Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты и их прогнозирование в хирургическом лечении диффузного токсического зоба

На правах рукописи

АНДРЕЕВ МАКСИМ МИХАИЛОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР

Самара 2013

005052060

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Валерьевич; Официальные оппоненты:

Лещенко Игорь Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ведущий хирург; Аристархов Владимир Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательскй клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится ч/^ъ ¿Р^ 2013 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « _2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета /г .

доктор медицинских наук, профессор гfтY)f///f¡tл/ ^орымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проведенные в последнее десятилетие эпидемиологические исследования в Европе и США продемонстрировали высокую распространенность синдрома гипертиреоза. По результатам широкомасштабного популяционного исследования NHANES III, проведенного в США в 2002-2003 годах, манифестный тиреотоксикоз выявлен у 0,5 % взрослого населения, а субклинический - у 0,8 % (Фадеев В.В. и соавт., 2009; Hollowel J.G. et al., 2002).

В России заболеваемость диффузным токсическим зобом (ДТЗ) в различных регионах страны составляет от 20 до 50 случаев на 100 000 населения. При этом болеют преимущественно женщины трудоспособного возраста от 18 до 50 лет (Привалов В.А. и соавт., 2002; Цуркан А.Ю. и соавт., 2009; Калинин А.П. и соавт., 2011). Хирургическое лечение больных ДТЗ в России до настоящего момента является основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. Показания к оперативному лечению возникают у 40-60 % больных (Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2006; Дедов И.И. и соавт., 2008; Welch К.С. et al., 2011).

Самарская область является одним из эндемичных регионов по заболеваниям щитовидной железы (ШЖ). Фундаментальные исследования в изучении данной патологии проведены основоположником Самарской школы хирургов-эндокринологов профессором Б.В. Аникандровым (Аникандров Б.В., 1968). В дальнейшем, в работах многих самарских хирургов отражены вопросы хирургического лечения ДТЗ и обоснование выбора объема операции (Галкин P.A., 1989; Лещенко И.Г. и соавт., 2008; Корымасов Е.А. и соавт., 2010; Белоконев В.И. и соавт., 2012; Макаров И.В. и соавт., 2012).

В России большинство хирургов придерживаются тактики выполнения субтотальной резекции щитовидной железы (Романчишен А.Ф., 2010; Аристархов В.Г. и соавт., 2010). За рубежом, наоборот, большинство авторов выступают за проведение тиреоидэктомии (Mirón A. et al., 2009; Wilhelm S.M. et al., 2010; Liu J et al., 2011). В настоящее время данный вопрос остается актуальным и дискутабельным. Послеоперационный гипотиреоз при этом

наблюдается в 10-80 % случаев, что расценивается как естественный исход оперативного лечения (Ванушко В.Э. и соавт., 2006; Фадеев В.В. и соавт., 2010). Рецидив тиреотоксикоза встречается в 10-15% (Калинин А.П. и соавт., 2004; Гоч Е.М., 2010).

По мнению большинства исследователей, тиреоидный статус оперированных больных зависит от функциональной активности щитовидной железы, аутоиммунного процесса и объема тиреоидного остатка после резекции (Пинский С.Б. и соавт., 2007; Пиксин И.Н. и соавт., 2010; Аристархов В.Г. и соавт., 2011; Александров Ю.К. и соавт., 2011). Изучению зависимости между морфологическими изменениями, возникающими в ткани щитовидной железы у больных ДТЗ, длительностью тиреостатической терапии, возрастом пациентов и объемом тиреоидного остатка уделено недостаточно внимания. Детальное изучение состояния больных после субтотальной резекции 1ЦЖ, выполненной по поводу ДТЗ, позволит выработать оптимальную тактику хирургического лечения, провести коррекцию послеоперационных осложнений, разработать комплекс мер по предупреждению и лечению нарушений функции тиреоидного остатка.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом путем обоснования выбора объема тиреоидного остатка и прогнозирования тиреоидного статуса в отдаленные сроки.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом.

2. Выявить корреляцию объема тиреоидного остатка с гормональным статусом и выраженностью аутоиммунных процессов после операции.

3. Установить частоту и прогностические факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза,

4. Установить частоту и прогностические факторы риска развития рецидива тиреотоксикоза.

5. Исследовать качество жизни пациентов в различные сроки после операции.

6. Провести комплексную оценку результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом.

Научная новизна

С современных позиций клинико-статистического анализа доказана эффективность субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом.

Выявлено влияние исходного уровня тиреоидных гормонов и аутоантител к ткани щитовидной железы, продолжительности заболевания и тиреостатической терапии на результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в отдаленные сроки.

Дана комплексная оценка функциональному состоянию тиреоидной ткани у больных диффузным токсическим зобом в отдаленном послеоперационном периоде.

Определена зависимость нарушений функций тиреоидного остатка от его объема, аутоиммунных изменений и давности выполненной операции.

