Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Отдаленные результаты Кесарева сечения для матери и ребенка

1 |Д Л '■> ■

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Московский областной научно-исследовательский _институт акушерства и гинекологии__

На правах рукописи

КОРОЛЬКОВА Наталья Марковна

УДК 618.5—089.888.61—037+618.29+618.2

I ,

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена >на кафедре акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Кишиневского государственного медицинского института.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор — Е. В. Гладун

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор — Л. П. Бакулева, доктор медицинских наук — Ф. А. Смекуна

Ведущее учреждение ■— 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «_»___ 1990 г. в

_часов на заседании специализированного Совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском Институте акушерства и гинекологии Минздрава РСФСР (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «__»__1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А. А. Дурова

; ...,[ ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

>I ^."Актуальность проблемы. На современном 'этапе развития акушерской науки и практики проблема кесарева сечения находится в центре внимания исследователей, так как в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности этой операции отводится важная роль (В.Н. Серов и соавт"., 1988; Е.А.Чернуха, Л.М.Комиссарова,1988; Г.М.Савелье-j ва и соавт.,1989; А.Н.Стрияаков и соавт.,1989). По статистике послед-1 них.лет, ее частота находится в пределах от 2 до 22% (В.В.Абрамченно, Е.А.Ланцев,1985; А.С.СлепыхДШб; В.Н.Серов и соавт. ,1988; Pettiti, I985;Wielsen ,1966). Процент операций,производимых в интересах плода, увеличился с 16 до 70 (В.И.Гриценко и соавт.',1979; Е.А.Чернуха, JI.M. Комиссарова,1985; В.И.Краснопольский,1987;Nageotte, 1985).Эта тендер

I

ция и в дальнейшем будет сохраняться (A.C.Слепых,1986). Исследования последних лет подтвердили возможность родоразрешения через естествен-! ние родовые пути части женщин с рубцом на матке (В.А.Кулавский, A.A. Афанасьев,1987; Н.В.Стричова и соавт. ,1989; Mechan ,1988).Вместе с тем, проблема кесарева сечения в настоящее время далека от полного разрешения.

Несмотря на несомненные достоинства абдоминального родоразрешенияj оно является серьезным хирургическим вмешательством ^Unzeltig et al., *iI987). Кесарево сечение имеет отрицательные моменты: риск материнской смертности при этой операции в 10-12 раз выше, чем при естествен-| ном родоразрешении (Moldtn et al.,I984); остается чрезвычайно высокой-частота асфиксии новорожденного, а перинатальная смертность'в 3-6 раз выгае, чем при родоразрешении через естественные родовые пути (В.В. Абрамченко, Е.А.Ланцев,1985); увеличивается риск осложнений при последующих беременностях и родах (Э.К.Айламазян и соавт.,1988; В.И.' Краснопольский и соавт.,1988). В связи с этим актуальной является оценка отдаленных результатов кесарева сечения. Это нашло подтверждр-1

ние в решении объединенного пленума Всесоюзного и Всероссийского научных обществ.акушеров-гинекологов (1988 г.) о целесообразности углубления изучения ближайших и отдаленных последствий оперативного родо-разрешения для матери- и плода, а также расширения научных исследова- ' ний по-изысканию методов определения состояния рубца на матке для вы-: бора тактики ведения родов. Особенно цажно изучение отдаленных резуль^ татов кесарева сечения для плода, так как многие авторы (И.Н.Елизаро-, ва,1977; Л.0.Бадалян,1984; А.Ю.Ратнер,1985) указывают на возможность развития у детей неврологических отклонений,связанных с патологией беременности и родов, в более поздние периоды жизни ребенка.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась направленная на улучшение исходов кесарева сечения для матери и ребенка разработка комплексной оценки результатов операции на основе обобщенного критерия ее эффективности,. С учетом сложности и многоплановости проблемы были поставлены следующие конкретные задачи исследования;

I.,Изучить отдаленные результаты кесарева сечения для матери.

2. Разработать диагностические критерии оценки состояния внутренних половых органов и рубца на матке после кесарева сечения вне бере—| менности. '

3. Изучить динамику нервно-психического развития детей, родившихся с помощью кесарева сечения.

: '4. Объективно оценить эффективность кесарева сечения на основе анализа обобщенного критерия, включающего отдаленные медико-социальные результаты операции для матери и ребенка.

Научная новизна. Впервые эффективность кесарева сечения оценивалась, комплексно, с учетом взаимосвязанных и взаимозависимых иокаэате-, лей, с использованием обобщенного критерия, включающего отдаленные медико-социальные результаты операции для матери и ребенка.

Разработаны диагностические критерии одень.1 состояния внутренних половых ..органов VI. рубца на матке вне беременности.

- 3 - '

Впервые комплексно изучена динамика нервно-психического развития детей, родившихся с помощью кесарева сечения, и определены сроки их диспансеризации.

Практическая ценность 'работы. Проведенные исследования позволили разработать и рекомендовать для клинической практики методику комплексной оценки состояния внутренних половых органов и рубца на уатке вне беременности при диспансеризации женщин после кесарева сечения. Оббснована необходимость и определены сроки диспансеризации детей,родившихся с помощью кесарева сечения. Обоснована необходимость строгой регламентации относительных , показаний ¡к абдоминальному родоразрешё-нию.

Внедрение результатов исследования в практику.Результаты научных исследований внедрены в практику работы консультивной ' поликлиники И, женской консультации РЗ г.Кишинева, НИИОЗМиР МЗ МССР.

