Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Активная хирургическая тактика при острых тромбозах крупных магистральных вен

004613222

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ТРОМБОЗАХ КРУПНЫХ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОВ 2010

Бишкек -- 2010

004613222

Работа выполнена на кафедре общей и факультетской хирургии ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский Университет Министерства образования и науки Российской Федерации и в Национальном Госпитале Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Осмонов Т. А. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Дадабаев М.Х.

- кандидат медицинских наук, доцент Насыранбеков О.Н.

Ведущая организация:

- ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Росздрава

Защита состоится «7д» ноября 2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 730.001.03 при ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский Университет (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, Е-та1Ы1580Уе1К115и@таП.ги).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский Университет, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «

октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор:

^ СУ Л v„n

Ахунбаева Н.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые тромбозы нижней полой и подвздошных вен являются одними из тяжелых заболеваний сосудистой системы. По данным статистики частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей неуклонно возрастает. Наиболее грозным осложнением венозного тромбоза системы нижней полой вены является тромбоэмболия легочной артерии, которая развивается у 4-15% больных [Савельев B.C. и соавт., 2000; Прокубовский В.И и соавт., 2001; Radomski J.S. и соавт., 1990; Tardy В. и соавт., 1996].

При флотирующих формах тромба частота развития тромбоэмболии легочной артерии достигает 35-40%; а при илиофеморальном тромбозе тромбоэмболия легочной артерии развивается почти у каждого второго [Осмонов Т.А. и соавт., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2000; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Швальб П.Г и соавт., 2010].

До 50% случаев тромбоэмболии легочной артерии остаются недиагностированными, поскольку ее клинические проявления схожи с клиническими проявлениями других заболеваний, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. Нередко тромбоэмболия легочной артерии протекает бессимптомно (40-60%)[Покровский A.B. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Швальб П.Г и соавт., 2010; Moser K.M. и соавт.,'1994; Lusiani L. и соавт., 1996].

В настоящее время уже разработаны методы хирургической и рентгенэндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии. В основном это пликации магистральных вен и имплантации противоэмболических фильтров, чаще всего в НПВ [Веденский А.Н. и соавт., 1986; Савельев B.C. и соавт., 2000; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Прокубовский В.И и соавт., 2004; Покровский A.B. и соавт., 2004].

После перенесенного венозного тромбоза у части больных развиваются посттромботическая болезнь и хроническая венозная недостаточность. Кроме того, исследование отдаленных результатов показало, что у 40-45% больных развивается тромбоз зоны имплантации противоэмболических фильтров с развитием тяжелого синдрома нижней полой вены, так как в процесс вовлекается и вторая конечность, тем самым резко ухудшается состояние и качество жизни больных [Савельев B.C. и соавт., 2001; Прокубовский В.И и соавт., 2004; Покровский A.B. и соавт., 2004].

В связи с этим вопрос о методах диагностики и поиск оптимальных методов лечения тромбозов системы нижней полой вены продолжает оставаться актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения острых тромбозов крупных магистральных вен системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Задачи исследования:

1. Оценить точность ультразвукового дуплексного ангиосканирования при различных уровнях распространения венозного тромбоза в сравнении с

результатами ангиографических методов исследования и интраоперационных данных;

2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения эмбологенных тромбозов магистральных вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии;

3. Разработать активную хирургическую тактику при острых тромбозах крупных магистральных вен направленную на снижение развития случаев тяжелой хронической венозной недостаточности.

Научная новизна.

Проведена сравнительная оценка точности метода ультразвукового дуплексного ангиосканирования на основании ангиографической и интраоперационной картин в зависимости от уровня распространения тромба.

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов показана высокая эффективность и преимущества эндоваскулярной катетерной тромбэктомии в лечении тромбозов крупных магистральных вен системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Внедрены новые методы хирургического лечения тромбозов крупных магистральных вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии. -

Разработана активная тактика хирургического лечения острых тромбозах крупных магистральных вен направленная на снижение тяжести хронической венозной недостаточности.

Практическая значимость.

При тромбозах вен ниже паховой складки проведение только ультразвукового дуплексного сканирования позволяет получить достаточно информации в определении хирургической тактики лечения и ведения больных.

Внедренный новый метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены высокоэффективен при удалении тромбов нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, а также позволяет предупредить развитие тяжелой хронической венозной недостаточности и синдрома нижней полой вены у больных в ближайшем и отдаленном периоде.

Разработанная тактика диагностики и ведения больных с эмбологенными тромбозами системы нижней полой вены позволяет улучшить результаты диагностики и оперативного лечения больных с венозными тромбозами системы нижней полой вены.

Основные положения выносимые на защиту:

Проведение ультразвукового дуплексного сканирования при тромботических процессах в пределах бедренных вен позволяет достоверно определить форму и распространенность венозного тромбоза и определить тактику хирургического лечения венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ультразвукового дуплексного ангиосканирования несколько снижается и предпочтительно выполнение ретроградной илиокавографии.

Эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия является малотравматичным, высокоэффективным методом хирургического лечения венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, а также снижения послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения сосудистой хирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, Национального Центра кардиологии и терапии им. М.М. Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное личное участие при проведении исследования: при ультразвуковом и ангиографическом обследовании, ведении больных, выполнении прямых хирургических и рентгенохирургических операции и консервативном лечении пациентов, а также при обработке и научном анализе материала и результатов исследования.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на: Международной конференции «Современные проблемы сосудистой хирургии» (С-Петербург, 2005), Десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Первом съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Бишкек, 2007), Первом конгрессе эндоваскулярных хирургов Центральной Азии (Бишкек, 2008), Тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009), Втором съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Астана, 2009), Ежегодной научно-практической конференции сотрудников Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2007, 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры пропедхирургии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева, клиники им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, главы, посвященной сравнительной характеристике

хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА у больных с тромбозом магистральных вен системы НПВ, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 148 русскоязычных и 143 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли результаты обследования и лечения 335 пациентов с эмбологенными формами тромбоза системы нижней полой вены, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики с мая 2000 года по май 2009 года.

Мужчин было 154 (45,8%), женщин 181 (54,2%). Соотношение женщин и мужчин составило 1/1,17. Возраст больных был от 16 до 89 лет, в среднем 49±15,4 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных с ВТ по полу и возрасту, количество

больных (%)

Возраст, лет Мужчин Женщин Всего

До 20 5(1,5) 2 (0,6) 7(2,1)

20-29 12(3,6) 22 (6,6) 34(10,2)

30-39 26 (7,7) 36(10,8) 62(18,5)

40-49 35(10,5) 38(11,3) 73 (21,8)

50-59 35 (10,5) 39(11,6) 74 (22,1)

60 и старше 41 (12,2) 44(13,1) 85 (25,3)

Всего 154 (46,0) 181 (54,0) 335 (100,0)

В зависимости от метода хирургического вмешательства все больные с эмбологенными формами тромбоза вен системы НПВ были подразделены на 2 группы.

I группу (основную) составили 180 (53,7%) пациентов хирургическая профилактика ТЭЛА, которым была проведена эндоваскулярными методами. I группа была подразделена на 2 подгруппы: IA - пациенты с проведенной катетерной тромбэктомией (15 случаев), 1Б - пациенты в целью профилактики ТЭЛА которым были имплантированы ПЭФ (165 пациентов). II группу (контрольную) составили 155 (46,3%) пациентов которым были проведены прямые хирургические вмешательства.

