummond // Reprod. Biol. Endpcrinol. 2006. - Vol. - P. 16 - 22.

51. O.Dudley, P.S. Alternative therapy: dehydroepiandrosterone for menopausal hormone replacement Text. / P.S. Dudley, J.E. Buster // Treatment of the postmenopausal women. 2007. - Vol. 57. - P. 821 - 828.

52. Effect of exogenous testosterone on prostate volume, serum and semenprostate specific antigen levels in healthy young men Text. / C.S. Cooper [et al.] // J. Urol. -.1998. Vol. 159. -.P. 441 - 443.

53. Estrogen receptor alpha gene polymorphisms are associated with idiopathic premature ovarian failure Text. / K.L. Bretherick [et al.] // Fertil. Steril. 2008. -Vol. 89, №2. - P. 318-324.

54. Evidence for a role of androgens in follicular maturation Text. / J.P. Louvet [et al.] // Endocrinology. 1975. - Vol. 97. - P. 366 - 372.

55. Factors associated with bone density in young women with karyotypically normal spontaneous premature ovarian failure Text. / P. Leite-Costa [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. 2008.

56. Farnsworth, W.E. Roles of estrogen and SHBG in prostate phisiology Text. / W.E. Farnsworth // The prostate. 1996. - Vol. 28. - P. 17 - 23.

57. SO.Febbo, P.O. Androgen receptor polymorphism and cancer prostatel risk Text. / P.O. Febbo, P.W. Kantoff // Prostate Cancer. Biology, Genetics, and the New Therapeutics. -2001. P. 95-110.

58. Female androgen insufficiency: the Princeton consensus statement on definition, classification, and assessment Text. / G. Bachmann [et al.] // Fertil Steril. 2002. -Vol.77, №. 4. - P. 660 - 665.

59. Forges, T. Autoimmunity and antigenic targets in ovarian pathology Text. /

60. T. Forges, P. Monnier-Barnarino, G.C. Faure // Hum.- Reprod. Update. 2004.-Vol. 10.-P. 163-175.

61. Fritz, M.A. The endocrinology of the menstrual cycle: the interaction of folliculogenesis and neuroendocrine mechanisms Text. // M.A. Fritz, L. Speroff// Fertil. Steril. 1982. - Vol. 38, № 5. - P. 509 - 529.

62. Genetic significance of skewed X-chromosome inactivation in premature ovarian failure Text. / K. Sato [et al.] // Am. J. Med. Genet. 2004. - Vol. 130.-P. 240-244.

63. Gobinet, J. Molecular action of androgens Text. / J. Gobinet, N.Poujol // Molecular and cellular endocrinology. 2002. - Vol. 198. - P. 15 - 24.

64. Gordon, N.A. A cell-specific and selective effect on transactivation by the androgen receptor Text. / N.A. Gordon, N.L. Chamberlain, F.A. Flomerfelt//Exp. Cell. Res. 1995. - Vol. 217. - P. 368 - 377.

65. Gregory, C. W. Androgen receptor expression in androgen independent prostate cancer is associated with increased expression of androgen regulated genes Text. / C.W. Gregory, K.G. Hamil, D. Kim // Cancer Res. 1998.-Vol. 58.-P. 5718-5724.

66. Gregory, C. W. Epidermal growth factor increases coactivation of the androgen receptor in recurrent prostate cancer Text. / C.W. Gregory, X.Fei, L.A. Pongula, et al. // J. Biol. Chemistry. 1999. - Vol. 279. - P. 7119 - 7130.

67. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 91, № 11. - P. 4256 - 4259.

68. He, B. Electrostatic modulation in steroid receptor recruitment of LXXLF and FXXLF motifs Text. / B. He, E.M. Wilson // Mol. Cell. Biol. -.2003. Vol. 23.-P. 2135-2150.

69. Heard, E. X-chromosome inactivation in mammals Text. / E. Heard, P. Clerc, P. Avner // Ann. Rev. Genet. 1997. - Vol. 31. - P. 571 - 610.

70. Heinlein, C.A. Androgen receptor coregulators: an overview Text. / C.A. Heinlein, C. Chang // Endocr. Rev. 2002. - Vol. 23. - P. 175 - 200.

71. Hiller, S.G. Evidence that granulosa cell induction/activation by folliclestimulating hormone is an androgen receptor-regulated proccess in vitro Text. / S.G. Hiller, F.A. De Zwart // Endocrinology. 1981. - Vol. 109. - P. 1303 -1305.

