Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения и их прогнозирование у больных диффузным токсическим зобом

На главах рукописи

АДРИАНОВСКАЯ НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

Отдаленные результаты хирургического лечения и их прогнозирование у больных диффузным токсическим зобом

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г Пермь 2007

003065178

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Пермь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котелъникова Людмила Павловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор Стяжюлна Светлана Николаевна

Ведущая организация.

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 067.03 при ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А. Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А. Вагнера Росздрава» (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ЛП Котелъникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) занимает 3-е место по частоте встречаемости среди хирургической эндокринной патологии. Показания к оперативному лечению при ДТЗ возникают у 40-50 % больных [С Н Пампутис и соавт, 2005] Неудовлетворительные результаты хирургического лечения связаны с развитием рецидива зоба и нарушением функции тиреоидного остатка, а именно с рецидивом тиреотоксикоза или послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) По данным литературы, развитие ПОГ встречается в 14-77% случаев, а рецидив токсического зоба - в 0,5-15% [Н В Латкина и соавт., 2003, А.П Калинин, 2004, П С Ветшев и соавт, 2004; С В Иванов и соавт., 2005, М.Ф Заривчацкий и соавт, 2006] Пермский регион издавна известен как очаг тяжелой эндемии, что влияет на течение послеоперационного периода Несмотря на большой опыт лечения ДТЗ, накопленный хирургами, частота послеоперационного рецидива тиреоидной патологии не снижается Повторные операции на щитовидной железе технически сложны, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений [В А Чернышев и соавт, 2004, А.Н. Барсуков и соавт, 2005, Ю.В Попов и соавт., 2005, С М Черенько, 2006], поэтому изучение причин рецидивов тиреотоксикоза и зоба, разработка способов их профилактики остаются актуальной проблемой Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от объема тиреоидного остатка (ТО), активности аутоиммунных процессов, однако их взаимосвязь изучена недостаточно [П С Ветшев, 2000, Н В Латкина и соавт, 2003] Возможность прогнозирования исходов оперативного вмешательства позволит их улучшить

з

Цель: разработать прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и предложить методы профилактики рецидивного зоба, послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза

Основные задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ в эндемичном Пермском регионе.

2 Оценить объем и структуру тиреоидного остатка после субтотальной резекции щитовидной железы

3 Сопоставить гормональный статус до и после операции, объем тиреоидного остатка, выраженность аутоиммунных процессов, функциональную активность ткани щитовидной железы по качественным и количественным характеристикам с результатами хирургического лечения, и выработать критерии прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ

4 Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных ДТЗ с учетом функциональной активности щитовидной железы, показателей гормонального статуса, наличия и тяжести аутоиммунных процессов

Научная новизна. Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ на большом клиническом материале в эндемичном по зобу Пермском регионе

Установлено, что хорошие отдаленные результаты достигнуты у пациентов с концентрацией ТТГ ниже нормы в 3 раза после предоперационной подготовки, с преобладанием морфологических признаков низкой функциональной активности над повышенной на фоне неактивного аутоиммунного процесса по результатам гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы

Послеоперационный гипотиреоз развивается у больных с уровнем ТТГ на нижней границе нормы после медикаментозной коррекции перед

хирургическим вмешательством, с малым объемом тиреоидного остатка, с низкой функциональной активностью ткани щитовидной железы на фоне тяжелого аутоиммунного процесса

Послеоперационный рецидив токсического зоба развивается у больных с низким дооперационным содержанием ТТГ (ниже нормы в 15 раз), несмотря иа предоперационную подготовку, с большим объемом ТО в отдаленном периоде, с высокой функциональной активностью ткани железы и выраженными аутоиммунными процессами

На основании математического моделирования и составления уравнений классификаций определены прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ, позволяющие рассчитать адекватный объем ТО для достижения в отдаленном периоде эутиреоза или латентного гипотиреоза

Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с учетом данных морфологического исследования и оставленного объема тиреоидного остатка, применение которого позволило снизить количество рецидивного токсического зоба с 7,5% до 3,5 %

Практическая значимость. Применение уравнений классификации, основанных на четырех дооперационных показателях клинико-лабораторных исследований, позволяет рассчитать оптимальные размеры тиреоидного остатка во время операции для предупреждения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза Точность прогноза модели составила 94%.

Применение уравнений классификации, основанных на пяти общедоступных данных клинико-лабораторных исследований, позволяет выявить в послеоперационном периоде больных с факторами риска развития рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза, что позволяет проводить их профилактику на этапе диспансерного наблюдения

Разработан алгоритм ведения больных ДТЗ в течение 5 лет после субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) с целью коррекции функции тиреоидного остатка и лечения узловых образований мини-инвазивным методом

Положения, выносимые на защиту:

1. Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, объема тиреоидного остатка, функциональной активности ткани щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных процессов

2. Математическое моделирование позволяет определить прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и рассчитать адекватные размеры тиреоидного остатка во время операции

3. Диспансерное наблюдение больных по предложенному нами алгоритму в послеоперационном периоде дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы ПОГ, рецидив тиреотоксикоза и узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами

Внедрение в практику. Практические рекомендации по диагностике, прогнозированию послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза, а также по ведению больных в отдаленном периоде, внедрены в работу первого хирургического отделения ПККБ.

Результаты исследования используют в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии, хирургии ФПК и ППС для преподавания студентам V-VI курсов, врачам-интернам и врачам-курсантам

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й Межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» в Ижевске в 2004 году, на

научной сессии ПГМА, в 2005 году, на симпозиуме с международным участием «Аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» в Киеве в 2006 году.

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС и госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад ЕА Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 9 июня 2007 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

В 2004 г получен грант в соавторстве РГНТ № 03-06-00162 а\Т по теме «Изучение причин развития послеоперационного рецидивного зоба и разработка его профилактики в Пермском регионе»

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла курацию всех больных до и после операции, самостоятельно оперировала 11 больных, участвовала в операции в качестве ассистента - у 67 Под контролем д м н профессора Ефимовой Н.С самостоятельно выполнила морфометрическую часть морфологического исследования гистологических материалов Провела анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 5-и лет Самостоятельно выполнила статистическую обработку полученных данных и математическое моделирование

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы Работа иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками, 4 формулами Библиографический указатель литературы содержит 154 наименований, из них 118 отечественных и 36 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Рис 1 Дизайн исследования

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им акад Е.А Вагнера на базе первого хирургического отделения Пермской Краевой Клинической больницы за период с 2001 по 2007 годы За период исследования оперированы 197 больных с ДТЗ В подавляющем большинстве были женщины в возрасте от 41 до 50 лет, в среднем 42 (12) лет. Соотношение между количеством мужчин и женщин составило 1 4

У больных диффузным токсическим зобом подробно изучали анамнез заболевания, его длительность, срок терапии тиреостатиками и дозы препаратов, объем первой операции у ранее оперированных больных с рецидивным тиреотоксическим зобом, который оценивали по медицинской выписке или со слов больного, данные гистологического исследования щитовидной железы после первой операции Состояние щитовидной железы или тиреоидного остатка оценивали при УЗИ, функцию железы определяли по уровню 111, свободного или общего Т3 или Т4, тяжесть аутоиммунных 8

процессов - по титру антител к ТПО, ТГ, к рецепторам ТТГ, рассчитывали индекс лимфоциты-СОЭ (ИЛСОЭ)

Отдаленные результаты хирургического лечения у 101 больного с диффузным токсическим зобом изучали в 2 этапа- анкетирование и клинико-лабораторно-инструментальное обследование Анкетирование проводили в сроки от 1 года и более после операции Разосланы 197 анкет-опросников с приглашением на обследование. На анкету ответили 51% больных У этих пациентов проведен ретроспективный детальный анализ историй болезни и амбулаторных карт Оценивали анамнез, жалобы, локальный статус до операции Объем, расположение, эхогенность, васкуляризацию, структуру ткани щитовидной железы и очаговых образований анализировали по данным УЗИ, рентгенографии шеи. Оценивали дооперационные показатели общего анализа крови, биохимического исследования крови, общей или свободной фракций тиреоидных гормонов (Тз, Т4), ТТГ, антител к тиреоглобулину (ат ТГ), антител к тиреопероксидазе (ат ТПО), антител к рецепторам ТТГ (ат рец ТТГ), гемостаза и ЭКГ

По протоколам операции анализировали объем выполненных оперативных вмешательств. Объем тиреоидного остатка во время оперативного вмешательства определяли по формуле У= Б, х Б2 х Бз, где - ширина доли, Ог - длина доли, Бз - толщина доли

Вторым этапом 86 больным проведено комплексное обследование, включающее данные физикальных и лабораторно-инструментальных исследований. Лабораторные методы включали рутинные клинические анализы клеточного состава крови, определение уровней глюкозы, холестерина, билирубина, активности аминотрансфераз.

Рассчитывали индекс лимфоциты-СОЭ по формуле (% лимфоцитов х СОЭ мм\ч:100), который указывает на взаимосвязанное увеличение при аутоиммунных заболеваниях относительного количества лимфоцитов,

9

синтезирующих антитела, и скорости оседания эритроцитов, увеличивающейся в присутствии возрастающей концентрации антител, что позволяет диагностировать аутоиммунные заболевания на ранних стадиях развития За норму ИЛСОЭ считали 1,4+0,056, определенную С И Шевченко

Уровень тиреотропного гормона, Т3, Т4, ат ТГ, ат ТПО, ат к рецепторам ТТГ в сыворотке крови человека измеряли иммуноферментным методом Исследования на титр антител к рецепторам ТТГ проведены и консультированы кбн Д.Ю Сосниным

Для углубленной характеристики функциональной активности щитовидной железы рассчитывали величину тиреоидного индекса ((Тз+Т4)\ТТГ) и индекса компенсации (Т4\Т3) Тиреоидный индекс считается интегральным показателем состояния гипофизарно-тиреоидной системы Его снижение ниже 60 свидетельствует о гипофункции щитовидной железы (М Ю Свинарев, 1996) Индекс компенсации служит критерием оценки функционального состояния щитовидной железы у лиц, проживающих в очаге зобной эндемии За нормальную величину принят интервал от 47 до 70 (Т А Гольцева и соавт, 1987; М.Ю. Свинарев, 1996) Его изменение в сторону понижения от нормы свидетельствует о напряженности компенсаторных возможностей щитовидной железы

Исследование гемостаза мы проводили по временным тестам оценки системы свертывания крови и системы фибринолиза

Инструментальное обследование включало ультразвуковое исследование щитовидной железы и\или тиреоидного остатка, электрокардиографию, рентгенографию шеи Кроме того, был проведен консультативный осмотр ЛОР-врача \ фониатра, кардиолога и эндокринолога

По показаниям выполняли тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию щитовидной железы и\или тиреоидного остатка под контролем ультразвукового аппарата с цитологическим исследованием биоптата Для ю