При поступлении в стационар и при необходимости в динамике пациентам проводили общеклиническое обследование по общепринятой методике: изучались жалобы больных, анамнестические сведения, данные объективного, лабораторного и инструментального обследований. В том числе следующие общие и специальные лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, свертывающая система крови, электрокардиография,

рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и ангиографические исследования.

Всем 335 (100,0%) больным при поступлении, а также при необходимости в динамике, проводили УЗДС (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным доплеровским картированием кровотока) вен нижних конечностей и илиокавального сегмента. Ультразвуковое исследование проводили по общепринятой методике на аппаратах: «GE Logiq 100» (США), «GE Logiq Book ХР» (США), «GE Vivid 3» (США). При обследовании вен нижних конечностей использовали мультичастотные линейные датчики с частотой 5,0-12,0 Гц, при исследовании подвздошных вен и НПВ использовали конвексный датчик с частотой 3,0-5,0 Гц.

При распространении тромботического процесса выше паховой связки проводили ангиографическое исследование - ретроградную илиокавографию (РИКГ), которое выполнялось по общепринятой методике на ангиографической установке «Angioscop D 33» производства компании «Siemens» (Германия), в ангиографическом кабинете отделения сосудистой хирургии Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и на аппарате «Philips» (Голандия) в отделении рентгенографических методов диагностики и лечения Национального Центра кардиологии и терапии им. М.М.Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

В ходе нашего исследования РИКГ выполнена в 220 случаях (65,7% от общего числа наблюдавшихся), у 92 пациентов (41,8% от количества исследований) диагностическая манипуляция была переведена в лечебную операцию по имплантации ПЭФ.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере пакетом прикладных программ MS Excel ХР, с вычислением средней арифметической величины выборки (М), доверительного интервала для выборки (т), коэффициента Стьюдента (t) и критерия достоверности (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая, что существенное значение на длительность и исход лечения ВТ имеет срок от начала заболевания, до времени обращения пациента и госпитализации на стационарное лечение, мы провели анализ сроки поступления больных в стационар от начала заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Сроки госпитализации Количество больных (%)

В первые 3 суток 70 (20,9)

От 4 до 7 суток 89(26,6)

Более 7 суток 176 (52,5)

Итого 335 (100,0)

Как видно из таблицы 2, сроки поступления больных в стационар с момента заболевания различные, но более 52,5% больных поступили в срок более 7 суток от начала заболевания, что говорит о поздней обращаемости пациентов за помощью.

Следует отметить, что у обследованных нами больных были различные проявления острого венозного илиофеморального тромбоза (табл.3).

Таблица 3

Выраженность клинических симптомов у больных с ВТ (п=335)

Клинические симптомы Количество больных (%)

Отек нижней конечности 326 (97,3)

Боль различной интенсивности 326 (97,3)

Цианоз кожи нижней конечности 263 (78,5)

Расширение поверхностных вен 120 (35,8)

Симптом Хоманса 299 (89,3)

Симптом Мозеса 310(92,5)

У всех больных при госпитализации наблюдалась довольно яркая клиническая картина ВТ: боль в конечности распирающего характера, отек, изменение окраски кожных покровов. Выраженность данных симптомов зависела от давности заболевания, локализации, протяженности и характера тромботического процесса, возможностей коллатерального оттока.

Динамика ведущих симптомов острого ВТ - боль, отек, цианоз, усиление поверхностного венозного рисунка, симптом Хоманса и Мозеса характеризовалась усилением в первые 3-4 дня, затем постепенным угасанием, что объясняется открытием венозных коллатералей и снижением венозной гипертензии и отека в тканях.

Всем 335 (100,0%) больным при поступлении, а также при необходимости в динамике проводили УЗДС вен нижних конечностей и илиокавального сегмента - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным допплеровским картированием. При проведении УЗДС нами были получены следующие результаты.

Ограничение тромбоза на уровне бедренных вен по данным УЗДС наблюдалось у 117 (34,9%) пациентов. В 62 случаях (18,5%) тромбоз локализовался в поверхностной бедренной вене. В 14 случаях (4,2%) эмбологенная часть тромба исходившего из поверхностной бедренной вены распространялся выше уровня впадения глубокой бедренной вены. При этом глубокая бедренная вена оставалась проходимой. В 22 случаях (6,6%) тромбоз захватывал как поверхностную, так и глубокую бедренные вены, но не доходил до сафено-феморального соустья. В 19 случаях (5,7%) тромбоз распространялся выше сафено-феморального соустья и локализовался в пределах общей бедренной вены, но ниже паховой складки.

По данным УЗДС распространение тромбоза на подвздошные вены отмечалось у 103 (30,7%) пациентов. В 62 случаях (18,5%) тромбоз распространялся выше паховой складки и локализовался в наружной подвздошной вене. В 30 случаях (8,9%) тромбоз распространялся из наружной

подвздошной вены в общую подвздошную вену, при этом кровоток по внутренней подвздошной вене был сохранен. В 11 случаях (3,3%) тромбоз локализовался в пределах ОПВ и кровоток по внутренней подвздошной вене не лацировался. В 103 случаях (30,7%) тромбоз из общей подвздошной вены распространялся вверх на нижнюю полую вену.

В 3 случаях (0,9%) был диагностирован тромбоз НПВ.

В 9 случаях (2,7%) при проведении УЗДС источник ТЭЛА не удалось обнаружить.

При распространении ВТ выше паховой складки 220 пациентам (65,7%) были выполнены ангиографические методы исследования. При проведении РИКГ нами получены следующие результаты.

В 4 (1,8%) случаях ВТ был выявлен на уровне БВ ниже паховой складки.

В 63 (28,6%) случаях тромбоз распространялся выше паховой складки и был на уровне наружной подвздошной вены.

В 25 (11,4%) случаях тромбоз распространялся из наружной подвздошной вены в общую подвздошную вену, причем в 12 (48%) случаях тромб не полностью окклюзировал наружную подвздошную вену, а в 13 (52%) случаях просвет наружной подвздошной вены был полностью окклюзирован.

В 6 (2,7%) случаях был выявлен тромб исходящий из внутренней подвздошной вены и распространяющийся на общую подвздошную- вену, причем в 5 (83,3%) случаях тромб не полностью окклюзировал внутреннюю подвздошную вену, а в 1 (16,7%) случаях просвет внутренней подвздошной вены был полностью окклюзирован.

В 8 (3,6%) случаях тромбоз ограничивался уровнем общей подвздошной вены, причем в 7 случаях был выявлен эмбологенный характер тромба. В 1 случае было выявлено наличие «мертвого» пространства в устье общей подвздошной вены, что также в дальнейшем потребовало проведение профилактики возможной ТЭЛА.

В 102 (46,4%) случаях при проведении РИКГ была выявлена илиокавальная форма тромбоза с распространением тромбоза из общей подвздошной вены в НПВ. В 9 (7,4%) случаях была выявлена не полная окклюзия общей подвздошной вены, а в остальных 93 (92,6%) случаях была выявлена полная окклюзия общей подвздошной вены. В 18 (17,6%) случаях при ИКТ длина эмбологенной части не превышала 2 см. В 56 (54,9%) случаях длина эмбологенной части превышала 2 см, но уровень тромбоза соответствовал инфраренальному сегменту НПВ. В 9 (8,8%) случаях эмбологенная часть достигала интраренального сегмента НПВ. В 10 (9,8%) случаях было выявлено распространение эмбологенной части ИКТ в супраренальный сегмент НПВ, причем в 3 (2,9%) случаях отмечалось распространение эмбологенной части вплоть до печеночных вен.