72. Hippakka, R.A. Molecular mechanism of androgen action Text. / RA. Hippakka, S. Liao // Trends in Endocrinol. Metab. 1998. - Vol. 9. - P. 317-324.

73. Ho, P.S. Lymphocyte subsets and serum immunoglobulins in patients with premature ovarian failure before and after oestrogen replacement Text. / P.C. Ho, Gh.K.Tang, J.W.Lawton // Hum. Reprod. 1993. - Vol. 8. - P. 714-716.

74. Hoek, A. Premature ovarian failure and ovarian autoimmunity Text. / A.Hoek, J.Schoemaker, H.A. Drexhage // Endocr. Rev. 1997. - Vol. 18. -P. 107134.

75. Hurny, G. Androgen production in women Text. / G. Hunry, M.D. Burger // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 77, № 4. - P. 3 - 5.

76. Hysterectomy, oophorectomy, and endogenous sex hormone levels in older women: the Ranco Bernardo Study Text. / G.A. Laughlin [et al.] //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 85. - P. 645 - 651.

77. Identification of new variants of human BMP 15 gene in a large cohort of the women with premature ovarian failure Text. / E. Di Pasquale [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. -Vol. 91. - P. 1976 - 1979.

78. Immunohistochemical localization of androgen receptor in the human ovary throughout the menstrual cycle in relation to oestrogen and progesterone receptor expression Text. / K. Horie [et al.] // Hum. Reprod. 1992. - Vol. 7, № 2. - P. 184 - 190.

79. Jabara, S. Stromal cells of the human postmenopausal ovary display a distinctive biochemical and molecular phenotype Text. / S. Jabara, L.K. Christenson, C.Y. Wang // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88, №1.-P. 484-492.

80. Judd, H.L. Effect of oophorecromy on circulating testosterone and androstendion levels in patients with endometrial cancer Text. / H.L. Judd, W.E. Lucas, S.S. Yen // Am. J. Obstet. Gynecol. 1974. - Vol. 118. - P. 793 - 798.

81. Kalantaridou, S.N. Hormone therapy in women Text. / S.N. Kalantaridou, J.Y. Dipiro, R.L. Telbert // Pharmacotherapy. 2005. - P. 1493-1513.

82. Kalantaridou, S.N. Premature ovarian failure Text. / S.N. Kalantaridou, S.R. Davis, L.M. Nelson. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27. - P. 989 - 1006.

83. Kalantaridou, S.N. Transdermal estradiol therapy significantly reduces serum free testosterone levels in young women with spontaneous premature ovarian failure Text. / S.N. Kalantaridou // Ann. Endoc. Soc. Meet.-2005.

84. Kalu, E. Spontaneous premature ovarian failure: management challenges Text. / E. Kalu, N. Panay // J. Gynecol. Endocrinol. 2008. - Vol. 24. - №5. - P. 273 - 279.

85. Kristiansen, M. Twin study of genetic and aging effects on X chromosome inactivation / M. Kristiansen // Europ. J. Hum. Genet. 2005. - Vol. 13.-P. 599606.

86. Krithivas, K. Evidence that the C AG repeat in androgen receptor gene is associated with the age-related decline in serum androgen levels in men Text. / K. Krithivas, S.M.Yurgalevitch, B.A. Möhr // Endocrinilogy 1999. - Vol. 162, № 1. -P. 137- 142.

87. Kumari, G.L. Evidence for a role of androgens in the growth and maturation of ovarian follicles in rats Text. / G.L. Kumari, J.K. Datta, R.P. Das // Horm. Res. 1978.-Vol. 9.-P. 112-120.

88. Labrie, F. Is dehydroepiandrosterone a hormone? Text. / F. Labrie, V. Luu-The, A. Belander. // J. Endocrinol. 2005. - Vol. 187, № 2. - P. 169 -196.

89. Laml, N. Premature ovarian failure: etiology and prospects Text. / N. Laml, L.A. Schulz-Lobmeyr // J. Gynecol. Endocrinol. 2000. - Vol. 14. - P. 292 - 302.

90. Lanasa, M. The X chromosome and recurrent spontaneous abortions:

91. The significance of transmanifesting carriers Text. / M. Lanasa, W. Hogge, E. Hoffman // Am. J. Hum. Genet. 1999. - Vol. 64. -P. 934 - 938.

