Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Жантурганов Максат Аскерович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор B.C. Работников Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Жбанов И.В. Доктор медицинских наук, профессор Селиваненко В.Т.

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.Ь.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится 2002 г.

в » часов на заседании Диссертационного Совета Д001.15.01., при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552, г. Москва Рублевское шоссе 135), конференц-зал №3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «^6 » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук: Д. Ш. Газизова

Р U

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Постинфарктная аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ) - является одной из наиболее тяжелых форм проявления ишемичсской болезни сердца, которая сопряжена с высокой летальностью на любом этапе течения заболевания от рецидивирующей желудочковой аритмии, острой сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

Как правило, это осложнение наблюдают при высокой окклюзии передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (JIKA) и отсутствии коллатералей между нею и другими коронарными артериями.

ПИАЛЖ развивается у каждого пятого больного, перенесшего трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) (Князев М.Д. 1975, Колесов 1977). Пятилетняя выживаемость больных ПИАЛЖ при проводимой адекватной медикаментозной терапии составляет 30-50% (Loop 1975). При резко сниженной сократительной способноста миокарда левого желудочка за пятилетний период остаются в живых лишь 10-12% больных с ПИАЛЖ (R.Smatra, 1997; V.Dor,1997; M.Martens, 2001; D.G.Mattia, 1999).

Внедрение в клиническую практику сочетанных операций резекции аневризмы и аортокоронарного шунтирования позволило улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.

Однако многие вопросы в проблеме хирургического лечения больных с ПИАЛЖ остаются до настоящего времени неясными и нуждаются в дальнейшем изучении. Так послеоперационная летальность не осложненных форм ПИАЛЖ составляет в среднем 5-10% (Dor 1999, Almeida 1998). При аневризмах с поражением большей площади левого желудочка, резко сниженной сократительной способностью и критическим поражением коронарного русла - послеоперационная летальность составляет 21-44% (Шумаков В.И. и соавт., 1993; Константинов Б.А. и

соавт., 1998; Урсуленко В.И., J998; Чернявский A.M., 2000; Михеев A.A. и соавт.,2001).

Исследователями зачастую рассматриваются и оцениваются раздельно сократительная способность миокарда и степень поражения коронарных артерий. Поэтому нуждаются в дальнейшей разработке показания к операции на основании оценки соотношения сократительного резерва, вида дисфункции миокарда с возможностью реваскуляризации артерий, кровоснабжающих соответствующий сегмент миокарда.

Все современные исследования по хирургии аневризм сердца посвящены методам реконструкции ЛЖ, их сравнению и аналнзу непосредственных и отдаленных результатов. Реваскуляризация миокарда в этих работах имеет лишь описательный и статистический характер.

Существующие в настоящее время в коронарной хирургии взгляды на полноту и адекватность реваскуляризации достаточно противоречивы, а часто противоположны (Акчурин P.C. 2001). Нуждается в оценке роль полноты реваскуляризации у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при ПИАЛЖ. Нерешенным остается вопрос так же о целесообразности и возможности шунтирования ПМЖВ при резекции передних аневризм. Большинство хирургов считают, что ПМЖВ должна быть шунтирована во всех возможных случаях, особенно при поражении сосуда проксимальнее отхождения ДВ и первой септальной ветви. В то же время часть хирургов до недавнего времени отмечали нецелесообразность или невозможность шунтирования этой артерии (Князев М.Д. 1975, Колесов 1977, Loop 1975).

В литературе мало изучены и не детализированы причины неполной реваскулярйзации миокарда больных с ПИАЛЖ, влияние полноты реваскуляризации на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения ПИАЛЖ не всегда благоприятны и часто летальный исход наступает в первые месяцы или годы после хирургического лечения. Это указывает на отсутствие четко установленных показаний и противопоказаний, которые должны быть основаны на прогнозировании выживаемости после хирургического лечения. Нет единого мнения в оценке отдаленных результатов хирургического лечения ПИАЛЖ в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда. До конца не определено влияние полноты реваскуляризации на клиническое состояние и качество жизни в отдаленном периоде после операции у больных с ПИАЛЖ. Цель исследования:

Определить роль полноты реваскуляризации миокарда при резекции постинфарктных аневризм левого желудочка в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности выполнения полной или адекватной реваскуляризации миокарда при постинфарктной аневризме левого желудочка.

2. Изучить непосредственные результаты в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда и метода пластики левого желудочка.

3. Изучить частоту возможного выполнения реваскуляризации передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка.

4. Дать клиническую оценку влияния полноты на отдаленную выживаемость и качество жизни после операции.

Научная новизна:

1. Выявлены и проанализированы факторы, влияющие на полноту реваскуляризации миокарда у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

2. Предложены пути расширения границ полноты реваскуляризадии миокарда при постинфарктных аневризмах левого желудочка.

3. Проведена качественная клиническая оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка в зависимости от полноты реваскуляризадии

. миокарда.

Практическая значимость.