Изучено качество жизни пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба.

Впервые предложены устройство для хирургической обработки щитовидных артерий и устройство для перевязки, пересечения перешейка щитовидной железы (патенты РФ на полезную модель № 90315 и № 90316 от 10.01.2010).

Предложена тактика хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом, направленная на профилактику послеоперационного гипотироза и рецидива гипертиреоза на основании прогнозирования функционального состояния тиреоидного остатка в отдаленные сроки.

Практическая значимость

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом позволяют считать

субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы адекватным и обоснованным способом вмешательства в практике хирурга-эндокринолога.

Выявленные оптимальные размеры тиреоидного остатка при субтотальной резекции щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом позволяют объективизировать технику вмешательства.

Внедренные устройства для обработки, перевязки щитовидных артерий и для пересечения перешейка щитовидной железы позволяют повысить надежность гемостаза, уменьшить травматичность и время оперативного вмешательства.

Разработанные прогностические критерии и меры профилактики нарушений функций тиреоидного остатка способствуют уменьшению частоты послеоперационного гипотиреоза и гипертиреоза.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, сформулированные в диссертации, внедрены в работу хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО РЖД.

Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации при подготовке студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010); Всероссийской

конференции с международным участием Аспирантские чтения «Молодые ученые медицине» (Самара, 2011); 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (Ульяновск, 2011); XII Международном Евразийском конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2011); 886-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Н.М. Амировой (Саратов, 2012); Н-ом Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология - 2012» (Санкт-Петербург, 2012); 1-ой международной интернет-конференции молодых ученых и студентов «Современные достижения медицинской и фармацевтической науки» (Запорожье, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 21 работа, из них 3 статьи в рецензируемых изданиях, включенных ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук». Получены 2 Патента Российской Федерации на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический список включает 242 источника, из которых 182 отечественных и 60 иностранных. Работа иллюстрирована 51 рисунками, 37 таблицами.

Положения, выносимые на защиту 1. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба зависят от объема тиреоидного остатка, выраженности

аутоиммунных процессов в щитовидной железе, возраста пациентов, продолжительности заболевания и длительности тиреостатической терапии.

2. Суммарный объем тиреоидного остатка после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, позволяющий обеспечивать эутиреоидное состояние, должен находиться в пределах 2-6 грамм.

3. Предложенные прогностические критерии достижения эутиреоидного состояния оперированных больных с диффузным токсическим зобом и прогностические факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива гипертиреоза способствуют оптимальному выбору объема тиреоидного остатка и корректирующих мероприятий в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основе работы лежит изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ДТЗ, оперированных в ММУ МСЧ №4 и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», являющихся базой кафедры хирургических болезней №1, в период с 2000 по 2010 годы. Общее количество больных, которые дали согласие на участие в нашем исследовании, составило 138 человек; среди них женщин было 131 (94,9%); мужчин - 7 (5,1%). Соотношение между мужчинами и женщинами составило - 1:19. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Средний возраст составил 45,6+13,1 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа, — больные, наблюдаемые в период от 1 года до 2 лет после операции, - 36 (26,1 %) человек; 2 группа, - пациенты, обследуемые в период от 2 до 5 лет после операции, — 59 (42,7 %) человек; 3 группа, — больные, обследуемые в период от 5 до 10 лет после операции, - 43 (31,2 %) человека.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет)

19 20-29 30-39 40-49 >50 Итого

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Женский 1 0,7 20 14,5 20 14,5 42 30,4 48 34,8 131 94,9

Мужской - - - - 4 2,9 2 1,5 1 0,7 7 5,1

Итого 1 0,7 20 14,5 24 17,4 44 31,9 49 35,5 138 100

Пациентов госпитализировали на оперативное лечение после комплексного обследования и лечения у эндокринолога, как правило, при отсутствии клинических проявлений тиреотоксикоза. При необходимости, больным назначали 3-5 сеансов плазмафереза. Оперативные вмешательства выполняли по классической методике субтотальной резекции щитовидной железы по О.Н. Николаеву. Объем и вес оставляемой ткани щитовидной железы определяли интраоперационно. В среднем оставляли не более 4-6 г. Размеры тиреоидного остатка (ТО) определяли следующим образом. Стерильным циркулем определяли ширину, длину и толщину оставляемого участка щитовидной железы (ЩЖ), объем ТО рассчитывали по формуле V = И1 хШх БЗ, где - ширина, Т>2 - длина, БЗ - толщина оставляемой ткани ЩЖ. Из удаленной доли выкраивали таких же размеров участок и взвешивали его. Таким образом устанавливали размеры, объем и вес ТО.

Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения проведено ретроспективное изучение историй болезни и амбулаторных карт пациентов. При этом оценивали жалобы, локальный статус, длительность анамнеза заболевания, срок тиреостатической терапии и дозы препаратов, дооперационные и послеоперационные значения Т3, Т4, ТТГ, уровень антител к тиреопероксидазе (ат-ТПО) и к тиреоглобулину (ат-ТГ). По данным УЗИ и сцинтиграфии оценивали объем, расположение, эхогенность, васкуляризацию, структуру и функциональную активность ткани щитовидной железы.

Проведено анкетирование пациентов, с помощью специальных анкег-опросников. Анкета представляла собой дополненную международную анкету

по изучению качества жизни SF-36 (HEALTH STATUS SURVEY) и состояла из 2-х частей: 1-ая часть разработана нами и посвящена оценке клинического состояния пациентов, связанного с основным заболеванием и перенесенной операцией; 2-ая часть посвящена непосредственно субъективной оценки качества жизни больных после операции (собственно анкета SF-36).

Статистическая обработка материалов состояла из оценки форм распределения изучаемых данных по гистограммам распределения, показателям асимметрии и эксцесса, по критерию Шапиро-Уилки. Сравнения разных групп больных проводили с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Спирмена. Для признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчётом критерия % . Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Для проведения объективной оценки эффективности лечения больных ДТЗ, определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (Котельников Г.П. и соавт., 2000).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем пациентам оперативные вмешательства выполнялись по классической методике субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.Н. Николаеву. С целью облегчения выполнения этапа перевязки щитовидных артерий, упрощения перевязки и пересечение перешейка щитовидной железы, уменьшения времени операции и возможной кровопотери использовались предложенные нами устройство для обработки щитовидных артерий (рис.1) и устройство для перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы (рис.2) (патент на полезную модель № 90315; патент на полезную модель № 90316 от 10.01.2010)

Рис. 1. Схема устройства для перевязки щитовидных артерий: стержень (1) с рукояткой (2) и оливой (4) на рабочем конце (5). Олива 4 с четырьмя перпендикулярно расположенными отверстияви (3)

Рис. 2. Устройство для перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы

содержит: стержень (1) с рукояткой (2) и оливой (3) на рабочем конце (4). Олива 3 выполнена с отверстием 5, ось которого перпендикулярна продольной

оси стержня 1.

При обследовании пациентов с различными сроками после операции клинические и лабораторные признаки гипертиреоза были устранены у большей части больных. В зависимости от тиреоидного статуса после операции пациенты были разделены на 4 подгруппы. Эутиреоидное состояние отмечено у 68 (49,2 %) из 138 обследованных (1-я подгруппа). Явления субклинического гипотиреоза (сПОГ) выявлены у 30 (21,7 %) пациентов (2-я подгруппа). Третья подгруппа объединила 25 (18,2 %) человек с признаками клинического

послеоперационного гипотиреоза (ПОГ). У 15 (10,9 %) пациентов наблюдался рецидив тиреотоксикоза (гипертиреоза), их объединили в четвертую подгруппу.

При изучении тиреоидного гомеостата у 36 (26,1 %) пациентов первой группы в срок от 1 до 2 лет после операции были получены следующие данные. Эутиреоидное состояние выявлено у 23 (63,9 %) человек, у 7 (19,4 %) отмечено увеличение уровня ТТГ, в среднем до 17,4+10,3 мкМЕ/мл при нормальных показателях тиреоидных гормонов, что позволило нам объединить их в подгруппу сПОГ. Гипофункция остатка ЩЖ была выявлена у 5 (13,9 %) больных, что подтверждалось повышением ТТГ (34,9+14,4 мкМЕ/мл) и снижением Т4 (5,2+2,6 пмоль/л). Рецидив тиреотоксикоза отмечен у одной больной. При этом наблюдали резкое снижение уровня ТТГ (0,0028 мкМЕ/мл), повышение Т4 (32,65 пмоль/л) и Т3 (6,2 нмоль/л). Однако пациентка не предъявляла при этом каких-либо жалоб. Этот случай мы трактовали как «ложная тиреотоксическая реакция» (Цуркан АЛО. и соавт., 2009), тем более, что через 2 года после операции у пациентки нормализовался гормональный фон без какого-либо медикаментозного лечения.

Самой многочисленной в нашем исследовании была группа больных наблюдавшихся в срок от 2 до 5 лет после операции - 59 (42,7 %) пациентов. В эутиреоидном состоянии наблюдали 30 (50,8 %) пациентов, сПОГ - у 14 (23,7 %), ПОГ - у 12 (20,3 %) больных, а гиперфункция тиреоидного остатка отмечена у 3 (5,2 %) человек.

В группе больных, наблюдавшихся в срок от 5 до 10 лет после операции, состояло 43 (31,2 %) пациента. Эутиреоидное состояние диагностировано у 15 (34,9 %), сПОГ выявлен у 9 (20,9 %) больных, ПОГ - у 8 (18,6 %) человек, рецидив тиреотоксикоза у - 11 (25,6 %). Обобщенные данные представлены на рисунке 3.

