Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена

Данович, Владимир Михайлович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Данович, Владимир Михайлович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена

УДК 615.357:577.176.859/.03:616.69-008.1

ДАНОВИЧ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

Отдаленные результаты н осложнения после реваскулярнзации полового члена

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004616700

Работа выполнена в Федеральном государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» (директор д.м.н. профессор Аполихин О.И.)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ковалев Валентин Александрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

Доктор медицинских наук Гагарина Светлана Вячеславовна

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1

Защита диссертации состоится «_»_2010 года

в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ

«НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01.

Доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы

Эректильная дисфункция является актуальной проблемой современности, что в первую очередь определяется значительной распространенностью данного состояния и его социальной значимостью. В США 30 млн., в Европе 11 млн., а в России 7-8 млн. мужчин отмечают эректильные нарушения различной степени тяжести (Porst Н., Sharlip I. 2006). По данным Aytac I. С соавторами (1999) 150 млн. мужчин в мире страдали расстройствами эрекции различной степени выраженности. За последние десятилетия понизился возрастной ценз пациентов с эрекгильными расстройствами. Если в 1980 году по данным Всемирной организации здравоохранения лишь 20% мужчин в возрасте до 45 лет отмечали расстройства эрекции, то в настоящее время данный показатель вырос до 42% (Kubin М. 2003).

В настоящее время в арсенале специалистов, занимающихся вопросами сексуального здоровья, имеются многочисленные способы коррекции эректильных расстройств, обладающих различной степенью эффективности, но являющихся, по сути, средствами сексуальной адаптации (Ковалев В.А. 2001).

В связи с этим, особый интерес вызывает вопрос о радикальном, физиологичном лечении эректильной дисфункции. На сегодняшний день единственным методом, удовлетворяющим критерию физиологичное™, является реваскуляризация полового члена.

При внедрении в хирургическую практику микрохирургической техники было предложено множество различных методик реконструкции пенильного кровотока Сравнение эффективности различных видов реваскуляризации полового члена, таких как артериализация глубокой дорсальной вены и артерио-артериальных анастомозов, крайне затруднено в связи с существенными различиями в отборе больных, выборе методики

операции и критериев оценки результатов. Отсюда следует широкий диапазон положительных результатов в отдаленные сроки наблюдения от 33 до 52% при артерио - артериальных или комбинированных анастомозах и 27-80% при артериализации глубокой дорсальной вены (Lbelenz М.,1992; Jarow J.P.,1996; DePalma R., 1997). Анализ осложнений при реваскуляризации полового члена, отмечаемых по данным различных авторов в 25% случаев, сводится к их констатации без учета методики сосудистой реконструкции и оценки причин развития (Brant W., 2006).

Так в результате наблюдений Sarramon в 1993г (57 больных) и 1997 гг. (114 больных) было отмечено 62% и 63% положительных результатов. Наибольшей эффективностью, по мнению данных авторов, обладает методика Michal И, при применении которой было получено 64% успешных исходов и меньшее количество осложнений. В структуре осложнений присутствовали гиперваскуляризация головки - 21% и тромбоз анастомоза в 1,5%.

Jarow (1996) изучал результаты реваскуляризации в группе пациентов из 11 человек. Среди осложнений были отмечены гиперваскуляризация головки -5% и тромбоз анастомоза (22%) при реваскуляризации полового члена (методики автором не уточняются).

Большое количество методик реваскуляризации и разнообразие форм эректильных нарушений и клинических вариантов заболевания, существенные различия в отборе больных, выборе методики операции и критериев оценки эффективности позволяют сделать вывод о том, что имеющиеся результаты исследований, соответствующие всем критериям оценки ближайших и отдаленных результатов, недостаточны, чтобы достоверно оценить истинную значимость реваскуляризации полового члена и определить ее место в лечебном алгоритме эректильной дисфункции. Необходима дальнейшая стандартизация результатов и техник

реваскуляризации, что и определяет актуальность проведенного нами исследования.

Цель исследования

Оценить эффективность реваскуляризации полового члена при эректильной дисфункции, определить характер и частоту развития осложнений в различные сроки после оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Оценить отдаленные результаты реваскуляризации полового в зависимости от гемодинамического статуса полового члена.

2. Оценить эффективность различных методик реваскуляризации полового члена в зависимости от этиологии и факторов риска васкулогенной эректильной дисфункции в ранние и поздние сроки наблюдения.

3. Провести анализ ранних и поздних осложнений различных методик реваскуляризации полового члена.

4. Определить показания к выполнению реконструктивных сосудистых вмешательств при различных видах васкулогенных эректильных расстройств.

Научная новизна

Осложнения реваскуляризации полового члена зависят от вида сосудистой реконструкции полового члена. При артерио-артериальных методиках наиболее типичным осложнением отмечен тромбоз анастомоза в 20%, тогда как при артериализации глубокой дорсальной вены - всего в 1,2% случаев. Гиперваскуляризация головки полового члена и спонгиозного тела, отмечена при артериализации глубокой дорсальной вены в 10% случаев.

глубокой дорсальной вены или погружения ее в дупликатуру белочной оболочки), что способствует уменьшению осложнений.

Сформулирована гемодинамическая концепция осложнений и неудачных исходов реваскуляризации полового члена.

Определены факторы эффективности реваскуляризации полового члена в различные сроки наблюдения (тип расстройств гемодинамики^ вид реваскуляризации, сопутствующие заболевания, возраст). Артериализация глубокой дорсальной вены эффективна при различной этиологии васкулогенных эректильных расстройств, а выполнение артерио-артериальных анастомозов предпочтительно у пациентов с посттравматической эректильной дисфункцией.

Практическая значимость

При правильном отборе пациентов (молодой возраст, отсутствие сахарного диабета, гиперхолестеринемии, отсутствие вредных привычек) физиологичность реваскуляризации полового члена обеспечивает лучшую сексуальную реабилитацию мужчин с васкулогенными расстройствами эрекции по сравнению с другими методами сексуальной адаптации.

Выбор метода реваскуляризации полового члена (артерио-артериальные анастомозы, артериализация глубокой дорсальной вены), основанный на изучении гемодинамического статуса полового члена, повышает ее эффективность, снижает количество осложнений и улучшает отдаленные результаты лечения.

Реваскуляризация полового члена может выполняться только в специализированных научных и клинических центрах оборудованных операционным микроскопом при наличии специалистов обладающих микрохирургическими навыками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патофизиологическим эквивалентом васкулогенной I эректильной дисфункции во всех случаях является корпоро-васкулярная диспропорция, в основе которой лежит изменение соотношения перфузионного и дренажного объемов полового члена.

2. Гемодинамический статус полового члена, определяемый характером изменения вышеперечисленных объемных соотношений, в свою очередь предопределяет динамические изменения интракавернозного давления и, соответственно, клинические проявления заболевания.

3. Реваскуляризация полового члена - физиологичный и патогенетически обоснованный метод лечения васкулогенной эректильной дисфункции.

4. Выбор метода сосудистой реконструкции полового члена должен основываться на характере васкулогенных эректильных расстройств.

5. Функциональный результат реваскуляризации полового члена зависит не только от выбора вида сосудистой реконструкции, но' й от характерных для данного вида гемодинамически значимых осложнений.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений: Федеральное государственное учреждение «НИИ Урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы , Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И Бурназяна »Федерального медико-биологического агенства России.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на конференции I урологической конференции Федерального; медико-биологического агентства России «Актуальные вопросы урологии», (г.Москва, 2009r), VII Московской ассамблеи « Здоровье столицы 2008 » (Москва, 2008г), Объединенном координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической: урологической больницы г. Москвы (24 февраля 2010).

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ! Урологии Росмедтехнологий»

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исслеДовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» № гос. Регистрации 01.200.9 03567.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертаций.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 106 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 77. рисунками.

