Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены

; )

На правах рукописи

АНДРИАНОВА Галина Валерьевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

003490659

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Золкин Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Петрович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2010 года, в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» _2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ - ангиопульмонография

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БПВ - большая подкожная вена МНО - международное нормализованное отношение НПВ - нижняя полая вена ОБВ — общая бедренная вена ПБВ - поверхностная бедренная вена ПоВ - подколенная вена РИКГ - ретроградная илиокаваграфия СЕАР — Международная классификация хронических заболеваний вен

нижних конечностей

ТЭЛА - тромбэмболия легочной артерии

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются достаточно распространенным заболеванием и представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему. По данным официальной статистики США тромбозы в системе нижней полой вены выявляются ежегодно у 84 заболевших на 100 ООО населения. В настоящее время в РФ частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет 160 случаев на 100 000 населения [Затевахин И.И. с соавт., 2002; Кириенко А.И. 2003; Пигин С.А. 2006; Баешко А.А.2000; Clagett G.P.1999],

Лечение больных с острыми тромбозами глубоких вен системы НПВ является одной из наиболее актуальных проблем в сосудистой хирургии, что обусловлено высокой частотой данного заболевания и жизнеугрожаю-щими осложнениями - развитием тромбэмболии легочной артерии и тяжелых форм хронической венозной недостаточности [Аскерханов Р.П. 1995; Сорока В.В. с соавт., 2008]. Тромбоэмболия легочной артерии диагностируется до 85 % случаев [Медведев А.П. с соавт., 2007; Ролянцев А.А., 2006; Cotton L. 1997]. Перенесенная ТЭЛА может привести к тяжелым формам хронической легочной недостаточности [Петровский Б.В.,1975; Савельев B.C. с соавт., 2001].

Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной посттромботической болезни конечности, которая проявляется, как правило, через 5 лет у 25 % больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46 % пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 98 % больных после илиофеморального тромбоза [Hyers Т.М. et al., 1998; Plate G., 1998; Stiegler H. et al, 1989]. Необходимо также отметить, что у 34 % больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, возникает рецидив заболевания, который в 15 % наблюдений приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Причем, некоторые больные пе-

реносят в течение первых 5 лет несколько тромбэмболических атак [Comerota A.J., 1994]. Посттромботическая болезнь нижних конечностей, как следствие перенесенного тромбоза, в лучшем случае, будет выражаться одной из стадий хронической венозной недостаточности вплоть до возникновения не заживающих длительное время трофических венозных язв [Есипенко В.В., 2006; Шевченко Ю.Л., 2005; Ханевич М.Д. с соавт., 2003].

Профилактикой ТЭЛА при верифицированном тромбозе глубоких вен в настоящее время является хирургическое лечение. Однако тактика ведения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, до сих пор не является однозначной [Решетников Е.А., 2006]. Так, по мнению Wells P.S. et al, в 80% случаев, возможно амбулаторное лечение больных с венозными тромбозами низкомолекулярными гепаринами [Wells P.S., 1998]. По данным Кириенко А.И. с соавт., в 66% случаев на фоне адекватной антикоагулянтной терапии в сроки от 7 до 14 дней наблюдается фиксация флотирующей верхушки тромба к венозной стенке. По мнению авторов, таким больным хирургическое вмешательство не показано [Кириенко А.И. с соавт., 2007]. Хотя по данным других исследователей любой пациент с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей нуждается в срочной госпитализации в специализированное сосудистое отделение для определения дальнейшей тактики хирургического лечения [Савельев B.C. с соавт., 2001].

Характер и объем оперативного лечения, по данным литературы, весьма разнообразен - от установки постоянного или временного кава-фильтра, системного или регионарного тромболизиса, до прямых тромбэк-томий, пликации или перевязки магистральной вены выше флотирующей головки тромба [Савельев B.C. с соавт., 2001; Покровский A.B., 2004; Швальб П.Г., 2004].

Таким образом, учитывая достаточно высокую частоту тромботиче-ского поражения глубоких вен нижних конечностей, тяжесть последствий заболевания, вплоть до стойкой инвалидности, высокий риск летального

5

исхода, отсутствие единого алгоритма лечения этой категории больных, совершенствование и определение оптимальной тактики, сроков, вида и объема хирургического вмешательства, несомненно, является актуальным.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм обследования больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

2. Определить тактику лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены в зависимости от локализации, распространенности, формы и давности заболевания.

3. Оценить результаты открытых и эндоваскулярных операций у больных с острыми венозными тромбозами.

Научная новизна.

Впервые, на большом материале разработан алгоритм обследования больных с острыми венозными тромбозами сосудов нижних конечностей. Определена тактика лечения, установлены показания, сроки и объем необходимого хирургического вмешательства, разработаны рекомендации по лечению больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют широкому кругу практикующих хирургов определить сроки, объем и метод хирургического лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Это дает возможность улучшить результаты лечения больных, максимально избежать прогрессирования хронической венозной недостаточности, уменьшить инвалидизацию данных пациентов, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.

6 .

Положения, выносимые на защиту.

1. Обследование больных с клинической картиной острого тромбоза в системе нижней полой вены обязательно должно включать УЗДС поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

2. При отсутствии убедительных ультразвуковых данных об уровне, характере и протяженности тромбоза всем пациентам показано выполнение РИКГ.

