"Отдаленные результаты и качество жизни после радиочастотной процедуры ""MAZE"" у пациентов с фибрилляцией предсердий"

Бшарат, Хосни Ахмад

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:"Отдаленные результаты и качество жизни после радиочастотной процедуры ""MAZE"" у пациентов с фибрилляцией предсердий"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бшарат, Хосни Ахмад 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему "Отдаленные результаты и качество жизни после радиочастотной процедуры ""MAZE"" у пациентов с фибрилляцией предсердий"

На правах рукописи

Бшарат Хосни Ахмад

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ «МАХЕ» У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003056223

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна, доктор медицинских наук Егоров Аркадии Борисович

Ведущая организация:

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург

Защита состоится: «25» апреля 2007 года в 9:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «23» марта 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы в первую очередь обусловлена большой клинической значимостью фибрилляции предсердий (ФП) и её распространённостью (Кушаковский М.С., 1999). Несмотря на то, что ФП не относится к жизнеуг-рожающим аритмиям, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных. Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца (Falk R.H., 2001).

Существенное влияние на подходы к лечению ФП оказали современные знания об её механизмах. Так, ряд исследователей показали, что важную роль в инициировании ФП играет сложная анатомическая структура ткани устьев легочных вен, верхней полой вены и прилежащих к миокарду предсердий (Saksena S. et а!., 1999; Haissaguerre М. et al„ 1999; Oral H. et al., 2002; Chen S.A. et al., 1999, Ревишвили А.Ш.,2003). Основной задачей при лечении ФП считается сохранение синусового ритма и профилактика ее рецидивиро-вания, но часто эта задача является невыполнимой, несмотря на использование самых современных антиаритмических препаратов. В течение года лекарственная антиаритмическая терапия ФП неэффективна в 50 % случаев и в 84% — в течение двух лет (Ezekowitz M.D. et al., 2003; Lundstrom Т. et al., 1988). Поэтому медикаментозное лечение направлено в основном на поддержание нормосистолии и профилактику тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что недостатков, связанных с медикаментозной терапией очень много. Это и высокая вероятность повторных эпизодов ФП, и побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997, 2000; Дощицин B.JL, 1993), и риск кровотечений при длительном приеме антикоагулянтных препаратов (Connolly S J., 2003), и наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема лекарств.

Хирургическое лечение ФП постоянно совершенствуется. Оно направлено на наиболее полное соответствие хирургических вмешательств с анато-мо-электрофизиологическими принципами. Так, учеными предложена операция «MAZE», которая является более физиологической по сравнению, с аблацией АВ-соединения с последующей имплантацией искусственного водителя ритма сердца, фулгурацией пучка Гиса или изоляцией левого и правого предсердий (Сох J.L., 1991). В последние годы стали появляться различные модификации данного вмешательства, что связано с развитием кате-терных методов эндокардиальной деструкции, а также с разработкой инструментов для аблации, которые позволяют использовать альтернативные источники энергии (радиочастотные, ультразвуковые и др.), чтобы облегчить быстрое и безопасное создание линий блокады проведения (Gillinov А.М. et al., 2002, 2004). В ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН сотрудниками отде-

ления хирургического лечения нарушений ритма сердца и элекгрокардио-стимуяции разработана новая модификация операции «MAZE», заключающаяся в нанесении дополнительных линий повреждения.

Хирургические методы лечения в большей степени, чем медикаментозные, повышают качество жизни пациентов с ФП (Hamer М.Е., et al., 1994; Prothcroe J. et al., 2000; Natale A. et al., 1999). Особого внимания заслуживает исследование, проведённое в Швеции с 1996 по 1999 годы. Lonnerholm S. et al. (2000г.) изучали качество жизни у пациентов, перенесших операцию «MAZE»-III, используя шкалы SF-36 (Sullivan M. et al., 1995). Данное исследование является пока первым и единственным, в котором изучено качество жизни больных после хирургической операции «MAZE», но в нём не отмечено, как на качество жизни влияет успешность данной операции, а также её различные модификации (чрезвенозные радиочастотные или с дополнительными линиями деструкции).

Таким образом, при лечении больных с ФП остается ещё много нерешённых вопросов. Исходя из указанного выше, весьма актуальным является изучение течения ФП и качества жизни пациентов после чрезвенозной эндо-кардиальной радиочастотной операции «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции

Цель исследования

Изучить клиническое течение заболевания к качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной радиочастотной процедуры «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции в сравнительном аспекте с медикаментозными методами лечения.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность трансвенозной процедуры «MAZE» в восстановлении и поддержании синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий в сравнении с эффективностью медикаментозных методов контроля синусового ритма.

2. Изучить внутрисердечную гемодинамику, в том числе механическую активность предсердий, у пациентов после катетерной операции «MAZE» и у пациентов, которым после данной операции потребовалась медикаментозная терапия, в сравнении с данными показателями у пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение.

3. Сравнить динамику сердечной недостаточности при помощи теста 6-минутной ходьбы у больных с различными методами и результатами лечения в отдалённый период.

4. Сравнить качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной операции «MAZE», в том числе у пациентов, которым после данной операции потребовалась медикаментозная терапия, с качеством жизни пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение.

Научная новизна. Впервые дана объективная оценка качества жизни пациентов в отдалённый период после эндокардиальной процедуры «MAZE» и модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE». Показано, что после этих вмешательств качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни популяции России, в сравнении с пациентами, которым не проводилось оперативное вмешательство.

В работе представлены новые данные об эффективности модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE» в отдалённый период (при применении данной процедуры у достоверно большего числа пациентов сохранялся синусовый ритм в течение года и отмечено более выраженное улучшение качества жизни).

Практическая значимость. Установлено, что качество жизни является наиболее адекватным при оценке отдалённых результатов лечения фибрилляции предсердий. Использование данных оценки качества жизни позволяет более рационально назначать лечение больным с хронической формой фибрилляции предсердий. Отмечено, что низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий является дополнительным показанием для чрез-венозной эндокардиальной процедуры «MAZE».

Положения, выносимые на защиту

1. При проведении эндокардиальной процедуры «MAZE» у больных с перманентной или персистирующей фибрилляцией предсердий синусовый ритм в течение года сохраняется у 82,9% пациентов, что достоверно (р=0,001) выше, чем при медикаментозном контроле синусового ритма, при котором данный процент составляет 41,7%.

2. Выполнение эндокардиальной процедуры «MAZE» улучшает сократительную функцию левого желудочка в отдалённом периоде, достоверно повышая его фракцию выброса с 55,6±7,2 до 61,2±9,8%, а также приводит к более выраженному, чем при медикаментозном лечении, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы и уменьшению функционального класса сердечной недостаточности.

3. После эндокардиальной процедуры «MAZE» качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни в общей популяции России, чего не наблюдается при медикаментозном сохранении синусового ритма или при контроле частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий. Низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий следует рассматривать как дополнительное показание для данного вмешательства.

4. Предложенная модификация эндокардиальной процедуры «MAZE» по сравненю с классической, в течение года способствует достоверному сохранению синусового ритма, а также нормализации физических и психологических компонентов качества жизни.

Апробация диссертации. Основные материалы работы опубликованы в 9 печатных работах (из них две в центральных рецензируемых изданиях), доложены на I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005); VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим- 2006», Санкт-Петербург; седьмом и восьмом ежегодных семинарах Совета молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2006, 2007; на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 236 от 16 марта 2007 года.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, включены в лекции для слушателей кафедры кардиологии ФПК и ППС ГОУ СибГМУ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (159 источников, из них 22 - российских авторов), иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании был проанализирован 91 пациент с ФП, из них 68 мужчин и 23 женщины, в возрасте от 24 до 79 лет (средний возраст 53,6±10,4 лет).

Критериями включения в исследование являлись:

- пациенты старше 18 лет независимо от пола;

- пациенты с персистирующей или перманентной формами ФП;

- пациенты с ФП, резистентной к медикаментозному лечению;

- информированное согласие пациента на исследование. Критерии исключения из исследования:

- тяжелая ХСН, ФКIV по NYHA;

- синдром слабости синусового узла;

- тиреотоксикоз;

- тяжёлые сопутствующие заболевания;

- наличие тромботических осложнений (инсульт или ТЭЛА в анамнезе или пристеночные тромбы в предсердиях по данным чрезпищеводной эхо-кардиографии (Чп-ЭхоКГ);

- объём ЛП более 150 мл по данным компьютерной томографии (КТ).

Рис 1. Дизайн настоящего исследования.

При исследовании все пациенты были разделены на две основные группы (рис 1). I группа - 44 пациента с ФП, получавшие медикаментозное лечение, II группа - 47 пациентов с ФП, которым была проведена операция «MAZE». Клинико-демографические показатели этих групп представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, все показатели в группах были сопоставимы.

Основным диагнозом у пациентов чаще всего были ИБС (18,7%), гипертоническая болезнь (25,3%), либо их сочетание (32,3%). В 18,7% случаев ФП была обусловлена миокардитическим кардиосклерозом, а в 4,5% случаев - идиопатическая ФП.

В зависимости от успешности и возможности восстановления синусов-го ритма, каэдая из групп в ходе анализа разделялась ещё на две подгруппы:

Таблица 1

Клинико-демографические показатели исследованных групп

Показатели группа I, п=44 группа II, п=47

Средний возраст, М±£V лет 54,3±11,2 53,0±10,1

Мужчин/женщин, п (%)/п(%) 33(75,0)/! 1(25,0) 35(74,5)/12(25j5}_

Продолжительность аритмического анамнеза, М±5£) лет 6,9±4,8 6,4± 4,7

Основной диагноз:

Ишемическая болезнь сердца, п (%) 8(18,2) 9(19,2)

Гипертоническая болезнь, п (%) 11(25,0) 12(25,5)

Сочетание ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, п (%) 15(34,1) 15(31,9)

Миокардиты и кардиомиопатии, % 8(18,2) 9(19,2)

Идиопатическое нарушение ритма, п (%) 2(4,5) 2(4,3)

Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA

Без СН, п (%) 11(25,0) 12(25,5)

1,п(%) 17(38,6) 18(38,3)

II, п (%) 12(27,3) 13 (27,7)

III, п (%) 4(9,1) 4(8,5)

Вид ФП

Перманентная ФП, п (%) 11(25,0) 12 (25,5)

Персистирующая ФП, п (%) 33(75,0) 35 (74,5)

1а подгруппа - 24 пациента с синусовым ритмом, который сохранялся медикаментозными средствами, из них 5 (20,8%) женщин (средний возраст 53,1±10,4 лет).