В 3 (1,4%) случаях был выявлен тромбоз НПВ ниже почечных вен с распространением эмбологенной части тромба выше уровня впадения почечных вен.

В 9 (4,1%) случаях при достоверной ТЭЛА проведение РИКГ не преследовало поиск источника ТЭЛА, а было направлено на изучение анатомических особенностей и размеров НПВ.

Тем самым следует отметить, что проведение РИКГ позволяет обнаружить распространение тромба на ренальный и супраренальный отделы НПВ, что у части больных принципиально меняло лечебную тактику. Ангиографический метод позволил четко определить проксимальную границу тромба и его форму. Кроме того у большей части больных, ангиографическое исследование переведено из диагностической процедуры в лечебную (операцию по имплантации ПЭФ или проведение катетерной тромбэктомии и ДР-)-

Нами была проведена сравнительная оценка точности УЗДС метода по отношению к методу РИКГ в зависимости от уровня распространения тромба.

При проведении сравнительного анализа следует отметить, что проведение УЗДС у 115 (34,3%) больных из 335 больных позволило окончательно установить диагноз ВТ и определить уровень и форму тромбоза и выбрать дальнейшую тактику лечения без выполнения ангиографического исследования. А у 220 (65,7%) больных, у которых при УЗДС было диагностировано распространение тромбоза выше уровня паховой складки, для определения уровня и формы тромбоза потребовалось выполнение ангиографического исследования - РИКГ.

Нами проведена оценка точности метода УЗДС при различной локализации тромбоза. За основу были приняты результаты РИКГ, как эталонного метода.

На основании результатов УЗДС и РИКГ была определена следующая локализация ВТ: НПВ - у 105 (31,3%) больных, общая подвздошная вена - у 39 (11,6%), наружная подвздошная вена - у 63 (18,8%), общая бедренная вена 36 (10,8%), поверхностная бедренная вена 83 (24,8%). У 9 (2,7%) пациентов при наличии клиники ТЭЛА выявить источник не удалось.

Из общего числа больных левосторонняя локализация тромботического процесса диагностирована у 197 (58,8%) пациента, правосторонняя - у 125 (37,3%) пациентов, ещё у 4 (1,2%) пациентов наблюдалась двухстороннее поражение, а у 9 (2,7%) пациентов при тщательном осмотре выявить тромбоз глубоких вен не удалось, но у них диагностирована ТЭЛА.

При сопоставлении результатов ультразвукового и ангиографического методов исследования были получены следующие результаты (табл. 4).

Наибольшее число совпадений ангиографической и ультразвуковой картин (98,0%) наблюдалось при ограничении тромбоза на уровне бедренных вен. При данной локализации лишь в двух случаях при проведении УЗДС было ошибочно установлено распространение тромботического процесса выше паховой складки. При локализации верхней гр аницы тромба в подвздошных венах точность ультразвукового метода по сравнению с ангиографической картиной составила 82,0%. В связи с ослаблением визуализации вен данного уровня и зависимость визуализации от конституциональных особенностей в 5 случаях было ошибочно установлено ограничение венозного процесса ниже уровня подтвержденного на РИКГ и в ходе операции («ложно-отрицательный» результат), а в 13 случаях при проведении УЗДС было ошибочное выявление более высокое распространение тромботического процесса («ложно-положительный» результат).

Таблица 4

Сравнение результатов методов УЗДС и РИКГ по уровню тромбоза

Результаты РИКГ Результаты УЗДС

Уровень Количество уровень соответствовал картине РИКГ либо подтвержден интраоперационно уровень тромбоза ниже чем при РИКГ (ложно-отрицательный) уровень тромбоза выше чем при РИКГ (ложно -положительный) Количество Точность

БВ 4 117 2 119 98%

ИФТ 102 84 5 13 102 82%

ИКТ 102 78 8 16 102 76%

Тромб НПВ 3 2 1 ■у 67%

Источник ТЭЛА не найден 9 - - - 9 -

Всего 220 281 14 31 335 -

Наибольшее число несовпадений ультразвуковой картины с данными ангиографического исследования было отмечено при распространении тромботического процесса на нижнюю полую вену. При илиокавальной форме тромбоза и тромбозе нижней полой вены совпадения ультразвуковой и ангиографической картин составило 76,0%. Уменьшение точности метода ультразвукового сканирования подвздошных и нижней полой вен было обусловлено затрудненной визуализацией обусловленной наличием газов в кишечнике и большим массивом тканей.

Из наблюдавшихся 335 (100,0%) больных у 80 (23,9%) был выявлены признаки ТЭЛА при поступлении. При проведении сравнительной оценки случаев ТЭЛА при различной распространенности тромботического процесса нами были получены следующие данные (табл. 5).

Из наблюдавшихся 80 эпизодов ТЭЛА - 37 (46,3%) пришлось на тромбоз бедренных вен, что составило 31,1% от всех случаев тромбоза бедренных вен (119 случаев), причем ТЭЛА в равной степени встречался как при ограничении тромбоза на уровне поверхностной бедренной вены, так и при распространении его на общую бедренную вену.

На илиофеморальный тромбоз пришлось- 27 (33,7%) случаев ТЭЛА. Из 63 случаев ограничения тромбоза на уровне наружной подвздошной вены в 20 случаях при поступлении были выявлены эпизоды ТЭЛА, что составило 31,7% от случаев данной локализации. При распространении эмбологенной части на общую подвздошную вену из наружной подвздошной вены при сохранении кровотока по внутренней подвздошной вене (25 случаев) было выявлено 4 эпизода ТЭЛА, что составило 16,0% от случаев данной локализации.

Таблица 5

Встречаемость ТЭЛА при разных локализациях ВТ

Уровень распространения тромбоза Кол-во больных (%) ТЭЛА (%) % ТЭЛА в группе

Тромбоз бедренных вен 119(35,5) 37 (46,2) 31,1%

НарПВ 63 (18,8) 20 (25,0) 31,7%

ИФТ ОПВ из НарПВ 25 (7,5) 4(5,0) 16,0%

ОПВ из ВнПВ 6(1,8) 3 (3,8) 50,0%

ОПВ 8 (2,4) - -

неполное тромбирование ОПВ 9(2,7) 2(2,5) 22,2%

Е- инфраренальный сегмент НПВ 74 (22,0) 2(2,5) 2,7%

§ интра- и супраренальный сегменты НПВ 19 (5,7) 3 (3,8) 15,8%

НПВ 3 (0,9) - -

Источник ТЭЛА не определен 9(2,7) 9(11,2) -

Всего 335 (100,0) 80 (100,0)

При распространении эмбологенной части на общую подвздошную вену из внутренней подвздошной вены при сохранении кровотока по наружной подвздошной вене (6 случаев) было выявлено 3 эпизода ТЭЛА, что составило 50,0% от случаев данной локализации. При ограничении тромботического процесса на уровне общей подвздошной вены при тромбозе наружной и внутренней подвздошной вен (8 случаев) случаев ТЭЛА не наблюдалось.