3. При наличии ультразвуковых признаков флотирующего тромбоза подвздошно-бедренного сегмента, и отсутствии тромботических масс, в глубокой вене бедра, оптимальным методом хирургического лечения является выполнение тромбэктомии.

4. Имплантация кава-фильтра в отдаленном периоде наблюдения приводит к более выраженным проявлениям хронической венозной недостаточности нижних конечностей по сравнению с оперативным лечением

5. Результаты оперативного лечения зависят от сроков от начала заболевания. Раннее выполнение оперативного вмешательства, снижает вероятность развития ретромбоза, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов и отделения УЗ и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ при обучении студентов, интернов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей 1, 2, 3 сосудистых и 4, 5 общехирургических отделений и отделения ультразвуко-

вой и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы (27 августа 2009 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральных журналах, материалах конференций.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и иллюстрирована 28 рисунками, 12 таблицами, 14 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 162 работы отечественных авторов и 94 иностранные публикации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных.

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 532 больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

Все пациенты находились на лечении в сосудистых отделениях 57 ГКБ г. Москвы (Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ) в период с 2000 по 2005 годы включительно и были оперированы сотрудниками кафедры и врачами отделений хирургии сосудов. Все пациенты разделены на следующие группы: 1 группа представлена 154 пациентами, среди которых было мужчин - 93 (60,4%), женщин - 61 (39,6%).

Пациентам 1 группы было выполнено открытое оперативное вмешательство. Показаниями к операции у пациентов 1 группы являлось наличие ультразвуковых признаков флотации головки тромба в просвете вены более 2-х см и наличие сафено-феморального тромбоза.

В зависимости от локализации поражения венозного русла нижней конечности больные были разделены на 3 подгруппы.

В подгруппу А вошли 64 пациента (41,5%) с флотирующим тромбозом подколенной и поверхностной бедренной вены, которым была выполнена операция - перевязка поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой.

В подгруппу Б вошли 58 больных (37,7%) с флотирующим тромбозом общей бедренной вены, исходящим из поверхностной бедренной вены.

Этим пациентам была выполнена операция - тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже устья глубокой бедренной вены.

Подгруппа В представлена 32 больными (20,8%) с сафено-феморальным тромбозом. Им была выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой большой подкожной вены.

2 группа представлена 378 пациентами, среди которых мужчин было 202 (53,4%), женщин 176 (46,6%).

Пациентам 2 группы было выполнено эндоваскулярное вмешательство.

Во второй группе больных с флотирующим тромбозом наружной подвздошной вены было 132 (34,9 %). Флотирующий тромбоз общей подвздошной вены был выявлен у 163 (43,1 %) пациентов. Больных, с тромбозом нижней полой вены с инфраренальным расположением головки тромба 74 (19,6 %). Пациентов с тромбозом нижней полой вены с интраре-нальным расположением головки тромба 9 (2,4 %). Во 2 группе преобладали пациенты с тромботическим поражением подвздошного сегмента — 295 человек, что составляет 78 %.

369 (97,6%) пациентам 2 группы выполнена имплантация кава-фильтра по поводу флотирующего тромбоза подвздошных вен и нижней полой вены с инфраренальным расположением головки тромба.

9 (2,4%) пациентов перенесли эндоваскулярную катетерную тром-бэктомию с последующей установкой кава-фильтра по поводу флотирую-

щего тромбоза нижней полой вены с интраренальным расположением головки тромба.

По нашим данным, абсолютными показаниями к имплантации кава-фильтра, являлись:

- флотирующий характер тромбоза нижней полой вены, подвздошной и бедренной вены, осложненные или неосложненные ТЭЛА, когда прямая тромбэктомия из вены невозможна или нецелесообразна;

- массивная тромбоэмболия легочной артерии;

- массивная ТЭЛА, источник которой не был установлен.

Возраст больных в обеих группах колебался от 17 до 87 лет, средний возраст 54,0±6,4 лет. Подавляющее большинство больных находились в возрастной группе от 41 до 70 лет и являются трудоспособным населением.

Необходимо отметить, что из всех обследованных пациентов обеих групп у 40 больных была выявлена ТЭЛА.

В I группе больных 1 пациент (0,65 %) поступал с клиническими признаками ТЭЛА, что потребовало выполнения экстренной РИКГ и АПГ, при которых был выявлен флотирующий тромбоз общей бедренной вены и массивная ТЭЛА.

Во 2 группе пациентов у 39 больных (10,32 %) была выявлена ТЭЛА.

26 пациентам из 39 (66,7 %) с подозрением на ТЭЛА было выполнено перфузионное сканирование легких, при котором были выявлены признаки ТЭЛА, что потребовало выполнения АПГ для определения массивности, локализации процесса и дальнейшей тактики лечения.

Всего в обеих группах перфузионное сканирование легких было выполнено 34 пациентам при подозрении на ТЭЛА (8 пациентам 1 группы и 26-2 группы). У 8 больных 1 группы подозрения на ТЭЛА после выполнения исследования не подтвердились, что не потребовало дальнейшего расширения объема диагностических исследований.

Все больные обращались за медицинской помощью в различные сроки от начала заболевания.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от давности забо-

левания в обеих группах.