92. Lenie, S. Functional AR signaling is evident in an in vitro mouse follicle culture bioassay that encompasses most stage of folliculogenesis Text. / S.Lenie, J. Smitz // Biol. Reprod. -.2009. -.Vol.80, № 4. P. 685 - 695.

93. Li, P. AKT-independent protection of prostate cancer cells from aopoptosis mediated through complex formation between the androgen receptor and FKHR Text. / P. Li, H. Lee, S. Guo // Mol. Cell. Biology. 2003.-Vol. 23.-P. 104-118.

94. Luborsky, J.L. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition Text. / J.L. Luborsky, P. Meyer // Hum. Reprod. 2002. -Vol. 18. - P. 199-206.

95. Marked attenuation of ultradian and circadian rhythms of dehydroepiandrosterone in postmenopausal women: evidence for a reduced 17,20 desmolase enzymatic activity Text. / C.H Liu [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990.-Vol. 71.-P. 900-906.

96. Mc Gee, E.A. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles Text. / Mc Gee, E.A. Hsuesh A.J. // Endocr. Rev. 2000. - Vol. 21. - P. 200-214.

97. McDermott, W. Hirsutism-beyond the steroidogenic bioc Text. / W. McDermott, C. Amorosimo. 1990. - Vol. 13. - P. 909 - 911.

98. Mechanism of endocrine therapy-responsive and unresponsive prostate tumors Text. / Z. Culig [et al.] // Endocrine-related cancer. 2005. - Vol. 12. - P. 229 - 244.

99. Missense mutations in the BMP 15 gene are associated with ovarian failure Text. / H. Dixit [et al.] // Hum. Genet. -2006. Vol. 119. - P. 408 - 415.

100. Modugno, F. Ovarian cancer and polymorphism in the androgen and progesterone receptor genes: a HuGE review Text. / F.Modugno // Am. J. Epidemiol. 2004. - Vol. 159. - P. 319 - 335.

101. Montgomaiy, J.S. The androgen receptor gene and its influence on the development and progression of prostate cancer Text. /J.S. Montgomery, D.K. Price, W.D. Figg//J. Pathology. 2001. - Vol. 195. - P. 138 - 146.

102. Mora, G.R. Activation of androgen receptor Text. / G.R. Mora, D.J. Tindall // Prostate Cancer. Biology, Genetics, and the New Therapeutics. 2001.-P. 219239.

103. Mori, T. Evidence for androgen participation in induced ovulation in immature rats Text. / T. Mori, A. Suzuki, T. Nishimura // Endocrinology. -1977.-Vol. 101.-P. 623-626.

104. Morphometric study of the human neonatal ovary Text. / A. Forabosco [et al.]//Anat. Ree. -1991.-Vol. 231.-P. 201 -208.

105. Mushayandevu, T. Evidence for diminished midcycle ovarian androgen production in older reproductive aged women Text. / T. Mushayandevu, V.D. Castracane, T. Gimpel // Fertil. Steril. 1996. -Vol. 65.-P. 721-723.

106. Nelson, L.M. Autoimmune ovarian failure : comparing the mouse model and the human disease Text. / L.M. Nelson // J. Soc. Gynecol. Investig. 2001. - Vol. 8. - P. 55 - 57.

107. Nimrod, A. Studies on the synergistic effect of androgen on'the stimulation of progestin secretion by FSH in cultured rat granulosa cells: a search for the mechanism of action Text. / A. Nimrod // Mol. Cell. Endocrinol. 1977. - Vol. 8. -P. 201-211.

108. Nipitta, T.A. Premature ovarian failure: a rewiew Text. / T.A. Nipitta, R.J. Baber // Climacteric. 2007. - Vol. 10. - P. 11 - 22.

109. NOBOX deficiency disrupts early folliculogenesis and oocytepspecific gene expression Text. / A. Rajkovic [et al.] // Science. 2004.-Vol. 305.-P. 1157-1159.

110. Ogata, T. Turner syndrome and female sex chromosome aberrations deduction of the principal factors involved in the development of clinical features Text. / T. Ogata, N. Matsuo // Hum. Genet. 1995. - Vol. 45. - P. 607 - 629.

111. Olivar, A.C. The role of laparoscopic ovarian biopsy in the management of premature ovarian failure Text. / A.C. Olivar // Connecticut. Medicine. 1996. -Vol. 60. - P. 707 -708.