На илиокавальный тромбоз пришлось - 7 (8,8%) случаев ТЭЛА. При распространении эмбологенной части в НПВ из общей подвздошной вены и неполном тромбировании последней (9 случаев), ТЭЛА наблюдалась в 2 случаях, что составило 22,2% от случаев данной локализации. При ИКТ в случаях расположения эмбологенной части в инфраренальном сегменте (74 случаев), было выявлено 2 случая ТЭЛА, что составило 2,7% от случаев данной локализации. При распространении эмбологенной части ИКТ в интра- и супраренальный сегмент (19 случаев), было выявлено 3 случая ТЭЛА, что составило 15,8% от случаев данной локализации. Тромбоз НПВ (3 случая) эпизодами ТЭЛА не осложнялся.

В 9 (11,2%)случаях при проведении УЗДС и РИКГ источник ТЭЛА выявить не удалось.

Мы считаем, что такая зависимость эпизодов ТЭЛА от уровня распространения эмбологенной части тромба обусловлена гемодинамическими особенностями, в частности различием в скоростных показателях кровотока в бедренных венах, подвздошных венах и НПВ.

Полученные результаты позволили нам сделать вывод о зависимости возможной эмболоопасности тромботического процесса не только от формы тромба (в нашем исследовании у всех больных была выявлена эмбологенная форма тромба), но и от уровня распространения тромботического процесса. В частности на наш взгляд, наибольшую эмболоопасность представляют

эмбологенных тромбозы бедренных и наружной подвздошной вен, при которых тромбоз осложнялся ТЭЛА в 31,1% и 31,7% соответственно. Случаи распространение тромботического процесса на общую подвздошную вену (ОПВ) с неполным тромбированием последней осложнялись ТЭЛА в 22,2%. В случаях илиокавального тромбоза (ИКТ) и ограничении эмбологенной части в инфраренальном сегменте НПВ эпизоды ТЭЛА наблюдались лишь в 2,7%. Напротив при распространении эмбологенной части ИКТ на интра- либо супраренальный сегменты НПВ случаи ТЭЛА наблюдались в 15,8%.

В нашем исследовании всем больным с целью профилактики ТЭЛА проводились следующие виды оперативных вмешательств (табл. 6).

Таблица 6

Структура оперативных вмешательств при различном уровне тромбоза

Уровень БВ ИФТ ИКТ НПВ Источник ТЭЛА не найден Всего

Операция 119 102 102 3 9 335

только пликация БВ 79 - - - - 79

пликация БВ в сочетании с тромбэктомией 21 1 - - - .22

только пликация ПВ 2 23 1 - - '26

пликация ПВ в сочетании с тромбэктомией - 2 2 - - .. 4

только пликация НПВ 1 - 11 - - 12

пликация НПВ в сочетании с тромбэктомией - - 10 2 - 12

только эндоваскулярная катетерная тромбэктомия - - 12 - - 12

эндоваскулярная катетерная тромбэктомия в сочетании с имплантацией ПЭФ - - 3 - - 3

Имплантация ПЭФ 16 76 63 1 9 165

В нашем исследовании прямое хирургическое вмешательство с целью профилактики ТЭЛА проведено 155 пациентам контрольной группы (II группа больных). Проводилось несколько видов операций: перевязка или пликация поверхностной бедренной вены, которые дополнялись предварительной тромбэктомией при распространении тромбоза на общую бедренную вену; перевязка или пликация общей бедренной вены, которая дополнялась тромбэктомией при распространении тромбоза выше устья большой подкожной вены; перевязка или пликация наружной подвздошной вены, ниже устья внутренней подвздошной вены; перевязка или пликация устья общей подвздошной вены, с предварительной тромбэктомией при распространении тромба на НПВ; пликация нижней полой вены с возможной тромбэктомией преимущественно при распространении тромба в интра- и супраренальный сегмент.

Из 155 пациентов, которым проводилась хирургическая профилактика ТЭЛА, 101 выполнены вмешательства на бедренных венах: 71 (45,8%) пациентам проведена пликация или перевязка поверхностной бедренной вены тотчас ниже устья глубокой вены бедра, и 30 (19,4%) пациентам проведена пликация или перевязка общей бедренной вены тотчас ниже впадения большой подкожной вены. У 10 (6,4%) пациентов тромб локализовался выше уровня устья глубокой вены бедра, т.е. в общей бедренной вене, что потребовало проведения тромбэктомии флотирующей головки из ОБВ с последующей пликацией (в 7 случаях - 4,5%) или перевязкой (в 3 случаях - 1,9%) поверхностной бедренной вены.

У 12 пациентов (7,8%) тромб локализовался выше уровня впадения большой подкожной вены, что потребовало проведения тромбэктомии флотирующей головки из ОБВ с последующей пликацией (в 10 случаях - 6,5%), или перевязкой (в 2 случаях - 1,3%) общей бедренной вены.

Оценку ближайших результатов мы проводили по наличию признаков нарушенного венозного оттока, а также наличию эпизодов ТЭЛА на госпитальном этапе, то есть с момента пликации магистральной вены и до момента выписки из стационара.

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что увеличение явлений венозного застоя не наблюдалось, но у 1 (0,6%) больного наблюдались эпизоды рецидива ТЭЛА, что потребовало проведение повторного вмешательства по профилактике ТЭЛА методом имплантации ПЭФ в устье общей подвздошной вены.

В данной группе пациентов отмечено 5 (3,2%) летальных случаев, причиной которых явилось исходно тяжелое состояние больных после ранее перенесенных ТЭЛА (в 3 случаях), а также эпизоды внезапной массивной ТЭЛА (в 2 случаях), причиной которой стало прогрессирование венозного тромбоза выше уровня вмешательства.

Наличие неспецифических осложнений со стороны послеоперационной раны отмечено у 12 (11,9%) больных из данной группы: из них лимфорея наблюдалась у 11 (10,9%), нагноение раны у 1 (1,0%).

При проведении прямых вмешательств на бедренных венах сроки послеоперационной госпитализации составили от 2 до 37 койко-дней, в среднем 12,1±4,1 койко-дней.

У подавляющего большинства пациентов этой группы - 93 (92,0%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза значительно заметно регрессировали или с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися преходящим отеком в конце дня или после физической нагрузки, тяжестью в икроножных мышцах, судорогами. Необходимо отметить, что регрессия симптомов венозного стаза связана с тромбэктомией из магистральных вен, а так же с проведенной консервативной терапией.

Отдаленные результаты лечения в сроке от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 5±1,5 лет) в группе больных, которым производилась профилактика ТЭЛА путем пликации поверхностной бедренной вены, прослежены у 60 (59,4%) пациентов.

При этом у 5 (8,3%) пациентов наблюдалось прогрессирование тромбоза выше уровня пликации собственной бедренной вены. Причем в 4 случаях наблюдалась эмбологенная форма тромба, потребовавшая проведения повторной профилактики ТЭЛА: в 3 случаях был имплантирован ПЭФ, а в 1 случае была проведена операция пликация наружной подвздошной вены.

У 1 (1,7%) пациента в отдаленном периоде наблюдался рецидив ТЭЛА.

У 1 (1,7%) пациентов в отдаленном периоде наблюдалось развитие тромботического процесса контралатеральной конечности.

Вмешательства на подвздошных венах были выполнены 30 из наблюдавшихся 155 пациентов, которым проводилась хирургическая профилактика ТЭЛА.

Были выполнены следующие оперативные вмешательства: 18 (11,6%) пациентам проведена пликация или перевязка наружной подвздошной вены тотчас ниже устья внутренней подвздошной вены, 1 (0,6%) больному выполнена перевязка внутренней подвздошной вены после предварительной тромбэктомии эмбологенной части из общей подвздошной вены, и 11 (7%) пациентам проведена пликация или перевязка общей подвздошной вены тотчас ниже бифуркации нижней полой вены.