Основные положения работы нашли практическую реализацию в методи-' ческих рекомендациях Кишиневского государственного медицинского инсти^ тута "Диагностика состояния рубца на матке после операции кесарева сечения" (1989 г.) "и используются в учебном процессе кафедры акушерства, и гинекологии ФУВ Кишиневского государственного медицинского инстйту-

Гс|

та. Получено три рационализаторских предложения: "Новый метод оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения" (соавт. М.Я.Тешлер, ИЗО/7 от 12.07.1988 г.), "Способ краниографии в оценке состояния центральной нервной системы у детей, родившихся кесаревым сечением" (соавт.В.Г.Байрак, №1968 от 28.11.1988 г.), "Способ гистероскопии в | оценке состояния рубца на матке после операции кесарева сечения вне беременности" (соавт.А.М.Ермичев, №422 от 15.03.3999 г.). -

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на конференции молодых медиков Грузии (Тбилиси, 1981 г.), Республиканской научно-практической конференции врачей-педиатров и детских хирургов Молдавской ССР (Кишинев, 1982 г.), Ш Республиканской конференции по

детской неврологии "Перинатальная неврология" (Казань,1983 р.), конфе^ ренции молодых ученых г.Москвы "Современные аспекты акушерства,гинекологии и неонаталогии" (Москва, 1989 г.), совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей.Кишиневского государственного медицинского института и акушерского. отдела НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ МССР (25.10.89 г.), на заседании апробационной комиссии Ученого Совета МСНШАГ МЗ РСФСР (22.11.89'г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 137 отечественных и 69 иностранных источников. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту: .

1. Кесарево сечение оказывает существенное влияние на здоровье матери. Нервно-психическое развитие детей находится в прямой зависимости от влияния повреждающих факторов в анте- и интранатальном периодах.

2. Для объективной оценки состояния внутренних половых органов при диспансеризации женщин после кесарева сечения необходимо использовать эхографию.

3. Для оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения вне беременности следует комплексно применять современные методы исследования: эхографию и гистероскопию.

4. Обгективная оценка эффективности кесарева сечения может быть дана на основе обобщенного критерия, основанного на отдаленных медико-социальных результатах операции для матери и ребенка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика обследованных женщин и детей и . методы исследования. Для решения поставленных задач была разработана

- 5 -

программа исследований, включающая:

- стандартизированное интервьюирование.женщин после абдоминально-i го и естественного родоразрешений с целью выяснения медико-социйЛьных аспектов отдаленных результатов операций для матери и ребенка;

- медицинское обследование женщин с изучением специфических функций, состояния внутренних половых органов и оценки состояния рубца на матке вне беременности, исследование динамики нервно-психического развития детей; . *

- математический анализ отдаленных результатов абдоминального и естественного родоразрешений с научным обоснованием необходимости четкой регламентации относительных показаний к операции.

Объектом исследования служили женщины, родораэрешенные в акушерских стационарах г.Кишинева в сроке от I года до 15 лет (I97I-I985 гг.), и дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, которые наблюдались до 7-летнего возраста.

В процессе выполнения работы были использованы методы стандартизированного интервьюирования, медицинского обследования, математического анализа и статистики.

Материалом и документом,готражающим результаты исследования каждой единицы выборки, явилась специально разработанная просная карта-анкета, состоящая из 3-х разделов: первый - включает 88 вопросов, от-, ражающих медикотсоциальные аспекты кесарева сечения и его результатов, для матери и ребенка, второй - содержит результаты медицинского обследования женщин и третий - медицинского обследования детей.

Обследованные 1022 женщины разделены на две группы, сформированные по типу когорт: 1-я - 511 женщин после абдоминального родоразре-шения (основная группа), 2-я - 511 женщин после родоразрвшения через естественные родовые пути (контрольная группа).

Углубленно обследованы 150 детей, отобранных методом поэтапной выборки из массива детей, родившихся кесаревым сечением. Совместно с

детскими невропатологом и психиатром клинически исследована динамика их нервно-психического развития: в период новорожденное™, на протяжении 1-го года жизни", в возрасте 3 и 5 лет, а также к 7 годам. При этом учитывались особенности течения анте-, интра- и постнатального периодов. Для характеристики нервно-психического развития детей использованы методические рекомендации Минздрава СССР (Л.В.Дружинина и соавт.,1982).

С целью комплексной оценки медико-социальных результатов кесарева сечения нами впервые в акушерско-гинекологической практике был использован обобщенный критерий эффективности операции, важность и сложность получения которого подчеркивали многие авторы (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков,1974; Г.А.Попов, 1976; В.К.Гасников и соавт.,1980; Ф.Д. Сииней, Э.Ы.Менчер,I988).

В процессе обследования женщин и детей по общепринятым методам'

■ было выполнено 810 исследований: ультразвуковое исследование внутренних половых органов (164),. в том числе для оценки состояния рубца на матке вне беременности (106), гистероскопия (23), краниография (140), офтальмологическое исследование (150), электроэнцефалография (ИЗ), реоэнцефалография (32), эхознцефалография (82).

При обработке материала проводился корреляционный (А.Афифи,С.Эй~

■ зен,-1982) и дисперсионный Ш.А.Плохинский,1970) анализы.

Статистическую обработку цифрового материала осуществляли на ЭВМ (СМ-1600) по общепринятой методике, используемой в биологических исследованиях.