112. Orentreich, N. Age changes and sex differences in serum dehydroepianrosterone sulfate concentrations throughout adulthood Text. / N.Orentreich, J.L. Brind, R.L. Riser // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1984. -Vol. 59.-P. 551-555.

113. Organ-specific autoimmunity in patients with premature ovarian failure Text. / L. Belsivisi [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 1993. - Vol. 16. - P.889 - 892.

114. Ovarian and adrenal steroidogenesis in a virilized patient with gonadotropin-resistant ovaries and hilus cell hyperplasia Text. / D.R. Meldrum [et al.] // J. Obstet. Gynecol. 1980. - Vol. 56. - P. 216 - 221.

115. Ovarian androgen production in postmenopausal women Text. / R.H. Fogle [et al.] // J. Clin. Endocrinol Metab. 2007. - Vol. 92, №.8. - P. 3040-3043.

116. Palacios, S. Androgen and female sexual function Text. / S. Palacios. // Maturitas. 2007. - Vol. 57. - P. 61 - 65.

117. Payne, R. W. The Influence of estrogen and androgen on the ovarian response of hypophysectomized immature rats to gonadotropins Text. / R.W. Payne, R.H. Runser //Endocrinology. 1958. - Vol. 62. - P. 313 - 321.

118. Plenge, R.M. A promoter mutation in the XIST gene in two unrelated families with skewed X-chromosome inactivation Text. / R.M. Plenge, B.D. Hendrich, C Schwartz // Nat. Genet. 1997. - Vol. 17. - P. 353 - 356.

119. Plymate, S.R. Regulation of sex hormone-binding globulin production by growth factor Text. / S.R. Plymate, R.C. Hoop, R.E. Jones. // Metabolism. 1990. - Vol. 39. - P. 967.

120. Polymorphisms of the androgen receptor gene and the estrogen receptor beta gene are associated with levels in women Text. / L. Westberg [et al.] // J. Clin. Endocrin. Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 2562 - 2568.

121. Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insuline-like growth factor-1 and decrease high-density lipoprotein: a sixmonth trial Text. / P.R. Casson [et al.] // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70. - P. 107-110.

122. Premature ovarian failure Text. / W. Vegetti [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. -2000.-Vol. 161.-P. 53 57.

123. Premature ovarian failure and androgen receptor gene CAG repeat lengths weighted by X chromosome inactivation patterns Text. // F. Sugawa [et al.] // Fertil. Steril. 2009. -Vol. 9, № 2. - P. 649 - 652.

124. Premature ovarian failure in androgen receptor-deficient mice Text. / H. Shiina [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sei. 2006. - Vol. 103. - P. 224 - 229.

125. Production of anti-Muillerian hormone: another homology between Sertoli and granulosa cells Text. / B. te Vigier [et al.] // Endocrinology. 1984. - Vol. 114.-P. 1315 - 1320.

126. Rebar, R.W. Premature ovarian "failure" in the adolescent Text. / R.W. Rebar. 11 Ann. NY. Acad. Sei. 2008. - Vol. 1135. - P. 138 - 145.

127. Rees, M. Premature menopause Text. / M. Rees, D. Purdie // Management of the menopause. 2006. - P . 142 - 149.

128. Relationship of estradiol and inhibin to the follicle-stimulating hormone variability in hypergonadotropic hypogonadism or premature ovarian failure Text. / C.K. Welt [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol. 90, № 2. - P. 826 -830.

129. Rivera-Woll, L.M. Androgen insufficiency in women: diagnostic and therapeutic implications Text. / L.M. Rivera-Woll, Papalia M, Davis S.R. // Hum. Reprod. Update. 2004. - Vol. 10, № 5. - P. 421 - 432.

130. Sadar, M. Androgen independent induction of prostate specific antigen gene expression via cross talk between the androgen receptor and protein kinase A signal transduction pathways Text. / M. Sadar // J. Biol. Chem. 1999. - Vol. 274.- P.7777 7783.

131. Sarrel, P.M. Sexuality and menopause Text. / P.M. Sarrel // Obstet. Gynecol.- 1990.-Vol. 75.-P. 26-30.

132. Scher, H.I. Targetting the androgen receptor: improving outcomes for castration resistant prostate cancer Text. / H.I. Scher, G. Buchanan, W. Gezald // Endocrine-related cancer. - 2004. - Vol. 11. - P. 459 - 476.

