Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексное лечение васкулогенной импотенции

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова_

--тая.

ь,; • ; На правах рукописи

0/0

Учкин Илья Геннадьевич

Комплексное лечение васкулогенной импотенции

Сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Отделе хирургии сосудов Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор Кротовский Г.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Спиридонов A.A. доктор медицинских наук профессор Леменев В.Л. доктор медицинских наук профессор Щеплев П.А.

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится 1999 года в 14.00 часов на заседании

специализированного Диссертационного Совета Д 084.14.01 Российского государственного медицинского университета им. Н.В.Пирогова по адресу: 117869, Россия, Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ММА им.И.М.Сеченова

Автореферат разослан 12 октября 1999 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н., профессор Филимонов М.И.

P&tö ■ W3- s'OjO

Актуальность проблемы.

Утрата способности к полноценной половой жизни тяжелейшая эмоциональная травма для мужчины. Импотенция является одной из наиболее опасных форм скрытой психо-физической инвалидности -возникающая на фоне импотенции социальная дезадаптация приводит с снижению работоспособности и социальных мотиваций. Глубина психологической травмы такова, что более трети самоубийств мужчин трудоспособного возраста происходит вследствие нарушения половой функции. (Jevitch 1983)

По данным исследования Greenstein и соавторов (1992 г.) около 10 миллионов американцев имеют проблемы, связанные с наличием эректильных дисфункций. По данным этого же исследования лишь 50% этих людей были заинтересованы в обследовании и лечении, тогда как другая половина пациентов ведут половую жизнь, несмотря на наличие эректильной дисфункции.

Наиболее точные данные относительно распространённости эректильных дисфункций, на наш взгляд, были получены в результате проведения программы Изучения Старения Мужчин (США), 1994 год. 1709 человек в возрасте от 40 до 70 лет были подвергнуты анкетированию. В результате у 42 % опрошенных было отмечено наличие эректильных расстройств в той или иной степени выраженности и 10% респондентов отметили полную импотенцию, что эквивалентно приблизительно 18 млн. Полученные данные ясно показывают, что распространённость и выраженность эректильных дисфункций строго коррелируя с возрастом, в то же время не являются исключительным признаком старости. Полная импотенция была обнаружена у 5 % 40-летних пациентов и у 15% 70-летних. Столь широкое распространение нарушений эректильной функции у мужчин трудоспособного возраста ставит перед врачами задачу улучшения диагностики и лечения васкулогенной импотенции - наиболее распространенной формы органической формы импотенции, более чем в 70% случаев нарушений эрекции диагностируется поражение сосудистого русла полового члена. (Porst Н. 1993)

Различными проявлениями этого заболевания занимается довольно широкий спектр специалистов. К сожалению, до сих пор не разработан единый, комплексный подход к диагностики и лечению импотенции. Каждый специалист - уролог, эндокринолог, сексопатолог решает лишь свой аспект проблемы диагностики и лечения расстройств половой функции, что в результате снижает эффективность и увеличивает срок реабилитации. В то же время, васкулогенная импотенция эффективно поддается хирургическому лечению и консервативной терапии, что делает актуальной проблему разработки комплексного подхода к диагностике и лечению васкулогенной импотенции.

В настоящее время наметилась стабильная тенденция к объединению усилий специалистов различных специальностей и решающую роль в этом сыграло образование и успешное функционирование Секции Андрологов Российского общества урологов.

Цель исследования: решение проблемы комплексного лечения любых форм васкулогенной импотенции, достижение стабильных ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения, на основе анализа результатов обследования и лечения более 2000 больных. Повысить эффективность и сократить срок реабилитации больных, за счет выбора оптимального метода лечения и тесного сотрудничества с врачами других специальностей, занимающихся изучением и лечением расстройств эректильной функции.

Задачи планируемого исследования:

1. Определить комплекс необходимого обследования и лечения, позволяющий наиболее эффективно реабилитировать больных с различными видами васкулогенной импотенции.

2. На основе анализа результатов обследования и лечения более 2000 больных васкулогенной импотенцией, объективизировать показания к различным видам оперативного и консервативного лечения.

3. Показать на основе ближайших и отдаленных результатов высокую эффективность методик хирургического лечения артериальной, венозной и смешанных форм васкулогенной импотенции, разработанных в Отделе хирургии сосудов.

4. С использованием материалов работы Отдела хирургии сосудов по лечению различных форм васкулогенной импотенции доказать необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению васкулогенной импотенции, выработать критерии бесперспективности лечения - что является показанием для протезирования полового члена.

Безусловно, учитывая поставленные цели и разнообразие причин возникновения нарушений половой функции, необходимо прежде всего определение, что мы подразумеваем под термином импотенция. Сообразно предмету ангиохирургии, наиболее удачно с нашей-точки зрения понятие "эректильная дисфункция". Согласно определению, принятому в декабре 1992 года - "Эректильная дисфункция это неспособность достигать или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение ".

Научная новизна.

^ На основе комплексного подхода к диагностике эректильных дисфункций, за счет использования современного комплекса обследования и тесного взаимодействия с врачами смежных специальностей повышена эффективность и сокращены сроки выявления больных с васкулогенными формами эректильных дисфункций. Выработанный алгоритм обследования позволяет с высокой точностью диагностировать любые формы васкулогенных расстройств эректильной функции.

^ Разработанные методики лечения различных форм васкулогенной эректильной дисфункции позволили достичь высоких и стабильных результатов лечения наиболее распространенных форм васкулогенной эректильной дисфункции.

^ Определены критерии бесперспективности лечения определенных форм васкулогенных эректильных дисфункций, что позволяет сократить сроки реабилитации больного, путем рекомендации больным операции протезирования полового члена.

^ Обоснована необходимость: комплексного обследования всех систем, участвующих в развитии и поддержании нормальной эрекции; лечения сопутствующих заболеваний для полноценного восстановления эректильной функции; независимо от вида лечения и сопутствующей патологии необходимость психо-сексуальной реабилитации у сексопатолога.

^ Доказана необходимость коррекции и профилактики васкулогенной эректильной дисфункции у больных с окклюзионными поражениями аорто-подвздошной зоны, одномоментно с реваскуляризацией нижних конечностей, при актуальности для больного сохранения эректильной функции.

^ На основании полученных результатов показано, что хирургическая реваскуляризация кавернозных тел полового члена, путем выполнения эпигастрико-пешиьного шунтирования, является оптимальным методом лечения больных с эректильной дисфункцией на фоне постгравматического поражения артерий малого таза.

^ Разработана новая методика коррекции патологического венозного дренажа, позволяющая достигать высоких и стабильных результатов при коррекции дистальной и смешанных форм кавернозной утечки.

^ Сформулированы показания и противопоказания к хирургическому, консервативному или сочетанному лечению наиболее распространенных форм васкулогенной эректильной дисфункции.

^ Показана высокая эффективность и целесообразность консервативной терапии препаратами простагландина Е1 и препаратом силденафила цитрат (ВИАГРА) артериогенной эректильной дисфункции и

обоснована бесперспективность консервативной терапии венозной и смешанных форм эректильной дисфункции.

^ Обоснована целесообразность сочетания хирургического и консервативных методов лечения в случаях сохранения психогенного блока и/или недостаточной реваскуляризации, что позволяет значительно повысить общую эффективность лечения и сократить сроки реабилитации больного.

Практическая значимость.

Настоящая работа является результатом многолетней практической деятельности коллектива Отдела хирургии сосудов ММА им. И.М.Сеченова по диагностике и лечению различных форм эректильной дисфункции. Созданная и проверенная на практике система выявления больных с васкулогенным характером эректильной дисфункции, основана на взаимодействии сексопатологов, урологов, эндокринологов и специализированного ангиохирургического центра Московской медицинской академии на базе отделения сердечнососудистой хирургии многопрофильной больницы №7 г.Москвы. В настоящее время она является оптимальной для полноценного лечения и реабилитации больных с эректильной дисфункцией.

- Внедрены в практическую деятельность оригинальные методики реваскуляризации кавернозных тел полового члена и коррекции патологического венозного дренажа. Отработала хирургическая техника, позволяющая сократить время операции и избежать наиболее распространенных осложнений. Техническая простота методик позволяет их применять в любых ангиохирургических стационарах, оснащенных микрохирургической техникой.

Сопоставление результатов хирургического и консервативного методов лечения, полученных в результате практической работы, наглядно продемонстрировало высокую эффективность и целесообразность консервативной терапии препаратами простагландина Е1 и препаратом силденафил цитрат артериогенной эректильной дисфункции и обоснована бесперспективность консервативной терапии венозной и смешанных форм эректильной дисфункции. Обоснована целесообразность сочетания хирургического и консервативных методов лечения в случаях сохранения психогенного блока и/или недостаточной реваскуляризации, что позволяет значительно повысить общую эффективность лечения.

- Выделены формы эректильной дисфункции, лечение которых бесперспективно, что является показанием для протезирования полового члена, как формы реабилитации больного.

- Совершенствование препаратов для консервативной терапии эректильной дисфункции сузило показания для хирургического

лечения, но актуальность хирургического лечения сохраняется для больных с постгравматическим поражением артерий малого таза, больных с окклюзионными поражениями аорто-подвздошной зоны и при патологическом венозном дренаже кавернозных тел. При реконструкции аорто-подвздошной зоны необходимо одномоментно реваскуляризировать кавернозные тела с помощью аутовенозного протезо-пенилышго шунтирования, как с лечебной, так и с профилактической целью, если проблема сохранения эректильной функции для больного актуальна.

Внедрение:

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Отдела хирургии сосудов ММА им. И.М.Сеченова, на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии 7 ГКБ г. Москвы. Разработанные методики и практические рекомендации могут быть использованы в ангиохирургических стационарах при лечении больных с окклюзинными поражениями аорто-подвздошной зоны и больных с изолированным поражением бассейна внутренних подвздошных артерий, урологами при обследовании и лечении больных с патологическим венозным дренажем кавернозных тел, сексопатологами при диагностике и лечении больных с различными видами эректильных дисфункций и эндокринологами для коррекции эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом.

По теме работы получено авторское свидетельство на изобретение «Новый способ лечения васкулогенной импотенции» № 1648396 от 15.01.91г.

Апробация диссертационного материала:

Материалы и основные положения диссертации доложены на следующих научных мероприятиях:

1. Всесоюзная научно-практическая конференция молодых ученых., Москва 13-15 октября 1990г.

2. 4 Всесоюзный съезд урологов., Москва 10-12 октября 1990г.

3. Международный симпозиум по импотенции., Москва 5 мая 1992г.

4. 5 Всемирный конгресс по импотенции., Милан 15 октября 1992 г.

5. Украинско-Российский симпозиум сосудистых хирургов., Киев 15 сентября 1993 г.

6. 6 Всемирный конгресс по импотенции., Сан-Франциско 3-7 ноября 1996 г.

7. Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию С.-Петербургского государственного медицинского университета им Академика И.П.Павлова., С-Петербург 8-11 декабря 1997 г.

8! 4-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. , А.Н.Бакулева, Москва 8-10 декабря 1998 г.

9. 2-й Симпозиум по мужской генитальной хирургии Ассоциации андрологов России, Москва 20-21 апреля 1999 г.

Официальную апробацию работа прошла на совместной конференции кафедры хирургических болезней №4, лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, Отделов кардиохирургии, хирургии печени и хирургии сосудов НИЦ ММА им.И.М.Сеченова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, из них 4 в зарубежной печати.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, 20 диаграммами, 10 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 66 отечественных и 190 иностранных источников.

Материал и методы исследования:

Суммируя 13-летний опыт работы Отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, под руководством профессора Кротовского Г.С. над данной проблемой, представляем результаты комплексного лечения 509 больных с различными формами васкулогенной эректилыюй дисфункции. Больные обследовались и лечились в Отделе хирургии сосудов как амбулаторно, так и стационарно в период с 1986 по 1999 года.

Данную группу составили мужчины в возрасте от 22 до 70 лет с расстройством эректилыюй функции васкулогенного характера, способные достигать оргазма, с сохраненным либидо, для которых проблема восстановления эректильной функции актуальна. Представлены результаты лечения только тех больных, наблюдение за которыми удалось осуществить минимум в течении года.

Для исключения сопутствующей патологии, прошли обследование у следующих специалистов:

• Сексопатолог

• Уролог

• Невропатолог

• Эндокринолог

В дальнейшем, в Отделе хирургии сосудов больные прошли комплексное обследование: - На амбулаторном этапе

Беседа с врачом, анкетирование ^ Ультразвуковая допплерография в покое и на фоне ИКФН

^ Лазерная допплерфлоуметрия

Тест фармакологической эрекции В стационаре ^ Общеклиническое обследование ^ Дуплексное сканирование магистральных сосудов ^ Регистрация ночных эрекций ^ Кавернозометрия с кавернозографией ^ По показаниям - ангиографическое исследование

В послеоперационном периоде, ^ Регистрация ночных эрекций

^ Кошроль за функцией шунтов - ультразвуковая допплерография

^ Оценка адекватности реваскуляризации - тест фармакологической эрекции В отдаленном периоде. ^ Анкетирование

^ При наличии жалоб - осмотр, повторное обследование.

В результате комплексного обследования доказана ведущая роль васкулогенного фактора в развитии эректильной дисфункции, диагностированы сопутствующие заболевания, определен характер эректильной дисфункции и выбран путь оптимального лечения, результаты которого изложены ниже. Лечением сопутствующих заболеваний, по нашей рекомендации, занимались специалисты различных профилей. В любом случае, окончательную психо-сексуальную реабилитацию больной проходит у сексопатолога.

Диагностический комплекс:

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с интракавернозной фармакологической нагрузкой (ИКФН) основной метод обследования артериальных сосудов полового члена, позволяет лоцировать все артерии полового члена и оценивать скорость кровотока (МахА — максимальная скорость кровотока), форму кривой допплеровского сигнала и прирост скорости кровотока в ответ на интракавернозное введение эрекгогенных препаратов. Для ИКФН мы используем 5 мкг препарата простагландина Е1. Такая дозировка в подавляющем числе случаев вызывает максимальное расширение артерий полового члена, тумесценцию, без развития ригидности. В норме или при отсутствии поражения артериального русла прирост скорости кровотока по артериям полового члена, через 10 минут после ИКФН, составляет минимум 100% , то есть соотношение МахА+ИКФН/ МахА-покоя равно или больше 2, при органическом поражении артерий соотношение меньше 2 и может быть равно 1. В своей практике используем аппарат УаэоБсап УЬ350, частота датчика 10 Мгц.

Методика «фармакологического» эрекции в различных модификациях применяется для дифференциальной диагностики органической и функциональной импотенции как самостоятельно, так и в сочетании с ультразвуковым исследованием. Методика позволяет не только дифференцировать органическое поражение, но и применяется нами как метод оценки эффективности реваскуляризации кавернозных тел: в случае если до операции у больного после инъекции эрекция не наступала, а в послеоперационном периоде на ту же дозу препарата возникла полноценная эрекция можно говорить об адекватной реваскуляризации.

Дозы препаратов для теста: папаверина гидрохлорид от 20 мг до 80мг, простагландина Е1 от 5 мкг до 60 мкг. Доза подбирается дробно, интракавернозные инъекции возможны не чаще 2 раз в недешо. Эрекция (или набухание) возникает в среднем через 7-10 минут. Оцениваем степень ригидности полового члена по углу отклонения от вертикальной оси.

Аппарат Риджн-скан является наиболее объективным методом проведения записи ночных эрекций (НПТ-тест), позволяет провести три непрерывные 10-часовые сессии. Данные затем переносятся в компьютер и с помощью программного обеспечения проводится их обработка, воспроизведение и распечатка.. Сам НПТ-тест, к настоящему времени прошёл испытание временем как объективный тест, оценивающий эректильную функцию, позволяющий достоверно дифференцировать функциональную и органическую формы эректильной дисфункции.

Лазерная допплерфлоумстрия на фоне ИКФН (ЛДФМ) достаточно новый метод обследования (A. Lcdda, 1996). При этом способе исследования представляется возможным оценить наличие и степень выраженности пенильного ангиоспазма, который может быть изолированной причиной эректильных расстройств у диабетиков и курильщиков.

Исследования проводим с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Systems Inc., США. Перед исследованием исключается прием вазоактивных препаратов в течение 6 часов и курение в течение 1,5 - 2 часов. При исследовании кожной микроциркуляции используем датчики измерения поверхностных кровотоков типа R (right angle) диаметром 15 мм. Датчик лазерного допплерфлоуметра устанавливается на тыле полового члена. Производится регистрация кровотока и оценка цифр «единиц тканевой перфузии» (TPU - tissue perfusion units), амплитуды кривой лазерной допплерфлоуметрии в покое и на фоне ИКФН, данные фиксируются компьютером.

При наличии органического поражения артериального русла базальная кривая тканевой перфузии имеет низкую амплитуду колебаний и невысокие цифры TPU. После проведенной ИКФН получен

незначительный прирост тканевого кровотока. В случаях «пенильного ангиоспазма» на фоне сахарного диабета, неврологических расстройств, интенсивного курения в покое получены низкоамплитудные кривые тканевой перфузии (ТР11 3,9+0,3, амплитуда 0,4+0,2). После ИКФН прирост тканевого кровотока составил минимум вдвое (максимальное наблюдение в 3 раза - базалыгое ТРи 3,1, на фоне ИКФН 9,2) амплитуда кривой также возрастает минимум вдвое (до 1,0+0,2 ТРи) т.е. принимала характерные черты кривой в норме.

Селективная ангиография бассейна внутренних подвздошных артерий на фоне максимальной ИКФН применяется для визуализации артерий бассейна внутренних подвздошных артерий и артерий полового члена. Возможности фаллоартериография в определении локализации поражения, его степени и распространенности имеют большое значение в выборе хирургической тактики лечения больного. Тем не менее, выводов о состоянии гемодинамики в половом члене во время эрекции, на основании исключительно анализа фаллоартериограмм, сделать нельзя.

Мы в настоящее время практически не проводим ангиографических исследований при изолированном поражении в бассейне внутренних подвздошных артерий, полностью ориентируясь на данные ультразвуковых исследований.

Дтгамическая перфузнонная кавернозометрия с кавериозографиен является единственным достоверным способом диагностики патологического венозного дренажа (ПВД). Мы используем насос АР-ЗООС фирмы "Фрезениус" (ФРГ). Производим перфузию кавернозных тел в разных режимах в зависимости от фазы эрекции. В фазу тумесценции подбирается такой минутный объем, при котором создается положительный дебит и начинается развитие эрекции. В норме и при психогенной импотенции эта скорость составляет 100-140 мл/мин. Перфузия кавернозных тел проводится физиологическим раствором, содержащим 12% йодоконтрастного вещества, по мере развития эрекции можно визуально проследить сброс жидкости по магистральным венам. Рентгеновский снимок выполняем до уровня средней трети крыльев подвздошных костей. По завершении фазы тумесценции, когда развивается ригидность полового члена, отсутствуют болевые ощущения и интракавернозное давление превышает систолическое на 20-40 мм.рт.ст., устанавливается поддерживающий поток жидкости, при котором сохраняется максимальная эрекция. В норме и при психогенной эректильной дисфункции эта величина составляет 30 - 40 мл/мин. В этот период, когда имеется плато эрекции, выполняем второй снимок в той же позиции.

Результаты лечение больных с артериальной эректильной дисфункцией.

Лечение артериальной эреюильной дисфункции возможно как оперативным, так и консервативным способом. И решение данного вопроса зависит не только от врача и медицинских показаний, но и от желания пациента. Опыт работы позволил нам выработать необходимые критерии показаний и противопоказаний к консервативной терапии и хирургическому лечению.

Противопоказания к хирургической реваскуляризации кавернозных тел при артериальной эректильной дисфункции:

1. Негативное отношение пациента к хирургическому вмешательству.

2. Сахарный диабет 1 типа с поражением сосудов полового члена

3. Атеросклеротическое поражение общих бедренных артерий с поражением устьев нижних эпигастральных артерий (при ишемии нижних конечностей 1-2 А степени оперативное лечение не показано)

4. Отсутствие постоянной половой партнерши (синдром ожидание неудачи при случайных связях нивелирует эффект реваскуляризации и дискредитирует метод лечения)

5. ИБС, нестабильная стенокардия, поражение других жизненно важных бассейнов артериального русла (концепция первичного восстановления жизненно более важного бассейна)

6. Наличие в анамнезе органических заболеваний ЦНС, травм позвоночника с нарушением функции тазовых органов, гормонально-активных опухолей, тотальной резекции аденомы простаты, длительный и постоянный прием антидепрессантов, нейролептиков, симпатолитиков и циметедина (преобладание неврологической, психиатрической, эндокринной и ятрогенкой фармакологической этиологий импотенции)

7. Возраст более 70 лет и/или «соматическая изношенность» (наличие нескольких конкурентных заболеваний).

8. Наличие грубой патологии эректильных тканей - фиброз кавернозных тел, болезнь Пейрони, разрыв белочной оболочки в анамнезе.

Естественно, и консервативная терапия имеет свои противопоказания. Методика интракавернозных инъекций и препарат ВИАГРА (силданафила цитрат), имеют следующие противопоказания:

1. Поражение жизненно важных бассейнов артериального русла (ИБС, нестабильная стенокардия, брахиоцефальные, висцеральные ветви аорты)

2. Возраст более 70 лет и/или «соматическая изношенность»

3. Наличие грубой патологии эректильных тканей - фиброз кавернозных тел, болезнь Пейрони, разрыв белочной оболочки в анамнезе.

4. Для препарата ВИАГРА специфическое противопоказание - прием нитратов в любой форме.

Показания к консервативной терапии

1. Негативное отношение пациента к хирургическому вмешательству.

2. Сахарный диабет 1 типа

3. Атеросклеротическое поражение общих бедренных артерий с поражением устьев нижних эпигастрапьных артерий и артерий бассейна внутренних подвздошных артерий.