Группы Нозологическая форма Длительность заболевания Всего

< 5 суток От 5 до 10 суток > 10 суток

1 группа Сафенофемо-ральный тромбоз 14 (43,8 %) 13 (40,6 %) 5 (15,6%) 32

Тромбоз ПоВ и ПБВ 37 (57,8 %) 20 (31,3 %) 7 (10,9%) 64

Тромбоз ПБВ с переходом на ОБВ 33 (56,9 %) 17 (29,3 %) 8 (13,8 %) 58

2 группа Тромбоз подвздошных вен и НПВ 76 (20,6 %) 117 (31,7%) 176 (47,7 %) 369

Тромбоз НПВ с интраренальным расположением головки тромба 1 (11,1%) 3 (33,3 %) 5 (55,6 %) 9

При анализе таблицы видно, что в 1 группе преобладают пациенты с давностью заболевания до 5 суток. В то время как, во 2 группе превалируют пациенты, с давностью заболевания больше 10 суток.

При изучении структуры сопутствующей патологии было выявлено, что в обеих группах больных отмечено преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Онкологическая патология была выявлена только у пациентов 2 группы, перенесших эндоваскулярное вмешательство. Лишь 20 из 378 пациентов 2 группы (5,3%) и 27 из 154 больных 1 группы (17,5%) не страдали какой-либо сопутствующей патологией.

Методы обследования.

Всем больным было проведено тщательное физикальное исследование. При этом обращали внимание на наличие отека, цианоза конечности,

распирающих болей, локальное повышение температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка, положительных симптомов Хоманса, Мозеса. Всем пациентам проводили измерение периметров обеих нижних конечностей, при этом последовательно измерялся периметр обеих конечностей в нижней, средней, верхней трети голени и нижней, верхней, средней трети бедра. Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке выполнялись следующие: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками, биохимическое исследование крови (билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, общий белок, коагулограмма). Кроме того, больным выполнялись исследования, направленные на выявление сопутствующей патологии (прежде всего - онкопатологии): ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, ректальное и вагинальное исследования по показаниям.

Всем пациентам выполняли электрокардиограмму. Рентгенографию легких выполнили 52 пациентам при подозрении на ТЭЛА, у 14 было выявлено подозрение на ТЭЛА.

Тяжесть хронической венозной недостаточности определялась при клиническом исследовании пациента в соответствии с Международной клинической классификацией хронических заболеваний вен нижних конечностей СЕАР.

Ультразвуковое ангиосканирование

Для верификации характера тромба, а также определения уровня тромбоза всем пациентам, с подозрением на наличие флеботромбоза, выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование.

Исследование проводилось по принятой в клинике методике на аппарате Logic 500/700 фирмы General Electric (США). Использовали линейный датчик 7-10 МГц.

При получении изображения вен оценивались следующие параметры:

- диаметр

- сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии)

- особенности хода

- состояние внутреннего просвета

- сохранность клапанного аппарата

- изменения стенок

- состояние окружающих тканей.

Состояние венозной гемодинамики оценивалось при использовании функциональных проб. Для определения состоятельности клапанного аппарата проводились дыхательная и кашлевая пробы, или проба с натужи-ванием. В большинстве случаев при проведении УЗДС в нашей работе была визуализирована пораженная тромботическим процессом часть вены, проксимальная граница тромба и свободные от тромботических масс сегменты. Кроме того, исследование позволяло нам определить фазу, оценить динамику тромботического процесса и степень выраженности перифлеби-та. Однако, в ряде случаев, когда не удавалось четко визуализировать протяженность флотации головки тромба и проходимость глубокой вены бедра выполнялась ретроградная флебография.

Перфузионное сканирование легких

Исследование выполнено 34 пациентам с подозрением на ТЭЛА.

Метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью радиофармацевтических средств, вводимых внутривенно. Для проведения перфузионного сканирования легких мы использовали макроагрегаты альбумина человека, меченные технецием 99. Сканирование легких выполнялось в двух проекциях: передней и задней.

Ретроградная илиокавография

Ангиографическое обследование проводилось на установке «Ad-vantex« фирмы General Electric США. В качестве рентгенконтрастных препаратов использовался Омнипак (Nicomed, Sweden). Ретроградная илиока-

13

ваграфия проводилась всем пациентам 2 группы, всего было выполнено 378 исследований.

Всем пациентам 2 группы с флотирующим тромбозом подвздошных вен и НПВ была выполнена установка кава-фильтра различных моделей. Виды и количество использованных в работе моделей кава-фильтров представлены в таблице 2.

Таблица 2. Виды и количество моделей кава-фильтров, установленных пациентам 2 группы.

Модели кава-фильтров Всего

«Песочные часы», ООО «Комед», РФ 166

«Челнок», ООО «Комед», РФ 76

«Зонт», ООО «Комед», РФ 27

РЭПТЭЛА, РФ 7

«ОСОТ», Украина 10

Trap Easy JD, Cordis 75

«Елка», РФ 2

«Корона», МИТ РФ 4

Tulip, «Cook», Danish 11

Статистическая обработка полученных данных.

Статистическая обработка материалов диссертационной работы выполнена на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel и Access компании Microsoft (США), для чего была создана, заполнена и обработана электронная база данных 532 пациентов, вошедших в исследование (в формате Access 2006 компании Microsoft (США)).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования пациентов 1 группы

При анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 154 больных 1 группы получены следующие результаты:

14

Из 64 пациентов подгруппы А 1 группы, которым была выполнена перевязка поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой, у 56 больных (87,5 %) послеоперационный период протекал гладко. У 5 пациентов (7,8 %) в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны послеоперационной раны. У 2 (3,2 %) пациентов лимфорея из послеоперационной раны (проводилась антибактериальная и рентгенотерапия). У 3 (4,7 %) пациентов сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны, что потребовало назначения антибактериальной терапии и увеличило сроки пребывания в стационаре. У 2 (3,2 %) пациентов этой подгруппы в послеоперационном периоде диагностирован тромбоз подвздошно-бедренного сегмента оперированной конечности на 2 сутки после операции. У 1 (1,6%) пациента развилась интраоперационная ТЭ-ЛА, что привело к смерти больного.