Материалы и методы Исследования

Исследование включало обследование и лечение 112 пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией которым были выполнены различные типы сосудистой реконструкции полового члена, включающей

методики реваскуляризации и артериализации глубокой дорсальной вены.. Пациенты наблюдались в поликлиническом отделении ФГУ НИИ Урологии Росздрьва или находились на стационарном лечении в 47 ГКБ и НИИ урологии за период с 1997 по 2008 годы. Средний возраст пациентов составил 37,7 лет (от 18 до 50 лет). Исследование включало стационарное наблюдение пациентов с оценкой ближайших исходов и осложнений после оперативного вмешательства-1 год после оперативного вмешательства (112 пациентов) и диспансерное наблюдение в срок 10 лет (65 пациентов)-отдале^ные результаты, оценивающие успех проведенной сосудистой реконструкции. Успех оперативного вмешательства расценивался как способность пациентов совершить полноценный половой акт без использования сопутствующей интракавернозной или пероральной терапии ингибиторами фосфодиестеразы 5 типа в совокупности с полноценными спонтанными эрекциями. Проводилась оценка общей удовлетворенности от проведённого оперативного вмешательства и степень удовлетворенности от сексуальных отношений. В таблице № 1 представлены характеристики 112 пациентов, включенных в исследование, а распределение пациентов в зависимости от выявленных факторов риска представлено на рисунке №1.

Рис. №1. Факторы риска! в исследуемой популяции пациентов.

Примечание: К факторам риска относили табакокурение и системные факторы- артериальная гипертензия, варикозная болезнь, ожирение, гиперлипидемия и т.п.

33%

53,5%

□ более 2 факторов риска

■ менее 2 факторов риска

13 нет факторов риска

Табл. №1.

Характеристика 112 пациентов включенных в исследование.

Абс. кол-во %

Этиология Артериальная 35 31,3

недостаточность 27 24,1

Веноокклюзивная 50 44,6

дисфункция

Артерио-венозная

недостаточность

Факторы риска 75 66,9

Возраст < 30 лет 58 51,7

>30 лет 54 48,3

В методы обследования были включены: сексологическое тестирование с использованием шкал качества жизни (СЮЬ), (ЬББ), международного индекса эректильной функции (ПЕР), домена удовлетворенности эректильной функции и шкала ригидности эрекции (ЕГО); фармакодопплерография; антропометрические: методики, позволяющие оценить геометрические параметры полового члена; фармакологическая искусственная эрекция; исследование радиальной ригидности полового члена.

В общей группе исследуемых 112 пациентов преобладали эректильные расстройства средней степени выраженности с показателями удовлетворенности 85% от максимально достижимого балла (согласно 'НЕБ)

и 52,5% от максимально достижимого балла согласно шкале удовлетворенности жизни ЬББ (рисунок №2, таблица №2).

70% 60% -g 50% -£ 40% 1

I 30%

J 20% -10% 0%

57%

56%

26%

33%

■ 17% 1

11%

18%

62%

□легкая □ средняя ■тяжелая

20% I

AHN35 ВОД N27 ABH N50

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от тяжести эректильных расстройств: АН-артериальная недостаточность полового члена, ВОД-веноокклюзивная дисфункция, АВН-артерио-венозная недостаточность полового члена.

Табл. №2.

Характеристика 112 пациентов согласно сексологическому тестированию.

Оценочные Шкалы Баллы

1Ш1- домен эректильной функции (вопросы № 1 -5, № 15) 14,5±7,5

ПЕР домен удовлетворенности (вопросы №6-8) 12,8±4,5

Оценка качества жизни (ООЬ) 4 ±1

Балл удовлетворенности жизнью (ЬЗБ) 12,6±7

Шкала ригидности эрекции (ЕШ) 3±1

реконструкции было выполнено всем 112 пациентам. Артериализация глубокой дорсальной вены (ГДВ) по различным методикам была выполнена 77 пациентам (68,8%) при различных видах васкулогенных эректильных расстройств, артерио-артериальные анастомозы были выполнены у 35 пациентов (31,2%) как при артериальной так и при артерио-венозной

недостаточности полового члена. В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия, терапия антикоагулянтами, дезагрегантами. Период полового покоя составил 28±3 дней. Характер выполненных оперативных вмешательств в зависимости от тяжести васкулогенных эректильных расстройств, возраста пациентов и факторов риска представлен на рисунках №3, №4, №5.

□ более 30 лет ■ менее 30 лет

артериалиэация А-А анастомозы ГДВ N 77 N 35

Рис. №3. Оперативные вмешательства и возраст пациентов.

70% 60% -50% -40% -30% -20% -10% -0%

60%

19%

57%

21%

т I

31%

Артериал. ГДВ А-А анастомозы N77 N 35

Рис.№4.0перативные вмешательства и тяжесть эректильных расстройств.

60% 50% -40% -30% -20% 10% -0%

46%

10%

20%

□ менее 2-х 0 более 2-х

<в г-

п г-

| ш

Б к

< *

п о

2 к

о <">

я х

га

Рис. №5. Оперативные вмешательства и факторы риска.

Таблицы сопряженности анализировали с помощью ^-критерия Пирсона.

Различия между группами оценивались при помощи обобщенного критерия Вилкоксона.

Результаты исследования

В своей работе мы исследовали ближайшую и отдаленную эффективность различных видов реваскуляризации полового члена, провели анализ осложнений и определили степень влияния факторов риска васкулогенных расстройств на исход оперативного вмешательства.

Осложненное послеоперационное течение в общей группе 112 пациентов отмечалось в 26,8% случаев. В 20,7% осложненное течение отмечалось при артериализации глубокой дорсальной вены, в 40% случаев при выполненных артерио-артериальных анастомозах. Для каждого типа оперативного вмешательства имелись свои, специфические осложнения. Так наиболее частым осложнением артериализации глубокой дорсальной вены явилась гиперваскуляризация, отмеченная нами как на ранних, так и на поздних сроках послеоперационного периода. К клиническим проявлениям гиперваскуляризации полового члена относились трофические изменения головки полового члена, синдром «пульсипрующей головки», «эрекция» спонгиозного тела. Среди 77 пациентов подвергшихся артериализации

глубокой дорсальной вены гиперваскуляризация отмечена в 10% случаев (7/77). Наиболее типичным осложнением при артерио-артериальных методиках явился тромбоз анастомоза-20%. Данное осложнение крайне редко-1,2% отмечалось при артериализации глубокой дорсальной вены. Данный факт связываем с уменьшением турбулентности кровотока вследствие достоверно большего диаметра анастомоза, с отсутствием дегенеративных процессов в получающем сосуде (таблица № 3).

Табл. № 3.

Характер послеоперационных осложнений.

Осложнение Артериализация ГДВ N=77 А-А и комб. анаст. N=35

гиперваскуляризация 9,09% 11,42%.

тромбоз анастомоза 1,28% 20%

отек 7,79% -

кровотечение 2,59% -

приапизм - 8,57%

Примечание: ГДВ-глубокая дорсальная вена, А-А-артерио-артериальные

анастомозы.

Среди осложнений послеоперационного периода выделяли гемодинамически значимые осложнениям, которые потенциально способны привести к неудовлетворительному результату оперативного вмешательства. Количество таких осложнений было сопоставимо меньше в группе пациентов подвергшихся артериализации глубокой дорсальной вены -10,3 %, против 31,4% в группе артерио-артериальных и комбинированных методик.

Введенный нами коэффициент целесообразности (К), вычисляемый как соотношение положительных результатов к осложнениям подтверждает приоритетность методики артериализации глубокой дорсальной вены и составляет 3,3 против 1,3 при артерио-артериальных анастомозах. Применительно к гемодинамически значимым осложнениям данный

показатель составил 6,7 для артериализации ГДВ и 1,6 для артерио-артериальных методик.

При анализе осложнений в зависимости от методики реваскуляризации полового члена как в группе пациентов с выполненной артериализацией глубокой дорсальной вены, так и в случае выполнения артерио-артериальных анастомозов было выявлено, что наименьшее количество осложнений наблюдается при модификационных методиках, позволяющих в большей степени «перераспределить» кровоток к кавернозным телам, избежав избыточной перфузии спонгиозного тела и головки полового члена посредством дополнительного лигирования глубокой досальной вены, или погружения ее в дупликатуру белочной оболочки (рисунок №6, №7).

66,6%

76,0%

26,6%

□ Virag 1

□ Virag 2

□ Virag 3

■ Virag модификации

□ F-F

Рис. №6. Частота встречаемости послеоперационных осложнений при артериализации глубокой дорсальной вены в зависимости от методики. Примечание: Р-И-методика Фурлоу-Фишер .

19%

57%

50%

□ Carmignani

□ Hauri

■ Hauri модификация

Рис. №7. Частота встречаемости послеоперационных осложнений при выполнении А-А и комбинированных анастомозов в зависимости от методики. Примечание: При выполненных операциях Michal 1 и Michal 2 осложнения наблюдались в 100% случае; А-А-артерио-артериальные анастомозы..