133. Schneyer, A.L. Follistatin-activin complexes in human serum and follicular fluid differ immunologically and biochemically Text. / A.L. Schneyer, H.A. Hall, G.M. Lambert-Messerlian // Endocrinology.-1996. Vol. 137. - P. 240 - 247.

134. Screening for FOXL2 gene mutations in women with premature ovarian failure: an Indian experience Text. / S. Chatterjee [et al.] // Reprod. Biomed. Online. 2007. - Vol. 15. - P. 554 -560.

135. Serum antimullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve Text. / LA. van Rooij [et al.] // Hum. Reprod. 2002. - Vol .17. - P. 3065-3071.

136. Sherwin, B.B. Affective change with estrogen and androgen replacement therapy in surgically menopausal women Text. /B.B. Sherwin //J. Affect. Disord.- 1988.-Vol. 14.-P. 177- 187.

137. Sheu, B.C. Spontaneous pregnancy after pregnancy by oocyte donation due to premature ovarian failure Text. / B.C. Sheu, H.N. Ho, Y.S.Yang // Hum. Reprod.- 1996.-Vol. 11.-P. 1359- 1360.

138. Simpson, E.R. Role of aromatase in sex steroid action Text. / E.R. Simpson //J. Mol. Endocrinol. 2000. - Vol. 25. - P. 149 - 156.

139. Simpson, J.L. Genetics in Obstetrics and Gynecology Text. / J.L. Simpson, S. Elias // 3rd ed. Philadelphia: W.B. Sauntiers. 2003.

140. Skalba, P. Androgen and SHBG serum concenrations in late postmenopause women Text. // P. Skalba, M. Wojtowicz, J. Sikora // Med. Sei. Monit. 2003. -Vol. 9, № 3. -P. 152- 156.

141. Skewed X-chromosome inactivation is not associated with premature ovarian failure in a large cohort of Italian patients Text. / S. Bione [et al.] // Am. J. Med. Genet. Part. 2006. - Vol. 140. - P. 1349 - 1351.

142. Skillern, A. Recent developments in identifying genetic determinants of premature ovarian failure Text. / A. Skillern, A. Rajkovc // Sex. Dev. 2008.-Vol.2.-P. 228-243.

143. Steroid-cell auto-antibodies are preferentially expressed in women with premature ovarian failure who have adrenal auto-immunity Text. / A. Falorni [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78. - P. 270 - 279.

144. Svejgaarad, A. Nomenclature for factors of the HLA system Text. /A. Svejgaarad, C. Jersild // Tissue antigens 1974. - Vol. 4. - P. 95 -105.

145. Testosteron deficiency in young women with 46XX spontaneous premature ovarian failure Text. / S.N. Kalantaridou [et al.] // Fertil. Steril. -2006. -Vol. 86. P. 1475 - 1482

146. Testosterone levels in relation to oral contraceptive use and the androgen receptor CAG and CGG length polymorphisms in healthy young women Text. / M. Hietala [et al.] // Hum. Reprod. -2007. Vol. 22, № 1. - P. 83-9 T.

147. The 2008 position statement of the North American Menopause society (NAMS). -2008.-P. 10-23.

148. The female sexual function index (FSFI): a multidimantional selfreport instrument for the assessment of female sexual function Text. / R. Rosen [et al.] // J. Sex. Marital. Ther. 2000. - Vol. 26. -P. 191 - 208.

149. The localization of estrogen receptor a and its function in the ovaries of postmenopausal women Text. / A. Brodowska [et al.] // Folia histochemica et cytobiologica. 2007. - Vol. 45, №. 4. - P. 325 - 330.

150. The polymorphic exon 1 androgen receptor CAG repeat in men with a potential inherited predisposition to prostate cancer Text. / E.M. Lang [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000. - Vol. 9, № 4. - P.439 - 442.

151. The Postmenopausal Ovary Is Not a Major Androgen-Producing Gland Text. / B. Couzinet [et al.] // J. Clin. Endocrino.l Metab. 2001. -Vol. 86, № 10. - P. 5060 - 5066.

152. The role of the CAG repeat polymorphism in the androgen receptor gene and of skewed X-chromosome inactivation, in the pathogenesis of hirsutism Text. / R.M. Calvo [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. -Vol. 85.-P. 1735-1740.