На основании анализа хирургического лечения больных с ПИАЛЖ, определена роль полноты реваскуляризадии миокарда и влияние ее на непосредственные и отдаленные результаты операции. Определены факторы, ограничивающие выполнение полной реваскуляризадии и их особенности. Обозначены пути, позволяющие расширить полноту реваскуляризадии и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ПИАЛЖ. Положения, выносимые на защиту.

Полная реваскуляризадия миокарда у больных с ПИАЛЖ улучшает непосредственные результаты хирургического лечения: снижает госпитальную летальность и частоту послеоперационных осложнений; благоприятно влияет на отдаленные результаты: повышает отдаленную выживаемость и улучшает качество жизни больных после операции. Реализация результатов работы.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Жантурганова М.А., внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических центров, занимающихся лечением больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Публпкадпи результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на Четвертой ежегодной сессии 1ПД ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых г. Москва 14-16 мая 2000 г.; Пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых г. Москва 13-15 мая 2001 г.; Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистой хирургов г. Москва 27-30 ноября 2001г.

Объемов! и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из ведения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 57 отечественных и 153 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 28 таблицами и 8 графиками.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

Клиническая характеристика пациентов.

Анализу подвергнуты данные исследования 109 пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка, обследованных в Научном Центре Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца в период с 1995 по 2001 гг.

В группе обследованных больных было 103 (94,5%) мужчин в возрасте от 35 до 62 лет и 6 (5,5%) женщин в возрасте от 54 до 58 лет. Средний возраст больных составил в среднем 52 ± 10 лет. Диагноз ПИАЛЖ

был установлен на основании клинической картины заболевания, анамнеза и данных инструментальных методов исследования.

В группе обследованных больных, наиболее частым клиническим проявлением болезни были стенокардия и недостаточность кровообращения. Подавляющее большинство пациентов 95 (87%) были отнесены к Ш-1У ФК Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов. У 5 (5%) пациентов имела место ранняя постинфаркгная или прогрессирующая стенокардия. Распределение больных по функциональному классу классификации ИУНА представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по ФК ЫУНА

Функциональный класс Количество больных

ФК II 14 13%

ФК III 64 59%

ФК IV 31 28%

Всего 109 100%

Вторым наиболее распространенным клиническим признаком проявления ПИАЛЖ у обследованных больных была недостаточность кровообращения. Признаки хронической сердечной недостаточности по классификации В. X. Василенко и Н. Д. Стражеско были выявлены у 72 (66%) пациентов. При этом НК ст. I (начальная, скрытая) выявлена у 25 (35%) пациентов, НК ст. П-а (застой в малом или в большом круге кровообращения) - у 33 (46%) пациентов и НК ст. П-б (застой и в малом и в большом круге кровообращения) - у 14 (19%) пациентов.

Нарушения ритма сердца до операции наблюдались у 37 (35%) больных. Эпизоды системной тромбоэмболии в анамнезе отмечены в 5 случаях (5%). В исследованной нами группе больных артериальной гипертензией страдало 31 больных, при этом у 7 (22,6%) пациентов была артериальная гипертензия I ст., у 20 (64,5%) - ПА ст. и 4 (13%) - 11Б ст.

Мультифокальный атеросклероз отмечен в 9 случаев (8,3%), в виде сочетанных поражений коронарного и карогидного бассейнов. Сахарный диабет II типа выявлен у 11 (10%) больных.

Длительность заболевания до развития трансмурального инфаркта составила в среднем 56,95±10,37 месяцев или 4,7±0,86 года. Инфаркт миокарда, осложнившийся ПИАЛЖ, был первым у 71 (65%) пациентов, вторым - у 29 (27%) пациентов, третьим - у 8 (7%), четвертым - у одного пациента. Общее количество перенесенных ИМ - 157, из которых 48 нетрансмуральных.

До выполнения оперативного вмешательства всем больным проводили общеклинические методы обследования, ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (транторакальную и транспищеводную интраоперационно), стресс-эхокардиографию с допамином и нитроглицерином, селективную коронарографию и левую вентрикулографию.

Все больные были подвергнуты операции резекции постинфарктной аневризмы с последующей пластикой левого желудочка, в зависимости от размеров и локализации, в сочетании с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

Результаты хирургического лечения.

Шунтирование всех пораженных артерий и кровоснабжение всех ишемизированных зон миокарда выполнено 70 (64%) пациентам. Все пораженные артерии шунтированы у больных с множественным поражением коронарных артерий у 47 (57%) пациентов, с изолированным поражением ГТМЖВ у 23 (85%) пациентов.

И так, по итогам операции больные, в зависимости от полноты и объема выполненной реваскуляризации миокарда ЛЖ, были разделены на три группы:

- I группа - 47 (43%) пациентов с ПИАЛЖ и множественным поражением коронарных артерий, которым шунтировали все пораженные коронарные артерии (полная реваскуляризация):

- II группа - 35 (32%) пациентов с ПИАЛЖ и множественным поражением коронарных артерий, которым все пораженные коронарные артерии шунтировать не удалось (неполная реваскуляризация)\

- Ill группа - 27 (25%) пациентов с ПИАЛЖ и изолированным поражением ПМЖВ. Это отдельная группа, которую так же мы разделили на подгруппы с шунтированием ПМЖВ (23-21,1%) и без шунтирования ПМЖВ (4-3,6%).