Результат оперативного вмешательства расценивался, как хороший при возможности пациента развивать и поддерживать достаточную для проведения коитуса ригидность полового члена без использования дополнительной терапии (пероральной или интракавернозной). То есть при полной сексуальной реабилитации, когда потенциальные возможности приходят в соответствие с потребностями больного. Удовлетворительным считался результат, когда сексуальная адаптация достигалась при дополнительном использовании пероральной терапии, в частности использовании ингибиторов фосодиестеразы 5 типа. Все остальные исходы оперативного лечения относились к категории отрицательных результатов, под которыми подразумевается отсутствие сколько-нибудь значимого улучшения качества эрекции.

Общая удовлетворенность (совокупность удовлетворительных и хороших результатов) от проведенного оперативного вмешательства согласно устному опросу 112 оперированных пациентов в срок наблюдения 1 год после проведенного вмешательства составила 65,2%. Проанализировав характер исхода оперативного вмешательства в зависимости от возраста, имеющихся факторов риска и степени выраженности эректильных расстройств, (рисунок №8, №9, №10), мы пришли к выводу, что наибольшая эффективность отмечается в группе пациентов в возрасте <30 лет имеющих менее 2-х факторов риска. Сопоставимость неудачных исходов и «удовлетворительных» результатов по возрасту объясняется с позиции того, что в ряде случаев неудачи были обусловлены особенностями психоэмоционального реагирования пациентов, что безусловно превалирует у пациентов молодого возраста. Наилучшие результаты представлены у пациентов со средней степенью выраженности эректильных расстройств.

100% 80% 60% 40%

31% * * 58% А 57%

69% 42% 43%

□ >30 лет

□ <30 лет

хороший N39

удовлетворительный N33

неусача N40

Рис. №8. Исход реваскуляризации и возраст. Достоверные различия в критериях оценки до и после лечения (критерий х1 Р < 0,05)

100%

80% 60% 4(Р/о 20% 0%

—Ш- 15%

92% 85% □ > 2 факторов □ без или < 2 факторов

хороший N39

удовлетворительный N33

Рис. №9. Исход реваскуляризации полового члена и факторы риска. * достоверные различия в критериях оценки до и после лечения (критерий % 2 р < 0,05)

70% 60% 50% 40% ■ 30% 20% -10% -0%

56,4%

25,6

17,9%

хороший N 39

60,6%

27,3%

□ легкая □ средняя I тяжелая

12,1%

удовлетворительный N33

Рис. №10. Исход реваскуляризации полового члена в зависимости от тяжести эректильных расстройств.

Результаты реваскуляризации полового члена в зависимости от этиологии и метода оперативного вмешательства отраженные в таблице №4, показали, что артериализация глубокой дорсальной вены эффективна при

различной этиологии эректильных расстройств. «Хорошие» результаты артериализации глубокой дорсальной вены были сопоставимы в различных этиологических группах.

Табл.№4.

Результаты реваскуляризации полового члена в зависимости от этиологии и методов коррекции. 1 год после операции.

Этиология Метод Хороший Удовлетв. Неудача

АН А-А и комб. анастомозы N=28 Артериализация ГДВ N=7 7 (25%) * 3 (42,8%)* 8 (28,5%)* 3 (42,8%)* 13 (46,4%)* 1 (14,2%)*

ВОД Артериализация ГДВ N=27 11(41%) 6 (22,2%) 8 (29,6%)

АВН А-А и комб. анастомозы N=7 Артериализация ГДВ N=43 0% * 18 (41,8%)* 3 (42,8%)* 13 (30,2%)* 4 (57,2%)* 12 (27,9%)*

Примечание: АН-артериальная недостаточность полового члена, ВОД-

веноокклюзивная дисфункция, АВН-артерио-венозная недостаточность полового члена, ГДВ-глубокая дорсальная вена; достоверные различия в критериях оценки между группами (критерий %2 > Р < °>°5)> между I и II группами (1 группа-артериализация глубокой дорсальной вены, II группа-артерио-артериальные и комбинированные анастомозы).

Согласно результатам, полученным в результате тестирования пациентов все показатели, кроме домена удовлетворенности (шкала 11ЕР), достоверно изменяли свои показатели в сторону улучшения. Отсутствие статистически достоверных изменений со стороны домена удовлетворенности по всей видимости связано с неспецифичностью данного показателя (таблица №5). Отмеченные в результате оперативного вмешательства изменения касались и качества спонтанных эрекций. Из 101 пациента, отмечавших изменение со стороны спонтанных эрекций до

операции 85 (84%) отметили значимое улучшение качества и частоты развития спонтанной кавернозной активности. В 9,4% случаев улучшение эрекции было отмечено уже на первые сутки. Изменения были отмечены как со стороны увеличения количества эпизодов спонтанной кавернозной активности, так и со стороны улучшения ригидности.

Табл. №5.

Сравнительное тестирование 112 пациентов. 1 год после оперативного

вмешательства.

Оценочные Шкалы Баллы до/после

ПЕР домен эректильной функции (вопросы №1-5, №15) ** 14,5±7,5/19,5±10

1ГЕР домен удовлетворенности (вопросы №6-8) 12,8±4,5 /13±3,5

Оценка качества жизни ((^ОЬ)* 4±1 /3±1,5

Балл удовлетворенности жизнью (Ь$5)** 12,6±7 /18±8

Шкала ригидности эрекции (ЕЩ)* 3±1 / 4 ± 1

Примечание: "достоверные различия в критериях оценки до и после лечения (критерий х Р < 0,05);** достоверные различия в средних баллах до и после оперативного вмешательства (критерий Вилкоксона, р < 0,01).

Проведенный анализ ранних и поздних послеоперационные осложнений в совокупности с эффективностью различных методов реваскуляризации показал, что эффективность артериализации глубокой дорсальной вены составила 70% (54/77) против 51,4!% (18/35) при артерио-артериальных и комбинированных методиках.

При артериальной недостаточности суммарная эффективность реваскуляризации полового члена составила 62,8% (22/35), а при артерио-венозной недостаточности 68% (34/50). Казалось бы, что оперативные методики реваскуляризации с созданием артерио-артериальных анастомозов при артериальной и артерио-венозной недостаточности полового члена

являются идеальными для обеспечения адекватной перфузии кавернозных тел, однако суммарная эффективность данных вмешательств (удовлетворительный и хороший результат) в ближайшие сроки наблюдения составила 21,2% (18/85), в то время как эффективность артериализации глубокой дорсальной вены у данной категории пациентов - 43,5% (37/85). С нашей точки зрения подключение дополнительного притока к органу за счет создания артифициальной i артерии на фоне сохранения собственного, пусть даже и ослабленного артериального кровотока, воздействует на оба гемодинамических патофизиологических механизма эректильной

дисфункции. Помимо увеличения объема артериальной перфузии кавернозных тел происходит устранение дистального патологического венозного дренажа, что способствует более стойкому поддержанию необходимого для адекватной ригидности уровня интракавернозного давления и определяет высокую эффективность принципа артериализации глубокой дорзальной вены. Таким образом, артериализация глубокой дорсальной вены является приоритетной методикой как при «чистой» веноокклюзивной дисфункции, так и при комбинированной недостаточности полового члена, безусловно, при условии сохранности миогенной активности кавернозных тел. Несмотря на то, что до сих пор остаются предметом дискуссии патофизиологические процессы, приводящие к, дисфункции веоокклюзивного механизма, очевидно, что степень венозной «утечки» коррелирует с уменьшением емкости кавернозных тел и дефицитом трабекулярной релаксации. Именно отсюда следует убеждение в неэффективности реконструктивных методик в случаях миопатии кавернозной ткани и ее склероза.

Изменения 1 пенильной гемодинамики i при артериализации глубокой дорсальной вены, механизм улучшения оксигенации кавернозной ткани остаются предметом исследования на сегодняшний день.

Шилучшие ближайшие результаты артериализации глубокой дорсальной вены были получены нами у пациентов с артерио-венозной

недостаточностью полового члена -72,1% (31/43) против 62, 9% (17/27) с «чистой» веноокклюзивной дисфункцией. Однако при наблюдении свыше 10 лет эффективность артериализации глубокой дорсальной вены при артерио-венозной недостаточности значимо ниже чем в случае «чистого» венозного сброса, что по всей видимости объясняется более сложным комплексным поражением сосудистой архитектоники полового члена в случае артерио-венозной недостаточности (рисунок №11).