Все пациенты подгруппы А 1 группы поступали в стационар и были оперированы в различные сроки от начала заболевания. Так, 37 пациентов (37,8%) оперировано в срок меньше 5 суток от возникновения тромбоза, 20 пациентов (31,3%) - в срок от 5 до 10 суток, а 7 пациентов (10,9%) в срок более 10 суток от момента возникновения тромбоза. У пациентов, которые поступали в сроки менее 5 суток и от 5 до 10 суток от начала заболевания тромбозов подвздошно-бедренного сегмента не отмечено. Из 7 пациентов, поступивших в сроки более 10 суток от начала заболевания, у 2 больных, при выполнении контрольного УЗДС, выявлен тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на 2 сутки после операции, что потребовало выполнения РИКГ для верификации характера и протяженности тромба. Этим пациентам был установлен кава-фильтр.

Отдаленные результаты лечения больных подгруппы А 1 группы были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет у 51 пациента. У 3 (5,9 %) больных данной подгруппы в течение года после операции при повторном обращении в стационар был выявлен тромбоз подвздошно-бедренного сегмента оперированной конечности с состоявшейся ТЭЛА, что потребо-

15

вало установки кава-фильтра. У 2 (3,9 %) пациентов через 2 года после операции развилась массивная ТЭЛА, что привело к их смерти. У 46 (90,2 %) больных этой подгруппы за исследуемый период признаков тромбоза подвздошно-бедренного сегмента не выявлено.

Из 58 пациентов подгруппы Б 1 группы, которым была выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже устья глубокой бедренной вены у 46 (79,3 %) послеоперационный период протекал гладко. У 3 (5,3 %) пациентов сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны. У 7 (12 %) пациентов этой подгруппы в послеоперационном периоде развился ретромбоз в 1 сутки после выполненной операции, диагностированный при контрольном УЗДС, что потребовало экстренной РИКГ, выявлен флотирующий тромбоз наружной подвздошной вены - произведена установка кава-фильтра.

Летальный исход отмечен в подгруппе Б 1 группы у 2 пациентов (3,4 %). 1 пациент поступал исходно с массивной ТЭЛА и флотирующим тромбом в общей бедренной вене, и у 1 пациентки смерть наступила на 2 сутки после операции от острой сердечной недостаточности.

Все пациенты подгруппы Б 1 группы поступали в стационар и были оперированы в различные сроки от начала заболевания. Так, 33 пациента (56,9%) оперированы в срок меньше 5 суток от начала заболевания, 17 пациентов (29,3%) - в срок от 5 до 10 суток, а 8 пациентов (13,8%) в срок более 10 суток от начала заболевания. У пациентов, которые были оперированы в сроки от начала заболевания до 5 суток, случаев ретромбоза не было. Среди пациентов, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 суток от начала заболевания выявлен 1 случай ретромбоза. Из 8 пациентов, оперированных в сроки более 10 суток от начала заболевания, у 6 (75%) развился ретромбоз в 1 сутки после операции, что потребовало выполнения РИКГ для верификации характера тромбоза и установки кава-фильтра.

Отдаленные результаты лечения в подгруппе Б 1 группы были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. У 42 (97,7 %) пациентов данной группы за исследуемый период признаков ретромбоза не выявлено. 1 пациент (2,3 %) умер через 4 года после операции от онкологического заболевания (рак предстательной железы).

В подгруппу В вошли пациенты с сафено-феморальным тромбозом.

У всех пациентов подгруппы В до поступления в стационар имелась варикозная болезнь нижней конечности с различными проявлениями хронической венозной недостаточности (по Международной клинической классификации СЕАР 2-4 стадия). Из 32 оперированных у 8 пациентов (25 %) - 2 стадия по классификации СЕАР, у 17 пациентов (53,1 %) выявлена 3 стадия, и у 7 пациентов (21,9 %) - 4 стадия. Очевидно, что степень выраженности ХВН не влияет на возможное возникновение восходящего тромбофлебита БПВ. Основной причиной возникновения восходящего тромбофлебита БПВ является наличие варикозной болезни.

Из 32 оперированных больных подгруппы В 1 группы у 29 пациентов (90,6 %) послеоперационный период протекал гладко. У 1 пациента (3,1 %) в послеоперационном периоде возник инфильтрат в области послеоперационной раны. У 2 пациентов (6,3 %) на 2 сутки после операции возникла лимфорея из раны. Возникновение послеоперационных осложнений не влияло на исход лечения, но увеличило сроки пребывания больных в стационаре.

В подавляющем большинстве случаев пациенты этой подгруппы были оперированы в сроки до 10 суток от начала заболевания, 5 больных (15,6%) из 32 оперированы в сроки более 10 суток. Однако, не зависимо от сроков начала заболевания, развития ретромбоза в подгруппе В 1 группы не было.

Отдаленные результаты лечения пациентов подгруппы В 1 группы были прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей в сроки наблюдения от 1 года

17

до 5 лет признаков тромбоза глубокой венозной системы не выявлено. Летальных исходов в этой подгруппе не было.

