Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиническая оценка эффективности радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий

□0305Т14В

На правах рукописи

СТАРОСОТНИКОВА ОКСАНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14 00 44 — сердечно-сосудистая хирургия; 14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003057148

Работа выполнена в Центре хирургической аритмологои Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-иссчедовательский институт патологии кровообращения имени академика Б Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Караськов Александр Михайлович Покушалов Евгений Анатольевич

Стенин Владимир Геннадьевич Егоров Аркадий Борисович

Ведущая органюация Филиал Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН» «Тюменский кардиологический Центр» (62502б, Тюмень, Мельникайте, 111)

Защита состоится 28 марта 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, e-mail diss@meshallanclinic rti С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава" Автореферат разослан 27 февраля 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

ЛенысоВВ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААТ - антиаритмическая терапия

АВ - атриовентрикулярный

ABC - атриовентрикулярное соединение

ВПВ - верхняя полая вена

ВСЭФИ - внутрисердечпое элеюрофизиологическое исследование

ЖЭ * - желудочковая зкстрасистолия

ЗСЛП - задняя стенка левого предмердия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ - качество жизни

КС - коронарный синус

ЛВ - легочные вены

ЛЖ — левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МПП - межпредсердная перегородка

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НП - нижний перешеек

НПВ - нижняя полая вена

НРС - нарушение ритма сердца

ПП - правое предсердие

ПЭС - предсердная зкстрасистолия

РЧ — радиочастотный

РЧА — радиочастотная аблация

ТК - трикуспидальный клапан

ТП - трепетание предсердий

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ЧпЭГ - чреспищеводная электрограмма

ЧпЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМ-ЭКГ - - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭГ - электрограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

УЛВ - устья легочных вен

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий является актуальной проблемой современной электрофизиологии Смертность больных с ФП в два раза выше, чем пациентов с синусовым ритмом Данная аримтия приводит | не только к электрическому ремоделированию предсердий, но и к расширению их камер, потере их систолической функции, что в свою очередь, ведет к тромбообразованию и тромбоэмболиям, а так же формированию со временем аритмогенной кардиомиопатии, с последующим усугублением сердечной недостаточности

Существующие традиционные методы медикаментозной и интервенционной терапии (модификация АВ соединения, ятрогенная АВ блокада и др) в большинстве случаев не достаточно эффективны Наличие данной | проблемы, а так же развитие имеющихся знаний об электрофизиологических механизмах фибрилляции предсердий явились основой для поиска альтернативных методов лечения этой патологии Новые возможности для хирургического воздействия открылись после обнаружения «эктопической» природы изолированной ФП (Haissaguerre at al, в 1998г) На настоящем этапе многие исследования подтвердили теорию о инициации ФП фокусной активацией в устьях легочных вен, что открыло возможности для устранения данного триггерного механизма путем катетерной аблации Катетерная аблация единственная малоинвазивная процедура с доказанным влиянием на анатомический субстрат аритмии (Pappone et al, 2006) В то же время имеется несколько технологий радиочастотного воздействия на аритмогенный миокард в устьях легочных вен устранение эктопических фокусов, сегментарная или циркулярная изоляция, дополненные линейной фрагментацией левого или правого предсердий При отсутствии унифицированной технологии наблюдается большое многообразие разновидностей абляционных | процедур в разных центрах, в то же время каждый центр придерживается своего выбранного направления В литературе имеются скудные данные относительно сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий (Oral et al ,к 2003) Отсутствуют унифицированные критерии отдаленного эффекта операции Не изучена динамика обратного анатомического и электрического ремоделирования предсердии в послеоперационном периоде, которая должна диктовать дальнейшую тактику ведения больных с различными формами ФП Не ясными остаются механизмы появления предсердных аритмий в раннем послеоперационном периоде, а стратегия ведения послеоперационного периода таких пациентов противоречива одни авторы рекомендуют повторную изоляцию легочной вены в ранние сроки, в то время как другие придерживаются'необходимости выжидательной тактики

С внедрением новых технологий встает вопрос не только об излечении, но также и о субъективной оценке пациентом своего здоровья в физическом, психологическом и социальном плане Качество жизни является одним из ключевых показателей при оценке ранних и отдаленных результатов кардиохирургических операций Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения, а также оценить его эффективность Однако эти вопросы у данной категории больных не изучены, хотя представляют несомненный научно-практический интерес

Цель исследования Оценка клинической эффективности и качества жизни после радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ эффективности методик радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий

2 Оценить аритмогенный эффект различных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, определить возможности эффективной профилактики его и устранения

3 Оценить возможности анатомического ремоделирования предсердий после успешной радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий

4 Выявить факторы, влияющие на эффективность процедуры катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий

5 Разработать алгоритм послеоперационного ведения пациентов после радиочастотной абалции фибрилляции предсердий

6 Провести сравнительную оценку качества жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной аблации и с медикаментозной терапии

Научная новизна

1 Доказана высокая эффективность радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий Общая эффективность аблации устьев легочных вен составила 96,5%

2 Дана сравнительная оценка эффективности различных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, их осложнений

3 Установлены механизмы ятрогенного атипичного трепетания предсердий после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, определены методологические подходы для его профилактики и устранения

4 Разработана тактика послеоперационного ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, позволяющая достичь максимальный эффект от операции, исключить рецидивирование аритмии, необходимость повторного вмешательства

5 Детально изучен процесс анатомического ремоделирования предсердий после радикального устранена фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной аблации

6 Разработаны методологические подходы для объективной оценки клинической эффективности оперативного вмешательства |

7 На основании анализа качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий до и после радиочастотной катетерной аблации с использованием методики ЭР - 36, установлена положительная динамика всех аспектов качества жизни у данной категории больных |

Практическая значимость

В результате полученных в процессе исследования данных, разработаны принципы послеоперационного ведения пациентов, определен подход к послеоперационному ведению этих больных, что так же позволило выделить категорию бо льных, нуждающихся в своевременном выполнении повторных операций

Определены показания к проведению тех или иных методик процедур радиочастотной аблации устьев легочных вен, что позволит дифференцировано подходить к выбору оптимальной методики этой операции

Данные, полученные в результате исследования, позволят оптимизировать лечение данной категории больных, определить своевременность и объем хирургического вмешательства, повысить качество хирургической помощи у больных с фибрилляцией предсердий

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения кардиохирургии нарушений ритма сердца ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения | им академика ЕН Мешалкина федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (145), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Апробация работы и публикации по теме исследования

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 12 работ, в том числе две статьи

Основные положения диссертации доложены на

• IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, Новосибирск, 2004

• Девятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005

• VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт-Петербург, 2006

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им академика ЕН Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 10 05 Об г

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста Указатель литературы содержит 18 отечественных и 110 зарубежных источников Работа иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Радиочастотная аблация является высокоэффективной и безопасной процедурой для лечения фибрилляции предсердий

2 Необходимость дополнительных линейных воздействий в левом предсердии определяется формой, длительностью фибрилляции предсердий, возрастом пациента и размером левого предсердия

3 Фибрилляция предсердий, возникающая в раннем послеоперационном периоде более чем в 80% образована механизмами, не относящимися к устьям легочных вен, что определяет в качестве оптимальной тактики - выжидательную

4 После успешного устранения фибрилляции предсердий возникают процессы анатомического ремоделирования предсердий, обратная динамика предсердных размеров завершается к шестому месяцу после катетерной аблации

5 Фибрилляция предсердий приводит к снижению всех показателей качества жизни, медикаментозная тералия не приводит к их существенному изменению Радикальное устранение фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной аблации позволяет значимо улучшить качество жизни пациентов 1

145 пациентов с фибрилляцией

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I

Материалы и методы исследована.

Согласно дизайну в исследовании приняло участие | предсердий В данное исследование включены больные с различными формами фибрилляции предсердий, рефрактерной к антиаритмической терапии, с длительностью аритмического анамнеза более 6 мес Средний возраст 47,4 ±18 Сопутствующая кардиальная патолгия наблюдалась у 35% пациентов, из них 24% имели артериальную гипертензию, однако причинно-следственная связь между фибрилляцией предсердий и АГ у этих больных не была установлена (те пациенты получали адекватную гипотензивную терапию, либо анамнестически фибрилляция предсердий возникала первично до появления АГ)

Критериями исключения служили возраст старше 70 лет, активный миокардит или эндокардит, значимые стенозы коронарных артерий, трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, больные с врожденными и приобретенными пороками сердца, первичные гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатии, гиреотоксикоз, острая соматическая патология, тромбоз предсердия

В процессе работы использовали классификацию ФП американской ассоциации электрофизиологов и классификация ПФП по Levy

Пароксизмальная форма наблюдалась у 31 пациента (21,4%), персистирующая у 44 пациентов (30,3%), непрерывно-рецидивирующая —|у 21 пац (14,5%), хроническая у 49 пац (33,8%) Полный аритмологический анамнез составил 6,9±0,7 (от 1 до 17) лет

У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1±1,7 ч (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП - 17,9±2,1 (от 7 до 30) суток Периоды синусового ритма между пароксизмами составили б,1±0,7 ч (от 2 до 22 ч) при непрерывно-рецидивирующей ФП, 4,2±1,5 (от 2 до' 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9±3,7 (от 2 до 55 суток) при персистирующей ФП По классификации S Levy, 4,1% пациентов с ПФП относились к классу 2С, 2% - к классу ЗА,

10,4% - к классу ЗВ и 80% - к классу ЗС (то есть имели более одного симптомного пароксизма ФП за 3 месяца на фоне мощной антиаритмической терапии)

ХФП возникала через 5,4±1,3 лет (от 6 мес до 12 лет) существования пароксизмальной ФП, у 19 больных (38,8%) ХФП изначально диагностирована как первично-хроническая Продолжительность ХФП составила 19,9±7,4 (от 9 до 63 мес ) Двум пациентам по поводу персистирующей ФП с частыми приступами была выполнена ранее (за 2 и 3 года до настоящего исследования) аблация АВ-соединения и имплантация ЭКС в режиме DDD по месту жительства У 22 пациентов с пароксизмальной ФП (15,2%) отмечалась предсердная экстрасистолия 2,1±0,3 тысячи в сутки (от 800 до 4050 в сутки) У 11 пациентов с непрерывно-рецидивирующей и хронической ФП (7,6%) в анамнезе до стабилизации аритмии также регистрировалась частая ПЭС на протяжении от 2 до 7 лет (3,4±0,4 лет)

Постоянная профилактическая антиаритмическая терапия проводилась на протяжении от 8 до 136 месяцев (среднее - 3,2±0,6 лет) у 142 (98%) пациентов За весь период лечения до операции обследованные пациенты принимали 2,9±0,3 антиаритмических препарата

Исмедование проводилось в четыре этапа до процедуры катетерной аблации, интраоперационный , ранний и отдаленный послеоперационный периоды Проводилось общеклиническое обследование, ЭХО КС, ХМ ЭКГ, чреспищеводное ЭФИ

Всем пациентам выполнялась радиочастотная катетерная аблация устев легочных вен «классическим» и электроанатомическим способами Под аблацией «классическим» способом понимали операцию на основе рентгеноскопической визуализации положения и перемещения картирующего электрода, а сам процесс картирования - как интервалометрию во всех картирующих точках Под аблацией электроанатомическим способом понимали операцию в условиях системы CARTO с картированием путем автоматического «наслоения» эндокардиальной электрической активации на ЗО-анатомическую реконструкцию соответствующей камеры

Аблации выполнячись по следующим методикам сегментарная изоляция устьев ЛВ, цирку тарная изоляция, изоляция с линейными абяациями, изоляция устьев ЛВ с фрагментацией задней стенки ЛП Операция проводилась на электрофизиологических комплексах CardioLab Version 6 0 (Pruka Engeneermg, Inc) и «ЭЛКАРТ» (ЭЛЕКТРОПУЛЬС, Россия) Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США) Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO ХР (Biosense Webster, США)

В качествЬ аблационных электродов использовали 7Р-электроды (Biosense Webster, США) «Celsius Thermo-Cool» при аблации «классическим» способом, «Navi-Star» (4-мм кончик, две биполярных электродных пары с межэлектродным расстоянием 2 мм) - при аблации электроанатомическим способом Внешняя ирригация орошаемых электродов осуществлялась при помощи насоса «Cool Flow» (Biosense

Webster, США), базовая скорость орошения - j 2 мл/мин, во время РЧ воздействия -17 мл/минуту

Качество жизни с использованием опросника SF-36 было оценено у 95 больных до операции и в сроки от 3-х месяцев в послеоперационном периоде у больных с фибрилляцией предсердий Нами была использована методика оценки качества жизни с примемнением опросника SF - 36 SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (ОС), он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал физическое функционирование, ролевая деятельность, интенсивность боли, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя душевное и физическое благополучие

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере Pentium-IV с помощью системного пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows Версия 6 0» Все результаты выражены как арифметическое среднее ± SD Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента при значении р = 0,05 (уровень достоверности для медиан - 95%) и х2-кРитеРий Для дискретных переменных Для оценки статистических различий изменений основных характеристик внутри групп и между группами использовали непараметрический Wilcoxon-Mann-Whitney U-тест

Результаты исследования и их обсуждение

Для объективной оценки клинической эффективности выполненных операций нами была разработана шкала эффективности, основанная на четком клиническом разграничении аритмического, клинического статуса j прооперированных пациентов, каждая ступень которой предполагала определенное стратегическое решение, а порядковый номер шкалы считался своеобразным коэффициентом эффективности (КЭ)

Класс 1 (абсолютная эбФективностьЧ - отсутствие ФП после операции на протяжении всего периода наблюдения

Класс 2 (относительная эффективность-! - урежение числа пароксизмов ФП, улучшение процесса их купирования до уровня, не требующего постоянного приема антиаритмических препаратов Пациенты нуждаются в наблюдении и купировании возникающих пароксизмов I

Класс 3 (модификация аритмии, умеренная эффективность) — любое улучшение клинического состояния, что требовало постоянного профилактического приема акггиаритмической терапии

Класс 4 ("отсутствие эффекта) — отсутствие достоверных клинических изменений, что требовало усиления медикаментозной терапии или повторной аблации

Класс 5 (проаритмический эффект) - обострение аритмии в виде учащения и удлинения пароксизмов до непрерывно-рецидивирующей формы, исчезновения профилактирующего эффекта эффективной ранее антиаритмической терапии, ухудшение процесса купирования, что требовало усиления медикаментозной терапии или повторной аблации

в расширенном объеме Ценность данной классификации заключается в том, что она позволяет стандартизовано проводить оценку любой методике РЧА у пациентов с фибрилляцией предсердий, проводить сравнительный анализ, выразить эффект процедуры в математическом эквиваленте, проследить за динамикой клинического состояния больного на всех этапах послеоперационного наблюдения, и разработать методологические подходы для объективной оценки клинической эффективности оперативного вмешательства

До выписки из стационара структура аритмий была следующей 1) пароксизмы трепетания предсердий (п = 10), частая предсердная экстрасистолия, эктопическая предсердная тахикардия (п = 19), пароксизмальная ФП (п = 54), данные ситуации потребовали реабалации Стабильный синусовый ритм (п = 62)

В своей работе для определения показаний к ранним реаблациям мы прводили сравненительный анализ двух групп пациентов (п = 46) с частыми пароксизмами ФП которым была выполнена сегментарная и циркулярная изоляция устьев JIB

В первую группу вошли 23 пациента, которым проведено повторное вмешательство уже в раннем послеоперационном периоде, Во вторую группу вошло такое же количество пациентов, сопоставимые по форме исходной ФП и методике первичной операции, тактикой ведения которых стало усиление медикаментозной терапии и наблюдение на протяжении не менее 6 месяцев так называемая («выжидательная тактика») В раннем и позднем п/операционном периодах в результате исследование выявлено, что значение ср КЭ составило одинаковые цифры в обеих группах больных, и поздние реаблации выполнены у равного количества пациентов камодой группы

Среди факторов, влияющих на эффект процедуры по результатам нашей работы только размер левого предсердия и использование сегментарной остальной аблации были независимыми предикторами рецидивирования ФП в послеоперационном периоде Таким образом, нами получены новые знания о механизмах развития ФП в раннем послеоперационном периоде, показывающие, что изоляция фокусов в ЛВ не может быть единственной мишенью, ответственной за терапию фибрилляции предсердий

Мы считаем, что у большинства больных ФП в раннем послеоперационном периоде формируется благодаря

— сохранению анатомического ремоделирования!

— аритмогенному эффекту массивной аблации в ЛП,

— участию «невенозных» механизмов инициации и поддержания ФП (задняя стенка ЛП, каво-трикуспидальный Перешеек и др )

Факт развития ФП в раннем послеоперационном периоде благодаря «невенозным» механизмам рождает важный практический вывод о нецелесообразности повторных «корригирующих» операций в течении первых месяцев после проведенной аблации, тк нет достоверных различай в эффективности у пациентов с «активной» или «выжидательной» тактикой

Динамика среднего значения коэффициента эффективности (КЭ) в нашем исследовании, имеет тенденцию к поступательному изменению (снижению класса эффективности) на протяжении нескольких месяцев1 после операции, что позволяет выделить три этапа эволюции клинической картины

Первый этап - продолжался до 12 недель послеоперационного периода Этап соответствовал острому воспалительному процессу в ЛП, параллельно развивались обратнык процессы электрического и анатомического ремоделирования

Второй этап (период от 3-го до 6-го месяцев после операции), когда в результате отмены антиаритмической терапии происходило дальнейшее снижение КЭ

Третий этап (позднее 6-го месяца после операции), когда в результате завершения процессов ремоделирования происходила стабилизация антиаритмического эффекта операции и дальнейшие колебания КЭ происходили у пациентов с редкими пароксизмами ФП (1-2 раза в год) за счет их миграции из первого класса во второй и наоборот

время после операции, недели Рис 1 Динамика среднего значения коэффициента эффективности (К) после РЧ изоляции устьев легочных вен I, II, Ш — этапы послеоперационной динамики

Тем самым, эффект операции целесообразно оценивать не ранее чем через 6 месяцев после аблации

В соответствии с этим в нашем исследовании проведена оценка эффективности РЧ изоляции ЛВ, временной точкой для которой была дата последнего осмотра (но не ранее чем 6 месяцев после аблации) или состояние накануне повторной аблации Общее время наблюдения составило от 9 до 40 месяцев

Синусовый ритм набподался у 143 пациентов (98,6%), у двух больных-ритм ЭКС в режиме DDD (п = 2) Пароксизмы ФП наблюдались у 78 больных (53,8%) со средней периодичностью 4,6±1,8'месяца (от 3 до 12 месяцев) у больных 2 класса, 3,5±1,4 месяца (от 1 до 7 месяцев) у больных 3 класса, 5,2±2,6 суток (от 24ч до 8 суток) у больных 4 класса и 29,5±6,7 часов (от 4ч до 66ч) у больных 5 класса, у двух из них наблюдалась непрерывно-рецидивирующая форма Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила 0,69%±0,2% (от 0% до 70,1%) с уменьшением в 43,3 раза по сравнению с дооперационными значениями

По классификации S Levy распределение пациентов представлено следующим образом Класс I составляли 3 пациента (2,1%), IIA - 17 пациентов (11,7%), ПВ - 18 пациентов (12,4%), ПС - 2 пациента (1,4%), IIIA - 8 пациентов (5,5%), П1В - 8 пациентов (5,5%), 1ПС - 21 пациентов (14,5%) Антиаритмическую терапию получали 51 больных (35,1%), из них бета-блокаторы (п = 14), аллапинин (п = 5), пропафенон (n = 11), соталекс (п = 6), кордарон (п = 15)

Распределение пациентов по коэффициенту эффективности (КЭ) в данном исследовании следующее Первый класс документирован у 67 пациентов (46,2%), второй - у 27 пациентов (18,6%), третий - у 21 пациента (14,6%), четвертый - у 25 больных (17,2%), пятый - у 5 больных (3,4%) Средний класс эффективности составил 2,13±0,2 балла В общей сложности количество первичных эффективных операций составило 79,4%

По поводу неэффективных исходов выполнено 26 реаблаций в раннем послеоперационном периоде, 30 больным (20,7%) выполнены реаблации в отдаленные сроки (от 2 до 19 месяцев, 5,1+1,2 месяцев) после операции, ререаблации - у 4 пациентов и три повторных операции — у одного пациента Манифестация трепетания предсердий отмечалась у 18 пациентов (12,4%)

В своей работе мы не обнаружили взаимосвязи между эффективностью аблации и клиническими данными как, например, возраст, длительность ФП, сопутствующее поражение сердца, ФВ Размер ЛП не влиял на эффективность у пациентов с пароксизмальной формой аритмии, тогда как у пациентов с постоянной ФП, вероятность ее рецидивирования после операции была повышена при левопредсердной дилатации Так же мы проследили, что у пациентов после РЧ аблации с хорошим результатом без ФП размер ЛП значительно уменьшился по сравнению с пациентами с неполным эффектом и с эпизодами тахиаритмии в послеоперационном периоде Полученные нами результаты показывают, что порожденное фибрилляцией ремоделирование предсердий может быть обратимым после устранение аритмогенного субстрата Обратное анатомическое ремоделирование предсердий характеризовалось следующими процессами

1 Уменьшение диаметра полости ЛП,

2 Улучшение сократительной способности ЛП

3 Регресс размера ПП

Важен тот факт, что наибольшая скорость уменьшения предсердных полостей отмечалась на протяжении первого месяца после операции, стабилизация же размеров предсердий отмечалась у большинства пациентов (90,1%) к шестому месяцу после операции

Благодаря внедрению в нашей работе унифицированной шкалы эффективности, мы провели сравнительную оценку результатов операции при использовании различных катетерных технологий, для этого все первичные аблации были разделены на 4 группы

1 сегментарная изоляция устьев ЛВ (п=28),

2 циркулярная изоляция устьев ЛВ (п= 40),

3 циркулярная изоляция устьев ЛВ с фрагментацией задней стенки ЛП (п=32)

циркулярная изоляция устьев ЛВ с линейными аблациями (п=45), Антиаритмическая

эффективность методик представлена в таблице 1

А также поделены на 2 варианта технологий

1) Lasso-технологии (фокусные, сегментарные, циркулярные изоляции устьев легочных вен),

2) CARTO-технологии (коллекторная изоляция, дополнительные линейные аблации, фрагментация левого предсердия)

Исследование показало, что самая высокая эффективность продемонстрировала методика изоляции устьев ЛВ с фрагментацией задней стенки ЛП самую низкую -методика сегментарной изоляции устьев ЛВ На долю этой же процедуры приходилось наибольшее количество ранних и поздних реаблаций, а также всех повторных аблации Преимущество техники CARTO в том, что она может быть использована при различных анатомических особенностях ЛВ, в отличие от катетеров Lasso имеющих определенный размер и в связи с этим могут возникать трудности их позиционирования в устьях ЛВ с большим диаметром, эксцентричной формы или с проксимальным типом ветвления

Таблица 1

Показатель Методики изоляции УЛВ

1 2 3 4

п, пациенты 28 40 45 32

Средний класс эффективности 3,25 2,53 1,71 1,25

Ранние повторные вмешательства, % 53,6 25 2,2 0

Поздние повторные вмешательства, % 42,9 30 11,1 3,1

Второе повторное вмешательство, % 7,1 5 0 0

Третье повторное вмешательство, % 3,6 0 0 0

Манифестация ТП, % 3,6 7,5 15,6 21,9

Все повторные вмешательства, % больных 71,4 47,5 28,8 25

К причинам высокой эффективности изоляции задней стенки ЛП необходимо отнести

1) повреждение максимального количества вегетативных нервных сплетений, которые располагаются под эпикардом легочных вен и в области задней стенки ЛП

2) изоляцию большого объема ЛП (30-50% его площади), что таким образом делает оставшийся миокард недостаточным для реализации принципа «критической массы»

3) устранения большинства локализующихся в ЛП механизмов аритмогенеза (эктопия и ре-ентри из устьев легочных вен, рециркуляция вокруг устьев легочных вен, рециркуляция вокруг митрального кольца)

4) несколько горизонтальных и вертикальных линий играют роль дублирующих защитных барьеров на пути фронта возбуждения в устья легочных вен и обратно, что минимизирует риск рецидива в случае несостоятельности одной из них При этом важно, что единственным предиктором эффективной аблации был объем изолированного миокарда, мы отметили, что линейная аблация, когда она является эффективной, вызывает глубокое электроанатомическое ремоделирование задней стенки ЛП, что модифицирует субстрат ФП Это утверждение основано на наблюдении частого купирования фибрилляции в конце оперативного вмешательства, а также уменьшении размеров ЛП в послеоперационном периоде

В то же время в данном исследовании мы увидели, что изоляция задней стенки ЛП сопровождалась высоким риском манифестации трепетания предсердий Причем типичное ТП развивалось только у пациентов с хронической формой ФП Возможны два объяснения этого явления

1) Типичное ТП была первичной аритмией, которая при своей хронизации и запуску ремоделирующих механизмов привела к развитию ФП

2) Хроническая ФП, как известно, приводит к ремоделированию в обоих предсердных камерах Благодаря изоляции задней стенки ЛП происходит устранение большинства факторов инициации и поддержания ФП, поэтому электрические изменения в ПП находят выход лишь в возникновении правопредсердной рециркуляции, те типичном ТП Т о мы сделали заключение о том, что раннее и своевременное выполнение РЧА на стадии пароксизмальной формы фибрилляции способно повысить эффективность процедуры и предотвратить проаритмические осложнения

Левопредсердное же трепетание было связано у пациетнов с несостоятельностью радиочастотных линий между устьем левой нижней ЛВ и митральным кольцом (п = 7), по крыше ЛП (п = 5), горизонтальных линий на задней стенке ЛП (п = 3)

Левопредсердная циркуляция происходит вокруг

• митрального клапана (п = 5)

• изолированного коллектора правых легочных вен (п = 2)

• изолированного коллектора левых легочных вен (п = 1)

• изолированного участка на задней стенке ЛП (п = 1)

Помимо изоляции задней стегал ЛП, другими факторами риска послеоперационного ТП были протяженность РЧ линии и хроническая форма ФП длительностью более 2 лет

Послеоперационные ТП были устранены аблацией каво-трикуслвдального перешейка (п = 9), левопредсердного перешейка (п = 6), допочнительными аппликациями по крыше ЛП (п = 2) и созданием дополнительных линий по задней стенке ЛП (п = 1) Эффективность аблаций ТП составила - 94,4% (п = 17)

Для оценки возможных причин неэффективности аблация устьев ЛВ проводился анализ влияния на отдаленный исход операции формы аритмии, возраста пациента, опыта хирургического Центра, других клинических факторов (конституция, длительность анамнеза ФП, размеры полостей сердца, макроанатомия легочных вен)

Для анализа эффекта операции в соответствии с исходной ФП мы исследовали две группы пациентов (пароксизмальная, персистирующая ФП, п = 96) и хроническими (п = 49) формами ФП, исследование показало, что эффективность аблаций при хронических формах ФП потенциально ниже, что требует выполнения изоляции ЗСЛП У пациентов с пароксизмальными формами достаточным является проведение процедуры Рарропе

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило выделить следующие факторы неэффективности операции

— гштерстеническая конституция

— объем левого предсердия более 120 мл

•— размер ЛП более 55 мм у пациентов старше 45 лет

— аритмологический анамнез более 10 лет

— длительность постоянной ФП более 2 лет |

— особенности анатомии легочных вен (единый вестибюль, единое соустье, добавочная средняя легочная вена)

До и после радиочастотной катетерной аблации проведена оценка качества жизни пациентов с ФП В анкетировании приняли участие — 95 больных, которые включали в себя 2 группы больные после эффективной РЧ аблации и пациенты с ФП, синусовый ритм которым поддерживался приемом антиаритмической терапии После РЧ аблации оценка КЖ проводилась в сроки через 3 мес и б месяцев

При анализе клинической картины отмечено, что после РЧ аблации мы наблюдати значимое улучшение качества жизни патентов количество пациентов с Ш ФК снизилось с 6 (9,3%) до 0 (0%) Количество пациентов с П ФК также значимо уменьшилось с 49 (76,6%) дй 12 (18,8%) пациентов Количество пациентов с I ФК, наоборот, значительно возросло с 9 (14,1%) до 52 (81,2%) пациентов Это увеличение I ФК связано в основном с уменьшением количества пациентов с II ФК и отсутствием пациентов с Ш ФК

При углубленном анализе жалоб на чувство сердцебиения у пациентов, которым выполнялась РЧ аблация ФП, мы, обнаружили, что данная клиническая симптоматика не всегда связана с наличием или отсутствием фибрилляции Так всего

у 12,5% пациентов, предъявляющих жалобы на чувство сердцебиения, данная симптоматика была связана с ФП У оставшихся 9,4% пациентов ФП не была обнаружена В последующем, по данным холтеровского мониторирования, было установлено, что данные жалобы пациенты предъявляли во время синусовой тахикардии, либо на предсердную и\или желудочковую экстрасистолию Интересен тот факт, что у 12,5% пациентов, которые не предъявляли жалоб, была диагностирована ФП

Таким образом, у 145 пациентов выполнены в обшей сложности 226 операций С учетом их эффективности окончательные результаты РЧА фибрилляции предсердий были пересмотрены (рис 2) Абсолютная эффективность (класс 1) зарегистрирована у 85 больных (58,6%), относительная (класс 2) - у 42 больных (28,9%), модификация аритмии (класс 3) - у 13 пациентов (9%), отсутствие эффекта (класс 4) - у 3 пациентов (2,1%) и проаритмический эффект (класс 5) - у двух больных (1,4%) после РЧА АВ соединения Средний класс эффективности составил 1,59±0,12 балла Таким образом, повторные процедуры привели к дополнительному повышению эффективности на 25,4% (р <0,01)

Общее количество эффективных результатов (1-3 классы) составило 96,5% при абсолютной эффективности 58,6% Антиаритмические препараты принимают 17 пациентов (11,7%), у четырех пациентов ритм определяется работой ЭКС в режиме РПО (п =2) и УУШ (п = 2)

Таким образом, общая эффективность аблации устьев легочных вен составляет 79,4% (при абсолютном эффекте - 46,2%), а с учетом 81 реаблации - 96,5% (при абсолютном эффекте 58,6%) Среди используемых технологий наибольший эффект в плане устранения ФП оказала изоляция задней стенки ЛП, однако она сопровождалась достоверным риском манифестации левопредсердного трепетания Другими факторами риска послеоперационного ТП были протяженность РЧ линии (р < 0,005) и хроническая форма ФП длительностью более 2 лет

В ходе исследования были проанализированы результаты анкетирования пациентов с ФП до и посче процедуры РЧ с помощью опросника БР-Зб для оценки качества жизни Проводилась оценка 64 пациентов после эффективной РЧ аблации (1-3 класс) 48 пациент I класса (абсолютная эффективность - отсутствие ФП на протяжении всего периода наблюдения), 9 пациентов II класса (относительная эффективность - урежение числа пароксизмов ФП, улучшение процесса их купирования до уровня, не требующего постоянного приема антиаритмических препаратов) и 7 пациентов Ш класса (модификация аритмии, умеренная эффективность - улучшение клинического состояния на фоне антиаритмической терапии) Мы получили значительное улучшение самочувствия пациентов и увеличение количества асимптоматических пациентов

При анализе полученных результатов у всех пациентов с ФП, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, до РЧА отмечались низкие показатели ЮК по всем шкалам Результаты оценки качества жизни (рис 2,3)

Здоровые

РЧ аблация

Медикаментозное лечение

до 3 мес б мес лечения

Показатель физического функционировании (рис 2.) (Physical Functioning — PF; SF-36)

до 3 мес б мес лечения

О Здоровые

□ РЧ аблация

□ Медикаментозное лечение

II ока Чите ль пси л и ческою здоровья (рис 3.) Mental Health - МЯ; SF-36)

■ Видна отчетливая положительная динамика показателей физического функционирования и показателя психического здоровья после процедуры радиочастотной катетер ной аблация у больных с фибрилляцией предсердий. У пациентов

же поддерживающих синусовый ритм антиаритмическими препаратми, даже при отсутствии пароксизмов ФП отмечаются низкие показатели качества жизни по всем шкалам опросника 8Р-36 Кроме того, было выявлено, что в отдаленном периоде показатели качества жизни пациентов после процедуры катетерной аблации не только улучшились, но и стали соизмеримыми с нормальными показателями по всем шкалам опросника

Таким образом, исследована популяция пациентов, которым выполнена катетерная аблация устьев легочных вен с использованием различных методик Продемонстрировано клиническое улучшение в отдаленном периоде после РЧ абчации ФП Получено значимое снижение количества аритмических событий, функционального класса сердечной недостаточности, улучшение качества жизни, а также увеличение количества асимптоматкческих пациентов в довольно сложной категории больных с устойчивой и постоянной формой ФП Данная работа убедительно доказала преимущество РЧ аблации перед всеми другими методами терапии у данной категории пациентов, катетерная аблация является единственным методом лечения, которое позволяет устранить большую часть триггерных и стабилизирующих механизмов ФП, реально улучшить качество жизни, сохранить синусовый ритм при минимальном риске осложнений

ВЫВОДЫ

1 Радиочастотная катетерная аблация является высокоэффективной и безопасной процедурой у пациентов с фибрилляцией предсердий, которая позволяет избавиться от пароксизмов тахиаритмии и сохранить синусовый ритм в отдаленном послеоперационном периоде Общая эффективность аблации устьев легочных вен составляет 96,5% (при абсолютном эффекте 58,6%)

2 Среди используемых технологий радиочастотной аблации фибрилляции предсердий наибольший эффект с целью сохранения синусового ритма, показала методика изоляции устьев легочных вен с фрагментацией задней стенки левого предсердия, однако она сопровождалается достоверным риском манифестации левопредсердного трепетания предсердий

3 В 12,4% пациентов после изоляции устьев легочных вен в послеоперационном периоде существует риск возникновения трепетания предсердий Повторная радиочастотная аблация позволяет в 94 4% успешно устранить аритмию

4 Факторами, снижающими эффективность катетерной изоляции устьев легочных вен, являются гиперстеническая конституция, размер левого предсердия более 55 мм, аритмологический анамвез более 10 лет, длительность постоянной фибрилляции предсердий более 2 лет, особенности анатомии легочных вен, начальный хирургический опыт изоляции устьев легочных вен

5 Порожденное фибрилляцией ремоделирование предсердий может быть обратимым после устранения аритмогенного субстратра Наибольшая скорость уменьшения предсердных полостей отмечалается на протяжении первого месяца после операции, стабилизация же размеров предсердий отмечается к шестому месяцу после операции

6 Процедура радиочастотной аблации фибрилляции предсердий достоверно улучшает качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий Качество жизни пациентов в отделенном периоде после радиочастотной аблации достоверно не отличается от качества жизни в группе здоровых лиц

7 Качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне медикаментозной терапии, несмотря на сохраненный синусовый ритм достоверно хуже соответствующих показателей в группе после радиочастотной аблации и в группе здоровых лиц по всем шкалам опросника ЭР-Зб

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больные с фибрилляцией предсердий рефрактерные к медикаментозной терапии должны быть направлены в специализированный аритмологический центр для проведения радиочастотной катетерной аблации

2 Радиочастотная катетерная аблация рекомендована для улучшения результатов лечения, качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий

3 У пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо выполнение радиочастотной катетерной аблации в короткие сроки, что позволит избежать формирования электрического ремоделирования миокарда и соответственно повысить клиническую эффективность проводимой процедуры

4 При оценке качества жизни до и после радиочастотной катетерной аблации целесообразно использовать опросник вР-Зб, позволяющий оценить динамику качества жизни оперированных больных

I

5 У пациентов с фибрилляцией предсердий оправдано назначение антиаритмической терапии после успешного выполнения процедуры радиочастотной аблации, с целью профилактики развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде Отмена антиаритмической терапии возможна после обратного развития

I

процессов электрического и анатомического ремоделирования миокарда предсердий

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 Катетерная аблация при эктопической фибрилляции предсердий из устья верхней полой вены / Покушалов Е А, Туров А Н, Старосотникова О В , Широкова Н В // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2003 № 2 С 95-97

2 Покушалов, Е А Радиочастотная изоляция устьев легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий А Н Туров, С В Панфилов, Н В Широкова, О В Старосотникова и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М , 2003 Т 4 №11 С 95

3 Покушалов, Е А Радиочастотная изоляция усгьев легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий А Н Туров, С В Панфилов, Н В Широкова, О В Старосотникова и др //Вестник аритмологии С-Пб,2004 №35 С 100

4 Туров,АН Клинико-анатомические параллели у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий / Е А Покушалов, С В Панфилов, П Л Шугаев, Н В Широкова, О В Старосотникова и др // Вестник аритмологии С -Пб, 2004 №35 С 100

5 Покушалов, Е А Аблация муфт легочных вен при хронической мерцательной аритмии А Н Туров, С В Панфилов, Н В Широкова, О В Старосотникова и др // Вестник аритмологии С-Пб,2004 №35 С 100

6 Покушалов, Е А Радиочастотная изоляция устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий А Н Туров, С В Панфилов, П Л Шугаев, О В Старосотникова и др // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2004 Т 5 № 5 С 95

7 Покушалов, Е А Радиочастотная аблация устьв легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий А Н Туров, С В Панфилов, Н В Широкова, О В Старосотникова, В В Баранова и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2004 Т 5 № 11 С 87

8 Туров, А Н Клинико-анатомическая характеристика устьев легочных вен у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий / Е А Покушалов, С В Панфилов, П Л Шугаев, Н В Широкова, О В Старосотникова и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2004 Т 5 № 11 С 89

9 Туров, А Н Электрофизиологическая характеристика входящего возбуждения в анатомическое устье легочных вен / Е А Покушалов, П Л Шугаев, С В Панфилов, О В Старосотникова и др // Анналы аритмологии М , 2005 № 2 С 69

10 Первый опыт катетерной изоляции устьев легочных вен в условиях системы СЛИТО Merge / Е А Покушалов, А Н Туров, С Н Артеменко, Н В Широкова, П Л Шугаев, О В Старосотникова и др // Вестник аритмологии С -Пб, 2005 № 40 С 67-68

11 Покушалов, Е А Изоляция муфт легочных вен при хронической мерцатечьной аритмии АН Туров, С В Панфилов, ПЛ Шугаев, НВ Широкова, О В Старосотникова и др // Анналы аритмологии М , 2005 № 2 С 70

12 Туров, АН Электрофизиологическая характеристика анатомического устья легочных вен Е А Покушалов, ПЛ Шугаев , П Л Панфилов , О В Старосотникова идр //Вестник аритмологии (Приложение А) С—Пб , 2006 С 108

Соискатель

Старосотникова О В

СТАРОСОТНИКОВА ОКСАНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ~ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Автореф днсс на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 27 02 2007 Заказ № / 9 Формат60x90/16 Уел печ л 1 Тираж]00экз Типография Института катализа им Г К Борескова СО РАН

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Фибрилляция предсердий является актуальной проблемой современной электрофизиологии. Смертность больных с ФП в два раза выше, чем пациентов с синусовым ритмом.[30] Данная аримтия приводит не только к электрическому ремоделированию предсердий, но и к расширению их камер, потере их систолической функции, что в свою очередь, ведет к тромбообразованию и тромбоэмболиям, а так же формированию со временем аритмогенной кардиомиопатии, с последующим усугублением сердечной недостаточности.

Существующие традиционные методы медикаментозной и интервенционной терапии (модификация АВ соединения, ятрогенная АВ блокада и др.) в большинстве случаев не достаточно эффективны. Наличие данной проблемы, а так же развитие имеющихся знаний об электрофизиологических механизмах фибрилляции предсердий явились основой для поиска альтернативных методов лечения этой патологии. Новые возможности для хирургического воздействия открылись после обнаружения «эктопической» природы изолированной ФП (Haissaguerre at al., в 1998г) [52]. На настоящем этапе многие исследования подтвердили теорию инициации ФП фокусной активацией в устьях лёгочных вен, что открыло возможности для устранения данного триггерного механизма путём катетерной аблации. К настоящему времени, катетерная аблация является единственной малоинвазивной процедурой с доказанным влиянием на анатомический субстрат аритмии (Pappone et al., 2005) [99]. В то же время имеется несколько технологий радиочастотного воздействия на аритмогенный миокард в устьях лёгочных вен: устранение эктопических фокусов, сегментарная или циркулярная изоляция, дополненные линейной фрагментацией левого или правого предсердий. При отсутствии унифицированной технологии наблюдается большое многообразие разновидностей аблационных процедур в разных центрах, в то же время каждый центр придерживается своего выбранного направления. В литературе имеются скудные данные относительно сравнительного анализа эффективности наиболее распространённых методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий (Oral et а1.,к 2003) [93]. Отсутствуют унифицированные критерии отдалённого эффекта операции. Не изучена динамика обратного анатомического и электрического ремоделирования предсердий в послеоперационном периоде, которая должна диктовать дальнейшую тактику ведения больных с различными формами ФП. Не ясными остаются механизмы появления предсердных аритмий в раннем послеоперационном периоде, а стратегия ведения послеоперационного периода таких пациентов противоречива: одни авторы рекомендуют повторную изоляцию лёгочной вены в ранние сроки, в то время как другие придерживаются необходимости выжидательной тактики.

Катетерная аблация устьев лёгочных вен сопровождается повреждением большого объёма рабочего миокарда, вегетативной денервацией и возможностью потенциальных периоперационных осложнений (перфорация сердечной стенки, гемоперикард, асептический эзофагит и др.), а также послеоперационных осложнений: стеноз устьев лёгочных вен, что диктует необходимость изучения качества жизни пациентов после радиочастотной изоляции устьев лёгочных вен.

Кроме того, с внедрением новых технологий встает вопрос не только об излечении, но также и о субъективной оценке пациентом своего здоровья в физическом, психологическом и социальном плане. Качество жизни является одним из ключевых показателей при оценке ранних и отдаленных результатов кардиохирургических операций. Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения, а также оценить его эффективность. Однако эти вопросы у данной категории больных не изучены, хотя представляют несомненный научно-практический интерес.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинической эффективности и качества жизни после радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ эффективности различных методик радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

2. Оценить аритмогенный эффект различных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, определить возможности эффективной его профилактики и устранения.

3. Оценить возможности анатомического ремоделирования предсердий после успешной радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. Выявить факторы, влияющие на эффективность процедуры катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

5. Разработать алгоритм послеоперационного ведения пациентов после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.

6. Провести сравнительную оценку качества жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной аблации и медикаментозной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе исследования впервые:

1. Доказана высокая эффективность радиочастотной катетерной аблации у больных с фибрилляцией предсердий. Общая эффективность аблации устьев лёгочных вен составила 96,5%.

2. Дана сравнительная оценка эффективности различных методик радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, их осложнений.

3. Установлены механизмы ятрогенного атипичного трепетания предсердий после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, определены методологические подходы для его профилактики и устранения.

4. Разработана тактика послеоперационного ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, позволяющая достичь максимального эффекта операции, исключить рецидивирование аритмии, необходимость повторного вмешательства. I I I

5. Детально изучен процесс анатомического ремоделирования предсердий после радикального устранения фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной аблации.

6. Разработаны методологические подходы для объективной оценки клинической эффективности оперативного вмешательства.

7. На основании анализа качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий до и после радиочастотной катетерной аблации с использованием методики ББ-Зб, установлена положительная динамика всех аспектов качества жизни у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате полученных в процессе исследования данных, разработаны принципы послеоперационного ведения пациентов, определён подход к п/операционному ведению этих больных, что так же позволило выделить категорию больных, нуждающихся в своевременном выполнении повторных операций.

Определены показания к проведению тех или иных методик процедур радиочастотной аблации устьев лёгочных вен, что позволит дифференцировано подходить к выбору оптимальной методики этой операции.

Данные, полученные в результате исследования, позволят оптимизировать лечение данной категории больных, определить своевременность и объём хирургического вмешательства, повысить качество хирургической помощи у больных с фибрилляцией предсердий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Радиочастотная аблация является высокоэффективной и безопасной процедурой для лечения фибрилляции предсердий.

2. Необходимость дополнительных линейных воздействий в левом предсердии определяется формой, длительностью фибрилляции предсердий, возрастом пациента и размером левого предсердия.

3. Фибрилляция предсердий, возникающая в раннем послеоперационном периоде более чем в 80% обусловлена механизмами, не относящимися к устьям лёгочных вен, что определяет в качестве оптимальной тактики -- выжидательную.

4. После успешного устранения фибрилляции предсердий развивается обратное анатомическое ремоделирование предсердий, причём регресс предсердных размеров завершается к шестому месяцу после катетерной аблации.

5. Фибрилляция предсердий приводит к снижению всех показателей качества жизни, медикаментозная терапия не приводит к их существенному изменению. Радикальное устранение фибрилляции предсердий с помощью радиочастотной аблации позволяет значимо улучшить качество жизни пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии, а так же на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автор лично проводила обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры радиочастотной катетерной аблации, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ 145 историй болезни, на основании которого создала компьютерную базу данных. Работа является результатом совместной деятельности с кардиохирургами в ФГУ ННИПК им. акад. E.H. Мешалкина.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе одна статья, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на:

• IV научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, Новосибирск, 2004.

• Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005.

• VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», Санкт-Петербург, 2006.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 10.05.06г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 18 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная катетерная аблация является высокоэффективной и безопасной процедурой у пациентов с фибрилляцией предсердий, которая позволяет избавиться от пароксизмов тахиаритмии и сохранить синусовый ритм в отдаленном послеоперационном периоде. Общая эффективность аблации устьев лёгочных вен составляет 96,5% (при абсолютном эффекте 58,6%).

2. Среди используемых технологий радиочастотной аблации фибрилляции предсердий наибольший эффект показала методика изоляции устьев легочных вен с фрагментацией задней стенки левого предсердия, однако она сопровождалась достоверным риском манифестации левопредсердного трепетания предсердий.

3. У 12.4% пациентов после изоляции устьев легочных вен в послеоперационном периоде существует риск возникновения трепетания предсердий. Повторная радиочастотная аблация позволяет в 94.4% успешно устранить аритмию.

4. Факторами, снижающими эффективность катетерной изоляции устьев лёгочных вен, являются: гиперстеническая конституция, размер ЛП более 55 мм, аритмологический анамнез более 10 лет, длительность постоянной ФП более 2 лет, особенности анатомии лёгочных вен, начальный хирургический опыт изоляции устьев ЛВ.

5. Порожденное фибрилляцией ремоделирование предсердий может быть обратимым после устранения аритмогенного субстратра. Наибольшая скорость уменьшения предсердных полостей отмечается на протяжении первого месяца после операции, стабилизация же размеров предсердий отмечается к шестому месяцу после операции

6. Процедура радиочастотной аблации фибрилляции предсердий достоверно улучшает качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после радиочастотной аблации достоверно не отличается от качества жизни в группе здоровых лиц.

7. Качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне медикаментозной терапии, несмотря на сохраненный синусовый ритм, достоверно хуже соответствующих показателей в группе после радиочастотной аблации и в группе здоровых лиц по всем шкалам опросника ББ-Зб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с фибрилляцией предсердий рефрактерные к медикаментозной терапии должны быть направлены в специализированный аритмологический центр для проведения радиочастотной катетерной аблации.

2. Радиочастотная катетерная аблация рекомендована для улучшения результатов лечения, качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий.

3. У пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо выполнение радиочастотной катетерной аблации в короткие сроки, что позволит избежать формирования электрического ремоделирования миокарда и соответственно повысить клиническую эффективность проводимой процедуры.

4. При оценке качества жизни до и после радиочастотной катетерной аблации целесообразно использовать опросник ББ-Зб, позволяющий оценить динамику качества жизни оперированных больных.

5. У пациентов с фибрилляцией предсердий оправдано назначение антиаритмической терапии после успешного выполнения процедуры радиочастотной аблации с целью профилактики развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде. Отмена антиаритмической терапии возможна после обратного развития процессов электрического и анатомического ремоделирования миокарда предсердий.