4. Отсутствие постоянной половой партнерши

5. Наличие в анамнезе органических заболеваний ЦНС, травм позвоночника с нарушением функции тазовых органов, гормонально-активных опухолей, тотальной резекции аденомы простаты, длительный и постоянный прием препаратов, влияющих на эректильную функцию.

6. Тромбоз шунта с возвращением картины эректильной дисфункции

7. Недостаточная реваскуляризация кавернозных тел полового члена

8. Сохранение психогенного блока в послеоперационном периоде

Т.е. консервативная терапия применяется нами и самостоятельно, и после реваскуляризации полового члена. Безусловно, у определенного процента пациентов со временем развивается тромбоз микроанастомоза и клиника эректильной дисфункции возвращается. Выполнить повторную микрохирургическую операцию не всегда представляется возможным, в таких случаях, мы пытаемся подобрать пациенту препарат для интракавернозных аутоинъекций.

Возникает резонный вопрос. Если больной реагирует на интракавернозные инъекции, зачем было выполнять хирургическую реваскуляризацшо?

Во-первых, для многих пациентов возможность с помощью операции излечиться от импотенции более предпочтительна, чем необходимость перед каждым половым актом выполнять самостоятельно инъекции в половой член, и они не хотели упускать эту возможность. Во-вторых, эффективные дозы препаратов для аутоинъекций у больных с поражением артериального русла, нередко, превышают рекомендуемые дозы. Напротив, при недостаточной реваскуляризации и/или сохранении психогенного блока обычно достаточно минимальных доз интракавернозных препаратов или препарата сидценафил цитрат (папаверин 20 мг, простагландин Е1 1-5 мкг, силденафил цитрат 25-50 мг). В соответствии с фармакологическим действием, в такой дозе, данные препараты лишь способствуют развитию адекватной эрекции, увеличивают кровенаполнение кавернозных тел и облегчают включение веноокклюзионного механизма. Обычно, после 1-2 месяцев такой «поддерживающей» терапии восстанавливаются самостоятельные адекватные эрекции и больные отказываются от дальнейшей терапии.

Результаты лечения больных с эректильной дисфункцией па фоне изолированного поражения артерий бассейна внутренних подвздошных артерий.

Группу больных с эректильной дисфункцией на фоне изолированного поражения бассейна внутренних подвздошных артерий составили 238 больных в возрасте от 24 до 70 лет, средний возраст 46,7 года. Длительность эректильной дисфункции от 2 до 20 лет, степень нарушения эрекции от значительного снижения качества адекватных эрекций до полного отсутствия спонтанных и адекватных эрекций. Все больные до развития нарушения эрекций вели регулярную половую жизнь с интенсивностью в соответствии с возрастной нормой.

Диагноз установлен при комплексном обследовании в Отделе хирургии сосудов и у смежных специалистов. Подтвержден ведущий характер васкулогенного фактора в развитии эректильной дисфункции. В 75% случаев характер поражения артериального русла атеросклеротический, и в 25% случаев имело место посттравматическое одно- или двухстороннее поражение внутренней половой артерии после перенесенной травмы таза. Надо отметить, что больные с посправматическим поражением артерий это в основном молодые люди, с ингактным артериальным руслом других бассейнов, с коротким анамнезом, с нашей точки зрения, идеальные кандидаты для

Атеросклеротическое 1 Посттравматическое поражение | поражение

Общее количество 178(75%) 60 (25%)

Средний возраст 39 - 70 лет (54,6) 24-45 лет (32,1)

Длительность эректильной дисфункции 3-20 лет (7,2) 2-7 лет(3,5)

Причины первичного назначения консервативной терапии

□ негативное отношение к операции

□ диффузный атеросклероз

□ отсутствие постоянной партнерши

7/3

] \ Устье внутренней

с л 1 подвздошной артерии кровообращения полового

\ \\

Уровни поражения

артериального русла бассейна внутренних подвздошных артерий и пути компенсации

¿_$ Бифуркация внутренней половой артерии ¡"Уровень прохождения через тазовую диафрагму

Схема эпигастрико-пеннльного шунтирования

Сопутствующие заболевания:

- хронический простатит - 54 (22,6%)

- гипертоническая болезнь - 24 (10%)

- язвенная болезнь - 16 (6,7%)

- ИБС-14 (5,8%)

Решение о виде лечения принималось совместно врачом и больным по результатам обследования. Показания и противопоказания для каждого вида лечения изложены выше, отметим только, что основными причинами для первичного назначения консервативной терапии служат в 40,5% случаев негативное отношение больного к оперативному лечению, в 33,7% случаев мы отказали больным в операции по причине отсутствия у них постоянной половой партнерши и в 25,8% случаев мы рекомендовали больным консервативное лечение в связи с диффузным поражением аорто-подвздошной зоны, без признаков выраженной ишемии нижних конечностей. В итоге, консервативная терапия после обследования назначена 74 больных с изолированным поражением артерий малого таза. В соответствии с нашей концепцией, всем больным с постхравматическим поражением артерий малого таза было предложено, и выполнено оперативное лечение, так что группу консервативного лечения составили только больные с атеросклеротической этиологией поражения артериального русла. Больные находились под нашим наблюдением в течении 6-12 месяцев, эффективность консервативного лечение оценивалась анкетированием и при повторных обследованиях.

Папаверина гидрохлорид Препараты простагландина Е1 ВИАГРА (силденафил)

Количество больных 39 (52,8%) 20 (27,0%) 15(20,2%)

Средняя доза препарата 20-60 мг 5-40 мкг 100 мг

Длительность применения 3-18 мес. 6-18 мес. 3-6 мес.

Оценка терапии больным Отлично 20 (51,3%) Отлично 16 (80%) Отлично 8 (53,3%)

Хорошо 9(23,1%) Хорошо 4 (20%) Хорошо 4 (26,7%)

Нет эффекта 10 (25,6%) Нет эффекта 0 Нет эффекта 3 (20%)

Эффективность 74,4% 100% 80%

Из 74 больных, эффективная терапия подобрана 61 больному (82,4%), 13 больных не отметили положительного эффекта от терапии при использовании препаратов в рекомендуемых дозах и от дальнейшего лечения отказались. В результате эффективность консервативного лечения составила 82,4%.

Несмотря на высокую эффективность препаратов для консервативной терапии, хирургическое лечение эректильных дисфункций остается актуальным. Группу составили 164 больных, которым выполнено эпигастрико-пснильное шунтирование, специфических осложнений, связанных с реваскуляризацией кавернозных тел не отмечали. При выписке больным рекэмеидевали постоянный прием аспирина в дезагрегантных дозах и пентоксифиллин, также настоятельно рекомендовали избегать половых контактов в течении месяца.

Методика эпигастрико-пеннлышго шунтирования:

Под спиномозговон анестезией из продольного разреза у корня полового члена проводим ревизию тыльных артерий полового члена, артерии признаются пригодными для шунтирования при условии,что: 1 .сохранен просвет хотя бы одной артерии

2.диаметр проходимой артерии не менее 1 мм

3.сохранен центральный и ретроградный кровоток по артерии

Для реконструкции выбирается, по данным дооперационной допплерографии, сторона большего поражения. При неоперабельном двухстороннем поражении производим артериализацию венозной системы полового члена. Нижнюю эпигастральную артерию выделяем из параректального доступа от уровня пупка до устья (наружняя подвздошная артерия) ветви тщательно перевязываем, применение коагуляции крайне нежелательно. Проводим нижнюю эпигастральную артерию к корню полового члена. В условиях микрохирургической техники (операционный микроскоп Ор1оп 5, микрохирургический инструмент Аезси1ар, шовный материал 8.0, 9.0) тыльную артерию полового члена выделяем на протяжении 20-25 мм максимально близко к корню, с сохранением коммушнсантных ветвей. Анастомоз накладываем конец в бок, непрерывным обвивным швом. Варианты артериовенозных анастомозов и артериализацни венозной системы полового члена выполняем по описанным методикам, решение о варианте шунтирования принимает интраоперационно по данным ревизии.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный эффект операции в виде восстановления или улучшения качества адекватных эрекций отметили 99 больных (60,4%). 51 больной (31,1%) отметили восстановление спонтанных и адекватных эрекций, 36 пациентов (22%) сообщили о значительном улучшении качества адекватных эрекций, и 12 больных (7,3%) отмечали незначительное улучшение качества адекватных эрекций.

Из 65 (39,6%) больных с жалобами на отсутствие адекватных эрекций при контрольном обследовании у 11 (6,7%) больных диагностирован тромбоз микроанастомоза (причем в 2 случаях на фоне отрыва микроанастомоза при половом акте в сроки менее месяца после операции), по данным УЗДГ и теста фармакологической эрекции в 23 случаях (14,2%), на фоне функционирующего микроанастомоза, констатирована недостаточная реваскуляризация. И у 31 больного (18,9%) при записи ночных эрекций и по данным теста фармакологической эрекции зарегистрированы эрекции удовлетворительного качества, с диагнозом

Ближайшие результаты эпигастрико-пенильного шунтирования

□ восстановление эрекций

□ значит улучшение

□ незначит.улучшение

□ эффекта нет

психогенный блок больные направлены к сексопатологу для психосексуальной реабилитации.

Причины отсутствия эффекта после эпигастрико-пенильного шунтирования

□ Психогенный блок (18,9%)

О Недостаточная

реваскуляризация (14,2%)

□ Тромбоз шунта (6,7%)

Больным с незначительным эффектом операции, психогенным блоком, недостаточной реваскуляризацией и тромбозом микроанастомоза 77 больных (47,5%)) предложена консервативная терапия методом интракавернозных аутоинъекций, 56 больных применяли аутоинъекций папаверина, и 21 больной использовали препарат простагландина Е1:

Незначнтель -ное улучшение Психогенный блок Недостаточная реваскуляри -зация Тромбоз микроанасто -моза

Количество больных 12 (7,3%) 31 (18,9%) 23 (14,2%) 11 (6,7%)

Средняя доза препаратоз Папаверин 30 мг РСЕ1 - 10 мкг Папаверин 30 мг РСЕ1 - 15 мкг Папаверин 60 мг РСЕ1 - 30 мкг Папаверин 60 мг РСЕ1-40 мкг

Длительность терапии От 2-3 месяцев до 2 лет 1-3 месяца, восстановление эрекций Более года Более года

Эффективность терапии 100% 100% 65,2% 45,5%

В группе пациентов с незначительным эффектом операции и психогенным блоком, в результате комплексного лечения, т.е. психосексуальной реабилитации у сексопатолога, лечении сопутствующих заболеваний и применения методики интракавернозных аутоинъекций у 30 больных (18,2%) восстановились самостоятельные адекватные эрекции, больные живут удовлетворяющей их половой жизнью.

Динамика эффективности комплексного лечения эректильной дисфункции при изолированном поражении артерий малого таза

4- удовлетворительная половая жизнь консервативная терапия

ближайшие результаты

результаты лечения

отдаленные сроки

В результате, по данным анкетирования, 117 больных (71,4%), оперированных по поводу эрекглльной дисфункции на фоне изолированного поражения артериального русла бассейна внутренних подвздошных артерий, отмечают восстановление или улучшение качества адекватных эрекций. У 33 больных (20,1%) половая жизнь возможна на

фоне интракавернозных аутоинъекций. 14 больным (8,5%) мы были вынуждены рекомендовать протезирование полового члена. Таким образом, общая эффективность комплексного лечения артериальной эректильной дисфункции на фоне изолированного поражения артерий малого таза, составила 91,5%. Эффективность применения только консервативной терапии - 82,4%.