180% 160% -140% ■ 120% -100% -80% -60% -40% -20% -0%--

73%

80%

61%

66%

ВОД N15

АВН N 21

Рис. 11. Эффективность артериализации глубокой дорсальной вены. Примечание: ВОД-веноокклюзивная дисфункция, АВН-артерио-венозная

недостаточность полового члена.

Неудачные исходы реваскуляризации в различные сроки наблюдения были связаны не только с осложнениями. В 7,1% при наличии положительной динамики по данным объективных обследований и тестирования неудовлетворенность результатами лечения была связана с особенностями строения психики пациентов и сложностью социальной адаптации. Особенности геометрии полового члена (низкий пенильный коэффициент) явились причиной неудовлетворительных результатов в 4,5% случаев вследствие несоответствия кавернозного и перфузионного объемов.

Полученные в результате тестирования пациентов данные достоверно доказывают эффективность реваскуляризации полового члена, как с позиции общей удовлетворенности, так и с позиции качества ригидности полового

члена. В таблице №6 отражены результаты сравнительного тестирования 62 пациентов, результаты оперативного вмешательства которых были прослежены в период свыше 10 лет.

Табл.№6.

Сравнительное тестирование 62 пациентов;

Оценочные Шкалы Баллы До опер./1 год/Юлет

НЕБ домен эректильной функции (вопросы №1-5, №15)* 16/21/20

НЕБ домен удовлетворенности (вопросы №6-8)* 11/14/13

Оценка качества жизни (ООЬ) 4/3/3

Балл удовлетворенности жизнью (ЬББ)* 13/19/18

Шкала ригидности эрекции (ЕНБ) 3/4/3

Примечание: * достоверные различия в средних баллах до оперативного вмешательства и в сроки наблюдения 10 лет после оперативного вмешательства (критерий Вилкоксона, р < 0,01)

Согласно результатам проведенного тестирования не отмечается статистически значимых изменений со стороны всех исследуемых параметров в сравнении с результатами в общей группе при обследовании в срок 12 месяцев, что свидетельствует о том, что наибольшее число неудачных исходов приходится на первый год после оперативного вмешательства! Статистически значимое улучшение показателей тестирования отмечено в сравнении с результатами в предоперационный период, что доказывает эффективность и целесообразность выполнения реваскуляризации полового члена как способа сексуальной адаптации, лечения, при васкулогенных расстройствах эрекции.

Помимо изучения общей эффективности реваскуляризации полового члена мы исследовали отдаленные результаты оперативного вмешательства в

зависимости от метода микрохирургической коррекции и в каждой конкретной нозологической группе, принимая во внимание результаты обследования при раннем наблюдении (рисунок №12 З.З.2., З.З.З., З.З.4.).

хор.

удовл.

неудача

Рис. №12. Эффективность реваскуляризации у 26 пациентов с артериальной недостаточностью полового члена, "достоверные различия в критериях оценки (критерий % р< 0,05)

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

33% 40%

40% 40%

Хор.

удовл.

27%

20%

неудача

Шгод □ 10 лет

Рис. №13. Эффективность реваскуляризации у 15 пациентов с веноокклюзивной дисфункцией полового члена, »достоверные различия в критериях оценки (критерий X 2 р < 0,05).

120% ч 100% -80% 60% -40% 20% -0%

14%

29%

48%

."/о

24%

хор.

удовл.

неудача

Рис. №14. Эффективность реваскуляризации у 21 пациента с артгрио-венозной недостаточностью полового члена. * достоверны.: различая в критериях оценки (критерий %2 р < 0,05).

Общая эффективность артерио-артериальных атсгомозок в отдаленные сроки наблюдения составила 56, 5% (13/23) против 61,5% (24/39) при артериализации глубокой дорсальной вены.

Отношение специалистов к реваскуляризации полового члена не является и не может являться однозначным. Существует целый ряд объективных и субъективных факторов, определяющих большое разнообразие мнений по поводу данного вида оперативного лечения эректильной дисфункции. Одним из принципиальных положений по на нему мнению является то, что на современном этапе развития медицинской пауки при оценке результатов недопустимо само по себе применение формулировки «эффективность реваскуляризации при эректиънои дисфункции». Ее использование оправдано лишь в контексте концептуального подхода к данной проблеме. Большое количество ме-одов реваскуляризации и разнообразие форм эректильных нарушений и клинических вариантов заболевания позволяют нам утверждать, что на сегодняшний день следует оценивать эффективность конкретных гидов реконструктивных сосудистых вмешательств при различных «идох васкулогенных эректильных расстройств У нас не вызывает сомнзния, что данное положение с течением времени станет общепринятым не только в

научно-исследовательской, но и в клинической практике. Высокая степень сложности оперативных пособий данного типа, требующая соответствующей квалификации хирурга, существование альтернативных методов лечения, в первую очередь эндопротезирования полового члена и современных фармакологических средств (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа), так же оказывают влияние на «идеологическую» нацеленность специалиста и выработку Лечебной тактики. Имеет значение значительная коммерциализация проблемы Лечения эректильной дисфункции, уровень экономического благосостояния пациента, а так же особенности системы здравоохранения в различных странах. Все вышеперечисленные факторы влияют на формирование различных точек зрения специалистов, занимающихся лечением расстройств эрекции.

Исход оперативного вмешательства и общую эффективность лечения, по нашему мнению необходимо оценивать с учетом исходных клинических данных и результатов полного комплексного обследования в совокупности с динамикой клинической картины в послеоперационном периоде в различные сроки и с учетом анализа послеоперационных осложнений.

Реваскуляризация полового члена является эффективным методом лечения васкулогенной эректильной дисфункции у пациентов молодого возраста с субкомпенсированными стадиями расстройств эрекции в основе которых лежит артериальная и веноокклюзивная недостаточность полового члена при сохранной миогенной активности кавернозной ткани. Предпочтение артериализации глубокой дорсальной вены основано на преимуществе получающего сосуда, не подвергающегося дегенеративным и атеросклеротическим процессам.

Хотя изменение объемных соотношений в сторону увеличения кавернозной перфузии, является основным патофизиологическим базисом, определяющим целесообразность применения и эффективность

реконструктивных сосудистых вмешательств, окончательное установление механизмов восстановления эрекции, определение прогностических факторов исхода оперативного лечения, стандартизация показаний и критериев оценки эффективности являются предметом дальнейших исследований.

Выводы

1. Разночтения в отношении отдаленных: результатов реваскуляризации с большими колебаниями ее эффективности могут быть связаны, во-первых, с неоправданным объединением трех принципов сосудистой пенильной реконструкции - артерио-артериального, комбинированного и принципа артериализации в общую группу «реваскуляризация», во-вторых - с отсутствием четких критериев отбора больных для различных методик и в-третьих - с отсутствием четких критериев оценки эффективности.

2. Выбор метода сосудистой реконструкции должен основываться на анализе гемодинамического статуса полового члена и фррмы васкулогенных эректильных расстройств.

3. Отдаленные результаты реконструкции сосудистой системы полового члена свидетельствуют о том, что реваскуляризация полового члена является эффективным и физиологически обоснованным методом лечения васкулогенных форм эректильной дисфункции и методом выбора у молодых пациентов при отсутствии кавернозного склероза и сохранной

миогенной активности.

4. Правомочно рассматривать эффективность: конкретных видов реваскуляризации при определенных видах васкулогенных эректильных расстройств. Модификационные методики артериализации глубокой дорсальной вены в целом продемонстрировали наибольшую эффективность (61%) при отдаленных сроках наблюдения у пациентов молодого и среднего возраста с артериальной недостаточностью полового

члена, с первичной венозной «утечкой», либо при их сочетании. Артериализация глубокой дорсальной вены является приоритетной методикой коррекции избыточного венозного оттока от кавернозных тел.

5. Реваскуляризация полового члена посредством создания артерио-артериальных анастомозов наиболее эффективна при травматическом сегментарном поражении артериального русла.

6. Гемодинамически значимые осложнения ухудшают отдаленные результаты. Для каждого принципа реваскуляризации характерны свои гемодинамически значимые осложнения. Для методик артериализации -это гиперваскуляризация спонгиозного тела головки и уретры. Для артерио-артериальных; анастомозов наиболее характерны тромбозы. При этом последние более всего влияют на отдаленные результаты вмешательства.