При обследовании пациентов в течение указанного периода обращали внимание на наличие признаков хронической венозной недостаточности (отек конечности, гиперпигментация, липодерматосклероз, трофические язвы).

При анализе ближайших результатов оперативного лечения пациентов всех трех подгрупп 1 группы обращает на себя внимание, что ближайшие результаты вмешательства резко ухудшаются в подгруппах А и Б у пациентов, которые были оперированы в сроки более 10 суток от начала заболевания. Так, в подгруппе А у 2 (3,1 %) оперированных диагностировано прогрессирование тромботического процесса в конечности. В подгруппе Б у 7 пациентов (12 %) выявлен илиофеморальный тромбоз оперированной конечности. Во всех этих случаях после верификации диагноза (РИКГ) пациентам имплантирован кава-фильтр, что привело к выраженным проявлениям ХВН в отдаленном периоде наблюдения. Таким образом, очевидно, что чем в более ранние сроки от начала заболевания пациенту будет выполнено адекватное оперативное вмешательство, тем меньше вероятность прогрессировать ХВН в отдаленном периоде.

В результате нашего исследования у 113 пациентов 1 группы в течение 5 лет проводилась оценка состояния оперированной конечности. У 15 пациентов было выявлено прогрессирование признаков хронической венозной недостаточности. Однако, 3 пациента из подгруппы В были исключены из статистической обработки, так как нарастание признаков ХВН явилось проявлением варикозной болезни нижних конечностей и не связано с поражением глубокой венозной системы, что подтверждено ультразвуковыми исследованиями. Прогрессирование ХВН в 1 группе представлено на графике 1.

120 -| 100 80 Н 60 40 20 О

-НЕ

ь!

-» №

Через 1 года Через 2 года Через 3 года Через 4 года Через 5 лет

—*— Отсутствие прогрессирования признаков ХВН —♦—Прогрессирование признаков ХВН

При анализе графика видно, что в 1 группе выявлено прогрессирование признаков ХВН у 12 пациентов, это составляет 10,6 %.

У 3 (1,95 %) пациентов 1 группы в течение 1 года после операции был выявлен тромбоз подвздошно-бедренного сегмента оперированной конечности с состоявшейся ТЭЛА, что потребовало установки кава-фильтра. Важно, что в последующие годы наблюдения ретромбозов в этой группе больных не наблюдалось.

В 1 группе из 154 оперированных умерло 6 пациентов, что составило 3,9 %. При анализе полученных данных установлено, что из 6 умерших пациентов, 4 скончались от ТЭЛА. Причем, 1 пациент поступал в клинику с массивной ТЭЛА, у 1 пациента развилась интраоперационная ТЭЛА. 1 пациент умер от острой сердечной недостаточности через 1 сутки после операции (на вскрытии ТЭЛА не обнаружено). У 2 пациентов наступил рет-ромбоз с флотацией и отрывом тромба, и как следствие, ТЭЛА через 2 года после операции. 1 пациент умер от прогрессирования онкологического заболевания через 4 года после операции.

Результаты исследования пациентов 2 группы

Во 2 группу вошли 378 пациентов с илиофеморальным тромбозом и тромбозом НПВ, перенесших эндоваскулярное вмешательство.

Из 378 пациентов у 375 (99,2 %) послеоперационный период протекал гладко. У 2 (0,5 %) больных во время пункции подключичной вены был выявлен пневмоторакс, что потребовало дренирования плевральной полости. Оба пациента после проведенного лечения в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара. 1 (0,3 %) пациент умер на 4 сутки после установки кава-фильтра от проявлений массивной ТЭЛА.

У пациентов, перенесших катетерную тромбэктомию из нижней полой вены с последующей установкой кава-фильтра, осложнений со стороны легких (ТЭЛА) и послеоперационной раны не наблюдалось.

Сроки от начала заболевания при установке кава-фильтра и катетер-ной тромбэктомии из НПВ не влияют на ближайшие результаты выполненного эндоваскулярного вмешательства.

Отдаленные результаты лечения пациентов 2 группы отслежены в сроки от 1 года до 5 лет. Следует отметить, что через 5 лет удалось получить информацию о состоянии лишь 113 человек. Это объясняется тем, что за период наблюдения в этой группе умерло от различных причин 55 человек и ряд пациентов выбыл из статистического исследования по различным причинам.

Прогрессирование признаков хронической венозной недостаточности у пациентов 2 группы представлены на графике 2.

График 2. Прогрессирование признаков хронической венозной недостаточности у пациентов 2 группы.

При анализе графика видно, что у пациентов 2 группы с каждым годом нарастают признаки ХВН, от 8,5 % в первый год наблюдения до 30,97 % через 5 лет после установки кава-фильтра.

При осмотре из 378 пациентов 2 группы у 43 (11,4 %) человек в различные сроки после операции - от года до 3 лет выявлено появление отека контрлатеральной конечности. При обследовании этих пациентов был выявлен тромбоз кава-фильтра и бедренно-подвздошного сегмента контрлатеральной конечности, что и послужило, в последующем, причиной стойкого отека обеих конечностей и прогрессирования ХВН.

Летальность во 2 группе пациентов составила 55 человек (14,6 %). 1 пациент (0,3%) умер от ТЭЛА на 4 сутки после установки кава-фильтра. 6 человек (1,6%) умерли от сердечно-сосудистой недостаточности в отдаленном периоде после установки кава-фильтра. 48 (12,7 %) человек скончались от прогрессирования онкологического заболевания различной локализации. Все летальные исходы во 2 группе не были связаны с выполнением эндоваскулярного вмешательства.

300 250 200 150 100 50 0

Через 1 год Через 2 года Через 3 года Через 4 года Через 5 лет

-Количество обследованных пациентов —4— Прогрессирование признаков ХВН

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы

Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы показал, что у пациентов 1 группы (подгруппы А и Б) сроки выполнения операции от начала заболевания имеют принципиальное значение. Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы представлены на графике 3.

График 3. Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы.

10 8 6 4 2 О

0

Л_

1 группа 2 группа

■ Ретромбозы 11 Летальность р>0,05

Все 9 пациентов 1 группы, у которых выявлены тромботические осложнения в раннем послеоперационном периоде были оперированы в сроки от начала заболевания более 10 суток. Таким образом, чем раньше от начала заболевания выполнено оперативное вмешательство, тем меньше вероятность тромботических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов 2 группы, по нашим данным, сроки от начала заболевания никак не повлияли на развитие тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В 1 группе летальность в раннем послеоперационном периоде составила 1,9 % - 3 пациента. При анализе летальности 1 группы следует отметить, что 1 пациент поступал с исходно тяжелой ТЭЛА и выраженной дыхательной недостаточностью, 1 пациент скончался от острой сердечной

недостаточности, 1 пациент умер от развившейся ТЭЛА во время операции.

Летальность во 2 группе в раннем послеоперационном периоде составила 0,3 % - 1 пациент скончался от ТЭЛА.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы прослежены в сроки от 1 года до 5 лет. Анализ отделенных результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы представлен на графике 4.

График 4. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов 1 и 2 группы

Ретромбоз Прогрессирование Летальность

ХВН

9 1 группа Ш 2 группа р<0,05

Летальность в отдаленном послеоперационном периоде в 1 группе составила 1,9 % - 3 пациента.

Летальность во 2 группе составила 14,6 % - 55 пациентов.

Обращает на себя внимание тот факт, что из 378 пациентов 2 группы у 43 (11,4 %) в сроки от года до 3 лет после перенесенного вмешательства появился циркулярный отек контрлатеральной конечности. Это связано с тромбозом кава-фильтра и бедренно-подвздошного сегмента контрлатеральной конечности, что и послужило причиной прогресирования хронической венозной недостаточности уже обеих нижних конечностей. У 3 (1,95 %) пациентов 1 группы в течение 1 года после операции при повтор-

ном обращении в стационар был выявлен тромбоз бедренно-подвздошного сегмента оперированной конечности с состоявшейся ТЭЛА, что потребовало установки кава-фильтра. Следует отметить, что в последующие годы наблюдения прогрессирования тромбозов в этой группе больных не наблюдалось.

При оценке отдаленных результатов лечения больных 1 группы в сроки от 1 года до 5 лет, было выявлено прогрессирование признаков ХВН у 12 пациентов, что составляет 10,6 %.

При оценке отдаленных результатов лечения больных 2 группы в сроки от 1 года до 5 лет было выявлено прогрессирование признаков ХВН на протяжении всего срока наблюдения от 8,5 % (21 пациент) через 1 год после установки кава-фильтра до 30,97 % (35 пациентов) через 5 лет.

Сравнительный анализ прогрессирования признаков ХВН пациентов 1 и 2 групп представлен на графике 5.

График 5. Сравнительный анализ прогрессирования признаков ХВН пациентов 1 и 2 групп

Через 1 года Через 2 года Через 3 года Через 4 года Через 5 лет —Группа 2 —♦— Группа 1 р=0,027

Тяжесть хронической венозной недостаточности определялась при клиническом исследовании пациента в соответствии с Международной клинической классификацией хронических заболеваний вен нижних ко-

нечностей - СЕАР. Распределение пациентов 1 и 2 групп по стадиям клинической классификации СЕАР через 5 лет наблюдения представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов 1 и 2 групп по стадиям клинической классификации СЕАР (через 5 лет наблюдения)

Стадия СЕАР СЗ С 4 С 5 С6 Всего

Открытые операции * 107 5 1 - 113

Эндоваскулярные вмешательства 80 9 11 13 113

* пациенты с сафено-феморальным тромбозом исключены из статистического исследования, так как при ультразвуковом исследовании в течение обозначенного периода наблюдения признаков тромбоза глубокой венозной системы у пациентов данной подгруппы не было выявлено, мы считаем, что нарастание хронической венозной недостаточности происходило исключительно за счет прогрессирования основного заболевания — варикозной болезни нижних конечностей.

При анализе таблицы видно, что через 5 лет наблюдения у пациентов с установленным кава-фильтром, значительно чаще развиваются тяжелые формы хронической венозной недостаточности, что соответствует 4, 5, 6 стадиям Международной клинической классификации СЕАР, в отличие от пациентов, перенесших открытые операции.

Таким образом, отдаленные результаты открытых операций у пациентов с флотирующим тромбозом подвздошно-бедреного сегмента, которые являются альтернативой установки кава-фильтра, значительно лучше эндоваскулярных методов лечения. Прогрессирование признаков ХВН в 1 группе 10,6 %, а во 2 группе до 30,9 % при наблюдении пациентов в течение 5 лет.

