Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Отдаленные результаты лечения миомы матки методами эмболизации маточных артерий и лапаротомической гистерэктомии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты лечения миомы матки методами эмболизации маточных артерий и лапаротомической гистерэктомии
НУРУЛЛИН РАВИЛЬ ФИАТОВИЧ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ МЕТОДАМИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЛАПАРОТОМИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ.
14.01.01 - «Акушерство и гинекология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 1 НОЯ 2010
МОСКВА-2010
004612323
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тихомиров Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна
Ведущая организация:
Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
дании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «_»_2010 года.
Защита состоится «
часов на засе-
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Распространенность миомы матки в репродуктивном возрасте достаточно высока и колеблется от 13 до 27 % [Краснопольский В.И и соавт., 2005; Кулаков В.И. и соавт., 1990; Тихомиров А.Л. и соавт., 2002; Савицкий Г.А. и соавт., 2003] и до сих пор не существует «золотого» стандарта ее лечения. Наиболее распространенным методом лечения миомы матки до настоящего времени остается гистерэктомия (ГЭ). Частота удаления матки по поводу миомы достигает 43 - 45,3% от общего числа абдоминальных вмешательств в гинекологии [МеШег Ь., 1989.; 11и1коу 1.М., 1986]. При этом средний возраст больных, которым произведена гистерэктомия, составляет 40,5 лет, то есть чаще всего данное вмешательство затрагивает женщин репродуктивного возраста [Кулаков В.И., и соавт., 1997].
Сохраняется важной также проблема отдаленных результатов гистерэктомии. По данным Аскольской С.И. и соавт. [2000] у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает синдром постгистерэктомии - симптомоком-плекс, который заключается в развитии психоэмоциональных, нейровегетатив-ных, урогенитальных, сексуальных, сосудистых нарушений. Существенно ухудшается качество их жизни.
В этой связи весьма актуальной задачей является разработка оптимального способа лечения миомы, с одной стороны, сохраняющего женщине целостность внутренних половых органов и менструальную функцию, а с другой -минимизирующего послеоперационные негативные последствия лечения и способствующего профилактике возникновения рецидива заболевания [Савицкий Г.А. и соавт., 2000,; Бе-СагаНя 8. а1„ 2001].
В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения миомы матки - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [Тихомиров А.Л., 2002 г.]. По мнению ряда исследователей, ЭМА, лишенная ряда серьезных ограничений других способов лечения миомы матки,
может стать методом выбора у этих пациенток [Бреусенко В.Г. и соавт., 2005; Chrisman НВ., et al., 2005; Hutchins F. Jr.; Ravina J.H., 2003].
Вместе с тем анализ доступной современной литературы отечественных и зарубежных ученых о последствиях ЭМА у женщин репродуктивного периода позволяет сделать заключение о том, что до настоящего времени остается много вопросов, требующих дальнейшего изучения. Мало сведений, в частности, о клинических проявлениях миомы матки после ЭМА, длительности положительных результатов и способности данного метода предотвратить рецидивы. Недостаточно данных о состоянии мочеполовой системы, сексуальной функции женщин, перенесших ЭМА. Не проводилось также комплексное сравнение отдаленных результатов двух ведущих методов лечения миомы матки. Изучение всех этих составляющих позволит дать оценку качества жизни пациенток после ЭМА и ГЭ, определить критерии выбора метода лечения миомы матки, разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, разработать меры профилактики урогинекологических осложнений у больных, пролеченных методом ЭМА. Все это предопределило необходимость выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация тактики ведения пациенток миомой матки в послеоперационном периоде.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить влияние ЭМА на клинические проявления миомы матки в отдаленный период (3 года).
2. Оценить параметры матки, миоматозных узлов и эхографические особенности кровотока в маточных артериях у больных миомой матки в отдаленный период после ЭМА.
3. Оценить анатомо-функциональное состояние мочеполовой системы в отдаленные сроки после ЭМА и гистерэктомии.
4. Изучить особенности сексуального статуса в отдаленном послеоперационном периоде после ЭМА и гистерэктомии.
4
5. Разработать тактику ведения пациенток после ЭМА и гистерэктомии с целью профилактики осложнений и улучшения качества их жизни.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате исследования впервые была оценена динамика уменьшения узлов и объема матки в целом в отдаленные сроки после ЭМА, изучен кровоток, как в маточных артериях, так и в патологических очагах (узлах). Изучена динамика клинических проявлений миомы в течение трех лет после ЭМА. Подробно проанализировано влияние ЭМА на урогинекологический статус и сексуальную функцию в отдаленные сроки после операции.
Произведено сопоставление отдаленных результатов, а именно - состояния урогенитальной системы, сексуальной функции и качества жизни женщин, которым выполнялись эмболизация маточных артерий и гистерэктомия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ С учетом лучших показателей со стороны урогенитального статуса женщин в отдаленном послеоперационном периоде после ЭМА определены критерии выбора наиболее целесообразного метода лечения миомы матки.
На основании урогинекологического статуса в отдаленном периоде после ЭМА и ГЭ разработаны подходы к обследованию больных миомой матки для своевременного выявления возможных негативных последствий со стороны мочеполовой системы.
Учитывая результаты лечения миомы матки в отдаленный период методами эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, определен алгоритм ведения пациенток после эндоваскулярного вмешательства и в отдаленные сроки после него.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) позволяет добиться значительного уменьшения размеров матки и размеров миоматозных узлов и в течение 3 лет, приводит к значительному уменьшению или устранению клинических проявлений миомы матки.
2. Исследование кровотока в маточных артериях не выявило его изменений ни через 1 год, ни через 3 года после проведения ЭМА. При этом кровообращение в основном патологическом очаге не наблюдалось ни в одном случае; кровоток по периферии узлов отмечался лишь в 5% случаев.
3. Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста имеет связь с видом оперативного вмешательства. После гистерэктомии отмечаются урогенитальные нарушения у 35 % пациенток, в то время как после ЭМА - у 5%. При этом тяжесть расстройств определяется сочетанием симптомов атрофического вагинита, атрофического цисто-уретрита, эпизодов недержания мочи, прогрессирующих с увеличением длительности послеоперационного периода.
4. ЭМА не приводит к ухудшению сексуальной функции, в то время как после гистерэктомии нарушения сексуальной функции выявлялись в 25% случаев уже через год после операции, и прогрессировали по мере увеличения длительности послеоперационного периода.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, а так же используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 27 апреля 2010 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобр-науки РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертация состоит из введения, 4-х глав: обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты исследования и обсуждения полученных результатов; а также содержит выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 148 листах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 13 рисунков. Библиографический указатель включает 231 источника, из них 56- отечественных и 175 -иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При выполнении настоящей работы был проведен анализ стационарных историй болезни и амбулаторных карт 120 женщин с миомой матки, у 60 из которых выполнена ЭМА (I группа) и 60 - гистерэктомия без придатков (II группа). Оперативное лечение проводилось ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в период с 2003 года по 2007 год.
Для оценки отдаленных результатов, включая особенности течения послеоперационного периода, урогенитальный, сексуальный статус после ЭМА и ГЭ, в целом, помимо анализа историй болезни и амбулаторных карт, было проведено детальное обследование женщин обеих групп: после ЭМА через 1 год -30 больных (1а подгруппа) и через 3 года - 30 больных (16 подгруппа); после гистерэктомии - также через 1 год - 30 больных (На подгруппа) и через 3 года -30 больных (116 подгруппа).
Кроме того, был проведен анализ амбулаторных карт 30 женщин, находившихся на диспансерном наблюдении по поводу миомы матки и имеющих показания для оперативного лечения. Они составили группу сравнения и также были детально обследованы.
Следовательно, было обследовано 150 женщин в возрасте от 26 до 44 лет,
средний возраст составил 38,7±4,36. Женщины всех групп при ретроспектив-
7
ном анализе были сопоставимы по возрасту, данным общего и гинекологического анамнеза, соматическому состоянию, особенностям течения и клиническим проявлениям миомы матки; не имели достоверных различий по частоте и нозологии перенесенных заболеваний и по наличию сопутствующей патологии.
Обследование женщин всех групп производилось в указанные сроки после лечения и включало: I. Общеклинические исследования II. Специальные методы исследования:
1. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Оно осуществлялось на базе отделения функциональной диагностики ГКБ № 1 на аппарате Shi-masonic SDL 310 (Japan), относящемся к системе контактного сканирования с конвексными датчиками частотой 3,5 Мгц (для трансабдоминального исследования) и 5Мгц (для вагинального сканирования).
2. Методика оценки дневников мочеиспускания. С помощью объективных стандартных тестов определяли степень тяжести недержания мочи (International Continence Society, I.S.C., Baties P., 1979; Abrams P., 1990): количество эпизодов недержания мочи за неделю; количество прокладок, используемых за неделю; частота дневных и ночных мочеиспусканий
3. Комплексное уродинамическое обследование осуществлялось на базе кафедры урологии и оперативной нефрологии лечебного факультета РГМУ и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Для проведения его использовали комплекс аппаратуры Andromeda (Holland)
4. Для определения типа недержания мочи использовалась Международная классификация, предложенная и модифицированная McGuire Е. и Blaivas J. в 1988 году Для определения степени тяжести недержания мочи применялась классификация Д.В.Кана (1978)
5. Оценка интенсивности каждого симптома урогенитальных расстройств проводилась по балльным шкалам (Выраженность урологических расстройств; шкала оценки интенсивности симптомов урогенитальных расстройств Barlow D. (1997)).