При тщательном выяснении причин рецидива гипертиреоза было выявлено, что в 100 % случаев это связано с оставлением тиреоидного остатка больше 8-10 г суммарно с каждой стороны. Кроме того, в данной группе оперирующими хирургами были общие хирурги, для которых операции на ЩЖ были «случайными» или немногочисленными среди повседневного спектра

13

хирургических вмешательств. Кроме того большая часть рецидивов в третьей группе пациентов может быть связана и с регенерацией ткани щитовидной железы (Аристархов В.Г. и соавт., 2011).

Рис. 3. Состояние тиреоидного гомеостата больных ДТЗ в различные сроки

после операции.

Следует отметить, что повторные оперативные вмешательства у больных с рецидивом тиреотоксикоза потребовались в двух случаях. Обоим пациентам выполнено полное удаление ткани щитовидной железы. У остальных больных рецидив тиреотоксикоза был купирован приемом тиреостатиков.

Таким образом, уровень гормонов Т3, Т4, ТТГ у большинства больных в послеоперационном периоде был в пределах нормальных референсных значений, что клинически проявлялось эутиреоидным состоянием 68 пациентов (49,2 %). Еще у 30 больных (21,7 %) выявлен послеоперационный субклинический гипотиреоз. Только 25 человек (18,2 %) с послеоперационным гипотиреозом вынуждены были получать заместительную гормональную терапию. У 11 больных (25,6 %) возник рецидив тиреотоксикоза, причинами которого является оставление ткани ЩЖ более 8 г.

Уровень антитиреоидных антител определялся у всех 138 больных. До операции показатели ат-ТГ были значительно увеличены по сравнению с референсными значениями нормы и в среднем составляли 612,3+273,8 МЕ/мл.

31 94 в 20.9»

ft"«

' jlX 6"О

Ш Субнлнним. nor ПКднннч. ПОТ □ тгмртнр«»

Ат-ТПО были также увеличены, в среднем составляя 809,4+292,2, МЕ/мл. Уровни антител к ТПО и ТГ в различные сроки после операции представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Уровень антител к тиреопероксидазе (ат-ТПО(МЕ/мл)) после операции

№ Состояние тиреоидного гомеостата Группы больных

I группа (1-2 года п/о) II группа (2-5 лет п/о) III группа (5-10 лет п/о)

1 П/о эутиреоз 147,37±26,09 177,72±26,4 182,2±35,58

2 П/о гипотиреоз субклинический 119,62±30,3 216,08±28,61 194,12±39,19

3 П/о гипотиреоз клинический 136,2±37,75 329,62±36,88 324,76±24,9

4 Рецидив тиреотоксикоза 685 817,55±175 732,07±75,32

Р - р1-3 =0,003 р 1-4 <0,001 р2-3 =0,048 р2-4 <0,001 рЗ-4 <0,001 р1-4 <0,001 р2-4 <0,001 рЗ-4 <0,001

- достоверность отличий между 1руппами и подгруппами Таблица Уровень антител к тиреоглобулину (ат-ТГ(МЕ/мл)) после операции

№ Подгруппа Группы больных

I группа (1-2 года п/о) II группа (2-5 лет п/о) III группа (5-10 лет п/о)

1 п/о эутиреоз 124,32±17,95 121,53±17,37 146,23±25,94

2 п/о гипотиреоз субклинический 204,46±35,74 195,11±44,96 118,78±23,08

3 п/о гипотиреоз клинический 126,08±27,71 213,84±23,82 198,77±31,47

4 Рецидив тиреотоксикоза 452,9 428,33±137,35 320,23±31,01

Р р 1-2 =0,037 р1-3 =0,031 р1-4 <0,001 р2-4 =0,004 рЗ-4 <0,009 р1-4 <0,001 р2-4 <0,001 рЗ-4 =0,008

Оценивая полученные данные, можно констатировать, что субтотальная резекция ЩЖ в целом оказывает положительное влияние на концентрацию антитиреоидных антител в плазме крови больных ДТЗ.

Учитывая исходный дооперационный уровень ат-ТПО и ат-ТГ и полученные результаты в послеоперационном периоде, можно отметить, что являясь маркером аутоиммунной агрессии, повышенный титр антител, а именно значения ат-ТПО > 600 ME/мл и значения ат-ТГ > 300 ME/мл, могут служить основанием к оставлению наименьшего количества ткани ТО.

При изучении влияния возраста на различные исходы после оперативного лечения выявлено, что частота возникновения рецидива тиреотоксикоза после операции была выше в группе больных от 20 до 29 лет. С увеличением возраста пациентов наблюдали уменьшение числа рецидивов тиреотоксикоза (рис. 4).

100* 90% 60% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

20-29 лет 30-39 лет 40-49лет 50и более □эутиреоэ НСубклин.ПОГ □№■>«. ПОГ arvinepmpeoj

Рис. 4. Состояние тиреоидного гомеостата у больных ДТЗ разного возраста.