оценки функциональной активности ткани щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунного процесса у 40 больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба с различными отдаленными результатами, проведен ретроспективный анализ гистологических микропрепаратов удаленной щитовидной железы Функциональную активность щитовидной железы определяли по следующим показателям высота эпителия, диаметр фолликула, интенсивность окраски коллоида, вакуолизация фолликулов, сосочковые разрастания в стенке фолликула, отложения кальция и холестерина, наличие гиалиноза, фиброза, кровоизлияний, площадь стромально-сосудистого компонента. При морфологическом исследовании находили признаки как повышенной, так и пониженной функциональной активности, и определяли их соотношение Выполняли морфометрическое исследование с подсчетом относительного объема коллоида, фолликулярного эпителия в целом, очагов гиперплазии, стромы, лимфоидной инфильтрации При наличии последней определяли ее степень по классификации, предложенной Б Но£$1а<11ег е! а1, в 1977 году (С И Шевченко и соавт., 1989) Количественную оценку относительного объема вышеуказанных структур проводили методом точечного счета в 10 полях зрения с использованием стереометрической окулярной вставки Г Г. Автандилова, содержащей 100 равноудаленных точек (Г Г Автандилов, 1973, 1980, 1990). Рассчитывали индекс «зрелости» и индекс «склерозирования», отражающие степень активности щитовидной железы. Их повышение свидетельствует о гиперфункции тиреоидной ткани, и наоборот Морфологические исследования выполнены на базе патоморфологического отдела ПККБ и консультированы д м н. проф Н С. Ефимовой

По совокупности результатов обследования в отдаленном периоде все пациенты, оперированные по поводу диффузного токсического зоба, разделены на 4 группы. У больных 1-й группы (21 чел.) нарушения функции и структуры ткани щитовидной железы не обнаружены. У пациентов 2-й группы

11

(47 чел ) выявили снижение функции щитовидной железы в виде клинического и субклинического гипотиреоза и очаговые изменения тиреоидной ткани У больных 3-й группы (18 чел.) обнаружили рецидив тиреотоксикоза без изменений тиреоидного остатка или на фоне очаговых изменений, и\или диффузного увеличения его объема 4 группу составили 15 пациентов с рецидивным токсическим зобом, поступивших в ПККБ для повторного оперативного лечения

При обнаружении послеоперационного гипотиреоза, рецидива тиреотоксикоза пациентам проводили соответствующее лечение и диспансерное наблюдение Эффективность консервативного лечения у них оценивали еще через 6 месяцев.

Все результаты обработаны статистически с применением непараметрических методов, вычисляли коэффициенты корреляции и строили линейные уравнения классификации

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, объема тиреоидного остатка, функциональной активности ткани щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных процессов

Все больные поступили для хирургического лечения после медикаментозной коррекции в состоянии клинического эутиреоза Однако при изучении гормонального статуса до операции уровень ТТГ был ниже нормы у большинства пациентов с наименьшим значением в группе рецидива тиреотоксикоза в отдаленном периоде - 0,013 (ДИ 95% от 0,005 до 0,1) мкМе\мл. Самый высокий показатель перед хирургическим вмешательством, практически на нижней границе нормы, был у больных с послеоперационным

гипотиреозом - 0,13 (ДИ 95% от 0,48 до 12,19) мкМе\мл У пациентов с хорошими отдаленными результатами хирургического лечения содержание ТТГ имело промежуточное значение, по сравнению с показателями в других группах, составляя 0,06 (ДИ 95% от 0,005 до 0,15) мкМе\мл

При анализе условий проведения предоперационной подготовки оказалось, что большинство (57%) больных с хорошими отдаленными результатами проходили медикаментозную коррекцию в отделении эндокринологии ПККБ Пациентов с развившимся ПОГ и рецидивом тиреотоксикоза чаще (56-60%) готовили в условиях районных лечебных учреждениях

Таблица 1

Динамика показателей ИЛСОЭ до- и после оперативного лечения _у больных с различными отдаленными результатами_

ИЛСОЭ Границы нормы Средний уровень

До операции После операции

ХОР (п=21) 1,34-1,46 5,55 (ДИ 95%3,71,6,42) 4,85 (ДИ95%3,32,8,82)

ПОГ (п=47) 5,4 (ДИ 95%4,72,7,38) 4,66 (ДИ 95%3,34, 8,1)

ПОРТ (п=18) 7,83 (ДИ 95%5,9,12,9) 8,55 (ДИ 95%6,43, 11,8)

Примечание ХОР - хорошие отдаленные результаты, ПОГ - послеоперационный гипотиреоз, ПОРТ - послеоперационный рецидив тиреотоксикоза

Активность аутоиммунного процесса до и после операции в различных группах пациентов оценивали по ИЛ СОЭ Оказалось, что до операции он был повышен у всех больных ДТЗ с максимальным значением у пациентов с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза, у больных с хорошими отдаленными результатами и послеоперационным гипотиреозом показатели были практически равны (таблица 1) В отдаленном периоде у пациентов 1-й и 2-й групп соотношение лимфоциты-СОЭ имело тенденцию к снижению, а в 3-й группе - к повышению

Об активности аутоиммунных процессов судили по титру антител Четкой закономерности выявить не удалось Однако у больных с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза диагностировали нарастание

концентрации антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину в послеоперационном периоде (рис 2).

Уровень антител ТГ и ТПО до и после операции

ат ТПО

220

420

20

атТГ

200 -150 -100 -50 ■ О -

до после

Примечание ХОР - хорошие отдаленные результаты, ПОГ - послеоперационный гипотиреоз, ПОРТ - послеоперационный рецидив тиреотоксикоза

Рис 2 Динамика титра антител ТПО и ТГ у больных в разных группах

По данным литературы, высокий уровень антител к рецепторам ТТГ считают фактором риска развития рецидива тиреотоксикоза после операции По результатам нашего исследования содержание антител к рецепторам ТТГ до операции во всех случаях превышало границы нормы в 5,2-24 раза (рис 3), с максимальными значениями у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза - 36,1 (ЬО=25,9,11(2=40,2) МЕ\л и послеоперационным гипотиреозом - 34,6 (1,0=7,5, 11(2=40,2) МЕ\л, и наименьшим показателем в группе с хорошими отдаленными результатами - 7,8 (Ь<3=1,8, и<3=7,8) МЕ\л. После операции титр антител был практически у всех на одном уровне, и превышал норму в 1,5-4,4 раза (в 1

группе - 5,03 (2,4) МЕ\л, в 2 группе - 6,4 (Ь<2=4,9; 110=33,6) МЕ\л, в 3 группе -6,6 (Ь0=4,2, и0=27,8) МЕ\л)

Динамика титра антител * рецепторам ТТГ

|—*—KOI* чв-пог -+-погт|

Примечание: ХОР - хорошие отдаленные результаты, ПОГ - ноелеонерационный гипотиреоз. ПОРТ ■ ноелеоперанионный рецидив тиреотоксикоза Рис. 3. Динамика титра антител к рецепторам ТТГ.

При анализе объема тиреоидного остатка и исходов оперативного лечения ДТЗ (рнс.4) установили, что минимальный объем ТО был в группе послеоперационного гипотиреоза - 1,4 см5 (ДИ95% от 1,3 см3 до 2,3 см3), максимальный - в группе послеоперационного рецидива тиреотоксикоза, 7,4 см3 (ДИ95% от 5,8 см'1 до 11,1 см3), а у пациентов с хорошими отдаленными результатами составлял 4,4 см3 (ДИ 95% от 1,8 см3 до 6,8 см3). При обследовании пациентов в отдаленном периоде статистически значимого увеличения ТО по данным УЗИ не выявили.

Объем тиреоидного остатка

то

Примечание: ТО- тнреоиднын остаток, ХОР - хорошие отдаленные результаты, ПОГ -послеоперационный гипотиреоз, ПОРТ - послеоперационный рецидив тиреотоксикоза Рис. 4. Объем тиреоидного остатка у больных в разных группах.

При морфологическом исследовании удаленной ткани щитовидной железы во всех случаях находили признаки повышенной и пониженной функциональной активности. Для оценки превалирования признаков повышенной или пониженной функциональной активности мы рассчитывали индексы «зрелости» (ИЗ) и «склерозирования» (ИС)Т увеличение которых характеризует гиперфункцию ткани щитовидной железы (рис,5.). У больных с гипотиреозом в отдаленном периоде их величины были минимальными и находились в пределах нормы, ИЗ составлял 0,83 (ДИ 95% от 0,67 до 1), ИС - 3 (ДИ 95% от 2,1 до 3,2), Наибольшие показатели были у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза, которые превышали норму, ИЗ соответствовал 1,8 (ДИ 95% от 1,39 до 3,28), ИС - 5,2 (ДИ 95% от 4,2 до 6,2). У больных с хорошими отдаленными результатами их значения занимали промежуточное положение, ИЗ превышал норму и составлял 1,05 (ДИ 95% огг 0,88 до 1,16), ИС - 4,1 (ДИ 95% от 4 до 5), что в пределах нормы.

Примечание: ИЗ - индекс зрелости*, ИС - индекс «склерознровання». ХОР - хорошие отдаленные результаты, ПОГ - послеоперационный гипотиреоз. ПОРТ - послеоперационный рецидив тиреотоксико за

Рис. 5. Индекс зрелости и склерозирования у больных в разных фунпах.

При морфологическом исследовании оценивали активность и тяжесть аутоиммунной агрессии по наличию и плотности лимфоидной инфильтрации (ЛИ) (рис.6.), которая была наибольшей у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза - 43% (ДИ95% от 28% до 61%), наименьшей - у больных с 15

Морфологические признаки функциональной активности

го

НС

хорошими отдаленными результатами, составляя 8% (ДИ95% от 2% до 50%), а в группе послеоперационного гипотиреоза объем ЛИ соответствовал 11% (ДИ95% от 17% до 50%).

Лимфоидная инфильтрация ткани щитовидной железы

4 5 Щ 9 1 Б 3 6 1 Б 3 в 1 9

Примечание: ЛИ- лимфоидная инфильтрацияг ХОР — хороши;.' отли ченные результаты, ПОГ - послеоперационный гипотиреоз. ПОРТ послеоперационный рецидив тиреотоксикоза Рис, 6. Лнмфонлная кнфильтрация у больны* в разных группах.

За период с 200! по 2007 гг. в первом хирургическом отделении ПККБ были оперированы 15 больных (7,5%) с рецидивным токсическим зобом. Повторное возникновение заболевания после первой операции было обнаружено в среднем через 67 (Ь(2=24: и<Э= 120) месяцев. Рецидив зоба в большинстве случаев (54%) являлся «истинным» и в 60% возникал на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (таблица 2).

Таблица 2.

Сроки возникновения рецидивного зоба._ _

Сроки рецидива после операции до 1 года 1 -5 лет 5-10 лет 10 лет и более Итого

Число пациентов 3 чел. 4 чел. 4 чел. 4 чел. 15 чел.

Результаты гистологического исследования после первого оперативного вмешательства известны у всех больных, из них у 3 диагностировали ДТЗ, у 8 -многоузловой токсический зоб, у 5 из них - на фоне АИТ. у 4 - коллоидный

1 СП X О » ЦП о г в-;тт

узловой зоб на фоне АИТ Большинство пациентов (67%) с рецидивным зобом ранее были оперированы в стационарах по месту жительства. При гистологическом исследовании удаленного тиреоидного остатка у 33% выявили «новый» морфологический диагноз У 10 человек диагностировали токсический зоб, у 5 из них - в сочетании с АИТ, у 1 - аденокарциному щитовидной железы на фоне ДТЗ и АИТ, у 1 - коллоидный узловой зоб Все больные с рецидивным зобом оперированы повторно, 2 из них выполнили струмэктомию

Математическое моделирование позволило определить прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и определить адекватный объем тиреоидного остатка после субтотальной резекции щитовидной железы

Проведен стандартный и пошаговый с исключением дискриминантный анализ всех данных лабораторно-инструментальных, морфометрического исследований Из модели последовательно удалены наименее существенные для дифференциации групп признаки Качество распознавания группы эутиреоза недостаточно высокое, поэтому ее также исключили

В результате выведены два уравнения линейной дискриминантной функции, с высоким уровнем статистической значимости Точность диагностики послеоперационного рецидива гипертиреоза составила 100%, гипотиреоза - 100%, и в среднем - также 100%. Наиболее значимые показатели для различия групп с неудовлетворительными результатами хирургического лечения были дооперационный уровень ТТГ и ИЛ СОЭ, объем тиреоидного остатка, относительный объем фолликулярного эпителия и очагов гиперплазии в микропрепарате (рис.7) Если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен послеоперационный рецидив гипертиреоза, а если во втором - послеоперационный гипотиреоз

Уравнения классификационных функций

У^=0,401х,+1,412х2+1,069x3+1,455x4+1,441x5 У^0^322х,+0,742х2+0,344х3+0,949и,+0,862х5

гдех , - ТТГ до операции, х 2 - ИЛСОЭдо операции, х3 - объем тиреоидного остатка, х 4 - относительный объем фолликулярного эпителия, х 5 - относительный объем очагов гиперплазии

Рис 7 Уравнения классификационных функций Мы провели переклассификацию исходных данных, ни один больной с

послеоперационным рецидивом гипертиреоза или тиреотоксикоза не поменяли

своей группы, что свидетельствует о высоком качестве распознавания

построенной модели У больных с хорошими отдаленными результатами

хирургического лечения преобладали величины второго уравнения, как и в

1руппе ПОГ. Полученные уравнения классификации могут помочь на этапе

диспансерного наблюдения за больным, так как их применение возможно

только после получения гистологического заключения, т е. после

хирургического вмешательства Для того, чтобы помочь хирургу в выборе

объема операции и оставляемого тиреоидного остатка, мы продолжили

пошаговый дискриминантный анализ Из модели исключили результаты

гистологического анализа и объем тиреоидного остатка Получены еще 2

уравнения классификации с высоким уровнем статистической значимости

(рис 8.), основанные только на данных дооперационного обследования

больного. Точность диагностики была ниже, чем в предыдущей модели, и для

послеоперационного рецидива гипертиреоза у больных диффузным

токсическим зобом составила 75%, гипотиреоза - 100%, в среднем - 94,4% .

Наиболее значимыми показателями для различения больных с

послеоперационным рецидивом гипертиреоза и гипотиреоза служат уровень

ТТГ и ИЛ СОЭ перед хирургическим вмешательством, дооперационные титры

антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе

Таким образом, лучшее качество распознавания неудовлетворительных результатов хирургического лечения имеет первая модель, основанная на пяти показателях Однако спрогнозировать результат лечения до операции и помочь хирургу в выборе адекватного объема тиреоидного остатка помогает вторая модель, с более низким качеством распознавания, и основанная на четырех дооперационных признаках

Уравнения классификационных функций

■ У! = 0,04х1+1,13х2 - 0,007Хз + 0,009х,- 12,027 У2 = 0,06х,+0,52х2 - 0,002х3 + 0,004х, - 2,874

■ где дооперационные показатели х, -ТТГ, х2 -ИЛ СОЭ, х3 - ат ТГ, х, - ат ТПО

■ Если при подстановке данных больного У4>У» то вероятно развитие послеоперационного рецидива тиреотоксикоза, если У1<У2 послеоперационного гипотиреоза

Рис 8 Уравнения классификационных функций

Если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен послеоперационный рецидив пшертиреоза, и рекомендуемый объем тиреоидного остатка составляет 1,8 см3 - это две задние пластинки, каждая размером 0,9см х 1,0см х 1,0см Если достигается максимум во втором уравнении, то наиболее ожидаемо развитие послеоперационного гипотиреоза Объем ТО должен составлять 4,4 см3 в виде задних пластинок с обеих сторон, каждая размерами 2,2см х 1,0см х 1,0см.

Углубленное обследование больных проводили по предложенному нами алгоритму через 1 месяц после операции, затем 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, 1 раз в 6 месяцев в течение последующих 4 лет с целью раннего

выявления узловых образований щитовидной железы и нарушения функции тиреоидного остатка

В отдаленном периоде у 66% больных с послеоперационным гипотиреозом обнаружили его манифестные формы. У 34% пациентов с субклиническим ПОГ уровень тиреоидных гормонов был не изменен Все пациенты с ПОГ получают заместительную терапию тиреоидными препаратами При этом у 13% больных гипотиреоз был компенсирован, с содержанием ТТГ в пределах нормы на фоне приема L-тироксина в дозах от 50 до 150 мг в сутки.

При УЗИ у 13% обнаружили узловые образования на фоне нормального объема ТО После их цитологической верификации 1 выполнили склерозирование узла. Остальным больным с узловыми образованиями диаметром от 0,6-0,9 см назначили L-тироксин в супрессивных дозах.

В результате осмотра установлено, что у 39% пациентов с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза возникновение заболевания было спровоцировано бесконтрольным назначением L-тироксина врачами местных поликлиник. Однако только у 2 из них рецидив был купирован после отмены препарата Остальные пациенты принимали тиреостатики в дозе 5-15 мг в сутки 1 больной был направлен для лечения радиоактивным йодом. У 11% пациентов с рецидивом тиреотоксикоза диагностировали узловые образования ТО на фоне его нормального объема Из них 1 женщине выполнили склерозирование узла Только в 3,5% (вместо 7,5%) больных с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза и диффузным увеличением объема ТО на фоне проводимого лечения потребовалось повторное оперативное вмешательство

Предложенный нами алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать и лечить субклинические формы ПОГ, рецидив тиреотоксикоза и узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами.

выводы

1 В отдаленном периоде после хирургического лечения ДТЗ в эндемичном Пермском крае эутиреоидное состояние достигнуто у 24,4%, ПОГ развился у 54,6% (из них у 18,6% - субклинический гипотиреоз, у 36% - манифестный), послеоперационный рецидив тиреотоксикоза - у 21%

2 Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, функциональной активности и объема тиреоидного остатка, выраженности аутоиммунной агрессии

3 Применение математического прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза или рецидива гипертиреоза у пациентов диффузным токсическим зобом позволяет определить адекватный объем тиреоидного остатка, тем самым улучшить отдаленные результаты хирургического лечения

4 Наиболее значимыми для математического прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ служат показатели дооперационных значений ТТГ, ИЛ СОЭ, антител к ТПО и ТГ, а также объем тиреоидного остатка, относительный объем фолликулярного эпителия и очагов гиперплазии

5. Диспансерное наблюдение за больными дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы рецидива гипертиреоза, послеоперационного гипотиреоза, а также узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования результатов хирургического лечения больных

ДТЗ разработаны уравнения классификации из четырех ключевых признаков, позволяющие определить оптимальный объем тиреоидного остатка

2 Развитие послеоперационного гипертиреоза следует ожидать у

больных с высокой активностью аутоиммунных процессов, за счет высокого уровня дооперационного значения ИЛ СОЭ (в пределах от 5,9 до 12,9), титра антител к ТПО, ТГ, к рецепторам ТТГ, объема ЛИ ткани щитовидной железы, преобладание признаков повышенной функциональной активности над пониженной при морфологическом исследовании, и при оставлении тиреоидного остатка больше 6,8 см3

3 Развитие ПОГ наиболее вероятно у больных с высокой активностью аутоиммунных процессов, за счет высокого уровня дооперационного значения ИЛ СОЭ (до 5,9), титра антител к ТПО, ТГ, рецепторам ТТГ, объема ЛИ ткани щитовидной железы, при преобладании признаков пониженной функциональной активности над повышенной при морфологическом исследовании, и при оставлении тиреоидного остатка менее 1,8 см3 или после струмэктомии

4 Пациенты, у которых выявили факторы риска развития нарушений гормонального фона в отдаленном периоде, должны осматриваться эндокринологом и хирургом через 1 месяц после операции для определения необходимости в назначении заместительной терапии и раннего выявления узловых образований тиреоидного остатка, а затем в течение 1 года - 1 раз в 3 месяца, в течение 2 года после операции - 1 раз в 6 месяцев, в последующие 3 года - не менее 1 раза в год

5 Больным с рецидивом тиреотоксикоза и наличием узловых образований на фоне нормального объема тиреоидного остатка возможно выполнение склеротерапии после цитологической верификации образования

6 Всем пациентам с ПОГ показано назначение заместительной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Котельникова Л П Результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом \ Л П Котельникова, Н В Адриановская \\ Материалы научной сессии Пермь-Ижевск, 2004 С. 309-311

2 Адриановская Н В Объем тиреоидного остатка у больных диффузным токсическим зобом \ Н В. Адриановская, Л П Котельникова \\ Материалы 4 межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов Ижевск 2004 С. 179-180

3 Котельникова Л П Изучение причин развития послеоперационного рецидивного зоба и разработка способов его профилактики в Пермском регионе \ Л.П Котельникова, НВ Адриановская, НС. Ефимова, ИЕ Китаева, Л Ф Палатова, Н Г Полякова, В А. Черкасов \\ Результаты научных исследований, полученных на 2003 г Аннотационные отчеты. Пермь, 2004. С. 39-44

4 Котельникова Л П Хирургическое лечение диффузно-токсического зоба в эндемичном районе \ Л.П. Котельникова, НВ Адриановская \\ Материалы научной сессии 2005. Пермь-Ижевск С. 212-214

5. Котельникова Л П. Рецидивный токсический зоб \ Л П. Котельникова, Н В Адриановская \\ Н.В Сборник статей «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» Ижевск 2006. С 219-222

6 Котельникова Л П. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом \ ЛП Котельникова, Н.В. Адриановская, НС Ефимова \\ Материалы 1 Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием Киев, Украина, 2006 С 74-76

7 Котельникова JIП Клинико-морфологические параллели у больных диффузным токсическим зобом \ Л П. Котельникова, Н С Ефимова, Н В Адриановская. \\ Морфологические ведомости Ижевск-Берлин 2007, №2 С 62-64

8 Котельникова Л П Рецидивный токсический зоб \ Л П Котельникова, Н В Адриановская \\ Материалы юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175 С.П Боткина Санкт-Петербруг, 2007 с 177

9 Котельникова Л П Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза \ Л П Котельникова, Н В Адриановская \\ Материалы симпозиума по эндокринной хирургии. Саранск, 2007. С 132

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ПОГ - послеоперационный гипотиреоз

ХОР - хорошие отдаленные результаты,

ПОРТ - послеоперационный рецидив тиреотоксикоза

ТО - тиреоидный остаток

СРЩЖ - субтотальная резекция щитовидной железы ТТГ - тиреотропный гормон Т3-трийодтиронин Т4- тироксин

ат к ТПО - антитела к тиреопероксидазе ат ТГ - антитела к тиреоглобулину ат к рец ТТГ- антитела к рецепторам ТТГ ИЛСОЭ - индекс лимфоциты-СОЭ

ИЗ - индекс «зрелости» ИС - индекс «склерозирования» ЛИ - лимфоидная инфильтрация АИТ - аутоиммунный тиреоидит

Подписано в печать 21.08 2007. Формат 60x90/16 Набор компьютерный. Тираж 100 экз Уел печ л 1,0 Заказ № 85-К/2007.

Издательский дом «Пресстайм» Адрес 614025, г. Пермь, ул Героев Хасана, 105.

Актуальность проблемы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - относится к наиболее тяжелым эндокринным заболеваниям, характеризующихся прогрессирующим течением, разнообразными осложнениями, трудностями в лечении и реабилитации больных [20, 21, 32, 38, 43, 49, 71, 101, 108]. Показания к оперативному лечению при ДТЗ возникают у 40-50 % больных [75].

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения связаны с развитием рецидива зоба и нарушением функции тиреоидного остатка - рецидивом тиреотоксикоза или послеоперационным гипотиреозом (ПОГ). По данным литературы, развитие ПОГ встречается в 14-77% случаев [15, 44, 49, 51, 52, 63, 115], а рецидив токсического зоба - в 0,5-15% [16, 17, 19, 26, 45, 48, 60, 63, 74, 75, 114]. Пермский регион издавна известен как очаг тяжелой эндемии, что влияет на течение послеоперационного периода.

Повторные операции на щитовидной железе технически сложны, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений [4, 5, 14, 17, 19, 48, 62, 65, 66, 74, 87, 99, 119, 120]. Несмотря на большой опыт лечения ДТЗ, накопленный хирургами, частота послеоперационного рецидива тиреоидной патологии не снижается. Поэтому изучение причин рецидивов тиреотоксикоза и зоба, разработка способов их профилактики остается актуальной проблемой.

По мнению большинства исследователей, тиреоидный статус после операции зависит от активности тиреостимулирующих антител, функциональной активности щитовидной железы и объема тиреоидного остатка [14, 15, 16, 17, 20, 45, 60, 63, 74, 75, 107, 114, 119]. Изучению корреляционных связей между морфологическими изменениями ткани щитовидной железы, активностью аутоиммунных процессов и отдаленными результатами хирургического лечения ДТЗ уделено недостаточно внимания. Возможность прогнозирования исходов оперативного вмешательства позволит их улучшить.

Цель работы

Разработать прогностические критерии. исходов хирургического лечения ДТЗ и предложить методы профилактики рецидивного зоба, послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Основные задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ в эндемичном Пермском регионе.

2. Оценить объем и структуру тиреоидного остатка после субтотальной резекции щитовидной железы.

3. Сопоставить гормональный статус до и после операции, объем тиреоидного остатка, выраженность аутоиммунных процессов, функциональную активность ткани щитовидной железы по качественным и количественным характеристикам с результатами хирургического лечения, и выработать критерии прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ.

4. Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных ДТЗ с учетом функциональной активности щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных и гормональных процессов.

Научная новизна

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ на большом клииическом материале в эндемичном по зобу Пермском регионе.

Установлено, что хорошие отдаленные результаты достигнуты у пациентов с концентрацией ТТГ ниже нормы в 3 раза после предоперационной подготовки, по результатам гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы преобладали морфологические признаки отсутствия функциональной активности на фоне неактивного аутоиммунного процесса.

Послеоперационный гипотиреоз развивался у больных с уровнем ТТГ на нижней границе нормы после медикаментозной коррекции перед хирургическим вмешательством, с малым объемом тиреоидного остатка, с низкой функциональной активностью ткани щитовидной железы на фоне тяжелого аутоиммунного процесса.

Послеоперационный рецидив токсического зоба развивался у больных с низким дооперационным содержанием ТТГ (ниже нормы в 15 раз), несмотря на предоперационпую подготовку, с большим объемом тиреоидного остатка в отдаленном периоде, с высокой функциональной активностью ткани железы и выраженными аутоиммунными процессами.

На основании математического моделирования определены прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и составлены уравнения классификаций, позволяющие рассчитать адекватный объем тиреоидного остатка для достижения в отдаленном периоде эутиреоза или латентного гипотиреоза.

Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с учетом данных морфологического исследования и оставленного объема тиреоидного остатка, применение которого позволило снизить количество рецидивного токсического зоба с 7,5% до 3,5 %.

Практическая значимость

Применение уравнений классификации, основанных на четырех доопера-ционных показателях клинико-лабораторных исследований, позволяет рассчитать оптимальные размеры тиреоидного остатка во время операции для предупреждения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза. Точность прогноза модели составила 94%.

Применение уравнений классификации, основанных на пяти общедоступных данных клинико-лабораторных исследований, позволяет выявить в послеоперационном периоде больных с факторами риска развития рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза, что позволяет проводить их профилактику на этапе диспансерного наблюдения.