6. Комплексное исследование микроэкологии влагалища включало микроскопию мазков вагинального содержимого и бактериологическое исследование состава влагалищной микрофлоры, обеспечивающее культуральную диагностику.
7. Скрининг-тесты диагностики бактериального вагиноза. Значение рН оценивали визуально, определяя с помощью универсальной индикаторной бумаги фирмы Biolar Reahim (Дания) с индикаторной эталонной шкалой от 1 до 10
8. Кольпоскопическое исследование - расширенная кольпоскопия проводилась при помощи кольпоскопа Inami (Tokyo, Japan), модель LTD с оптической системой, имеющей увеличение 10 - 25, фокус 300. Рабочая дистанция 28 см
9. Цитологический метод - описание клеточного состава Пап-мазок-теста классифицировалась по Паппаниколау на 5 основных групп. Рассчитывался Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное соотношение зрелых поверхностных клеток с пикнотичными ядрами и поверхностных клеток, имеющих размер ядра больше б мкм.
III. Изучение сексуальной функции проводили с помощью анкеты по выявлению сексуальных нарушений у женщин. Данная анкета была разработана в отделение сексопатологии научно-исследовательского института психиатрии РАМН (1995г.).
IV. Оценка качества жизни проводилась по анкетам-вопросникам: анкета на основе ВОЗ-КЖ 100; описание урогенитального дистресса (ОУД) в баллах (Shumaker S.A., 1994).
V. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты анализу с использованием персонального компьютера Intel Pentium M Processor 1.4 GHz ~1.7 GHz с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel», раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика»
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В соответствие с общепринятой практикой, оценку результатов использования ЭМА при миомах матки производили по 2-м условно выделенным направлениям: инструментальному и клиническому.
При инструментальном обследовании после эндоваскулярного вмешательства предполагалось выявление динамики показателей инструментальных методов обследования органов малого таза, и, прежде всего, ультразвуковых методов исследования
При УЗ-исследовании оценивали:
1) размеры миоматозных узлов в 3-х измерениях (длина, глубина, ширина) и объем, а также их количество;
2) объем матки, наличие и характер деформации ее полости;
3) скорость кровотока по маточной артерии с расчетом индекса резистентности.
Было установлено, что после ЭМА в течение 1 года произошло прогрессивное уменьшение размеров (объема) лидирующих миоматозных узлов в среднем с 299 см3 до 91,04 см3, а в течение 3-х лет - до 20,39 см3 (рисунок 1).
см3 .......
800 -___
700 600 500
■ До ЭМА ■ через 1 год ■ через 3 года
годы
Рис. 1 Динамика объема миоматозных узлов (см3) в течение 3-х лет после ЭМА
Практически параллельно динамике уменьшения размеров миомы происходило и уменьшение объема матки в течение 3 лет с 927 см3 до 268 см3 через 1 год и до 255 см3 через 3 года после вмешательства (Рисунок 2).
Рис. 2 Динамика объема матки (см3) в течение 3-х лет после ЭМА
При анализе динамики уменьшения миом обращает внимание ее зависимость от размеров узлов со следующей закономерностью - чем больше узел, тем меньше его регресс в течение 1 года после ЭМА.
При «малых» миомах (объемом до 300 мм3) динамика уменьшения размеров узлов от их первоначальных размеров составляла: через 1 год до 31,5%, через 3 года до 14%.
При миомах «средних» размеров (300-600 мм3) узлы претерпевали менее выраженные изменения, уменьшаясь в указанные сроки до 38% и 17% от их первоначального объема.
И, наконец, у больных с «гигантскими» миомами дегенерация размеров узлов происходила наиболее медленно: до 42% - через 1 год и спустя 3 года после ЭМА составляла лишь 20%.
Достаточно интересными, на наш взгляд, оказались допплерометрические измерения кровотока по маточным артериям до и после эндоваскулярного вмешательства (рисунок 3).
1 т 1 3^8™ - Т),78"
0,8 1 * Им| СГ77—-
0,6 | ¡1111 ¡1Ш11» М-И»«**
б-
0,4 «
0,2 " и » „ , т индекс резистентности
о - < /
ДО эмболизации через 1 год через 3 года
Рис. 3 Допплерометрические показатели кровотока по маточным артериям до и после ЭМА
Как видно из рисунка, после ЭМА в течение 3 лет определялся нормальный кровоток в маточных артериях. При этом кровообращение в основном патологическом очаге не наблюдалось, определялся кровоток по периферии узлов в 5 % случаев.
Клиническую эффективность (в I группе больных) ЭМА оценивали по показателям отдаленного постэмболизационного периода.
Миома проявлялась различными клиническими симптомами, включая длительные и обильные менструации, хроническую железодефицитную анемию, чувство тяжести внизу живота, нарушение функции соседних органов и бесплодие.
После эмболизации маточных артерий динамика этих проявлений основного заболевания имела различный характер и выраженность.
Эффективность выполненной ЭМА в устранении менометроррагии в течение года составила 92,6%, что можно расценивать как достаточно высокий показатель. У 22-х больных с симптомами сдавления смежных органов (тяжесть внизу живота, дизурия, запоры) эффективность ЭМА составила 95,5%. У одной пациентки сохранялись признаки стрессового недержания мочи, которые были до ЭМА. При дальнейшем обследовании, которое включало КУДИ, диагноз был подтвержден. У пациентки обнаружены опущение матки, передней
12
стенки влагалища, цистоцеле, несостоятельность мышц тазового дна. Было проведено оперативное лечение, с положительным эффектом (Операция ТУТ, пластика стенок влагалища).
При диспареунии у 13 больных эмболизация маточных артерий также привела к исчезновению клинической симптоматики в 100% случаев.
Среди 60 пациенток после ЭМА (I группа) жалобы со стороны урогени-тального тракта были у 3 пациенток, что составило 5 %; из них у 2 пациенток (3%) отмечены явления атрофического вагинита; а у 1 пациентки (1,7%) выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем не было обнаружено.
При обследовании 60 пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии (И группа) через 1 и 3 года выявлены жалобы со стороны урогени-тального тракта у 21, что составило 35 %; из них у 20 пациенток (33,3%) отмечены явления атрофического вагинита; а у 14 пациенток (23,3%) выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем обнаружено у 13 пациенток (21,7%).
Распределение обследуемых с урогенитальными расстройствами по группам в зависимости от вида оперативного вмешательства и длительности послеоперационного периода представлено на рисунке 4.
Гистерэктомия
Ш ЭМА
В Гистерэктомия
через 1 год
через 3 года
Рис. 4 Зависимость числа больных с урогенитальными расстройствами от длительности послеоперационного периода.
Количество пациенток с УГР через 1год после операции составило 33,3% женщин, через 3 года -66,7%, что достоверно показывает рост урогенитальных расстройств с увеличением послеоперационного периода.
Данные о частоте встречаемости симптомов урогенитальных расстройств у пациенток через 3 года после ЭМА и ГЭ представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Частота симптомов урогенитальных расстройств у женщин репро-
дуктивного возраста после ЭМА и гистерэктомии через 3 года (п=24)
Симптомы ЭМА Гистерэктомия
Количество пациенток (п=3) Процент, % Количество пациенток (п=21) Процент, %
Зуд, сухость, жжение во влагалище 2 8,4 14 58,8
Рецидивирующие выделения из половых путей 8 33,6
Диспареуния - - 9 37,8
Никтурия - - 4 16,8
Поллакиурия - - 6 25,2
Цисталгии - - 4 16,8
Недержание мочи при напряжении 1 4,2 4 16,8
Недержание мочи - - 1 4,2
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 3 12,6
Сочетание симптомов - - 19 79,8
У подавляющего числа пациенток (79,8%) имеются различные сочетания симптомов АВ и АЦУ, поэтому выделение этих симптомов отдельно является весьма условным.
Анализ выраженности урологических нарушений у обследованных пациенток выявил максимальную степень УГР у пациенток после ГЭ с давностью оперативного вмешательства 3 года (9,8± 0,4 балла), после ЭМА степень расстройств составила 1 балл, что представлено на рисунке 5.
■ ЭМА
й гистерэктомия
гистерэктомия
ЭМА
через 1 год
через 3 года
Рис. 5 Зависимость степени выраженности УГР от вида оперативного вмешательства и длительности послеоперационного периода
По результатам обследования, частота урогенитальных расстройств легкой степени у пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии составила 47% (10 пациенток), средней степени тяжести - 33,3% (7 пациенток), а тяжелая степень выявлена у 19,7% (4 пациентки) соответственно. У пациенток, перенесших ЭМА, отмечались УГР легкой степени.
Распределение пациенток с урологическими расстройствами по группам в зависимости от длительности послеоперационного периода было следующим: большинство обследуемых женщин относилось к II группе пациенток (после
экстирпации матки) - 14 пациенток (93,3%) в сравнении с 1 пациенткой (6,7%) в I группе (после ЭМА).
Сопоставление симптомов урологических расстройств с длительностью послеоперационного периода выявило значительное преобладание их в более отдаленные сроки после операции. Так, клинические проявления атрофическо-го цистоуретрита наблюдались у 33,3 % пациенток через 1 год; у 66,7% пациенток через 3 года после операции.
Таким образом, большинство женщин с симптомами урологических расстройств относилось ко II группе пациенток (после экстирпации матки) - 14 пациенток (93,3%) в сравнении с 1 пациенткой (6,7%) в I группе (после ЭМА).
В группе сравнения 20 % пациенток отмечали различные урологические расстройства.
Особое внимание при гинекологическом исследовании было уделено определению наличия или отсутствия, а также степени цистоцеле и ректоцеле.
При обследовании пациенток цистоцеле I степени встретилось у 2-х пациенток, II степени - у 2-х пациенток в группе женщин перенесших гистерэктомию; после ЭМА цистоцеле II степени выявлено у 1 пациентки через 3 года после операции. Всего опущение стенок влагалища диагностировано у 4-х пациенток (16,7%) II группы, у 1 пациентки (4%) I группы.
Таким образом, гистерэктомия ведет к некоторому увеличению частоты опущения стенок влагалища с образованием цистоцеле.
С увеличением длительности послеоперационного периода определяется снижение КПИ и увеличение рН влагалищного содержимого. Уровень КПИ имеет отрицательную корреляционную связь с длительностью послеоперационного периода(г = - 0,81).
Бактериальный вагиноз у пациенток после ЭМА встречался у 1,7%, после гистерэктомии - у 10% пациенток.
Частота атрофического кольпита у пациенток после ЭМА составила 3,3%, после гистерэктомии - 30,3%.
У больных миомой матки до лечения наблюдались те или иные изменения в сексуальном статусе у 10 % пациенток.
Изучение характера изменений сексуальной функции показало, что после ЭМА улучшение сексуальной функции отметили 9 человек (15%), сексуальная функция не изменилась у 51 пациенток (85%), ухудшение функции не наблюдалось (рисунок 6).
Рис. 6 Сексуальная функция у пациенток после ЭМА через 3 года.
После гистерэктомии улучшение сексуальной функции отметили 10% пациентов, сексуальная функция не изменилась у 50% пациентов, наконец, 40% женщин указали на ухудшение функции (рисунок 7).
В группе сравнения изучаемые показатели в течение всего наблюдения оставались относительно стабильными.
Рис. 7 Сексуальная функция у пациенток после гистерэктомии через 3 года.
Структура нарушения сексуальной жизни пациенток представлена в таблице 2. Как видно из этой таблицы, чаще всего у пациенток встречались жалобы на исчезновение оргазма - 38,3 %, снижение получаемого наслаждения и сексуальной активности. Хотя и другие, реже возникающие симптомы, на самом деле обнаруживались достаточно часто - от 15 до 23%.
На рисунке 8 представлена частота сексуальных нарушений в группах больных в зависимости от длительности послеоперационного периода. Из чего следует, что имеется тенденция к увеличению частоты этих расстройств в зависимости от срока послеоперационного периода и вида оперативного вмешательства.
Таблица 2.
Структура нарушений сексуальной функции у пациенток после гис-
терэктомии и ЭМА в течение 3 лет (п=120, пср.=30).
ЭМА Гистерэктомия Группа сравнения
п % п % п %
Уменьшение выделения слизи - 0 14 23,3 1 3,3
Уменьшение оргазма - 0 23 38,3 2 6,7
Снижение половой активности - 0 15 25 2 6,7
Снижение полового влечения - 0 15 25 2 6,7
Диспареуния - 0 9 15 3 10
Снижение удовольствия - 0 19 31,7 2 6,7
о
-
Гистерэктомия
Гистерэктомия
О
/ ЭМА
до операции
■4
через 1 год
через 3 года
*Р<0,01 при сравнении с группой сравнения. **р<0,05 при сравнении с группой сравнения.
Рис. 8. Динамика сексуальных нарушений у пациенток после
операции.
Кроме того выявлена общая тенденция к прогрессированию симптомов сексуальных расстройств с течением времени, прошедшего с момента операции. Слабая степень расстройств через 1 год - 12,5±1,6 баллов; средняя - 7,1±1,8 баллов, через 3 года в группе женщин, перенесших гистерэктомию. И соответственно 20,2±1,5баллов и 19,7±1,7 баллов после ЭМА.
Следовательно, сравнение балльной оценки результатов изучения изменений сексуальной функции показало большую выраженность их нарушений после гистерэктомии, чем после ЭМА. Это, вероятно, связано со значительным травматическим воздействием в результате экстирпации матки и выраженными эндокринными расстройствами впоследствии.
При помощи вопросника, разработанного на основе анкеты ВОЗ — КЖ, оценивались по отдельности и в совокупности такие переменные, как физические, психоэмоциональные, социальные составляющие жизни женщин после ЭМА и ГЭ (таблица 3).
Таблица 3
Характеристика изменений в сферах качества жизни после ЭМА и ГЭ через 3 года после операции.
Параметр После ЭМА После ГЭ Группа сравнения
Баллы % Баллы % Баллы %
Сфера «Общее качество жизни» 4,9±0,5 98 3,9±0,6 78 3,9±0,7 78
Физическая сфера 4,9±0,3 98 4,3±0,7 86 4,0±0,5 80
Психологическая сфера 5,0±0,4* 100 3,5±0,4 70 3,8±0,4 76
Социальные взаимоотношения 4,9±0,2* 98 3,9±0,4 78 4,2±0,3 84
Средний балл 73,5±1,1* 58,5±1,2 59,6±0,9
*р<0,05(достоверность результатов представлена в сравнении с группой после ГЭ)
Таким образом, у пациенток группы после ЭМА отмечалось общее улучшение качества жизни в сравнении с пациентками группы после ГЭ.
Для оценки влияния урогенитальных расстройств на качество жизни, использовалась анкета для измерения качества жизни, связанного со здоровьем у женщин с урогенитальными расстройствами - описание урогенитального дистресса (ОУД).
Данные проведенного обследования представлены в таблице 4.
Они не являются оригинальными, а лишь более конкретно, в бальной оценке, подтверждают известную истину о том, что чем тяжелее симптомы урогенитальных расстройств, тем выраженнее снижение качества жизни пациенток репродуктивного возраста после ЭМА и гистерэктомии, по данным анкеты-вопросника ОУД.
При этом дискомфорт, проявляющийся при урогенитальных расстройствах, менее выражен после ЭМА (снижает качество жизни на 6,03%), чем после ГЭ.
Таблица 4
Качество жизни у пациенток репродуктивного возраста с УГР после
ЭМА и гистерэктомии (по ОУД).
ЭМА Гистерэктомия
Степень тяжести УГР Балльная оценка ОУД Снижение качества жизни в % Балльная оценка ОУД Снижение качества жизни в %
Легкая степень УГР 18,1±4,5 6,03 18,2±4,4 6,06
Средняя степень УГР - - 53,6±15,5 17,9
Тяжелая степень УГР - - 210,6±32,4 70,2
выводы
1. ЭМА, как метод лечения миомы матки, в последующие 3 года приводит к значительному снижению или устранению основных клинических проявлений этого заболевания. Эффективность ее при менометроррагии составила 92,6%; при сдавлении смежных органов - 95,5%; диспареунии -100%.
2. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) позволяет добиться значительного уменьшения размеров матки (на 70 % через 1 год, на 75% через 3 года) и размеров миоматозных узлов (на 70% через 1год, на 90% через 3 года). Ре-цидивирования ни в одном случае не наблюдалось.
3. Кровоток в маточных сосудах и кровоснабжение матки через 1 и 3 года после ЭМА остаются нормальными. При этом кровообращение в основном патологическом очаге не наблюдается, в 5% случаев определяется кровоток по периферии узлов.
4. Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста увеличивается с длительностью послеоперационного периода, и через 3 года после ГЭ и ЭМА она соответственно составляет 35% и 5%. При этом характер расстройств представлен сочетанием симптомов ат-рофического вагинита, атрофического уретрита, эпизодов недержания мочи, пролапса гениталий.
5. Нарушения сексуальной функции у пациенток после гистерэктомии отмечались уже через год после операции, прогрессировали по мере увеличения длительности послеоперационного периода и выявлялись через 3 года в 40% случаев. После ЭМА нарушений сексуальной функции не выявлялось ни через 1, ни через 3 года. Улучшение сексуальной функции через 3 года отмечают 15% пациенток после ЭМА и 10% после гистерэктомии.
6. Больные с миомой матки после ЭМА и ГЭ должны находится на диспансерном наблюдении с целью оценки эффективности проведенного эндова-скулярного вмешательства и своевременной коррекции возникающих в ряде случаев после ГЭ нежелательных симптомов со стороны урогенитального тракта и сексуальной функции, значительно снижающих качество жизни па-
22
циенток. Динамическое наблюдение необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 — 6 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных миомой матки репродуктивного возраста, имеющих показания к хирургическому лечению, особенно с высоким риском развития пролапса гениталий, после исключения противопоказаний целесообразно производить органосохраняющий метод лечения - эмболизацию маточных артерий.
2. Для осуществления контроля за эффективностью ЭМА пациентки подлежат динамическому наблюдению для оценки кровотока в узлах и по периферии узлов, кровотока в маточных и яичниковых артериях, оценки степени уменьшения узлов. Контрольные осмотры больных целесообразно назначать не реже 1 раза в 3 месяца первый год, 1 раз в 6 месяцев в последующем.
3. Пациентки репродуктивного возраста после ГЭ должны находиться на диспансерном учете с целью своевременного выявления и коррекции уроге-нитальных и сексуальных расстройств. Комплекс мероприятий у пациенток с урогенитальными расстройствами после лечения миомы маки предусматривает следующее: обследование больных, включающее выявление специфических жалоб, использование как общеклинических, так и специальных методов (определение генитального пролапса с использованием пробы Вальсаль-вы и кашлевой пробы, опросник для определения выраженности урологических расстройств, опросник для исследования сексуальной функции, дневники мочеиспускания) и инструментальных методов (УЗИ органов малого таза, УЗАС, КУДИ по показаниям); при необходимости - исследование гормонов крови Е2, ФСГ, ЛГ. Пациенткам с недержанием мочи показана консультация уролога с целью выбора оптимального метода лечения (консервативного или оперативного).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ю.Э.Доброхотова, Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов, М.Е.Школьников, Л.В.Фандеева, М.М.Кайфоджян, Р.Ф. Нуруллин, М.С. Жданова. Троспия хлорид в лечении женщин с симптомами гиперактивного мочевого пузыря, сохранившимися после хирургической коррекции пролапса гениталий // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2007. - №3(56). - С. 39-43. (включен в перечень ВАК Минобрнауки РФ с 2008 г.)
2. Ю.Э. Доброхотова, К.Э. Арзуманова, Р.Ф. Нуруллин, A.A. Алиева. Оценка функции яичников у женщин репродуктивного возраста после проведения эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки. // Материалы Международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М. - 2007. - С. 171-172.
3. Ю.Э. Доброхотова, К.Э. Арзуманова, Р.Ф. Нуруллин, A.A. Алиева, М.М. Кайфоджан, Л.В. Фандеева, Л.А. Филатова. Сравнительная урогинеколо-гическая оценка отдаленных результатов лечения миомы матки методами эмболизации маточных артерий и гистерэктомии// Материалы Международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва. - 2007. - С. 174.
4. Ю.Э. Доброхотова, Л.В. Фандеева, Т.А. Чернышенко, И.Ю. Ильина, М.М. Кайфоджан, Р.Ф. Нуруллин. Ургентная форма мочеиспускания у женщин с пролапсом тазовых органов// Материалы IX Всероссийского научного форума «МАТЬ И ДИТЯ». - Москва. - 2007. С. 386-388.
5. Ю.Э. Доброхотова, Л.В. Фандеева, М.М. Кайфаджян, Р.Ф. Нуруллин, М.С. Жданова. Реабилитационные мероприятия в лечении гиперактивного мочевого пузыря после хирургической коррекции пролапса гениталий// Материалы IX Всероссийского научного форума «МАТЬ И ДИТЯ». - Москва. - 2007. - С. 392.
6. Фандеева Л.В., Филатова Л.А., Школьников М.Е., Кайфаджян М.М., Ну-руллин Р.Ф., Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Доброхотова Ю.Э. Медикаментозное лечение женщин с симптомами гиперактивного мочевого пузыря, сохранившимися после хирургической коррекции пролапса гениталий// Акушерство и гинекология: современность и традиции. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ. - М. - 2008. - С. 280-285.
7. Фандеева Л.В., Филатова Л.А., Школьников М.Е., Кайфаджян М.М., Ну-руллин Р.Ф., Кривобородов Г.Г., Доброхотова Ю.Э. Ургентная форма мочеиспускания у женщин с пролапсом тазовых органов. // Акушерство и гинекология: современность и традиции. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ. - М. - 2008. - С. 286-293.
8. Литвинова H.A., Нуруллин Р.Ф., Титченко И.П., Доброхотова Ю.Э. Современный оргаиосохраияющий метод лечения больных миомой матки// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 4. -С. 31-36
9. Литвинова H.A., Доброхотова Ю.Э., Фандеева Л.В., Нуруллин Р.Ф., Сапрыкина Л.В., Сухих Г.Т. Пролиферативная активность эндометрия у пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия, перенесших ЭМА// Материалы X Всероссийского научного форума «МАТЬ И ДИТЯ». - М. -2009. - С. 455-456.
Ю.Нуруллии Р.Ф., Фандеева Л.В., Гришин И.И., Литвинова H.A., Алиева A.A., Кривобородов Г.Г., Доброхотова Ю.Э. Урогинекологические аспекты отдаленных результатов лечения миомы матки методами эм-болизации маточных артерии и гистерэктомии// Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. - № 6. - С 40 -43.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 918. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Нуруллин, Равиль Фиатович :: 2011 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. МИОМА МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки.
1.2 Современные подходы к лечению миомы матки.
1.2.1 Аналоги гонадолиберина.
1.2.2 Антагонисты прогестерона.
1.2.3 Хирургические методы лечения.
1.2.4 Новый метод лечения миомы матки — эндоваскулярная эмболизация маточных артерий.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Методы исследования.
2.2.1 Общеклинические исследования.
2.2.2 Специальные методы исследования.
2.3 Изучение сексуальной функции.
2.4 Оценка качества жизни.
2.5 Статистические методы обработки полученных данных.
ГЛАВА 1И. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Результаты эмболизации маточных артерий при миоме матки.
3.1.1 Инструментальная результативность ЭМА.
3.1.2 Клиническая результативность ЭМА.
3.2 Особенности клинического течения урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии.
3.3 Результаты клинико-лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии.
3.4 Сексуальная функция у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии.
3.5 Результаты оценки качества жизни пациенток репродуктивного возраста с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии.
ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Нуруллин, Равиль Фиатович, автореферат
Миома матки - наиболее распространенная, доброкачественная- опухоль органов малого таза у/женщиш. ,* •
Распространенность миомы матки в репродуктивном возрасте достаточно высока и колеблется от 13 до 27 % [28, 29, 49]. .
Проблема лечения миомы матки в течение многих лет продолжает оставаться', актуальной. До- сих пор? не существует «золотого» стандарта лечения. Наиболее распространенным: методом; -лечения« миомы матки.- до; настоящего времени является гистерэктомия: Частота удаления* матки по поводу миомы достигает 43 - 45,3% от общего числа абдоминальных вмешательств; в гинекологии [136, 182]., При этом средний возраст больных,: которым произведена гистерэктомия, составляет 40,5 лет, то есть чаще всего данное вмешательство затрагивает женщин репродуктивного возраста [31г]:
Данное вмешательство,, несомненно, обоснованно, так как приводит к выздоровлению, позволяет избежать в будущем, различных онкологических заболеваний:
Несмотря па вышеизложенное, гистерэктомию- сопровождает . ряд отрицательных моментов. Проведение радикальной операции всегда сопряжено со значительной травмой, кровопотерей, сохраняется анестезиологический риск. Женщины репродуктивного возраста, теряют возможность реализовать детородную функцию. Использование современных эндоскопических технологий не решает известные проблемы. Помимо этого, лапароскопические и гистероскопические миомэктомии проводятся ограниченному контингенту больных и ио строгим показаниям.
Сохраняется важной проблема отдаленных результатов гистерэктомии. По данным Аскольской С.И. и. соавт. [2000], у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает синдром постгистерэктомии* - симптомокомплекс, который заключается- в развитии психоэмоциональных, нейровегетативных, урогенитальных, сексуальных, сосудистых нарушений. Существенно ухудшается качество жизни. Одними из значимых составляющих синдрома постгистерэктомии являются: уменьшение кровотока яичников, что сопровождается снижением их функциональной активности и развитием эстрогендефицитного состояния (развиваются недержание мочи, атрофический' цистоуретрит, атрофический вагинит); нарушение уретро-везикальной функции, как следствие анатомо-функциональных изменений в малом тазу.
В последнее время; в связи с преобладанием органосохраняющего подхода как основного принципа терапии миомы, изменение тактики лечения этой патологии является важной проблемой [15, 40, 126, 148, 231].
Миомэктомия — органосохраняющая операция из различных хирургических доступов операция, при которой- сохраняется» менструальная, функция, но высокий процент рецидивирования опухоли (от 9 до 55%) требует продолжения- лечения, и, нередко, повторного оперативного вмешательства. Также при, миомэктомии существует риск значительной- кровопотери и образования послеоперационных спаек, что, в свою очередь, снижает фертильность (по данным литературы детородная функция сохраняется примерно у 40% перенесших миомэктомию) [26, 32, 35, 137, 164].
Именно поэтому весьма актуальной- задачей» является разработка оптимального способа лечения миомы, с одной стороны, сохраняющего женщине целостность внутренних полбвых органов и менструальную функцию,' а с другой - способствующего профилактике возникновения рецидива заболевания [44, 84].
В последние годы в клиническую практику вошел относительно- новый метод лечения миомы матки - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [50, 189]. По-мнению ряда исследователей, ЭМА, лишенная ряда серьезных ограничений других способов лечения миомы матки, может стать методом выбора у этих пациенток [7, 77, 104,161, 169]. Эмболизация маточных артерий является достаточно эффективным и безопасным методом, позволяющим сохранить матку без оперативного вмешательства [51, 99, 102, 122, 157, 200]
Но проведя анализ доступной современной литературы отечественных и зарубежных ученых о последствиях ЭМА у женщин репродуктивного периода можно сделать вывод о том,1 что до настоящего времени остается достаточное количество вопросов, требующих дальнейшего изучения. Мало сведений, в частности, о клинических проявлениях миомы матки, длительности положительных результатов и способности данного метода предотвратить рецидивы. Недостаточно данных о состоянии мочеполовой системы, сексуальной функции женщин перенесших ЭМА. Изучение всех этих составляющих позволит дать оценку качества жизни пациенток после ЭМА, определить критерии выбора метода лечения миомы матки, разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, разработать меры профилактики урогинекологических осложнений у больных, пролеченных методом ЭМА. Не проводилось комплексное сравнение двух ведущих методов лечения миомы матки. Все это определило необходимость выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация тактики ведения пациенток миомой матки в послеоперационном периоде.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить влияние ЭМА на клинические проявления миомы матки в отдаленный период (3 года).
2. Оценить параметры матки, миоматозных узлов и эхографические особенности кровотока в маточных артериях у больных миомой матки в отдаленный период после ЭМА.
3. Оценить анатомо-функциональное состояние мочеполовой системы в отдаленные сроки после ЭМА и гистерэктомии.
4. Изучить особенности сексуального статуса в отдаленном послеоперационном периоде после ЭМА и гистерэктомии.
5. Разработать тактику ведения пациенток после ЭМА и гистерэктомии с целью профилактики осложнений и улучшения качества их жизни.'
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В «результате исследования впервые была оценена-динамика уменьшения, узлов' и объема матки в целом в отдаленные сроки после ЭМА, изучен кровоток, как в маточных артериях, так и в патологических очагах (узлах). Изучена динамика клинических проявлений миомы, в течение трех лет после ЭМА. Подробно проанализировано влияние ЭМА на* урогинекологический статус и сексуальную функцию в отдаленные сроки после операции.
Произведено сопоставление отдаленных результатов, а именно - состояния урогенитальной системы, сексуальной функции, и качества жизни женщин, которым выполнялись эмболизация маточных артерий и гистерэктомия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
С учетом лучших показателей со стороны урогенитального статуса женщин в отдаленном послеоперационном периоде после ЭМА определены критерии выбора наиболее целесообразного метода лечения миомы матки.
На основании урогинекологического статуса в отдаленном периоде после ЭМА и^ГЭ'разработаны подходы к обследованию больных миомой матки для* своевременного выявления возможных негативных последствий со стороны мочеполовойсистемы.
Учитывая результаты лечения миомы матки в отдаленный период методами, эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, определен алгоритм ведения пациенток после эндоваскулярного вмешательства и в отдаленные сроки после него.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) позволяет добиться значительного уменьшения размеров матки и размеров миоматозных узлов и в течение 3 лет, приводит к значительному уменьшению или устранению клинических проявлений миомы матки.
2. Исследование кровотока в маточных артериях не выявило его изменений ни через 1 год, ни через 3 года после проведения ЭМА. При-этом кровообращение в основном патологическом очаге не наблюдалось ни в одном-случае; кровоток по периферии узлов отмечался лишь в.5% случаев.
3. Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста имеет связь с видом оперативного вмешательства. После гистерэктомии отмечаются урогенитальные нарушения у 35 % пациенток, в то время как после ЭМА - у 5%. При этом тяжесть расстройств определяется сочетанием симптомов атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, эпизодов недержания мочи, прогрессирующих с.увеличением длительности послеоперационного периода.
4. ЭМА не приводит к ухудшению сексуальной функции, в то время как после гистерэктомии нарушения сексуальной функции выявлялись в 25% случаев уже через год после операции, и прогрессировали по мере увеличения длительности послеоперационного периода.
ПУБЛИКАЦИИ
Подтеме диссертации, опубликовано 10 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки.РФ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, а так же используются для обучения студентов, врачей — интернов, ординаторов, аспирантов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 27 апреля 2010 г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю — профессору, доктору медицинских наук Ю.Э. Доброхотовой.
ГЛАВА Т.
Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты лечения миомы матки методами эмболизации маточных артерий и лапаротомической гистерэктомии"
ВЫВОДЫ:
1. ЭМА, как метод лечения миомы матки, в последующие 3 года приводит к значительному снижению или устранению основных клинических проявлений, этого заболевания. Эффективность ее при менометроррагии составила 92,6%; при сдавление смежных органов - 95,5%; диспареуниш -100%.
2. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) позволяет добиться значительного уменьшения размеров матки (на 70 % через 1 год, на 75% через 3 года) и размеров миоматозных узлов (на 70% через 1год, на 90% через 3 года). Рецидивирования ни в одном случае не наблюдалось.
3. Кровоток в маточных сосудах и кровоснабжение матки через 1 и 3 года после ЭМА остаются нормальными. При этом кровообращение в основном патологическом очаге не наблюдается, в 5% случаев определяется кровоток по периферии узлов.
4. Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста увеличивается с длительностью послеоперационного периода, и через 3 года после ГЭ и ЭМА она*соответственно составляет 35% и 5%. При этом характер расстройств представлен сочетанием симптомов атрофического вагинита, атрофического уретрита, эпизодов недержания мочи, пролапса гениталий.
5. Нарушения сексуальной функции у пациенток после гистерэктомии отмечались уже через год после операции, прогрессировали по мере увеличения длительности послеоперационного периода и выявлялись через 3 года в 40% случаев. После ЭМА нарушений сексуальной функции не выявлялось ни через 1, ни через 3 года. Улучшение сексуальной функции через 3 года отмечают 15% пациенток после ЭМА и 10% после гистерэктомии.
6. Больные с миомой матки после ЭМА и ГЭ должны находится на диспансерном наблюдении с целью оценки эффективности проведенного эндоваскулярного вмешательства и своевременной коррекции возникающих в ряде случаев после ГЭ нежелательных симптомов со стороны урогенитального тракта и сексуальной функции, значительно снижающих качество жизни пациенток. Динамическое наблюдение необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 — 6 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных миомой матки репродуктивного-возраста, имеющих показания к хирургическому; лечению, особенно с высоким; риском; развития/ пролапса гениталий, после исключения противопоказаний целесообразно производить органосохраняющий метод лечения — эмболизацию маточных артерий. 2: Для осуществления контроля- за эффективностью: ЭМА пациентки подлежат динамическому наблюдению для оценки кровотока в узлах и по периферии узлов, кровотока в маточных и яичниковых артериях, оценки степени: уменьшения узлов. Контрольные осмотры больных, целесообразно выполнять не реже 1 раза в 3 месяца первый« год, 1; раз в 6 месяцев в последующем. .•■'.■
3: Пациентки репродуктивного возраста после. ГЭ = должны находиться- на диспансерном учете с целью своевременного выявления и коррекции урогенитальных и сексуальных расстройств. Комплекс мероприятий у пациенток с урогенитальными расстройствами после лечения миомы маки предусматривает следующее: обследование , больных, включающее выявление специфических жалоб; использование как общеютинических, так и, специальных методов (определение тенитального пролапса с использованием пробы Вальсальвы и кашлевой пробы, опросник для определения выраженности урологических расстройств, опросник для исследования сексуальной функции, дневники мочеиспускания) и инструментальных методов (УЗИ органов, малого таза, УЗ АС, КУДИ по показаниям); при необходимости - исследование гормонов крови Е2, ФСГ, Л Г. Пациенткам с недержанием мочи показана консультация уролога; с целью выбора оптимального метода лечения (консервативного или оперативного):
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Нуруллин, Равиль Фиатович
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. СПб.: Гиппократ, 1992. - С. 176.
2. Алиева A.A. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005.
3. Балан В.Е. Роль комбинированной заместительной гормонотерапии в лечении дизурии в климактерии // Актуальные вопросы урологии. -2000 -С. 70-72.
4. Бейлин А.Л., Кретова Н.Е., Каллаева П.А., Гальперин Н.Д. Кесарево сечение при миоме матки. // Вопр. охр. матер, и детства. 1980. - № 4. -С. 55-58.
5. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф. Саркомы матки. СПб.: Гиппократ, 1996. - С. 128.
6. Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А. и соав. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» 2005 - С 43.
7. Бродовская Т.С. Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии. Здоровье семьи и репродуктивная функция. // М., 1993. С. 33-37.
8. Бунин А.Т., Федорова М.В. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение. // Акушерство и гинекология.- 1988 № 7. - С. 77-78.
9. Василевская JI.H. Миома матки. М.: Медицина, 1979.г
10. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. С 24.
11. Васильченко Н.П. Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных. М., 1992. - С. 187-192.
12. Вихляева Е.М. Миома матки. М.: МедицинаД981. - С. 160.
13. Вихляева Е.М. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев: Штиница, 1982.- С 300.
14. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. - М: МЕДпресс-информ, 2004. - С 400.
15. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии. М., МИА, 1997. - С 768.
16. Волков Н.И., Камилова Д.П., Корнеева И.Е. Эффективность диферелина при комбинированном лечении больных с бесплодием и миомой матки. // Акушерство и Гинекология. 2002. - №3 - С. 49-51.
17. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. С 220.
18. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М:, 2000.
19. Ельцов-Стрелков В.И., Червакова Т.В., Романова Е.А., Тохиян H.A. Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии. М., 1984. - С. 9-15.
20. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Атлас. М.: Видар, 1994. С 320.
21. Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э., Бобров Б.Ю., Алиева A.A. «Постэмболизационный синдром при эндоваскулярном лечении миомыматки». // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии -2005. №7. - С 24.
22. Козаченко В .П., Ландеховский Ю.Д. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 3. - С. 34-36.
23. Козаченко М.А. Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. М., 1987. - С. 93-99.
24. Кондриков Н.И., Ежова Л.С., Беляева Л.А., Ботвин М.А., Побединский Н.М. Морфологические критерии быстрого роста лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста. // Акушерство и гинекология. 1997. -№2.-С. 51-54.
25. Кох Л.И. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком ' интрамуральном и подслизистом расположении узлов. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. // Материалы международного конгресса. М., 1997.
26. Краснопольский В.И. Реконструктивные и пластические операции при опущении и выпадении половых органов. // Акушерство и Гинекология. -1993.- №5. -С. 46-48.
27. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М., 2005. - С 159.
28. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1990:- С 150.
29. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Фанченко Н.Д. и др. Гормональный статус женщин после гистерэктомии. // Материалы 2 съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов: Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. М., 1997. - С.60-63.
30. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ.,2001. - С 344.
31. Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант ложного роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1997.,- С 22.
32. Курбанова М.Х., Королева А.Г., Сергеева A.C. // Мед. журн. Узбекистана. 1990.-№1.-С. 55-58.
33. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. // Материалы международного конгресса. // М., 1997.
34. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М. 2000.
35. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М. Видар., 1997. - С 184.
36. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое допплеровское картирование в онкогинекологии. // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. 1994. - №1. -С. 26-35.
37. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М. Видар., 1997. - T.III. - С. 76-119.
38. Новикова Е.Г. Чиссов В.И., Чулкова О.В. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Видар, 2000. - С 112.
39. Осина Е.А. Антагонист гонадотропин — рилизинг гормона ганиреликс (оргалутран) в программах вспомогательной репродукции (обзор литературы). // Проблемы репродукции. 2002. - № 3. - С. 44-50.
40. Рыжова О.О. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002. - С. 98-112.
41. Савицкий Г.А. Миома матки: Патогенетические и терапевтические аспекты. СПб.: Путь, 1994. - С 214.
42. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза: и патогенетической терапии). СПб: «Элби», 2000. - С 236.
43. Серова О.Ф. Современные возможности- медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза.// Рус. Мед. Журнал, 2002. Т. 10. - № 7. -С. 368-370.
44. Сидорова>.И:С. Миома матки и беременность. М.: Медицина, 1985. - С. 200. .
45. Сидорова, И:С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - С. 256.
46. Стрижаков А.П., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М. Медицина. 1994. - С. 306.
47. Тихомиров АЛ. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки:*: автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 1998.
48. Тихомиров АЛ., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перина галогии -2002.- 1,2-С 83-85. '' , . '
49. Уразова, У.М. Отдаленные результаты лапароскопических миомэктомий у женщин репродуктивного возраста. Эндоскопия и; альтернативные подходы В; хирургическом лечении женских болезней. // Материалы международного конгресса. М., 2001. - С. 135 - 136.
50. Хиллард П1 Дифференциальная диагностика болезней половых органов. Гинекология по Эмилю Новаку. / Под редакцией Д.Берека, И.Адаши, П.Хиллард. / Пер. с англ. М.: Практика, 2002. - С. 223-224.
51. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний.- СПб.: СОТИС, 1994.- С 480.
52. Шелест В.Н. К патогенезу быстрого роста миомы матки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1988. - С 22.
53. Яковлева И.А., Кукутэ В.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. — Кишинев, 1979. С. 35-40.
54. Яковлева И.А., Кутутэ В:Г. Вопросы морфологии и классификации миомы матки. Кишинев: Штииница, 1976. С. 36-41.
55. Adesanya- О.О., Zhou J., Bondy C.A. Sex steroid regulation of insulin-like growth factor system gene expression and proliferation in primate myometrium. // J Clin Endocrinol Metab. 1996. - 81(5). - P. 1967-1974.
56. Ahmad A., Qadan L., Hassan* N., et al. Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect1 on ovarian function in younger women'. // J. Vase. Interv. Radiol: 2002. - Vol. 13. - P. 1017-1020
57. АГ Fozan H., Dufort J., Kaplow M., et al. Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002. - Vol. 187. - P. 1401 - 1404.
58. Archeden K., Nilbert M., Heim S. et al. Cancer Genet // Cytogenet. 1989. -Vol. 39.-№2.- P. 195-201.
59. Austin D., Novak R., Stewart E. Onapristone suppresses prolalactin production in explants cultures of leiomyoma. // Gynecol. Obstet. Investig. 1999: - Vol. 47.-P. 268 -271.
60. Barbieri R.L., Andersen J.J. // Semin Reprod. 1992. - Vol. 10. №4. - PI 301309.
61. Barth M.M., Spies J.B. Ovarian artery embolization supplementing uterineembolization,for leiomyomata. // J: Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol: 14. - P. 1177-1182
62. Bui T.H., Iselius L. Bui T.H. t(7;22)(q31;ql2) in a uterine leiomyoma. //. Cancer Genet; Cytogenetic 1992; Vol. 59:, №2 - P: 219;
63. Burbank. E. L., Hutchins Jr. Uterine artery occlusion by embolization or surgery for. the treatment', of liroids: a unifying hypothesis-transient uterine ischemia. // J. Am. Assoc: Gynecol: Laparosc. // 2000! Vol.7 (4). - P. SI
64. S49: '. ; ■ ■ / : '.".■. . ' ' , '; " : : '
65. Burn PR, McCall JM; Chimin RJt Vashisht A^ Smith JR; Healy JC. Uterine fibroleiomyoma: MR imaging appearances .before and after embolization of uterine arteries. // Radiology. 2000. - Mar. 214(3). - P. 729-34.
66. Burroughs K.D., Kiguchi K., Howe S.R. et al. Regulation; of apoptosis in uterine leiomyomata; // Endocrinol. 1997.138(7). - P; 3056-3064.
67. Carozdo L., Versi. E. Estrogeens and the the lower urinary tract. // Asch. Studd. JWW eds . Annual progress in reproductive medicine. 1993: - P. 311 - 324. .75: Chavez N.F., Stewart E.A. Medical treatment of uterine fibroids // Clin.
68. Obstet; Gynecol. 2001. - Vol. 44 (2). - P. 372-384. 76. Chrisman H.B., Saker M:B., Ryu R.K., et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function. // J. Vase. Interv.; Radiol; 2000. - Vol. 1;1. - P! 699 - 703;
69. Chrisman IIB, Liu DM, Bui JT, Resnick SA, Sato K, Chen R, Vogelzang RL, Omary RA. The safety and1 efficacy of a percutaneous closure device in patients* undergoing? uterine artery embolization. // .1 Vase Interv RadioK -2005. Mar. 16 (3). - P. 347-50 .
70. De Iaco P., Muzzupapa G., Golfieri R., et al. A uterine wall defect after uterine artery embolization for symptomatic myomas. // Fertile. Steril. 2002. - Vol. 77 (1). - P. 176 - 178.
71. Fan S.X., Sreekantaiah. C., Berger C.S. et al. Cytogenetic findings in nine leiomyomas of the utehis. // Cancer Genet. Gytogenet. 1990. - Vol. 47. №2. -P. 179-189.
72. Fauconnier A., Dubuisson J.B., Ancel P.Y., Chapron C. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients // Hum. Reprod.- 2000. Vol. 15., №8. - P. 1751-1757.i
73. Fiorica, J.V. Update on treatment of-cervical and uterine carcinoma: focus on topotecan // Oncologist. 2002. - Vol. 7 (Supll. 5). - P. 36-45.
74. Foucher F., Leveque J., Le Bouar G., et al. Uterine rupture during pregnancy following myomectomy ia coelioscopy. // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 2000. Vol. 92. - PI 279 - 281
75. Fujimoto J., Hirose R., Ichigo S. et al., Expression of progesterone receptorifrom A and BmRNAs in*uterine leiomyoma // Tumour Biol. 1998". - 19(2). -P: 126-131.
76. Genton C.Y. Myometrium and endometrium.' Histopathologic aspects of benign lesions // Arch. Gynecol. Obstet. 1994. - 255(2). - P. 350-355
77. Gibas Z., Griffin C.A., Emanuel B.S. Clonal chromosome rearrangements in a uterine myoma // Cancer Genet. Cytogenet. 1988. - Vol. 32., №1 p. 19-24.
78. Godfrey C.D:, Zbela E.A. Uterine necrosis after uterine artery embolization' for leiomyoma // Obstet: Gynecol. 2001*. - Vol1. 98 (5, 2). - P. 950 - 952.
79. Goldberg J. Pereira-. L., Berghella V. Pregnancy after uterine artery embolization. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol; 100., № 5. - P.* 869 - 872.
80. Goodwin« S., McLucas B., Lee M. et al. Uterine artery embolization^ for the treatment of uterine leiomyomata midterm results // J. Vase. Intervent. Radiol.- 1999.-№10.-P. 1159-1165.
81. Goodwin. S., Vedantham S., McLucas B. et al. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids // J. Vase. Interv. Radiol. -1997. №8.-P." 517-526.
82. Goodwin S.C., Bonilla S.M., Sacks D. Et al. Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - Vol. 12, - P. 1011 - 1020:
83. Griffin-Jones M.D., Tuffnell D. Urinary symptoms after, total abdominal hysterectomy: a review // Int. Urogynecol. J. 1992. - Vol.3. - P. 61-63.
84. Hald K., Langebrekke A., Klow N.E., et al. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroid: initial* experience and; comparison to uterine artery embolization^// Am. J. Obstet. Gynecol'. 2004. -Vol. 190.-P. 37-43.
85. Hemingway A., Complications of embolotherapy. In:, Ed: Current Practice of Interventional Radiology. Philadelphia, B.C. Decker Inc. 1991*. - P.104-109.
86. Henderson B:E., Viegelson H.S. Hormonalcarcinogenesis. // Carcinogenesis. -2000. -Vol.21. P. 427 -433.
87. Hindey J., Law P., Hickey M., et al. Clinical outcomes following percutaneous magnetic resonance image guided laser ablation of symptomatic uterine fibroids. // Hum: Reprod. 2002. - Vol. 17. - P. 2737 - 2741.
88. Howatson-Jones >L. Arterial embolisation? of uterine fibroids. // Nurs Stand. -1999. Jul! 28. Aug. 3. - 13(45). - P. 41-45.
89. Hutchins F. Jr., Worthington-Kirsch R., Berkowitz R. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - №6. - P. 279-284.
90. Hutchins Jr. F.L. Patient selection, indication- and contraindications// In: Uterine fibroids. Embolization and other treatmens. Edited by Togas Tulandi-Cambrige Press. 2003. - P. 97-100.
91. Johanet G, Allemand H. Arterial; embolization! of uterine^^fibromas. The advice of the scientific council5 of CNAMTSt// Gynecoli. Obstet; Fertil: 20001 - Nov., 28(11);- P. 838. , . /
92. Joyce A., Hessami S., Heller D. Leiomyosarcoma after uterine artery embolization (a case report). // J: Reprod. Med. 2001. - №46. - PI 278-280.
93. Raminski BIT., Rzempoluch J: Evaluation of the' influence of certain epidemiologic factors- on* development of; uterine myomas. // Wiadi lec.1993. Vol. 46, №15-16: - P. 592-596.
94. Keyoung J.A., Levy E.B., Roth A.R., Gomez-Jorge J., Chang.T.G., Spies J.B. Intraarterial lidocaine for pain; control after: uterine. artery, embolization; for leiomyomata. // J. Vase. Interv. Radiol. // 2001. Sep. 12(9). - P. 1065-1069.
95. Khan S.A., Evans A. An examination of the chromosomal abnormalities of benign tumors may provide alead to the identification of «metastasis genes»; //
96. Cancer Genet. Cytogenet. 1991. - Vol. 54. - P. 139-141.
97. Riechle-Schwarz M., Sreekantaiah C., Berger G.S. et al. Nonrandom cytogenetyc changes in leiomyomas of the female genitourinary tract. A report of 35 cases. // Cancer Genet. Cytogenet. 1991. - Vol. 53, №1. - P. 125-136.
98. Routsilieris M. Pathophysiology of uterine leiomyomas. // Biochem. Cell Biol. 1992. - Vol. 70, №5. - P: 273-278.
99. Rovacs P., Stangel J., Santoro N., Lieman H. Successiul pregnancy aftertransient ovarian failure following treatment of symptomatic leiomyomata. I I Fértil. Steril. 20021 - Jun., vol. 77, №6. - P. 1292-1295.
100. Kumru S, Godekmerdan A", Yilmaz B. Immune effects of surgical menopause and estrogen replacement therapy in peri-menopausal* women. // J. Reprod. Immunol: 2004. - Aug. 63(1). - P. 31-38.
101. Lai AC, Goodwin SC, Bonilla SM; Lai AP, Yegul T, Vott S, DeLeon Mi Sexual dysfunction after uterine artery embolization. // J. Vase. Interv. Radiol. -2000-Jun. 11(6).-P.755-8.
102. Lampmann- L.E.H., Smeets A.J., Lohle P.N.M. Uterine fibroids: targeted embolization; an update on technique. // Abdom. Imaging. 2004. - Vol. 29. -P. 128-131.
103. Li T.C., Mortimer R., Cooke I.D. Myomectomy: a reproductive study to examine reproductive performance before and after surgery. // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14, No. 7. - P. 1735-1740.
104. Lichtinger M., Hallson L., Caivo P., et al. Laparoscopic uterine artery occlusion for symptomatic leiomyomas. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparoscop. 2002. - Vol. 9. - P. 191 - 198.
105. Lipmann C. Uterine Artery Embolization for the treatment of Symptomatic Uterine Fibroids: A Rewiev. // Applied Radiology. 2000. - Vol*. 29; №7. - P. 15-20.
106. Luo X., Ding L., Xu J., et al. Leiomyoma and myometrial gene expression profiles and T response to gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) therapy. // Endocrinology. 2004. - Vol. 16.
107. Manyonda I., Sinthamoney E., Belli A M. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids. // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2004. -Vol. 111.-P. 95-102.
108. Margo S., Simon P., Golzarian J. Embolization of uterine uterine fibroids. // Rev. Med. Brux. 2002. - Vol. 23. - P. 435 - 442.
109. Mark J., Havel G., Dahlenfors R., Wedell B. Cytogenetics of multiple uterine leiomyomas, parametria! leiomyoma and disseminated peritoneal leiomyomatosis. // Anticancer Res. 1991. - Vol. 11, №1. - P.' 33-391
110. Marshall L.M., Spiegelman D., Barbieri R.L. et al. Variation in the uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. // Obset. Gynecol;- 1997.- 90(60): P. 967-973.
111. Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B. et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in rclation to the risk of uterine leiomyomas. //Fertil. Steril. 1998. - 70(3). - P .432-439.
112. Marx M., Wack J:P., baker E.L., et al. Ovarian protection« by occlusion of uteroovarian collateral vessels, before uterine fibroid embolization. // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol. 14. - P: 1329-1332.
113. Matson M., Nicholson, A. Belli A.M. Anastomoses of the ovarian,and»uterine arteries: a potential' pifall", and cause of failure of uterine embolization. // Cardivasc. Interv. Radiol". 200E - Vol. 23. - P. 393-396.
114. Meloni A.M., Surti U., Sandberg A.A. Deletion of chromosome 13 in leiomyomas of the uterus. // Cancer Genet. Cytogenet. 1991. - Vol. 53, № 2.- P. 199-203.
115. Mettler L., Semm K. Vaginal und abdominal Hysnerectomie an der Universitats Fraven Klinik Kiel: // Arch.gynecol. - 1989. - Bd.245, № 1-4. -P. 379 -382.
116. Mettler L., Schollmeyer T., Lehmann-Willenbrock L., Dowaji N., Zavala M.
117. Nicolic B., Spies J;Bi, Lundstein MiJï, et al: Patient-radiation dose associated with? uterine1 artery embolization: // Radiology. 2000." - Vol: 214. - P: 121. . 125. '■■'■' ; :' ' •■ ' : ' , '; ' .' : '''' ' '' ' '
118. NikolicB., Spies J ^ Campbell L. et al. Uterine artery embolization: Reduced radiation with refined technique. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2001. - №12. -P. 39-44. . ; . ;. •" •. ■
119. Nilbert M., ITeim S., Mandahl N; et al. Characteristic chromosomeabnormalities,, including rearrangements of 6p, del(7q), +12, and t(12;14), in , 44 uterine leiomyoma. // Hum: Genet. 1990: - Vol. 85, №6; - P;.605-6M?:
120. Nilbert M;, Heim S:, MandählrN:. et: alt Complex karyotypic anomalies im a? . bizarre leiomyoma of the uterus. // Genes. Chromosomes Cancer. 1989. - Vol.it№2.-PU3M34; /
121. Norr F. Riccy J.F. Forman R.G. et al; Complications of fibroid embolization: // Min. Invas. Ther. Allied." Technol: 1999. - Vol. 8. - P. 421-424.
122. Nowak, R.A. Idenficatiön; of New; Therapies for» Leiomyomas: What In vitro Studies?Can,TelliUs.// Clin: Obstet: Gynecol: 20011- Vok44; № 2L- PÍ.327 -334:, ' ' ' ;
123. Palomba S., Pellicano M:, Affinito« P:, et all Effectiveness of short-termadministration of tibolone plus gonadotropin releasing hormone analogue on the surgicall outcome of laparoscopic myomectomy. // Fértil. Steril: 2001. -Vol. 75. - P. 429-433. . ^
124. Palomba S., Sammartino A., Carlo C.Di, et al. Effects of raloxifene treatment of uterine Leiomyomas in* postmenopausal women: // Fértil. Steril. 2001. -Vol. 76 (1). - P. 38-43.
125. Pandis N., Heim S., Bardi G. et al. Chromosome analysis of 96 uterine leiomyomas. // Cancer Genet. Cytogenet. 1991. - Vol. 55, №1. - P: 11-18.
126. Parazzini F., La Vecchia C., Negri E., Cecchetti G., Fedele L. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. // Obstet. Gynccol. 1988. - Vol. 72, №6. - P. 853-857.
127. Park K. H., Kim J.Y., Shin I. S., et al: / Treatment outcomes of uterine: artery embolization and laparoscopic uterine artery ligation for uterine myoma // Yonsei Med. J. 2003. - Vol. 44. - P. 694 - 702.
128. Pelage J.P.y Walker W.J., DrefO.L. Uterine necrosis after uterine artery embolization for leiomyomata. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 99: - P. 676
129. Pritts EA, Parker \VH. Predictive value* of myomectomy. // Fertil Steril. -2006; Sep: 86(3): -P: 769-71. .
130. Pron G.;, Bennett J, Common A., et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Parti2:;Uterine,fibroidíreduction and symptomírelief after uterine artery embolization for,fibroids; // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 1. -P. 120-127. :
131. Ramzy A.M:, Sattar M., Amin Y., Mansour R.T., Serour G.I., Aboulghar M.A. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction: // Hum: Reprod. -1998. Vol. 13, №1. p. 198-202.
132. Ratherford, A.J. Molecular pharmacology. In: Reproductive Medicine. Molecular, Cellular and Genetic Fundamentals. Ed. O.J. bart, M. Fauser. -2003.-P. 313-362.
133. Razavi M.K., Wolanske. K.A., Hwang G.L. Angiographic classifications of ovarian artery-to-uterine arteryanastomoses: initial'observations in uterine fibroid embolization. // Radiology. 2002. - Vol. 224. - P! 707 -712.
134. Rein M.S., Barbieri R.L., Friedman A.J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - 172(4). -P. 14-18. . • .
135. Reiii M.S., Friedman A.J., Barbieri R.L. et al. Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyomata. // Obstet. Gynecol. 1991. -Vol. 77, №6: - P. 923-926.
136. Rein M.S., Powell W.E, Walters F.G. et al. Cytogenetic abnormalities inuterine myomas are associated with myoma size. // Mol. Hum. Reprod. 1998. -Vol. 4,№1.-P. 83-86.
137. Rintala S., Kujansuu E., Teisala K., et al. GnRH analogues and'uterine Leiomyomas. Effect of hormone replacement therapy. // Gynecol. Obstet. Invest. 1999. - Vol. 48. - P. 276 -279.
138. River J. GnRH1 analogues. //Inf. Reprod. Med. Clin. NA. 2001. - Vol. 12, № 1.-P. 233-243.
139. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P. et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1986. - 293(6553). - P. 1027.
140. Rutkov I:M. Obstetric, and gynelogic operation in the United, states. 1979 -1984. // Obstet.Gynecol: 1986.-,- № 7. - P. 755-759.
141. Ryan J., Gainey M., Glasson J. et al. Simplified pain-control protocol after uterine artery embolization. // Radiology. 2002. - Aug., Vol. 224, №2. - P: -610-613.
142. Ryu R.KL, Omary R.A., Sichlau M.J. Comparison, of pain after uterine artery embolization using tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl, alcohol particles. // Cardivasc. Interv. Radioli 2003. - Vol. 26. - P. 375 - 378'.
143. Sait S.N:, Dal Cm P., Ovanessoff. S., Sandberg A.A. A uterine leiomyoma showing both t(12;14) and del(7) abnormalities. // Cancer Genet. Cytogenet. -1989. Vol. 37, №2. - P. 157-161.
144. Salomon L.I., de Tayrac R., Castaigne Meary V., et all Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe postpartum hemorrhage. A cohort study. // Hum. Reprod! - 2003. - Vol. 18. - P: 849 - 852.
145. Samadi A.R., Lee N.C., Flanders W.D. et al. Risk factors for self-reported uterine fibroids: a case-control study. // Am. J. Pub. Health. 1996. - 86(6). -P. 858-862.
146. Singh S¿S:, Vilos- G.A., McBachlim C.MÍ,: Kozak R.I:, RebeK M. Improving! quality of care: for- patients undergoing; arterial* embolization, for .uterine fibroids: case report and review. // JtObstet. Gynaecol! Can; 2005. - Aug., 27(8).-P. 775-80. \
147. Spies J.B: Uterine artery embolization for fibroids: understanding the technical causes of failure. // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol. - P. 11 - 14.
148. Sterling K.M., Vogelzang R.L., Ghrismas H:B. Uterine fibroid embolization: management of complication. // Tech;! Vase. Interv. Radiol! 2002. - Vol. 5. -P. 56-66.
149. Stern O., Kazmierczak B., Thode B. et al. // Ganeer Genet. Cytogenet. 1991. -Vol. 54, №2, - P. 223-228: . V
150. Stringer N.H., Grant T. Park J., et al. Ovarian failure after uterine: artery embolization for treatment of myomas. // J:. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -20001-Vok7(3);.-P; 395-400;; ;
151. Trout S.W., Seifer D.B. Do women with unexplained recurrent pregnancy loss have higher day 3 serum FSH and estradiol values? II Fertil. SteriL 2000: -Vol. 74.-P. 335-337.
152. Tulandi T. Reproductive function after uterine artery embolization. In: Uterine Fibroids. Embolization and Other Treatment. Cambrige, 2003. - P. 119125.
153. Vanni R., Dal Cin P., Van Den Berghe H. Is the chromosome band l p 36< another hot-spot for rearrangements in uterine leiomyoma? Genes Chromosomes Cancer. 1990. - Vol. 2, №3. - P. 255-25:
154. Vashisht A., Studd J. Carey A., et al. Fatal septicaemia after fibroid embolization. //Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 307-308.
155. Vedantham S., Goodwin S. Pain management during and after uterine artery embolization. In: Uterine Fibroids. Embolization and other treatmens. Edited by Togas Tulandi. Cambridge University Press, 2003. - P 91- 96
156. Vercellini P:, Maddalena S., De-Giorgi O., Pesole A., Ferrari L., Crosignani P.G. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility. // Fertil. Steril. 1999: - Vol. 72; №1. - P. 109-114.
157. Vercellini P., Zaina B.,Trespidi L. The use of LHRH agonists and antagonists in the treatment of myomata. // Inf. Reprod. Med. Clin. NA. 2001". - Vol. 12, № l.-P. 195-233.
158. Vichlayeva E.M., Khodzhaeva Z.S., Fantschenko N.D. Familiar predisposition to uterine leiomyomas. // Int. J. Gynecol. Obset. 1995. - Vol. 51, №2. - P. 127-131
159. Viville B., Charnock-Jones D.S., Sharkey A.M. et al. Distribution of the A and' B forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata and( adjacent myometrium. // Hum. Reprod. 1997. -12(4).-P.'815-822.
160. Walker W., Pelage J., Sutton C. Fibroid embolization. // Clin. Radiol. 2002. -№57.-P. 325-331.
161. Walker W.J., Pelage J.P. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow-up. // Br. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 109. - P. 1262-1272.
162. Walters G., Daly D., Chapitis J. et al. Human myometrium: a new protentiar source of prolactin. //Amer. J. Obst. Gynecol. 1983. - Vol. 147, №6. - P: 6396441
163. Wingo P., Huezo C., Rubin G. et al., The mortality risk associated with hysterectomy. //Am: J. Obstet. Gynecol. 1985. - №152 7 Pt 1. P. 803-808.
164. Winkel C.A. Where Do They Come From? Why Do They Grow? Alternative-Techniques for hysterectomy and myomectomy. Cincinnati1, 1995s
165. Wolanske K.A., Gordon R.L., Wilson M.W., et al. Coil embolization of a tuboovarian anastomosis before uterine artery embolization to prevent nontarget particle embolization of the ovary. // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. -Vol.14.-P. 1333-1338.
166. Wong S.L., Dmowski W.P., DePaoli A, et al.Pharmacokinetics of abarelix depont-F by subcutaneous injection in women with endometriosis associated pain. // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 74: - P. 286.
167. Worthington-Kirsch R. Uterine artery embolization: state-of-the-art and new developments. // Intervention. 2000. - Vol. 4, №2 - P. 35-38.
168. Worthington-Kirsch' R., Koller N. Time course of pain after uterine artery embolization for fibroid'disease. // Medscape Womens Health. 2002. - Mar-Apr. Vol. 7, №2. - P. 4.
169. Worthington-Kirsch R.L., Popky G.L., Hutchins F.L. Jr. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessmentand clinical response. // Radiology. 1998 - Sep. 208(3). - P.625-9.
170. Urabe M., Yamamoto T., Naito K. et al. Study of the local estrogen biosisynthesis in human uterine leiomyoma. // Acta obstétrica et gynecologica Japónica. 1990. - Vol. 42, №9. - P. 1229-1237.
171. Yeagley T.J., Goldberg J., Klein T.A., et al. Labial necrosis after uterine artery embolization for leiomyomata. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 100. - P. 881 -882
172. Young S.L., Al-hendy A. Potenial Nonhormonal Therapeutics for Medical Treatment of Leiomyomas. In: Uterine Leiomyomas: Options and Choices. Editor in Chief, B.R. Carr. Seminars in Reproductive Medicine. 2004. -22(2).-P. 121-130.