Следует отметить, что группы больных с полной и неполной реваскуляризацией исходно не имели достоверных различий ни по возрасту, тяжести стенокардии (CCS, class), недостаточности кровообращения (NYIIA, class), степени поражения коронарных артерий и сократительной способности миокарда. Единственным различием в группах полной и неполной реваскуляризацией было наличие в анамнезе сахарного диабета. Во второй группе количество больных с сахарным диабетом достоверно превышало количества больных в первой группе.

Третья группа с изолированным поражением ПМЖВ и ПИАЛЖ исходно отличалась от предыдущих двух; была представлена в исследовании как самостоятельная группа и изучалась отдельно.

Исходные клинические данные в исследуемых группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические и ангиографические данные в исследуемых группах

I группа 11 группа III группа

Количество пациентов 47 35 27

Возраст (лет) 56.8±5.1 57+5.3 45.7±3.5

CCS class 2.9*0.03 2.85±0.03 2.53±0.02

NYHA class 3.31+0.04 3.23±0.02 2.4Ш.03

Сахарный диабет II типа 3 (6%)* 8(17%)* -

Локализация

аневризм: - передне- 26 (55%) 9 (26%) 12 (44%)

перегородочно

-верхушечная - передне- . 13 (28%) -

: верхушечная - передне- 17(36%) 11 (31%) 8 (30%)

боковая

[- гигантская 4 (9%) 2 (6%) 7 (26%)

1 ФВ (% ср.) 36±13 34±11 38±12

Поражение - 1 сосудистое - 3сосудистое - 4 сосудистое 22 (47%) 25 (53%) 19(54%) 16(46%) I 27 (100%)

Поражение ствола JIKA 5(11%) 7 (20%) -

Показания

к операции - стенокардия - СН 5(10%) 20 (43%) 3 (8%) 17(49%) 11 (40%)

- стенокардия и СН 22 (47%) 15(43%) 16 (60%)

(*Р>0,05)

Эги данные указывают на однородность изучаемых групп но клинико-гемодинамическим параметрам и тяжести поражения коронарного русла.

Результаты хирургического лечения в группах в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения больных с ПИАЛЖ

Показатели I группа II группа III группа I

Изолир.ане- 2 (6%) 4(15%) ! i

вризмэктомия

Метод Дора 35 (74%)* 11 (32%)* 14 (52%)

Метод Жатене 12 (26%)* 24 (68%)* 13 (48%)

Аневризм- •

эктомия + 47(100%) 33 (94%) 23 (85%) ■

АКШ

Шунтирован-

ные артерии:

- ПМЖВ 47 (100%)* 12 (34%)* 23 (85%)

- дв 11 (23%) 7 (20%) 2 (7%)

- ОВ 25 (53%) 11 (31%) -

- ВТК 19 (40%) 9 (26%) -

- ПКА 25 (53%) 12 (34%) -

- ЗМЖВ 22 (47%)* 8 (23%)* -

МКА+ПМЖВ 41 (87%)* 12 (34%)* 23 (85%)

МКА+ДВ - 9 (26%) -

ЭАЭ 17 (36%)* 7 (20%)* -

- из ПМЖВ 9(19%)* 3 (9%)* -

- из ПКА 8(17%)* 4(11%)* -

Среднее

количество 3.2* 2.0* 0.85

шунтов

Время Ж 160.6* 153.6* 75.3

(мин) (109.5-283) (105.1-275.3) (64.3-125.6)

Время ишемии 86.1* 80.3" 38

миокарда (47-200) (45-172) (31-86)

(мин)

(*Р>0,05) (*НД)

Передняя межжелудочковая ветвь была шунтирована у 82 больных (75%). При этом маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ наложен у 76 (92%) пациентов. В группе с изолированным поражением (ПМЖВ) артерию шунтировали у 23 (85%), в группе с множественным поражением у 53 (65%) пациентов.

При анализе результатов реваскуляризации ПМЖВ в исследуемых группах следует отметить, что в группе с полной реваскуляризацией количество анастомозов с ПМЖВ значительно превышает аналогичный показатель в группе с неполной реваскуляризацией. Однако малое

количество анастомозов с ПМЖВ, в группе с неполной реваскуляризацией, в некоторой степени компенсируется наличием анастомоза с ДВ, при окклюзии ПМЖВ выше отхождения ДВ.

Следует отметить, что пластика по методу Дора выполнена в 2 раза больше в группе с полной, чем в группе с неполной реваскуляризацией. Однако процент пластик по методу Жатене в группе с неполной реваскуляризацией в несколько раз превышает аналогичное количество пластик в группе с полной реваскуляризацией. Из чего следует, что пластика по методу Дора позволяет в подавляющем большинстве случаев наложить анастомоз с ПМЖВ, реваскуляризировать переднебоковые отделы ЛЖ и МЖП на базальтом и средних уровнях.

Коронарная ЭАЭ выполнена у пациентов с множественным поражением коронарных артерий 24 (30%) пациентов. При этом в группе с полной реваскуляризацией процедура ЭАЭ из ПМЖВ и ПКА выполнена почти в 2 раза больше чем в группе с неполной реваскуляризацией. Бесспорно, можно заключить, что коронарная ЭАЭ расширяет границы реваскуляризации и позволяет увеличить количество шунтируемых артерий и площадь реваскуляризации ишемизированного миокарда при диффузном поражении дистального русла.

Среднее количество шунтов в группе с полной реваскуляризацией составило 3.2, в группе с неполной реваскуляризацией 2.0, в группе с изолированным поражением ПМЖВ 0.85.

Несомненно, большую роль в предоперационной оценке степени поражения играет качество коронарографического исследования, имеют значение увеличение изображения и количество позиционных проекций.

При сравнении доопсрационной оценки «шунтабельности» коронарных артерий по данным КГ и интраоперационной ревизии выявлено некоторое несоответствие. Так артерии расцененные как «нешунтабельные» по данным КГ при интраоперационной ревизии были достаточно

приемлемы для наложения анастомоза; и наоборот, артерии дооперационная оценка «шунтабелыюсти» которых не вызывала сомнений при непосредственной ревизии имели малый внутренний диаметр. Результаты исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4

Оценка шунтабелыюсти коронарных артерий по данным коронарографии и интраоперационной ревизии.

Данные коронарографии Операционные данные

шунтабельна не шунтабельна

Заполняется 81,8% 18,2%

Не заполняется 25,0% 75,0%

Несомненно, оценка самодостаточности коронарного русла и необходимого объема реваскуляризации миокарда до операции весьма сложная задача даже при точной оценке размеров коронарных артерий и степени проксимального стеноза. Зачастую достаточно трудно определить истинный диаметр коронарной артерии, как на КГ, так и при непосредственной ревизии, что является фактором ограничивающим полноту реваскуляризации миокарда.

Основными причинами отказа от шунтирования в группе с неполной реваскуляризацией явились (по убывающей): малый диаметр коронарной артерии, диффузное поражение, облитерация просвета и кальциноз артерии. При отказе шунтирования ПМЖВ в более половины случаев артерия имела диаметр (58%) и меньше всего облитерация просвета и кальциноз (21%). В случае с ПКА - превалировало диффузное поражение (54%), а ветви огибающей артерии имели поровну как малый диаметр (46%), так и диффузное поражение (41%). Результаты исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Причины отказа шунтирования в группе с неполной реваскуляризацией

ПМЖВ ср/3 и д/3 ПКА ср/3 и д/3 ОВ и ВТК ср/3 и д/3

Малый диаметр 58% 31% 46%

Диффузное поражение 29% 54% 41%

Облитерация просвета и кальциноз 21% 15% 13%

Непосредственные результаты операций в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда.

На операционном столе и в ближайшие часы после операции летальных исходов не было.

Время искусственного кровообращения в группе с неполной и полной реваскуляризацией достоверно не различалось и составило соответственно 160.6 (109.5-283) минут в группе с полной реваскуляризацией и 153.6 (105.1-275.3) минут в группе с неполной (НД).

Время пережатия аорты в оперированных группах так же не имело достоверного различия; в группе полной 86.1 (23-200) и неполной реваскуляризации 80.3 (18-172) минуг(НД).

Вспомогательная параллельная перфузия аппаратом искусственного кровообращения более 40 мин потребовалась у 3 (6,4%) больных в группе полной реваскуляризации, в группе неполной реваскуляризации у 4 (11,4%) пациентов (Р>0,05).

Метод вспомогательного кровообращения в виде внутриаортальной баллонной контрпульсации в послеоперационном периоде наблюдения потребовалась у 5 (10,6%) больных в группе полной и у 9 (25,7%) больных в группе неполной реваскуляризации (Р>0,05).

Длительная кардиотоническая поддержка и искусственная вентиляция более 5 суток потребовалась у 6 (13%) в группе полной и 7 (20%) неполной реваскуляризации (Р>0,05).

Госпитальная летальность оперированных больных составила 9% (10 из 109 больных). Причины смерти были острая сердечная недостаточность 6 (5,5%) и нарушения ритма 3 (16%), в 2 (1,8%) случаях причиной смерти явился отек мозга. В I группе с полной реваскуляризацией летальность составила 8,5%, во II группе с неполной реваскуляризацией - 17% (Р>0,05). В III группе с изолированным поражением ПМЖВ летальных исходов не было. Причины послеоперационной летальности в зависимости от полноты реваскуляризации представлены в таблице 6.

Таблица 6

Причины послеоперационной летальности в группах полной и неполной реваскуляризации

Причина смерти I группа (47) II группа (35) Р

Острая сердечная недостато чность 2 (4,2%) 3 (8,5%) >0,05

Нарушения ритма 1 (2,1%) 2 (5,7%) >0,05

Отек мозга 1 (2,1%) 1 (2,8%) нд

ИТОГО 4 (8,5%) 6(17%) >0,05

Осложнения в послеоперационном периоде так же имели достоверные различия в группах с полной и неполной реваскуляризацией по сердечной недостаточности и нарушениям ритма (Р>0,05). По таким показателям как ОИМ, кровотечения и инфекционные осложнения группы достоверно не различались. Послеоперационные осложнения представлены таблице 7.

Таблица 7

Осложнения в группах полной и неполной реваскуляризации

Осложнения I группа II группа III группа

ОСИ 6 (12,6%)* 7 (19,6%)* -

ОИМ 2 (4,2%) 1 (2,8%) 2 (7,4%)

НР 5 (10,5%)* 7 (19,6%)* -

кровотечение 2 (4,2%) 2 (5,6%) 2 (7,4%)

инфекция 1 (2,1%) 1 (2,8%) -

* - Р>0,05

Следует отметить, что в группе с неполной реваскуляризацией ОСИ и нарушения ритма послужили осложнением в послеоперационном периоде и причиной смерти в 2 раза чаще, чем в группе с полной реваскуляризацией. Методы вспомогательного кровообращения, длительная кардиотоническая поддержка и искусственная вентиляция легких потребовались в 2 раза больше в группе с неполной реваскуляризацией, чем в группе с полной. Таким образом, полная реваскуляризация миокарда при ПИАЛЖ снижает госпитальную летальность и количество послеоперационных осложнений, таких как ОСН и нарушения ритма.

Положительный клинический эффект операции отмечен у большинства прооперированных больных. Сравнительные до- и послеоперационные данные по NYHA class и CCS class представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Данные N YHA class до и после операции по группам

NYIIA class I группа II группа III группа

до операции 3.31±0.04* 3.23±0.02* 2.4U0.03

после операции 1.42±0.02*" 2.03±0.03** 1.2±0.01

*Р>0,001 Таблица 8 Данные CCS class до и после операции по группам

CCS class I группа II группа III группа

до операции 2.92±0.03* 2.85-i0.03* 2.53±0.02

после операции 1.25±0.06*" 1.62±0.05** 1.13±0.03

*Р>0,001

Наибольший эффект от операции отмечен в группе с изолированным поражением ПМЖВ: NYHA class снизился с 2.41±0.03 до 1.2±0.01, CCS class снизился с 2.53±0.02 до 1.13±0.03. При сравнении данных в группах с полной и неполной реваскуляризацией большее снижение NYHA class и CCS class отмечено в группе с полной реваскуляризацией, однако, достоверных различий в функциональных классах после операции в группах не отмечено. Распределение больных по функциональному классу после операции представлено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение больных после операции по функциональным классам.

N-109 N=47 N=35 N-27

Стенокардия Исходно I группа II группа III группа

ФК I 11 (23%) - 8 (30%)

ФК И 14(13%) 31 (66%) 24(69%) 19 (70%)

ФК III 64 (59%) 5(11%) 9 (26%) -

ФК IV 31 (28%) - 2(6%)

Функциональное состояние миокарда левого желудочка по данным ЭХО-КГ.

Эхо-КГ исследование проводилось всем больным до операции, интраоперационно (ЧП Эхо-КГ) и после операции на госпитальном этапе пока больные находились в стационаре.

По данным до операционного исследования в состояния покоя отмечается дилатация полостей ЛЖ, сниженная общая фракция выброса без достоверного различия показателей между группами. Фракция выброса сокращающейся части левого желудочка исходно так же не различалась. Сердечный индекс и среднее давление в легочной артерии в пределах допустимой нормы. Данные ЭхоКГ до и после операции представлены в таблице 10.

Таблица 10

Гемодинамические данные до и после операции

I группа II группа

до опер. после опер. до опер. после опер.

ОФВ (%) 36±13* 48±11*** 34±11* 44±12***

ФВ сокр.(%) 42±7 ** 40±6 **

КДО (мл) 216±51* 145±23* 220±53* 156±25*

КСО (мл) 138±45 75±19 145±38 87±19

ср. ДЛА (ттЩ) 14±7 11±5 15±8 | 12±6 1 1

*Р>0,05; **НД

При сравнении до и после операционных данных отмечается значительный прирост ОФВ и уменьшение объемов ЛЖ в обеих группах. Однако достоверной разницы в послеоперационных данных в исследуемых группах не отмечено.

Отдаленные результаты хирургического лечения.

Отдаленная выживаемость была изучена у всех больных выписанных в сроки от 0 до 123 мес. (в среднем 57,5 + 2,5 мес.). Анализ отдаленной выживаемости был основан на обработке данных карт пролеченных больных и при помощи анализа данных анкетирования пациентов. Анализ отдаленной выживаемости был выполнен при помощи метода Каплан-Майера с построением кривых актуарной выживаемости и определением ее уровня.

Общая выживаемость больных к 5 году наблюдений после хирургического лечения составила 77% (84 из 109).

Для выполнения качественного анализа нами была выполнена оценка выживаемости в зависимости от ряда факторов и определении их значимости в структуре легальности. Наибольшее значение для нас представляло определение уровня отдаленной выживаемости в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда.

Наиболее высокий уровень отдаленной выживаемости отмечен в I группе (с полной реваскуляризацией), которым шунтировали все пораженные артерии. Кривая полной реваскуляризации приближается к кривой III группы (с изолированным поражением и шунтированием ПМЖВ) - 85%. Отмечены достоверно наиболее благоприятные результаты в группе полной реваскуляризации 80% против 66% в группе неполной реваскуляризации (Р>0,05).