В результате проведенного нами исследования был разработан алгоритм обследования, и выработана тактика лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены, что представлено на схеме 1.

Как видно на представленной схеме, после тщательного физикально-го осмотра при подозрении на наличие тромботического поражения глубоких вен, независимо от его локализации, всем пациентам в обязательном порядке необходимо выполнение УЗДС.

Подтверждение ультразвуковым методом флотирующего тромба в поверхностной или общей бедренной вене, при отсутствии тромботиче-ских масс в глубокой вене бедра, является абсолютным показанием для оперативного лечения (пациенты 1 группы).

Если в результате УЗДС установлено, что тромботические массы распространяются на подвздошные вены, всем пациентам (2 группа) необходимо выполнять РИКГ для определения характера и локализации головки тромба. Верификация диагноза позволяет выполнить один из видов эндоваскулярного лечения, или определить показания для проведения консервативной терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный диагностический алгоритм у больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены дает возможность: 1) установить клинический диагноз; 2) определить показания к выполнению хирургического вмешательства.

2. При острых венозных тромбозах 10-ти суточной и более давности открытые операции сопровождаются высоким риском возникновения рет-ромбоза. В связи с этим показания к их применению должны быть строго ограниченными.

3. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены по сравнению с имплантацией кава-фильтра позволяет значительно уменьшить прогрессирование хронической венозной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Применение данной хирургической тактики дает возможность улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен необходимо выполнение УЗДС.

2. При наличии флотирующего тромбоза общей бедренной вены показано оперативное вмешательство - тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены рассасывающейся лигатурой.

3. При верифицированном флотирующем тромбозе подвздошных вен или нижней полой вены показана установка кава-фильтра.

4. Пациентам с флотирующим тромбозом нижней полой вены выше устья почечных вен показано выполнение катетерной тромбэктомии из НПВ с последующей установкой кава-фильтра.

5. Всем пациентам, перенесшим острый тромбоз в системе нижней полой вены, не зависимо от вида выполненного оперативного вмешательства, показано проведение длительного курса консервативной терапии, включающей в себя назначение прямых антикоагулянтов в условиях стационара, и применение непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях (не менее 6 месяцев) под контролем MHO.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Андрианова Г.В. Хирургическая тактика при острых венозных тромбозах в системе нижней полой вены.// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2003. - №3. - с. 111-113

2. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Андрианова Г.В. Хирургическое лечение острых венозных тромбозов.//

Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2004. - №2. - с. 335337

3. Затевахин И.И., Золкин В.Н, Лазарев P.A., Андрианова Г.В. Опыт применения Фраксипарина Форте при лечении тромбозов глубоких вен. // Материалы симпозиума «Современная антитромботическая профилактика и терапия: результаты и перспективы». Всероссийский хирургический конгресс «Новые технологии» 5-7 октября 2005.- Ростов-на-Дону, - с. 2228.

4. Затевахин И.И., Золкин В.Н, Лазарев P.A., Шепотько Е.Г., Андрианова Г.В. Тромбэктомия при острых венозных тромбозах из бедренно-подвздошного сегмента.// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -№2.-с. 131-132.

5. Затевахин И.И., Золкин В.Н, Мельниченко А.Ю., Андрианова Г.В. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». 30-31 мая, Барнаул, Ж. «Проблемы клинической медицины». 2007, Приложение, с. 89-90.

6. Золкин В.Н, Шиповский В.Н., Назарова И.А., Мельниченко А.Ю., Андрианова Г.В. Тромбэктомия у больных с флотирующим тромбозом илиофеморального сегмента. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2007. - №2 - с. 78-80.

7. Затевахин И.И., Золкин В.Н, Пайзулаев М.Г., Мельниченко А.Ю., Харсиева З.Б, Андрианова Г.В. Тромбэктомия при илиофеморальном тромбозе - выбор ангиохирурга. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. -Том 15, №2,-с. 100-101.

Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются распространенным заболеванием и представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему [243]. В настоящее время в РФ частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет 160 случаев на 100 ООО населения [45, 66, 109].

Чаще всего тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностируется у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. По данным различных авторов частота возникновения этого осложнения достигает 27-30% [110]. Следует отметить, что у пациентов старше 40 лет, перенесших различные виды операций, частота возникновения тромботических осложнений резко возрастает и достигает 53-60 % [37, 91, 110, 186].

Вопросы лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены по-прежнему являются предметом дискуссий среди флебологов и сосудистых хирургов [68]. Это объясняется частотой данной патологии и осложнением, сопровождающимся высоким риском летального исхода — развитием тромбоэмболии легочной артерии [130, 167, 178, 189]. Несмотря на различные варианты хирургического лечения у 0,5 - 5% пациентов развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия [101].

Так, в общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная ТЭЛА занимает третье место, смертность от этого осложнения колеблется от 2,1 до 6,2% [81, 130, 167,211].

Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной посттромботической болезни, которая проявляется, как правило, через 515 лет. Этот исход заболевания наблюдается у 25 % больных с тромбозом глубоких вен голени, у 46 % пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 98 % больных с илиофеморальным тромбозом [216, 257, 246]. У 50% пациентов с острыми венозными тромбозами выше щели коленного сустава в течение первых 2-3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения, вплоть до длительно не заживающих венозных язв [45, 158, 169, 243].