153. The study of ovarian autoimmunity and ovarian reserve in woman with uncertain sterility Text. / A. Emine [et al.] // Akush Ginecol (Sofia). -2008. Vol. 47,№2.-P. 20-23.

154. Tong, Z.B. A mouse gene encoding an oocyte antigen associated with autoimmune premature ovarian failure Text. / Z.B. Tong, L.M. Nelson // Endocrinology. 1999. - Vol. 140. - P. 3720 - 3726.

155. Toniolo, D. X chromosome and ovarian failure Text. / D. Toniolo, F. Rizzolo // Semin. Reprod. Med. 2007. - Vol. 25. - P. 264 - 271.

156. Tonon, L. Unbalanced X-chromosome inactivation in haemopoietic cells from normal women Text. / L. Tonon, G. Bergamaschi, C. Dellavecchia // Br. J. Haemotol. 1998. - Vol. 102. - P. 996 - 1003.

157. Touraine, P. New natural inactivating mutations of the folliclestimulating hormone receptor: correlations between receptor function and phenotype Text. / P. Touraine, I. Beau, A. Gougeon // J. Mol. Endocrinol.- 1999. Vol. 13. - P. 1844 - 1854.

158. Tulandi, N. Androgens and reproductive aging Text. / N. Tulandi, M.M. Gelfand. London and New York: Taylor and Francis Group, 2006 - 179 p.

159. Vendóla, K. Androgens promote oocyte insulin-like growth factor I expression and initiation of follicle development in the primate ovary Text.

160. K. Vendóla, J. Zhou, J. Wang // Biol. Reprod. 1999. - Vol. 61. -P. 353 -357.

161. Visakorpi, T. In vivo amplification of the androgen receptor gene and progression of human prostate cancer Text. / T. Visakorpi, E. Hyytinen, P. Koivisto // Nat. Genet. 1995. - Vol. 9. - P. 401 - 406.

162. Walters, K.A. Androgen action and the ovary Text. / K.A. Walters., CM. Allan, DJ. Handelsman // Biol. Reprod. 2008. - Vol. 78. - P. 380 - 389.

163. Wang, H. Effect of adrenal and ovarian androgens on type 4 follicles unresponsive to FSH in immature mice Text. / H. Wang, K. Andón, H. Haqiwara //Endocrinology. 2001. - Vol. 142. - P. 4930 - 4936.

164. Weil, S.J. Androgen receptor gene expression in the primate ovary: cellular localization, regulation, and functional correlations Text. /S.J. Weil, K. Vendóla, J. Zhou // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol.83.-P. 2479-2485.

165. Welsh, J.H. Androgen regulation of progestine biosynthetic enzymes in FSH-treated rat granulosa cell in vitro Text. / J.H. Welsh, P.B. Jr. Jones, R. de Gelaretta// Steroids. 1982. - Vol. 40. - P. 670 - 691.

166. Welt, C.K. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin Text. / C.K. Welt, D. Mc Nicholl, A.E. Taylor // Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 105 - 111.

167. Westhoff', C. Predictors of ovarian follicle number Text. / C Westhoff, P. Murthy, D. Heller // Fértil. Steril. 2000. - Vol. 74, № 4. -P. 624 - 628.

168. Woodruff, T.K To p or not to 0: estrogen receptors and ovarian function Text. / K.T. Woodruff, K.E. Mayo // Endocrinology. 2005. - Vol. 146, № 8. - P. 3244 - 3246.

169. X chromosome inactivation patterns in normal females Text. / O. Racchi [et al.] // Blood Cells Mol. Dis.- 1998. Vol. 24. - P. 439 - 447.

170. X-chromosome inactivation in the human trophoblast in early p regnancy Text. S. Uehara [et al.] // J. Hum. Genet. -2000. Vol. 45. - P. 119-126.

171. Yang, M.Y Testosterone stimulates the primary to secondary follicle transition in bovine follicles in vitro Text. / M.Y. Yang, J.E. Fortune // Biol. Reprod . 2006. - Vol. 75, №6. - P. 924 - 932.

172. Yoon, S.H. X chromosome inactivation patterns in patients with idiopathic premature ovarian failure Text. / S.H. Yoon, Y.M. Choi, M.A. // Hum. Reprod. -2008.-Vol. 23.-P. 688-692.

Автореферат диссертации по медицине на тему ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

Оглавление диссертации Грачев, Герман Александрович :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Грачев, Герман Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Грачев, Герман Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций