Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты лечения илиокавального тромбоза

Юмин Сергей Михайлович

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИОКАВАЛЬНОГО

ТРОМБОЗА

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О АПР 2011

Москва-2011

4844794

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент Золотухин Игорь Анатольевич

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук,

профессор Шимаико Александр Ильич

доктор медицинских наук,

профессор Шиповский Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «_» _ 2011 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвшт

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - антикоагулянты

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения КФ - кава-фильтр

MHO - международное нормализованное отношение

НАК - непрямые антикоагулянты

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПВ - нижняя полая вена

ОВТ - острый венозный тромбоз

ПТБ - посттромботическая болезнь

ПТИ - протромбиновый индекс

РИКГ - ретроградная илиокаваграфия

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хроническое заболевание вен

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема острого тромбоза в системе НПВ в современной медицинской практике сохраняет свою актуальность. По данным эпидемиологических исследований в общей популяции заболеваемость составляет примерно 70-113 случаев на 100000 в год [White R.H. 2003]. За последние годы наблюдается увеличение числа больных с ОВТ.

Тяжелейшим и драматически протекающим осложнением заболевания является ТЭЛА. Вопросам её вторичной профилактики посвящены многочисленные клинические исследования; в настоящее время достигнуты значительные успехи в решении данного вопроса. В 65% случаев причиной эмболии лёгочного ствола и главных его ветвей является тромбоз проксимальной локализации, когда в патологический процесс вовлекаются подвздошные и нижняя полая вены [Савельев B.C. 2001]. Практика показывает, что именно при остром илиокавальном тромбозе больные наиболее часто подвергаются превентивным эндоваскулярным (имплантация кава-фильтра) и открытым оперативным (пликация НПВ) вмешательствам. В последующем, при формировании хронических нарушений венозного оттока, самые тяжёлые варианты ПТБ нижних конечностей также развиваются у пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз.

В современной отечественной и иностранной литературе можно найти лишь единичные работы, посвященные тому, что происходит с больными в отдалённом периоде после тромбоза подвздошных и нижней полой вен. Недостаточно изучены частота, характер и причины рецидивов ТГВ, факторы, предрасполагающие к тяжёлой ХВН нижних конечностей, влияние заболевания и его последствий на такой важнейший параметр, каким является качество жизни человека, связанное со здоровьем.

Клинический опыт и данные ряда исследований свидетельствуют об особом прогностическом значении своевременно назначенного и адекватного консервативного лечения с точным соблюдением его регламента. Антикоагулянтная терапия, основная задача которой прекратить распространение тромбоза, препятствует развитию эмболоопасных его форм. Применение АК в дальнейшем необходимо для профилактики рецидива заболевания и завершения процессов реканализации поражённых венозных магистралей. В литературе данные о том, насколько адекватно проводится

противосвёртывающее лечение по окончании стационарного этапа, крайне скудны. Между тем, эти сведения имеют принципиальное значение, поскольку позволяют оценить результативность назначений и усовершенствовать систему помощи пациентам с ТГВ.

Другим аспектом проблемы, требующим дополнительного изучения, является оценка эффективности (соотношения риск/польза) упомянутых эндоваскулярных и открытых оперативных вмешательств. Несмотря на весьма широкое распространение методов парциальной окклюзии НПВ в литературе имеется лишь незначительное число работ, посвященных анализу обоснованности применения тех или иных вмешательств, а также их влияния на течение постгромботического периода. Вместе с тем, перенесённая операция, направленная на предотвращение ТЭЛА, является потенциально неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку высока вероятность острой, а впоследствии и хронической тромботической окклюзии НПВ в зоне пликации или установленного фильтра.

Неизученными остаются вопросы, связанные с эластической компрессионной терапией. Этот компонент лечения считают критически важным для предотвращения развития тяжёлых нарушений венозного оттока. С учётом того, что сегодня существует и предлагается к использованию большое число разнообразных и отнюдь не равнозначных способов и регламентов терапии, можно говорить, что мы не обладаем информацией о реальной эффективности назначений компрессионного лечения. На сегодняшний день нам неизвестно, как именно пациенты выполняют предписанные рекомендации и к каким последствиям в отношении формирования ХВН это приводит.

Цель исследования Целью настоящей работы явилось детальное изучение особенностей течения постгромботического периода после перенесённого илиокавального тромбоза и результатов применения различных тактических подходов.

Задачи исследования Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи: 1. Оценить адекватность консервативного лечения пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, в отдалённом периоде;

2. Изучить частоту рецидивов ТГВ и ТЭЛА, выживаемость больных, перенёсших те или иные лечебно-профилактические манипуляции в остром периоде заболевания;

3. Определить выраженность хронических нарушений венозного оттока и выявить факторы риска тяжёлых форм ПТБ;

4. Изучить качество жизни больных в отдалённом посттромботическом периоде.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале выполнено одномоментное поперечное исследование отдалённых результатов разных вариантов лечения пациентов с илиокавальным тромбозом. Впервые проведено изучение адекватности антикоагулянтной и компрессионной терапии этих пациентов в посттромботическом периоде. Установлено, что на амбулаторном этапе подавляющее большинство больных допускает нарушения режима консервативного лечения.

Выполнена сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания и выживаемости пациентов в отдалённом периоде. Полученные данные показали, что использование хирургических методов профилактики ТЭЛА не приводит к повышению выживаемости больных, перенёсших илиокавальный тромбоз. В тоже время, частота рецидивов ТГВ наиболее высока в группах пациентов, которым выполняли вмешательства.

Изучены особенности течения хронических нарушений венозного оттока в отдалённом периоде. Выявлено, что вероятность тяжёлых проявлений венозного застоя наиболее высока у мужчин, лиц старше 50 лет, а также у тех больных, кто перенёс рецидив ТГВ. Наиболее часто развитие трофических нарушений поверхностных тканей фиксировали у больных, которым ранее провели прямую хирургическую или эндоваскулярную парциальную окклюзию НПВ.

Практическая значимость

Определена необходимость сужения показаний к хирургической профилактике тромбоэмболии лёгочных артерий, которую следует выполнять только в случаях, когда имеется реальная опасность развития критической обструкции лёгочного артериального русла.

Показана неэффективность стандартного отношения к ведению пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, в отдалённом периоде.

Доказана необходимость жёсткого врачебного контроля за проведением антикоагулянтной и компрессионной терапии на амбулаторном этапе. Установлены оптимальные варианты компрессионных средств, использование которых снижает вероятность развития тяжёлой постгромботической болезни.

Определены группы пациентов, риск развития тяжёлой хронической венозной недостаточности у которых очень высок, и которые, следовательно, нуждаются в особо тщательном врачебном контроле.

Положения, выносимые на защиту

Парциальная окклюзия НПВ служит эффективным способом предотвращения ТЭЛА в остром периоде у пациентов с илиокавальным тромбозом. При этом пликация НПВ оправдывает свое предназначение более чем в каждом четвёртом случае, в то время как после имплантации КФ эмболия в фильтр происходит в минимальном числе наблюдений.

Частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов ВТЭО наиболее высока у пациентов, перенёсших имплантацию КФ, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов ВТЭО у пациентов, перенёсших пликацию НПВ, либо лечившихся только консервативно, практически одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.

Использование хирургических методов профилактики лёгочной эмболии (имплантации КФ и пликации НПВ) не повышает выживаемость пациентов с илиокавальным тромбозом в отдалённом периоде.

Лишь незначительная часть пациентов (не более четверти), перенёсших илиокавальный тромбоз, точно выполняет рекомендации врача по проведению длительной антикоагулянтной терапии. Необходимый регламент эластической компрессии в отдалённом периоде наблюдения не соблюдается большинством пациентов. Оптимальный режим компрессии использует только каждый третий больной, перенёсший имплантацию КФ, и каждый четвёртый, после пликации НПВ, либо лечившийся в остром периоде консервативно.

Наиболее тяжёлые хронические нарушения венозного оттока из нижних конечностей развиваются у пациентов, которым был имплантирован КФ или выполнялась пликация НПВ. Факторами риска развития выраженных проявлений венозного застоя служат мужской пол, средний и пожилой возраст, рецидивирующий характер ТГВ, неадекватное компрессионное

лечение (использование эластического бинтования или профилактического трикотажа).

Степень негативных изменений качества жизни пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, одинакова вне зависимости от того, какие методы лечения были использованы в остром периоде. Наиболее выраженное ухудшение КЖ происходит при развитии венозных трофических язв.

Внедрение результатов исследования Оптимизированная тактика лечения больных с илиокавальным тромбозом внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ, курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» 30-31 мая 2007 г. в Барнауле, а также на VI конференции ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006 г в Москве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, 4 - в сборниках научно-практических конференций.

Объём и структура работы Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ (ректор -академик РАМН, профессор H.H. Володин). Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 43 отечественных и 153 иностранных источников. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования В основу исследования положен опыт лечения больных с илиокавальным тромбозом, накопленный в клинике за период с 2000 по

2005 год. Наша работа состояла из двух этапов. Первым этапом исследования были систематизированы и обработаны данные медицинской документации. Собрана информация обо всех больных, которым при илиокавальном тромбозе согласно принятой в клинике хирургической тактике с целью профилактики ТЭЛА выполняли имплантацию КФ (1-я группа) и пликацию НПВ (II-я группа). Для сравнительного анализа сформирована ещё одна III-я группа пациентов с аналогичным сосудистым поражением, которым проводили только консервативное лечение (рис. 1.). В исследование не включали больных с повторным флеботромбозом и пациентов с исходным уровнем ТГВ ниже пупартовой связки.

Всего в исследование были включены 875 пациентов: 438 (50,1%) мужчин и 437 (49,9%) женщин в возрасте от 15 до 93 лет (медиана 55 лет, интерквартильный размах от 40 до 67 лет).

Аналитическое одномоментное (поперечное) исследование

отдаленных результатов лечения илиокавального тромбоза

J Критерий включения: Сольные с впервые возникшим тромбозом глубоких вен, | с илиокавалыюЛ локализацией тромба на момент поступления в клшшку

О с но в и ь±е_кл uji иче с_к и е_гцу ппы

III группа

(консервативного лечения)

239 пациентов после

I группа

(рентгенэндоваскулярных вмешательств)

429 пациентов после:

■ имплантации постоянного КФ

• имплантации съЫного КФ

■ катетерной тромбэктомии и имплантации КФ

II группа

(открытых оперативных вмешательств)

207 пациентов после:

■ пликации НПВ

■ пликации НПВ симультанно с другим вмешательством

■ прямой тромбэктомии и пликации НПВ

консервативного лечения (контрольная группа)

Умерли от разных причин после выписки из стационара

25 человек

! I

22 человека

8 человек

Прошли комплексное обследование в отдалённом н о с ттр о м б о т и ч с с к о м периоде

98 человек

92 человека

64 человека

Рис. 1. Дизайн исследования.

У 216 (24,7%) больных выявляли ТЭЛА. Более чем у половины пациентов флеботромбоз был левосторонним; 16,4% - имели поражение глубоких вен обеих нижних конечностей. Примерно в '/3 наблюдений тромб из подвздошных вен распространялся на НПВ, достигая уровня инфраренального, ренального и даже супраренального отдела. Примечательно, что у 58,7% больных проксимальная часть тромба имела эмболоопасный (флотирующий) характер, длина верхушки превышала 4 см. В данных условиях в силу размеров тромба и особенностей регионарной флебогемодинамики угроза массивной, возможно фатальной лёгочной эмболии представлялась особенно высокой. Сводные данные по диагностике ТГВ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Методы исследования венозного русла и основные характеристики исходного тромботического поражения

Число больных

Методы исследования:

> РИКГ 125 (14,3%)

> РИКГиУЗАС 311 (35,5%)

> УЗАС 439 (50,2%)

Проксимальная граница тромба:

• супраренальный отдел НПВ 12 (1,4%)

• ренальный отдел НПВ 64 (7,3%)

• инфраренальный отдел НПВ 223 (25,5%)

• общая подвздошная вена 294 (33,6%)

• наружная подвздошная вена 282 (32,2%)

Характер верхушки:

■ протяжённый (> 4 см) флотирующий тромб 514(58,7%)

• другой 361 (41,3%)

Сторона поражения:

^ правая нижняя конечность 275 (31,4%)

^ левая нижняя конечность 457 (52,2%)

^ двухсторонний флеботромбоз 143 (16,4%)

Изучение медицинской документации на первом этапе работы позволило нам получить информацию о характере исходного сосудистого поражения и особенностях предпринятого в стационаре лечения.

Вторым, основным этапом работы явилось изучение отдалённого постгромботического периода. Ещё на стадии сбора информации о пациентах по телефону стали известны 55 случаев летальных исходов. В структуре причин смерти участников исследования превалировала онкологическая патология.

В сроки от 7 до 80 мес. (медиана 39 мес.; интерквартильный размах от 25 до 54 мес.) после перенесённого илиокавального тромбоза были вызваны на осмотр и обследованы 254 пациента. Полученные данные позволили оценить у них течение посттромботического периода и влияние использованных методов лечения на исход заболевания. В разные сроки при рецидиве ТГВ 6 пациентам Ш-й группы выполнили эндоваскулярную или прямую парциальную окклюзию НПВ. Этих пациентов при анализе отдалённых результатов мы включили в соответствующие «хирургические» группы.

В 1-й группе (эндоваскулярных вмешательств) в отдалённом периоде обследованы 98 из 429 пациентов: 63 (64%) мужчины и 35 (36%) женщин в возрасте от 20 до 81 года (медиана 58,5 лет; интерквартильный размах от 43 до 68 лет). Из 207 пациентов Н-й группы (открытых оперативных вмешательств) обследование прошли 92 человека: 39 (42%) мужчин и 53 (58%) женщины в возрасте от 24 до 79 лет (медиана 46,5 лет; интерквартильный размах от 33 до 58 лет). В Ш-й контрольной группе из 239 обследованы 64 пациента: 22 (34%) мужчины и 42 (66%) женщины в возрасте от 18 до 77 лет (медиана 51 год; интерквартильный размах от 33,5 до 66 лет). В результате статистического анализа установлено, что в каждой группе по основным параметрам (пол, возраст, фактор риска ТГВ, наличие/отсутствие ТЭЛА) выборка обследованных в отдалённом периоде больных являлась репрезентативной (критерий х2 для качественных бинарных признаков - р>0,05; критерий знаков для количественных данных, не имеющих нормального распределения - р>0,05). В отношении сроков давности заболевания не обнаружено статистически значимых различий обследованных пациентов I, II и III групп (двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова- р>0,05).

Таким образом, нами предпринято одномоментное (поперечное) исследование отдалённых результатов разных методов лечения. В отдалённом периоде прослежена судьба более 1/3 всех включённых в исследование участников. Дизайн и масштаб работы позволили дать объективную оценку результатам принятой в клинике тактики лечения больных.

Амбулаторное обследование перенёсших илиокавальный тромбоз пациентов проводили по единой программе, включавшей выяснение анамнеза, анализ имеющейся медицинской документации, осмотр, анкетирование, исследование состояния магистрального венозного русла с использованием инструментальных методов диагностики.

Оценка адекватности лечения пациентов после выписки из

стационара

Обязательным компонентом лечения, обеспечивающим предотвращение рецидивов ВТЭО, служит длительное использование антикоагулянтов. Нам удалось оценить реальную продолжительность и регламент АК терапии, систематичность лабораторного её контроля в каждом конкретном случае. Было установлено, что после выписки из стационара АК не принимали 16 из 98 больных (16%) после эндоваскулярных вмешательств (I группа), 30 из 92 больных (33%) после открытых операций на НПВ (II группа) и И из 64 пациентов (17%) с консервативным вариантом лечения (III группа). При этом противопоказания к АК терапии имелись только у 10, 20 и 8 пациентов в I, II и III группах соответственно. Остальные больные самовольно прекратили лечение, рекомендованное при выписке из стационара. В целом из 254 пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, у 57 (22%) человек АК терапия на амбулаторном этапе отсутствовала.

В большинстве случаев больные принимали непрямые антикоагулянты. НМГ для вторичной профилактики назначались, как правило, беременным или родильницам. Из 27 пациентов, принимавших НМГ, женщины с беременностью и после родов составили 67%.

Только 65% больных в I группе, 37,5% во II группе и 44% в III группе принимали АК так, как было предписано при выписке из стационара, т.е. более полугода. Остальные пациенты прервали лечение ранее этого срока. В общей сложности из всех включённых в исследование больных 28% (практически каждый третий) прекратили приём АК преждевременно.

Как известно, ключевым моментом в успехе терапии непрямыми антикоагулянтами является лабораторный контроль - определение MHO каждые 2-4 недели. Более редкое исследование данного показателя мы расценивали как нерегулярный (неадекватный) контроль приёма препаратов. Не все амбулаторные лечебные учреждения имели возможность определения MHO, поэтому в ряде случаев врачи корректировали дозы НАК, ориентируясь по показателю ПТИ. Мы установили, что в каждой группе и в целом в когорте доля больных, нерегулярно контролировавших дозировку препаратов или принимавших их вообще бесконтрольно, составила примерно половину.

Таким образом, только в одном случае из четырех пациенты, прошедшие обследование в отдалённом периоде, принимали АК длительно (не менее 6 месяцев), и при этом регулярно контролировали эффективность лечения с помощью лабораторных методов. В I группе доля таких больных составила 30%, во II группе - 22%, в III группе - 23%. При расчёте 95% доверительного интервала разности относительных частот различие показателей оказалось статистически незначимым.

Не менее важной составляющей лечения и реабилитации пациентов, перенёсших ТГВ, является эластическая компрессионная терапия. Общая ситуация с выполнением врачебных рекомендаций по использованию лечебной компрессии на первый взгляд могла показаться вполне благоприятной. 77% пациентов I группы, 76% II группы и 73% III группы сообщили о том, что сразу после выписки из стационара использовали средства компрессионного лечения регулярно, т.е. во все рабочие дни недели, а многие и в выходные дни. Тем не менее, использовавшиеся варианты компрессионных изделий, общая продолжительность их применения, а значит и адекватность самого лечения, существенно различались. Медицинский трикотаж необходимой 2 или 3 степени компрессии регулярно использовали менее половины всех больных. Многие пациенты, посчитавшие неприемлемой для себя стоимость медицинского трикотажа, применяли эластические бинты или «профилактические» немедицинские компрессионные изделия. Длительно (более года) или постоянно компрессию применяли, как правило, больные с высокой мотивацией к лечению. В I группе таковых оказалось 55%, во II группе - 47%, в III группе - 58%.

Безусловно, компрессионная терапия у пациентов с ПТБ должна быть непременно длительной, чаще пожизненной. В общей сложности, оптимальный регламент компрессионного лечения (ношение медицинского трикотажа 2 или 3 степени компрессии регулярно больше года или постоянно) соблюдали только 31% больных после эндоваскулярных вмешательств, 25% больных, перенёсших пликацию НПВ и 25% пациентов, лечившихся в остром периоде консервативно (различие статистически незначимо при расчёте 95% доверительного интервала для разности относительных частот).

Отсутствие в большинстве случаев адекватного лечения на амбулаторном этапе стало основной причиной тех негативных последствий заболевания, которые мы выявили в процессе дальнейшего анализа данных.

Рецидивы венозных тромбоэмболических осложнений

При анализе полученной информации мы нашли необходимым разделить рецидивы ВТЭО на ранние и поздние. К ранним рецидивам мы отнесли повторные эпизоды ТГВ в течение первых 3-х месяцев после выписки из стационара. Соответственно поздними считали эпизоды, имевшие место после данного срока.

Таблица 2

Частота и характер рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений

I группа II группа III группа Всего

п=98 п=92 п=64 п=254

Рецидивы:

■ ранние 13 (13%) 19 (20,5%)* 4 (6%) 36 (14%)

■ поздние 29(30%) 7 (7,5%)* 12(19%) 48 (19%)

о однократные 35 (36%) 24 (26%) 14 (22%) 73 (29%)

о повторные 7 (7%) 2 (2%) 2 (3%) 11 (4%)

Итого: 42 (43%)** 26 (28%) 16(25%) 84 (33%)

* - отличия статистически значимы при сравнении cluIII группами (критерий у? по Пирсону р<0,05); ** - отличия статистически значимы при сравнении со IIгруппой (точный критерий Фишера: р=0,049) и III группой (точный критерий Фишера: р=0,029).

У пациентов, перенёсших пликацию НПВ, в отличие от больных других групп, наиболее частыми рецидивами являлись случаи прогрессирования заболевания в течение первых 3-х месяцев (табл. 2). Данное обстоятельство можно объяснить, в том числе и тем, что в большом числе наблюдений пациенты данной группы после выписки из стационара АК не принимали.

Общая частота рецидивов ТГВ оказалась особенно высокой в I группе, более того, у пациентов, перенёсших имплантацию КФ, рецидивы чаще случались неоднократно. Причиной этого на наш взгляд мог являться фактор наличия инородного тела в просвете вены.

6 (9%) из 64 больных III группы при рецидиве потребовалось вмешательство, направленное на профилактику ТЭЛА. Все случаи пришлись на отдалённый период (медиана: 12,5 мес.; размах: 8-62 мес.; интерквартильный размах: 9-18 мес.), когда курс АК терапии был уже

завершён. Показанием для вмешательств стал эмболоопасный ТГВ, в трёх случаях осложнённый ТЭЛА. Двум больным была выполнена пликация НПВ, в 4-х наблюдениях имплантировали КФ. При анализе отдалённых результатов мы включили данных пациентов в соответствующие хирургические группы.

Окклюзия НПВ является одним из наиболее тяжёлых последствий илиокавалыюго тромбоза. У перенёсших имплантацию КФ или пликацию НПВ пациентов развитие в послеоперационном периоде синдрома НПВ обусловлено двумя причинами. Во-первых, окклюзия полой вены может быть следствием эмболии крупным фрагментом тромба в кава-фильтр или место пликации. Во-вторых, при неадекватной противосвёртывающей терапии или её отсутствии возможно нарастание тромбоза НПВ. Частота развития и наиболее вероятные предположительные причины острой окклюзии НПВ представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота и вероятные причины развития в послеоперационном периоде острой окклюзии НПВ

причины окклюзии НПВ _Эмболия_Тромбоз_Итого

В теченне первых 3-х мес. (ранний рецидив):

■ после имплантации КФ (I группа)

■ после пликации НПВ (II группа)

6/98 (6%)* 10/98 (10%) 16/98 (16%)*

25/94 (27%)* 15/94 (16%) 40/94 (43%)*

В сроки более 3-х мес. (поздний рецидив):

■ после имплантации КФ

(I группа) • после пликации НПВ _(II группа)_

0/98 (0%) 24/98 (24%)* 24/98 (24%)*

0/94 (0%) 3/94 (3%)* 3/94 (3%)*

Анализированы все случаи острой окклюзии НПВ на стационарном и амбулаторном этапах, исключая пациентов, у которых КФ съёмных моделей были удалены (4 случая), и включая больных, которым имплантировали КФ (4 случая) или выполняли пликацию НПВ (2 случая) при рецидиве заболевания. * - различия статистически значимы при расчёте 95% доверительного интервала для разности относительных частот.

В целом, течение послеоперационного периода осложнилось острой окклюзией НПВ у 40 (41%) из 98 больных, перенёсших имплантацию КФ

(95% доверительный интервал: от 30 до 52 %) и у 43 (46%) из 94 пациентов, перенёсших пликацию (95% доверительный интервал: от 35 до 57 %).

В сроки до 3 мес. эмболия в зону сужения просвета НПВ наблюдалась только у 6% пациентов I группы, в то время как во II группе частота данного осложнения составила 27%.

По прошествии 3 мес. ни в одном наблюдении у нас не было оснований предполагать эмболическую природу окклюзии НПВ, все случаи были расценены нами как ретромбоз. В I группе развитие тромбоза НПВ зафиксировано у 24% пациентов, во II группе - лишь у 3%. Большая часть больных (20 из 27) обеих групп в этот момент АК не принимали, а у 5 человек тромбоз полой вены развился сразу после отмены препаратов. В остальных 2-х наблюдениях по имевшимся у нас сведениям проводимая АК терапия была явно неадекватной.

Мы обратили внимание, что после пликаций тромбоз инфраренального отдела НПВ в подавляющем большинстве случаев был ранним рецидивом (табл. 3); только у трёх пациентов он развился в сроки, превышающие 3 месяца от момента операции (спустя 4, 10 и 58 мес.). Напротив, у больных, перенёсших имплантацию КФ, 7 из 10 случаев тромбоза НПВ пришлись на отдалённый посттромботический период (число наблюдений: 24; медиана: 11 мес.; размах: 6-53 мес.; интерквартильный размах: 7-16,5 мес.).

Эпизоды ТЭЛА после выписки из стационара были зарегистрированы только у 6 (2%) из 254 обследованных пациентов. Все больных проходили повторное лечение в нашей клинике. Ещё в 5 наблюдениях ТЭЛА могла являться причиной летального исхода в отдалённом периоде.

Смертельные исходы у пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз

На этапе сбора информации по телефону от родственников мы получили сведения о смерти 55 (18%) из 309 участников исследования с известным нам исходом заболевания. В основном это были пациенты старших возрастных групп (медиана: 61 год; размах: 37-88 лет; интерквартильный размах: 50-69 лет), 33 мужчины и 22 женщины.

Умерли 25, 22 и 8 пациентов соответственно I, II и III групп. В 19 наблюдениях (35% от всех летальных исходов) смерть наступила в течение первого года. Более чем в '/з случаев причиной смерти являлись различные злокачественные новообразования (рис. 2.).

IS онкопатология

Рис. 2. Структура причин летальных исходов.

Хронические нарушения венозного оттока из нижних конечностей

У подавляющего большинства пациентов каждой из групп в отдалённом периоде мы выявили наличие тех или иных признаков ХЗВ.

Таблица 4

Распределение участников исследования в зависимости от класса ХЗВ

Класс ХЗВ (СЕАР) I группа п=101 * II группа п=94 III группа п=58

СО 11 (11%) 4 (4%) 9(15,5%)

С1 4 (4%) 14(15%) 6(10%)

С 2 10(10%) 16(17%) 11 (19%)

СЗ 28 (27,5%) 17(18%) 19(33%)

С 4 32(31,5%) 24 (25,5%) 11 (19%)

С 5 13 (13%) 11 (12%) 2 (3,5%)

С6 3 (3%) 8 (8,5%) 0 (0%)

* - исключён пациент, перенёсший ампутацию обеих нижних конечностей.

Результаты физикального обследования больных представлены в табл. 4. Анализ данных показал, что распределение пациентов в зависимости от класса ХЗВ в группах различалось (ANOVA Краскела-Уоллиса: р=0,004). Стойкий отёк и трофические кожные изменения, т.е. тяжёлые формы ХЗВ, имели 75, 64 и 55 % больных соответственно I, II и III групп. При этом у пациентов, перенёсших эндоваскулярные или прямые оперативные вмешательства на НПВ, преобладали классы С4-С6 (трофические расстройства), тогда как у больных III группы превалировал класс СЗ (отёк). Существенно большее

число пациентов после имплантации КФ или пликации НПВ на момент осмотра имели открытую или зажившую венозную язву.

Для более точного сравнения полученных результатов мы также сочли необходимым изучить влияние на прогноз заболевания других разных факторов, таких как пол, возраст, срок давности ТГВ и характер его течения, режим эластической компрессионной терапии.

Статистический анализ ассоциации класса ХЗВ с полом пациента (мужской/женский) показал умеренно выраженную обратную связь признаков (коэффициент ранговой корреляции по методу Спирмена: -0,47; р<0,05). Другими словами отдалённый результат лечения у мужчин оказался статистически значимо хуже, чем у женщин. При аналогичной оценке была установлена умеренной силы прямая корреляционная зависимость класса ХЗВ от возраста (коэффициент ранговой корреляции по методу Спирмена: 0,31; р<0,05). У больных старших возрастных групп в отличие от молодых пациентов тяжёлые формы ХЗВ наблюдались значительно чаще.

Обращал на себя внимание факт слабой корреляционной связи между стадией ХЗВ и продолжительностью заболевания (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену: 0,16; р<0,05). Частота ХЗВ классов СЗ-С6 в группах пациентов с разным периодом наблюдения статистически значимо не отличалась (критерий по Пирсону: р=0,47). В целом такой результат не противоречит распространённому представлению о том, что характер и тяжесть ПТБ у пациентов со схожим объёмом поражения венозного русла определяются не столько длительностью существования заболевания, сколько повторными эпизодами ТГВ и адекватностью консервативного лечения. В ходе статистического анализа нами установлена умеренно выраженная прямая зависимость тяжести ПТБ от факта отсутствия/наличия рецидива венозного тромбоза в анамнезе (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену: 0,25; р<0,05). ХЗВ классов СЗ-С6 у больных с рецидивирующим течением заболевания выявляли статистически значимо чаще (критерий у] по Пирсону: р<0,05).

Влияние режима эластической компрессии представлено на рис. 3. У подавляющего большинства тех больных, кто не использовал компрессионные изделия или носил их нерегулярно, в отдалённом периоде мы выявляли тяжёлые формы ХЗВ. Малоэффективным оказалось эластическое бинтование и использование профилактического трикотажа, создающего незначительный

уровень компрессии. Анализ данных показал, что частота ХЗВ классов СЗ-С6 в подгруппах А, Б и Г (рис. 3.) статистически значимо не различалась (критерий Х2 по Пирсону: р=0,09).

А) Б) В) Г) Д)

Рис. 3. Зависимость частоты развития тяжёлых форм ХЗВ от адекватности режима компрессионной терапии (справа от столбцов указано количество больных).

Варианты лечения: А) отсутствие эластической компрессионной терапии, Б) периодическое ношение различных компрессионных изделий, В) регулярное использование разных компрессионных изделий сроком менее 6 месяцев, Г) регулярное эластическое бинтование ног или ношение «профилактического» немедицинского компрессионного трикотажа 6 и более месяцев, Д) регулярное ношение лечебного компрессионного трикотажа сроком 6 и более месяцев.

Закономерно наилучший результат мы наблюдали у пациентов, ответственно исполнявших все рекомендации и длительно регулярно носивших медицинский трикотаж лечебных степеней компрессии. Частота развития ХЗВ классов СЗ-С6 среди этих больных оказалась самой низкой (различия статистически значимы в сравнении с подгруппами А, Б и Г; критерий %2 п0 Пирсону: р<0,05). Невысокую распространённость тяжёлых форм ХЗВ среди больных, лечившихся регулярно, но непродолжительно (подгруппа В), мы вправе объяснить влиянием третьих факторов (при относительно небольшом числе наблюдений в составе этой подгруппы преобладали женщины молодого возраста).

Уровень качества жизни пациентов

Для оценки качества жизни нами была использована специфическая в отношении ХЗВ анкета С1У1<3. По результатам тестирования рассчитывали

индекс КЖ (X), который условно отражал степень снижения физического, болевого, психологического и социального благополучия пациента. Интерпретировали данный показатель следующим образом: Х<25% -отсутствие или лёгкая степень изменений, 25%<Х<50% - умеренные нарушения, 50%<Х<75% - серьёзные нарушения, Х>75% - критические нарушения КЖ респондента (табл. 5).

Таблица 5

Распределение участников исследования по уровню качества жизни

Индекс КЖ I группа II группа III группа

(С1УК2) п=101* п=94 п=58

0-25 % 43 (42,5%) 39(41,5%) 30(51,5%)

26-50 % 29 (28,5%) 32 (34%) 18(31%)

51-75 % 21 (21%) 20(21,5%) 9 (15,5%)

76-100 % 8 (8%) 3 (3%) 1 (2%)

* - исключён пациент, перенёсший ампутацию обеих нижних конечностей.

Анализируя результаты тестирования, мы обнаружили, что КЖ больных, перенёсших хирургическое или только консервативное лечение значимо не отличалось (медианный тест: р=0,68; АЫОУА Краскела-Уоллиса: р=0,23). В 75% случаев участники исследования считали состояние своего здоровья вполне удовлетворительным. 4% всех респондентов ответили на вопросы анкеты отрицательно (Х=0%), то есть сочли себя абсолютно здоровыми. У 40% опрошенных были установлены лёгкие изменения КЖ (0%<Х<25%), у 31 % - умеренные нарушения КЖ (25%<Х<50%), у остальных 25% - серьёзные и критические нарушения основных параметров КЖ.

Интерес представляет анализ изменений отдельных параметров КЖ в зависимости от пола и выраженности клинических проявлений заболевания (рис. 4.). Отметим некоторые выявленные нами особенности. Для большинства респондентов независимо от пола наиболее значимыми являлись изменения физического и болевого статуса - снижение переносимости обычных физических нагрузок и ощущение боли в конечности. Обращало на себя внимание, что у пациентов мужского пола рассчитанные средние показатели X отличались в лучшую сторону, кроме того, они слабо дифференцировались при С0-С4 классах ХЗВ. Такие

результаты могли свидетельствовать о невысокой степени обеспокоенности мужчин состоянием здоровья ног. Как показывает представленная на рис. 4. (А) диаграмма, только при наличии трофической язвы (классы С5-С6), т.е. в ситуации критического нарушения венозного оттока, пациенты мужского пола отмечали существенное ухудшение всех основных параметров КЖ, другими словами чувствовали себя плохо как с физической точки зрения, так и с психологической и социальной. Женщины к проблемам своего здоровья относились, напротив, очень внимательно. Во-первых, изменения физического и болевого статуса у них чётко соотносились с характером и тяжестью клинических проявлений заболевания, во-вторых, начиная со стадии варикозной трансформации подкожных вен, отклонения основных параметров КЖ оказались достаточно выраженными. Таким образом, наличие даже умеренной венозной недостаточности серьёзно сказывалось на благополучии пациенток женского пола.

75 50 25 -| 0

-»- физический статус —*— болевой статус —•— психологический статус -ж- социальный статус

25

......1--- 1 ■"■ 1 С 0-1 С 2 СЗ С 4 г 1 С 5-6

-■— физический статус

—болевой статус психологический статус —ж- социальный статус

—• ' -

ж Б

хзв

С 0-1

С 2

СЗ

С 4

С 5-6 ХЗВ

Рис. 4. Параметры качества жизни при разных классах ХЗВ: А - мужчины, Б- женщины.

ВЫВОДЫ

1. Большинство пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, продолжают использовать антикоагулянты после выписки из стационара, но лишь незначительная часть больных (около 25%) точно выполняет рекомендации врача. Три четверти пациентов либо прекращают приём препаратов ранее предписанного срока, либо осуществляют лабораторный контроль терапии нерегулярно.

2. Необходимый регламент эластической компрессии нижних конечностей не соблюдается в большинстве случаев. Оптимальное компрессионное лечение проводят только каждый третий пациент, перенёсший имплантацию кава-фильтра, и каждый четвёртый, перенёсший пликацию полой вены, либо лечившийся в остром периоде консервативно

3. Парциальная окклюзия нижней полой вены у пациентов с илиокавальным тромбозом служит эффективным способом предотвращения тромбоэмболии лёгочных артерий в остром периоде заболевания. Частота эмболических окклюзий нижней полой вены у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, свидетельствует о чрезмерном расширении показаний к данному виду вмешательств.

4. Общая частота рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений наиболее высока и достигает 43% у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете нижней полой вены инородного тела. Это указывает на необходимость более широкого использования съёмных моделей фильтров с последующим непременным их удалением.

5. Использование хирургических методов профилактики лёгочной тромбоэмболии в отдалённом периоде не влияет на выживаемость пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз.

6. Наиболее тяжёлые хронические нарушения венозного оттока развиваются у пациентов, которым был имплантирован кава-фильтр или выполнена пликация нижней полой вены. Факторами риска развития выраженных проявлений венозного застоя служат мужской пол, средний и пожилой возраст, рецидивирующий характер тромбоза глубоких вен, неадекватное компрессионное лечение.

7. Степень негативных изменений качества жизни пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, одинакова вне зависимости от того, какие методы лечения были использованы в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с илиокавальным тромбозом следует сузить показания к имплантации кава-фильтра, выполняя её только в тех случаях, когда имеется реальная опасность развития критической обструкции лёгочного артериального русла.

2. Антикоагулянтная терапия в постгоспитальном периоде требует жёсткого врачебного контроля над соблюдением пациентом регламента лечения. Необходимо не только обеспечить регулярный лабораторный мониторинг с целью коррекции дозировок, не менее важной задачей служит поддержание в пациенте приверженности к лечению с тем, чтобы курс приёма антикоагулянтов был завершён полностью.

3. В качестве средств компрессионной терапии пациенты с илиокавальным тромбозом должны регулярно использовать медицинский трикотаж 2 или 3 класса компрессии. Назначение эластических бинтов, профилактических компрессионных изделий при распространённом посттромботическом поражении магистрального венозного русла нецелесообразно, поскольку такая терапия неэффективна.

4. Пациенты с илиокавальным тромбозом, перенёсшие имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены, в связи с высокой степенью риска развития синдрома нижней полой вены и формирования тяжёлой хронической венозной недостаточности нижних конечностей должны находиться под особо пристальным динамическим врачебным наблюдением. Оптимальным вариантом служит активный диспансерный контроль с регулярными вызовами пациентов для обследования и коррекции назначений.

5. В отдалённом периоде после илиокавального тромбоза особое внимание следует уделять пациентам мужского пола, лицам старше 50 лет, а также тем больным (независимо от пола и возраста), которые перенесли рецидивы венозного тромбоза. В связи с высоким риском развития у них тяжёлых форм посттромботической болезни, этим пациентам следует уделять особое внимание с тем, чтобы обеспечить максимальную приверженность их к выполнению врачебных рекомендаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юмин С.М., Исхаков Я.Г. «Качество жизни больных, перенёсших пликацию нижней полой вены по поводу илиокавального тромбоза» Флеболимфология. Спец. вып. Материалы VI конференции ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006 г, с 55-56.

2. Андрияшкин В.В., Исхаков Я.Г., Юмин С.М. Особенности течения постгромбофлебитического периода у больных, перенёсших пликацию нижней полой вены по поводу илиокавального тромбоза // Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 23-25 мая 2006 г., с. 22.

3. Матюшснко A.A., Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Дженина О.В. Прямая парциальная окклюзия нижней полой вены как метод профилактики массивной лёгочной тромбоэмболии у беременных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 101.

4. Юмин С.М., Исхаков Я.Г., Андрияшкин В.В. Сравнительный анализ постгромбофлебитического периода после имплантации кава-фильтра и пликации нижней полой вены при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул, 30-31 мая 2007 г., с. 127.

5. Юмин С.М., Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. Парциальная окклюзия нижней полой вены в профилактике тромбоэмболии лёгочных артерий // Флебология, 2010 г., № 1, том 4, с. 41-46.

6. Золотухин И.А., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Кириенко А.И. Амбулаторное лечение пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен: как выполняются врачебные рекомендации? Флебология, 2010 г., №2, том 4, с. 24-28.

7. Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. Дезобструкция венозного русла при остром тромбозе в системе нижней полой вены // Флебология, 2010 г., № 3, том 4, с. 49-53.