Анализируя ближайшие результаты, можно отметить следующее. В ближайшем послеоперационном периоде в 4 (13,3%) случаях наблюдались неспецифические осложнения со стороны раны: в 1 (3,3%) - лимфорея'и в 3 (10,0%) - наблюдалось нагноение раны. В данной группе отмечен 1 (3,3%) летальный случай от внезапной ТЭЛА в результате прогрессирования тромбоза выше места пликации.

В этой группе у подавляющего большинства пациентов 20 (66,7%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза регрессировали с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися небольшим отеком, усиливающимся в конце дня или после физической нагрузки, тяжестью в икроножных мышцах, судорогами.

У 10 (33,3%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза. Это связано с тем, что данная локализация тромботического процесса характеризуется отсутствием анатомических предпосылок для формирования адекватного коллатерального кровотока. Усиление симптомов нарушения венозного оттока у пациентов данной группы не наблюдалось.

При проведении прямых вмешательств на подвздошных венах сроки послеоперационной госпитализации составили от 4 до 27 койко-дней, в среднем 14,2±3,5 койко-дней.

Отдаленные результаты лечения в группе больных, которым производилась профилактика ТЭЛА путем пликации или перевязки подвздошных вен, прослежены у 20 (66,7%) пациентов. В срок от момента выписки из стационара до 7 лет. В среднем срок после выписки из стационара составил 5 лет.

Прогрессирование тромбоза выше уровня пликации наружной подвздошной вены и рецидивов ТЭЛА у данной группы больных не наблюдалась.

У 3 (15,0%) пациентов в отдаленном периоде наблюдалось развитие тромбоза вен контралатеральной конечности.

Вмешательства на нижней полой вене были выполнены 24 из наблюдавшихся 155 пациентов, которым проводилась хирургическая профилактика ТЭЛА в связи с переходом тромботического процесса на нижнюю полую вену.

Всем 24 (100,0%) больным была произведена пликация НПВ тотчас ниже устья почечных вен.

В 12 (50%) случаях пликация НПВ дополнялась тромбэктомией эмбологенной части тромба и в 12 (50%) случаях была выполнена только пликация НПВ. Из 12 случаев в которых была выполнена лишь пликация НПВ, в 8 случаях наблюдалась илиокавапьная форма тромбоза с распространением эмбологенной части в инфраренапьный сегмент НПВ, в 3 случаях наблюдалась илиокавальная форма тромбоза с распространением эмбологенной части в интра-и супраренальный сегмент НПВ, в 1 случае наблюдался эмбологенный тромбоз обеих бедренных вен.

Из 12 случаев в которых пликация НПВ была дополнена проведением тромбэктомии эмбологенной части тромба, в 4 случаях наблюдалась илиокавальная форма тромбоза с распространением эмбологенной части в инфраренальный сегмент НПВ, в 6 случаях наблюдалась илиокавальная форма тромбоза с распространением эмбологенной части в интра-и супраренальный сегмент НПВ, в 2 случаях наблюдался эмбологенный тромбоз НПВ.

Оценивая ближайшие результаты лечения можно отметить, что у 6 (25,0%) наблюдались неспецифичные осложнения со стороны п/о раны: у 2 (8,3%) больных в виде эвентрации, и у 4 (16,7%) больных отмечалось нагноение раны. Летальных случаев в данной группе больных не было. Прогрессирование тромбоза выше места пликации не наблюдалось.

При проведении прямых вмешательств на нижней полой вене сроки послеоперационной госпитализации составили от 11 до 43 койко-дней, в среднем 17,4±5,0 койко-дней.

Оценивая отдаленные результаты, прослеженные у 20 (83,0%) больных, в сроке до 6 лет, можно отметить что рецидива ТЭЛА и прогрессирование тромбоза выше места пликации не наблюдалось. Но у 8 (40,0%) больных в отдаленном периоде отмечалось развитие синдрома нижней полой вены. При рассмотрении случаев развития синдрома нижней полой вены было отмечено в 3 (15,0%) случаях после пликации нижней полой вены без проведения тромбэктомии - в 2 (10,0%) случае при илиокавапьной форма тромбоза с распространением эмбологенной части в инфраренальный сегмент НПВ, и в 1 (5,0%) случае при илиокавальной форме тромбоза с распространением эмбологенной части тромба в интраренальный сегмент НПВ. В 5 (25,0%) случаях синдром НПВ развился после проведения пликации НПВ в сочетании с тромбэктомией эмбологенной части тромба из НПВ - в 2 (10,0%) случаях наблюдалась илиокавальная форма тромба с распространением эмбологенной части тромба в ифраренальный сегмент НПВ, в 2 (10,0%) случаях наблюдалась илиокавальная форма тромба с распространением эмбологенной части тромба в

супраренальный сегмент НПВ, и в 1 (5,0%) случае наблюдался тромб НПВ с распространением эмбологенной части тромба в супраренальный сегмент НПВ.

В нашем исследовании эндоваскулярные оперативные вмешательства с целью профилактики ТЭЛА проведено 180 пациентам основной группы (I группа больных).

В данной группе имплантация ПЭФ выполнена 165 пациентам (Ш группа). При проведении обследования данной группы локализация тромбов была следующая: эмбологенный тромбоз нижней полой вены - 1 (0,6%) больных, илиокавальная форма тромбоза - 63 (38,2%) случаев, тромбоз общей подвздошной вены - 32 (19,4%) случая, тромбоз наружной подвздошной вены -44 (26,7%) пациентов, тромбоз общей бедренной вены - 16 (9,7%) пациентов, и у 9 (5,4%) пациентов источник ТЭЛА не был обнаружен при проведении ангиографического исследования.

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных , можно отметить, что после имплантации ПЭФ в ближайшем периоде эпизодов эмболии не наблюдалось (успех 100,0%). Но, к сожалению, в группе больных которым была произведена имплантация ПЭФ в НПВ сразу ниже устьев почечных вен при анализе отдаленных результатов (90 пациентов - 63,8% всех подобных вмешательств), у 19 (21,1%) больных, вне зависимости от приема антикоагулянтов наблюдалось развитие тромбоза нижней полой вены с тяжелой ХВН. Причем у 2 пациентов (2,2%) синдром нижней полой* вены развился на госпитальном этапе, и у 17 пациентов (18,9%) случаях в отдаленном послеоперационном периоде. Срок развития данного осложнения в отдаленном периоде варьировал от 1 недели до 4 лет после имплантации ПЭФ.

Причин этому может быть две. Во-первых, ПЭФ выполнил свою функцию ловушки - уловил тромбоэмболы, мигрировавшие из системы нижней полой вены, что и привело к закупорке последней и развитию клиники тромбоза нижней полой вены. Во-вторых, сам ПЭФ, будучи инородным телом, в условиях наличия других компонентов триады Вирхова, явился причиной развития тромбоза нижней полой вены. На сегодняшний день мы не можем с уверенностью сказать, какая из этих причин действует в каждом конкретном случае, действуют ли они вместе или же есть ещё факторы, приводящие к развитию данного осложнения. Однако частота данного осложнения остается достаточно высокой.

Всем больным после имплантации ПЭФ назначалась антикоагулянтная терапия по схеме в течение 6 месяцев, направленная на лечение венозного тромбоза.

В данной группе пациентов отмечено 3 (1,8%) летальных случая, причиной которых, как показали результаты секции, послужило острое нарушение коронарного кровообращения.

