Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Динамика кровотока при эмболизациях артериовенозных мальформаций головного мозга

804599863 На правах рукописи

ПЕТРОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ДИНАМИКА КРОВОТОКА ПРИ ЭМБОЛИЗАЦИЯХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18 — нейрохирургия

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Санкт-Петербург 2010

004599863

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Панунцев Владимир Согомонович

доктор медицинских наук, профессор Власов Тимур Дмитриевич

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Хилъко Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валентин Иванович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится «_» _2010 г. в «_» час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательск нейрохирургический институт им.проф. А.Л.Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Исследование мозгового кровотока является одним из ведущих направлений в нейрохирургии и нейрофизиологии. Наибольшее внимание традиционно уделяется изучению артериального кровотока, особенностям которого посвящено более 90% публикаций, и лишь менее 10% работ ориентировано на исследования венозного кровотока головного мозга. Сложность прижизненной диагностики и высокая вариабельность анатомического строения венозной системы создали ошибочное представление о редкости расстройств венозного кровообращения, и, как следствие, обусловили недостаточное внимание к этой проблеме (Бадалян JI.O., 1979).

По мнению Д.Б. Бекова (1965.) роль очаговых и распространенных реакций венозной системы в возникновении острых расстройств мозгового кровотока изучена далеко не полно, недостаточно оценивается активная роль вен при кровоизлияниях в головной мозг и при некоторых сосудистых заболеваниях. Подобной же позиции придерживается и ряд других исследователей (Куц, Н.В., 2000; Лслюк В.Г., 2003; Лущик У.Б., 2003; Doepp F., 2007 и соавт.).

Риск разрыва артериовенозных мальформаций был и остается самой актуальной проблемой этой патологии. Согласно существующим взглядам одной из причин, приводящих к разрыву артериовенозных мальформаций, является перегрузка венозного звена ABM (Turjman F. et al., 1994; Meisel H. et al-., 2000; Miyasaka Y. et al., 2000; Piotin M. et al., 2001, и соавт.). Значительное число исследователей придерживается мнения о венозном компоненте, как предопределяющем факторе риска кровоизлияния из мальформаций (Vrnuela F. et al., 1985; Young W. et al., 1994; Miyasaka Y. et al., 2000; Kubalek R. et al., 2003; Todaka T. et al., 2003 и соавт.). Однако данных, позволяющих проводить комплексную оценку состояния венозного звена кровообращения на сегодняшний день недостаточно, причем как по параметрам интракраниального, так' и экстракраниального венозного кровотока.

Любое исследование венозного кровотока невозможно без оценки кровотока артериального, поскольку они составляют одно целое, изменения притока крови неизменно отразятся на показателях оттока и наоборот.

На сегодняшний день нет единрн точки зрения, насколько характеристики кровотока в яремных венах (размеры сечения яремной вены, средняя линейная скорость кровотока, вид паттерна) отражают нарушения венозной циркуляции головного мозга. Получение же подобных данных сильно затруднено большой анатомической и физиологической вариабельностью венозной системы шеи, приводящей к значительным колебаниям показателей, как в норме, так и в патологии (Митьков В.В., 1997;

Л. А. Бокерия и соавт., 2003; Лелюк В.Г. и соавт., 2003; Лущик У.Б., 2003; Dawson Е. A. et al., 2003 и соавт.).

Для стандартизации получаемых данных исследование необходимо проводить на одном и том же сосуде, на фоне динамических изменений артериального притока. Крайне желательно избежать значительных колебаний внутричерепного и внутригрудного давления, серьезно влияющих на показатели венозной гемодинамики.

При операциях на артериовенозных мальформациях, после окклюзии артериовенозного шунта, за короткий период времени происходит значимое и достоверное уменьшение артериального притока к головному мозгу без существенных колебаний внутричерепного давления и состояния дыхания. При этом появляется возможность оценить, насколько эти изменения отражаются на параметрах давления и кровотока в яремных венах.

Цель исследования.

. Изучить интраоперационную динамику артериального и венозного кровотока при внутрисосудистых операциях на артериовенозных мальформациях.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику артериального кровотока головного мозга на различных этапах эмболизации АВМ головного мозга.

2. Определить направления преимущественного дренирования крови из АВМ с помощью ангиографического и ультразвукового исследований.

3. Изучить динамику давления в яремных венах и синусах головного мозга на различных этапах оперативного вмешательства.

4. Исследовать динамику кровотока в яремных венах на фоне проводимой эмболизации АВМ

Научная новизна

Проведена комплексная оценка параметров венозного кровотока у больных с артериовенозными мальформациями, произведено сопоставление скоростных показателей венозного кровотока в яремных венах с параметрами давления в них. Впервые выполнена оценка динамики венозного кровотока на фоне эмболизации и исследован уровень давления в синусах головного мозга при данной патологии, показана его зависимость от степени дренирования АВМ. Впервые сопоставлены одномоментные показатели в синусах и яремных венах, установлен факт стабильности давления в яремных венах вне зависимости от степени функционирования АВМ, показана возможность изолированных реакций на кровоизлияние со стороны давления в синусах и ликворного давления. Установлена степень корреляции между внутричерепным давлением и давлением в синусах.

Практическая значимость

• Полученные данные позволяют использовать такой показатель как площадь сечения яремных вен в качестве косвенного критерия степени эмболизации АВМ; при планировании тактики лечения больных с различными заболеваниями сосудов головного мозга, следует учитывать, что сторона преимущественного дренирования по венам шеи не всегда совпадает со стороной патологии; показано, что линейная скорость кровотока в яремных венах не отражает степень радикальности эмболизации АВМ, более информативной для этого является оценка объемного венозного кровотока; полученные закономерности могут быть использованы не только при лечении пациентов, но и при диагностических ультразвуковых исследованиях венозной системы головного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. После эмболизации АВМ отмечается достоверное уменьшение показателей площади сечения яремной вены, что в сочетании с другими показателями свидетельствует об уменьшении объема венозного дренирования от головного мозга

2. Непосредственно после эмболизации АВМ не происходит снижения скорости кровотока в яремных венах.

3. Только в половине наблюдений преимущественное дренирование из аретриовенозной мальформации осуществляется в ипсилатеральную яремную вену, в остальных случаях отток или симметричен, или осуществляется в контралатеральную яремную вену.

4. Давление в яремных венах остается стабильным, вне зависимости от эмболизации АВМ, при условии свободного, незатрудненного дыхания.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 9-ой ежегодной сессии научного центра ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005; 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ - Греция, Афины, 2005; совместном заседании обществ нейрохирургов Франции и России - Франция, Кан, 2006; XIY международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: Ангиодоп,. Сочи, 2006; в материалах научно-практической конференции «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине» Зеленогорск, 2007; в материалах всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" Ростов-на-Дону, 2008; всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения С-Петербург, 2006;

2007,2008,2009, научно-практической конференции кафедры нейрохирургии СПбМАПО, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ - б, 16 опубликовано в материалах съездов и конференций; получен патент Российской федерации № 2269301 от 10.02.06 на заявку 2004120527 «Способ мониторинга сосудов головного мозга».

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Мариинской больницы, учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАЛО, внедрено в учебный процесс кафедры патофизиологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 167 источников (81 отечественных и 86 зарубежных авторов). Диссертация представлена на 122 страницах, содержит 29 таблиц и 26 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе отделения хирургии сосудов головного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова.

Объекты исследования

В исследование были включены 30 больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга, 14 женщин, 16 мужчин, средний возраст составил 32±10,2 года

В сосудистом отделении РНХИ больным подтверждался диагноз АВМ головного мозга и проводилось предоперационное обследование, включавшее в себя стандартный нейрохирургический диагностический комплекс.

У 11 (35%) пациентов заболевание манифестировало субарахноидальным кровоизлиянием (САК), у W•отмечался эпилептический синдром. У 6 из 11 пациентов, имевших в анамнезе САК, также в последствии отмечалось появление эпилептических припадков.

В 29 наблюдениях АВМ располагались супратенториально, у 1 пациента субтенториально. Наиболее часто встречались АВМ размерами от 3 до 5 см. и более 5 см. (93,3%), тгри этом более 50% мальформаций локализовались в теменной, теменно-височнойи затылочной долях.

У б пациентов АВМ располагались поверхностно (20%), у 9 (30%), мальформации локализовались в подкорковых танглиях и/или мозолистом теле, не выходя на кору головного мозга, и у 15:(50%) больных наблюдалось смешанное распространение АВМ.

Более 70% АВМ относились ко агорой и третьей градации по Spetzler-Martin. Всего один больной относился к первой градации, больных пятой градации в нашем исследовании не было.

У 20 (67%) пациентов имелись малкформации с более чем тремя афферентными артериями, у 9 (30%) -число афферентных сосудов не превышало трех, и только у одного пациента был моноафферептный тип шунтирования (3%).

Более 60% АВМ дренировались только з верхний сагиттальный синус или в него же, но в сочетании с другими синусами. Дренирование в систему глубоких вен и из нее в прямой синус в различных сочетаниях имелось у 37% пациентов. Изолированный дренаж в прямой синус был только у 5 (16,8%) пациентов.

Методы исследования

Всем пациентам проводилось оценка ¿артериального и венозного кровотока сосудов головного мозга :и -шеи :с помощью ультразвукового триплексного сканирования на аппарате Siemens Sonoline Versa Plus. Использовались линейный датчик 7,5 МГц л секторный датчик 2,5 МГц. Локация артерий осуществлялась на :нше я транскраниально согласно общепринятым стандартам. Оценивался кровоток по сонным и позвоночным артериям на шее, транскраниально - в бассейне приводящих сосудов АВМ и со стороны интактной СМА.

Для оценки венозного кровотока исследовали линейную скорость кровотока по яремным (внутренним и Общим) венам и измеряли максимальную и минимальную (поскольку площадь сечения вен изменяется в соответствии с сердечным циклом) площадь их сечения. Локацию вен на шее проводили через толстый слой геля, aie »касаясь <кожи, чтобы избежать их компрессии и искажения измеряемых ^параметров. Все измерения проводились в положении лежа, непосредственно шеред началом операции, во время ее и после эмболизации АВМ.

Транскраниально исследовали скорость кровотока в венах Розенталя с обеих сторон датчиком 2,5 МГц.

s

Дополнительно параметры артериального и венозного кровотока исследовались ангиографически: в артериальной фазе оценивались размеры и параметры АВМ, сохранность большого артериального круга, наличие и отсутствие гемодинамического сдвига, характер и направление преимущественного венозного дренирования мальформации.

' Для динамического контроля давления в яремной вене во время операции осуществлялась катетеризация доминантной яремной вены направляющими катетерами 6FT 100 CAS (Bait) или ENVOY 6F (Cordis) по Сельдингеру. После пункции бедренной вены и установки интродьссера, катетер проводился в нижнюю полую вену, затем через правое предсердие в верхнюю полую вену, подключичную вену и, наконец, в яремную. Кончик катетера подводился субкраниально, до луковицы яремной вены. Затем к направляющему катетеру присоединялась система для измерения инвазивного давления (NIHON KODEN).

В случае катетеризации одного из синусов, через направляющий катетер проводился операционный катетер Prowler + (Cordis), Vasco 14 (Bait) с использованием суперселективного проводника (Agility 14 Cordis). После позиционирования катетеров в области слияния синусов осуществлялось измерение давления в confluens sinuum, а также обоих сигмовидных синусах. Оценка системного артериального давления проводилась с помощью измерения инвазивного давления в лучевой артерии.

_ Перед началом операции больному осуществлялась люмбальная пункция с постановкой люмбального катетера фирмы APEXMED размерами 16G, через который проводилось измерение люмбального давления измерительной системой Dinamap+ через специальный канал.

Все исследования проводились после получения информированного согласия пациентов в письменном виде, согласно стандартной форме утвержденной этическим комитетом РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Ни одного осложнения связанного с проведением данного исследования не отмечалось.

Результаты обрабатывались с помощью использования баз данных ACCESS 2007, статистических пакетов Statistica 6.0.

При анализе данных использовались методы математической статистики. Линейные связи между параметрами определялись с использованием корреляционного анализа. Для проверки гипотезы о влиянии фактора вмешательство (до операции-наркоз-операция) и фактора сторона (ipsi-contra) на значения исследуемых признаков применялся смешанный многомерный дисперсионный анализ - MANOVA с использованием парных сравнений. Для определения внутренней структуры системы параметров применялся факторный анализ. Статистические решения принимались на 5%-ном уровне значимости (двусторонняя альтернатива).

Всем пациентам проводились внутрисосудистые операции -эмболизации АВМ гистоакрилом. Оперативное вмешательство проводилось в условиях рентген-операционной, под внутривенной седацией, на ангиографическом комплексе Philips Integris Allura Biplane.

Использовался инструментарий для внутрисосудистых операций фирм В ALT (катетеры 6FT 100 CAS - MAGIC 1,2, 1,5 STD, проводники SOR 007, 009, CORDIS (проводники Agility 10,14, ENVOY 6,7, PROWLER 10, 14). В качестве эмболизирующего агента во всех случаях применялся гистоакрил в смеси с липиодолом в различных соотношениях.

Решение об объеме оперативного вмешательства принималось на основании размера, локализации АВМ, скорости шунтирования крови и строения тела артериовенозной мальформации. За одно оперативное вмешательство эмболизировался максимально возможный фрагмент АВМ. после чего пациент направлялся на следующий этап лечения.

_ В среднем за один этап эмболизировалось 56,4 % объема тела артериовенозной мальформации. Из 30 пациентов у 6 (20%) исследование проводилось в динамике во время следующих этапов хирургического лечения. При проведении 36 операций имелось 5 (13,8%) осложнений, летальных исходов не было. У 1 пациентки отмечался разрыв катетера с выходом эмболизата в V3 сегмент позвоночной артерии - без нарастания симптоматики; у двоих пациентов после операции развились умеренные ишемические нарушения: у одного больного - парез кисти ( мышечная сила до 2 баллов), у второго - элементы моторной афазии.

У 2 пациенток во время операции произошли кровоизлияния. В первом наблюдении, на фоне образования гематомы объемом около 10 см. куб., отмечалось развитие умеренного неврологического дефицита, полностью регрессировавшего через 3 суток после операции. У второй пациентки, объем гематомы не превышал 5 см куб. и нарастания неврологической симптоматики вообще не наблюдалось

Результаты исследования

В соответствии с целью исследования, первым этапом было необходимо подтвердить уменьшение притока артериальной крови к АВМ в результате оперативного вмешательства.

В результате эмболизации АВМ отмечалось достоверное снижение средней линейной скорости кровотока и повышение индексов сопротивления в бассейне приводящих сосудов АВМ. Доказанное снижение средней линейной скорости кровотока в бассейне приводящих сосудов АВМ после наркоза и эмболизации, и соответственное повышение индексов сопротивления, являлось признаком уменьшения объема притекающей к мозгу крови за единицу времени после эмболизации АВМ. Значимых изменений коэффициента овершута не отмечалось.

На основании выводов, полученных при изучении динамики артериального кровотока, был проведен анализ характеристик венозного оттока. Одним из основных параметров, характеризующих состояние объемного венозного кровотока, является, площадь сечения яремных веп, причем, в отличие от артерий, площади сечения вен на протяжении

сердечного цикла меняются весьма значительно, хотя и не совпадая по фазе с пульсовыми колебаниями артерий.

Проведен анализ преимущественного направления дренирования по отношению к стороне расположения АВМ. У 13 (43%) пациентов преимущественный отток осуществлялся в ипсилатеральную яремную вену, у 9 (30%) пациентов - в контралатеральную яремную вену и у 8 (27%) больных отток был симметричен с обеих сторон. Таким образом, преимущественный отток на стороне патологии отмечался менее чем в половине наблюдений.

Уже на начальных стадиях анализа установлено, что есть достоверная линейная зависимость для обоих измерений со стороны ипсилатеральной яремной вены (р=0.022 & р=0.01). Иначе говоря, значения площади ипсилатеральной яремной вены закономерно уменьшаются после эмболизации.

Рис. 1. Динамика площади сечения в яремной вене

Скорость кровотока в яремных венах до операции существенно превышала порог в 30 см/сек, который большинством авторов признается максимальным верхним пределом нормы. Из особенностей спектра можно было отметить высокие минимальные скорости, которые значительно отличались от нуля, что в норме встречается достаточно редко.

После эмболизации АВМ скорость кровотока в яремных венах не только не уменьшилась, но скорее даже имела тенденцию к нарастанию (рис.

Рис. 2. Динамика ЛСК в яремной вене (см/с)

Как видно из рис. 2, скорость в яремной вене увеличилась с Ушах - 71, Утю - 29 до Утах -85, Утт - 35 см/с достоверность разницы показателей находится на уровне тенденции <0,01.

в ЛСК макс □ ЛСК мин

2).

Поскольку общее количество крови, протекающее по вене после эмболизации должно уменьшиться, а скорость кровотока но вене имела тенденцию к нарастанию, то совершенно очевидно, что объемный кровоток снижается за счет уменьшения площади сечения вен.

К сожалению, методики оценки объемного кровотока с помощью УЗИ вызывают нарекания даже по артериальному звену, что же касается венозного кровотока, то здесь погрешность в несколько раз больше, поэтому мы старались оперировать только понятиями площади сечения и скорости кровотока, как более достоверными.

Согласно расчетам, общее снижение количества оттекающей крови составило около 300 мл/мин (17%) от исходного, хотя следует еще раз упомянуть, что уровень погрешности оценки объемного венозного кровотока по УЗИ чрезвычайно высок.

Для оценки динамики давления в магистральных венах шеи в ответ на уменьшение объема оттекающей от мозга крови осущестачялся постоянный мониторинг давления в яремной вене на всех этапах операции.

Таблица 1

Давление в доминантных яремных венах до эмболизации АВМ, после эмболизации ABM. (Descriptive Statisics)

этапы операции N Minimum Maximum Mean SE

До эмболизации 25 1 j 12 6.64 .580

После эмболизации 24 1 j 13 6.67 .642

Как видно из табл. 1, среднее значение давления до операции составило 6,64 мм.рт.ст. Наиболее спорным вопросом было наличие или отсутствие динамики давления после эмболизации, а также взаимосвязь давления в венах с системным артериальным давлением, давлением в синусах и люмбальным давлением.

Проведенный дисперсионный анализ показал отсутствие динамики давления в яремной вене после эмболизации. В связи с особой важностью полученного результата, дополнительно приводятся данные заключительного теста дисперсионного анализа (табл. 2).

Таблица 2

Результаты теста парных сравнений по давлению в яремной вене на различных этапах операции. (Paired Samples Test)

Этапы операции Paired Differences j df P - level

Mean SE j t

До опер - эмболизации -0.125 -0.431 1 -0.290 23 0.774

Как видно из табл. 2, значение Р составляет 0,774, что говорит об отсутствии достоверной разницы показателей в динамике. Использование не параметрических методик анализа также дополнительно подтвердило результаты дисперсионного анализа, следовательно, можно сделать вывод о стабильности давления в яремных венах вне зависимости от снижения оттока от мозга после эмболизации артериовенозной мальформации.

Дополнительно анализировалась взаимосвязь венозного и системного артериального давлений. Однако, в пределах тех значений давления, которые отмечались у наших пациентов во время операции, никакой корреляционной зависимости между этими двумя показателями получено не было.

Таким образом, можно сделать вывод, что давление в яремных венах в нормальных физиологических условиях, не зависит от уровня системного артериального давления.

Согласно литературным данным, колебания давления в яремных венах самым непосредственным образом связаны с уровнем внутригрудного давления, поэтому затруднения дыхания сразу же отражаются на яремном давлении (Вайнштейн Г.Б., 1969; Данскер В.Л., 1968; 1971; 1972; Тауфик И.М., 1985; Щедренок В.В., 1971; Johnson Н., 1964 и соавт.).

В проведенном исследовании, при возникновении любых, даже самых минимальных нарушений спонтанного дыхания больного, включая храп (при избыточной дозе фентанила и дипривана), отмечался мгновенный подъем давления в яремной вене от 4-5 до 7 мм.рт.ст (доходивший до 28 мм.рт.ст. при временной вентиляции мешком Амбу), быстро регрессировавший после восстановления нормального дыхания.

Давление в синусах головного мозга является одним из показателей, характеризующих интракраниальный венозный отток, исследование которого может дать представление о степени перегрузки венозной системы при функционировании АВМ.

• Давление в синусах измерялось на уровне слияния синусов, что позволяло получить показатели в минимальной степени связанные с анатомическими особенностями венозного оттока конкретного пациента. Давление измерялось в течение всей операции в режиме мониторинга.

Таблица 3

Показатели синусного давления мм рг.ст.

Зона измерения N Mean Minimum Maximum SD SE

Давление в синусе 18 18,26801 1,0 45,0 7,669463 0,313890

Как следует из табл. 3, среднее давление в синусах составило 18,2 мм.рт.ст., что примерно в 2 раза выше, чем аналогичные показатели у здоровых людей (до 10 мм.рт.ст). В большинстве наблюдений давление в

синусах составляло 15-24 мм.рт.ст, однако были пациенты, у которых оно достигало 40 и даже 45 мм.рт.ст.

При анализе материала важно было оценить, насколько уровень давления в синусах связан с объемом кровотока, протекающим через артериовенозные мальформации. Показателем, который косвенно характеризует объем кровотока через АВМ, является линейная скорость кровотока в магистральном сосуде шеи, в бассейне которого находится приводящие сосуды мальформации. Для решения задачи проводился корреляционный анализ между скоростью кровотока в сонных и позвоночных артериях ипсилатеральных АВМ и средними значениями давлений в синусах.

Таблица 4

Корреляция между JICK в магистральных артериях шеи, ипсилатеральных АВМ и давлением в синусных стоках

Сравниваемые показатели Valid Spearman (г) t(N-2) p-level

Давление в синусах & ЛСКВСА и ПА 18 0,455764 1,846175 0,087754

Как следует из табл. 4, прослеживается взаимосвязь на уровне тенденции (р<0,1) между этими двумя показателями. Более высокий уровень достоверности мог бы быть достигнут при измерении объемных, а не линейных показателей кровотока через АВМ, для осуществления чего не имелось технических возможностей.

В данном исследовании проводилось измерение люмбального давления, которое в положении лежа и при нормальном сообщении между желудочковой системой и субарахноидальными пространствами головного и спинного мозга, практически идентично внутричерепному давлению. Давление измерялось с помощью установки люмбального катетера, герметично связанного с измерительной системой.

Для оценки связи параметров люмбального и синусного давлений . проведен корреляционный анализ по всей группе пациентов.

Таблица 5

Корреляция между средними значениями люмбальных и синусных давлений

Valid Spearman (г) t(N-2) p-level.

Син. Д. & ЛюмбД. 15 0,783333 3,334136 0,012520

Как видно из табл. 4, сила корреляции (г) составляет 0,783333,

достоверность корреляции (р-1еуе1) составила 0,012520, что говорит о

наличии сильной и достоверной взаимосвязи между этими двумя показателями.

Уровень давления в синусной системе всегда превышал уровень давления в яремной вене, причем при подъеме венозного давления при затруднении спонтанного дыхания синхронно с ним поднималось и давление в синусе.

• Обсуждение результатов

В проведенном исследовании оценивался кровоток и давление в артериях и венах головного мозга и шеи на фоне внутрисосудистых эмболизаций АВМ гистоакрилом.

В бассейне приводящих сосудов АВМ средняя скорость кровотока превышала норму более чем вдвое, (146 см/сек. против 60 см/сек), примерно на 20% были снижены индексные параметры, что полностью соответствует литературным данным об особенностях кровотока в артериовенозных мальформациях (Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2008). После перекрытия шунта АВМ скорость кровотока должна была снижаться и приближаться к показателям контралатеральной стороны. В представленном материале J1CK в приводящих сосудах мальформации достоверно падала по мере эмболизации, и нарастали индексные показатели, что говорило об уменьшении степени шунтирования.

Сочетание снижения скорости и повышения показателей сопротивления позволяют сделать вывод о возвращении кровотока к нормальным показателям и о редукции объема притекающей крови.

Таким образом, по динамике кровотока в артериальном звене до и после эмболизации АВМ были получены ожидаемые результаты, которые находятся в полном соответствии с данными литературы и подтверждают, что имелось значимое снижение объема шунтирования и, соответственно, уменьшение объема притекающей крови. После объективизации имевшихся по артериальному кровотоку тенденций стало возможным приступить к оценке динамики венозного оттока.

"Исследование венозного оттока осуществлялась тремя основными методами - ангиографически, с помощью триплексного ультразвукового сканирования и прямым измерением давления в яремных венах и синусах.

Применение нескольких методик одновременно позволяло проводить комплексную оценку состояния венозного звена, а исследование на фоне определенных, заранее запрограммированных изменений артериального притока, давало возможность рассчитывать на относительную единообразность ответа со стороны -венозной системы, незначительно искаженную вариабельностью анатомического строения и индивидуальной изменчивостью физиологических реакций.

В имеющейся литературе одним из спорных вопросов является возможность так называемого гомолатерального дренирования крови от каждого полушария в яремную вену со своей стороны. Условием, при котором это возможно, является существование двух несмешиваемых

потоков крови в сагитальном и прямом синусах с перенаправлением в confluens sinuum каждого из потоков в поперечный синус со своей стороны (Балясов К.Д., 1950; Беков Д.Б., 1965; Shenkin H.A. et al., 1948; Meyer J.S. et al., 1969 и соавт.). Ряд авторов придерживаются противоположной позиции полагая, что кровь в синусах в достаточной степени перемешивается и отток от каждого полушария осуществляется в обе яремные вены (Зозуля Ю.А. и соавт., 1959; Панунцев B.C., 1982; Wechsler R.L. et al., 1951 и соавт.).

В представленном исследовании преимущественный отток на стороне патологии отмечался менее чем в половине наблюдений, что говорит о гетеролатеральном дренирование, а значит имел место смешиваемый поток крови в синусах и полученные результаты совпадают с мнением второй группы авторов.

' Скорость кровотока в яремных венах существенно превышала порог в 30 см/сек, который большинством авторов признается максимальным верхним пределом нормы (Лелюк В.Г., 2003; Лущик У.Б., 2003; Митьков В.В., 1997; Модин А.Ю., 2002; Doepp F., 2007; Shadek М., 1994 и соавт.). Таким образом, столь высокие значения скорости в яремных венах вероятно характерны именно для артериовенозных мальформаций и можно было ожидать, что после уменьшения кровотока через АВМ скорость тока крови в яремных венах также снизится.

Однако полученные результаты не совпали с первоначальными предпосылками - снижения скорости после эмболизации АВМ не произошло, скорее можно было говорить о росте скорости кровотока после эмболизации с 70 см\сек до 85 см/сек.

После проведения эмболизации артериовенозных мальформаций площадь сечения яремных вен достоверно уменьшалась с 83,59 (мах) и 67,93 (Min) до 65.13 (мах) и 51.13 (Min), что составляет 22%.

Таким образом, снижение объемного кровотока достигается не за счет уменьшения скорости, а за счет уменьшения площади сечения яремных вен, которая соответствует степени эмболизации АВМ.

В представленном исследовании все пациенты оперировались без вскрытия полости черепа и на спонтанном дыхании, т.е. при относительно стабильном внутричерепном и внутригрудном давлениях, что позволило исключить факторы, не имевщие прямого отношения к динамике венозного оттока, но сильно влиявщие на давление в яремных венах.

Среднее значение давления в яремных венах до начала операции составило 6,64 мм.рт.ст., что соответствует нормальным значениям (6-8 мм.рт.ст.) (Dawson ЕА 2004. и др.) и говорит о компенсированности избыточного дренирования крови венозной системой.

Наиболее интересующим вопросом была динамика давления после эмболизации, а также взаимосвязь давления в венах с системным артериальным давлением, давлением в синусах и люмбальным давлением.

Результаты анализа показали достоверное отсутствие динамики показателей давления на всех этапах операции, что позволило сделать вывод

о стабильности давления в яремных венах вне зависимости от снижения оттока от мозга после эмболизации артериовенозной мальформации.

В работе не получено корреляционной зависимости давления в яремных венах от системного артериального давления. Подобный результат соответствует литературным данным (Вайнштейп Г.Б., 1969; Даискер В.Л., 1968; 1971; 1972; Тауфик И.М., 1985; Щедренок В.В, 1971; Johnson H.D., 1964 и соавт.).

Колебания давления в яремных венах самым непосредственным образом связаны с. уровнем внутригрудного давления, поэтому затруднения дыхания сразу же отражаются на яремном давлении (Вайнштейн Г.Б. 1969. и др.). В представленном исследовании эти данные подтверждаются, и показывается степень повышения яремного давления в зависимости от тяжести дыхательных нарушений - от самых минимальных (легкий храп) и до перевода на искусственную вентиляцию легких.

Среднее давление в синусах составило 18,2 мм.рт.ст., что примерно в 2 раза выше, чем аналогичные показатели у здоровых людей (до 10 мм.рт.ст) (Щедренок В.В., 1971; Gideon Р. 1996; Iwabuchi Т., Sobata Е., Suzuki S., Ishihara Н., 1983; Karahalios D.G., Rekate H.L., Khayata M.H., Apostolides P.J., 1996 и соавт.). В большинстве наблюдений давление в синусах составляло 15-24 мм.рт.ст, однако были пациенты у которых оно достигало 40 и даже 45 мм.рт.ст. Подобные показатели ближе к наблюдаемым у пациентов с гидроцефалией (Хачатрян В.А., 1991; 1993).

Столь значительное повышение давления в синусной системе в представленной серии пациентов можно объяснить только наличием артериовенозных мальформации, создающих перегрузку системы оттока крови. Доказательством могла бы послужить зависимость между давлением в синусах и объемом дренирования АВМ, что и было подтверждено наличием корреляции между скоростью кровотока в сонных и позвоночных артериях АВМ и средними значениями давлений в синусах.

Поскольку венозная и ликворная системы находятся в тесном взаимодействии, то можно было ожидать наличия связи между давлением в системе синусов и ликворным давлением. При проведении математического анализа была выявлена сильная и достоверная корреляция этих показателей, что полностью подтвердило данное предположение.

. Таким образом, в результате проведенного исследования, получен ряд новых данных о механизмах функционирования артериальной, венозной и ликворной систем у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, которые могут быть использованы при лечении как этого заболевания, так и других видах нейрохирургической патологии.

ВЫВОДЫ

1. Эмболизация артериовенозных мальформаций приводит к уменьшению кровотока через АВМ, сопровождается снижением средней линейной скорости кровотока и повышением индексов сопротивления в бассейне приводящих сосудов.

2. Преимущественный отток от артериовенозной мальформации у 43% пациентов осуществляется в ипсилатерадьные яремные вены; у 57% пациентов - в контралатеральпые или симметрично, в ипси- и контралатеральные яремные вены

3. Скорость кровотока в яремных венах до эмболизации АВМ составляет 70,85±28,35 , при норме до 30 см/сек; после эмболизации АВМ она практически не изменяется, но сопровождается уменьшением объемной скорости кровотока по яремным венам за счет уменьшения площади поперечного сечения.

4. Среднее значение давления в доминантных яремных венах у больных с АВМ составляет б,64±2,37 мк.ртхт., не зависит от колебаний системного артериального давления и не заменяется после эмболизации АВМ.

5. Среднее давление в синусах у пациентов с АВМ составляет 18,2±7,6б мм.рт.ст., что превышает аналогичные показатели у здоровых людей (до 10 мм.рт.ст); имеется прямая корреляция между давлением в синусе, объемом дренирования артериовенозной мальформации, а также давлением в синусе и люмбальным давлением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При внутрисосудистых операциях на АВМ необходимо учитывать, что линейная скорость кровотока в яремных венах не отражает степень радикальности эмболизации АВМ, более -информативной для этого является оценка объемного венозного кровотока.

При ультразвуковой оценке степени выключения АВМ из кровотока в раннем послеоперационном периоде важно знать, что изменение площади сечения яремных вен является косвенным показателем, соответствующим динамике объемного венозного кровотока.

При планировании операций у больных с различными заболеваниями сосудов головного мозга следует иметь в виду, что сторона преимущественного дренирования по венам шеи не всегда совпадает со стороной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров, А.Е. Взаимосвязь скорости кровотока и давления в яремных венах / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. работ конф. - Ростов-н/Д., 2005. -С. 52.

2. Петров, А.Е. Зависимость давления в яремных венах от объема дренирования головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Серд.-сосуд. забол. - 2005. - Т. б, № 3. - С. 267.

3. Петров, А.Е. Сопряженность артериальных и венозных ауторегуляторных реакций у больных с АВМ головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 187.

4. Petrov, А.Е. Pressure in jugular veins: dependence on brain drainage volume/ A.Yu. Ivanov, V.S. Panuntsev, A.E. Petrov et al. // Eur j neuro!. - 2005. -Vol. 12,supll.2.-P. 173.

5. Петров, A.E. Динамика давления и кровотока в яремных венах во время эмболизаци артериовенозных мальформаций головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. -С. 54-58.

6. Петров, А.Е. Динамика изменений артериального и венозного кровотока во время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга/А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006.-С. 129.

7. Петров, А.Е. Динамика измерения венозного кровотока во время внутрисосудистых операций на артериовенозных мальформациях головного мозга /А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 450.

8. Петров, А.Е. Зависимость давления в яремных венах от объема дренирования мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: XIY междунар. конф. «Ангиодоп - 2006». - Сочи, 2006. - С.62-64.

9. Петров, А.Е. К вопросу о венозной дисциркуляции в бассейне яремных вен / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Омск, науч. вестн-2006. - № 7. - С. 32-34

10. Петров, А.Е. Параметры давления и кровотока в яремных венах в зависимости от объема дренирования мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. И Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С. 120-121.

11. Petrov, А.Е. Dynamics of venous flow change during endovascular embolization of cerebral arteriovenous malformation (тезисы) / A. Ivanov, V. Panountsev, Petrov et al. // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. - Caen; France, 2006. - P.64.

12. Петров, А.Е. Вопросы физиологии венозного кровотока при ультразвуковых исследованиях на венах шеи / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине: Материалы науч.-практ. конф. - Зеленогорск, 2007. - С. 134.

13. Петров, А.Е. Изменения гемо- и ликвородинамики во время внутрисосудистых вмешательств на артериовенозных мальформациях головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Endovascular surgery in brain vascular malformations and cerebral ischemic disease: Second international course. - СПб., 2007.—IP. 64-67.

14. Петров, А.Е Изменения церебральной гемодинамики во время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и саавт. // Поленовские чтения: МатериалыВсерос.науч.-практ. конф.—СПб., 2007.-С. 155-156.

15. Петров, А.Е. К вопросу о возможности выявления дисциркуляции в бассейне яремных вен / А.Ю. Иванов, B.C.. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Неврол. веста. - 2007. - Т. 34, вып. 2. - С. 4.9-51.

16. Петров, А.Е. Динамика венозного оттока зо время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и -соавт. II Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.— СПб.,2008. - С. 192-193.

17. Петров, А.Е. Изменения гсмо- и ликвородинамики во время внутрисосудистых вмешательств на артериовенозных мальформациях головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2008. -Т.. Ж7„Ж®.3. - С. 5-31.

18. Петров, А.Е. Компенсаторные возможности яремных вен при изменении оттока крови от головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Мед. Акад. журн. -2008.- Т. 8, №. 2. - С. 109-114.

19. Петров, А.Е. Результаты и осложнения диупдэисосудистых эмболизаций АВМ головного мозга с помощью гистоакрила / B.C. Панунцев, А.Ю. Иванов, Петров А.Е. и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы Всерос. науч.-праюг. конф. - Ростов-н/Д., 2008. -С. 171-172.

20. Петров, А.Е. Особенности кровотока ло яремным венам при колебании параметров кровообращения головного мозга / А.Ю. Иванов, B.C. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Материалы V съезда нейрохир. Рос. - Уфа, 2009:-С. 207-208.

21. Петров, А.Е. Принципы реакций венозной системы на изменение оттока от головного мозга / А.Ю. Иванов, В:С. Панунцев, А.Е. Петров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 208-209.

22. Петров, А.Е. Физиология венозного оттока по венам шеи / А.Ю. Иванов, А.Н. Кондратьев, А.Е. Петров »и .соавт. // Клин, физиол. кровообращения. - 2009. - № 3. - С. 16-21.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 04-03. Бесплатно.

Подписано в печать 24.03.10 Отпечатано с готовог о оригинал-макета. Издательство «Система».