Результаты и их обсуждение. Результаты исследований показали,что до операции различные экстрагенитальные и гинекологические заболевания отмечались у 35,81$ женщин основной группы и у 12,33$ - контрольной (Р^0,01). Кроме того, среди родоразрешенных кесаревым сечением 1,57$ женщин имели группу инвалидности. После операции отмечали ухудшение состояния здоровья 36,99$ женщин, после естественного родораз-

решения - 19,57% (Р<0,05): возникновение заболеваний, чаще гинекологических - 25,09% (в контрольной группе - 10,96, Р<0,05), другие причины (появление болей различной локализации, чувство дискомфорта и не-, которых других симптомов, не всегда подтвержденных клиническим диагнозом) - ¿0,16% (в контрольной группе - 8,22, Р<0,05), обострение забо-^ левания, которым страдали до операции - 7,24% женщин (в контрольной группе - 2,15%, Р< 0,05).

'С целью оценки состояния здоровья женщин была изучена их трудоспособность. ¡С труду по домашнему хозяйству женщины после кесарева сечения возвращались в более поздние сроки, чем после естественного родоразрешения. Однако такой показатель в оценке трудоспособности имеет ограниченное значение. ~>олее существенную роль играет оценка работоспособности. На то, что выполнять работу стало труднее, чем до операции, указывали 20,16$ женщин (в контрольной группе - 8,41%, Р<0,05). В то же время снижение трудоспособности отмечали 14,87% женщин основной группы (в контрольной - 3,53%, Р< 0,01). Снижение трудоспособности у женщин после операции констатировано в связи с обострением заболеваний, которыми страдали до операции (5,67%), развитием симптомов,' не всегда подтвержденных клиническим диагнозом, но нарушавших состояние здоровья (5,47%), возникновением вентральных грыж (2,15%), у женщин-инвалидов (1,57%). Стойкой утраты трудоспособности, связанной с операцией, не отмечено.

При изучении специфических функций женского организма установлено,5 что существенные различия лактационной функции проявлялись лишь в снижении продолжительности естественного вскармливания: в основной группе у 32,77%, в контроле - у 41,2% (Р<0,05), которое, как указывают К.С.Ладодо (1985), Е.М.Фатеева (1985), И.А.Мануйлова и соавт. (1988), моует быть связано не только с гипогалактией, но и с нежеланием матери кормить, стрессами. Известно неблагоприятное влияние на лактацию позднего прикладывания ребенка к груди, экстрагенитальной патологии'у

, - 8 -

матери, медикаментозной терапии и др. (В.И.Алипов и соавт.,1988;Л.Ф. Чокырла,1988), С учетом данных литературы, кесарево сечение следует рассматривать как один из факторов риска по возникновению гипогалак-?ии, но не превалирующий, а пусковой в нарушении инициации лактации.

Процесс возобновления менструации после кесарева сечения не зависел от кратнорти родов. Средние сроки ее восстановления, в том числе у первородящих и повторнородящих, в сравниваемых группах женщин были 'одинаковы (Р>0,05).

Известно, что продолжительность послеродовой аменореи находится : в прямой зависимости от длительности и интенсивности лактации,поэто-; му была изучена степень взаимосвязи ыекду сроками наступления первой менструации и продолжительностью лактации. По коэффициенту корреляции установлено, что функциональная связь между сроком наступления первой менструации и продолжительностью лактации независима от метода родо-. разрешения (гкс=0,62, Р<0,01; в контрольной группе - г =0,40, Р< 0,05) и кратности родов (у первородящих гис1=0,62, Р<0,01; в конт-рЬльной группе -гер2=0,33, Р< 0,05} у повторнородящих ^^=0,60, Р< 0,01, в контрольной группе - гер2=0»44, Р<0,05) соответствует средней силе выраженности. Коэффициенты регрессии составили: после кесарева сечения 1^^=0,4836 (в контроле 1^-0,2819), у первородящих нкс2= 0,4989 (в контроле 1*^=0,1947), у повторнородящих ВКС1=°»4621 (в контроле й ар2=0,3327). По коэффициенту регрессии при увеличении продолжительности лактации на 10 дней сроки наступления менструации запаздывают после кесарева сечения на 4,8 дня (в контроле - на 2,8 дня), у первородящих - на 4,9 (в контроле - на 1,9), у повторнородящих -ца 4,6 дня (в контроле - на 3,3 дня).

Определение коэффициента корреляции и эмпирической линии регрессии позволило впервые у женщин после кесарева сечения математически ^отобразить степень зависимости срокоб лактации и восстановления менструальной функции с учетом кратности родов. После кесарева сечения

такая связь несколько более выражена, чем после естественного родораз-решения, что, по-видимому, в определенной отепени обусловлено перенесенной операцией.

По результатам стандартизированного интервьюирования, изменения менструальной функции у женщин после операции (38,94$) отмечены достоверно чаще, чем в контроле - 22,87$ (Р<0,01).

Среди нарушений менструального цикла в убывающей последовательно-, сти наблюдались: полименорея (12,33%), гиперменорея (8,61%), типоме-норея (7,63$), альгодисменорея (7,05$), опсоменорея (4,89$), метрор-рагия (1,96$). Вместе с тем, после операции менструальный цикл норма-^ лизовался у 3,91$ женщин (в контроле - 6,96$, Р<0,05). При клиническом исследовании в период лактации у 5,5$ женщин основной группы (в контроле - у 12,9%, Р<£ 0,05) диагностирована беременность, что дает основание судить о наступлении полноценной ов/ляции до появления первой менструации. Такой факт указывает на восстановление гипофизарно-яиШиковых взаимоотношений в период лактации, в связи с чем возможно наступление беременности до появления менструации или после первых послеродовых менструальных циклов, что согласуется с данными К.Я. Гросс, Л.В.Виилма (1975),0.Б.Саядян (1980), И.А.Мануйловой и соавт. (1988). Эго вызывает необходимость своевременной рекомендации контрацептивных средств не только после естественного родоразрешения, но и после кесарева сечения. После операции рекомендации по вопросам половой жизни и контрацепции получили 47,75$ женщин (в контроле - 17,61$, Р^0,05). Однако иным оказалось соотношение числа предохранявшихся от, беременности: в основной группе - 65,17$ женщин (в контроле - 81,02$, Р < 0,05); различия отмечены и в используемых методах контрацецции. После кесарева сечения беременели 52,25$ женщин, в то время как в контрольной группе - 73,19$ (Р<0,05). Наступившие беременности чаще заканчивались абортами: по медицинским показаниям у женщин основной группы (Р<0,01), артифициальными - контрольной (Р<0,05). Самопроиз-

вольные аборты в 2 раза чаще наблюдались у женщин основной группы (Р<0,01), а споктаннре естественное родоразрешение при доношенной беременности у них отмечено в 2,5 раза реже, чем в контроле (Р<0,01). Среди причин, отрицательно влияющих на деторождение после кесарева сечения, преобладали: неблагополучие в состоянии здоровья (20,71%), страх перед предстоящими родами (15,2£$), вторичное бесплодие (6,07%)'< перевязка маточных труб (9,93%); в контроле - нежелание иметь более двух детей (27,7950, неблагополучные жияищно-бытовые условия (16,83$! Следовательно, кесарево сечение ограничивает процессы дальнейшего деторождения.

Абдоминальное родоразрешение, сопровождавшееся дополнительными операциями (стерилизация, удаление матки), наступившим после операции бесплодием, влияло на семейные отношения. Установлено, что семейная жизнь у женщин после кесарева сечения складывалась менее удачно, чем 'после естественного родоразрешения, но семейное положение женщин сра-- впиваемых групп существенно не изменилось (Р>0,05).

Интимные отношения у большинства женпцин основной (82,19%) и контрольной (86,11%) групп (Р>0,05) характеризовались отсутствием изме-! нений..У остальных улучшение интимных отношений наблюдалось в 2 раза ' реже, а ухудшение - значительно чаще после кесарева сечения, чем после естественного родоразрешения (Р<0,05). Женщины основной группы эти изменения преимущественно связывали с утратой духовной и физической близости с мужем, а в контроле - с утомляемостью на работе и дома, с возрастом. Кесарево сечение более отрицательно влияло у женщин | на изменение влечения к половой жизни. Более чем в 2,9 раза по срав- ! ! ненцю с, контрольной группой у них сократилось число половых контак- : 1.тов, они реже испытывали удовлетворение при половом акте (Р«£0,01). ! Возникновение сексуальных проблем после кесарева сечения женщины свя~ , зывают с появлением дискомфорта при половом аки, страхом перед воз-1 . можностыо наступления беременности с последующими абортами или же по-

.вторным оперативным родоразрешением, с изменениями в состоянии здоровья. Эти, как и некоторые другие факторы, ставят перед женщиной,перенесшей кесарево сечение, ряд сложных вопросов семейной жизни и в сфере интимных отношений. " •

Таким "образом, кесарево сечение оказывает влияние на состояние здоровья женщины, специфические функции женского организма, трудоспособность, семейную и интимную жизнь. Эти данные с медико-социальных позиций позволяют дать комплексную оценку эффективности операции для матери.

Клинические проявления влияния кесарева сечения на специфические функции женского организма вызвали необходимость изучения состояния внутренних половых органов после операции. Проведенные исследования "в срони от 6 мес до 7 лет после операции позволили установить высокую информативность эхографической оценки состояния внутренних половых органов и повысить качество диагностики. Так, гинекологические заболевания при эхографическом исследовании (64,42$) выявлялись в 1,3 раза ; чаще, чем при клиническом (49,8$). 1

В результате исследований разработана методика диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения вне беременности по толщине миометрия в области ру()ца. Это позволило предложить следующую классификацию состояния миометрия (по данным йхографии) в области послеоперационного рубца: I) отсутствие изменений; 2) деформация,истончение; 3) деформация, утолщение;: 4) выраженная неоднородность структуры миометрия. Не исключается возможность сочетания описанных состояний миометрия в одном рубце.

После повторного кесарева сечения в 1,8 раза реже встретился -нормальный (Р<0,05), чаще в 1,4 раза - истонченный (Р<0,05), в 1,8 раза - утолщенный (Р < 0,05) рубец.на матке, чем после одной операции. ■Таким образом,■наряду с влиянием других факторов, формирование рубца . на матке после операции зависит от кратности родов и числа кесаревы^

сечений. Определяемые эхографически деформации (истончение,утолщение), диагностированные у 53,78% обследованных, а также неоднородность структуры миометрия, по нашему мнению, следует рассматривать как признак неполноценности рубца на матке.

Использование гистероскопии для характеристики особенностей внутренней поверхности рубца на матке позволило уточнить гистероскопические картины вариантов рубцов. На основании анализа результатов проведенного исследования предложена классификация состояния миометрия (по данным гистероскопии) в области послеоперационного рубца: I) отсутствие изменений; 2) наличие рубца линейной формы и бессосудистых зон; 3) наличие вдавлений или утолщений рубца; 4) зигзагообразная | форма рубца; 5) фрагментированный рубец. Не исключается возможность сочетания описанных состояний миометрия в одном рубце.

ЛинейНий и зигзагообразный рубец с вдавливаниями или выпуклостями, а также фрагментированный рубец, диагностированные у 16 из 23 обследованных- женщин, по нашему мнению, следует рассматривать как неполноценные. У 22 из 23 обследованных женщин сопоставлены результаты обследования обоими методами. Совпадение результатов констатировано в 12 наблюдениях.

Проведенные исследования показали диагностическую значимость эхографии н гистероскопии при изучении состояния рубца на матке после :кесарева сечения вне беременности. Они позволяют судить о полноценности рубца по различным критериям! эхография - по наружной поверхно-|стц, гистероскопия - по внутренней. Это обстоятельство указывает на необходимость комплексной оценки состояния рубца с использованием обон ИХ методов. В пользу правомерности такого суждения свидетельствуют и 1 различия в частоте выявления нормальйого и патологически измененного 'рубца на матке при исследовании этими методами.

, , Выявление ультразвуковых и гистероскопических признаков несостоятельности рубца на матке позволяет выделить группу женщин высокого

- 13 - .

риска по разрыву матки во время беременности и родов. Особую актуальность это приобретает в связи с наметившейся тенденцией к расшире- ' нию показаний для ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке (В.П.Козаченко,1979; В.А.Кулавский,А.А.Афанасьев,1987; Н.В.Стрижова,1989; МесЪаа ,1988).

Изучение влияния абдоминального родоразрешения на ребенка начато с анализа оценки состояния ¡здоровья детей по результатам стандартизированного интервью их матерей. Оказалось, что 37,72% детей 0(в контроле - 21,14$, Р4 0,01) растут болезненными, а нервность и раздражительность отмечены соответственно у 30,53 и 12,13$ (Р-^О.О!).

На следующем этапе исследования в качестве критерия оценки здоровья 150 детей, родившихся кесаревым сечением, избрано клиническое | изучение динамики их нервно-психического развития с использованием ! инструментальных методов исследования. У их матерей к моменту операции фоновое состояние было неблагоприятным за счет перенесенных и сопутствующих заболеваний женских половых органов, экстрагенитальных заболеваний, отягощенного акушерского анамнеза, патологии беременности. Течение родов сопровождалось осложнениями, которые в одних случаях наслаивались на экстрагенитальную патологию, осложнения беремен-

I

|ности, в других - возникали вне связи с ними. Количество таких соче-■таний колебалось от I до 9, однако у подавляющего большинства их отмечено от 3 до 5. К этому следует добавить, что осложнения беременности наблюдались в 67,3+3,62$ случаев; кесарево сечение носило экстренный характер у 82,0+3,2$ и было связано преимущественно с патологией родов; в 18,0+2,61$ случаев операция сделана в плановом порядке. Сочетание патологии беременности и родов наблюдалось у 63,3+3,21$ обследуемых.

Таким образом, операция в основном производилась в неблагоприятных для плода условиях - при воздействии вредностей в пре-, анте- и интранатальном периодах, способных оказать повреждающее влияние на

его ЦНС. 85,34% детей были доношенными, а 14,66% - с признаками перезрелости. Почти каждый четвертый ребенок был извлечен с крупной массой. Без угнетения жизненных функций извлечено 75,3% детей (сумма баллов по шкале Апгар 8); остальные 24,7% извлечены с легким-16% (сумма баллов по шкале Апгар 7), умеренным - 8% (сумма баллов по шкале Апгар 5-6), сильным - 0,7% (сумма баллов по шкале Апгар 4) угнете-1, нием жизненных функций. У 18% детей выявлены врожденные пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза.

Проведенные исследования показали, что' у 15,-3% детей, родившихся с помощью кесарева сечения, уже в периоде новорожденности выявлялись неврологические симптомы как следствие перинатального поражения ЩС. Частота их нарастала в первые месяцы жизни (у 47,33+4,0 детей), а через год они в основном компенсировались. В возрасте 3 и 5 лет (соответственно у 54,67+4,06 и 52,70+4,10% детей) начинали преобладать психические нарушения. К 7 годам обнаруживался феномен, который можно назвать "второй волной компенсации" (32,63_+3,91% детей), характеризующийся в отличие от более ранних возрастных этапов, преимущественным сглаживанием психических нарушений. Лишь в 5 наблюдениях судорожный синдром отмечен во все сроки исследования.

Среди родившихся путем экстренного кесарева сечения наблюдалось больше детей с нервно-психическими расстройствами, чем после плановой операции. Однако при статистическом анализе отмеченные различия оказались несущественными. Очевидно, неодинаковые показания к операции и состояние плода перед ней в сравниваемых группах сказались на по-• лученных результатах, что согласуется с мнением Г.М.Савельевой и соавт (1989).

Проведено также исследование с целью выявления влияния осложненной беременности, родов и,состояния здоровья матери на нервно-психическое развитие.детей. Путем корреляционного анализа установлена достоверная связь между влиянием повреждающих факторов в анте- и интра-

нательном периодах и патологией нервной системы в возрасте 3 лет (коэффициент сопряженности 0,2672), 5 лет (коэффициент сопряженности 0,2321) и к 7 годам (коэффициент сопряженности 0,2109); связь между указанными характеристиками на первом году жизни не выявлена.При дисперсионном анализе выяснилось, что показатель силы влияния повреждающих факторов (^=0,169) на степень гипоксии при рождении более высок,

1 о

чем на патологию ЦНС детей в период новорожденности (^ =0,099). Роль степени тяжести повреждающих факторов в происхождении патологии нервно-психической сферы у детей на 1-м го,% жизни дисперсионным анализом достоверно не установлена (£^=0,031). Однако в последующие годы такая связь была существенной. Более значимой оназалась связь влияния повреждающих факторов с нарушением нервно-психического развития детей в возрасте 3 лет (^ 2=0,146) и к 7 годам (^=0,131), менее выраженной - ^.возрасте 5 лет (^=0,095). Итак, патология беременности и родов, заболев вания матери оказывают неблагоприятное влияние на нервно-психическое развитие детей в отдаленные сроки после операции.

»

Для более полной оценки патологии ЩС у детей осуществлено их инструментальное обследование. Краниография, произведенная у 140 детей,выявила в 48,57% случаев различные изменения: признаки внутричерепной ги-пертензии, гидроцефалии, венозного полнокровия полости черепа.

Результаты офтальмологического исследования у 150 детей в 22,6% случаев позволили выявить отклонения, в большинстве своем свидетельствующие о наличии внутричерепной гипертенэии,

Исследование биоэлектрической активности головного мозга осуществлено у 76 детей в возрасте от 3 до 5 лет к моменту первого ЭЭГ-исследо-вания. Клинически здоровыми были 23 (30,3_н1,97$) ребенка, а клинические проявления отклонений'в нервно-психическом статусе у 53 (69,7^5,27%) больных с перинатальным поражением ЦНС характеризовались полисиндромно-стью. Установлены различные варианты очаговых изменений на ЭЭГ (из 53 больных с перинатальным поражением ЦНС в 96,22% случаев и из 23 клшш-

чески здоровых у 43,47% детей).

Основываясь на данных П.М.Сараджишвили, Т.Ш.Геладзе (1977) и А.М.Коровина (1984), пароксизмальные нарушения на ЭЭГ (из 53 больных с перинатальным поражением ВДС в 73,58% случаев и из 23 клинически здоровых у 34,78% детей) с учетом анамнеза свидетельствовали о повышении судорожной готовности.

Отклонения в организации фоновой биоэлектрической активности головного мозга проявлялись у 19 (25,0+4,87%) детей задержанным, а у 9 (11,8^3,7%) - ускоренным биоэлектрическим созреванием. Лишь у 6 (8,0+3,1%) детей отмечены нормальные ЭЭГ.

С учетом, особенностей динамики клинических и ЭЭГ-данных у детей до 7 лет, родившихся кесаревым сечением, выделены варианты течения перинатальной патологии ЦНС: прогредиентный, регредиентный, диссоциированный.

Клинико-реоэнцефалографические сопоставления у 25 детей свидетельствуют о наличии церебральных гемодинамических расстройств.

Методом Эхо-ЭГ при обследовании 71 ребенка в 71,8% случаев обнаружены нарушения ликвородинамики в области Ш желудочка.

. Т,аким образом, результаты клинико-проспективных исследований нервно-психической сферы, дополненные методами инструментальных исследований, свидетельствуют о нередком перинатальном поражении ЦНС у детей, родившихся с помощью кесарева сечения. Вместе с тем, полученные данные позволяют заключить, что в развитии нервно-пси-хическйх расстройств у детей определяющее значение принадлежит не столько операции, сколько неблагоприятному воздействию повреждающих факторов в анте- и.интранатальном периодах.

Следует особо подчеркнуть, что характер патологии беременности и родов у матерей дает основание считать, что основным патогенетическим

механизмом поражения ЦНС у обследованных детей была анте- и интрана-тальная гипоксия плода и новорожденного, а в ряде случаев и интраня-тальная асфиксия новорожденного. На этом основании правомерен вывод о том, что показания к кесареву сечению при диагностируемой гипоксии ■ плода необходимо ставить с большой осторожностью, учитывая в каждом конкретном случае степень и длительность гипоксии. Аналогичного ' взгляда придерживаются И.А.Озерец,Н,А.Озерец (1988), РигиЬЗе1т (1980), изучавшие заболеваемость детей, родившихся кесаревьдо сечением, в последующие годы их развития. Однако нарушения развития ЦНС плода до рождения не всегда являются фатальными и остающимися на всю' жизнь; возможна реабилитация, для которой чрезвычайно важны благоприятные условия жизни ребенка (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1985).

С учетом результатов проведенных нами исследований динамики нерв-но~психического развития детей, родившихся с помощью кесарева сечения, в.течение первого года жизни они подлежат диспансерному наблюдению не только у педиатра, но и у невропатолога, так как в этот период повышается частота клинических проявлений перинатального поражения. Для предупреждения описанной трансформации синдромов дети с неврологической симптоматикой должны находиться под длительным наблюдением невропатолога, психиатра и логопеда с целью своевременного выявления и лечения нарушенных функций до поступления в школу.

Приступая к комплексной оценке медико-социальных результатов оперативного родоразрешения, нами были учтены следующие вопросы: желательно ли для женщины, готовящейся стать матерью, кесарево сечение,производимое по относительным показаниям? Не приведет ли эта операция к ухудшению ее здоровья, к каким-либо отрицательным социальным явлениям? Насколько она благоприятна для ребенка? Существенно ли отличаются ( и в какую сторону) результаты кесарева сечения от таковых П1?сле естественного родоразрешения? .

Из опросной карты-анкеты выделен 21 показатель, наиболее сущест-

венно характеризующий медико-социальные результаты абдоминального и естественного родоразрешений для матери и ребенка: состояние здоровья женщин, течение менструаций, исходы последующих беременностей, по каким причинам не рожала, изменение полового влечения, удовлетворение при половом акте, неприятные ощущения при половом сгРшении, взаимоот-ношениясупругов, удовлетворение семейной жизнью, характеристика брака, изменение в семейном положении, трудоспособность, сроки возвращения к труду по домашнему хозяйству, сохранение прежней работы, участие в общественной жизни, отношение женщины к перенесенной операции,состояние ребенка при рождении, его вскармливание, состояние здоровья.в отдаленные сроки, сроки смерти ребенка (если таковая имела место) и ее причины.

Для каждого из 21 показателя устанавливали одно из возможных состояний (от 2 до 12), которое было оценено отвлеченной величиной вероятности исхода й . Величина <1 может находиться в пределах О, I — <1 — 1.

. Было рассчитано 21462 значения Л , характеризующих 21 показатель у 1022 женщин. Чем ниже оценивался показатель, тем меньше было и соответствующее ему значение частного критерия и наоборот, чем благоприятнее медико-социальные результаты, тем выше и значение Значение*1 =1 соответствует некоторому идеальному (с точки зрения медико-социальных результатов) состоянию. Кроме того, на основании опроса специалистов, каждому из 21 показателя был присвоен вес <1 отражающий относительную важность включенных в исследование показателей для интегрального суждения о медико-социальных результатах. Чем менее значим для картины в целом показатель, тем меньше значение £ . Наиболее важные показатели оценены I.

На основе собранной информации правде всего было проведено сопоставление средних показателей медико-социальных результатов абдоминального и естественного родоразрешений. По нашим данным, у подавляющего большинства женщин основной группы наблюдались менее благоприятные

средние показатели, чем в контроле, и лишь в 2 из 20' случаев отмечена инверсия. Однако по этим результатам сделать обобщающие выводы не представлялось возможным. Поэтому на следующем этапе исследований на основе собранной информации была синтезирована интегральная оценка -обобщенный критерий медико-социальной эффективности кесарева сечения D (0-D-I), который рассчитывали по формуле (Э.М.Менчер, А.Я.Земшман, 1986; Ш.Д.Спиней, Э.М.Менчер, 1988):

%1

ХУ/-

rv Li* /дд

Ом/ ги*

у w

Чем благоприятнее медико-социальные результаты для женщины, подвергшейся кесареву сечению, тем выше и значение обобщенного критерия D , и наоборот, его низкое значение свидетельствует о неблагоприятных результатах такой операции.

При выяснении распределения женщин (в обеих группах) по обобщенному критерию медико-социальной эффективности был использован критерий Х^ для установления существенного различия между ними (В.Ю.Ур-бах,1969). Установлено, что с вероятностью, значительно большей 99,9^,

можно утверждать: эти два сравниваемых распределения различны,т.е. эти две выборки (по 511 наблюдений в каждой) принадлежат разным генеральным совокупностям. Такая мысль подтверждается данными таблицы,отражающими соотношения численности женщин с неблагоприятным ( и<0,500) и хорошими ( Б>0,700) результатами.

Количество женщин с неблагоприятными и благоприятными результатами родов

Обследуемая группа! D<0,5Ü0 | Ю >0,700

!aod. 1 !число! % !аос. 1 !число! %

Основная 73 . 14,28^1,55 106 20,74^1,79

Контрольная 9 ' 1,76^0,58 238 46,57+2,21

Проведенный анализ выявил еще один аспект, заслуживающий внимания, Оба распределения охватывают один и тот же диапазон значения Ю-от 0,300 до 0,850. Наблюдаемый разброс значений В довольно большой. Это в равной степени относится как к основной, так и к контрольной группам.

Таким образом, проведенные исследования выявили различие в распределении обобщенного критерия, характеризующего медико-социальные аспекты результатов абдоминального и естественного родоразрешений для матери и ребенка', после операции оно оказалось менее благоприятным

v К

(рис.).

Гистограммы распределения женщин в двух группах по признаку: вертикальные линии - группа после кесарева сечения; горизонтальные - группа после естественного родоразрешения; "сетка" - численности, общие для распределения обеих групп.

Разумеется, данные математической обработки материалов не возво-ляют категорически высказаться по исследуемой проблеме, однако дают основание для суждения о необходимости более строгой регламентации показаний к кесареву сечению по относительным показаниям.

Совокупность полученных результатов исследований.может стать основой для разработки общей, стратегии охраны здоровья матери и ребен- • ка в связи с абдоминальным родораэрешением.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки после операции неблагоприятное влияние кесарева сечения на здоровье женщин отмечено в 1,9 раза чаще, чем после родоразрешения через естественные родовые пути. Снижение трудоспособности у женщин после абдоминального родоразрешения отмечено в 14,87% наблюдений. Влияние операции на специфические функции женского,организма проявилось в уменьшении процента естественного вскармливания (на 11,87%), изменении менструальной функции (в 1,7 раза чаще), снижении частоты наступления беременности (в 1,4 раза), возникновении сексуальных проблем (в 2,9 раза чаще) по сравнению с естественным родораэрешением.