При проведении анализа случаев развития синдрома НПВ развившегося после проведения профилактики ТЭЛА путем имплантации ПЭФ в НПВ ниже устья почечных вен нами была выявлена зависимость вероятности развития синдрома НПВ от первоначального уровня локализации эмбологенной части тромба. Наибольший процент развития тромбоза НПВ наблюдался при ограничении эмбологенной части тромба на уровне бедренных вен 33,3%. При

распростанении эмбологенной части на наружную подвздошную вену и установки ПЭФ ниже почечных вен синдром НПВ развился в 31,8% случаях.

Необходимо отметить, что при аналогичной локализации эмбологенной части тромба, но проведении профилактики ТЭЛА путем имплантации ПЭФ в устье общей подвздошной вены пораженной стороны (24 случая) эпизодов развития синдрома НПВ не наблюдалось ни в одном случае. При исходном выявлении илиокавального тромбоза с ограничением эмбологенной части в инфраренальном сегменте НПВ и проведении профилактики ТЭЛА путем имплантации ПЭФ ниже устьев почечных вен развитие синдрома НПВ наблюдалось в 25,0% случаев.

Полученные данные были сопоставимы с полученными данными зависимости вероятности ТЭЛА от уровня распространения эмбологенной части тромба.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев ограничения эмбологенного венозного тромбоза в венах одной конечности проведение профилактики ТЭЛА путем имплантации ПЭФ в устье общей подвздошной вены позволяет избежать тромбоза контралатеральной стороны с последующим развитием синдрома НПВ.

При проведении профилактики ТЭЛА путем имплантации ПЭФ сроки послеоперационной госпитализации составили от 1 до 45 койко-дней, в среднем 10,0±3,6 койко-дней.

В 1А группу вошло 15 пациентов с эмбологенным тромбозом НПВ, которым произведена эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия.

У 3 пациентов (20,0%) после тромбэктомии из НПВ с использованием установки ТРЭКС фирмы «Комед» (Россия) произведена имплантация ПЭФ, у 12 пациентов (80,0%) с илиокавапьным тромбозом нам удалось полностью удалить флотирующую часть тромба из НПВ до бифуркации и как бы перевести эмбологенный тромбоз в окклюзионный, который в дальнейшем пролечен консервативно без тромбоэмболических осложнений.

Ближайшие результаты лечения путем проведения эндоваскулярной катетерной тромбоэктомии прослежены у всех 15 (100,0%) пациентов. Осложнений со стороны раны и рецидивов ТЭЛА в данной группе больных не наблюдалось.

При проведении катетерной тромбоэктомии сроки послеоперационной госпитализации составили от 3 до 12 койко-дней, в среднем 9,0±2,3 койко-дней.

Отдаленные результаты лечения в сроке до 5 лет в группе больных, которым производилась эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия, прослежены у 15 (100,0%) пациентов. Специфических осложнений связанных с прогрессированием тромбоза выше уровня вмешательства, рецидивов ТЭЛА, а также развития синдрома НПВ в отдаленном периоде у данной группы больных не наблюдалось. А процесс реканализации венозного тромбоза был значительнее быстрее и более эффективным.

Из изложенного видно, что использование катетерного тромбоэкстрактора ТРЭКС позволило предотвратить не только возможное развитие ТЭЛА, но и избежать развития осложнений в ближайшем и

отдаленном периоде, таких как рецидив ТЭЛА, прогрессирование тромбоза в зоне и выше места вмешательства и развития синдрома НПВ.

Сравнительную оценку ближайших результатов прямых и эндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА проводили по следующим критериям: травматичность и эффективность вмешательства, срок послеоперационного пребывания в стационаре, летальный исход, рецидивы ТЭЛА, а также наличие осложнений со стороны послеоперационной раны.

При сравнении сроков послеоперационной госпитализации отмечается достоверное (р<0,05) сокращение койко-дней данных показателей в группе больных с проведенными эндоваскулярными методами профилактики ТЭЛА (в среднем 8,4±5,3) по сравнению с аналогичными показателями в группе с прямыми методами хирургической профилактики ТЭЛА (в среднем 15,5±5,3)(табл.7).

Таблица 7

Сроки послеоперационной госпитализации при выполнении различных

вмешательств

Вид операции Срок послеоперационной госпитализации М± ш (Мт-Мах)

В среднем по группе после операции

Прямые вмешательства Пликации бедренных вен 15,5±5,3 12,1±4,1' (2-37) "

Ппикации подвздошных вен 14,2±3,5 (4-27)

Пликации нижней полой вены 17,4±5,0 (11-43)

Эндоваску-лярные вмешательства Имплантация КФ 8,4±5,3* 10,0±3,6 (1-45)

Эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия 9,0±2,3 (3-12)

Примечание: * - значение р<0,05 по отношению к показателям в другой группе.

При сравнении ближайших осложнений отмечается достоверное (р<0,05) уменьшение случаев летального исхода в группе больных с проведенными эндоваскулярными методами профилактики ТЭЛА (1,7%) по сравнению с аналогичными показателями в группе с прямыми методами хирургической профилактики ТЭЛА (3,9%) (табл. 8).

Все случаи летального исхода в основной группе пришлись на имплантации ПЭФ в НПВ (3 случая - 1,8% из числа имплантаций в НПВ), и причиной которых явилось острое нарушение кровообращения в результате эмболии в ПЭФ и тем самым его моментальной закупорки тромбов значительных размеров.

Таблица 8

Ближайшие результаты прямых и рентгеноэндоваскулярных вмешательств

Летальный исход Рецидив ТЭЛА Осложнения со стороны послеоперационной раны

Имплантация ПЭФ в НПВ (п=141) 3 (1,8%) - -

Имплантация ПЭФ в ПВ (п=24) - - -

Катетерная тромбэктомия (п=15) - - -

Всего в основной группе (п=180) 3 (1,7%)* -

Вмешательства наБВ (п=101) 5 (5%) 1 (1%) 12(11,9%)

Вмешательства на ПВ (п=30) 1 (3,3%) - 4(13,3%)

Вмешательства на НПВ (п=24) - - 6 (25,0%)

Всего в контрольной группе (п=155) 6 (3,9%)* 1 (0,6%*) 22 (14,2%)*

Примечание: * - значение р<0,05 по отношению к показателям в другой группе.

Осложнения связанные с рецидивом ТЭЛА в группе больных с выполненными эндоваскулярными вмешательствами не наблюдались (эффективность 100%), в группе с прямыми хирургическими вмешательствами наблюдалось подобное осложнение в 1 (0,6%) случае.

Осложнения со стороны послеоперационной раны имели место в группе с выполненными прямыми хирургическими вмешательствами в среднем в 14,2% случаев. В группе с выполненными эндоваскулярными вмешательствами подобных осложнений со стороны операционной раны не было.

Это связано, во-первых с минимальным операционным доступом и как следствие короткие сроки заживления послеоперационной раны, во-вторых с отсутствием послеоперационных осложнений у данной группы больных со стороны послеоперационной раны. Наличие неспецифичных послеоперационных осложнений и травматичность операционного доступа существенно повлияло на увеличение сроков послеоперационной госпитализации у больных с прямыми вмешательствами на подвздошных и нижней полой венах.

Как видно из таблицы 8 при проведении катетерной эндоваскулярной тромбэктомии и имплантации ПЭФ в устье общих подвздошных вен в ближайшем периоде осложнений не наблюдалось.