Практические рекомендации

1. При отборе пациентов для микрохирургической! сосудистой пенильной реконструкции с целью уточнения характера васкулогенных расстройств и гемодинамического статуса полового члена целесообразно применение фармакодопплерометрии с определением пенильного коэффициента в сочетании с психо-сексологическим тестированием для оценки фактора ожидаемого результата, мотивационной составляющей и других особенностей строения личности.

2. При обследовании и отборе следует учитывать возраст пациента и наличие факторов риска васкулогенных эректильных расстройств (табакокурение, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия), ухудшающих прогноз и отдаленные результаты лечения.

3. С целью уменьшения гиперваскуляризация и повышения эффективности артериализации глубокой дорзальной вены целесообразно использование модификационных методик.

4. Выполнение реваскуляризации полового члена требует от специалиста сексологической подготовки, соответствующей сложности проблемы, наличия микрохирургических навыков и оборудованной операционным микроскопом операционной, что ограничивает область применения данного метода высококвалифицированными специализированными научными или клиническими центрами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. .реваскуляризации полового члена /В.А. Ковалев, C.B. Королева, В.М.

Данович, А.Н Абдулхамидов // Андрология и генитальная хирургия № 4 2008г с.12-15

2. Сексуальная функция здоровых мужчин. /В.А. Ковалев, C.B. Королева, В.М. Данович, Е.В. Орлова, Г.А. Нефедова// «Сексология и сексопатология» № 11 2003 с 8-11

3. Осложнения реваскуляризации полового члена /В.А. Ковалев, A.A. Камалов, В.К. Карпов, C.B. Королева, В.М. Данович, Е.А. Ефремов// Всероссийская конференция « Мужское здоровье »> Материалы конференции Москва 2003 с 141

4. Отдаленные результаты реваскуляризации полового члена Всероссийская конференция «Мужское здоровье» /В.А. Ковалев, A.A. Камалов, В.К. Карпов, C.B. Королева, В.М. Данович, Е.А. Ефремов// Материалы конференции Москва 2003 с 142

5. Диагностическая ценность ночной пенильной тумесценции/В.А. Ковалев, A.A. Камалов, С.В.Королева, В.Н. Буров, В.М.Данович //Всероссийская конференция « Мужское здоровье » Материалы конференции Москва 2003 с 133-134

6. Complications of penile revascularization /Kovalev V, Russia; Koroleva S, Danovich V, Lesheva N, Shein V, Nephedova Gil The Journal of Sexual Medicine Vol. 2 January 2005 P 16

7. Long-term follow-up of penile revascularization /Kovalev V, Russia; Koroleva S, Danovich V, Lesheva N, Shein V, Nephedova G // The Journal of Sexual Medicine Vol. 2 January 2005 c 67

Бумага "ЗтеюСору". Формат 60x90 1/32. Номер заказа 10/11 Тираж 100 зкз. Подписано в печать 10.11.10 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел.(495)464-1774

Оглавление диссертации Данович, Владимир Михайлович :: 2010 :: Москва

I. Введение 4

II. ГЛАВА 1 10

Эпидемиология эректильной дисфункции. Физиология эрекции. Лечение васкулогенной эректильной дисфункции (обзор литературы)

III.

ГЛАВА 2 Материалы и методы

2.1. Характеристика пациентов 37

2.2. Физикальное и общеклиническое обследование

2.3. Измерение геометрических параметров полового члена 43

2.4. Сексологическое тестирование 45

2.5. Фармакологическая искусственная эрекция 47

2.6. Исследование радиальной ригидности полового члена 48

2.7. Фармакодопплерография полового члена 52

2.8. Оперативные вмешательства. 57-67 2.9. Метод статистического анализа. 68

Введение диссертации по теме "Урология", Данович, Владимир Михайлович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Эректильная дисфункция несомненно является актуальной проблемой современности, что в первую очередь связано со значительной распространенностью данного состояния и его социальной значимостью. В США 30 млн., в Европе 11 млн., а в России 7-8 млн. мужчин отмечают эректильные нарушения различной степени тяжести (Королева C.B. 2008). По данным демографических исследований в 1995 году (Aytac I. 1999) 150 млн. мужчин в мире страдали расстройствами эрекции различной степени выраженности. К 2025 году данная цифра возрастет до 400 млн. человек (Porst H., 2006). Прогрессивное возрастание удельного веса эректильных расстройств в общей структуре заболеваний в первую очередь связано с темпами роста факторов риска, основными из которых являются сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и стресс (McKinlay J. 2002). За последние десятилетия понизился возрастной ценз пациентов с эректильными расстройствами. Если в 1980 году по данным ВОЗ лишь 20% мужчин в возрасте до 45 лет отмечали расстройства эрекции, то в настоящее время данный показатель вырос до 42% (Kubin M. 2003).

В настоящее время в арсенале специалистов, занимающихся вопросами сексуального здоровья имеются многочисленные способы коррекции эректильных расстройств, обладающие различной степенью эффективности, но являющиеся, по сути, средствами сексуальной адаптации (Ковалев В.А.

2001). Однако в молодом и среднем возрасте мужчины предпочитают решать проблему радикально, стремясь «излечить» эректильные расстройства не прибегая к постоянному, заместительному приему лекарственных препаратов, использованию интракавернозных инъекций и вакуумных эректоров.

В связи с этим, особый интерес вызывает вопрос о радикальном, физиологичном лечении эректильной дисфункции. На сегодняшний день единственным методом удовлетворяющим критерию физиологичности является реваскуляризация полового члена.

При внедрении в хирургическую практику микрохирургической техники было предложено множество различных методик реконструкции пенильного кровотока (Ковалев В.А. 2008). Сравнение эффективности различных видов реваскуляризации полового члена крайне затруднено в связи с существенными различиями в отборе больных, выборе методики операции и критериев оценки результатов. Отсюда следует широкий диапазон положительных результатов в отдаленные сроки наблюдения от 33 до 52% при артерио - артериальных или комбинированных анастомозах и 2780% при артериализации глубокой дорсальной вены (Lbelenz М.,1992; Jarow J.P.,1996; DePalma R., 1997). «Имеющиеся результаты исследований, соответствующие всем критериям оценки отдаленных результатов (4 исследования-50 пациентов) не достаточны чтобы достоверно оценить истинную эффективность» (Guidline AUA 2005). Анализ осложнений при реваскуляризации полового члена, отмечаемых по данным различных авторов в 25% случаев, сводится к их простой констатации без учета методики сосудистой реконструкции и оценки причин развития (Brant W., 2006).

Отсутствие систематизированных данных по эффективности реваскуляризации полового члена в различные сроки наблюдения, отсутствие анализа осложнений определяют актуальность предпринятых исследований.

ЦЕЛЬ: Оценить эффективность реваскуляризации полового члена при эректильной дисфункции, определить характер и частоту развития осложнений в различные сроки после оперативного вмешательства.

Для решения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ^

3. Провести^ анализ ранних и поздних осложнений различных методик реваскуляризации полового члена.

Научная новизна

Осложнения реваскуляризации полового члена зависят от вида сосудистой реконструкции полового члена. При артерио-артериальных методиках наиболее типичным осложнением отмечен тромбоз анастомоза в 20%, тогда как при артериализации глубокой дорсальной вены — всего в 1,2% случаев. Гиперваскуляризация головки полового члена и спонгиозного тела, отмечена при артериализации глубокой дорсальной вены в 10% случаев.

Применение модификационных методик артериализации глубокой дорсальной вены позволяют избежать избыточной перфузии спонгиозного тела и головки полового члена (за счет дополнительного лигирования глубокой дорсальной вены или погружения ее в дупликатуру белочной оболочки), что способствует уменьшению осложнений.

Сформулирована гемодинамическая концепция осложнений и неудачных исходов реваскуляризации полового члена.

Определены факторы эффективности реваскуляризации полового члена в различные сроки наблюдения (тип расстройств гемодинамики, вид реваскуляризации, сопутствующие заболевания, возраст). Артериализация глубокой дорсальной вены эффективна при различной этиологии васкулогенных эректильных расстройств, а выполнение артерио-артериальных анастомозов предпочтительно у пациентов с посттравматической эректильной дисфункцией.

Практическая значимость

1. Патофизиологическим эквивалентом васкулогенной эректильной дисфункции во всех случаях является корпоро-васкулярная диспропорция, в основе которой лежит изменение соотношения перфузионного и дренажного объемов.

3. Реваскуляризация полового члена — физиологичный и патогенетически обоснованный метод лечения васкулогенной эректильной дисфункции.