2. Установлена высокая информативность эхографической оценки состояния внутренних половых органов и комплексной оценки состояния рубца на матке вне беременности с помощью .ультразвукового исследования и гистероскопии. Выявлены признаки несостоятельности рубца на матке, позволяющие выделить группу женщин высокого риска по разрыву матки при последующих беременностях и родах,

3. У детей, извлеченных с помощью кесарева сечения, в отдаленные сроки после операции нервность и раздражительность встречались в 2,5 раза чаще, чем у родившихся через естественные родовые пути. По данным клинических и инструментальных исследований, частота отклонений в нервно-психическом развитии детей, родившихся кесаревым сечением, нарастает в первые месяцы жизни, а к году в связи с высокой пластичностью нервной системы происходит их компенсация. В 3-5 лет наблюдаются трансформация неврологической симптоматики в психические отклонения с последующей компенсацией к 7 годам. Нервно-психическое развитие детей находится,в прямой зависимости от осложнений беременности,

- 22 -

родов и состояния здоровья матери.

4. Значительная частота выявления отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка после кесарева сечения диктует необходимость включения их в контингент диспансерного наблюдения с применением современных информативных методов исследования.

5. Использование расчета обобщенного критерия эффективности позволяет объективно оценить медико-социальные результаты родоразреше-ния путем кесарева сечения, что необходимо для определения места данной операции в практическом акушерстве.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ' Для внедрения в практику рекомендуются следующие полученные нами результаты:

1. С целью оценки состояния здоровья женщин и детей после кесарева сечения необходимо проводить анкетирование, включающее информацию не только о медицинских, но и о социальных исходах операции для них.

2. При диспансеризации женщин после кесарева сечения для оценки состояния рубца на матке вне беременности следует использовать ультразвуковую диагностику и гистероскопию. Признаки несостоятельности рубца следующие: при эхографии - деформации (истончение, утолщение) и неоднородность структуры миометрия, при гистероскопии - линейный и зигзагообразный рубец с вдавлениями или выпуклостями, фрагментирован-ный рубец.

' 3. Дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, в течение 1-го года жизни подлежат диспансерному наблюдению у педиатра и невропатолога, а при наличии неврологической симптоматики должны находиться под длительным наблюдением невропатолога, психиатра и логопеда с целью своевременного выявления и лечения нарушенных функций до поступления в школу.

4. При определении относительных показаний к кесареву сечению еле-

дует учитывать возможность' неблагоприятных исходов операции для матери и ребенка.

5. В акушерско-гинекологических стационарах при оценке эффективности различных методов оперативного вмешательства и консервативного лечения целесообразно использовать обобщенный критерий.

6. Основные положения работы нашли практическую реализацию в методических рекомендациях, изданных Кишиневским государственным медицинским институтом "Диагностика состояния рубца на матке после кесарева сечения" (1989 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гинекологическая заболеваемость после операции кесарева сечения // Материалы конференции молодых медиков Грузии.-Тбилиси,1981

С.84. (Соавт.: Л.А.Ткачук, А.М.Мартын).

2. Состояние новорожденных и развитие детей первого года жизни, родившихся кесаревым сечением /Дез. докл. республиканской науч.-прак-тической конференции врачей-педиатров и детских хирургов МССР.-Кишинев, 1982.-C.I43-I45. (Соавт.: М.И.Штемберг, Э.И.Масальская,Л.В.Креси-на, М.И.Влаж,А.В.Горшков).

3. Поражение нервной системы у детей, родившихся кесаревым сечением //Тез. докл. Ш Республиканской конференции по детской неврологии. - Казань, 1983.-С.88-90.(Соавт.: Д.Г.Герман).

4. Динамика нервно-психического развития детей, родившихся с помощью кесарева сечения // Невропатология и Психиатрия.-1988.-Р9.-С. 63-65. (Соавт.:Д.Г.Герман,В.М.Михлин.Ф.Н.Коровника).'

5. Краниография в оценке состояния центральной нервной системы у детей, родившихся при помощ" кесарева сечения //Вестник рентгенологии и радиологии.-1988.-С.25-28,(Соавт.:В.Г.Байрак, В.С.Внчужанин).

6. Врожденные пороки-развития у детей, родившихся кесаревым сечением /Дез.докл.I съезда.детских врачей МССР.-Кишинев,I988.-С.172-173. •

7. Электроэнцефалографические исследования нервной системы у детей, родившихся кесаревым сечением //Гам же.-С.176-177, (Соавт.:Д.Г. Герман, Н.В.Петрищенко).

8. Ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке после кесарева сечения вне беременности /Дез.науч.-практической конференции врачей акушеров-гинекологов МССР.-Кишинев,1989.-С.95-96. (Соавт.М.Я. Тешлер).

9. Гистероскопия в комплексной оценке состояния рубца На матке

I

после кесарева сечения вне беременности // Там же.-С.96-98.

10. Клинико-эхографическая характеристика состояния внутренних половых органов у женщин после операции кесарева сечения /Дез.докл.ХУ Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов.-Донецк,1989.-С.95-96.(Соавт. . М.Я.Тешлер).

11. Диагностика состояния рубца на матке после операции кесарева сечения /Д1етод. рекомендации.-Кишинев,1989.-22 с. (Соавт.'Е.В.Гла-дун, В.Г.Вайрак,- М.Я.Тешлер).

Подписано в печать 14.02.90. АБ 07009. Форлат 60x84 1/16. Объём I уч.-йзд. л. Отпечатано на ротапринта. Заказ й 82. Тираж 100 экз.

Типография издательства "Штиянца". 277004, Кишинёв, ул. Берзарина, 8.