Ib подгруппа, 20 пациентов с перманентной ФП, получающие медикаментозное лечение для контроля частоты желудочковых сокращений IIa подгруппа, 22 пациента после эндокардиальной операции «MAZE» с синусовым ритмом и не нуждающиеся в медикаментозном лечении, из них 6 (27,3%) женщин (средний возраст 53,2±9,3 лет).

IIb подгруппа, 25 пациентов после эндокардиальной радиочастотной процедуры «MAZE», которым для поддержания синусового ритма был необходим прием антиаритмических препаратов, из них 6 (24%) женщин (средний возраст 52,9±12,1 лет).

В группе II для анализа выделена также подгруппа пациентов, которым проведена классическая операция «MAZE», (подгруппа «k-MAZE») - 16 пациентов (6 (37,5%) женщин, средний возраст 54,1±9,6 лет) и подгруппа больных, которым проведена модифицированная операция «MAZE», (подгруппа «м-MAZE») - 31 пациента (6 (19,35%) женщин, средний возраст 52,7±11,3 лет).

Диагноз основного заболевания устанавливали на основании общепринятых клинико-диагностических данных, в том числе по результатам рентгенографии органов грудной клетки, велоэргометрии, эхокардиографии (ЭхоКГ), радиовентрикулографии, сцинтиграфии миокарда, Холтеровского мониторирования, коронаровентрикулографии, внутрисердечного и чреспи-щеводного электрофизиологического исследования сердца. При отсутствии данных о наличии какого-либо органического заболевания сердца выставлялся диагноз "идиопатические нарушения ритма сердца". Чреспищеводную эхокардиографию выполняли по стандартной методике, использовали ультразвуковую систему HDI 5000 SonoCT (Philips) и мульти-плановый датчик с частотой сканирования 7.5 мГц. Трансторакальную эхо-кардиографию повторяли через 6 месяцев, а чреспищеводную - через год. Реконсрукцию ЛП проводили на KT SOMANTOM Sensation 4 фирмы Siemens. Суточное мониторирование ЭКГ - на аппарате Medilog Holter фирмы Oxford Instruments Medical, США на фоне антиаритмического лечения (или после операции). Холтеровское мониторирование повторяли на 5-7сутки, для выявления эффективности препарата и/или его проаритмического действия. Затем исследование повторяли через 3 месяца.

Тяжесть ХСН определяли по критериям Нью-Йоркской Ассоциации сердца (функциональные классы - ФК NYHA), при этом использовали тест определения дистанции 6-минутной ходьбы.

С использованием вопросника "SF-36 Health Status Survey" (SF-36; Ware J.E. et al. 1994) до операции и через 3, 6 и 12 месяцев оценивали качество жизни пациентов.

Операции проводили с использованием электрофизиологической системы «Элкарт II» (Томск, Россия), CARTO (Biosense Webster, США) и абла-ционного электрода (Nävi - star, Biosense - Webster).

В группе II 16 пациентам, из них 6 (37,5%) женщин, была выполнена классическая процедура «MAZE», в том числе левосторонняя - 10(62,5%) и 3 (18,7%) пациентам - правосторонняя процедура, еще 3(18,7%) - полная процедура «MAZE». Остальным 31 пациенту [из них 6 (19,4%) женщин] выполнена модифицированная эндокардиальная процедура «MAZE», разработанная в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск). Левосторонняя её модификация проведена 22(70,9%) пациентам, а правосторонняя 4 (13%) пациентам, еще 5 (16,1%) пациентам выполнена полная процедура «MAZE».

После восстановление синусового ритма на фоне воздействия, или если операцию выполняли на фоне синусового ритма, проводились попытки индуцировать ФП сверхчастотной элеюростимуляцией предсердий, что послужило контролем эффективности операции «MAZE». В случае сохранения ФП, ритм восстанавливался трансторакальной электроимпульсной терапией (ЭИТ).

Медикаментозное лечение Перед проведением ЭИТ пациенты I группы ам-булаторно в течение 3 недель принимали кордарон по схеме: 800-1200 мг в сутки (в зависимости от веса больного) до общей дозы Юг, затем переводили их на подерживаюшую дозу - 200-400 мг в день. Кроме того назначали вар-фарин 2,5-7,5 мг в сутки под контролем показателей свертывающей системы. Лечение проводили до достижения показателя MHO до 2,5-3,0.

ЭИТ осуществляли под внутривенным наркозом кетамином в дозе 2 мг/кг в сочетании с сибазоном 0,5% - 2 мл. Наносили от 1 до 3 разрядов энергией от 180 до 360 (288,7+42,4) Дж.

Антиаритмическая терапия. В 1а группе 18(40,9%) пациентов получали кордарон по 200-400 мг в день, 4(9,1%) пациентам назначали пропа-норм по 300 мг в сутки и 2(4,5%) пациента принимали соталекс по 160 мг в сутки. В 16 группе 8(18,2%) пациенов получали бета-блокаторы, 1 (2,2%) пациенту назначали верапамил, 10(22,7%) пациентам - сочетание бета- блока-торов и дигоксина, 1(2,2%) пациенту - сочетание верапамила и дигоксина.

Всем больным II группы после операции внутривенно вводили гепарин в течение 12-18 часов под контролем АЧТВ, а за две недели до операции назначали варфарин, и в течение последующих трех месяцев пациенты получали препарат под контролем MHO (1,7-2,2). Кордарон принимали 35(74,5%) пациентов, пропанорм - 6(12,8%) и соталекс - 4(8,5%), у 2(4,3%) больных обнаружены побочные эффекты (частые желудочковые экстрасистолы), им антиартмики были отменены.

Для описательной статистики применяли программы «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows». Для описания средних величин использовали средняя ± 1 стандартного отклонения (M±SD). Для оценки достоверности отличий сравниваемых средних величин применяли непараметрические критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Нулевой считали гипотезу о равенстве средних.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначально была предпринята попытка восстановить синусовый ритм в I группе у 12 пациентов при помощи ЭИТ и медикаментозными средствами - у 22 пациентов. Восстановить синусовый ритм удалось у 28 (82,3%) пациентов, из них у 4 (11,7%) на 3-5-е сутки ФП рецидивировала. Причины рецидивирования аритмии у них установить не удалось. В дальнейшем эти пациенты (с рецидивом ФП), а также те, у которых не удалась попытка восстановить синусовый ритм, наблюдались в подгруппе Ib, а в подгруппе 1а -24 человека, что составило 70,6% от первоначального числа.

Необходимо также отметить, что у одного пациента было зарегистрировано новое осложнение в виде нормализационной тромбоэмболии (ТЭЛА в первые часы после ЭИТ), несмотря на стандартную подготовку больных к ЭИТ, включающую антитромботическую терапию. У данного пациента диагностировано сопутствующее заболевание - варикозная болезнь вен ниж-

них конечностей. При этом синусовый ритм сохранялся у него в течение 6 месяцев, затем ФП рецидивировала на фоне ААТ.

Во II группе во время проведения операции «MAZE» у 12 (25,5%) восстановился ритм. Операцию 22 (46,8%) пациентам выполнили на фоне синусового ритма, а 13 (27,7%) больных получали электроимпульсную терапию, которая привела к восстановлению синусового ритма у 7 человек. После ЭИТ у одного пациента с хронической формой ФП в течение 7 лет ритм восстановился лишь через 2 недели на фоне приёма антиаритмических препаратов, и сохранялся после их отмены в течение всего периода наблюдения. Таким образом, во II группе синусовый ритм восстановился у 41 (87,2%) больного, что на 16% больше, чем в I группе при попытке восстановить синусовый ритм.

Особый интерес представляют данные, полученные при сравнении эффективности восстановления синусового ритма путем классической и модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE». Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эффективность восстановления синусового ритма у больных с фибрилляци-

ей предсердий при процедуре «MAZE», п (%)

Показатель Вся группа, п=47 В том числе подгруппа «к-MAZE», п=16 В том числе подгруппа «м-MAZE», п=31

Синусовый ритм восстановлен на фоне воздействия 12(25,5) 5(31,3) 7(22,6)

Операция проводилась уже на фоне синусового ритма 22(46,8) 5(31,3) 17(54,8)

Синусовый ритм восстановлен при помощи ЭИТ 7(14,9) 1(6,3) 6(19,4)

Итого: 41(87,2) 11(68,8) 30(96,8)*

В дальнейшем не потребовалась антиаритмическая терапия 22(46,8) 4(25,0) 18(58,1)**

Примечание * - р=0,01; ** - р=0,04 в сравнении подарупп «к-MAZE» и «м-MAZE» при U-тесте Манна-Уитни

В подгруппе больных, которым проводилась модифицированная операция «MAZE», в итоге достоверно (р=0,01) чаще был восстановлен синусовый ритм, по сравнению с классической процедурой. Однако вывод об эффективности модифицированной процедуры «MAZE» в восстановлении синусового ритма сделать затруднительно ввиду того, что у больных данной подгруппы операция чаще проводилась на фоне синусового ритма. Преимуществом данной операции является то, что после неё достоверно чаще (р=0,04)

не

100 -i 90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -

При выписке 6 мес 1 год

Рис 2. Стабильность результатов при восстановленном синусовом ритме Примечание ,ЛИ -*0~<"-*< - медикаментозное лечение - операция «MAZE».

