Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

РГ6 од На правах рукописи

НОГОВИЦЫНА Сардана Васильевна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАТЕТЕРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1997

Работа выполнена в НИИ терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН Ю.П. Никитин)

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, академик АМТН

А.И. Мосунов Научный консультант - кандидат медицинских наук СВ. Панфилов

Ведущее учреждение - НИИ клинической и профилактической кардиологии СО Российской академии медицинских наук

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор О.С. Антонов

кандидат медицинских наук, доцент Е.В. Близневская

Защита состоится "_"_ 1997 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 001. 31. 01 в Институте терапии СО Российской АМН (630003, г. Новосибирск, ул. Владимирский спуск, 2 - а, телефон : 29 - 32 - 53)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан "_"_1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

С.А. Курилович

Актуальность проблемы. Проблема лечения наджелудочковых тахиаритмий является одной из наиболее актуальных в кардиологии и кардиохирургии. Нарушения ритма и проводимости сердца в настоящее время занимают значительное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (Бокерия J1.A., 1982; Мазур H.A., 1985; Сметнев A.C., 1990; Bigger J., 1984). У лиц с наджелудочковыми тахиаритмиями, составляющими около 80% всех больных с нарушениями ритма сердца (Григоров С.С., 1986; Braunwald Е., 1984), встречаются фибрилляция желудочков и внезапная смерть при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, дополнительных предсердно-желудочковых соединениях (Dreifus L., 1971), увеличении интервала Q-T (Surawicz В., 1984). Статистически достоверно повышается летальность и у больных с постоянным мерцанием предсердий, сочетанием наджелудочковых тахиаритмий с органической патологией сердца (Gajewski J., 1979). Проблемы эффективного лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий приобретают большую практическую и социальную значимость в связи с тем, что возникнув однажды, тахиаритмии в большинстве случаев рецидивируют или остаются постоянно, сопровождаются нарушением гемодинамики, часто приводят к потере трудоспособности и инвалидизации (Соколов С.Ф., 1982; Мазур H.A., 1984; Янушкявичус З.И., 1984).

Несмотря на то, что медикаментозная терапия в настоящее время продолжает оставаться основным методом воздействия, рефрактерность к ней обусловлена сложностью подбора профилактических антиаритмических средств, аллергенным и побочным действием лекарственных препаратов, а также частой психологической несовместимостью пациентов с длительным приемом антиаритмических средств (Гимрих Э.О.. 1986; Сметнев A.C., 1988; Gallagher J., 1988). В крупных кардиологических центрах, при неэффективности антиаритмического лечения некоторых наджелудочковых нарушений ритма сердца, все шире применяются операции катетерной деструкции для создания искусственной атриовентрикулярной блокады, которые имеют достаточно узкий круг противопоказаний, при необходимости могут выполняться повторно, в том числе у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии (Бредикис Ю.Ю., 1981; Gianelli, 1967; Harrison, 1977; Sealy, 1977).

Однако катетерная деструкция таит в себе определенные осложнения. По мнению ряда авторов (Ревишвили А.Ш., 1987; Гимрих Э.О., 1989; Выговский А.Б., 1990; Фоменко И.А., 1993), нельзя исключить повреждение эндокарда и кардиодепрессию в результате электровоздействия на АВ-соединение. Проведение постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции в режиме VVI может

з

приводить к развитию «синдрома кардиостимулятора» (Рредикис Ю.Ю., 1988; Гусева И.А., 1993; Nishimura R., 1982; Kenny R., 1986; Shuller H„ 1991).

На сегодняшний день в достаточной степени не изучены отдаленные результаты катетерной деструкции АВ-соединения при лечении наджелудочковых тахиаритмий, нет данных по клиническому состоянию пациентов и характеристики параметров функционального состояния миокарда после данной операции.

Таким образом, сохраняется необходимость изучения отдаленных результатов новых методов радикальной коррекции тахиаритмий, в частности катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения, в сроки после операции до 5-ти лет, тактики ведения и лечения больных для того, чтобы снизить количество осложнений и уменьшить опасность развития побочных эффектов. .

Цель работы. Изучить отдаленные результаты катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения при лечении наджелудочковых тахиаритмий.

Задача исследования.

1. Разработать анкету оценки клинической характеристики пациентов, подвергшихся катетерной деструкции АВ-соединения.

2. Оценить клиническое состояние больных до катетерной деструкции АВ-соединения и в отдаленные сроки после операции.

3. Изучить функциональное состояние миокарда у пациентов до и после создания АВ-блокады.

4. Провести анализ показателей функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики упациентов с приобретенной и ятрогенной АВ-блокадой в отдаленные сроки.

Научная новизна.

1. Разработана анкета, позволяющая оценить клиническое состояние пациентов до и после катетерной деструкции АВ-соединения.

2. Впервые изучено функциональное состояние миокарда и дана клиническая характеристика пациентов в отдаленные сроки после катетерной деструкции АВ-соединения.

3. Проведен сравнительный анализ показателей функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики у больных с приобретенными и ятрогенными АВ-блокадами с имплантированными ЭКС в режиме WI в отдаленные сроки.

Практическая значимость работы. В работе показано, что при обследовании и лечении больных после катетерной деструкции АВ-соединения наряду с клиническими данными необходимо учитывать параметры функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики. Особое значение имеют такие

показатели как индекс напряжения миокарда, конечно-диастолическое давление в левом желудочке, тип гемоциркуляции. В практической работе и при проведении скрининговых исследований рекомендуется использовать анкету оценки состояния больного до и в отдаленные сроки после катетерной деструкции АВ-соединения. Отмечено, что кардиологи-аритмологи диспансеров или специализированных отделений по лечению нарушений сердечного ритма должны осуществлять диспансерный контроль за больными после катетерной деструкции АВ-соединения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная анкета позволяет дать оценку клинического состояния у пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями до и после катетерной деструкции АВ-соединения.

2. Катетерная деструкция АВ-соединения у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, резистентными к антиаритмической терапии, является щадящим и жизнеобеспечивающим методом лечения. Клиническое состояние пациентов после катетерной деструкции имеет тенденцию к улучшению.

3. Изменения центральной гемодинамики и функциональной способности миокарда после операции катетерной деструкции АВ-соединения обусловлены электрической стимуляцией желудочков и достоверно не отличаются от показателей функционального состояния миокарда больных с имплантированными ИВР по поводу приобретенных АВ-блокад.

Внедрение в практику. Основные положения работы нашли свое практическое применение в Новосибирском областном центре хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на втором международном панславянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. Санкт-Петербург, 1995); на Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечнососудистых заболеваний» (г. Новосибирск, 1996); на Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (г. Томск, 1996); на заседании Городского общества функционалистов (г. Новосибирск, 1996); на первом Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г. Москва); на объединенном заседании комиссии кафедры хирургии ФУВ НоТКЗМИ, сотрудников Института терапии СО РАМН и врачей Государственной Дорожной клинической больницы (г. Новосибирск, 1997). По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и cocroirr из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, который включает 104 отечественных и 117 иностранных источника. Содержит 10 таблиц, 13 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящую работу вошли 89 пациентов, которые находились на лечении в Новосибирском областном центре хирургической коррекции сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции на базе Ш-го хирургического отделения Государственной Дорожной клинической больницы ст. Новосибирск. Мужчин было 48, женщин - 41. Средний возраст 61,8+3,6 лет.

Согласно поставленным задачам, больные были распределены на три группы: I - больные после имплантации постоянного ЭКС в эндокардиальном варианте в режиме WI без деструкции АВ-соединения, II - больные, обследованные до операции деструкции АВ-соединения и III - больные, обследованные в отдаленном периоде от 2-х до 5-ти лет после операции деструкции АВ-соединения.

В первую группу (контрольную) включено 54 больных со следующими нарушениями проводимости : стойкая АВ-блокада III степени наблюдалась у 28-ми человек (51,9%), стойкая АВ-блокада II степени - у восьми (14,8%), преходящие АВ-блокады II-III степеней - у 18-ти (33.3%). Нарушения проводимости в этой группе были обусловлены ИБС у 36-ти пациентов (66,7%), постмиокардитическим кардиосклерозом - у девяти (16,7%), идиопатическими причинами - у девяти больных (16,7%), из них в трех случаях выявлена бинодальная болезнь (5,5%).

По клинической классификации ИБС проявлялась приступами стенокардии напряжения ФК-И (функциональный класс стенокардии определяли по классификации Канадской ассоциации кардиологов) у 22-х пациентов (40,7%), приступами стенокардии напряжения ФК-Ш - у двух (3,7%). Диффузный кардиосклероз - у 12-ти человек (22,2%), из них постинфаркгный - у семи (12,9%) и атеросклеротический - у пяти (9,2%).

Сочетание основного заболевания с гипертонической болезнью II степени (по классификации ВОЗ,1978) наблюдалось у восьми человек (14,8%), а синдром артериальной гипертензии - у шести (11,1%).

Из общего числа больных I группы признаков недостаточности кровообращения (по классификации Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко) не было у шести

б

человек (11,1%), У 36-ти пациентов обнаружены НК 1 степени (66,7%), у 12-ти - И А степени (22,2%).

При записи ЧпЭГ у больных данной группы в предсердиях сохранялся синусовый ритм и не регистрировалось ретроградное вентрикулоатриальное проведение.

Всем этим пациентам была выполнена имплантация постоянного ЭКС-500 в эндокардиальном варианте в режиме УУ1.

Основную группу составили 35 пациентов, оперированных по поводу резистентных к медикаментозному лечению НЖТ в период с 1990 по 1995 годы. Нарушения ритма и проводимости в этой группе обусловлены ИБС у 30-ти пациентов (85,9%) ( у пяти из них в сочетании с гипертонической болезнью И стадии; у 19-ти больных имелись типичные приступы стенокардии 1-Ш функционального класса), дисметаболическая миокардиодистрофия - у двух (5,7%), постмиокардитический кардиосклероз - у одного (2,8%), идиопатическое нарушение ритма сердца - у одной (2,8%), кардиомиопатия - у одной (2,8%).

Первое место среди нарушений ритма сердца занимала пароксизмальная (п=24), либо постоянная (п=1) тахисистолическая форма мерцательной аритмии (71,5%).У 14-ти из этих пациентов был документирован СССУ бради-тахиформы. Трепетание предсердий отмечено у четырех пациентов (11,4%). Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия обнаружена у шести (17,1%). У трех из них отмечалась АВ - узловая тахикардия, и у трех - эктопическая предсердная тахикардия.

При поступлении в стационар из общего числа больных II группы недостаточности кровообращения не было у 6-ти человек (17,1%), у 21-го пациентов обнаружены НК I степени (60,0%), у восьми (22,9%) - II А-Б степени.

Контрольное обследование в отдаленном периоде в среднем 28,9+12,4 месяцев после операции катетерной электро- и радиочастотной деструкции (КД) АВ-соединения заключалось в оценке клинико-функционального состояния пациентов и изучении динамики сократительной функции миокарда, показателей центральной гемодинамики, электрофизиологических параметров.

Искусственная полная АВ-блокада в отдаленном периоде после операции отмечалась у 18-ти (51,4%), АВ-блокада I степени в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПНпГ) у 14-ти (40,0%), ПБПНпГ у трех пациентов (8,6%).

ИБС проявлялась приступами стенокардии напряжения ФК-1 у трех пациентов (8,6%), приступами стенокардии напряжения ФК-И - у 22-х (62,8%).

Сочетание основного заболевания с Гипертонической болезнью II степени наблюдалась у пяти (14,3%), а синдром артериальной гипертензии - у 9-ти (25,7%).

Из общего числа больных III группы признаков недостаточности кровообращения не было у 1-го пациента (2,8%), у 15-ти обнаружены НК I степени (42,9%), у 19-ти - II А степени (54,3%).

Больным проводилась двухмерная эхокардиография на аппаратах «Sim-5000», «А1ока-680», а также допплер-эхокардиография, общеклинические исследования крови и мочи, биохимические тесты, по показаниям - рентгенологические исследования и консультации врачей - специалистов, Производилась запись электрокардиограммы в динамике.

Лечебно-диагностическая чреспищеводная элекгростимуляция сердца (ЧПЭС) проводилась по методике Бредикиса Ю.Ю. (1988).

Для оценки функционального состояния миокарда левого желудочка использовали поликардиографическое исследование. В работе применяли полиграф НЕК-3 (ГДР), реоплетизмограф РПГ 2-02. Регистрацию осуществляли при скорости движения ленты 50 мм/с.

Фазовый анализ сердечного цикла проводили по способу В.Л. Карпмана (1965). Для определения показателей гемодинамики использовали метод тетраполярной грудной реографии по методике Kubicek (1966, 1970) в модификации Пушкаря Ю.Т. (1977), а также учитывали работы Полищука В.И. (1983), Антонова О.С. (1989), Земцовского Э.В. (1989). Оценку состояния гемодинамики у каждого пациента проводили согласно нормативам, предложенным Гундаровым И.А. (1983), дифференцированным по полу, возрасту и типу кровообращения. Регистрацию поликардиограмм и реограмм осуществляли на спонтанном ритме до проведения КД и навязанном ритме ЭКС с частотой 70 имп/мин в отдаленном периоде после операции.

Для расчета показателей реограммы и фазовой структуры сердечного цикла использовали микрокалькулятор «Электроника-64М». Применялась программа расчета, разработанная Шуриным М.С. с соавт. (1989).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере 1BM-Pentium-100 с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows» фирмы «Stat soft» в соответствии с правилами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Всем больным основной группы (п=35) выполнена катетерная трансвенозная деструкция АВ-соединения.

Деструкция АВ-соединения выполнялась двумя способами: у 18-ти больных высокоэнергетическим разрядом от стандартного дефибриллятора, генерирующего синусоидальный постоянный ток, т.е. трансвенозная электродеструкция (фулгурация) и у 7-ми больных низкоэнергетическим высокочастотным переменным током, вырабатываемым посредством генератора с частотой 350-550 КГц - радиочастотная деструкция (абляция). У 10-ти больных выполнено сочетание способов деструкции, начинавшееся с радиочастотного способа воздействия, при безуспешности которого проведена элекгродеструкция АВ-соединения.

При достижении стойкой АВ-блокады пациенту имплантировался электрокардиостимулятор в режиме УЛ и осуществлялся динамический контроль в условиях реанимационного отделения.

В отдаленном периоде после КД пациентам проводилось контрольное обследование в условиях Областного центра хирургической коррекции аритмий. До госпитализации все пациенты заполняли специально разработанные нами анкеты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое состояние больных до КД АВ-соединения и в отдаленные сроки после операции.

Клиническое состояние до катетерной деструкции АВ-соединения и в отдаленные сроки после операции было изучено у 35-ти пациентов с каджелудочковыми тахикардиями. Возраст больных с наджелудочковыми тахиаритмиями составлял от 34 до 78 лет (в среднем 63+4 лет). Мужчины составили 37,1%, женщины - 62,9%.

У 97,2% больных основной группы, обследованных в ходе данной работы, диагностированы пароксизмальные наджелудочковые тахикардии. В клинической картине заболевания пароксизмы мерцательной аритмии доминировали у 24-х 'больных (68,6%). Пароксизмальная форма трепетания предсердий (11,4%) по распространенности в нашем исследовании занимает второе место. Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия и эктопическая предсердная тахикардия отмечены в одинаковом количестве - 8,6% больных (табл. 1). В основе нарушений ритма у 30-ти (85,9%) больных был атеросклеротический кардиосклероз (табл. 2).

Давность основного заболевания, приведшего к нарушению ритма, составила от 1 до 10 лег (6+1,5 года). Нарушения ритма сердца возникали в среднем через 2,9

года от начала основного заболевания, причем у 10-ти больных они появились в течение первого года, у остальных - спустя пять и более лет от начала болезни.

Таблица 1

Распределение больных по видам аритмий

Наджелудочковая тахикардия Количество больных

абс. %

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии • 24 68,6

Постоянная форма мерцательной аритмии 1 2,8

Пароксизмальная форма трепетания предсердий 4 11,4

• из них в сочетании с СССУ 14 48,3

АВ узловая тахикардия 3 8,6

Эктопическая предсердная тахикардия 3 8,6

Всего... 35 100,0

Таблица 2

Основные заболевания, ассоциированные с наджелудочковыми тахиаритмиями

Основное заболевание Количество больных

абс. %

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз 30 85,9

Постмиокардитический кардиосклероз 1 2,8

Дисметаболическая миокардиодистрофия 2 5,7

Кардиомиопатия 1 2,8

Не установлено 1 2,8

Всего... 35 100,0

Длительность нарушения ритма до операции КД АВ-соединения составляла от 4-х месяцев до 10-ти лет. Клиническое течение заболевания у всех больных этой группы было средней тяжести и тяжелым, у 16-ти больных (45,7%) в анамнезе отмечались синкопальные и у 6-ти (17,1%) пресинкопальные состояния.

У 23-х больных были сопутствующие заболевания: сахарный диабет (5 чел.), атеросклероз мозговых сосудов (8 чел.), хронические заболевания легких (у 7 чел.), гипертоническая болезнь II степени (у 5 чел.), артериальная гипертензия (9 чел.).

У 12-ти пациентов (34,3%) пароксизмы НЖТ до поступления в отделение возникали ежедневно (от 1 до 10 раз в сутки), либо носили непрерывно -рецидивирующий характер; у 12-ти пациентов (34,3%) частота приступов была

несколько раз в неделю (до 6 раз); у 10-ти пациентов (28,6%) - несколько раз в месяц (от 1 до 10 раз) и редкие приступы (2-3 раза в год) были у одного пациента (2,8%). Таким образом, о тяжести клинического состояния больных говорит тот факт, что частые и еженедельные пароксизмы были у 68,6% больных, что требовало либо внутривенного введения ААП (в том числе и по «скорой помощи»), либо госпитализации в стационар.

У большинства пациентов (80%) длительность приступов была от нескольких часов до суток, у пяти пациентов (14,3%) приступы продолжались более суток (максимально до пяти суток), а у двух (5,7%) имелась постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии (до 10 месяцев). ^

Приступы НЖТ до операции подавляющее число пациентов переносили неудовлетворительно, предъявляя жалобы на учащенное сердцебиение (97,1%) и общую слабость (85,7%). У многих (77,1%) отмечались боли в области сердца, за грудиной, беспокоила одышка при незначительной физической нагрузке и в покое (80%). У 31-го пациентов (88,6%) отмечалось головокружение, причем у 16-ти (45,7%) в анамнезе во время пароксизмов НЖТ наблюдались приступы потери сознания. В это число входили все пациенты, имевшие синдром слабости синусового узла.

У всех пациентов со временем отмечалось снижение эффективности ААП, даже и при внутривенном введении, что требовало увеличения доз вводимых антиаритмических средств. Несмотря на то, что у 74,3% больных пароксизмы НЖТ купировались при внутривенном введении препаратов, 91,4% пациентов были медикаментозно - резистентными к профилактической антиаритмической терапии, применявшейся как отдельно (монотерапия), так и в различных комбинациях. У 3-х больных (8,5%) неоднократно проводилась электроимпульсная терапия для купирования пароксизмов тахикардии. За весь период наблюдения каждый из пациентов принимал от 1 до 6 препаратов ( в среднем 3,3), которые или не оказывали положительного действия, либо приводили к побочным действиям (в среднем 17%), что было причиной их отмены.

Для купирования и профилактики пароксизмов НЖТ наиболее часто использовались препараты IV группы (группа ААП по V,-Williams) - 82,9%, I группы -65,7%. Довольно широко назначался с профилактической целью и препарат III группы кордарон (62,9%). Относительно реже назначались препараты I группы (54,3%) и сердечные гликозиды (25,7%).

Подавляющее большинство пациентов (85,7%) пользовались услугами скорой медицинской помощи с частотой вызова специализированной бригады от нескольких

п

раз в год до 3-5 раз в сутки. причем около половины из них (48.6%) очень часто вызывали скорую помощь oi нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки.

Основной коипштп больных составляли пенсионеры (77.1%) и из них инвалидами 11-111 i руины были 25.9%. Из восьми пациентов работоспособного возраста трое (37.5%) имели группу инвалидности. До проведения КД работали 18 пациентов (51,4%). причем длительность временной нетрудоспособности из - за частых приступов аритмии составляла у этих пациентов от 1-2 до 8 месяцев в год.

Таким образом, длительный анамнез и рефрактерность к профилактической антиаритмической терапии, но мнению исследователей, применяющих метод искусственного создания АВ-блокады. являются типичными для данных видов НЖТ (Бредикис Ю.Ю..1985: Кузин М.И..1985; Жинджюс А.С., 1986: Gallagher J.. 1982. 1983: Scheinman М.. 1984).

Основными показаниями к операции создания полной АВ-блокады были следующие; рефрактерность к консервативной терапии, когда при НЖТ ЧСС не удавалось снизить до 100-120 в минуту либо профилактическим приемом антиаритмических препаратов предупредить очередной пароксизм (91,4%). частые (не реже 4-х раз в месяц) (97.2%) и продолжительные (более 6-ти часов) (34,3%) приступы 11ЖТ. особенно, с повышенной АВ-проводимостью (выше 200-220 имп/мин). неподдающиеся медикаментозному лечению, наличие синкопальных состояний в анамнезе (45.7%). непереносимость ААП (в среднем 17%), сочетание пароксизмальных НЖТ с СССУ (40.0%). резкое падение АД на фоне пароксизмалыюго нарушения сердечного ритма (8.6%). У 48.6% больных, учитывая частоту обращаемости к скорой помощи (от нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки), уровень ннвалндизашш (25,9%) по поводу пароксизмов тахикардии, можно считать, что у этих больных были абсолютные показания к применению радикальных методов лечения

В результате нанесения разрядов электрического тока у 32-х больных (91,4%) во время КД наблюдалось острое нарушение АВ-проводимости с развитием полной АВ-блокады сердца, что требовало проведения временной стимуляции желудочков.

В нашем исследовании восстановление АВ-проводимости произошло в основном в первые минуты либо часы после КД. Если АВ-блокада носила преходящий характер, т.е. после нанесения первого разряда, либо серии разрядов через 5-25 минут происходило восстановление АВ-проводимости, предпринимались повторные попытки'КД. Однократная процедура КД с нанесением 2-9 разрядов была выполнена 22-ум пациентам, из которых у 16-ти сформировалась стойкая АВ-блокада сердца. Остальным 13-ти пациентам (37,1 %) требовались повторные попытки КД от 1

до 5 раз. Необходимость в повторении процедуры КД возникала в случае полного восстановления ЛВ-проводимости и рецидивировании пароксизмов СВТ с прежней частотой и длительностью. Так, у 3-х (8.6%) больных потребовалась повторная КД на 2-3-и сутки после операции. В 4-х (11,4%) случаях вмешательство повторялось в течение 7-8 дней, в 3-х (8,6%) повторная КД АВ-соедипения была выполнена в отдаленные сроки после операции (от 3 мес. до 1 года). Таким образом, подтверждается необходимость многократных попыток для достижения АВ-блокады сердца (Scheinman М„ 1982; Nathan А., 1984: Conde А„ 1985; Klein II., 1985; Levy R.. 1993).

Всем больным имплантированы постоянные ритмоводители ЭКС-500. 500 М, 501 в -шдокардиальном варианте, режиме VVI. 4-м пациентам процедура КД была выполнена на фоне имплантированного кардиостимулятора.

В ходе выполненных операций АВ-блокада 111 степени была подучена у 21-го (60%) больного, однако положительный клинический -эффект наблюдался у 31-го (88.6%) пациента: у 10-ти больных отмечалось стойкое нарушение АВ-проведения в виде АВ-блокады I и II степени. Добиться нарушения АВ-проведения не удалось у 4-х (11,4%) больных (табл.3).

Таблица 3

Результаты катетерной деструкции AB - соединения о

в госпитальном периоде.

Результаты абс. %

АВ - блокада Ш степени 21 60.0

АВ - блокада I и II степени 10 28,6

Без эффекта 4 11.4

Умерли - -

Итого... 35 100.0

Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет. Искусственная полная АВ-блокада в отдаленном периоде после операции отмеч&тась у 18-ти (51,4%), АВ-блокада 1 степени в сочетании с ПБПНпГ у 14-ти (40%), ПБПНнГ у грех пациентов (8.6%).

В нашем исследовании в отдаленные сроки после операции отмечено улучшение АВ-проводимостн до 1-11 степени у 8.6% больных, которое показывает тот факт, что в отдаленные после КД сроки возможно частичное восстановление АВ-проводимости (Бредикис Ю.Ю., 1985; Josephson М.. 1984: Scheinman М.. 1984). В отдаленные сроки после КД ABC полного восстановления АВ-проводимости не

наблюдалось, что и отмечают некоторые авторы (Попов C.B., 1997). В литературе мы нашли единичный случай позднего формирования полной АВ-блокады после проведения КД (Гимрих Э.О., 1987), а по результатам наших наблюдений, у одного пациента с изолированной ПБПНпГ в отдаленные сроки после операции произошло формирование АВ-блокады I степени. Данному больному в отдаленном периоде имплантирован электрокардиостимулятор. Таким образом, в отдаленные сроки после КД можно ожидать как улучшения АВ-проводимости вплоть до полного ее восстановления, так и ее ухудшения вплоть до развития полной АВ-блокады. Поэтому необходимо тщательное динамическое наблюдение за такими больными.

После создания полной АВ-блокады и имплантации постоянного ритмоводителя сердца (51,4% больных) приступы пароксизмальных наджелудочковых тахикардий прекратились. В группе больных с АВ-блокадой I степени в сочетании с ПБПНпГ из 40% больных у 14,3% приступы пароксизмальных НЖТ прекратились при полном исключении ААП, у 22,9% возникают редкие (1-2 раза в год), кратковременные (до 15 минут) приступы мерцательной аритмии, которые купируются спонтанно, либо требуют эпизодического приема ААП в малых дозах, а у одной пациентки положительного эффекта от оперативного лечения не отмечено, т.е. приступы мерцательной аритмии возникают 1-2 раза в неделю, а профилактика приступов ААП безуспешна. Таким образом, необходимо отметить, что у некоторых больных после КД ABC не возникает полной АВ-блокады, тем не менее состояние из значительно улучшается. Это многие авторы (Сакалаускас Ю.Й., 1984; Бредикис Ю.Ю., 1985; Бокерия Л.А., 1985; Григоров С.С., 1985; Ревишвили А.Ш.,1987; Егоров Д.Ф., 1989; Gallagher J., 1982; Scheinman M., 1984; Deshpande S., 1995; Mehta D., 1995) объясняют тем, что при появлении АВ-блокады I степени замедляется проведение по AB системе, с чем, видимо, и связано уменьшение частоты желудочковых сокращений в момент пароксизма НЖТ. Вероятно, даже при создании, АВ-блокады 1-11 степени удается ликвидировать одно из звеньев в «цепи re-entry» и тем самым избавить больных от приступов НЖТ. Больные, у которых в результате КД создана изолированная ПБПНпГ, продолжают отмечать приступы тахиаритмий, хотя у двоих они стали субъективно легче переноситься и поддаются лечению ранее неэффективными препаратами, а у третьей больной, несмотря на полное восстановление АВ-проводимости после КД, пароксизмы тахикардии резко сократились до 4-х раз в год и возникают с меньшей частотой желудочковых сокращений в момент приступа, а также стали переноситься субъективно легче на фоне медикаментозной терапии.

Хорошим результатом оперативного лечения мы считали стойкое сохранение вызванной полной АВ - блокады, т.е. создание такой ситуации, при которой возникновение СВТ не сказывалось на частоте желудочковых сокращений, так как основным ритмом для желудочков был ритм ЭКС; удовлетворительным результатом -стойкое сохранение вызванной неполной АВ - блокады, отсутствие пароксизмов СВТ или уменьшение частоты сердечных сокращений при их возникновении по сравнению с исходным состоянием, эффективность профилактической антиаритмической терапии. Без перемен считали результат, когда не удалось воздействовать на АВ проводимость и частоту желудочковых сокращений при возникновении приступа тахикардии, неэффективность профилактических антиаритмических препаратов.

Результаты деструкции АВ-соединения в отдаленные сроки представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты деструкции АВ-соединения в зависимости от характера исходной тахикардии

Характер Число • Результаты

тахикардии больных хороший удовл. без перемен

Пароксизмальная или 29 13 13 3

постоянная форма мер-

цательной аритмии и

трепетания предсердий

АВ - узловая тахикардия 3 3 - -

Эктопическая предсердная 3 2 1 -

тахикардия

Всего... 35 18 14 3

Как показали наши данные, в отдаленные сроки до 5-ти лет хороший и удовлетворительный результат отмечен у 86,4% пациентов (51,4% и 35% соответственно), а у 8,6% - без перемен.

В целом, в результате проведения КД АВ-соединения удалось добиться улучшения состояния у 32-х из 35-ти пациентов (91,4%), причем у 65,7% пациентов отсутствуют пароксизмы тахикардии.

Динамическое наблюдение за пациентами после КД показало значительное улучшение качества их жизни, что выражалось в полном отказе или снижении количества принимаемых лекарственных препаратов, повышении двигательного

режима пациентов, уменьшении сердечной недостаточности и интенсивности проявлений стенокардии.

У 65,7% пациентов после операции пароксизмы НЖТ прекратились и в дальнейшем антиаритмическая терапия не рекомендована, остальным 28,7% больным ААП назначались для профилактики пароксизмов НЖТ. Так. препараты i группы принимали 25,7%, а препарат III группы кордарон - 8,6% пациентов. Значительно уменьшилась обращаемость к услугам скорой медицинской помощи. По поводу НЖТ вызывали скорую помощь 8,6% пациентов.

До операции КД ABC 57,1% больных страдали ИБС со стенокардией 1-111 ФК. При наблюдении в отдаленные сроки нами отмечено снижение интенсивности проявлений стенокардии у 8,6% больных, причем из них у 5,7% пациентов с III ФК до II ФК. Наряду с этим, у 17,1% пациентов установлена стенокардия напряжения I-II ФК, которая отсутствовала у них до операции, а у 5.7 % больных отмечено прогрессирование приступов стенокардии напряжения с 1 ФК до II ФК. Возможно, что эти данные объясняют один из недостатков фулгурации АВ-соединения - ухудшение сократительной функции сердца из-за выраженного повреждающего действия на миокард электрического разряда большой мощности (Lavergne Т., 1988; Huang S., J990; Lavergne Т., 1988; Fisher J., 1993; Levy R„ 1993), так как в большинстве случаев (80%) больным выполнены фулгурация или сочетание способов деструкции (51,4% и 28,6% соответственно), и только 20% больным проведена радиочастотная аблация. Несомненно, одним из основных преимуществ радиочастотного способа воздействия в первую очередь является локальность, что подтверждается отсутствием кардиодепрессивного эффекта этой манипуляции (Лебедев Д.С., 1995; Huang S., 1985, 1990; Franklin J., 1987; Langberg J., 1993; Morady F., 1993). Для предупреждения приступов стенокардии у больных в отдаленные сроки после операции применялись бета - блокаторы (22,8%), нитраты (62,8%), нитраты + бега-блокаторы (14,4%).

По сообщениям ряда авторов, у пациентов с выраженной НК проведение постоянной кардиостимуляции в отдаленные сроки приводит к ухудшению гемодинамики, что связано с прогрессированием основного сердечного заболевания и нарушением компенсаторных механизмов миокарда (Желнов В.В., 1983; Бахшиев М.М., 1986; Новиков В.И., 1986; Савичевский М.С., 1986), что подтверждается и данным исследованием.

По нашим результатам, у пяти из шести пациентов, не имевших исходно признаки НК, в отдаленном периоде на фоне постоянного ритмоводителя сердца наблюдалась НК I стадии у трех и II А-Б стадии у двух. У 19-ти пациентов в отдаленном периоде была НК II А-Б стадии, причем у восьми их них она была

исходно, и у девяти до КД была I стадия. У 12-ти пациентов в отдаленном периоде продолжала сохраняться I стадия НК, имевшая место и до проведения КД. Таким образом, НК появилась или усилилась у 40% больных, а уменьшения исходных признаков НК не отмечено. Выявлена тенденция к ограничению производительности сердца, выраженная в большей или меньшей степени у всех больных после создания искусственной АВ-блокады и имплантации кардиостимулятора. Клинически ограничение производительности сердца выражалось частыми жалобами на одышку у 97.1%. болями в области сердца и за грудиной у 80% пациентов при физической нагрузке. Ряд авторов ограничение производительности сердца объясняют несоответствием частоты стимуляции уровню физической активности больного, что приводит к развитию НК (Стирбис П.П., 1985, Савичевский М.С., 1986, Выговский А.Б., 1986, Дрогайцев А.Д.,1990). Наряду с этим, существенным фактором, снижающим производительность сердца, является исходное поражение миокарда и снижение его контрактильных резервов (Ольхии В.А., 1987).

Нами как и другими авторами (Дрогайцев А.Д., 1990; Стирбис П.П., 1985) отмечено, что основным недостатком изолированной желудочковой ЭС является сохраняющаяся АВ диссоциация - полная разобщенность спонтанного ритма предсердий и искусственного ритма желудочков.

Таким образом, для улучшения «качества» жизни больных с искусственной АВ-блокадой и имплантированными ЭКС в режиме необходимо обеспечение

изменения ритма, максимально приближенным к физиологическим потребностям. На наш взгляд, невозможность имплантации сенсорных стимуляторов больным, подвергаемым КД АВ-соединения, существенно ухудшает результаты коррекции тахисистолических нарушений ритма.

Среди наблюдаемых нами больных в отдаленные сроки ЭС в режиме УУ1 вызвал появление признаков СК у одного больного. Основной причиной развития СК было ретроградное возбуждение предсердий. Устранение гемодинамической функции предсердной систолы сопровождалось общей слабостью, быстрой утомляемостью, резким головокружением, одышкой, типичным приступом стенокардии. Была произведена замена имплантированной системы ЭС сердца и налажена постоянная программируемая ЭС сердца частотноадаптируемым режимом (УУ1Я). У данного больного клинические проявления СК после повторной операции исчезли.

В нашей клинике коррекция НК в отдаленные сроки проводилась сердечными гликозидами (48,8%), ингибиторами АПФ (20%), периферическими вазодилататорами (62,8%), корректорами метаболизма (100%), мочегонными препаратами (71,4%), использовалось сочетание этих препаратов для нормализации гемодинамики.

Неоднократно проводился подбор оптимального режима ЭС с помощью программатора («ПРОГРЭКС-ОЗ»), в результате чего уменьшаются признаки сердечной недостаточности. Так, в ходе лечения пациентов с НК I-IIA степени,-используя сочетание выбора наиболее оптимальных частот Стимуляции с медикаментозной терапией, мы получили улучшение состояния у 5-ти больных.

О развитии абсолютной зависимости от стимулятора и снижении спонтанной ЧСС в отдаленные после создания искусственной полной AB - блокады сроки сообщают многие авторы (Егоров Д.Ф. с соавт., 1990; Scheinman М. с соавт., 1982).

По нашим данным, при отключении кардиостимулятора у 30 - ти больных в отдаленном периоде собственная частота была в пределах 34 - 50 в минуту и эти больные характеризованы как независимые от кардиостимулятора. У 5 - ти больных при отключении кардиостимулятора отмечалась желудочковая асистолия длительностью до 2,5 сек или частота спонтанного ритма была меньше 30 в минуту и наблюдались эквиваленты синдрома Морганьи - Эдемса - Стокса.

Таким образом, спонтанная ЧСС у больных с искусственной полной AB -блокадой с имплантированным кардиостимулятором в отдаленные сроки снижается, часть из них становятся зависимыми от кардиостимулятора, поэтому за такими больными необходимо тщательное диспансерное наблюдение.

Функциональное состояние миокарда и центральная гемодинамика до и после создания АВ-блокады и у больных с постоянными ИВР с приобретенными АВ-

блокадами.

Исследования гемодинамики и сократимости миокарда показали, что у пациентов первой (контрольной) группы с WI ЭКС без деструкции АВ-соединения меняются показатели гемодинамики и фазовая структура сердечного цикла, по сравнению с синусовым ритмом. В исходных данных имело место увеличение фазы АС в среднем в 1,5-2 раза. Это можно объяснить меняющимся ходом волны возбуждения и, следовательно, сокращения по миокарду желудочков при WI ЭКС. Фаза ИС также превышала норму, что косвенно указывает на уменьшение венозного возврата и времени изгнания минутного объема (Wiggers, 1972). Регистрировалось удлинение периода напряжения. Удлинение фазы АС, ИС, Т проявилось в уменьшении внутрисистолического показателя и снижении механического коэффициента Блюмбергера. Индекс напряжения миокарда превышал нормативы в 1,5-2 раза. Это свидетельствует об увеличении времени, затрачиваемом на подготовку

к изгнанию, и времени непроизводительной работы желудочков, т.е. когда он не совершает внешней работы. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели фазовой структуры сердечного цикла и гемоциркуляции у пациентов контрольной (п = 54) и основной (п = 35) группы

Параметры I группа 11 группа III группа I - II I-III II - III

АС 110,0+22,0 90,0+10,0 110,0+11,0 р>0,05 р>0,05 р>0,05

ИС 73,0+30,0 64,0+24,0 90,0+30,0 р>0,05 р=0,06 р<0,01

Т 183,0+33,0 154,0+21,0 200,0+33,0 р>0,05 р>0,05 р<0,01

ИНМ 43,6+6,6 35,0+5.4 46,0+6,6 р<0,01 р>0,05 р<0,01

ВСП 76,7+8,1 80,1+5,9 72,0+8,1 р>0,01 р=0,06 р>0,05

МКБ 1,3+0,4 1,9+0,4 1,3+0,4 р=0,06 р>0,05 р=0,06

УО 55,8+35,5 74,2+7,2 58,0+35,5 р<0,01 р>0,05 р<0,01

УИ 32,0+20,4 38,2+4,0 . 31,2+20,4 р=0,06 р>0,05 р<0,01

МО 3,9+2,5 4,9+0,4 4,3+2,5 р<0,01 р>0,05 р=0,06

СИ 2,2+1,4 2,8+0,5 2,3+1,4 р<0,01 р>0,05 р<0,01

ОПС 3212+3301 1761+221 2684+3301 р<0,01 р>0,05 р=0,06

кдц 13,2+6,5 11,2+7,0 ' 11,6+6,5 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Данные изменения показателей гемодинамики следует расценить как фазовый синдром гиподинамии миокарда и синдром нагрузки объемом.

Как следует из полученных данных, при постоянной эндокардиальной стимуляции (режим WI) преобладающим типом гемодинамики был гипокинетический вариант кровообращения, на что указывают уменьшение УО, УИ, МО, СИ, повышение ОПС, КДДЛЖ находилось на верхней границе нормы. В основе этих нарушений лежит снижение контрактильной функции миокарда и развитие НК. Преобладание у большинства больных гипокинетического типа кровообращения, по -видимому отражает формирование устойчивой компенсации нарушений функции системы кровообращения в условиях фиксированного ритма и ограниченной производительности сердца (Попов C.B., 1991; Нефедов В.И., 1995).

В нашей работе сдвиги фазовой структуры кардиоцикла и показателей гемоциркуляции, по-видимому, отражают эффекты воздействия желудочковой стимуляции на функциональное состояние миокарда, которое ■ проявляется увеличением периода напряжения миокарда, укорочением систолы и диастолы, в результате чего уменьшаются ударный объем и ударный индекс.

Таким образом, у пациентов контрольной группы сократительная функция миокарда при частоте постоянной правожелудочковой эндокардиальной

электрокардиостимуляции 70 имп/мин была умеренно сниженной до I степени (ВСП>75%). Клинически отмечались признаки НК 1-П степени при нормальной работе ЭКС. Этим больным было назначено лечение небольшими дозами периферических вазодилататоров и мочегонных средств.

При анализе поликардиограммы у пациентов второй группы (до деструкции АВ-соединения) на фоне синусового ритма отмечалось незначительное увеличение фазы АС и ИС, Т, некоторое повышение ИНМ и небольшое снижение МКБ, а ВСП приближался к нормальным значениям (табл. 5). Основным типом гемодинамики был эу- и гипокинетический вариант, КДДЛЖ находилось на верхней границе нормы.

Удлинение фазы ИС в сочетании с уменьшением продолжительности фазы изгнания свойственно фазовому синдрому гиподинамии, характеризующему нарушение сократительной функции миокарда и является признаком нарушения кардиодинамики у больных ишемической болезнью сердца (Липовецкий Б.М., 1983).

Таким образом, до проведения КД АВ-соединения на фоне синусового ритма у пациентов с пароксизмами НЖТ нарушения сократительной функции миокарда умеренны, нет явных признаков гиподинамии миокарда.

При сравнении показателей сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики между первой и второй группой получены достоверные (р<0,01) различия ИНМ, УО, МО, СИ, также отмечена тенденция (р=0,06) к значимой разнице в МКБ и УИ, что показывают наличие исходных нарушений центральной гемодинамикив той или иной степени у больных с приобретенными АВ блокадами, сохраняющиеся при постоянной элекгрокардиостимуляции в режиме (рис. 1).

В отдаленном периоде после КД АВ-соединения (3-я группа) получены следующие данные (табл. 5). При частоте ЭКС 70 имп/мин в режиме УУ1 отмечалось увеличение фазы- АС и ИС, увеличение Т, повышение ИНМ, уменьшение ВСП, снижение механического коэффициента Блюмбергера (МКБ).

Основным типом гемодинамики был ее гипокинетический вариант (уменьшение УО, УИ, МО, СИ, повышение ОПС, КДДЛЖ находилось на верхней границе нормальных значений).

Нашими исследованиями показано, что деструкция АВ-соединения с последующей имплантацией ИВР приводит к снижению сократительной способности миокарда той или иной степени у каждого конкретного больного и изменению типа гемодинамики от гипер- и эукинетического варианта в эу- и гипокинетический соответственно.

Искусственная полная АВ-блокада с ритмом ЭКС 70 в минуту существенно меняет показатели фаз сердечного цикла по сравнению с синусовым ритмом, что

I I! III

В

мл/мин

4,9

4,3

гт

МЛ

74,2

55,8

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5

л мин-1/м2

2,8

58

I II III

II III

I - контрольная группа

II - до КД

III - после КД

Рис.1 А - индекс напряжения миокарда, Б - ударный объем, В - минутный объем, Г - сердечный индекс.

2,3

III

подтверждают результаты ранее проведенных исследований (Немков A.C., 1989). При сравнении показателей сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики между второй и третьей группой пациентов получены достоверные различия (р<0,01) ИС, Т, ИНМ, УО, УИ, МО, СИ (рис. 1). Снижение СИ у больных третьей группы соответствовало картине умеренно выраженной сердечной недостаточности и требовала проведения постоянной симптоматической терапии. Хотя в большинстве случаев клинический и гемодинамический эффект изолированной желудочковой ЭС оказывается благоприятным, нарушение физиологической последовательности сокращений камер сердца у больных третьей группы привело к существенному снижению ударного и минутного объемов кровообращения по сравнению с исходными данными на синусовом ритме.' Результаты показывают, что у больных с исходно нарушенной насосной функцией левого желудочка кардиостимуляция в режиме WI может привести к серьезным циркуляторным расстройствам.

По нашим данным, не получено достоверных различий по основным показателям сократительной способности миокарда и центральной гемодинамики между первой и третьей группой больных, т.е. пациенты с искусственно созданной АВ-блокадой и имплантированными ИВР по результатам обследования в отдаленные сроки практически переходят в группу пациентов с приобретенными в результате основного заболевания АВ-блокадами.

При эхокардиоскопии в отдаленные сроки после операции не отмечено дилатации полости правого желудочка, фракции выброса у 18-ти (51,4%) больных имела нормальные значения. Отмечено появление зон гипокинезии миокарда у 9-ти (25,7%) пациентов после оперативного лечения методом КД АВ-соединения. До операции у данных .пациентов отмечалась нормокинезия миокарда.

Таким образом, КД у больных НЖТ, резистентными к медикаментозному лечению, является не только методом выбора в некоторых критических ситуациях, но и улучшает клиническое состояние больных в сроки от 1-го до 5-ти лет, а показатели функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики у больных с приобретенными и ятрогенными АВ-блокадами не имеет существенных различий.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная анкета учета клинических признаков наджелудочковых тахиаритмий позволяет оценить клиническое состояние пациентов до и после КД ABC.

2. У больных различными формами ишемической болезни сердца пожилого возраста использование КД ABC в лечении резистентных к медикаментозной терапии НЖТ позволяет улучшить клинико-гемодинамические показатели и состояние пациентов. Положительный клинический эффект был достигнут у 91 % больных.

3. У пациентов с искусственными АВ-блокадами и постоянной WI ЭКС выявлен синдром гиподинамии миокарда, связанный как с нарушением сократимости миокарда и исходной недостаточностью кровообращения, так и с возможной компенсаторной перестройкой сердечной деятельности в ответ на изменение хода возбуждения по миокарду желудочков в результате элекгрокардиостимуляции.

4. В отдаленные сроки от 1-го до 5-ти лет функциональное состояние миокарда и показатели центральной гемодинамики у больных с приобретенной и ятрогенной АВ-блокадой на фоне постоянной ЭКС в режиме W1 не имеет существенных различий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и лечении больных после катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения наряду с клиническими данными необходимо учитывать параметры функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики.

2. При проведении скрининговых исследований целесообразно использование разработанной анкеты оценки состояния больного до и в отдаленные сроки после операции.

3. Диспансерный контроль за больными после катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения должен осуществлять кардиолог-аритмолог диспансера или специализированного отделения по лечению нарушений сердечного ритма.

4. Приведенные в диссертации материалы рекомендуется использовать для преподавания в ВУЗ-ах и на ФУВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние атриовентрикулярного проведения через 5 лег после катетерной деструкции АВ-соединения. Тезисы докладов 6-ой научно-практической конференции

врачей «Актуальные вопросы современной медицины», г. Новосибирск, 24-26 апреля 1996 г., т. 2, с. 245. (Соавт.: Панфилов C.B., Егоров А.Б.).

2. Отдаленные результаты оперативного лечения наджелудочковых тахиаритмий. Тезисы докладов Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний», г. Новосибирск, 25-26 сентября 1996 г., с. 150-152. (Соавт.: Панфилов C.B., Гусева И.А., Егоров А.Б.).

3. Клинические варианты синдрома кардиостимулятора. Тезисы докладов Сибирского симпозиума по элекгростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности, г. Томск, 8-10 октября 1996 г., с. 24-25. (Соавт.: Гусева И.А., Панфилов C.B.).

4. Отдаленные результаты катетерной аблации и фулгурации атриовентрикулярного соединения. Тезисы 1-го Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, г. Москва, 20-23 мая 1997 г., с. 278. (Соавт.: Панфилов C.B., Егоров А.Б., Гусева И А.).

5. Клинико-функциональное состояние больных после катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения. Тезисы докладов 7-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», г, Новосибирск, 21-22 мая 1997 г., т. 2, с. 94-95. (Соавт.: Панфилов C.B., Мосунов А.И., Гусева И.А., Егоров А.Б.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AB атриовешрикулярный (ая, ое);

АД артериальное давление (мм.рт.ст.);

АС асинхронное сокращение (мс);

ААП антиаритмические препараты;

ВВФСУ время восстановления функции синусового узла (мс);

ВСП внутрисистолический показатель (%);

ИВР искусственный водитель ритма;

ИНМ индекс напряжения миокарда (%);

ИС изометрическое сокращение (мс);

КВВФСУ корригированное время восстановления функции синусового узла;

КД катетерная деструкция;

КДДЛЖ конечное диастолическое давление левого желудочка (мм.рт.ст.);

МКБ механический коэффициент Блюмбергера (уд.ед.);

МО минутный объем (л/мин);

МЭС приступы Морганьи-Эдемса-Стокса;

НЖТ наджелудочковая тахикардия;

НК недостаточность кровообращения;

ОПС общее периферическое сопротивление (дин.сек.см"3);

ПБПНпГ полная блокада правой ножки пучка Гиса;

ПЖС предсердно-желудочковое соединение;

ПТ пароксизмы тахикардии;

СВТ суправентрикулярная тахикардия;

СИ сердечный индекс (дин.мин"'./м2);

СК синдром кардиостимулятора;

СССУ синдром слабости синусового узла;

Т период напряжения (мс);

УИ ударный индекс;

УО ударный объем (мл);

ЧпЭГ чреспищеводная электрограмма;

ЧпЭС чреспищеводная электростимуляция;

ЧпЭФИ чреспищеводное электрофизиологическое исследование;

ЧСС частота сердечных сокращений (уд/мин);

ЭКС электрокардиостимулятор (электрокардиостимуляция);

ЭРП эффективный рефрактерный период (мс);

ЭС электростимуляция.