Исследование отдаленной выживаемости у больных ПИАЛЖ после хирургического лечения в зависимости от отказа реваскуляризации коронарных артерий. Наихудшие результаты отмечены в группе больных, которым не шунтировали ПМЖВ. Так отдаленная 5 летняя выживаемость «без ПМЖВ» составила 56%, против 70% «без ПКА» и 74% «без OB» (Р>0,05). Отдаленная выживаемость без реваскуляризации ПКА 70% и бассейна OB 73% достоверно не отличалась (НД). Необходимо отметить, что от восстановления кровотока в базальных отделах и средних сегментов переднебоковой области и межжелудочковой перегородки зависит общая сократительная способность миокарда JDK и результаты операции соответственно. По-видимому, реваскуляризация ПМЖВ при множественном поражении коронарных артерии у больных ПИАЛЖ играет определяющее значение.

Исследование влияния полноты реваскуляризации на отдаленную выживаемость больных с учетом исходной сократительной способностью. Была исследована выживаемость в группах полной и неполной реваскуляризации у пациентов с относительно сохранной и сниженной фракцией выброса (40% и выше, и 30-39%). При ОФВ выше 40%, отмечено достоверное различие в выживаемости в группах полной и неполной реваскуляризации соответственно 79% и 69% (Р>0,05).

У больных со значительно сниженной фракции выброса (ОФВ 3039%) отмечено достоверное различие отдаленной 5 летней выживаемости 70% в группе полной против 52% с неполной реваскуляризацией (Р>0,05). Полная реваскуляризация при ПИАЛЖ восстанавливает сократительную способность миокарда в полной мере; участки гибернирнации могут перейти в нормально функционирующие и восстановить сократительную способность. Однако при неполной реваскуляризации такой исход исключен.

Следует отметить, что полная реваскуляризация миокарда повышает отдаленную выживаемость у больных с ПИАЛЖ как с сохранной, так и сниженной сократительной способностью миокарда, а реваскуляризация ПМЖВ является предиктором благоприятного отдаленного результата хирургического лечения.

Влияние полноты реваскуляризации миокарда на клиническое состояние больных с ПИАЛЖ в отдаленном периоде после операции.

Исследование влияния полноты реваскуляризации миокарда ЛЖ на качество жизни больных в отдаленном периоде наблюдений после операции выявило следующие данные. Так через 5 лет после операции симптомы стенокардии отсутствовали у 88% больных с полной против 70% больных с неполной реваскуляризацией (Р>0,05). Таким образом, полная реваскуляризация миокарда у больных с ПИАЛЖ в отдаленным периоде после операции снижает частоту возврата стенокардии.

При исследовании частоты инфаркта миокарда в отдаленном периоде в группах полной и неполной реваскуляризации выявлены следующие данные. Свобода от инфаркта миокарда в отдаленном периоде достоверно не различалась и составила 88% в группе с полной реваскуляризацией и 82% в группе неполной реваскуляризации (НД). Так ИМ возникали с примерно одинаковой частотой, вне зависимости от полноты реваскуляризации миокарда. Следовательно, полнота реваскуляризации

миокарда у больных с ПИАЛЖ в отдаленном периоде после операции не влияет на частоту ИМ.

Исследование клинического состояния пациентов выявило так же, что свобода от повторного хирургического вмешательства (транслюминальиая баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий или пересадки сердца) по истечении 5 лет в группе с полной реваскуляризацией выше, чем в группе с неполной реваскуляризацией (93% против 73%) (Р>0,05). Из чего следует, что полная реваскуляризация миокарда улучшает клиническое состояние пациентов с ПИАЛЖ в отдаленном периоде после операции.

Выводы

1. Полная реваскуляризация миокарда при ПИАЛЖ в группе с изолированным поражением выполнима в 85% случаев, в группе больных с множественным поражением коронарных артерий в 60% случаев. Факторами, ограничивающими полноту реваскуляризации миокарда, являются: необъективная до и интраоперационная оценка «шунтабелыюсти» коронарной артерии и вовлечение ее в рубцовый процесс. Коронарная ЭАЭ позволяет значительно расширить границы полноты реваскуляризации и выполнима при ПИАЛЖ в 30% случаев.

2. Реваскуляризация передней межжелудочковой ветви при резекции аневризмы выполнима в общей массе больных в 75% случаев. При этом анастомоз с ЛВГА выполним в 92% случаев. В группе с множественным поражением коронарных артерий анастомоз с ПМЖВ выполним в 72% случаев, в группе больных с изолированным поражением в 85% случаев. Наличие маммарокоронарного анастомоза с ПМЖВ является предиктором благоприятного непосредственного результата хирургического лечения и отдаленного качества жизни. Пластика левого желудочка по методу Дора повышает возможность шунтирования передней межжелудочковой ветви.

3. При выполнении полной реваскуляризации миокарда у больных с ПИАЛЖ госпитальная летальность составила 8,5% против 17% в группе неполной реваскуляризации (Р>0,05). При полной реваскуляризации миокарда частота осложнений по острой сердечной недостаточности составила 12,6% против 19,6% в группе с неполной реваскуляризации (Р>0,05), по нарушениям ритма в группе полной реваскуляризации составила 10,5% против 19,6% в группе с неполной реваскуляризацией (Р>0,05).

4. Отдаленная 5-летняя выживаемость в группе больных с полной реваскуляризацией составила 80% против 66% в группе с неполной реваскуляризацией. У больных с ОФВ 30-39% отдаленная 5-летняя выживаемость в группе с полной реваскуляризацией составила 70% против 58% в группе с неполной реваскуляризацией (Р>0,05). Через 5 лет свобода от стенокардии в группе с полной реваскуляризацией составила 88% против 70% в группе с неполной реваскуляризацией (Р>0,05), свобода от реоперации в группе с полной реваскуляризацией составила 93% против 73% в группе с неполной реваскуляризацией (Р>0,05).

Практические рекомендации

1. Реваскуляризация миокарда при ПИАЛЖ должна быть выполнена максимально полно; шунтированию подлежат все пораженные артерии, а передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии должна быть шунтирована во всех возможных случаях.

2. Необходимо объективное подтверждение наличия значительных участков жизнеспособного миокарда, состояние которых может быть удушено с помощью реваскуляризации; при этом артерии, ответственные за кровоснабжение гибернированного миокарда должны иметь достаточный диаметр и анатомию, доступную для оперативного вмешательства.

3. Окончательное решение о возможности шунтирования коронарной артерии принимать при непосредственной интраоиерационной ревизии.

4. Выполнение процедуры ЭАЭ из коронарных артерий при диффузном поражении позволит значительно увеличить полноту' реваскуляризации миокарда.

5. При резекции ПИАЛЖ предпочтение следует отдавать пластике по методу Дора, что позволит увеличить частоту шунтирования ПМЖВ и таким образом улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Список опубликованных работ

1. XiipyprmecKoe лечение больных ИБС пожилого возраста. Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений. 14-16 мая 2000 г., г. Москва, стр.38 (Вищипанов С.А., Мовсесян P.A., Жантурганов М.А., Алшибая М.М., Работников B.C.)

2. Значение полноты реваскуляризации миокарда при хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочка. Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений. 14-16 мая 2000 г., г. Москва, стр.217 (Жантурганов М.А., Вищипанов С.А., Мусин Д.Е.).

3. Влияние полноты реваскуляризации миокарда на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка. Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений. 13-15 мая 2001 г., г. Москва, стр.217 (Жантурганов М.А.).

4. Результаты операций реконструкции левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой сердца. Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. 27-30 ноября 2001 г., г. Москва, стр.54 (Работников B.C., Ал шибая М.М., Коваленко O.A., Каппохин И.П., Румянцева Т.Е., Жантурганов М.А., Ирасханов А.К., Дорефеев A.B.).

5. Оценка эффективности эндартерэктомии из коронарных артерий в сочетании с AKEI у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла. Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. 27-30 ноября 2001 г., г. Москва, стр.54 (Работников B.C., Алшибая М.М., Забитов Н.З., Гончаров П.Н., Жантурганов М.А.).

6. Одномоментная реваскуляризация миокарда и головного мозга у больных ишемической болезнью сердца с двухсторонним поражением сонных артерий. Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», №3, стр.63-65 (Молдоташев Р.И., Тутов Е.Г., Квитивадзе Г.К., Амбатьелло С.Г., Лаврентьев A.B., Затевахина М.В., Жантурганов М.А., Алшибая М.М.).

7. Успешная реваскуляризация миокарда и резекция постинфарктной аневризмы у больного с поражением коронарного русла, обусловленным болезнью КАВАСАКИ. Журнал «Грудная и сердечнососудистая хирургия», №4, стр. (Жантурганов М.А., Мусин Д.Е., Крымов К.В., Молдоташев Р.И., Забитов Н.З, Алшибая ММ.).

Постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца (ПИАЛЖ) развиваются у каждого пятого больного, перенесшего трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) [16, 39, 49, 51]. При этом пятилетняя выживаемость больных ПИАЛЖ даже при проводимой адекватной медикаментозной терапии составляет не более 30-50% [5, 39]. При резко сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка за пятилетний период остаются в живых лишь 10-12% больных ПИАЛЖ [16, 32,39].

Основные причины смерти больных с ПИАЛЖ в подавляющем большинстве случаев рецидивирующие желудочковые аритмии, прогрессирующая сердечная недостаточность, повторный инфаркт миокарда и тромбоэмболии [2,7,14,24,29,39,41,51, 53,62].

Внедрение в клиническую практику сочетанной операции резекции аневризмы и аортокоронарного шунтирования позволило улучшить прогноз и клиническое течение заболевания [2,32,33,40, 53, 70, 85].

Однако многие вопросы в проблеме хирургического лечения больных с ПИАЛЖ остаются до настоящего времени неясными и нуждаются в дальнейшем изучении. Об этом свидетельствует послеоперационная летальность, только не осложненных форм ПИАЛЖ составляет в среднем 5-10% [2, 14, 24, 29, 39, 59, 86, 95]. При аневризмах с поражением большей площади левого желудочка, резко сниженной сократительной способностью и критическим поражением коронарного русла - послеоперационная летальность составляет 21-44% [36, 51, 56, 57, 83, 87,105,148,164,171].

Отдаленные результаты хирургического лечения ПИАЛЖ не всегда благоприятны и часто летальный исход наступает в первые месяцы или годы после хирургического лечения. [108, 139, 161, 168, 193, 197]. Это указывает на отсутствие четко установленных показаний и противопоказаний, которые должны быть основаны на прогнозировании выживаемости после хирургического лечения.

До настоящего времени не определены четкие критерии операбельности больных в зависимости от сократительной способности и наличия резервных возможностей неизмененного миокарда [13, 24, 38, S3, 85, 109,130].

Исследователями зачастую рассматриваются и оцениваются раздельно сократительная способность миокарда и степень поражения коронарных артерий.

Поэтому нуждаются в дальнейшей разработке показания к операции на основании оценки соотношения сократительного резерва, вида дисфункции миокарда с возможностью реваскуляризации артерий, кровоснабжающих соответствующий сегмент миокарда.

Все современные исследования по хирургии аневризм сердца посвящены методам реконструкции ЛЖ, их сравнению и анализу непосредственных и отдаленных результатов. Реваскуляризация миокарда в этих работах имеет лишь описательный и статистический характер.

Нуждается в оценке возможность и роль полноты реваскуляризации у больных с множественным поражением коронарных артерий при хирургическом лечении ПИАЛЖ.

В литературе мало изучены и не детализированы причины неполной реваскуляризации больных с ПИАЛЖ. Не определены однозначно возможность и роль реваскуляризации ПМЖВ при передней локализации ПИАЛЖ. До конца не определено влияние полноты реваскуляризации на клиническое состояние и качество жизни в отдаленном периоде после операции у больных с ПИАЛЖ.

Выводы.

1. Полная реваскуляризация миокарда при ПИАЛЖ в группе с изолированным поражением выполнима в 85% случаев, в группе больных с множественным поражением коронарных артерий в 60% случаев. Факторами, ограничивающими полноту реваскуляризации миокарда, являются: необъективная до и интраоперационная оценка «шунтабельности» коронарной артерии и вовлечение артерии в рубцовый процесс. Коронарная ЭАЭ позволяет расширить границы полноты реваскуляризации и выполнима в 30% случаев.

2. Реваскуляризация передней межжелудочковой ветви при резекции аневризмы выполнима в общей массе больных в 75% случаев, в группе с множественным поражением коронарных артерий в 72% случаев, в группе больных с изолированным поражением в 85% случаев, при этом анастомоз с ЛВГА выполним в 92% случаев. Наличие маммарокоронарного анастомоза с ПМЖВ и его проходимость являются предиктором благоприятного непосредственного результата хирургического лечения и отдаленного качества жизни. Пластика левого желудочка по методу Дора повышает возможность шунтирования передней межжелудочковой ветви.

3. При выполнении полной реваскуляризации миокарда у больных с ПИАЛЖ госпитальная летальность составила 8,5% против 17% в группе неполной реваскуляризации (Р>0,05). При полной реваскуляризация миокарда частота осложнений по острой сердечной недостаточности составила 12,6% против 19,6% в группе с неполной реваскуляризации (Р>0,05), по нарушениям ритма в группе полной реваскуляризации составила 10,5% против 19,6% в группе с неполной реваскуляризации (Р>0,05).

4. Отдаленная 5-летняя выживаемость в группе больных с полной реваскуляризацией составила 80% против 66% в группе с неполной реваскуляризацией. У больных с ОФВ 30-39% отдаленная 5-летняя выживаемость в группе с полной реваскуляризацией составила 70% против 58% в группе с неполной реваскуляризацией (Р>0,05). Через 5 лет свобода от стенокардии в группе с полной реваскуляризацией составила 88% против 70% в группе с неполной реваскуляризацией, свобода от реоперации в группе с полной реваскуляризацией составила 93% против 73% в группе с неполной реваскуляризацией.

Практические рекомендации.

1. Реваскуляризация миокарда при ПИАЛЖ должна быть выполнена максимально полно; шунтированию подлежат все пораженные артерии, а передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии должна быть шунтирована во всех возможных случаях.

2. Необходимо объективное подтверждение наличия значительных участков жизнеспособного миокарда, состояние которых может быть улучшено с помощью реваскуляризации; при этом артерии, ответственные за кровоснабжение гибернированного миокарда должны иметь достаточный диаметр и анатомию, доступную для оперативного вмешательства.

3. Окончательное решение о возможности шунтирования коронарной артерии принимать при непосредственной интраоперационной ревизии.

4. Выполнение процедуры ЭАЭ из коронарных артерий при диффузном поражении позволит значительно увеличить полноту реваскуляризации миокарда.

5. При резекции ПИАЛЖ предпочтение следует отдавать пластике по методу Дора, что позволит увеличить частоту шунтирования ПМЖВ и таким образом улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.