Разработан алгоритм ведения больных ДТЗ в течение 5-и лет после субтотальной резекции щитовидной железы с целью коррекции функции тиреоидного остатка и лечения узловых образований мини-инвазивным методом.

Положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, объема тиреоидного остатка, функциональной активности ткани щитовидной железы, наличия и тяжести аутоиммунных процессов.

2. Математическое моделирование позволяет определить прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ и рассчитать адекватные размеры тиреоидного остатка во время операции.

3. Диспансерное наблюдение больных по предложенному нами алгоритму в послеоперационном периоде дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы послеоперационного гипотиреоза, рецидив тиреотоксикоза и узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по диагностике, прогнозированию послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза, а также по ведению больных в отдаленном периоде, внедрены в работу первого хирургического отделения «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы».

Результаты исследования используют в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры госпитальной хирургии для преподавания студентам V-VI курсов, врачам-интернам, ординаторам и врачам-курсантам.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-й Межвузовской научной конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» в Ижевске в 2004 году (доклад был отмечен дипломом 1-й степени); на научной сессии ПГМА в 2005 году; на симпозиуме с международным участием «Аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» в Киеве в 2006 году; на 16-м Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в Саранске в 2007 г.

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 9 июня 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

В 2004 г получен грант в соавторстве РГНТ № 03-06-00162 а/Т по теме «Изучение причин развития послеоперационного рецидивного зоба и разработка его профилактики в Пермском регионе».

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.

Автор лично осуществляла курацию всех больных до и после операции, самостоятельно оперировала 11 больных, участвовала в операции в качестве ассистента - у 67. Под контролем д.м.н. профессора Н.С. Ефимовой самостоятельно выполнила морфометрическую часть гистологического исследования материалов. Провела анкетирование, диспансерное наблюдение за всеми пациентами в течение 5-и лет. Самостоятельно выполнила статистическую обработку полученных данных и математическое моделирование.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 32 рисунками, 4 формулами. Библиографический указатель литературы содержит 159 наименований, из них 124 отечественных и 35 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном периоде после хирургического лечения ДТЗ в эндемичном Пермском крае эутиреоидное состояние достигнуто у 24%, ПОГ развился у 55% (из них у 18,6% - субклинический гипотиреоз, у 36% - манифестный), послеоперационный рецидив тиреотоксикоза - у 21%.

2. Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ зависят от качества предоперационной подготовки, функциональной активности и объема тиреоидного остатка, выраженности аутоиммунной агрессии.

3. Применение математического прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза или рецидива гипертиреоза у пациентов диффузным токсическим зобом позволяет определить адекватный объем тиреоидного остатка, тем самым улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

4. Наиболее значимыми для математического прогнозирования исходов оперативного лечения ДТЗ служат показатели дооперационных значений ТТГ, ИЛ СОЭ, антител к ТПО и ТГ, а также объем тиреоидного остатка, относительный объем фолликулярного эпителия и очагов гиперплазии.

5. Диспансерное наблюдение за больными дает возможность своевременно диагностировать и лечить субклинические формы рецидива гипертиреоза, послеоперационного гипотиреоза, а также узловые образования тиреоидного остатка мини-инвазивными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования результатов хирургического лечения больных ДТЗ разработаны уравнения классификации из четырех ключевых признаков, позволяющие определить оптимальный объем тиреоидного остатка. Если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен послеоперационный рецидив тиреотоксикоза. Объем тиреоидного остатка должен составлять 1,8см3 в виде 2-х задних пластинок каждая размерами 0,9см х 1,0см х 1,0см. Если достигается максимум во втором уравнении, то наиболее ожидаемо развитие послеоперационного гипотиреоза. В этом случае мы рекомендуем оставлять 4,4см3 тиреоидной ткани в виде задних пластинок размерами 2,2см х 1,0см х 1,0см с каждой стороны.

2. Развитие послеоперационного тиреотоксикоза следует ожидать у больных с объемом тиреоидного остатка больше 6,8 см ; с высокой активностью аутоиммунных процессов, за счет высоких дооперационных значений ИЛ СОЭ (в пределах от 5,9 до 12,9), титра антител к ТПО, к рецепторам ТТГ; с плотной лимфоидной инфильтрацией ткани щитовидной железы и с преобладанием признаков повышенной функциональной активности над пониженной при морфологическом исследовании.

3. Развитие ПОГ наиболее вероятно у больных с объемом тиреоидного остатка менее 1,8 см3 или после струмэктомии; с высокой активностью аутоиммунных процессов, за счет умеренно повышенного уровня доопера-ционного значения ИЛ СОЭ (до 5,9), высоких титров антител к ТПО, ТГ, рецепторам ТТГ, плотной лимфоидной инфильтрацией в ткани щитовидной железы при преобладании признаков пониженной функциональной активности над повышенной при морфологическом исследовании.

4. Пациенты, у которых выявили факторы риска развития нарушений гормонального фона в отдаленном периоде, должны осматриваться эндокринологом и хирургом через 1 месяц после операции для определения необходимости в назначении заместительной терапии и раннего выявления узловых образований тиреоидного остатка, а затем в течение 1 года - 1 раз в 3 месяца, в течение 2 года после операции - 1 раз в 6 месяцев, в последующие 3 года - не менее 1 раза в год.

Больным с рецидивом тиреотоксикоза или ПОГ при наличии узловых образований на фоне нормального объема тиреоидного остатка возможно выполнение склеротерапии после цитологической верификации образования.

Всем пациентам с ПОГ показано назначение заместительной терапии.