При сопоставлении возраста больных ДТЗ и частоты развития послеоперационного гипотиреоза была обнаружена корреляционная зависимость (г=0,325, р<0,05). Явная и скрытая тиреоидная недостаточность развивалась у 15 (10,9%) оперированных больных младше 40 лет с субклиническим и клиническим послеоперационным гипотиреозом. В группе пациентов старше 40 лет развитие послеоперационного гипотиреоза было отмечено у 40 человек (29%). Таким образом, наиболее высокий риск развития послеоперационного гипотиреоза имели больные, оперированные в возрасте 40 лет и старше. У лиц младше 40 лет чаще развивался рецидив тиреотоксикоза. В связи с этим считаем, что объем ТО у больных после 40 лет должен быть

больше чем у пациентов моложе 40 лет, достигая суммарно 6 г, а у пациентов моложе 40 лет — не более 4 г.

Для изучения влияния предшествующей консервативной терапии на функциональные результаты хирургического лечения больных ДТЗ было выявлено следующее. Длительность непрерывного приема тионамидов во всех наблюдениях превышала один год и в среднем составляла 4,2+3,07 года.

Было установлено, что у 63 % больных (87 человек) лечение тиреостатиками превышало 3 года, при этом и у 58 % пациентов в отдаленном периоде развились те или иные нарушения тиреоидного гомеостата: субклинический ПОГ (21 человек — 15,2%), клинический ПОГ (17 больных -12,3 %), рецидив тиреотоксикоза (12 больных — 8,7%). Чем дольше у пациентов проводилась тиреостатическая терапия, тем чаще у больных развивался послеоперационный гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза, хотя прямой зависимости выявить не удалось. В то же время у оперированных больных, принимавших тиреостатики не более 1 года, нарушения тиреоидного статуса были минимальными. Из 28 пациентов, оперированных через 1 год тиреостатической терапии у 5 (3,6%) возник ПОГ и у 1 — рецидив тиреотоксикоза (ложная тиреостатическая реакция).

Анализируя влияние возраста на исход оперативного лечения, выявлена тенденция возникновения клинического ПОГ и рецидива тиреотоксикоза у больных, чей срок приема тиреостатиков превышал 3 года. В 1-ой группе у 5 (3,6%) больных с клиническим ПОГ срок тиреостатической терапии составлял от 5 до 10 лет и выше. Во 2-ой группе у 7 (5,07%) пациентов в послеоперационном периоде возник клинический ПОГ и у 2 (1,4%) рецидив тиреотоксикоза (срок приема тиреостатиков 3 года и более). В 3-й группе у 5 (3,6%) больных наблюдали ПОГ, у 9 (6,5%) пациентов - рецидив тиреотоксикоза.

Таким образом, следует отметить, чем дольше пациенты находятся на консервативной антитиреоидной терапии, тем чаще возникают те или иные нарушения тиреоидного гомеостата в послеоперационном периоде. На наш

взгляд, это может быть связано с подавлением или изменением истиной функциональной активности ткани ЩЖ длительным приемом тиреостатиков.

Размер ТО, а, следовательно, и масса функционирующей железистой ткани оказывают существенное влияние на концентрацию тиреоидных гормонов, определяют исход оперативного вмешательства и конечную цель операции — достижения или не достижения эутиреоза. Было установлено, что при рецидиве тиреотоксикоза наблюдали больший объем оставленного ТО во всех группах (табл.4).

Таблица 4

Объем тиреоидного остатка (г) в отдаленном периоде

Подгруппа Группа больных

до 1-2 года п/о 2-5 лет п/о 5-10 лет п/о

п/о эутиреоз 4,36+1,8 4,45+1,14 5,23+1,3

п/о гипотиреоз субклшшческий 3,56+0,97 5,82+1,24 5,6+1,5

п/о гипотиреоз клинический 2,78+1,02 4,42+2,43 4,54+1,97

рецидив тиреотксикоза 15,35 8,63+2,11 19,49+5,66

Прогнозирование результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба.

Проведенные нами исследования показали, что возраст больных к моменту операции, длительность предшествующей тиреостатической терапии и анамнеза заболевания, размеры тиреоидного остатка, его функциональная активность и выраженность аутоиммунных процессов в ЩЖ до и после операции оказывают существенное влияние на отдаленные результаты хирургического лечения больных ДГЗ. Полученные данные позволили нам Здобиться эутиреоидного состояния в послеоперационном периоде.

Прогностические критерии достижения эутиреоидного состояния:

1. Объем ТО у больных старше 40 лет должен достигать суммарно 6 г, у пациентов моложе 40 лет — не более 4 г.

2. Продолжительность консервативной антитиреоидной терапии и, соответственно, длительность анамнеза заболевания не должны превышать 1

год. Рецидив заболевания после отмены тиреостатиков является абсолютным показанием к плановой операции.

3. Наличие повышенного титра антител, а именно ат-ТПО>600 МЕ/мл и/или ат-ТГ > 300 МЕ/мл должно быть определяющим в величине конечного объема ТО не более 2 г с каждой стороны.

4. Тиреоидный остаток объемом менее 2 г не может обеспечить физиологические потребности организма в гормонах щитовидной железы.

Кроме того, обобщая вышеизложенные факты, мы выделили прогностические факторы или группы риска пациентов с развитием послеоперационного гипотиреоза и послеоперационного гипертиреоза.

Послеоперационный гипотиреоз можно прогнозировать по следующим критериям: сохранение в течение 12 месяцев после операции стабильно высоких титров «классических» антитиреоидных антител (ат-ТПО от 150 МЕ/мл до 400 МЕ/мл; ат-ТГ от 150 МЕ/мл до 200 МЕ/мл); обнаружение при гистологическом исследовании в удаленной ткани ЩЖ выраженных признаков аутоиммунного воспаления; оставление после операции объема тиреоидного остатка менее 2 г; выявление при ультразвуковом исследовании щитовидной железы диффузно-неоднородной эхоструктуры тиреоидного остатка.

Послеоперационный гипертиреоз развивается при наличии следующих факторов: оставление суммарного объема тиреоидного остатка после операции более 6 г; выявление стабильно высоких титров «классических» антитиреоидных антител (более 600 МЕ/мл ат-ТПО и более 300 МЕ/мл ат-ТГ), сохраняющиеся в течение более 1 года после операции; наличие в отдаленном периоде субклинического гипертиреоза; регенерации тканей тиреоидного остатка при ультразвуковом исследовании в отдаленном послеоперационном периоде; возрасте больных от 20 до 40 лет.

Оценка качества жизни пациентов после операции

В первой группе пациентов наибольшее количество баллов было отмечено по показателю «физическое функционирование (PF)» - 84,17±2,62, а наименьшее количество по показателям «интенсивность боли (Р)» — 3,89±1,34 и

«социальное функционирование (БР)» - 45,83±3,45. Во второй группе пациентов отмечали наибольшее количество баллов, также по показателю «физическое функционирование (РБ)» - 77,54±2,39.

По остальным показателям наблюдали их выравнивание, с тенденцией к росту и стремлению к среднему статистическому значению, по сравнению с другими популяциями. В третьей группе наибольшее количество баллов отмечали по показателю «физическое функционирование (РР)» и «жизнеспособность (VI')» (табл. 5).

Комплексная оценка отдаленных результатов.

Для комплексной оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных ДТЗ была использована первая часть анкеты-опросника. В ней оценивались общее состояние, самочувствие пациента (жалобы, относящиеся к тому или иному клиническому состоянию) и функциональная активность ТО.

Таблица 5

Результаты оценки качества жизни по 8Р-36

Показатель Периоды наблюдения Достоверность отличий (Р<0,05) 1-2 2-3 1-3

I группа (1-2 годп/о) II группа (2-5 лет п/о) III группа (5-10 лет)

PF 84,17±2,62 77,54±2,39 75,12±3,19 0,078 0,663 0,057

RP 72,92±6,01 63,5б±4,85 50,00±6,00 0,007 0,191 0,070

Р(ВР) 3,89±1,34 10,00±1,90 13,95±2,81 0,039 0,395 0,012

GH 65,56±4,35 65,51±3,51 44,30±4.59 0,945 0,000 0,002

VT 52,50±2,81 52,88±2,35 56,63±3,05 0,923 0,281 0,260

SF 45,83±3,45 50,00±2,75 49,71±3,91 0,359 0,856 0,345

RE 71,30±5,81 62,15±4,30 52,71±5,79 0,140 0,221 0,026

мн 60,44±4,02 59,73±2,83 45,58±3,69 0,917 0,005 0,014

При подсчете количества баллов итоги оценивали, как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный результат лечения. Хороший

результат лечения был отмечен у 57 (41,3%) пациентов, находящихся в эутиреоидном состоянии или в состоянии субклинического гипотиреоза и не отмечавших каких-либо жалоб, связанных с перенесенной операцией. В группу с удовлетворительным результатом лечения был включен 61 (44,2%) человек, у которых отмечали явления клинического или субклинического гипотиреоза и жалобы. Неудовлетворительный результат лечения был отмечен у 20 (14,5%) больных, набравших менее 20 баллов, находящихся на постоянном диспансерном наблюдении эндокринолога, терапевта, других специалистов по поводу клинического гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза, нуждающихся в проведении поддерживающей и симптоматической терапии (табл. 6).

Для проведения объективной оценки результатов лечения определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины - СОР, САР, ПОП, ПАП. С этой целью была составлена таблица сопряженности клинических исходов оперативного лечения. Сравнивали полученные результаты за первые и последующие 5 лет. К благоприятным исходам отнесли хорошие и удовлетворительные показатели, к неблагоприятным — неудовлетворительные результаты лечения.

Таблица 6

Результаты хирургического лечения в различные сроки после операции

Отдаленные результаты хирургического лечения Время после операции (лет) Итого

1-2 2-5 5-10

Хороший 19 (52,8%) 23 (39 %) 15(34,9%) 57(41,3%)

Удовлетворительный 14(38,9%) 30 (50,8 %) 17(39,5%) 61 (44,2 %)

Неудовлетворительный 3 (8,3 %) 6 (10,2 %) 11(25,6%) 20 (14,5 %)

Всего 36(26,1 %) 59(42,7%) 43 (31,2%) 138

При оценке полученных данных нами выявлено, что в первые 5 лет отдаленные результаты хирургического лечения были лучше, чем результаты в последующие 5 лет, что выражалось большим числом благоприятных исходов (ПОП) на 28,6 % и снижением неблагоприятных (СОР) на 50 %, а также

повышением абсолютной пользы (ПАП) на 20 % и уменьшением абсолютного риска (САР) на 10 %.

Таким образом, в целом хорошие и удовлетворительные результаты наблюдали в 85,5 % (118 человек), а неудовлетворительный результат лечения составил 14,5 % (20 пациентов). Основная цель хирургического лечения -устранение тиреотоксикоза достигнута у 123 (89,1 %) из 138 оперированных пациентов. Это соответствует результатам, получаемым в отечественных и зарубежных специализированных клиниках (Калинин А.П. и соавт., 2004; Белобородое В.А. и соавт., 2006; Романчишен А.Ф., 2009; Меньков A.B., 2010; Wilhelm SM. и соавт., 2010).

ВЫВОДЫ

1. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы является эффективной операцией для достижения оптимального тиреоидного гомеостата: у 49,2 % больных отмечается зутиреоидное состояние, а у 21,7 % пациентов субклинический послеоперационный гипотиреоз, не требующий какой-либо медикаментозной коррекции.

2. После субтоталыюй субфасциальной резекции щитовидной железы зутиреоидное состояние достигается у пациентов с объемом тиреоидного остатка от 2 до 6 г. Послеоперационный гипотиреоз возникает при размерах тиреоидного остатка <2 г, уровне антител к тиреоглобулину - от 150 до 200 ME/мл, антител к тиреопероксидазе - 150 до 400 ME/мл. Рецидив тиреотоксикоза наблюдается у больных с размером тиреоидного остатка 8,63+2,11 г, при уровне антител к тиреоглобулину > 300 ME/мл, антител к тиреопероксидазе > 600 МЕ/мл.

3. Послеоперационный гипотиреоз после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы возникает у 18,2 % пациентов. В 80 % случаев он развивается через 2 года после операции у лиц старше 40 лет, при длительности анамнеза заболевания и предшествующей тиреостатической терапии более 3 лет.

4. Рецидив тиреотоксикоза в отдаленные сроки после субтотальной резекции щитовидной железы возникает у пациентов с тиреоидным остатком

больше 6 г, моложе 40 лет (10,9 % наблюдений) при длительности анамнеза заболевания и консервативного лечения более 3 лет.

5. После субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы во всех группах были отмечены высокие показатели качества жизни, при этом «физическое функционирование (РР)» составило 84,17±2,62 баллов, «жизнеспособность (УТ)» - 56,63±3,05 баллов, «интенсивность боли (Р)» -3,89±1,34 баллов.

6. При комплексной оценке хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом у 85,5 % пациентов отмечены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. При этом итоги лечения в первые 5 лет были лучше, чем результаты в последующие 5 лет: частота благоприятных исходов снижается с 89,8 % до 74,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения хорошего функционального результата (эутиреоидное состояние) объем тиреоидного остатка после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы должен составлять от 2 до 6 г.

2. Предложенные устройства для обработки, перевязки щитовидных артерий и для пересечения перешейка ЩЖ можно рекомендовать для снижения травматичности, уменьшения времени операции и возможной кровопотери при выполнении хирургических вмешательств на щитовидной железе.

3. Продолжительность тиреостатической терапии при диффузном токсическом зобе не должна превышать 1 года. Рецидив заболевания после отмены тиреостатиков является абсолютным показанием к плановой операции.

4. Для послеоперационного наблюдения за пациентами необходимо учитывать выявленные прогностические факторы и группы риска по послеоперационному гипотиреозу и рецидиву тиреотоксикоза.

5. Длительность динамического наблюдения за больными с диффузным токсическим зобом после субтотальной резекции щитовидной железы должна быть не менее 5 лет. Пациенты, находящиеся в группах риска по ПОГ и рецидиву тиреотоксикоза, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении у хирурга и эндокринолога.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макаров И.В. Опыт хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы. / И.В. Макаров, В.Я. Шибанов, А.Ю. Сидоров, М.М. Андреев // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», «Успепские чтения». - Тверь, 2008.-Т. 5-С. 241.

2. Галкин P.A. Внутривенная анестезия при операциях на щитовидной железе. / P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, А.Ю. Сидоров, М.М. Андреев // Сборник трудов XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения». - Пенза, 2008. - С. 62-63.

3. Макаров И.В. Опыт хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, М.М. Андреев // Сборник трудов II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». — Пенза, 2009. — С. 152.

4. Макаров И.В. Опыт хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, А.Ю. Сидоров, М.М. Андреев // Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия». -Самара, 2009.-Т. 4-С. 176-178.

5. Макаров И.В. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, А.Ю. Сидоров, М.М. Андреев // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск, 2009. — С. 897-898.

6. Макаров И.В. Опыт хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, Ю.В. Скобелев, Г.В. Косицына, М.М. Андреев // Сборник тезисов и статей 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы воеппой медицины». -Самара, 2009. - С. 135-136.

7. Макаров И.В. Современные тенденции п ваш опыт лечеипя диффузного токсического зоба. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, М.М. Андреев // Вестпик ЮжноУральского государственного университета «Образование, здравоохранение, физическая культура». — 2010. — Т. 24 — С. 54-56.

8. Андреев М.М. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба. / М.М. Андреев // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2010. JVt 7-8 - С.153-157.

9. Макаров И.В. Качество жизни пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, М.М. Андреев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медиципы, курортологии и физиотерапии института последипломного образования СамГМУ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Самара,2010. - С. 181-183.

10. Макаров И.В. Оценка отдаленных результатов и качества жизни пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, А.Ю. Сидоров, М.М. Андреев // Материалы XI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». — Москва, 2010. — С. 284-285.

11. Макаров И.В. Клинико-статистическая оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, М.М. Андреев // Сборник научных трудов посвященный 160-летию Самарской губернии «Ургентная и рекопструктивно-восстановительная хирургия». - Самара, 2011. - Т. 5- С.255-256.

12. Макаров И.В. Качество жизни пациентов после субтоталыюй резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, М.М. Андреев // Материалы XII Международного Евразийского конгресса хирургии и гастроэнтерологии. - Баку, 2011. - С. 264.

13. Макаров И.В. Субтотальная резекция щитовидной железы как операция выбора в лечении больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, М.М. Андреев // Сборник научно-практических работ «Ратнеровские чтения - 2011». - Самара, 2011. - С. 66-68.

14. Макаров И.В. Качество жизни и реабилитация пациентов с диффузным токсическим зобом после хирургического лечения. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, М.М. Андреев // Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения». - Ульяновск, 2011. - С. 952-953.

15. Андреев М.М. Результаты лечения пациентов с диффузным токсическим зобом в отдаленном периоде после операции. / М.М. Андреев // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» Аспирантские чтения. - Самара, 2011 - С. 4-7.

16. Макаров И.В. О профилактике тиреотоксических реакций при оперативном лечении диффузного токсического зоба. / И.В. Макаров, В.Я. Шибанов, М.М. Андреев // Сборник научных трудов посвященный 160-летию Самарской губернии «Ургентная и реконструктивио-восстановительная хирургия». - Самара, 2011. - Т. 5 - С. 257-258.

17. Макаров И.В. Исследование качества жизни больных диффузным токсическим зобом после субтотальной резекции щитовидной железы. / И.В. Макаров, М.М. Андреев // Materialy VIII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Aktualne problem nowoczesnych nauk - 2012». - Przemysl, 2012. - Vol.36. - P. 26-29.

18. Андреев М.М. Прогнозирование отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / М.М. Андреев // Материалы I международной интернет конференции молодых ученых н студентов «Современные достижения медицинской и фармацевтической науки». - Запорожье, 2012. - С. 28.

19. Макаров И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, В.Я. Шибанов, М.М. Андреев // Материалы II международного научно-образовательного форума «Хирургия и онкология». -Санкт-Петербург, 2012. - С. 50.

20. Галкин P.A. Объем исследований и характер оперативного вмешательства у больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, М.М. Андреев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Н.М. Дмировой «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии». - Саратов, 2012. - С. 45-51.

21. Макаров И.В. Результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / И.В. Макаров, P.A. Галкин, ВЛ. Шибанов, А.Ю. Сидоров, М.М. Андреев // Научно-практический журнал «Хирург». - Москва, 2012. - № 9. С. 8-13.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для перевязки щитовидных артерий. Патент РФ на полезную модель № 90315 от 10.01.2010 / Макаров И.В., Андреев М.М.; Заявка № 2009124378; Приоритет от

25.06.2009. Зарегистрировано 10.01.2010. Опубликовано 11.01.2010. Бюллетень №1

2. Устройство для перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы. Патент РФ на полезную модель № 90316 от 10.01.2010 / Макаров И.В., Андреев М.М.; Заявка № 2009124383; Приоритет от 25.06.2009. Зарегистрировано 10.01.2010. Опубликовано

11.01.2010. Бюллетень №1

Подписано в печать 14.12.2012 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 224.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57,932-00-50. E-mail: ofort-samara@mail.ru.