5. Функциональный результат реваскуляризации полового члена зависит не только от выбора вида сосудистой реконструкции, но и от характерных для данного вида гемодинамически значимых осложнений.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» № гос. Регистрации 01.200.9 03567.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений: Федеральное государственное учреждение «НИИ Урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы , Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И Бурназяна» Федерального медико-биологического агенства России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена"

169 ВЫВОДЫ

1. Разночтения в отношении отдаленных результатов реваскуляризации с большими колебаниями ее эффективности по данным различных авторов связаны, во-первых, с неоправданным объединением трех принципов сосудистой пенильной реконструкции - артерио-артериального, комбинированного и принципа артериализации в общую группу «реваскуляризация», во-вторых - с отсутствием четких критериев отбора больных для различных методик и в-третьих - с отсутствием четких критериев оценки эффективности.

2. Отдаленные результаты реконструкции сосудистой системы полового члена свидетельствуют о том, что реваскуляризация полового члена является эффективным и физиологически обоснованным методом лечения васкулогенных форм эректильной дисфункции и методом выбора у молодых пациентов при отсутствии кавернозного склероза и сохранной миогенной активности.

3. Правомочно рассматривать эффективность конкретных видов реваскуляризации при определенных видах васкулогенных эректильных расстройств. Модификационные методики артериализации глубокой дорсальной вены в целом продемонстрировали наибольшую эффективность (61%) при отдаленных сроках наблюдения у пациентов молодого и среднего возраста с артериальной недостаточностью полового члена, с первичной венозной «утечкой», либо при их сочетании.

Артериализация глубокой дорсальной вены является приоритетной методикой коррекции избыточного венозного оттока от кавернозных тел.

4. Реваскуляризация полового члена посредством создания артерио-артериальных анастомозов наиболее эффективна при травматическом сегментарном поражении артериального русла.

5. Выбор метода сосудистой реконструкции должен основываться на анализе гемодинамического статуса полового члена и формы васкулогенных эректильных расстройств.

6. Гемодинамически значимые осложнения ухудшают отдаленные результаты. Для каждого принципа реваскуляризации характерны свои гемодинамически значимые осложнения. Для методик артериализации -это гиперваскуляризация спонгиозного тела головки и уретры. Для артерио-артериальных анастомозов наиболее характерны тромбозы. При этом последние более всего влияют на отдаленные результаты вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе пациентов для микрохирургической сосудистой пенильной реконструкции с целью уточнения характера васкулогенных расстройств и гемодинамического статуса полового члена целесообразно применение фармакодопплерометрии с определением пенильного коэффициента в сочетании с психо-сексологическим тестированием для оценки фактора ожидаемого результата, мотивационной составляющей и других особенностей строения личности.

3. С целью уменьшения гиперваскуляризации и повышения эффективности артериализации глубокой дорзальной вены целесообразно использование модификационных методик.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Данович, Владимир Михайлович

1. Баллюзек Ф.В., Афонин Д.Н., Добрынин Е.В., Афонин П.Н. Способ определения проницаемости кожных капилляров // Медицинская техника.- 1984.- № 6.- С. 30-33

2. Верткин A.JI. Эректильная дисфункция в практике врача-кардиолога// Русский медицинский журнал 2002 -№11- С. 1107-1113

3. Грегуар А.,Прайор Д. Импотенция.Интегрированный подход к клинической практике. -М.: Медицина, 2000.

4. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин / М.Видар- 1999

5. Коган М.И. Диагностика и лечение эректильной импотенции. Автореф. дисс. докт. мед. наук// Ростовский мед. Институт — Москва, 1987 -25с.

6. Ковалев В.А., Горюнов В.Г., Щеплев П.А., Герливанов А.Б. Комбинированные операции при артерио-венозной недостаточности полового члена. В кн.: Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов М; 1990- с.596.

7. Ковалев В.А., Королева C.B. Реконструктивные пластические вмешательства при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитального тракта//Вопросы андрологии в урологии (Сборник трудов)-M. 1997-С. 171-174.

8. Ковалев В.А., Королева C.B. Хирургическое лечение эректильной дисфункции // Избранные лекции по урологии под ред. Н.А.Лопаткина, А.Г.Мартова, МИА 2008; 544-551.

9. Ковалев В.А. Комбинированные хирургические вмешательства при со-четанных формах васкулогенной эректильной дисфункции: Дис.канд.мед.наук-М., 1993.

10. Ю.Ковалев В.А. Диагностика и лечение эректильной дисфункции.// Автореферат дисс. докт. мед. наук. М. 2001 - с.37

11. П.Королева C.B., Ковалев В.А., Камалов A.A. Медикаментозное лечение эректильных расстройств различного генеза// Актуальные вопросы урологии: Казань 2000 - с131—132

12. Королева C.B. Допплерография полового члена в диагностике эректильной дисфункции / Дисс. .кандидата мед.наук- М,- 1997.

13. Королева C.B., Ковалев В.А. Эпидемиология и фармакотерапия эректильной дисфункции// Избранные лекции по урологии под ред. Н.А.Лопаткина, А.Г.Мартова, МИА 2008; 551-560.

14. Кротовский Г. С., Зудин А. М. Качество жизни пациентов, получающих лечение силденафила цитратом (Виагра) по поводу эректильной дисфункции (ЭД)// Андрология и генитальнавя хирургия 2003 - №1 -с. 51-53.

15. Лоран О.Б., Сегал A.C. Шкала оценки мужской копулятивной функции (Шкала МКФ)//Урол и нефрол 1998 - №5 - С. 24-27

16. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций// Русский Медицинский Журнал 2000 - № 3 - с. 130-134

17. Лоран О. Б., Велиев Е. И., Синякова Л. А., Серегин А. В., Живов А. В., Твердохлебов H. Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами с использованием ауто- и гетерогенных трансплататов// Анналы хирургии 2009 - №3 - С.27-30

18. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., и др. фармакотерапия эректильной дисфункции // Русский Медицинский Журнал 2001 - № 9- С. 1077-1078

19. В:В. Михайличенко, B.H. Вавилов, O.JI. Тиктинский, В.Н. Фесенко, С.А. Тимофеев, А.В. Печерский, В.А. Аванов Реваскуляризация сосудов полового члена // Второй симпозиум по мужской генитальной хирургии: Материалы симпозиума. Москва, 1990 — С. 26.

20. Щеплев П.А, Тополянский А.В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Эректильная дисфункция и сердечнососудистые заболевания// Медицинская кафедра 2002 - №2 - С. 6873

21. Щеплев П.А., Козлов В.А., и др. Погружение глубокой дорзальной вены в дупликатуру белочной оболочки-новый способ оперативного лечения венозной недостаточности кавернозных тел полового члена // Урол. и нефрол. -1990. № 3.-С.68-72.

22. Adams PS Jr. Iliac artery-ureteral fistula developing after dilatation and stent placement// Radiology 1984 - Vol 153(3) - PI 647-648.

23. Anafarta K, Aydos K, Yaman O. Is deep dorsal vein arterialization an alternative surgical approach to treat venogenic impotence?// Urol Int -1997-Vol 59(2) -P. 109-112.

24. Ang LP, Lim PH. Penile revascularisation for vascular impotence// Singapore Med J 1997 - Vol 38(7) - P. 285-288

25. Aversa A, Fabbri A. New oral agents for erectile dysfunction: what is changing in our practice? // Asian J Androl 2001 - Vol 3(3) - P. 175-179.

26. Austoni E, Fenice O, Mantovani F, Colombo F, Patelli E. Revascularization: light and shadow// Arch Ital Urol Androl 1995 - Vol 67(5) - P. 339-341

27. Benet AE, Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction// Urol Clin North Am 1995 - Vol 22(4) - P. 699-709.

28. Blanker MH, Thomas S, Bosch JL. Erectile dysfunction: prevalence and effects on the quality of life: the Boxmeer study// Ned Tijdschr Geneeskd -2001 Vol. 145(21)-P. 1035

29. Boofell M, Gepi-Attee S, Gingell JC, Allen MJ Sildenafil, a novel effective oral therapy for male erectile dysfunction// Br J Urol 1996 - Vol. 78(2) -P. 257-61.

30. Bortolotti A, Parazzini F, Colli E, Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors// Int J Androl 1997 - Vol.20(6) - P.323-334

31. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'// Int J Impot Res 2000 - Vol. 12(6) - P.305-311.