На рис. 2 и 3 представлена стабильность сохранения восстановленного синусового ритма при выписке и на контролных точках. При контроле через 6 месяцев синусовый ритм в 1а подгруппе сохранялся у 15(62,5%) из 24 больных, а через 12 месяцев - у 10 (41,7%, рис 1). Актуарная эффективность восстановления синусового ритма (применительно к 34 пациентам, которым делалась попытка восстановления синусового ритма) представлена на рис. 3. Необходимо отметить, что у 5 (50%) человек из сохранивших синусовый ритм при проведении Холтеровского мониторирования (как через 6 месяцев, так и через 12) зарегистрированы бессимптомные нормосистолические пароксизмы ФП продолжительностью от нескольких секунд до 2-3 часов.

На фоне рецидива у 7(36,8%) больных наблюдали тахисистолическую, а 12(63,2%) - нормосистолическую форму ФП. На амбулаторном этапе у двух пациентов на фоне рецидива ФП развился отек легких, потребовавший госпитализации. После купирования явлений острой сердечной недостаточности продолжено лечение в стационаре, направленное на контроль ЧЖС.

требовалось назначение ААТ.

100 90 80 -1 70 60 -I 50 40 30 H

При выписке

6 мес

1 год

Рис.3. Актуарная эффективность ЭИТ и медикаментозного восстановления ритма (».- - О-*) и операции «MAZE»

Во II группе при контроле через 6 месяцев синусовый ритм сохранялся у 36(87,8 %) из 41 больного, а через 12 месяцев - у 34 (82,9 %). Как следует из рис. 2 и 3, операцию «MAZE» характеризует достоверно высокая стабильность (р=0,001) и актуарная эффективность (р=0,0004) в сохранении синусового ритма в течение года.

90 80 i 70 60 50 40 -30 -20

При выписке

6 мес

1 год

Рис. 4. Стабильность результатов при восстановленном синусовом ритме Примечание: " —■"С»-*«™ - классическая, - модифицированная трамсвенозная эндокар-диальная операция «МА2Е».

96,8

При выписке

6 мес

1 год

Рис 5 Актуарная эффективность классической ) и модифицированной

трансвенозной эвдокардиальной операции «MAZE»

Особый интерес представляет сравнение сохранности синусового ритма после классической и модифицированной трансвенозных эндокардиаль-ных операций «MAZE» (рис. 4).

Так, при наблюдении в течение года в подгруппе «к-MAZE» у 6(37,5%) пациентов сохранялся синусовый ритм. Двое (12,5%) из них получали антиаритмическую терапию (кордарон), у 5(31,3%) пациентов сохранялись пароксизмы ФП, которые легко купировались введением антиаритмиков (ново-каинамид, кордарон) и субъективно легче переносились пациентами. У 5(31,3%) пациентов операция была неэффективна. Двум пациентам со злокачественной гипертонической болезнью и неконтролируемым артериальным давлением была выполнена операция создания искусственной АВ-блокады и имплантирован частотноадаптивный электрокардио-стимулятор. Один пациент страдал алкогольной кардиомиопатией. У остальных пациентов с хронической формой ФП более трех лет с большими предсердиями (по данным КТ) объём ЛП составлял 150 мл и 145 мл.

В подгруппе «м-MAZE» - у большего числа (28, 93,3%) пациентов в течение года достоверно (р=0,006) сохранялся синусовый ритм. Из них 10 (33,3%) больных получали антиаритмические препараты. У 5 пациентов отмечено бессимптомное течение ФП в виде коротких пароксизмов, регистрируемых при проведении Холтеровского мониторирования.

Актуарная эффективность в сохранении синусового ритма в течение года при модифицированной трансвенозной эндокардиальной операции «MAZE» также достоверно была выше (р=0,0004; рис 5).

Необходимо отметить, что несмотря на меньшую эффективность классической операции «MAZE» по сравнению с модифицированной, её роль в сохранении синусового ритма и актуарная эффективность были достоверно

выше по сравнению с показателями в группе лиц, получавших медикаментозное лечение (р=0,04 и р=0,02 соответственно).

Таким образом, все вышеизложенное позволяет нам сделать вывод о том, что эндокардиальная и особенно модифицированная операция «MAZE» наиболее эффективны не только при восстановлении синусового ритма, но и в его сохранении в отсроченном периоде, так как при этом у большенства пациентов сохранялся синусовый ритм, а рецидивы ФП протекали в более лёгкой форме, и их чаще удавалось купировать. Кроме того, у пациентов значительно реже возникали бессимптомные пароксизмы ФП, регистрируемые при Холтеровском мониторировании. Наши результаты согласуются с данными литературы (Lim S. L. et al., 2004).

Указанные выше различия в эффективности применяемых методов лечения ФП вызывают закономерный интерес к динамике сократительной функции миокарда, которая, как известно, страдает при данной патологии. Нами изучена гемодинамика у больных из групп с медикаментозным лечением и после операций «MAZE» при помощи эхокардиографии. Результаты трансторакального ультразвукового исследования сердца в I группе представлены в табл. 3, во II группе - в табл. 4.

Таблица 3

Результаты трансторакального ультразвуковго исследования у пациентов с

фибрилляцией предсердий, получавших медикаментозное лечение, M±SD

Показатель Исходное значение Через 6 месяцев Р* Через 12 месяцев р**

Ао, мм 2,4±0,5 2,4±0,5 н.д. 2,4±0,5 Н.Д.

ЛП, мм 51,2±8,3 50,7±9,1 н.д. 50,4±8,2 Н.Д.

ПП, мм 43,1±6,2 42,9±6,3 Н.Д. 42,9±б,5 н.д.

ПЖ, мм 27,5±4,1 27,4±4,3 Н.Д. 27,4±4,2 н.д.

МЖП, мм 1,1±0,1 u±o,i Н.Д. 1,1±0,1 н.д.

ЗСЛЖ, мм 1,2±0,1 1,2±0,1 Н.Д. 1,2±0,1 Н.Д.

КДР, мм 53,6±6,4 52,2±6,1 Н.Д. 52,9±6,5 Н.Д.

КСР, мм 32,9±2,4 32,7±2,5 Н.Д. 32,7±2,9 Н.Д.

ФВ, % 58,4±6,3 60,8±6,7 0,04 60,5±6,4 Н.Д.

СДПЖ, мм рт.ст 35,2±8,1 34,7±8,5 Н.Д. 34,3±9,2 Н.Д.

Примечание Ао - размер поперечного сечения корня аорты, ЛГ1 - размер левого предсердия, ПП - размер правого предсердия, ПЖ - размер правого желудочка, МЖП -толщина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, СД ПЖ - систолическое давление в правом желудочке, КДР — конечный диастоличе-ский размер левого желудочка, КСД - конечный систолический размер, ФВ - фракция выброса левого желудочка. * - отличие показателя через 6 месяцев по сравнению с исходным; ** - отличие показателя через 12 месяцев по сравнению с исходным

При анализе обнаружено, что при любых видах лечения, размеры камер сердца и толщина миокарда в основном достоверно не изменялись, как в течение 6 месяцев, так и в течение года. В одном из исследований было вы-

явлено, что после восстановления и поддержания синусового ритма наблюдалось снижение объемов предсердий (Gosselink А.Т. et al., 1993). В нашем исследовании отмечена лишь некоторая тенденция к уменьшению размеров ЛП, и только после процедуры «MAZE».

Таблица 4

Результаты трансторакального ультразвукового исследования у пациентов с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной процеду-

ры «MAZE», M±SD

Показатель Исходное значение Через 6 месяцев Р* Через 12 месяцев р**

Ао, мм 2,4±0,5 2,4±0,5 Н.Д. 2,4±0,5 Н.Д.

ЛП, мм 51,2±8,3 48,8±7,3 н.д. 49,2±9,7 Н.Д.

ПП, мм 43,2±6,7 42,3±6,7 нл. 42,3±6,9 Н.Д.

ПЖ, мм 26,9±4,4 26,3±4,3 н.д. 26,1 ±4,2 Н.Д.

МЖП, мм 1,1±0,1 1,1±0,1 н.д. 1,1±0,1 Н.д.

ЗСЛЖ, мм 1,2*0,1 1,2±0Д н.д. 1,2±0,1 Н.д.

КДР, мм 54,7±7,5 52,2±6,1 0,04 54,5±7,7 Н.Д.

КСР, мм 32,7±3,1 32,7±2,8 Н.Д. 32,7±2,9 Н.Д.

ФВ, % 55,6±7,2 59,0±7,9 0,02 61,2±9,8 0,001

СДПЖ, мм.рт.ст 34,7±9,9 34,6±8,5 Н.Д. 32,3±11, 1 н.д.

Примечания те же, что и в табл. 3

Существенно отличается динамика величины ФВ ЛЖ в I и во И группах. Так, у пациентов, получавщих медикаментозное лечение наблюдалось некоторое увеличение её средней величины к 6 месяцу, но к 12 месяцу достоверность отличий по сравнению с исходным значением была уже недостаточной для определённого вывода (р=0,06). Во II группе, напротив, и к 6, и к 12 месяцам наблюдалось достоверное увеличение ФВ. В какой степени увеличение ФВ связано с контролем ритма или с контролем ЧЖС, однако, из этих данных не совсем ясно. Поэтому мы провели анализ её динамики в изучаемых подгруппах (рис 6).

При анализе результатов обнаружено, что среднее значение ФП ЛЖ в I группе повышалось только в подгруппе больных с медикаментозным контролем ритма (1а) в течение 6 месяцев, затем она вновь снижалась. По-видимому, это связано с уменьшением стабильности результатов такого лечения (как указано выше, к 12 месяцам она составляла всего 41,6%). В подгруппе медикаментозного контроля ЧЖС достоверных изменений ФВ ЛЖ не отмечено. В обеих подгруппах больных, которым проведена эндокардиаль-ная операция «MAZE», средняя величина ФП ЛЖ возрастала достоверно по сравнению с исходным значением. Необходимо отметить, что во Па группе (то есть с синусовым ритмом) её прирост был максимальным, а во ПЬ груп-

пе, где потребовалась ААТ, - несколько меньше, но оставался стабильным к концу 12 месяцев.

la lb 11а ПЬ

] Ш исходно О через 6 месяцев □ через год

Рис 6. Динамика фракции выброса левого желудочка и исследуемых подгруппах, M±SD% Примечание: * — достоверность отличий в величинах tp<0,05) по сравнеишо с исходной в соответствующей подгруппе.

Увеличение ФВ не так сильно было выражено, как это описано Grog an М. et al. (1992). Однако это можно объяснить различием в контингенте больных. В нашем исследовании изначально ФВ не была так критически снижена.

В группе пациентов (п=47). перенесших операцию MAZE (по данным чрез пищеводного ультразвукового исследования сердца) в течение 12 месяцев мы не наблюдали ни образования тромбов в ЛП, ни эффекта спонтанного эхоконтрастарования в нём. В то время как среди пациентов, получавших медикаментозное лечение, за данный период в 13,6% случаев (6 человек) отмечено спонтанное эхо контрастирование, а у одного пациента (2,2%) был диагностирован пристеночный тромб в полости ЛИ. Средняя скорость изгнания из ушка ЛП у пациентов, которым удалось её измерить, представлена в табл. 5.

Таблица 5

Скорость изгнания крови из ушка левого предсердия по данным чрезонще-

водного у л ьтразвуко вого исследования, M±SD м/с

jjynna Исходно Через 12 месяцев .........Р

l(rt=16) 64,52± 16,22 46,12±19,07 0,05

11 (п=26) 62,12±14,92 65,61 ±15,77 н.д.

Как видно из таблицы, средняя скорость изгнания крови из ушка ЛП у пациентов, получавших медикаментозное лечение, в течение года уменьшалась, что указывает на нарушения механической активности ЛП, которые не отмечены у больных после операций «МАХЕ».

Таким образом, можно заключить, что условием для нормализации сократительной функции сердца является восстановление и поддержание синусового ритма. В этом отношений эндокардиальная операция «MAZE» значительно превосходит медикаментозные методы лечения ФП. контролирующие как ритм, так и ЧЖС. Данная операция приводи! к сохранению в отдалённом периоде механической активности ЛП и не сопровождается риском тромбообразования в нем.

С клинической точки зрения представляет интерес не только динамика насосной функции сердца при различных методах лечения ФП, но и динамика состояния функционального статуса больного. Как известно, ФК СН не всегда коррелирует с признаками поражения сердца. Под влиянием терапии он может улучшаться, хотя стадия СН может оставаться прежней. Как показали многие исследователи (Peelers P,v 1996., Wright D.J., 2001) данные теста определения дистанции 6-минутной ходьбы хорошо воспроизводимы и тесно коррелируют с показателями максимального потребления кислорода при нагрузке, и соответственно, с функциональным статусом больного. Результаты представ лены на рис, 7.

550 -500 -450 -400 -350 -300 -

la Ib Па lib

Ш исходно □ через 6 месяцев О через год

Рис 7. Средняя дистанция 6-мннупюй ходьбы п исследуемых подгруппах, M±SD м. Примечание; * - достоверность различий в величинах (р<0.05) по сравнению с исходном в соответствующей подгруппе

В 1а подгруппе средняя дистанция 6-минутной ходьбы к 6 месяцу хотя и увеличилась с 426,3±83,6 до 459,2±9L4 м, но различия были недостоверны (р=0,08), В ЕЬ - также недостоверно - с 423,7±79,5 до 457,7±87,3 м <р=0.08). В целом в 1 группе (п=44) увеличение дистанции с 425,1±87.2 до 458,6±89,7 было достоверным (р=0,04). Примечательно, что в дальнейшем (к 12 месяцам) дистанция 6-минутной ходьбы в этих подгруппах не снижалась.

В подгруппе lía, несмотря на большое стандартное отклонение средней величины, дистанция 6-минутной ходьбы достоверно (р~0,02) увеличилась, с

426,1 ±88,1 до 487,3±92.6 м- к 6-му месяцу, и до 490,4±87,3 м - к 12-му месяцу <р~0,01). В подгруппе IIb к 6 месяцу (р-0,02) произошло также достоверное увеличение средней величины дистанции 6-минутной ходьбы от 423,9*91,1 до 475,3±85,5 м, а к 12 месяцам - до 488,1+87,5 м (р=0,02). Следует отметить белее выраженное увеличение дистанции 6-минутной ходьбы в группе П.

Отсутствие корреляций с эффективностью в поддержании синусового ритма и с ФВ ЛЖ можно объяснить действием фармакологических препаратов. Так, например, известно, что многие из медикаментов, применяемых а аритмологии, могут увеличивать толерантность к нагрузке и снижать потребность миокарда в кислороде (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997, 2000).

Таким образом, функциональный класс, характеризующий СН у больных с ФП, при лечении данного нарушения ритма стойко улучшается, последнее в большей степени было выражено при использовании эндокардит-альной операции «MAZE».

Учитывая изложенное выше, необходимо отметить, что индекс NYHA к определении ФК СИ не является чувствительным показателем качества жизни (КЖ) больных при ФП (Ganiats T.G. et al., 1998). В то же время, ряд исследователей отмечают, что при выборе метода лечения ФП следует руководствоваться объективными измерениями КЖ (Нашег М.Е. е( al., 1994; Prothcroe J. et al., 2000; Natale A. et al., 1999). Поэтому мы изучали КЖ по опроснику SF-36.

<tä> РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ

■ ФП Ш Общая популяция РФ[Новик Чирейкин]

Рис.8 Средние показатели качества жизни у пациентов с ФП и в обшей популяции России.

Примечание: ФФ — физическое функционирование; РФФ - ролевые офаничения вследствие физических проблем; Б - физические боли; 03 - восприятие обшего состояния здоровья; Ж — энергичность/жизнеспособность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем; ПЗ - психическое здоровье.

Таблица 6

Связанное со здоровьем качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших медикаментоз-_ ное лечение (группа!), М±8Рбаллов__|__

Показатель 8Р-36 Исходное значение Через 3 месяца Р Через 6 месяцев Р Через 12 месяцев Р

Физическое функционирование 38,31±14,3 50,52±15,4 0,002 43,10±14,7 0,04 42,90±14,б н.д.

Ролевое функционирование/ физическое состояние 41,16±14,6 55,86±16,1 0,002 47,21+12,5 0,01 46,71±15,1 н.д.

Интенсивность боли 35,47±13,9 51,05±15,6 0,001 47,45±13,4 0,007 45,33±14,9 0,01

Общее состояние здоровья 22,01+12,5 55,12± 16,3 0,001 46,33±15,1 0,007 43,04±14,3 0,001

Жизненная активность 37,16±14,1 58,90±16,3 0,001 41,62±15,3 н.д. 39,95+13,2 н.д.

Социальное функционирование 45,62+15,2 63,24±16,9 0,001 54,12+14,2 0,03 49,86±14,3 н.д.

Ролевое функционирование/ эмоциональное состояние 45,67±14,6 53,33±15,8 0,007 49,54±16,1 Н.Д. 49,29±13,8 н.д.

Психическое здоровье 43,50±14,6 56,38± 16,2 0,001 45,31±15,9 н.д. 40,62+14,3 н.д.

Примечание: * - достоверное отличие показателя по сравнению с исходным

Таблица 7

Связанное со здоровьем качество жизни у пациентов после операций «MAZE» (группа II), M±SDбаллов

Показатель Исходное значение Через 3 месяца Р Через 6 месяцев Р Через 12 месяцев Р

Физическое функционирование 37,36+14,1 59,17± 16,4 0,0003 63,72+13,3 0,0001 69,79±13,4 0,0001

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 42,08+14,6 62,39+16,3 0,0002 74,62+14,2 0,0001 76,60±14,3 0,0001

Интенсивность боли 34,53± 13,8 60,31± 16,5 0,0001 61,81+13,5 0,0001 69,88±13,6 0,0001

Общее состояние здоровья 22,99±12,4 58,33+17,3 0,0001 70,55±14,2 0,0001 75,58±14,2 0,0001

Жизненная активность 37,12+14,2 52,36±15,9 0,0004 70,45± 12,7 0,0002 72,46±12,6 0,0001

Социальное функционирование 45,85+15,1 49,83+15,1 н.д. 54,53± 14,7 0,008 76,57±14,2 0,0001

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 46,90+15,2 47,88±15,1 н.д. 69,91+13,1 0,0001 73,92+11,1 0,0001

Психическое здоровье 42,32± 14,5 54,67+15,9 0,001 67,84+14,9 0,0001 71,80±15,3 0,0001

Примечание: * - достоверное отличие показателя по сравнению с исходным

I la 1Ь ¡1 IIa lib k-MAZE m-MAZC

□ исходно 0 через 3 месяца □ через 6 мее. Ш через год

Рие.9. Средние величины обобщенного показателя «физический компонент здоровья» в исследованных группах и подгруппах, Д-/±Ж баллов. Примечание: * - статистическая значимость отличий и величинах {рсО.ОЗ) да сравнению с исходной в соответствующей подгруппе.

I 1а (Ь II IIa IIb k'-MAZF. м-MAZE

Р исходно EJ через 3 месяца □ через 6 мес. ЕЭ через год

Рис. 10. средние величины обобщенного показателя «психологический компонент здоровья» в исследованных группах и подгруппах, M±Sü баллов. Примечание: * - статистическая значимость отличий в величинах (р<0,05) но сравнению С исходной в соответствующей подгруппе.

Качество жизни перед лечением у пациентов с ФП было заметно и значительно ниже во всех показателях, чем для общей популяции России (по цифрам, указанным Новик A.A., и со авт. 1999, 2002, Чирейкин Л.В. и соавт. 1998) (рис. В). В таблицах 6 и 7 представлена динамика этих показателей в группах I к II.

Как видно из таблицы 6, в I группе наблюдается достоверное увеличение практически всех показателей SF-36, однако, большинство из этих показателей к сроку 12 месяцев вновь снижаются, практически до уровня исходных. Исключение составляет только показатель «интенсивность боли», который несколько снижается по сравнению с 3 месяцами, но всё равно, к сроку 12 месяцев остаётся на уровне 45,33±14,9, что достоверно (р=0,01) выше исходного (35,47±13,9); а также показатель «общее состояние здоровья» - хотя он намного ниже такового в популяции России, всего 43,04±14,3, но он также достоверно (р=0,001) выше исходного (22,01±12,5).

Во II группе иная ситуация - все показатели достоверно повышаются к 3 месяцу наблюдения, и к 12 месяцу достигают уровня КЖ популяции России (табл. 8).

На рисунках 9 и 10 представлена динамика интегрированных показателей «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» опросника SF-36 во всех изучаемых группах и подгруппах.

Показатель «физический компонент здоровья» КЖ у пациентов с ФП, которым проводилось медикаментозное лечение первоначально достоверно (р=0,006) повышался в группе 1а, (то есть при медикаментозном контроле ритма), с 34,2±13,6 до 61,4±16,8, но к концу года наблюдения его значение составило 42,1±13,8, и уже не отличалось с приемлемым уровнем достоверности от исходного. У пациентов же с медикаментозным контролем ЧЖС его повышение было не достоверным, но имело тенденцию к увеличению в течение всего периода наблюдения.

В подгруппах II группы больных показатель физического компонента КЖ достоверно и заметно повышался уже на 3 месяце наблюдения и к 12 месяцу ещё более возрастал. Так, в подгруппе пациентов, которым выполнена эндокардиальная операция «MAZE» и сохранён синусовый ритм, этот показатель увеличился с 35,76±13,6 до 66,40±17,4 и 76,3±16,9, соответственно (р=0,004 и р=0,001). В подгруппе пациентов, которым потребовалась ААТ после операции «MAZE», данный показатель также достоверно возрастал, хотя, и несколько в меньшей степени - с 34,82±13,52 до 54,9±11,66 и 62,8± 12,07, соответственно (р=0,001 и р=0,001). Наиболее выраженная динамика этого показателя имелась у пациентов, которым проведена модифицированная операция «MAZE»: его значение возросло с 35,51± 13,59 до 68,02±13,2 (3 месяца) и 78,54±11,6 (12 месяцев) (р=0,0002, р=0,0001).

Динамика показателя «психологический компонент здоровья» в исследованных группах и подгруппах в целом аналогична. Необходимо, однако, отметить выраженное его снижение к 12 месяцам, до 40,12±13,65 от 60,12±16,68, то есть меньше исходного, в 1а подгруппе, не смотря на первоначальное его повышение с 43,64±14,44 до 60,12±1б,68. В lb подгруппе также не наблюдается достоверного его увеличения, по всей видимости, это может быть связано с необходимостью постоянного приёма препаратов.

Обращает на себя внимание также неотчётливая динамика данного показателя и в группе больных, которым проведена операция «MAZE», но затем потребовалась ААТ (ПЬ подгруппа) в период 3 месяца: исходно он составлял 43,25±14,51, затем 46,24±15,14. Однако, к концу 12 месяца наблюдения он стал достоверно (р=0,002) выше, составяляя 70,49±16,41. Наиболее выраженная динамика психологического компонента здоровья отмечается у пациентов после «MAZE» с сохранившимся синусовым ритмом: Показатель увеличился за 3 месяца от 43,97±14,48 до 56,30±16,26 (р=0,02), а к 12-му месяцу составил 77,12±13,11 (р=0,001).

В некоторых исследованиях (Anderson J.L., et al. 1999) пациенты с рецидивами ФП часто решали продолжить лечение препаратом, скорее всего, потому что приступы ФП были реже, короче и лучше переносились. Снижение "бремени" аритмии у некоторых пациентов может быть терапевтическим успехом, в то время как для других даже один рецидив может быть совершенно непереносимым, таким как наблюдавшиеся нами рецидивы с отёком лёгких у пациентов с медикаментозным лечением ФП.

Таким образом, можно сделать заключение, что трансвенозная эндо-кардиальная процедура «MAZE» является более предпочтительной, чем медикаментозные методы лечения ФП, так как в отличие от последних, после её выполнения КЖ пациентов в течение года повышается значительно, и приближается к среднему КЖ всей популяции России. Даже при неуспешной операции «MAZE» и необходимости ААТ физические и психологические компоненты КЖ повышаются больше, чем у пациентов, которым проводится только медикаментозное лечение ФП.

ВЫВОДЫ

1. При проведении эндокардиальной процедуры «MAZE» у больных с фибрилляцией предсердий синусовый ритм в течение года сохраняется в два раза чаще, чем при медикаментозном контроле.

2. Выполнение эндокардиальной процедуры «MAZE» улучшает в отдалённом периоде сократительную функцию левого желудочка, достоверно повышая его фракцию выброса с 55,6±7,2% до 61,2±9,8, независимо от восстановления синусового ритма или необходимости антиаритмической терапии. При данной операции сохраняется механическая активность левого предсердия и не происходит тромбообразования в нём.

3. Эндокардиальная процедура «MAZE» в течение года способствует достоверному, чем при медикаментозном лечении, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы.

4. После эндокардиальной процедуры «MAZE» качество жизни пациентов в течение года достоверно улучшается, чего не наблюдается при медикаментозном сохранении синусового ритма или при контроле за частотой желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий.

5. Предложенная модификация эндокардиальной процедуры «MAZE», которая по сравнению с классической, в большей степени способ-

ствовует сохранению синусового ритма в течение 12 месяцев, а также приводит к нормализации физических и психологических компонентов качества жизни в отличие от классической.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке отдалённых результатов лечения фибрилляции предсердий необходимо обращать внимание на качество жизни, которое следует объективно определять при помощи шкалы SF-36. Важно научить пациента самостоятельно оценивать качество жизни, так как его оценка может не совпадать с оценкой врача, ориентирующегося, например, на фракцию выброса левого желудочка или ФК CH.

При применении таких методов лечения фибрилляции предсердий, как медикаментозный контроль ритма или контроль ЧЖС следует ожидать улучшения физического и психологического компонента здоровья лишь в первые 3 месяца. В течение года качество жизни таких пациентов уменьшается, и в ряде случаев ниже исходного.

Учитывая значительное улучшение качества жизни при применении эндокардиальной процедуры «MAZE» и приближение его в течение года к показателям общероссийской популяции, низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий можно рассматривать как дополнительное показание для данного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты радиочастотной процедуры «Лабиринт». / Соавт. -C.B. Попов, И.В. Антонченко, P.E. Баталов. // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов. - Москва, 2005. - №583. С. 177.

2. Радиочастотная фрагментация предсердий. Отдаленные результаты. / Соавт. - C.B. Попов, P.E. Баталов, И.В. Антонченко. // Сердечно-сосудистые заболевания (материалы XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов). 2005. №5. Том 6. С.96.

3. Опыт лечения тахикардии и тахиаритмий с использованием системы CARTO. / Соавт. - И.В. Антонченко, C.B. Попов, P.E. Баталов и др. И Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. — Томск, 2005. - С.8.

4. Отдаленные результаты радиочастотной процедуры «Лабиринт» у пациентов с фибрилляцией предсердий. // Актуальные проблемы диагностики, фор-макотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (материалы шестого ежегодного семинара.) Совет молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2005. - с. 21.

5. Отдаленные результаты и оценка качества жизни после радиочастотной процедуры «лабиринт» у пациентов с фибрилляцией предсердий. / Соавт. -C.B. Попов, И.В. Антонченко, P.E. Баталов, Савенкова Г.М. и др. И Вестник аритмологии (материалы VII Международного славянского конгресса по

электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим). 2006. Приложение А. С.109.

6. Эффективность радиочастотной процедуры «Лабиринт» у пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии (материалы седьмого ежегодного семинара). Совет молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦСО РАМН. -Томск, 2006. -С.13.

7.Эффективность модифицированной операции «MAZE» у пациентов с фибрилляцией предсердий / Соавт. - C.B. Попов, И.В. Антонченко, P.E. Баталов, Г.М. Савенкова // Вестник аритмологии. 2006. №46. С.12-15. 8.Эффективность радиочастотной процедуры «Лабиринт» у пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии (материалы восьмого ежегодного семинара.) Совет молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2007. - С.8-9.

9.Качество жизни после радиочастотной операции «MAZE» у пациентов с фибрилляцией предсердий. / Соавт. - P.E. Баталов, Г.М. Савенкова, И.В. Антонченко и др. // принято в печать в Сибирский медицинский журнал. №1.

2007. Том 22. С.115-118. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ -

AB -

АД-

ИБС-

КЖ-

КТ

ЛВ-

ЛП-

ЛЖ-

МНО-

ТЭЛА

ФП-

ФК-

антиаритмическая терапия атриовентрикулярный артериальное давление ишемическая болезнь сердца качество жизни компьютерная томография легочные вены левое предсердие левый желудочек

международное нормализованшце отношения тромбоэмболия легочной артерии фибрилляция предсердий функциональный класс

хроническая сердечная недостаточность, сердечная недостаточность

частота желудочковых сокращений чрезпищеводная эхокардиография электроимпульсная терапия электрокардиография

ХСН,СН-

ЧЖС-ЧпЭхоКГ-

ЭИТ-ЭКГ-

Отпечатано 22 марта 2007 г Издательство "STT", г. Томск, проспект Ленина, 15Б-1. Тираж 100 экз Заказ №217

Оглавление диссертации Бшарат, Хосни Ахмад :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕДИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Общие сведения о фибрилляции предсердий (классификация, эпидемиология).

1.2. Современные представления о механизмах фибрилляции предсердий.

1.2.1. Пусковые механизмы фйбрилляции предсердий.

1.2.2. Механизмы, поддерживающие фибрилляцию предсердий.

1.3. Гемодинамические последствия фибрилляции предсердий.

1.4. Современное состояние проблемы лечения фибрилляции предсердий.

1.4.1. Проблемы медикаментозной терапии фибрилляции предсердий.

1.4.2. Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий.

1.5. Фибрилляция предсердий и качество жизни пациентов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика пациентов и дизайн исследования.

2.2. Методики исследования пациентов.

2.2.1. Определение качества жизни пациентов.

2.2.2. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

2.2.3. Определение функционального класса сердечной недостаточности.

2.3. Методы лечения пациентов.

2.3.1. Хирургическое лечение.

2.3.2. Медикаментозное лечение.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Сравнительная эффективность операции «MAZE» и медикаментозной терапии в восстановлении и поддержании синусового ритма.

3.1.1. Восстановление синусового ритма.

3.1.2. Сохранение синусового ритма в отдалённый период.

3.2. Функциональное состояние сердца при различных видах лечения фибрилляции предсердий.

3.2.1. Данные ультразвукового исследования сердца.

3.2.2. Динамика функционального класса сердечной недостаточности.

3.3. Качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий при различных видах лечения.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Бшарат, Хосни Ахмад, автореферат

Актуальность работы, в первую очередь обусловлена большой клинической значимостью фибрилляции предсердий (ФП) и её распространённостью [12, 39, 100, 101]. На долю ФП приходится 80% всех суправентрикулярных тахиаритмий [4, 71] и, примерно, треть от всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Несмотря на то, что ФП не относится к жизнеугрожающим аритмиям, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных. Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца [33, 34, 68]. Риск инсульта у больных с ФП в пять раз больше, чем у больных без ФП, и эта патология ответственна не менее чем за 15 % всех инсультов и тромбоэмболий [63, 67, 107, 115].

Существенное влияние на подходы к лечению ФП оказали современные знания об её механизмах. Так, недавние исследования показали на важную роль в инициировании ФП сложной анатомической структуры ткани легочных вен и верхней полой вены, прилежащей к миокарду предсердий [46, 47, 91, 130, 140, 141, 149]. Общепринятой точкой зрения на электрофизиологический механизм ФП является та, что в их основе лежит механизм re-entry в функционально обусловленных структурах без "возбудимого промежутка" [1], а развитие ФП требует критической массы ткани [79].

Основной задачей в лечении ФП считается сохранение синусового ритма и профилактика рецидивирования ФП, но часто эта задача является невыполнимой, несмотря на использование самых современных антиаритмических препаратов. Лекарственная антиаритмическая терапия ФП неэффективна в 50 % в течение года и в 84% в течение двух лет [7, 18,

67, 115]. Поэтому медикаментозное лечение направлено в основном на поддержание нормосистолии и профилактику тромбоэмболических осложнений. Нужно отметить, что недостатков, связанных с медикаментозной терапией очень много: высокая вероятность повторных эпизодов ФП, побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие [2, 3, 5-7, 9], риск кровотечений при длительном приеме антикоагулянтных препаратов [51] и, наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема лекарств.

Хирургическое лечение ФП постоянно совершенствуется. Его совершенствование направлено на наиболее полное соответствие хирургических вмешательств анатомо-электрофизиологическим принципам. Так, усилия исследователей привели к развитию операции "MAZE", которая является более совершенной по сравнению с, например, аблацией АВ-соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора, фулгурации пучка Гиса или изоляции левого и правого предсердий [53- 58, 91]. Смысл процедуры заключается в создании многочисленных препятствий в определенных местах миокарда предсердий, сохраняющих возможность проведения импульсов от синусового узла к АВ-соединению. В последние годы стали появляться различные модификации данного вмешательства. Это было связано с развитием катетерных методов эндокардиальной деструкции, а также развитием инструментов аблации, которые используют альтернативные источники энергии (радиочастотные и др.), чтобы облегчить быстрое и безопасное создание линий блока проведения [81-83]. В ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН также разработана своя модификация операции «MAZE», заключающаяся в нанесении дополнительных линий повреждения.

Известно, что хирургические- методы лечения в большей степени, чем медикаментозные, повышают качество жизни пациентов с ФП [30, 92, 102, 103, 129, 133]. Особого внимания заслуживает исследование S.

Lonnerholm et al [113], проведённое в Швеции с 1996 по 1999 годы. Авторы изучали качество жизни у пациентов, перенесших операцию «MAZE»-III, используя шкалы SF-36 [147]. Данное исследование является первым исследованием качества жизни после хирургической операции «MAZE», но в нём не отмечено, как влияет на качество жизни успешность данной операции, а также её различные модификации (чрезвенозные радиочастотные или с дополнительными линиями деструкции).

Таким образом, в проблеме ФП есть ещё много нерешённых задач. Исходя из указанного выше, весьма актуальным является изучение течения ФП и качества жизни пациентов после чрезвенозной эндокардиальной радиочастотной операции «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции.

Цель исследования

Изучить клиническое течение- заболевания и качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной радиочастотной операции «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции в сравнительном аспекте с медикаментозными методами лечения.

Задачи исследования

3. Сравнить динамику сердечной недостаточности при помощи теста 6-минутной ходьбы у больных с различными методами и результатами лечения в отдалённом периоде.

Положения, выносимые на защиту

Научная новизна

Впервые дана объективная оценка качества жизни пациентов в отдалённом периоде после эндокардиальной процедуры «MAZE» и модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE». Показано, что после этих вмешательств качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни популяции России, в сравнении с пациентами, которым не проводилось оперативное вмешательство.

В работе представлены новые данные об эффективности модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE» в отдалённом периоде (при применении данной процедуры у достоверно большего числа пациентов сохранялся синусовый ритм в течение года, и отмечено более выраженное улучшение качества жизни).

Практическая значимость

Исследование качества жизни является наиболее адекватным в оценке отдалённых результатов лечения фибрилляции предсердий. Использование этих критериев может способствовать выбору более рационального подхода к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий. Показано, что низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий может быть дополнительным показанием для чрезвенозной эндокардиальной процедуры «MAZE».

Апробация диссертации

Основные материалы работы опубликованы в 9 печатных работах (из них две в центральных рецензируемых изданиях), доложены на I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005); VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим- 200б», Санкт-Петербург; седьмом и восьмом ежегодных семинарах Совета молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2006, 2007; на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 236 от 16 марта 2007 года.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, включены в лекции для слушателей кафедры кардиологии ФПК и ППС ГОУ СибГМУ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 116 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (159 источников, из них 22 - российских авторов), иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему ""Отдаленные результаты и качество жизни после радиочастотной процедуры ""MAZE"" у пациентов с фибрилляцией предсердий""

ВЫВОДЫ

2. Выполнение эндокардиальной процедуры «MAZE» улучшает в отдалённом периоде сократительную функцию левого желудочка, статистически достоверно повышая его фракцию выброса с 55,б±7,2 до 61,2±9,8%, не- зависимо от восстановления синусового ритма или необходимости антиаритмической ' терапии. При данной операции сохраняется механическая активность левого предсердия и не происходит тромбообразования в нём.

4. После эндокардиальной процедуры «MAZE» качество жизни пациентов в течение года статистически достоверно улучшается, чего не наблюдается при медикаментозном сохранении синусового ритма или при контроле за частотой желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий.

5. Предложенная модификация эндокардиальной процедуры «MAZE», которая по сравнению с классической, в большей степени способствовует сохранению синусового ритма в течение 12 месяцев, а также приводит к нормализации физических и психологических компонентов качества жизни в отличие от классической.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Бшарат, Хосни Ахмад

1. Алесси М.А., Бонк Ф.И.М. Предсердные нарушения ритма: основные концепции. Аритмии сердца: механизмы, диагностика, лечение. Том 1. С. 346-382. 1996.

2. Белоусов Ю.Б. Амиодарон и доказательная медицина. / Ю.Б. Белоусов // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - № 9. - С. 42-46.

3. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармаколология и фармакотерапия. М.: 1997:528.

4. Джанашия П.Х. мерцательная аритмия: современная концепция и тактика лечения./ П.Х. Джанашия- Москва 2001 с. 3-82.

5. ДощицинВ.Л. Лечение аритмий сердца. М.: Медицина. 1993; 320.

6. Дощицын В.Д., Чернова Я.В., Лапин А.Ю. Экстренная терапия аритмий сердца. Кардиология. 1993;3:73-78.

7. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлысина Е.Е. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века. С.-Петербург, Ижевск, Москва: "Алфавит" 1998;416.

8. Зайцев А.В., Розенштраух Л.В., Шарифов О.Ф. и др. Изучение триггерных событий, вызывающих мерцание предсердий вагусной природы в сердце собаки in situ. Кардиология. 1994. 11:47-57.

9. Замотаев И.П., Лозинский Л.Г., Сандомирский Б.Л., Венекдиктова М.Г., Керимова Р.Э. Побочные действия антиаритмических средств: возможности предупреждения и коррекции. Кардиология. 1989; 29:5: 119-124.

10. Ю.Кондратьев Б.Ю., Антонченко И.В., Алеев В.В. и др. Фибрилляция предсердий и морфофункциональное состояние сердца. Progress in Biomedical Research 1999;4:1:59-64.

11. Кушаковский М. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). СПб ИКФ «Фолиант» 1999: 176 с.

12. Кушаковский М.С. Артмии сердца- СП 1999;498-647.

13. И.Мандел В.Дж. Аритмии сердца: Механизмы, диагностика, лечение. В 3 томах. Том 1. М.: Медицина 1996;512.

14. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б., Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность: Том 1. № 4/2000.

15. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: «Элби», 1999. - 140 с.

16. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. СПб, Москва, 2002. - 320 с.

17. Плеханов И. Г. Сравнительная эффективность различных методов лечения и качество жизни больных с хронической формой фибрилляции предсердий. Дисс. канд.мед.наук, Томск 2003, 105 с.

18. Сулимов В.А., Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: настоящее и будующее. Кардиология. 1999;7:69-77.

19. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Аритмии сердца. М Медицина 1986: 367 с.

20. Физиология и патофизиология сердца: В 2 Т. Пер. с англ./под ред. Н. Сперелакиса: 2-е изд, исправленное. М. Медицина, 1990, 624 с.

21. Чирейкин Л.В., Варшавский С.Ю., Бурова Н.Н., Булыгина Н.Е. Оценка качества жизни у больных с нарушением функции синусового узла. Вестн. аритмол. 1998; 10: 39^13.

22. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Медицина 1993: 544с.

23. Allessie M., Ausma J., Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. //Cardiovasc. Res. 2002; 54:230-46.

24. Allessie M. A., Bonke F.I.M., and Schopman F.J.G. Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of tachycardia. //Circ. Res. 1973; 33: 54-62.

25. Allessie M.A., Lammers W.Y.E.P., Bonke I.M. et al. Experimental evolution of Moe's multiple waveflet hypothesis of atrial fibrillation. Ed. D. P. Zipes. Cardiac Electrophysiology and Aorhythmias. Orlando. 1985. P. 265-274.

26. Allessie M.A., Lammers W.J., Bonke I.M., Hollen J. Intra-atrial reentry as a mechanism for atrial flutter induced by acetylcholine and rapid pacing in the dog. //Circulation 1984;70:123-35.

27. Anderson J.L., Prystowsky E.N. Sotalol: an important new antiarrhythmic. //Am. Heart J. 1999; 137: 388-409.

28. Arora R., Verheule S., Scott L. et al. Arrhythmogenic substrate of the pulmonary veins assessed by high resolution optical mapping. //Circulation 2003,107 1816-21

29. Atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management— the AFFIRM study design. The Planning and Steering Committees of the AFFIRM study for the NHLBI AFFIRM investigators. //Am. J. Cardiol. 1997;79:1198-202.

30. Bando K., Kobayashi J., Kosakai Y., Hirata M., Sasako Y., Nakatani S., et al. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atrial fibrillation and mitral valve disease. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124:575-83.

31. Behar S., Tanne D., Zion M. et al., for the SPRINT study group Incidence and prognostic significance of chronic atrial fibrillation among 5,839 consecutive patients with acute myocardial infarction. //Am. Cardiol. 1992,7Q 816-18.

32. Benjamin E., Wolf P., D'Agostino R., et al.: Impact of AF on the risk of Death. The Framingham Heart Study. //Cirrculation 98; 98:964-52.

33. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study. //JAMA. 1994; 271: 840-4.

34. Bjerkelund C.J., Orning O.M.: The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to DC electrical conversion of atrial fibrillation. //Am. J. Cardiol. 23:208-216, 1969.

35. Bosch R.F., Wang .Z, Li G.R., Nattel S. Electrophysiologic mechanisms by which hypo- thyroidism delays repolarization in guinea pig hearts. //Am. J .Physiol. 1999; 277: H211-20.

36. Boysen G., Nyboe J., Appleyard M., et al. Stroke incidence and risk factors for stroke in Copenhagen, Denmark. Stroke. 1988; 19: 1345-1353.

37. Brand F.N. Characheristies and prognosis of lone atrial fibrillation : 30-year follow-up in the Framingham study / F.N. Brand, R.D. Abbot, W.B. Kannel //JAMA. 1985. - Vol. 254. - P. 3449-3453.

38. Cameron A., Shwartz M.J., Kronmal R.A., Kosinski A.S. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease. //Amer. J .Cardiol. 1988; 61:401-16.

39. Caro J.J., Groome P.A., Flegel K.M.: Atrial fibrillation and anticoagulation: from randomised trials to practice. //Lancet 341:13811384, 1993.

40. Chen S.A., Hsieh M.A., Tai C.T., Tsai C.F., Prakash V.S., Yu W.C., et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological effects of radiofrequency ablation. //Circulation 1999;100:1879-86.

41. Chen Y.J., Chen S.A., Chang M.S,. Lim C.I. Arrhythmogemc activity of cardiac muscle m pulmonary veins of the dog implication for the genesis of atrial fibrillation. //Cardiovasc. Res. 2000,48 265-73

42. Chen Y.J., Chen S.A., Chen Y.C. et al. Effects of rapid atrial pacing on the arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from pulmonary veins implication in initiation of atrial fibrillation. //Circulation 2001,104 284954.

43. Chorro F.J., Kirchhof C.J., Brugada J., Allessie M.A. Ventricular response during irregular atrial pacing and atrial fibrillation. //Am. J. Physiol. 1990; 259: H1015-21.

44. Clark D.M., Plumb V.J., Epstein A.E., Kay G.N. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. //Am. Coll. Cardiol. 1997;30:1039-45.

45. Closed-chest ablation of the AV conduction system // J.J. Gallagher et al. // Intern. J. Cardiol. 1983. - Vol. 2. - P. 507-511.

46. Connolly S. J. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation: current treatments and new concepts. //Am. Heart J. 2003;145:418-23.

47. Coumel P., Thomas O., Leenhardt A. Drug therapy for prevention of atrial fibrillation. //Am. J. Cardiol. 1996; 77: 3A-9A.

48. Cox J.L., Palazzo Т., Fitzpatrick S. Suyderhoud T.P., DeGroot K.W., et al. Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. //Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000;12:15-9.

49. Cox J.L., Jaquiss R.D.B., Schuessler R.B., Boineau J.P. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation: II Surgical technique of the maze III procedure. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110:485-95.

50. Cox J.L., Schuessler R.B., Boineau J.P. The development of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. //Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000;12:2-14.

51. Cox J.L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 122:212-5.

52. Cox J.L. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. Surgical technique. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;101:584-92.

53. Daniel W.G. Should transesophageal echocardiography be used to guide cardioversion? N Engl J Med 328:803-804, 1998.

54. Doll N., Borger M.A., Fabricius A., Stephan S., Gummert J., Mohr F.W., et al. Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: is the risk too high? //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125: 836-42.

55. Domanski M.J. The epidemiology of atrial fibrillation. //Coron. Artery Dis. 1995;6:95-100.

56. Doshi R.N., Wu T.J., Yashima M. et al Relation between ligament of Marshall and adrenergic atrial tachyarrhythmia. //Circulation 1999,100 87683

57. Drexler M., Erbel R., Muller U., Wittlich N., Mohr-Kahaly S., et al. Measurements of intracardiac dimensions and structures in normal young adult subjects by transesophageal echocardiography. //Am. J. Cardiol. 65:1491-1496, 1990.

58. Ehrlich J.R., Nattel S., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two common and important cardiac disease sets. //Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13:399405.

59. Evans G.T. Jr, Scheinman M.M., Bardy G., et al. Predictors of in-hospital mortality after DC catheter ablation of atrioventricular junction: results of a prospective, international, multicenter study. //Circulation 1991; 84: 192437.

60. Ezekowitz M.D., Netrebko P.I. Anticoagulation in management of atrial fibrillation. //Curr. Opin. Cardiol. 2003; 18:26-31.

61. Falk R.H. Atrial fibrillation, comment. [erratum appears in NEnglJMed 2001;344:1876]. N Engl J Med 2001;344:1067-78.

62. Fareh S., Villemaire C., Nattel S., Importance of refractoriness heterogeneity in the enhanced vulnerability to atrial fibrillation induction caused by tachycardia-induced electrical remodeling. //Circulation 1998,98 2202-9

63. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D., et al., for the Stroke Prevention in AF Investigators. Relationship between prothrombin activation fragment F1.2 and international normalized ratio in patients with AF. Stroke 1997;28:1101

64. Frey В., Heinz G., Binder Т., et al. Diurnal variation of ventricular response to atrial fibrillation in patients with advanced heart failure. //Am. Heart J. 1995;129:58-65

65. Furberg C.D., Patsy B.M., Manolio T.A., Gardin J.M., Smith V.E., Rautaharju P.M. Prevalence of atrial fibrillationin elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). //Am. J. Cardiol. 1994;74:236-41.

66. Fuster V. et al., ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. //J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1266i-lxx.

67. Gallagher J.J., Svenson R.H., Kasell J.H. et.al/ Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. // N. Engl. J. Med. 1982; 306: 194-200.

68. Ganiats T.G., Browner D.K., Dittrich H.C. Comparison of Quality of Well-Being scale and NYHA functional status classification in patients with atrial fibrillation. New York Heart Association. //Am. Heart. J. 1998;135:819— 24. . ■

69. Garrey W.E. The nature of fibrillatory contraction of the heart: Its relation to tissue mass and form. //Am. J. Physiol. 1914;33:397.

70. Geelen P., Brugada J., Andries E., et al. Ventricular fibrillation and sudden death after radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction. Pacing Clin Elektrophysiol 1997;20:343-348.

71. Gillinov A.M., Blackstone E.H., McCarthy P.M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. //Ann. Thorac. Surg.2002;74: 2210-7.

72. Gillinov A.M., McCarthy P.M. Advances in the surgical treatment of atrial fibrillation. Cardiol. Clin. 2004;22:147-57.

73. Gillinov A.M., Pettersson G., Rice T.W. Esophageal injury during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. //J. Thorac. Cardiovasc .Surg. 2001;122:1239-40.

74. Goldberg R.J., Yarzebski J., Lessard D., Wu J., Gore J.M. Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction a community-wide perspective. //Am. Heart.J. 2002,143 519-27

75. Gosselink A.T., Crijns H.J., Hamer H.P., Hillege H., Lie K.I. Changes in left and right atrial size after cardioversion of atrial fibrillation: role of mitral valve disease. //J. Am. Coll.Cardiol. 1993;22:1666 -72.

76. Grogan M., Smith H.C., Gersh B.J., Wood D.L. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy.//Am. J.Cardiol. 1992;69: 1570-3.

77. Guiraudon G.M., Campbell C.S., Jones D.L., McLellan D.G., MacDonald J.L. Combined sino-atrial node atrioventricular node isolation: a surgical alternative to his bundle ablation in patients with atrial fibrillation. //Circulation 1985;72-220.

78. Gulamhusein S., Ко P., Klein G.J. Ventricular fibrillation following verapamil in the Wolff-Parkinson-White syndrome. //Am. Heart. J. 1983; 106: 145-7.

79. Haissaguerre M., Jais .P, Shah D.C., Takahashi A., Hocini M., Quiniou G., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. //N. Engl. J. Med. 1998;339:659-66.

80. Haissaguerre M., Jais .P, Shah D.C., et al. Right and left atrial radiofrequncy catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. //J. cardiovasc. Electrophys. 1996:7:1132-1144.

81. Hamer M.E., Blumenthal J.A., McCarthy E.A., Phillips B.G., Pritchett EL. Quality-of-life assessment in patients with paroxysmal atrial fibrillation or paroxysmal supraventricular tachycardia. //Am. J. Cardiol. 1994;74:826-9.

82. HandaN., Schaff H.V., Morris J.J., Anderson B.J., Kopecky S.L., Enriquez-Sarano M. Outcome of valve repair and the Cox maze procedure for mitralregurgitation and associated atrial fibrillation. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 118:628-35.

83. Hankey G.J., Dennis M.S., Slattery J.M., Warlow C.P. Why is the outcome of transient ischemic attacks different in different groups of patients? //Br. Med. J. 306:1107-1111, 1993.

84. Hnatkova K., Waktare J.E., Murgatroyd F.D., Guo X., Baiyan X., Camm A.J., Malik M Analysis of the cardiac rhythm preceding episodes of paroxysmal atrial fibrillation. //Am. Heart. J. 1998,135 1010-19

85. Hocini M., et al. /Electrical conduction in canine pulmonary veins Electrophysiological and anatomic correlation. //Circulation 2002,105 2442-8

86. Hwang C, Wu T.J., Doshi R.N., Peter C.T., Chen P.S. Vein of Marshall cannulation for the analysis of electrical activity in patients with focal atrial fibrillation. //Circulation 2000,101 1503-5

87. Jais P., Haissaguerre M., Shah D.C., et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. //Circulation. 95: 572- 6, 1997.

88. Jordaens L. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm and rate control by digoxin in comparison to placebo. //Eur. Heart. J. 1997; 18: 643-8.

89. Kannel W.B., Abbot R.D., Savage D.D., et al. Epidemologic features of atrial fibrillation: the Framingham study. //N. Engl. J. Med. 1982; 306: 10181022.

90. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. //Am. J. Cardiol. 1998;82:2N-9N.

91. Kerr C.R., Talajic M., Connolly S.J., et al. Recurrence of atrial fibrillation following its initial diagnosis: follow—up of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation (abstr). //Circulation 1999; 100 Suppl 1:1-286

92. Kopecky S.L., Gersh B.J., McGoon M.D., Whisnant J.P., Holmes D.R., et al. The natural history of lone atrial fibrillation: a population based study over three decades. //N. Engl. J. Med. 817:669-674, 1987.

93. Lake F.R., Cullen K.J., de Klerk N.H., McCall M.G., Rosman D.L: Atrial fibrillation and mortality in an elderly population. Aust. J. Med. 19:321-326, 1989.

94. Lancaster Т., Mant Т., Singer D.E./ stroke prevention in atrial fibrillation.(editorial).// Brit. Med. J. 314: 156-164.

95. Levy S., Maarek M., Coumel P., et al, for the College of French Cardiologists. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. //Circulation 1999; 99: 3028-35.

96. Lewis R.V., McMurray J., McDevitt D.G. Effects of atenolol, verapamil, and xamoterol on heart rate and exercise tolerance in digitalised patients with chronic atrial fibrillation. //J. Cardiovasc. Pharmaco. 1989; 13: 1-6.

97. Li D., Fareh S., Leung Т.К., Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs atrial remodeling of a different kind. //Circulation 1999; 100:87-95.

98. Lim S.L., Chua Y.L. Surgery for Atrial Fibrillation. //Ann. Acad. Med. Singapore 2004; 33: 432-6

99. Lindroos M, Kupari M, Heikkila J, Tilvis R: Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol 21:1220-1225, 1993.

100. Lonnerholm S., Blomstrom P., Nilsson L., Oxelbark S., Jideus L., Blomstrom-Lundqvist C., Effects of the Maze Operation on Health-Related Quality of Life in Patients With Atrial Fibrillation. //Circulation. 2000; 101: 2607-2611.

101. Lu T.M., Tai C.T., Hsieh M.H., et al Electrophysiologic characteristics in initiation of paroxysmal atrial fibrillation from a focal area. //Am. Coll. Cardiol. 2001,37 1658-64

102. Lundstrom Т., Ryden L. Chronic atrial fibrillation. Long-term results of direct current conversion. //Acta. Med. Scand. 1988;223:53-9.

103. Mandapati R., Skanes A., Chen J., Berenfeld O., Jalife J. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart. //Circulation 2000;101:194-9.

104. Mansour M., Mandapati R., Berenfeld O., Chen J., Sarnie F.H., Jalife J. Left-to-right gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated sheep heart.//Circulation 2001; 103:2631-6.

105. Marshall H.J., Harris Z.I., Griffith M.J., Cammagc M.D. Atrioventricular nodal ablation and implantation of mode switching dual chamber pacemakers: effective treatment for drug refractory paroxysmal atrial fibrillation. Heart 1998;79:543-7.

106. Mattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on Nature 2002,415 219-26.

107. Misier R.A., Opthof Т., van Hemel N. M., et al. Increased dispersion of "refractoriness" in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. //J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 1531 5.'

108. Мое G. K. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. //Arch. Intern.Pharm. Ther., v. 140, p. 183 188, 1962.

109. Moe G.K., Rheinbold W.C., Abildskov Y.A. A computer model of atrial fibrillation. //Amer. Heart J. 1964. Vol. 67. P. 200-220.

110. Moe G.K. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. //Arch. Int. Pharmacodyn. Ther. 1962;140:183-8.

111. Mogensen L: Fibrillating atria: a sizeable problem, or rather, atrial fibrillation: a striking problem. J Int Med 233:373-875,1993.

112. Murgatroyd FD, Camm AJ: Atrial arrhythmias. Lancet 341:1317-1322, 1993

113. Nagahama Y., Suguira Т., Takehana K., et al. The role of infarction-associated pericarditis on the occurrence of atrial fibrillation. //Eur. Heart. 1998; 19:287-92.

114. Oral H., Knight B.P., Tada H. et al Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. //Circulation 2002,105 1077-81

115. Pasic M., Bergs P., Muller P., Hafmann M., Grauhan O., Kuppe H., et al. Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation: the Berlin modification. //Ann. Thorac. Surg. 2001;72:1484-91.

116. Protheroe J., Fahcy Т., Montgomery A.A., Peters T.J. The impact of patients' preferences on the treatment of atrial fibrillation: observational study of patient based decision analysis. Med. J. 2000;320: 1380-—4.

117. Ramsay LE: Warfarin in chronic atrial fibrillation. Lancet 341:1376-1377, 1993.

118. Rathore S.S., Berger A.K., Wemfurt K.P., et al Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in' the elderly Prevalence and outcomes. //Circulation 2000,101 969-74

119. Ravelli F., Allessie M. Effects of atrial dilatation on refractory period and vulnerability to atrial fibrillation in the isolated Langendorff-perfused rabbit heart.//Circulation 1997, 96 1686-95 ;

120. Rawles J.M. What is meant by a «controlled» ventricular rate in atrial fibrillation? Br. Heart J. 1990; 63: 157-61.

121. Scheinman M.M., Morady F., Hess D.S., Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supra-ventricular arrhythmias. //JAMA 1982;248:851-5.'

122. Sullivan M., Karlsson J., Ware J.E. The Swedish SF-36 Health Survey, I: evaluation of data quality, scaling, assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc. Sci. Med. 1995;41: 13491358.

123. Tada H., Oral H., Ozaydm M., et al Response of pulmonary vein potentials to premature stimulation. //Cardiovasc. Electrophysiol. 2002,13 33-7

124. Tsai C.F., Tai C.T., Hsieh M.H., et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava electrophysiological characteristics and results of radio- frequency ablation. //Circulation 2000,102 67-74

125. Tse H.F., Pelosi F., Oral H., et al. Effects of simultaneous atnoventricular pacing on atrial refractoriness and atrial fibrillation inducibihty role of atrial mechanoelectncal feedback. //Cardiovasc. Electrophysiol. 2001,12 43-50

126. Wang I., Liu L., Feng J., Nattel S. Regional and functional factors determining induction and maintenance of atrial fibrillation in dogs //Am. J. Physiol. 1996,271 H148-58

127. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.

128. Wharton J.M., Vergara I., Shander G., Bahnson T.D., Sorrentio R.A. Identification and ablation of focal mechanisms of atrial fibrillation. //Circulation, 1998; 98: (17):I- 18.

129. Wiener I. Clinical and echocardiography correlations of systems embolization in nonrheumatic atrial fibrillation. //Am. J. Cardiol. 1987;59: 177180.

130. Wijffels M.C., Kirchhof C. J., Dorland R., Allessie M. A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. //Circulation, 1995; 92: 1954-68.

131. Williams M.R., Stewart J.R., Boiling S.F., Freeman S., Anderson J.T., Argenziano M., et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. //Ann. Thorac. Surg. 2001;71:1939-44.

132. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 199122:983-8.

133. Wood M.A., Brown-Mahoney C., Kay G.N., Ellenbogen K.A. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a metaanalysis.//Circulation 2000; 101: 1138-44.

134. Zipes D.P., MD Michel Haissaguerre, MD. Catheter Ablation of Arrhythmias. Second edition 2001;6 114-128.

Автореферат диссертации по медицине на тему "Отдаленные результаты и качество жизни после радиочастотной процедуры ""MAZE"" у пациентов с фибрилляцией предсердий"

Оглавление диссертации Бшарат, Хосни Ахмад :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Кардиология", Бшарат, Хосни Ахмад, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Бшарат, Хосни Ахмад

Похожие научные работы

Каталог диссертаций