Сравнение отдаленных результатов проводили по следующим критериям: рецидив ТЭЛА, нарастание тромбоза, венозный тромбоз контралатерапьной конечности, развитие синдрома нижней полой вены (табл. 9).

При сравнении отдаленных результатов проведения прямых и эндоваскулярных вмешательств отмечается достоверное (р<0,05) уменьшение случаев нарастание тромбоза в группе больных с проведенными эндоваскулярными методами профилактики ТЭЛА (0,9%) по сравнению с

аналогичными показателями в группе с прямыми методами хирургической профилактики ТЭЛА (5,0%).

Таблица 9

Отдаленные результаты прямых и эндоваскулярных вмешательств, _количество больных (%)__

Рецидив ТЭЛА Нарастание тромбоза Венозный стаз контралатер альной конечности Синдром НПВ

Имплантация фильтра в НПВ (п=70) - 1 (1,4) - 19(27)

Имплантация фильтра в ПВ (п=24) - - - -

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (п=15) - - - -

Всего в основной группе (п=109) - 1 (0,9) - 19 (17,4)*

Вмешательства на БВ (п=60) 1 (1,7) 5 (8,3) 1 (1,7) -

Вмешательства на ПВ (п=20) - - 3 (3,8) -

Вмешательства на НПВ (п=20) - - - 8(40)

Всего в контрольной группе (п=100) 1 (1,0) 5 (5,0)* 4 (4,0) 8 (8,0)

Примечание: * - значение р<0,05 по отношению к показателям в другой группе.

В группе с выполненными прямыми хирургическими вмешательствами наблюдались осложнения связанные с рецидивом ТЭЛА (1,0%) и тромбозом контралатеральной конечности (4,0%), в группе с выполненными эндоваскулярными вмешательствами подобных осложнений не наблюдалось.

При сравнении отдаленных результатов проведения прямых и эндоваскулярных вмешательств обращает на себя внимание очень высокий процент развития синдрома НПВ при проведении прямых хирургических вмешательств на НПВ (8 случаев - 40% от количества вмешательств), и при имплантации ПЭФ в инфраренальный сегмент НПВ (19 случаев - 27% от всех имплантаций в НПВ).

Синдром НПВ развился достоверно (р<0,05) чаще в I группе (17,4%) чем во II группе (8,0%). Следует отметить, что все эти случаи были у тех больных, у которых ПЭФ устанавливался в НПВ и эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия (ЭКТ) не производилась. При проведении эндоваскулярной катетерной тромбэктомии и имплантации ПЭФ в устье одной из общих подвздошных вен в отдаленном периоде осложнений не наблюдалось.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что проведение эндоваскулярных методов лечения венозных тромбозов и профилактики ТЭЛА достоверно (р<0,05) уменьшает сроки послеоперационной госпитализации, количество ближайших и отдаленных осложнений. Внедрение ЭКТ и выполнение имплантации ПЭВ в устье ОПВ позволяет в абсолютном большинстве случаев исключить развитие тромбоза НПВ и развития синдрома НПВ в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1 При ограничении тромботического процесса дистальнее паховой складки ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее точным (98,0%) методом диагностики, определения уровня и формы венозного тромбоза. При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ультразвукового дуплексного сканирования снижается (67,082,0%) и предпочтительно дополнительное выполнение ретроградной илиокавографии.

2. Проведение прямых хирургических вмешательств на нижней полой вене, а также имплантация противоэмболических фильтров в НПВ всегда сохраняет за собой опасность тромбоза последней и развития синдрома нижней полой вены с тяжелой хронической венозной недостаточнсотью.

3. Эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия является малотравматичным высокоэффективным методом лечения тромбоза нижней полой вены и предупреждения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии, в большинстве случаев позволяет полностью удалить эмбологенную часть тромбозов как супра- так и инфраренальной локализации, что в последующем уменьшит вероятность развития тромбоза и синдрома нижней полой вены.

4. При эмбологенных илиокавальных тромбозах необходимо производить тромбэктомию из нижней полой вены прямыми или рентгенхирургическим методом с последующей пликацией или имплантацией противоэмболического фильтра в устье одной из подвздошных вен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики тромбозов магистральных вен до паховой складки для определения уровня и формы тромбоза достаточным является проведение ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока. При распространении венозного тромбоза выше паховой складки для определения дальнейшей тактики ведения больного дополнительное необходимо проведение ретроградной илиокавографии.

2. При диагностике эмбологенного илиокавального тромбоза как супраренального так и инфраренального отделов нижней полой вены необходимо проведение тромбэктомии из нижней полой вены, при этом предпочтительным является выполнения рентгеноэндоваскулярной катетерной тромбэктомии.

3. При выполнении прямых хирургических вмешательств по возможности следует производить тромбэктомию эмбологенной части тромба и проведение пликации на более низком уровне.

4. При эмбологеииых венозных тромбозах только одной нижней конечности предпочтительным методом является имплантация противоэмболического фильтра в устье общей подвздошной вены на стороне поражения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при тромбозах крупных магистральных вен // Международная конференция «Современные проблемы сосудистой хирургии» - С.-Пб. - 2005. - С. 53-54. соавт. Осмонов Т.А.

2. Активная хирургическая тактика лечения при тромбозах нижней полой вены и подвздошных вен // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2006. -Т. 7, № 3. - С. 256-256.

3. Диагностика острых тромбозов магистральных вен // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 273-274. соавт. Осмонов Т.А., Исалиева Б.А.

4. Рентгеноэндоваскулярные особенности строения нижней полой и подвздошных вен в профилактике ТЭЛА // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 282-284. соавт. Осмонов Т.А.

5. Диагностика и оперативное лечение при тромбозах вен системы НПВ // Медицина Кыргызстана - 2007. - № 4. - С. 127-128. соавт. Осмонов Т.А.

6. Выбор тактики лечения эмбологенных тромбозов подвздошных и нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2008. - Т.

9. - № З.-С. 51-52. соавт. Осмонов Т.А.

7. Прямые хирургические вмешательства на нижней полой и подвздошных венах с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 71-72. соавт. Осмонов Т.А.

8. Методика ультразвукового исследования системы нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 88-88. соавт. Осмонов Т.А., Исалиева Б.А.

9. Катетерная тромбоэктомия эмбологенных тромбозов подвздошных и нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т.

10, № 3. - С. 114-115. соавт. Осмонов Т.А.

10. Рентгеноангиографическая семиотика острых тромбозов нижней полой и подвздошных вен // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 118-119. соавт. Осмонов Т.А.

11. Эндоваскулярные вмешательства при острых тромбозах системы нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т. 10, № 3. - С. 118-119. соавт. Осмонов Т.А.

12. Диагностика и эндоваскулярные вмешательства при острых тромбозах системы нижней полой вены // Центрально Азиатский медицинский журнал -Астана, 2009. - № 4,- С. 122-125. соавт. Осмонов Т.А., Исалиева Б.А.

13. Сравнение отдаленных результатов прямых и эндоваскулярных вмешательств при острых тромбозах системы нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 213. соавт. Осмонов Т.А.

14. Ультразвуковая диагностика острых тромбозов подвздошных вен и нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2009. - Т.

10, № 6. - С. 134. соавт. Осмонов Т.А.

15. Сравнение результатов прямых и эндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА при тромбозах системы нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2010. - Т. 11, № 3. - С. 116-117. соавт. Осмонов Т.А.

16. Ультразвуковая диагностика острых тромбозов подвздошных вен и нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2010. - Т.

11, № 3 - С. 156-157. соавт. Осмонов Т.А.

17. Лечение острых венозных тромбозов системы нижней полой вены и профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.- 2010,- Т. 10, № 12.- С. 100-103. соавт. Осмонов Т.А.

18. Диагностика острых венозных тромбозов системы нижней полой вены // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.- 2010,- Т. 10, №

12,- С. 103-106. соавт. Осмонов Т.А.

Соискатель

Алексеев Д.Н.

Формат бумаги 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 11. ОсОО «Папирус print» г. Бишкек, пр. Чуй, 114.

Актуальность темы: Острые тромбозы нижней полой и подвздошных вен являются одними из тяжелых заболеваний сосудистой системы. По данным статистики частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей неуклонно возрастает. Наиболее грозным осложнением венозного тромбоза системы нижней полой вены является тромбоэмболия легочной артерии, которая развивается у 4-15% больных [Савельев B.C. и соавт., 2000; Прокубовский В.И. и соавт., 2001; Radomski J.S. и соавт., 1990; Tardy В. и соавт., 1996].

При флотирующих формах тромба частота развития тромбоэмболии легочной артерии достигает 35-40%; а при илиофеморальном тромбозе тромбоэмболия легочной артерии развивается почти у каждого второго [Осмонов Т.А. и соавт., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2000; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Швальб П.Г. и соавт., 2010].

До 50% случаев тромбоэмболии легочной артерии остаются ^диагностированными, поскольку ее клинические проявления схожи с клиническими проявлениями других заболеваний, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. Нередко тромбоэмболия легочной артерии протекает бессимптомно (40-60%)[Покровский A.B. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Швальб П.Г. и соавт., 2010; Moser K.M. и соавт., 1994; Lusiani L. и соавт., 1996].

В настоящее время уже разработаны методы хирургической и рентгенэндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии. В основном это пликации магистральных вен и имплантации противоэмболических фильтров, чаще всего в НПВ [Веденский А.Н. и соавт., 1986; Савельев B.C. и соавт., 2000; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Прокубовский В.И. и соавт., 2004; Покровский A.B. и соавт., 2004].

После перенесенного венозного тромбоза у части больных развиваются посттромботическая болезнь и хроническая венозная недостаточность. Кроме того, исследование отдаленных результатов показало, что у 40-45% больных развивается тромбоз зоны имплантации противоэмболических фильтров с развитием тяжелого синдрома нижней полой вены, так как в процесс вовлекается и вторая конечность, тем самым резко ухудшается состояние и качество жизни больных [Савельев B.C. и соавт., 2001; Прокубовский В.И. и соавт., 2004; Покровский A.B. и соавт., 2004].

В связи с этим вопрос о методах диагностики и поиск оптимальных методов лечения тромбозов системы нижней полой вены продолжает оставаться актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения острых тромбозов крупных магистральных вен системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Задачи исследования:

1. Оценить точность ультразвукового дуплексного ангиосканирования при различных уровнях распространения венозного тромбоза в сравнении с результатами ангиографических методов исследования и интраоперационных данных;

2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения эмбологенных тромбозов магистральных вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии;

3. Разработать активную хирургическую тактику при острых тромбозах крупных магистральных вен направленную на снижение развития случаев тяжелой хронической венозной недостаточности.

Научная новизна:

Проведена сравнительная оценка точности метода ультразвукового дуплексного ангиосканирования на основании ангиографической и интраоперационной картин в зависимости от уровня распространения тромба.

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения тромбозов системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии показана высокая эффективность и преимущества рентгеноэндоваскулярной тромбэктомии в лечении тромбозов системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Внедрены новые методы хирургического лечения тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Разработана активная тактика хирургического лечения острых тромбозах крупных магистральных вен направленная на снижение тяжести хронической венозной недостаточности.

Практическая значимость:

При тромбозах вен ниже паховой складки проведение только ультразвукового дуплексного сканирования позволяет получить достаточно информации в определении хирургической тактики лечения и ведения больных.

Внедренный новый метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены высокоэффективен при удалении тромбов нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, а также позволяет предупредить развитие тяжелой хронической венозной недостаточности и синдрома нижней полой вены у больных в ближайшем и отдаленном периоде.

Разработанная тактика диагностики и ведения больных с эмбологенными тромбозами системы нижней полой вены позволяет улучшить результаты диагностики и оперативного лечения больных с венозными тромбозами системы нижней полой вены.

Основные положения выносимые на защиту:

Проведение ультразвукового дуплексного сканирования при тромботических процессах в пределах бедренных вен позволяет достоверно определить форму и распространенность венозного тромбоза и определить тактику хирургического лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ультразвукового дуплексного сканирования несколько снижается и предпочтительно выполнение ретроградной илиокавографии.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия является малотравматичным и высокоэффективным методом хирургического лечения венозого тромбоза и профилактики тромбоэмболии легочной артерии и профилактики послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в клиническую практику работы отделения сосудистой хирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения, Кыргызской Республики, Национального Центра кардиологии и терапии им. М.М. Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на Международной конференции «Современные проблемы сосудистой хирургии» (С-Петербург, 2005), Десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Первом съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Бишкек, 2007), Первом конгрессе эндоваскулярных хирургов Центральной Азии (Бишкек, 2008), Тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009), Втором съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Астана, 2009), Ежегодной научно-практической конференции сотрудников Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2007, 2009).

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедры общей и факультетской хирургии и кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2009).

Объем и структура диссертации

Выводы:

1 При ограничении тромботического процесса дистальнее паховой складки ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее точным (98,0%) методом диагностики, определения уровня и формы венозного тромбоза. При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ультразвукового дуплексного сканирования снижается (67,082,0%) и предпочтительно дополнительное выполнение ретроградной илиокавографии.

2. Проведение прямых хирургических вмешательств на нижней полой вене, а также имплантация противоэмболических фильтров в НПВ всегда сохраняет за собой опасность тромбоза последней и развития синдрома нижней полой вены с тяжелой хронической венозной недостаточнсотью.

3. Эндоваскулярная катетерная тромбоэктомия является малотравматичным высокоэффективным методом лечения тромбоза нижней полой вены и предупреждения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии, в большинстве случаев позволяет полностью удалить эмбологенную часть тромбозов как супра- так и инфраренальной локализации, что в последующем уменьшит вероятность развития тромбоза и синдрома нижней полой вены.

4. При эмбологенных илиокавальных тромбозах необходимо производить тромбэктомию из нижней полой вены прямыми или рентгенхирургическим методом с последующей пликацией или имплантацией противоэмболического фильтра в устье одной из подвздошных вен.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики тромбозов магистральных вен до паховой складки для определения уровня и формы тромбоза достаточным является проведение ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока. При распространении венозного тромбоза выше паховой складки для определения дальнейшей тактики ведения больного дополнительное необходимо проведение ретроградной илиокавографии.

2. При диагностике эмбологенного илиокавального тромбоза как супраренального так и инфраренального отделов нижней полой вены необходимо проведение тромбэктомии из нижней полой вены, при этом предпочтительным является выполнения рентгеноэндоваскулярной катетерной тромбэктомии.

3. При выполнении прямых хирургических вмешательств по возможности следует производить тромбэктомию эмбологенной части тромба и проведение пликации на более низком уровне.

4. При эмбологенных венозных тромбозах только одной нижней конечности предпочтительным методом является имплантация противоэмболического фильтра в устье общей подвздошной вены на стороне поражения.