8. Золотухин И.А., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Кириенко А.И. Отдалённые результаты лечения пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен нижних конечностей // Флебология, 2011 г., № 1, том 5, с. 25-31.

Подписано в печать:

29.03.2011

Заказ № 5281 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Проблема острого тромбоза в системе нижней полой вены (НПВ) в современной медицинской практике сохраняет свою актуальность. По данным эпидемиологических исследований [195] в общей популяции заболеваемость составляет примерно 70-113 случаев на 100000 в год. С возрастом вероятность развития острого венозного тромбоза (ОВТ) увеличивается экспоненциально. Так в возрастной группе от 25 до 35 лет заболеваемость составляет 30 случаев на 100000 в год, в возрастной группе от 70 до 79 лет - более 300 случаев на 100000 в год. За последние годы наблюдается увеличение числа больных с ОВТ, что обусловлено как накоплением в популяции основных факторов риска (онкопатология, травматизм, гиподинамия, бесконтрольный приём гормональных контрацептивов и др.), так и неуклонным общим старением населения.

Тяжелейшим и драматически протекающим осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), сопровождающимся высоким риском летального исхода, является тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА). Вопросам её вторичной профилактики посвящены многочисленные клинические исследования; в настоящее время достигнуты значительные успехи в решении данного вопроса [31, 152]. В 65% случаев причиной эмболии лёгочного ствола и главных его ветвей является тромбоз проксимальной локализации, когда в патологический процесс вовлекаются подвздошные и нижняя полая вены [40]. Практика показывает, что именно при остром илиокавальном тромбозе больные наиболее часто подвергаются превентивным эндоваскулярным (имплантация кава-фильтра) и открытым оперативным (пликация НПВ) вмешательствам. В последующем, при формировании хронических нарушений венозного оттока, самые тяжёлые варианты посттромботической болезни (ПТБ) нижних конечностей также развиваются у пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз.

В современной отечественной и иностранной литературе можно найти лишь единичные работы, посвященные тому, что происходит с больными в отдалённом периоде после перенесённого тромбоза подвздошных и нижней полой вен. Недостаточно изучены частота, характер и причины рецидивов ТГВ, факторы, предрасполагающие к тяжёлой хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, влияние заболевания и его последствий на такой важнейший параметр, каким является качество жизни человека, связанное со здоровьем. Отсутствуют, либо являются отрывочными не только глобальные сведения об отдалённых результатах лечения илиокавального тромбоза, но и данные по ряду важнейших частных аспектов проблемы.

Клинический опыт и данные ряда исследований свидетельствуют об особом прогностическом значении своевременно назначенного консервативного лечения с точным соблюдением его регламента. Антикоагулянтная терапия, основная задача которой прекратить распространение тромбоза, препятствует развитию эмболоопасных его форм. Применение антикоагулянтов в дальнейшем необходимо для профилактики рецидива заболевания и завершения процессов реканализации поражённых венозных магистралей. В литературе данные о том, насколько адекватно проводится противосвертывающее лечение по окончании стационарного этапа, крайне скудны. Между тем, эти сведения имеют принципиальное значение, поскольку позволяют оценить результативность назначений и усовершенствовать систему помощи пациентам с ТГВ.

Другим аспектом проблемы, требующим дополнительного изучения, является оценка эффективности (соотношения риск/польза) упомянутых эндоваскулярных и открытых оперативных вмешательств. Несмотря на весьма широкое распространение методов парциальной окклюзии НПВ в литературе имеется лишь незначительное число работ, посвящённых анализу обоснованности применения тех или иных вмешательств, а также их влияния на течение посттромботического периода. Вместе с тем, перенесённая операция, направленная на предотвращение ТЭЛА, является потенциально неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку высока вероятность острой, а впоследствии и хронической тромботической окклюзии НПВ в зоне пликации или установленного фильтра.

Неизученными остаются вопросы, связанные с эластической компрессионной терапией. Этот компонент лечения считают критически важным для предотвращения развития тяжёлых нарушений венозного оттока; большинство специалистов рекомендуют использовать эластическую компрессию, начиная с первых дней и недель заболевания, вплоть до пожизненного ношения компрессионных средств. С учётом того, что сегодня существует и предлагается к использованию большое число разнообразных и отнюдь не равнозначных способов и регламентов терапии, можно говорить, что мы не обладаем информацией о реальной эффективности назначений' компрессионного лечения. На сегодняшний день нам неизвестно, как именно пациенты выполняют предписанные рекомендации и к каким последствиям в отношении формирования ХВН это приводит.

Таким образом, неизученными остаются следующие вопросы:

1. какова профилактическая ценность рентгенэндоваскулярных и открытых хирургических способов предупреждения ТЭЛА;

2. насколько точно соблюдают пациенты регламент предписанного антикоагулянтного и компрессионного лечения ОВТ на амбулаторном этапе;

3. какова частота рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов, перенёсших ТГВ проксимальной локализации;

4. каковы отдалённые результаты лечения илиокавального тромбоза, частота формирования и тяжесть хронических нарушений венозного оттока, насколько значимы изменения качества жизни этих пациентов.

В связи с этим в качестве цели настоящей работы мы определили детальное изучение особенностей течения посттромботического периода после перенесённого илиокавального тромбоза и результатов применения различных тактических подходов.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. оценить адекватность консервативного лечения пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, в отдалённом периоде;

2. • изучить частоту рецидивов ТТВ и ТЭЛА, выживаемость больных, перенёсших те или иные лечебно-профилактические манипуляции в остром периоде заболевания;

3. определить выраженность хронических нарушений венозного оттока и выявить факторы риска тяжёлых форм посттромботической болезни;

4. изучить качество жизни больных в отдалённом посттромботическом периоде.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале выполнено одномоментное поперечное исследование отдалённых результатов разных вариантов лечения пациентов с илиокавальным тромбозом. Впервые проведено изучение адекватности антикоагулянтной и компрессионной терапии этих пациентов в посттромботическом периоде. Установлено, что подавляющее большинство пациентов допускает нарушения режима консервативного лечения.

Выполнена сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания, выживаемости пациентов в отдалённом периоде. Полученные данные показали, что использование хирургических методов профилактики ТЭЛА не приводит к повышению выживаемости больных, перенёсших илиокавальный тромбоз. В тоже время, частота рецидивов ТГВ наиболее высока в группах пациентов, которым выполняли вмешательства.

Изучены особенности течения хронических нарушений венозного оттока в отдалённом периоде. Выявлено, что вероятность тяжёлых проявлений венозного застоя наиболее высока у мужчин, лиц старше 50 лет, а также у тех больных, кто перенёс рецидив ТГВ. Наиболее часто развитие трофических нарушений поверхностных тканей фиксировали у больных, которым ранее выполнили прямую хирургическую или эндоваскулярную парциальную окклюзию НПВ.

Практическая значимость

Определена необходимость сужения показаний к хирургической профилактике тромбоэмболии лёгочных артерий, которую следует выполнять только в случаях, когда имеется реальная опасность развития критической обструкции лёгочного артериального русла.

Показана неэффективность стандартного отношения к ведению пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, в отдалённом периоде. Доказана необходимость жёсткого врачебного контроля за проведением антикоагулянтной и компрессионной терапии на амбулаторном этапе. Установлены оптимальные варианты компрессионных средств, использование которых снижает вероятность развития тяжёлой посттромботической болезни.

Определены группы пациентов, риск развития тяжёлой хронической венозной недостаточности у которых очень высок, и которые, следовательно, нуждаются в особо тщательном врачебном контроле.

Основные положения, выносимые на защиту

Парциальная окклюзия НПВ служит эффективным способом предотвращения ТЭЛА в остром периоде у пациентов с илиокавальным тромбозом. При этом пликация НПВ оправдывает своё предназначение более чем в каждом четвёртом случае, в то время как после имплантации КФ эмболия в фильтр происходит в минимальном числе наблюдений.

Частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов ВТЭО наиболее высока у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов ВТЭО у пациентов, перенёсших пликацию НПВ, либо леченных только консервативно, практически одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.

Использование хирургических методов профилактики лёгочной эмболии (имплантации кава-фильтра и пликации НПВ) не повышает выживаемость пациентов с илиокавальным тромбозом в отдалённом периоде.

Лишь незначительная часть пациентов (не более четверти), перенёсших илиокавальный тромбоз, точно выполняет рекомендации врача по проведению длительной антикоагулянтной терапии. Необходимый регламент эластической компрессии в отдалённом периоде наблюдения не соблюдается большинством пациентов. Оптимальный режим компрессии соблюдает только каждый третий больной, перенёсший имплантацию кава-фильтра, и каждый четвёртый после пликации НПВ, либо лечившийся в остром периоде консервативно.

Наиболее тяжёлые хронические нарушения венозного оттока из нижних конечностей развиваются у пациентов, которым был имплантирован кава-фильтр или выполнена пликация НПВ. Факторами риска развития выраженных проявлений венозного застоя служат: мужской пол, средний и пожилой возраст, рецидивирующий характер ТГВ, неадекватное компрессионное лечение (использование эластического бинтования, профилактического трикотажа).

Степень негативных изменений качества жизни пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, одинакова вне зависимости от того, какие методы лечения были использованы в остром периоде. Наиболее выраженное ухудшение качества жизни происходит при развитии венозных трофических язв.

Практическое внедрение

Оптимизированная тактика лечения больных с острым илиокавальным тромбозом внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» 30-31 мая 2007 г. в Барнауле, а так же на VI конференции ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006 г в Москве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 4 статьи в центральной медицинской печати, 4 — в сборниках научно-практических конференций.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 43 отечественных и 153 иностранных источников. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.

выводы

1. Большинство пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, продолжают использовать антикоагулянты после выписки из стационара, но лишь незначительная часть больных (около 25%) точно выполняет рекомендации врача. Три четверти пациентов либо прекращают приём препаратов ранее предписанного срока, либо осуществляют лабораторный контроль терапии нерегулярно.

2. Необходимый регламент эластической компрессии нижних конечностей не соблюдается в большинстве случаев. Оптимальное компрессионное лечение проводят только каждый третий пациент, перенёсший имплантацию кава-фильтра, и каждый четвёртый, перенёсший пликацию полой вены, либо лечившийся в остром периоде консервативно

3. Парциальная окклюзия нижней полой вены у пациентов с илиокавальным тромбозом служит эффективным способом предотвращения тромбоэмболии лёгочных артерий в остром периоде заболевания. Частота V эмболических окклюзий нижней полой вены у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, свидетельствует о чрезмерном расширении показаний к данному виду вмешательств.

4. Общая частота рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений наиболее высока и достигает 43% у пациентов, перенёсших имплантацию кава-фильтра, что можно объяснить нахождением в просвете нижней полой вены инородного тела. Это указывает на необходимость более широкого использования съёмных моделей фильтров с последующим непременным их удалением.

5. Использование хирургических методов профилактики лёгочной тромбоэмболии в отдалённом периоде не влияет на выживаемость пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз.

6. Наиболее тяжёлые хронические нарушения венозного оттока развиваются у пациентов, которым был имплантирован кава-фильтр или выполнена пликация нижней полой вены. Факторами риска развития выраженных проявлений венозного застоя служат мужской пол, средний и пожилой возраст, рецидивирующий характер тромбоза глубоких вен, неадекватное компрессионное лечение.

7. Степень негативных изменений качества жизни пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, одинакова вне зависимости от того, какие методы лечения были использованы в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с нлиокавальным тромбозом следует сузить показания к имплантации кава-фильтра, выполняя её только в тех случаях, когда имеется реальная опасность развития критической обструкции лёгочного артериального русла.

2. Антикоагулянтная терапия в постгоспитальном периоде требует жёсткого врачебного контроля над соблюдением пациентом регламента лечения. Необходимо не только обеспечить регулярный лабораторный мониторинг с целью коррекции дозировок, не менее важной задачей служит поддержание в пациенте приверженности к лечению с тем, чтобы курс приёма антикоагулянтов был завершён полностью.

3. В качестве средств компрессионной терапии пациенты с илиокавальным тромбозом должны регулярно использовать медицинский трикотаж 2 или 3 класса компрессии. Назначение эластических бинтов, профилактических компрессионных изделий при распространённом посттромботическом поражении магистрального венозного русла нецелесообразно, поскольку такая терапия неэффективна.

4. Пациенты с илиокавальным тромбозом, перенёсшие имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены, в связи с высокой степенью риска развития синдрома нижней полой вены и формирования тяжёлой хронической венозной недостаточности нижних конечностей должны находиться под особо пристальным динамическим врачебным наблюдением. Оптимальным вариантом служит активный диспансерный контроль с регулярными вызовами пациентов для обследования и коррекции назначений.

5. В отдалённом периоде после илиокавального тромбоза особое внимание следует уделять пациентам мужского пола, лицам старше 50 лет, а также тем больным (независимо от пола и возраста), которые перенесли рецидивы венозного тромбоза. В связи с высоким риском развития у них тяжёлых форм посттромботической болезни, этим пациентам следует уделять особое внимание с тем, чтобы обеспечить максимальную приверженность их к выполнению врачебных рекомендаций.