В настоящее время при верифицированном тромбозе глубоких вен нижних конечностей хирургическое лечение направлено на предотвращение ТЭЛА, как самого грозного осложнения заболевания. Однако тактика лечения, по данным литературы, не является однозначной [120]. Так, по данным ряда исследователей любой пациент с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей нуждается в срочной госпитализации в специализированное сосудистое или общехирургическое отделение для определения дальнейшей тактики хирургического лечения [130, 176]. Другие авторы в 80% случаев считают возможным консервативное и даже амбулаторное лечение больных с венозными тромбозами низкомолекулярными гепаринами [273]. По данным А.И. Кириенко и соавт., в 66% случаев на фоне адекватной антикоагулянтной терапии в сроки от 7 до 14 дней наблюдается фиксация флотирующей верхушки тромба к венозной стенке, таким больным хирургическое вмешательство не показано [68]. Это подтверждается и другими исследователями, доказывающими высокую эффективность и безопасность амбулаторного лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей [84].

Есть сторонники оперативной тактики лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены — таких как пликация нижней полой или подвздошных вен, перевязка поверхностной бедренной вены [40, 60, 110, 113, 130, 156, 167, 169]. В последнее время появились работы, в которых рекомендуется при флотирующем тромбозе наружной подвздошной и общей бедренной вен выполнение тромбэктомии в качестве первоочередного оперативного вмешательства, а при наличии воспалительных изменений в венозной стенке или частичной фиксации тромба выполняется тромбэктомия, дополненная наложением артерио-венозной фистулы, которая позволяет минимизировать риск развития ретром-боза [54]. По данным других авторов, при наличии эмбологенного тромбоза для профилактики ТЭЛА необходимо лигирование поверхностной бедренной вены в устье [140]. Некоторые авторы считают, что тромбэктомия показана активным пациентам для предотвращения и ослабления тяжелых посттромботиче-ских последствий [166]. Ряд исследователей стоят на позиции имплантации постоянного или съемного кава-фильтра с проведением регионарного или системного тромболизиса [58, 76, 117, 155, 161]. Другие авторы, считают, что наличие фильтра в НПВ помимо других осложнений увеличивает вероятность ретромбоза, в том числе с вовлечением глубоких вен ранее интактной конечности, поэтому имплантация кава-фильтров требует в обязательном порядке длительного приема антикоагулянтов [24, 178, 185, 214, 221, 245]. В течение последних 10 лет появились публикации об успешном применении при гигантских флотирующих тромбозах в НПВ эндоваскулярной катетерной тромбэкто-мии с последующей установкой кава-фильтра в НПВ и реолитической катетерной тромбэктомии [53, 59, 63, 64, 170, 189].

Дополнительную сложность в лечении создает угроза риска возникновения повторного тромбоза. Нельзя забывать тот факт, что у 21-34% больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, возникает рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к тромбоэмболии легочной артерии со всеми вытекающими из этого последствиями [189].

Таким образом, учитывая достаточно высокую частоту тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей, тяжесть последствий заболевания, вплоть до стойкой инвалидности, высокий риск летального исхода, отсутствие единого алгоритма лечения этой категории больных, совершенствование и определение оптимальной тактики, сроков, вида и объема хирургического вмешательства, несомненно, является актуальным.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены.

Задачи исследования: 1. Разработать алгоритм обследования больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

2. Определить тактику лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены в зависимости от локализации, распространенности, формы и давности заболевания.

3. Оценить результаты открытых и эндоваскулярных операций у больных с острыми венозными тромбозами.

Научная новизна.

Впервые, на большом материале разработан алгоритм обследования больных с острыми венозными тромбозами сосудов нижних конечностей. Определена тактика лечения, установлены показания, сроки и объем необходимого хирургического вмешательства, разработаны рекомендации по лечению больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют широкому кругу практикующих хирургов определить сроки, объем и метод хирургического лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Это позволит улучшить результаты лечения больных, максимально избежать прогрессирования хронической венозной недостаточности, уменьшить инвалидизацию данных пациентов, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 рисунками, 12 таблицами, 14 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 179 работ отечественных авторов и 96 иностранных публикаций.

выводы

1. Разработанный диагностический алгоритм у больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены дает возможность: 1) установить клинический диагноз; 2) определить показания к выполнению хирургического вмешательства.

2. При острых венозных тромбозах 10-ти суточной и более давности открытые операции сопровождаются высоким риском возникновения ретромбоза. В связи с этим показания к их применению должны быть строго ограниченными.

3. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены по сравнению с имплантацией кава-фильтра позволяет значительно уменьшить прогрес-сирование хронической венозной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Применение данной хирургической тактики дает возможность улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен необходимо выполнение УЗДС.

2. При наличии флотирующего тромбоза общей бедренной вены показано оперативное вмешательство - тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены рассасывающейся лигатурой.

3. При верифицированном флотирующем тромбозе подвздошных вен или нижней полой вены показана установка кава-фильтра.

4. Пациентам с флотирующим тромбозом нижней полой вены с интраре-нальным расположением головки тромба показано выполнение катетерной тромбэктомии из НПВ с последующей установкой кава-фильтра.

5. Всем пациентам, перенесшим острый тромбоз в системе нижней полой вены, не зависимо от вида выполненного оперативного вмешательства, показано проведение длительного курса консервативной терапии, включающей в себя назначение прямых антикоагулянтов в условиях стационара, и применение непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях (не менее 6 месяцев) под контролем MHO.