32. Brant W., Bella A. Et all/ Vascular surgery for erectile dysfunction // In: Male sexual function. Ed. Mulcahy J.; Humana Press Inc. 2006).

33. Breza J, Miklosi M, Sobek M. Revascularization of the penis// Bratisl Lek Listy 1993 - Vol 94(11) - P. 591-5

34. Brow SL, Seftel AD, Strohl KP, Herbener TE. Vasculogenic impotence and cavernosal oxygen tension// Int J Impot Res 2000 - Vol 12(1) - P. 19-22.

35. Bruce B. Mentor alpha 1 inflatable penile prosthesis:patient satiafaction and device reliability // Urology. -1994. Vol. 43. -P.214-217.

36. Buvat J, Buvat-Herbaut M, Dehaene JL, Lemaire A. Is intracavernous injection of papaverine a reliable screening test for vascular impotence?// J Urol- 1986 Vol 135(3)-P. 476-478.

37. Cappelleri J., Siegel R et all Relationship between patient self-assessment of erectile function and the erectile function domain of the international index of erectile function/Urology 2000;56:477-481

38. Carmignani G, Pirozzi F, Spano G, Corbu C, De Stefani S. Cavernous artery revascularization in vasculogenic impotence: new simplified technique// Urology- 1987-Vol 30(1)-P. 23-26.

39. Carson CC 3rd. Therapeutic strategies for managing erectile dysfunction: a step-care approach// J Am Osteopath Assoc 2002 - Vol 102 - P. 12-18

40. Cookson MS, Phillips, DL, Huff ME, Fitch WP 3rd. Analysis of microsurgical penile revascularization results by etiology of impotence// J Urol- 1993 Vol 149-P. 1308-1312.

41. Corbin JD, Francis SH, Webb DJ. Phosphodiesterase type 5 as a pharmacologic target in erectile dysfunction// Urology 2002 - Vol 60 -P.4-11.

42. Crespo E, Soltanik E, Bove D, Farrell G. Treatment of vasculogenic sexual impotence by revascularizing cavernous and/or dorsal arteries using microvascular techniques// Urology 1982 - Vol 20(3) - P. 271-275.

43. Delcour C, Struyven J. Techniques for performing cavemosometry and cavemosography// Cardiovasc Intervent Radiol 1988 - Vol 11(4) - P. 211217.

44. DePalma R. Vascular surgery for impotence: a review // Int. J. Impotence Res. -1997 -Vol.9. -P. 61-67

45. Ellis D., Doghramji K., et al. Snap-Gauge band versus penile rigidity in impotence assessment // J.Urol. (Baltimore) 1988- V. 140-P.61-65

46. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Construction of a surrogate variable for impotence in the Massachusetts Male Aging Study// J Clin Epidemiol 1994 - Vol. 47(5) - P.457-467

47. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study// J Urol 1994 - Vol. 151 (1) - P. 54-61

48. Finellr A, Hirshberg ED, Radomski SB. The treatment choice of elderly patients with erectile dysfunction// Geriatr Nephrol Urol — 1998 Vol 8(1) — P. 15-19.

49. Fisher J. Postwar changes in the income position of the aged// Soc Secur Bull- 1988-Vol 51(12)-P. 19-22

50. Furlow WL, Motley RC. The inflatable penile prosthesis: clinical experience with a new controlled expansion cylinder// J Urol 1988 - Vol 139(5) — P. 945-946.

51. Goldstein I., Lue T. et all Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. //N Engl J Med 1998;338:1397-1404

52. Goldstein I., Mulhall J. et al The erection hardness score andits relationship to successful sexual intercourse/ J Sex Med 2008;5:2374-2380

53. Goldlust RW, Daniel RK, Trachtenberg J. Microsurgical treatment of vascular impotence// J Urol 1982 - Vol 128(4) - P. 821-822.

54. Grein U, Schubert GE. Arteriosclerosis of penile arteries: histological findings and their significance in the treatment of erectile dysfunction// Urol Int 2002 - Vol 68 - P. 261-264.

55. Hatzichristou D., Goldstein I., et al Preexisting vascular pathology in donor and recipient vessels during penile microvascular arterial bypass surgery/J Urol-199;151:1217-1224.

56. Hauri D. Incontinence operation for postprostatectomy incontinence// Urol Int- 1986 Vol 41(1) - P. 35-41.

57. Hauri D. Penile revascularization surgery in erectile dysfunction//• Andrologia 1999 - Vol 31 - P. 65-76

58. Herzberg Z, Kellett MJ, Morgan RJ, Pryor JP Method, indications and results of corpus cavernosography// Br J Urol 1981 - Vol 53(6) - P.641-644.

59. Jarow J.P., Franzo D. et al. Long-term results of arterial-bypass surgery for impotence secondary to segmental vascular disease // J.Urol. (Baltimore) -1996. Vol. 156. -P. 982-985.

60. Junemann K., Lue T. et al. Hemodinamics of a papaverine andphentolamine-induced penile erection / /J.Urol (Baltimore) 1986- V. 136-P. 158-160

61. Kabalin J., Kessler R. Penile prosthesis surgery: review of 10 years experience and examination of reoperations // Urology. 1989. -Vol.23. -P. 17—19.

62. Kawanishi Y, Kimura K, Yamaguchi K, Nakatsuji H, Kishimoto T, Kojima K, Yamamoto A, Numata A, Sogou T Ischemic heart disease in patients with erectile dysfunction// Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2000 - Vol 91(12) -P.708-714.

63. Kawanishi Y, Lee KS, Kimura K, Kojima K, Yamamoto A, Numata A. Feasibility of multi-slice computed tomography in the diagnosis of arteriogenic erectile dysfunction.// BJU Int 2001 - Vol.88(4) - P. 390-395.

64. Kawanishi Y, Kimura K, Nakatsuji H, Kojima K,et al. Penile revascularization surgery for arteriogenic erectile dysfunction. The long-term efficacy rate calculated by survival analysis// BJU Int 2004;94:361-368.

65. Kim N, Vardi Y, Padma-Nathan H, Daley J, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection// J Clin Invest 1993 - Vol 91(2) - P. 437-442.

66. Kourembanas S, Morita T, Liu Y, Christou H Mechanisms by which oxygen regulates gene expression and cell-cell interaction in the vasculature// Kidney Int 1997 - Vol 51 (2) - P. 43 8-443

67. Kovalyov V., Korolyova S. Method of penile revascularization. 7 years experience//Int.J.Impotence Res. — 1995. -Vol.7,Suppl.l. -P.130.

68. Kubin M., Wagner G. et al. Epidemiology of erectile dysfunction // Int. J. Impotence Res. 2003. -Vol. 15. -P.63 -71.

69. Kunelius P, Lukkarinen O Intracavernous self-injection of prostaglandin El in the treatment of erectile dysfunction// Int J Impot Res 1999 - Vol 11(1) -P. 21-24

70. Lbelenz M. «Penile revascularization in nonresponders to intracavernous injections using a modified microsurgical technique» // Eur.Urol. 1992. -Vol.21.-P.120-125.

71. Levine L., Estrada C. et al Mechanical reliability and safety of and patient satisfaction with the Ambicor inflatable penile prosthesis: results of a 2-center-study./AMJrol 2001; 166:932-934.

72. Li HJ, Guo BH, Li YW, Du LQ, Jia X, Chu CC. Molecular cytogenetic analysis of intergeneric chromosomal translocations between wheat (Triticum aestivum L.) and Dasypyrum villosum arising from tissue culture. // Genome 2000 - Vol 43(5) - P. 756-762

73. Litch JA, Bishop RA. Oxygen concentrators for the delivery of supplemental oxygen in remote high-altitude areas// Wilderness Environ Med — 1994 -Vol 11(3)-P. 189-191

74. Lizza EF, Zorgniotti AW. Experience with the long-term effect of microsurgical penile revascularization// Int J Impot Res 1994 - Vol 6(3) -P. 145-152.

75. SO.Lue TF, Schmidt RA, Tanagho EA. Electrostimulation and penile erection// Urol Int 1985 - Vol 40(1) - P. 60-64.

76. Lue T., Broderick C. Diagnosis. Role of duplex ultrasound / The role of alprostadil in the diagnosis and treatment of erectile dysfunction. Proceedings of a symposium, Michigan- 1993-P.98-107

77. Lue TF. Intracavernous drug administration: its role in diagnosis and treatment of impotence// Semin Urol 1990 - Vol 8(2) - P. 100-106

78. Lukkarinen O, Tonttila P, Hellstrom P, Leinonen S. Non-prosthetic surgery in the treatment of erectile dysfunction. A retrospective study of 45 impotent patients in the University of Oulu// Scand J Urol Nephrol 1998 - Vol 32(1) -P. 42-46.