Выявлено различие эффективности хирургического лечения при постгравматической и атеросклеротической природе поражения артерий малого таза. Связано это и с более молодым возрастом, и менее длительным анамнезом, и интактностью сосудистого русла больных с травматическим повреждением внутренней половой артерии. Для этой группы пациентов оперативное лечение, конечно, предпочтительно.

В срок 6-12 месяцев Атеросклеротическое поражение (104) Посттравматическое поражение (60)

Удовлетворительные эрекции 68 (65,4%) 49 (81,7%)

Интракавернозные инъекции 25 (24%) 8 (13,3%)

Эректильная дисфункция И (10,6%) 3 (5%)

Отдаленные результаты эпигастрико-пенильного шунтировани

□ полож1ггельный эффект операции

Q аугоинъекции

□ эректильная дисфункция

В отдаленные сроки, разосланы 150 анкет, вернулись 72 (48%), отмечают сохранение положительного эффекта операции 38 респондентов (52,7%), 13 пациентов (18,1%) используют интракавернозные инъекции, и 21 больной (29,2%) сообщили о возврате клиники эректильной дисфункции. Таким образом, 70,8% больных в отдаленном послеоперационном периоде имеют удовлетворяющую их половую жизнь.

Результаты лечения и профилактики эректильной дисфункции у больных с облнтерируюншм поражением аорто-подвздошной зоны.

Больные с окклюзионными поражениями аорто-подвздошной 301Ш, т.е. с синдромом Лериша, является нашими основными пациентами, поэтому мы располагаем большим опытом в лечении данной патологии. Резкое омоложение атеросклероза поставило перед нами задачу полноценного восстановления всех утраченных функции, а как известно, в классический симптомокомплекс синдрома Лериша входит импотенция. Интенсивная работа в данном направлении началась в 1989 года, с разработки методики реваскуляризации полового члена путем аутовенозного протезо-пенильного шунтирования. Ниже приведены результаты нашей работы за прошедшие 10 лет.

В данную группу было включены 133 пациента, оперированных в Отделе хирургии сосудов по поводу синдрома Лериша за период с 1989 по 1999 годы. У всех больных данной группы было сохранено либидо и проблема восстаноштения или сохранения эректильной функции для было актуально. 83 больным выполнили бифуркационное аорто-бедренное шунтирование дополненное протезо-пенильным шунтированием и 50 больных, которым по каким-либо причинам реваскуляризация кавернозных тел не производилась составили контрольную группу и они же составили группу консервативного лечения.

Степень ишемии нижних конечностей у 73 пациентов соответствовала 2 степени и у 60 - 3-ей степени (по классификации Fountain). Средний возраст больных в контрольной группе 61,5 лет и в группе с выполненной реваскуляризацией кавернозных тел составил 58,6 года.

Сопутствующие заболевания:

- хронический простатит - 34 (25,6%)

- гипертоническая болезнь - 67 (50,4%)

- язвенная болезнь - 32 (24,1 %)

- ИБС-49 (36,8%)

Контрольную группу в основном составили больные, оперированные в Отделе до разработки методики протезо-пенильного шунтирования, и ретроспективный анализ состояния эректильной функции до операции и влияние реконструкции аорто-подвздошной зоны на качество эрекций проведено по результатам анкетирования. По данным анкетирования, до оперативного лечения 9 больных (18%) не имели никаких нарушений в половой сфере, несмотря на наличие окклюзионных поражений. 41 больной (82%) отметили ухудшение эректильной функции в связи с развитием заболевания нижних конечностей.

Степень нарушения эректильной функции больных данной группы было от полного отсутствие спонтанных и адекватных эрекции 12 больных (24%), до снижения качества эрекций у 29 больных (58%).

После перенесенной реконструктивной операции из 9 пациентов с нормальной половой функцией 5 (10%) отметили ухудшение качества эрекций (т.е. более половины больных утрачивают эректильную функцию в результате реконструкции аорто-подвздошной зоны).

У 34 пациентов (68%) качество эрекций после операции осталось на неудовлетворительном дооперационном уровне и лишь 7 больных (14%) отмечают положительное влияние бифуркационного аорто-бедренного шунтирования на качество эрекций. Таким образом только 22% больных после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования имеют эрекции удовлетворительного качества.

Все больные контрольной группы с жалобами на эректильную дисфункцию были вызваны для повторного обследования. Повторно обследованы 26 больных из 39. В результате обследования - УЗДГ с ИКФН и теста фармакологической эрекции подтвержден Баскулогенный характер эректильной дисфункции. 3 больным мы, в начале нашей работы, сделали попытку выполнить протезо-пенилыюе шунтирование вторым этапом, все попытки закончились тромбозом микроанастомоза, в одном случае с тромбозом донорской браншн. Это связано с разрастанием неоинтимы в просвете протеза. В дальнейшем мы приняли концепцию одномоментной реваскуляризации нижних конечностей и полового члена и отказались от повторных операций. Больным предложена консервативная терапия и у 9 больных (34,6%) с помощью интракавернозных инъекций максимально рекомендованных доз папаверина гидрохлорида удалось достичь эрекции удовлетворительного качества. С использованием комплексного лечения лишь 40% больных после бифуркационного шунтирования имеют половую жизнь.

Группу для реваскуляризации кавернозных тел составили 62 больных (74,7%) с эректильной дисфункцией на фене окклюзионного поражения аорто-подаздошной зоны в возрасте от 41 до 65 лег, средний возраст 56,6 года. Длительность эректильной дисфункции от 2 до 10 лет, степень нарушения эрекции от значительного снижения качества адекватных эрекций до полного отсутствия спонтанных и адекватных эрекций. Все больные до развития нарушения эрекций вели регулярную половую жизнь с интенсивностью в соответствии с возрастной нормой. И в группу включены 21 больной (25,3%) с удовлетворительным качеством эрекций до операции, которым реваскуляризация полового члена выполнена профилактически. Для всех пациентов данной подгруппы проблема восстановления или сохранения на прежнем уровне адекватных эрекции являлась актуальной. Для восстановления адекватного кровоснабжения нижних конечностей всем пациентам данной группы

шинировалось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из комбинированного забрюшинного доступа. Хирургических противопоказаний для реваскуляризации кавернозных тел при выполнении бифуркационного аорто-бедренного шунтирования практически нет. Есть ряд ситуаций, тогда реваскуляризация не показана, например, фиброз кавернозных тел или тяжелая токсическая полинейропатия.

Диагноз подтвержден при комплексном обследовании в Отделе хирургии сосудов и у смежных специалистов. Доказан ведущее значение васкулогенного фактора в развитии эректильной дисфункции.

Решение о выполнении реваскуляризации кавернозных тел принималось совместно врачом и больным по результатам беседы и обследования. Всем больным выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование в сочетании с протезо-пенильным шунтированием. У всех больных достигнута адекватная реваскуляризация нижних конечностей. Специфических осложнений, связанных с реваскуляризацией кавернозных тел не отмечали.

Методика аутовенозного протезо-пенильного шунтирования.

Бифуркационное аортобедренное шунтирование мы выполняем с использованием комбинированного забрюшинного доступа к аорте. При мобилизации аорты особое внимание должно уделяться сохранению парааортальных нервных сплетений. При необходимости аорто-бедренное бифуркационное шунтирование дополняем

тромбэндартерэктомией, профундопластикой, одно- или двухсторонним бедренно-подколенным шунтированием.

Параллельно с формированием анастомозов между браншами бифуркационного протеза и бедренными артериями производим забор подкожной вены предплечья для аутовенозного шунта с ладонной поверхности предплечья, критерий выбора вены - длина 10-12см, диаметр 3-5 мм. После восстановления магистрального кровотока в нижние конечности из продольного разреза на тыльной поверхности в области корня полового члена в условия микрохирургической техники осуществляем доступ к тыльным сосудам и нервам полового члена (операционный микроскоп Ор№п 5, микрохирургический инструмент АеБсиЬр, шовный материал 8.0,9.0)

Если артерии признаны непригодными для реконструкции микрохирургический этап не производим. Учитывая высокий дебит аутовенозного шунта с бранши протеза, во избежании гиперартериализации, артериализацию глубокой тыльной вены полового члена также не выполняем.

Намеченная для реконструкции артерия мобилизуется при увеличении операционного микроскопа в 6-8 раз с сохранением ветвей, перфорирующих белочную оболочку. Артерия выделяется на протяжении

Схемы протезо-пенильного и бедренно-пенильного аутовенозного шунтирования с сочетании с бифуркационным аорто-бедренным шунтированием синтетическим протезом.

Способ формирования У-образного анастомоза аутовенозного шунта и тыльной артерии полового члена

Формирование анастомоза аутовены и бранши синтетического протеза

20 мм в самой проксимальной ее части для предотвращения дислокации и отрыва анастомоза при эрекции. При оптическом увеличении в 4-8 раз накладываем анастомоз между аутовеной и тыльной артерией полового члена. При соотношении диаметров шунта и аутовены менее 1:3 накладываем анастомоз конец в бок, при большем соотношении выполняем предложенный нами Y-образный анастомоз (авт. свидетельство № 1648396). Преимущество Y-образного анастомоза перед обычным анастомозом конец в бок в следующем : при соотношении диаметров более 1:3 артерия «распластывается» на более ригидной аутовене, просвет ее принимает щелевидную форму, что ухудшает гемодинамические условия функционирования анастомоза, кроме того расхождение потока крови под углом около 60 градусов более физиологично. Аутовенозный шунт подкожно проводится к месту дистального анастомоза бифуркационного протеза, при проведении аутовенозного шунта необходимо сформировать канал таким образом, чтобы при ушивании раны не произошел перегиб шунта. Сторону донорской бранши выбирали произвольно, на боковом отжатии бранши протеза выполняем анастомоз аутовены и протеза конец в бок, отжатие производим на максимально медиальной поверхности бранши протеза, во избежании разволокнения протеза края окна обжигаем коагуляцией. В редких анатомических вариантах на уровне отхождения глубокой артерии бедра имеется медиалыю-отходящяя ветвь общей бедренной артерии диаметром 2-3 мм, в таком случае после тщательной эдартерзктомии из устья накладываем анастомоз аутовены и ветви по типу конец в конец.

При выписке больным рекомендовали постоянный прием дезагрегантов и ангиопротекторов, также настоятельно рекомендовали избегать половых контактов в течении месяца

В данную группу также включены 6 пациентов с поражением брахиоцефальных ветвей аорты, 4 пациента с поражением брахиоцефального ствола и 2 пациентов с поражением экстракраниальных отделов сонных артерий. Жалобы на нарушенную эрекцию предъявляли все 6 пациентов, причем у 4 из них эрекции отсутствовали полностью, и у 2 были неудовлетворительного качества.

Поражение брахиоцефального ствола и экстракраниальных отделов сонных артерий было подтверждено по данным дуплексного сканирования. Ишемия нижних конечностей по Fountain у двух пациентов соответствовала 2 стадии, у 4-х - 3 стадии.

Мы придерживаемся концепции, что при мультифокальном поражении артериальной системы необходимо выполнение поэтапной реконструкции сосудистого русла, при этом первым этапом выполняем реконструкцию более жизненно важного сосудистого бассейна.

Всем шести пациентам первым этапом была выполнена открытая эндартерэктомия из брахиоцефального ствола или сонных артерий.

Операция выполнялась из доступа кпереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на стернотомию до 4 ребра. После выделения артерии выполнялась открытая эндартерэктомия из последней с заплатой или первичным швом. Вторым этапом, через 3-6 месяцев выполнили реконструкцию аорто-подвздошной зоны с реваскуляризацией кавернозных тел.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный эффект операции в виде восстановления или улучшения качества адекватных эрекций отметили 37 больных (59,8%). 2] больной (33,9%) отметили восстановление спонтанных и адекватных эрекций, 16 пациентов (25,9%) сообщили о значительном улучшении качества адекватных эрекций.

Ближайшие результаты протезо-пенильного шунтирования

Из 25 (40,2%) больных с жалобами на отсутствие адекватных эрекций при контрольном обследовании у 5 (8%) больных диагностирован тромбоз микроанастомоза, по данным УЗДГ и теста фармакологической эрекции в 10 случаях (16,1%), на фоне функционирующего микроанастомоза, констатирована недостаточная реваскуляризация. И у 10 больного (16,1%) при записи ночных эрекций и по данным теста фармакологической эрекции зарегистрированы эрекции удовлетворительного качества, с диагнозом психогенный блок больные направлены к сексопатологу для психо-сексуальной реабилитации.

Больным с психогенным блоком, недостаточной реваскуляризацией и тромбозом микроанастомоза (25 больных (40,2%)) проведено комплексное лечение, включающее психо-сексуальную реабилитацию, лечение сопутствующих заболеваний, консервативную терапию методом интракавернозных аутоинъекций. Из 25 больных, эффективная терапия подобрана 18 больным (72%), 7 больных не отметили положительного

тромбоз микро- восстановление

улучшение качества зргкций (16)

эффекта от терапии при использовании препаратов в рекомендуемых дозах и от дальнейшего лечения отказались. В результате эффективность консервативной терапии составила 72%.

Психогенный блок Недостаточная реваскуляри-зация Тромбоз микроанастомоза

Количество больных 10(16,1%) 10(16,1%) 5 (8%)

Средняя доза препаратов Папаверин 30 мг РСЕ1 -15мкг Папаверин 60 мг РОЕ1 - 30 мкг Папаверин 60 мг РСЕ1 - 40 мкг

Длительность терапии 1-3 месяца, восстановление эрекций Более года Более года

Эффективность терапии 100% 53% 45,5%

В группе пациентов с психогенным блоком после психосексуальной реабилитации у сексопатолога, лечении сопутствующих заболеваний и в результате применения методики интракавернозных аутоинъекций у 8 больных восстановились самостоятельные адекватные эрекции, больные живут удовлетворяющей их половой жизнью.

У всех больных (21 пациент) которым выполнено протезо-пенильное шунтирование в профилактических целях микроапастомоз функционирует, и качество эрекций после операции осталось на прежнем удовлетворительном уровне, что свидетельствует о высоком профилактическом эффекте предложенной методики.

Половая функция больных синдромом Лернша после комплексного лечения

эрекций (45)

В результате, по данным анкетирования и повторных осмотров, 45 больных (72,5%), оперированных по поводу окклюзионного поражения аорто-подвздошной зоны, по предложенной методике, с лечебной и профилактической целью, отмечают восстановление, улучшение или сохранение удовлетворительного качества адекватных эрекций. У 10 больных (16,1%) половая жизнь возможна на фоне интракавернозных аутоинъекций. 7 больным (11,2%) мы были вынуждены рекомендовать протезирование полового члена. Таким образом, общая эффективность комплексного лечения и профилактики артериальной эректильной дисфункции на фоне синдрома Лериша, составила 88,8%.

Динамика половой функции больных синдромом Лериша

ближайшие результаты

результаты лечения

удовлетворительная половая жизнь консервативная терапия

отдаленные сроки

В отдаленном послеоперационном периоде эффективность методики закономерно снижается, что в основном связано с прогрессированием основного заболевания - облитерирующего атеросклероза. Приведенные ниже осложнения сделали проблему сохранения эректильной функции неактуальной для больного:

^ Нагноение протеза - 3 (3,6%)

^ Прогрессирование ишемии нижних конечностей до 4 стадии на фоне тромбоза бранши и/или прогрессирования поражения артериального русла - 5 (6%)

V ОНМК-3(3,6%)

^ Утрата постоянной партнерши 1 (1,2%)

V Смерть - 4 (4,8%)

Т.е. для 19,2% больных проблема сохранения эрекций стала неактуальной, 9 больных (10,8%) сообщили о возврате клиники эректильной дисфункции и у них диагностирован тромбоз микроанастомоза. Однако, положительный эффект операции остается достаточно высоким — 49 больных (59%) имеют адекватные эрекции удовлетворительного качества и ведут половую жизнь.

Сохранение эректильной функции у 59% больных в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствует о хорошем лечебном и профилактическом эффекте предложенной нами методики, (контрольная

группа - 22% больных имеют эрекции удовлетворительного качества). Положительный эффект от применения разработанной нами методики, позволяет нам говорить о необходимости ее применения в клинике для лечения и профилактики эректильной дисфункции у больных синдромом Лериша, одномоментно с реваскуляризацией нижних конечностей. Восстановление эректильной функции является мощным стимулом для успешной социальной адаптации больного после тяжелой реконструктивной операции. В дальнейшем, при неудаче реваскуляризации и сохранении для больного актуальности восстановления эректильной функции возможно применение консервативной терапии.

Результаты лечения больных с эректильной дисфункции на фоне сахарного диабета

Более половины больных сахарным диабетом страдают расстройством эректильной функции. Сахарный диабет воздействует как на артериальные сосуды, в основном мелкого калибра, так и на микроциркуляцию, разрушает нервные окончания пениса, нарушает их нормальное функционирование и повреждает гладкую мускулатуру эректильных тканей. Эректильная дисфункция на фоне сахарного диабета, особенно в случае сахарного диабета 1 типа, представляет собой классическое сочетание артериогенной и неврогенной этиологии нарушения эректильной функции. Компенсированный сахарный диабет 2 типа, учитывая средний возраст его возникновения и не злокачественный характер течения, мы рассматриваем как сопутствующее заболевание, ухудшающее прогноз лечения, но не имеющее решающего значения в развитии эректильной дисфункции.

С появлением в нашем распоряжении лазерной допплерфлоуметрии мы нашли документальное подтверждение поражения при диабете пенильных сосудов на уровне микроциркуляторного русла. При сахарном диабете снижен не только, и не столько кровоток по артериям полового члена, сколько имеет место т.н. «пенильный ангиоспазм» - глубокое нарушение микроциркуляции.

Снятие ангиоспазма с помощью интракавернозных инъекции или при применении препарата ВИАГРА (силданафила цитрат) позволяет добиться возникновения эрекции удовлетворительного качества у большинства больных сахарным диабетом, независимо от тяжести диабетической нейропатии. Как указывалось выше, наличие сахарного диабета, особенно 1 типа, является, с нашей точки зрения, противопоказанием для реваскуляризации кавернозных тел. И всем больным данной группы, мы рекомендовали консервативную терапию.

Группу больных с эрекгильной дисфункцией на фоне инсулинзависимого сахарного диабета 1 типа составили 45 больных в возрасте от 23 до 60 лет, средний возраст 36,7 года. Длительность эректильной дисфункции от 2 до 30 лет, степень нарушения эрекции от значительного снижения качества адекватных эрекций до полного отсутствия спонтанных и адекватных эрекций. Все больные до развития нарушения эрекций вели регулярную половую жизнь с интенсивностью, соответствующей возрастной норме.

Диагноз установлен при комплексном обследовании в Отделе хирургии сосудов и у смежных специалистов. Подтвержден ведущий характер васкулогенного фактора в развитии эректильной дисфункции, и подобрана эффективная консервативная терапия.

Папаверина гидрохлорид Препараты простагландина Е1 ВИАГРА (силденафил)

Количество больных 10(22,2%) 25 (55,6%) 10 (22,2%)

Средняя доза Препарата 60 мг и более 20 - 60 мкг 100 мг

Длительность применения 6-18 мес. 6-18 мес. 3-6 мес.

Оценка терапии больным Отлично 6 (60%) Отлично 15(60%) Отлично 8 (80%)

Хорошо 4 (40%) Хорошо 10 (40%) Хорошо 2 (20%)

Эффективность терапии 100%

Эффективность препарата 60% 100% 80%

Стопроцентная эффективность терапии в данной группе объясняется тем, что каждый больной при отсутствии эффекта от одного из препаратов (эффективность препаратов в соответствующей строке таблицы) переводился на лечение другим, причем, как видно из таблицы подбор дозы препаратов в данной группе велся практически до максимально рекомендуемой. Мы считаем, что применение максимальных доз препаратов для лечения эрекгильной дисфункции при диабете оправдано -оперативное лечение неэффективно, протезирование полового члена нежелательно в связи с высоким риском нагноения имплантата. Использование такого подхода к подбору консервативной терапии

позволило нам удалось добиться эрекций удовлетворительного качества у всех больных данной группы.

Больные, применявшие интракавернозные инъекции, находились под нашим наблюдением в течении года, в среднем каждый больной выполнил 86 инъекций, закончившихся успешным половым актом, случаев выхода из программы консервативной терапии не было. Больные раз в два месяца проходили амбулаторное обследование, включающее анкетирование, осмотр, биохимические исследования крови, ультразвуковую допплерографию и лазерную допплерфлоуметрию. По данным УЗДГ и ЛДФМ отмечалась положительная динамика кровотока в артериях полового члена и на уровне микроциркуляции. Срок наблюдения за пациентами принимающими препарат ВИАГРА не превышает полгода, побочных эффектов терапии за этот период не отметили.

Частота побочных эффектов интракавернозных инъекций в данной группе несколько отличается от других, что связано видимо, с применением высоких доз препаратов: ^ Приапизм - 0% ^ Гематома-10%

Болезненная эрекция - 37,1% Других побочных эффектов при терапии аутоинъекциями и при приеме препарата ВИАГРА не отмечали.

Результаты лечения эректилыюй дисфункции на фоне диффузного поражения артерий полового члена методом артспналкчпиин глубокой тыльной вены полового члена.

Артериализация венозной системы, в соответствии с принципами нашей школы, применяется только при невозможности вы полнить реконструкцию артериального русла. Поэтому наш опыт по артериализацни глубокой тыльной вены сводится к 12 операциям при неоперабельном поражении тыльных артерий полового члена на фоне изолированного поражения бассейна внутренних подвздошных артерий. Критерии операбелыюсти следующие: «сохранен просвет хотя бы одной артерии »диаметр проходимой артерии не менее 1 мм «сохранен центральный и ретроградный кровоток по артерии Если артерии признаны непригодными для реконструкции выполняем артериализацию глубокой тыльной вены полового члена путем наложения анастомоза конец в бок между нижней эпигастральной артерией и глубокой тыльной веной, вену в проксимальной части и на уровне перикоронеальной борозды перевязываем.3). Как указывалось выше, при реконструкции аорто-подвздошной зоны и неоперабельном поражении артерий полового члена артериализацию не выполняем,

предпочитая подобрать больным препараты для консервативной терапии. Причина в высоком риске гиперартериализации головки полового члена.

Характеристика группы: 12 больных артериальной эректильной дисфункцией на фоне изолированного поражения артерий бассейна внутренних подвздошных артерий, возраст от 50 до 69 лет, средний возраст 63,2 года. Продолжительность эректильной дисфункции от 5 до 15 лет, средняя продолжительность 7,3 года. Степень эректильной дисфункции от значительного снижения качества эрекций до полного отсутствия спонташшх и адекватных эрекций

Имели одно осложнение - гиперартериализацию головки полового члена (не была перевязана глубокая тыльная вена на уровне перикоронеальной борозды), выполнена повторная операция -циркумцизия с перевязкой глубокой тыльной вены в дистальной части, явления гиперартериализации уменьшились.

По данным послеоперационного обследования у всех больных артерио-венозное соустье функционировало. Улучшение качества эрекций в сроки до года отметили 4 (33,3%) больных, 3 больных вели половую жизнь с применением аутоинъекций эректогенных препаратов (25%), 5 больных (41,7%) положительного эффекта операции не отметили, консервативная терапия неэффективна, больным рекомендовано протезирование полового члена.

Состояние половой функции после артериализации глубокой тыльной вены полового члена (12 больных)

улучшение качества эрекций (4)

Отдаленные результаты лечения больных данной группы нам неизвестны, больные на анкеты не ответили.

Результаты лечения патологического венозного дренажа кавернозных тел

Одной из распространенных причин эректильнон дисфункции является нарушение венозного оттока из кавернозных тел.

Достоверная диагностика патологического венозного дренажа полового члена возможна с помощью кавернозометрии с кавернозографией. Данное исследование дает полную картину венозной системы и позволяет визуализировать пути венозного оттока как в стадии тумесценции, так и в стадии ригидности.

Хотя еще в 1902 г. Wotton производил перевязку глубокой тыльной вены полового члена с целью устранения патологической венозной утечки крови из кавернозных тел, проблема хирургического лечения патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена сохраняет свою актуальность.

Учитывая, что решающую роль в развитии ригидности полового члена и поддержании эрекции играег веноокклюзионный механизм, все операции при ПВД направлены на создание герметичности гидродинамической системы полового члена. Основная причина рецидива заболевания - это развитие коллатерального венозного оттока. Существуют два пути улучшения результатов: прошивание всех доступных вен и укрепление гидродинамического барьера. Гидродинамическим барьером, способным противостоять высокому интракавернозному давлению, является белочная оболочка. Логичен вывод, что несостоятельность белочной оболочки приводит к патологическому венозному дренажу кавернозных тел, который проявляется расширением вен, а не расширение вен обусловливает патологическую утечку крови из кавернозных тел. Консервативная терапия ПВД практически неэффективна. Препараты для интракавернозного введения «вымываются» из эректильных тканей (что резко повышает риск системных эффектов папаверина и препаратов простагландина Е1), кроме того, максимального артериального притока недостаточно для включения веноооклюзионного механизма, и развитие эрекции останавливается на стадии тумесценции.

Нами разработана методика прошивания белочной оболочки. Из лобкового серповидного доступа вывихиваем половой член в рану маркируем связочный аппарат полового члена и рассекаем поддерживающую связку полового члена, таким образом получая доступ к венозным структурам ножек полового члена, производим резекцию глубокой тыльной вены на всем протяжении. После резекции глубокой тыльной вены, с использованием прецизионной техники (налобная лупа, микрохирургический инструмент, шовный материал 6,0-7,0 Vicryl) превентивно прошиваем венозные коллекторы и белочную оболочку на 'А

Этапы коррекции Г1ВД по предложенной методике

Серповидный доступ,

подвешивающие связки

полового члена и связки ножек пересечены, глубокая тыльная вена резецирована

максимально в проксимальном направлении, огибающие вены перевязаны.

Половой член вывихнут в рану, глубокая тыльная вена иссечена на всем протяжении, венозные коллекторы огибающих вен прошиты с захватом (цепочной обппочгь-и

толщины в зонах, где из перфорант формируются венозные стволы. Прошивание производим с предварительным максимальным растяжением белочной оболочки путем ИКФН 60 мг папаверина и турникета на проксимальную часть полового члена, с целью максимальной визуализации венозных коллекторов. Дробная перфузия кавернозных тел на расчитаной до операции скорости позволяет добится положительного дебита. Если утечка происходит из вершины ножек, то используем промежностный доступ, но не прошиваем ножки, а также перевязываем венозные коллекторы и прошиваем белочную оболочку. По завершении операции связочный аппарат полового члена тщательно восстанавливается.

По предложенной методике оперировано 67 человек с первично выявленным патологическим венозным дренажем кавернозных тел. По данным обследования были исключены неврологические, урологические, эндокринные причины эректильной дисфункции. Обследование артериальной системы патологии не выявило.

Характеристика группы: возраст от 22 до 61 года, средний возраст 41,2 года. Продолжительность эректильной дисфункции от 2 до 15 лет, средняя продолжительность 3,2 года. Степень эректильной дисфункции от нестабильности адекватной эрекции до полного отсутствия спонтанных и адекватных эрекций, прооперировали троих пациентов с дебютной формой импотенции, т.е. у больных никогда не было эрекций удовлетворительного качества. Диагноз патологического венозного дренажа установлен на основании обследования у смежных специалистов и по данным комплексного обследования в Отделе хирургии сосудов, диагноз ПВД подтвержден при кавернозометрни с кавернозографией.

Сопутствующие заболевания: о хронический простатит - 20 (29,8%)

• гипертоническая болезнь - 12 (17,9%) ® язвенная болезнь - 6 (8,9%)

• ИБС-2 (2,9%)

Операции выполняем под спкномозговой анестезией, возможно выполнение операций под местной анестезией. В послеоперационном периоде - холод местно, антибиотикотерапия. Имели одно осложнение: некроз кожи на тыльной поверхности полового члена, что не привело к каких-либо функциональным расстройствам, поскольку функционально важные анатомические структуры при используемых нами доступах не затрагиваются.

Цель операции - добиться достаточного для возникновения эрекции положительного дебита кровотока. Объем ограничения венозного сброса, рассчитываем по описанной ранее методике при проведении динамической кавернозометрни с кавернозографией.

Для этой цели итраоперационно используем перфузионный насос АР-300С фирмы "Фрезениус". После расчета максимального кровотока, который может развивать артериальная система пациента, мы калибруем перфузионный насос до вычисленной величины и на фоне дробной перфузии кавернозных тел производим ограничение оттока.

Оперированы 40 больных с сочетанием дистального и проксимального сброса. У 3 из них, вторым этапом использован промежностный доступ для окончательной коррекции гемодинамики.

Характеристика группы: возраст от 24 до 60 лет, средний возраст 41,3 лет. Продолжительность эрекгильной дисфункции от года до 12 лет, средняя продолжительность 4 года.

Сопутствующие заболевания: •хронический простатит -10 •гипертоническая болезнь - 8 •язвенная болезнь - 4 •ИБС-2.

В результате операции в ближайшем послеоперационном периоде восстановились эрекции у 32 (80%) пациентов. У 5 (12,5%) больных, несмотря на устранение дефицита дебита, добиться восстановления эрекгильной функции не удалось, однако при записи ночных эрекций отмечены полноценные эрекции, с диагнозом психогенный блок направлены к сексопатологу. У 3 (7,5%) пациентов в процессе операции не удалось добиться положительного дебита ввиду диффузного патологического венозного дренажа, сформированного в основном от фиксированной части полового члена, а также через кавернозно-спонгиозное сообщение диффузного характера, больным рекомендовано протезирование полового члена.

Результаты коррекции сочетанной формы ПВД

Как видно из характеристики группы, смешанной формой патологического венозного дренажа страдают люди более молодого возраста, что видимо связано с врожденной недостаточностью белочной оболочки, которая со временем декомпенсируется, что подтверждается результатами лечения 3 больных, у которых никогда не было эрекций удовлетворительного качества, у всех рецидив развился в сроки от 2 до 6 месяцев, несмотря на тщательную хирургическую технику.

Эффективность коррекции смешанной формы ПВД

результаты лечения сроки

В отдаленном послеоперационном периоде положительный эффект операции коррекции ПВД прошиванием белочной оболочки при смешанной форме ПВД сохраняется у 22 (55%) больных, в 45% случаев диагностирован рецидив патологического венозного дренажа.

По поводу изолированного дистального ПВД выполнили 22 операции.

Характеристика группы: возраст от 37 до 60 лет, средний возраст 43,2 года. Продолжительность эректильной дисфункции от дебютных форм до 15 лет, средняя продолжительность 3,2 года. Диагноз патологического венозного дренажа установлен на основании обследования у смежных специалистов и по данным кавернозометрии с кавернозографией. Сопутствующие заболевания:

• хронический простатит - 10 •гипертоническая болезнь - 4 •язвенная болезнь - 4 Осложнений в данной группе не было. В результате операции у всех больных удалось добиться положительного дебита. Эретильная функция восстановлена у 14 (63,8%) больных и у 4 (18,1%) больных эректильная функция значительно улучшилась. У 4 (18,1%) пациентов адекватные эрекции не восстановились, ночная регистрация эрекций - адекватные эрекции, с диагнозом психогенный блок направлены к сексопатологу.

Положительный эффект в отдаленном периоде отмечают 14 (63,8%) больных. Среди больных с дистальным типом патологического венозного

Результаты коррекции дистальной формы ПВД

дренажа только у 5 (22,7%) развился рецидив заболевания, дренирующие вены образовались в зонах, которые при первых обследованиях и операции не содержали венозных коллекторов.

Таким образом, наша концепция в лечении патологического венозного дренажа состоит в том, что при выборе метода оперативного лечения необходимо точно диагностировать тип патологического венозного дренажа: дистальный, проксимальный, смешанный. С целью интраоперационной коррекции гемодинамики необходимо рассчитывать дефицит дебита. Операция должна выполняться с прошиванием перфорантных вен, а также по мере возможности необходимо превентивно прошивать все зоны, содержащие мелкие перфоранты в типичных местах.

Отрицательный опыт лечения диффузной формы ПВД (5 операций без положительного эффекта, у 3 больных не удалось достичь положительного дебита, у 2 рецидив ПВД через 2-3 месяца) убедил нас в нецелесообразности хирургического и консервативного лечения этой формы ПВД. После подтверждения диагноза кавернозометрией с

Эффективность коррекции дистальной формы ПВД

ближайшие результаты результаты лечения отдаленные сроки

кавернозографией мы фазу рекомендуем больным данной группы протезирование полового члена.

Мы допускаем проведение повторных операций при рецидиве патологического венозного дренажа, но больной не должен оперироваться по поводу ПВД более 2 раз, при повторном рецидиве показано протезирование полового члена. При повторных операциях используем доступы с иссечением послеоперационных рубцов и при необходимости промежностный доступ, методика операции не отличается от вышеописанной.

Выполнено 9 повторных операций, надо отметить, что повторно оперированы только больные, которые отмечали отличный результат после первой операции. 5 больных отмечают положительный эффект операции и живут нормальной половой жизнью при сроке наблюдения более 3 лет, у 4 больных развилась клиника эректильной дисфункции в сроки 6-12 месяцев после повторной операции. При контрольной кавернозографии диагностирована диффузная форма ПВД. С диагнозом: Рецидив патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена, диффузная форма. Атрофия белочной оболочки., больные направлены на протезирование полового члена.

Таким образом, эффективность предложенной нами методики прошивания белочной оболочки при дистальной и проксимальной формах патологического венозного дренажа составляет 61,2%, что выше эффективности других методик коррекции ПВД (при использовании других методик эффективность в отдаленном периоде не превышает 40%)

Результаты лечения сочегаиной артерио-венозной эректильной дисфункции.

Для успешного развития и поддержания эрекции необходимо полноценное и согласованное функционирование как системы притока крови - артериального русла, так и системы оттока - венозной системы. В начале 90-х, впервые возникла гипотеза о сутцествовшгаи сочетанной артерио-венозной формы эректильной дисфункции.

Мы провели серию каверкозометрий у больных с неудовлетворительными результатами реваскуляризации кавернозных тел - группа 18 человек - патологический венозный дренаж выявлен в 12 случаях ( 66,6% ), группе больных с верифицированным поражением артериального русла как изолированным, так и с поражением аорто-подвздошной зоны до коррекции артериального русла, были проведены кавернозометрия с кавернозографией. Группа 25 больных - ПВД выявлен в 13 случаях (52%)!! Полученные результаты заставили нас пересмотреть подход к обследованию и лечению больных с эректильной дисфункцией. Столь высокая распространенность сочетанной артерио-венозной патологии, с нашей точки зрения, связаны с атрофией белочной оболочки

на фоне недостаточного артериального кровоснабжения, а атрофия белочной , оболочки, как мы считаем, является основной причиной развития патологического венозного дренажа.

Представляем результаты лечения группы больных с сочетанной артерио-венозной эректильной дисфункцией:

Группу составили 26 больных в возрасте от 45 до 59 лет, средний возраст 50,2 лет. 15 больных (57,7%) с изолированным поражением артерий бассейна внутренних подвздошных артерий и 11 больных с поражением аорто-подвздошной зоны (42,3%), у всех больных природа

Изолированное поражение артерий малого таза + ПВД 2-3 степени Синдром Лериша + ПВД 2-3 степени

15 больных 11 больных

57,7% 42,3%

ВСЕГО: 26 больных

Продолжительность эректильной дисфункции от 3 до 15 лет, средняя продолжительность 4,3 года. Степень эректильной дисфункции от значительного снижения качества эрекций до полного отсутствия спонтанных и адекватных эрекций. По данным комплексного обследования исключены урологические, неврологические и эндокринные причины эректильной дисфункции. При кавернозометрии с кавернозографией диагностирован патологический венозный дренаж кавернозных тел дистального и смешанного характера. Скорость перфузии для возникновения эрекции от 180 мл/мин до 250 мл/мин, скорость поддержания эрекции от 60 до 100 мл/мин.

Больные с артериальной патологией, у которых при кавернозометрии скорость возникновения эрекции 140 - 180 мл/мин, скорость поддержания эрекции 40 - 60 мл/мин, в данную группу больных не включены. Мы расцениваем такие показатели венозного оттока, как ПВД 1 степени, и считаем , что основная причина превышения нормы венозного оттока в сниженном артериальном притоке. Однако, при реваскуляризации кавернозных тел таким больным, в большей степени профилактически, мы производим ограничение венозного оттока резекцией глубокой тыльной вены и прошиванием белочной оболочки на свободной части полового члена. Больные данной группы и результаты их лечения включены в соответствующие группы артериальной патологии.

Больным с эректильной дисфункцией сочетанной этиологии на фоне изолированного поражения артериального русла бассейна внутренних

подвздошных артерий выполнена комбинированная коррекция сосудистого русла полового члена: эпигастрико-пенильное шунтирование с резекцией глубокой тыльной вены и прошиванием белочной оболочки по описанным выше методикам. Естественно, первым выполняется венозный этап, затем наложение артериального микроанастомоза, именно вследствие такой последовательности этапов невозможно точно определить необходимую степень ограничения венозного оттока.

Осложнений не наблюдали. В результате операции у 4 больных (26,6%) не удалось достичь положительного дебита, у 1 больного (6,6%) диагностирован тромбоз микроанастомоза. В послеоперационном периоде улучшение качества эрекций отметили 10 больных данной группы

аутоинъек

(66,6%). Трем больным с недостаточным дебитом удалось подобрать препарат и дозу для аутоинъекций, что позволяет им вести половую жизнь.

Больным с сочетанной эректильной дисфункцией на фоне синдрома Лериша выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, дополненное аутовенозным протезо-пенильным шунтированием, коррекция венозного оттока осуществлена путем резекции глубокой тыльной вены полового члена и прошиванием венозных коллекторов с белочной оболочкой на свободной части полового члена и в проксимальной части, без полного пересечения связочного аппарата

Состояние половой функции писле сочетанной коррекции

синдрома Лериша и ПВД(11 больных) недостаточны

Состояние половой функции после сочетанной коррекции эректильной дисфункции (26 больных)

рекомендовали

улучшение качества

протезировадияГр5 23 10%

"зргкций (16)

дебит (5)

улучшение качества эрекций (6)

полового члена. Реваскуляризацию полового члена и коррекцию венозного оттока проводили из продольного доступа у корня полового члена, по описанным выше методикам. Серьезных осложнений в результате операции не наблюдали. У всех больных удалось достичь адекватной реваскуляризации нижних конечностей. Улучшение качества эрекций в послеоперационном периоде отметили 6 больных (54,5%).

Мы считаем, что операционная травма не должна превышать разумные пределы, однако, у 5 больных данной группы не удалось достичь положительного дебита, им предложен второй этап коррекции венозного оттока из промежностного доступа, но больные, перенесшие бифуркационное аорто-бедренное шунтирование отказались от повторной операции, что нам кажется разумным. Одному больному удалось подобрать препарат и дозу для интракавернозных аутоинъекций (папаверин гидрохлорид 60 мг, полуригидная эрекция), что позволяет ему вести половую жизнь, остальным больным, при сохранении для них актуальности половой жизни, рекомендовано протезирование полового члена.

По данным анкетирования и поьторных осмотров в отдаленном периоде 16 больных (61,5%) больных с сочетанной васкулогенной эректильной дисфункцией отмечают улучшение качества эрекций, что позволяет им вести половую жизнь. У 4 больных (15,4%) половая жизнь возможна при применении максимально рекомендованных доз препаратов для интракавернозных аутоинъекций (отмечается низкая (40%) эффективность консервативной терапии в данной группе, что объяснимо наличием венозной патологии). 6 больным (23,1%) рекомендовано протезирование полового члена. Общая эффективность комплексного лечения эректильной дисфункции артерио-венозного генезе составила 77%.

В заключении, приводим сводную диаграмму эффективности комплексного лечения различных форм васкулогенной эректильной дисфункции по ближайшим результатам, результатам лечения и отдаленным результатам.

100%

50%-

9М% 88,6% 9М

0%-!

Щ'8%

фЕ

„ 9% ¡е=5Т

1 .Изолированное поражение артерий таза

2.Синдром Лериша

3. Смешанный

ПВД

4. Дистальный ПВД

5. Сочетанная патология

Выводы:

1. Обязательными методами обследования больного с подозрением на васкулогенную эректильную дисфункцию являются: ультразвуковая допплерография в покое и на фоне интракавернозной фармакологической нагрузки, тест фармакологической эрекции, лазерная допплерфлоуметрия, запись ночных эрекций и динамическая перфузионная кавернозометрия с кавернозографией. Ведущая патология в развитии эректильной дисфункции и сопутствующие заболевания, влияющие на эректильную функцию, определяются в результате комплексного обследования специалистов - сексопатолога, уролога, невропатолога, эндокринолога, ангиохирурга.

2. Полноценная реабилитация больного с эректильной дисфункцией возможна только при комплексном подходе к диагностике и лечению. Независимо от выбранного метода лечения больной нуждается в психосексуальной реабилитации у сексопатолога и коррекции сопутствующих заболеваний у смежных специалистов.

3. Консервативная терапия васкулогенной импотенции методом интракавернозных инъекций и препаратом силденафил цитрат (ВИАГРА) сузила показания к хирургическому лечению. Решение о виде лечения принимается совместно врачом и пациентом по результатам комплексного обследования. Предпочтительным препаратом для интракавернозных инъекций является простагландин Е1, как обладающий высокой эффективностью при минимальных осложнениях. Препарат ВИАГРА по эффективности и удобству применения является хорошей альтернативой интракавернозным инъекциям.

4. Актуальность хирургического лечения сохраняется для больных с постгравматическим поражением артерий мало таза, больных с окклюзионными поражениями аорто-подвздошной зоны и при патологическом венозном дренаже кавернозных тел. Больным с постгравматическим поражением артерий малого таза показана операция эпигастрико-пенильного шунтирования, при реконструкции аорто-подвздошной зоны необходимо одномоментно реваскуляризировать кавернозные тела с помощью аутовенозного протезо-пенильного шунтирования, как с лечебной, так и с профилактической целью, если проблема сохранения эректильной функции для больного актуальна. Для лечения патологического венозного дренажа, с нашей точки зрения, наиболее эффективна предложенная нами методика резекции глубокой тыльной вены с прошиванием белочной оболочки. Используемые нами методики позволяют достигать как высоких послеоперационных результатов, так и стабильных результатов в отдаленном периоде.

5. Эректильная дисфункция на фоне сахарного диабета 1 типа является абсолютным показанием для консервативной терапии, эффективны как интракавернозные препараты, так и препарат силденафил цитрат (ВИАГРА). Оперативное лечение эректильной дисфункции на фоне сахарного диабета и при диффузной форме патологического венозного дренажа бесперспективно. Диффузный тип патологического венозного дренажа является показанием для протезирования полового члена. Консервативная терапия патологического венозного дренажа вазоакгивными препаратами неэффективна. При рецидиве ПВД возможно повторное оперативное лечение, при повторном рецидиве показано протезирование полового члена.

6. Лечение эректильной дисфункции сочетанной артерио-венозной этиологии остается нерешенной проблемой, однако, полученные результаты заставляют продолжать поиск решения. Совершенствование препаратов для консервативной терапии позволяет надеяться на решение проблемы лечения эректильной дисфункции при диффузном поражении артериального русла полового члена.

Практические рекомендации:

1. Полноценное обследование артериального русла полового члена возможно на амбулаторном этапе - ультразвуковая допперография, лазерная допплерфлоуметрия, тест фармакологической эрекции дают полную информацию о состоянии артериального русла полового члена. Отсутствие реакции на тест фармакологической эрекции при интактном артериальном русле или при умеренном нарушении, с большой долей вероятности, свидетельствует о патологическом венозном дренаже. Желательно, до госпитализации иметь данные обследований у смежных специалистов. В стационаре производится запись ночных эрекций и кавернозометрия. Кавернозометрия показана всем больным с эректильной дисфункцией, независимо от состояния артериального кровотока.

2. Решение о виде лечения принимается совместно врачом и больным по данным комплексного обследования. Независимо от вида лечения, но особенно после хирургического, больные направляются к сексопатологу для психо-сексуальной реабилитации и при необходимости к смежным специалистам для коррекции сопутствующих заболеваний.

3. Препараты для консервативной терапии и их дозировка подбираются врачом, затем больной обучается методике применения препаратов. Необходимо информировать больных о возможных побочных эффектах и осложнениях, правилах поведения при их возникновении. Медикаментозный приапизм наиболее часто возникает при нарушении

больным предписаний врача. В настоящее время целесообразно начинать подбор препаратов с препарата силденафил цитрат (ВИАГРА) и лишь при отсутствии эффекта переходить к интракавернозным препаратам.

4. Малая травматичность операции эпигастрико-пенильного шунтирования, отработанная техника и высокая эффективность позволяют рекомендовать ее для хирургического лечения больных с изолированным поражением артерий малого таза, особенно посттравматического характера. При актуальности сохранения или восстановления эректильной функции для больного синдромом Лериша любая реконструктивная операция на аорто-подвздошной зоне должна дополняться протезо-пенильным аутовенозным шунтированием. Данная методика позволяет адекватно реваскуляризировать кавернозные тела полового члена независимо от состояния внутренних подвздошных артерий.

5. Предложенная нами методика коррекции патологического венозного дренажа кавернозных тел путем резекции глубокой тыльной вены и прошивания белочной оболочки показана при дистальном и смешанном типах ПВД. Расчет дефицита дебита, интраоперационная перфузия кавернозных тел, применение прецизионной техники, коррекция патологического дренажа на уровне белочной оболочки, использование малотравматичного доступа позволяют достичь более высоких результатов в послеоперационном периоде и меньшего процента рецидивов при отдаленных сроках наблюдения. Диффузный тип патологического венозного дренажа является показанием для протезирования полового члена.

6. Оперативная коррекция артериальной недостаточности и патологического венозного дренажа при сочетанной этиологии эректильной дисфункции должна выполняться одномоментно. Коррекция ПВД и/или рецидива ПВД в условиях функционирующего микроанастомоза практически невозможна без повреждения последнего. Невозможно рассчитать степень необходимого ограничения венозного оттока. Не рекомендуем у больных синдромом Лериша выполнять коррекцию ПВД с пересечением связочного аппарата полового члена - это приводит к превышению разумного объема операционной травмы.

Список опубликованных научных работ по теме диссертационной работы.

1. Хирургические доступы при реконструктивных операциях на инфраренальном отделе аорты. Тез. Доклада в книге: Актуальные вопросы реконструктивной хирургии. Иркутск. - 1989 г. - ч.1 с. 293, соавторы: Дронов А.Ф., Зенин В.И., Фарутин H.A.

2. Сочетание микрохирургической коррекции васкулогенной импотенции с реваскуляризацией нижних конечностей при синдроме Лериша. Тез. Доклада в книге: Актуальные проблемы ангиологии. Росгов-на-Дону. -1989 г. - с.316 - 317., соавторы: Кротовский Г.С., Турпитко С.А., Герасимов В.Б., Клоков К.И.

3. Диагностика и микрохирургическая коррекция васкулогенной импотенции. // Хирургия. - 1990 г. - №1 - с. 136 - 137., соавторы: Кротовский Г.С., Герасимов В.Б., Турпитко С.А., Забельская Т.Ф.

4. Васкулогенная импотенция: рациональная диагностика и хирургическая коррекция при окклюзионных поражениях внутренних половых артерий. - Материалы IV Всесоюзного съезда урологов (10-12 о кг. 1990 г.) - М. 1990. - С. 572-573., соавторы: Кротовский Г. С., Герасимов В. Б., Забельская Т. Ф., Трапезов С. В., Клоков К. И.

5. Хирургическое лечение и профилактика васкулогенной импотенции с сочетании с реваскуляризацией нижних конечностей при синдроме Лериша. // Грудная и сердечно — сосудистая хирургия. - 1990 г. - № 6 -с.35 - 38., соавторы: Кротовский Г.С., Герасимов В.Б., Забельская Т.Ф., Мамедов Д.М., Клоков К.И.

6. Демонстрация больного, оперированного в два этапа по поовду окклюзии брахоицефального ствола и хронической обтурации аорты с одномоментной коррекцией васкулогенной импотенции. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990 г. - № 8. - с.64., соавторы: Кротовский Г.С., Сурис C.B.

7. Новый способ хирургического лечения васкулогенной импотенции. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990 г. - № 8. - с. 37 - 39., соавторы: Турпитко С.А., Мамедов Д.М.

8. Сочетанная хирургическая коррекция васкулогенной импотенции с реваскуляризацией нижних конечностей при синдроме Лериша. - Тез. Доклада в книге: Материалы 4 Всесоюзного съезда урологов., Москва. - 1990 г. - с. 586., соавторы: Кротовский Г.С., Турпитко С.А., Мамедов Д.М.

9. Сравнительная оценка хирургических доступов при реконструктивных операциях на инфраренальном отделе аорты. - Тез. доклада в книге: Актуальные вопросы неотложной реконструктивной хирургии. Труды 1 ММИ им.И.М.Сеченова. - Москва — 1990 г. - с. 101., соавторы: Дронов А.Ф., Зенин В.И., Фарутин H.A.

Ю.Сочетание микрохирургической коррекции васкулогенной импотенции с реваскуляризацией нижних конечностей при синдроме Лериша. - Тез.

доклада в книге: Материалы Всесоюзной научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Москва. - с. 112., соавторы: Клоков К.И.

11.Новый способ хирургического лечения васкулогенной импотенции. -Авт. свидетельство на изобретение. - № 1648396. - 15.01.91., соавторы: Турпитко С.А., Кротовский Г.С., Мамедов Д.М.

12.Микроангиохирургическая коррекция васкулогенных форма нарушения эрекционной функции полового члена. — Тез. доклада в книге: Актуальные вопросы неотложной реконструктивной хирургии. -Москва. - 1991 г. - с. 99 - 101., соавторы: Кротовский Г.С., Герасимов В.Б., Турпитко С.А., Забельская Т.Ф., Мамедов Д.М.

13.Surgical treatment and prevention of vasculopathic impotence in conjunction with revascularisation of the lower extremities in Lerische's syndrome. // Cardiovascular Surgery. - 1991. - N 3. - p, 340 - 343. - with: Krotovsky G.S., Turpitko S.A., and all

14.Микрохирургическая коррекция и профилактика васкулогенной эрекционной дисфункции у больных синдромом Лериша. -Диссертация на соик. степени канд. мед. наук. - Москва. - 1991 г.

15.Surgical treatment and prevention of vasculopathic impotence in conjunction with revascularisation of the lower extremities in Lerische's syndrome. - in book: Mat. 5 World congress on impotence., Milan. - 1992. - p. 236. -with: Krotovsky G.S., Zabelskay T.F., and all

16.Хирургическое лечение васкулогенной импотенции. - Тез.доклада в книге: Мат. Международного симпозиума по импотенции стран СНГ. -Одесса. — 1992 г. - с. 23., соавторы: Кротовский Г.С., Трапезов С.В.

17. Прогнозирование риска формирования эрекционной недостаточности после реконструкции аортоподвздошного сегмента. // Груд, и сердечнососудистая хирургия.- 1993 г.- № 2. - С. 32-34., соавторы: Мамедов Д.М., Элланский М. М., Забельская Т. Ф., Герасимов В. Б.,

18.Диагностика патологического венозного дренажа кавернозных тел. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994 г. - №1. - с.123 - 128., соавторы: Кротовский Г.С., Трапезов С.В.

19. Хирургическое лечение васкулогенной импотенции вследствие патологического венозного дренажа. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994 г. - №4. - с. 104-108., соавторы: Кротовский Г.С., Трапезов С.В., Забельская Т.Ф.

20.Сочетанные операции при васкулогенной импотенции. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995 г. - № 1. - с. 126 - 132., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф.

21.Хирургическое лечение васкулогенной импотенции. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995 г. - № 2. - с. 75 - 77., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф.

22.Хирургическое лечение эрекционных дисфункций артериального и венозного генеза. - Тез. доклада в книге: Мат. Симпозиума «Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций» - Москва. - 1995 г. - с. 17., соавторы: Кротовский Г.С.

23.Diagnostics and surgical treatment of vasculogenic impotence. - Abstr. Form in 6 World congress on impotence. - San-Francisco. - 1996. - with: Krotovsky G.S., Zabelskay T.F., and all (

24.Operations on liquidation impotence for want of syndrome Lerische's. -Abstr. Form The University of Crete Vascular Symposium. - Crete. - 1997., with: Krotovsky G.S., Zabelskay T.F., and all

25.Операции с целью ликвидации эрекционной дисфункции при синдроме Лериша, осложненного поражением брахиоцефального ствола. -Тез.доклада в книге: Материалы международного симпозиума «Ишемия головного мозга». - Ст.-Петербург. - 1997г. - с. 203., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Мир-Касимов М.Р., Зудин A.M.

26.Операции с целью ликвидации эрекционной дисфункции при синдроме Лериша, осложненного поражением брахиоцефального ствола. -Тез.доклада в книге: Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова И.П. - Ст.-Петербург. - 1997г. - с. 38-39., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Мир-Касимов М.Р., Зудин А.М.

27.Отдаленные результаты одномоментной коррекции синдрома Лериша и васкулогенной импотенции. - в сборнике: Сборник научных трудов, посвященный 240-летию ММА им.И.М.Сеченова. - Москва. - 1998 г. -с. 54-56., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Мир-Касимов М.Р., Зудин A.M.

28.Коррекция васкулогенной импотенции при синдроме Лериша в сочетании с поражением экстракраниальных отделов сонных артерий или брахиоцефального ствола. - в сборнике: Сборник научных трудов, посвященный 240-летию ММА им.И.М.Сеченова. - Москва. - 1998 г. -с. 56-58., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Мир-Касимов М.Р., Зудин A.M.

29.Хирургическое лечение артериальной васкулогенной импотенции. -Тез.доклада в сборнике трудов: «Второй симпозиум по мужской генитальной хирургии». — Москва. - 1999 г. - с. 47., соавторы: Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Трапезов С.В., Мир-Касимов М.Р., Зудин A.M.

30.Диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена. - Тез.доклада в сборнике трудов: «Второй симпозиум по мужской генитальной хирургии». -