79. Manning MR, Fusilier MR. The relationship between stress and health care use: an investigation of the buffering roles of personality, social support and exercise// J Psychosom Res 1999 - Vol 47(2) - P. 159-173.

80. Manning MR, Junemann K.P. et al. Long -term follow-up and selection criteria for penile revascularization in erectile failure.// J Urol 1998;160:1680-16841

81. Marshall P., Earls C. et al Nocturnal penile tumescence recording with stamps:a validity study / J Urology 1982:128;446-447

82. Marumo K, Murai M. Aging and erectile dysfunction// Nippon Rinsho -2002-Vol. 6-P. 207-210

83. Masuda H, Tsujii T, Okuno T, Kihara K, Goto M, Azuma H. Accumulated endogenous NOS inhibitors, decreased NOS activity, and impaired cavernosal relaxation with ischemia// Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002 - Vol 282(6) -P.1730-1738.

84. Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M. Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations// J Urol -1995 Vol 154(6) - P. 2070-2073

85. McKinlay J. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction// Int.J.Impotence Res 2002;12:S-6-Sl 1.

86. Mc Mahon C. An attempt to standardise the pharmacological diagnostic screening of vasculogenic impotence with prostaglandin El."// Int. J. mpotence Res.-1995-V.7-P.83-90

87. Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction// J Urol 1999 - Vol.l61(l) - P. 5-11

88. Metz P, Ebbehoj J, Uhrenholdt A, Wagner G Peyronie's disease and erectile failure// J Urol 1983 - Vol 130(6) - P. 1103-1104

89. Meuleman J. A controlled trial of geriatric evaluation// N Engl J Med -2002 -Vol. 347(5) P. 371-373

90. Michal V, Kramar R, Pospichal J, Hejhal L. Direct arterial anastomosis on corpora cavernosa penis in the therapy of erective impotence// Rozhl Chir -1973 Vol 52(9) - P. 587-590

91. Michal V, Kramar R, Pospichal' J, Hejhal L. Arterial epigastricocavernous anastomosis for the treatment of sexual impotence// World J Surg 1977 -Vol 1 (4)-P: 515-9

92. Moreland RB, Traish A, McMillin MA, Smith B, Goldstein I, Saenz de Tejada I. PGE1 suppresses the induction of collagen synthesis by transforming growth factor-beta 1 in human corpus cavernosum smooth muscle// J Urol 1995 - Vol 153 - P. 826-834.

93. Moreland RB. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence// Int J Impot Res 1998 -Vol 10(2) -P.l 13-120

94. Moreland RB, Hsieh G, Nakane M, Brioni JD. The biochemical* and neurologic basis for the treatment of male erectile dysfunction// J Pharmacol Exp Ther 2001 - 296(2) - P. 225-234

95. Morley JE. Nutritional status of the elderly// Am J Med 1986 -Vol.81(4) — P. 679-695

96. Mulligan T, Retchin SM, Chinchilli VM, Bettinger CB. The role of aging and chronic disease in sexual dysfunction// J Am Geriatr Soc 1988 — Vol.36(6)-P. 520-524.

97. Mulligan T, Katz PG. Why aged men become impotent// Arch Intern

98. Med- 1989-Vol 149(6)-P. 1365-1366.

99. Nehra A, Werner MA, Bastuba M, Title C, (Dates RD. Vibratory stimulation and rectal probe electroejaculation as therapy for patients with spinal cord injury: semen parameters and pregnancy rates// J Urol 1996 -Vol 155(2)-P.554-559.

100. Nehra A, Azadzoi KM, Moreland RB, Pabby A, Siroky MB, Krane

101. RJ, Goldstein I, Udelson D. Cavernosal expandability is an erectile tissuemechanical property which predicts trabecular histology in an animal model' of vasculogenic erectile dysfunction// J Urol 1998 - Vol 159(6) - P. 22292236.

102. NIH Consensus* Development Panel on Impotence// JAMA — 1993 — Vol 269-P. 83-90

103. Osterloh IH, Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfunction// Int J Impot Res 1998-Vol 10(2)-P.69-73

104. Padma-Nathan H. Introduction. The management of erectile dysfunction (ED)//Urology- 2002-Vol 60-P. 1-3

105. Ponchietti R., Mondaini N. et al. Penile length and circumference: a study on 3,300 yong Italian males//Eur.Urol. 2001- V.39- P. 183-186.

106. Porst H., Sharlip I. History and Epidemiology of male sexual dysfunction // In:Standard practice in sexual medicine, Ed. Porst H., Buvat J., Blackwell, UK 2006; 43-49

107. Pryor JL, Redmon B New therapies and delivery mechanisms for treatment of erectile dysfunction// Int J Impot Res 2000 - Vol 12 - P. 158162.

108. Ros C., Teloken C. et al. Caucasian penis: what is the normal size? // J. Urol. (Baltimore)-1994-V. 151 -P. 323A.

109. Rosen., Riley A., et all The International Index of Erectile function: a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction//Urology -1997 Vol.49 - P.822-830

110. Salama N. Satisfaction with the malleable penile prosthesis among couples from Middle East: is it different from that report elsewhere? // Int J Impotence Res 2004;16:175-180.

111. Sarramon JP, Janssen T, Rischmann P, Bennis S, Malavaud B, Dauvergne P. Microsurgical treatment of impotence of vascular origin// Prog Urol 1993 - Vol 3(5) - P. 787-795

112. Sarramon J., Bertrand N. et al Microrevascularization of the penis in vascular impotence// International J. Impotence Res-1997-V9-P.127-133.

113. Sharlip ID. Testicular revascularization using arterial without venous anastomosis for intraperitoneal cryptorchism// Urology 1984 - Vol 24(1) -P. 34-7

114. Schramek P. Erectile dysfunction// Wien Med Wochenschr 2001 -Vol 151(18-20)-P. 439-443

115. Siroky MB, Azadzoi KM. Vasculogenic erectile dysfunction: newer therapeutic strategies// J Urol 2003 - Vol 170 - P.24-29

116. Sohn M. Surgical treatment of erectile dysfunction. // In:Standard practice in sexual medicine, Ed. Porst H., Buvat J., Blackwell, UK 2006; 126-136.

117. Sohn M., Morales A. Penile prosthesis surgery // In:Standard practice in sexual medicine, Ed. Porst H., Buvat J., Blackwell, UK 2006; 136-148).

118. Traish A, Gupta S, Gallant C, Huang YH, Goldstein I. Phentolamine mesylate relaxes penile corpus cavernosum tissue by adrenergic and non-adrenergic mechanisms// Int J Impot Res 1998 - Vol 10(4) - P. 215-223.

119. Vardi Y, Gruenwald I, Gedalia U, Nassar S, Engel A, Har-Shai Y. Evaluation of penile revascularization for erectile dysfunction: a 10-year follow-up// Int J Impot Res 2004 - Vol 16(2) - P. 181-186.

120. Virag R, Ottesen B, Levy C, Wagner G. Vasoactive intestinal polypeptide release during penile erection in man// Lancet 1982 - Vol 20 -P. 1166

121. Vitezic D, Pelcic JM. Erectile dysfunction: oral pharmacotherapy options// Int J Clin Pharmacol Ther 2002 - Vol 40(9) - P. 393-403

122. Wespes E, Goes PM, Schiffmann S, Depierreux M, Vanderhaeghen JJ, Schulman CC. Computerized analysis of smooth muscle fibers in potent and impotent patients// J Urol 1991 - Vol 146(4) - P.1015-1017.

123. Wespes E, Wildschutz T, Roumeguere T, Schulman CC. The place of surgery for vascular impotence in the third millennium// J Urol — 2003 — Vol 170-P. 1284-1286

124. Wilke RA, Ahern GP, Jackson MB. Membrane excitability in the neurohypophysis// Adv Exp Med Biol 1998 - Vol 449 - P. 193-200.

125. Zumbé J, Drawz G, Wiedemann A, Grozinger K, Engelmann U. Indications for penile revascularization and long-term results// Andrologia — 1999-Vol 31 P. 83-87.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена

Оглавление диссертации Данович, Владимир Михайлович :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Данович, Владимир Михайлович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Данович, Владимир Михайлович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций