Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными опухолями

Г6 —ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. В. ВИШНЕВСКОГО

И ¡и, и^./ На правах рукописи

САХ И П О В

Саидкасым Саидкаримович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕОРГАННЫМИ ЗАБРЮШИННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

л . у

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Н а у ч н ы й р у к о в о д и т е л I. академик РАМН, профессор Федоров В. Д.

Научный консультант кандидат физико-математических наук Тимин Е. Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буянов В. М., доктор' медицинских паук, профессор Петров В. П.

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Защита диссертации состоится 993 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 11309.3, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. Л. В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'ГЬ!

Актуальность проблемки.

Единственным радикальным методом лечения больных с неорганными забрюпинными опухолями (НЗО) является хирургический. Лечение только химиотерапевтическими и лучевыми методами при ИЗО не дает желаемых результатов (К.В.Даниель-Бек и соавт., 1076; А.К.Бачиашвили, 1989; С.H .Pinson,1969; G.Serio, 1989). Продолжительность лизни больных без операции составляет в среднем 22-28 месяцев (J.Gleen, 1985).

Совершенствование операционной техники, развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургов, но результаты лечения больных с НЗО всё еяё далеки от удовлетворительных. Относительно ни^кнми остаются цифры операбельности 60-80Х и резектабельности - 40-65Х. Использование травматичных комбинированных операций, заключающихся в резекции или полном удалении воЪлеченых в процесс органов, вносит свой вклад в уве-лечен'ие резектабельности . Однако, частота комбинированных име-isBTei'bcTB о^ейъ вариабельна и колеблется от 34 до 73Х. Послеопо-рацио'ййаА летальность также остается в широком диапазоне 2-16%. Частота рецидивов высока и составляет в среднем 25Х при доброкачественных, 80Х при зле качественных опухолях < (А.З.Довгалкж, 1984; В.Л.Черкес и соавт., 1978; H.S.Codi, 1981; D.P.Jaque3, 1990; В.Salvadori, 1986).

Основным критерием оценки эффективности лечения онкологических больных считается выживаемость, зависящая как правило, от вида этого лечения и гистологического типа опухоли. Наиболее распространенным предметом изучения является 5-летняе выживаемость. Она достигает у больных с доброкачественными НЗО при радикальных операциях 90-100Х. У больных со злокачественными опухолями показатели выживаемос-и очень вариабельны и зависят не только от гистологического типа опухоли. Например, у одних авторов 5-летняя выживаемость со злокачественными саркомами при числе наблюдений от 13 до 47 колеблется от 23 до 74Х ( Т.Е.Bolin, 1989; C.P.Karakousis, 1985;). По данным других авторов 5 - лет-

няя выживаемость с забрюшинными саркомами намного ниае и составляет 15 - 35% (R.L.Bryant, 1982; F.К.Storm, 1981).

Применение химио- и лучевой терапии до операции не дает однозначных доказательств их эффективности. Нет такхе убедительных данных о целесообразности их использования превентивно после операции (R.H.Dalton, 1989).

Различия в результатах лечения больных с H3Q обусловлены рядом причин. С одной сторона, это трудности, связанные с поздней обращаемостью больных за медицинской понощью, обусловленной отсутствием специфических клинических проявлений НЗО, а также чрезвычайным многообразием морфологических форм опухолей и частотой их смешанного строения. С другой стороны, отсутствием обоснованной современной системы диагностики, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения, которая позволила бы не только более точно оценивать результаты, но и своевременно выявлять рецидивы заболевания. Здесь такхе имеет значение использование в оценке отдаленных результатов лечения недостаточно современных и достоверных методов анализа.

В Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН в последние годы предприняты усилия для" создания специальной системы диагностики и хирургического лечения больных с НЗО. Оцепка эффективности этой системы наиболее убедительным способом - изучая отдаленные результаты современными объективными методами, является смысловой основой данной работы, определяя ее научную актуальность и практическую значимость.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определит« роль современных диагностических и хирургически^ методов в лечении больных с НЗО на основе изучения отдаленных результатов

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Создать современную объективную методику изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с НЗО.

2. Изучить с помощью предложенной методики результаты лечения больных с НЗО.

3. Сравнить результаты лечения в исследуемой и контрольной группах больных с НЗО.

4. Изучить влияние предложенных диагностических и хврурги-

ческих методов на исходи лечения больных с НЗО.

5. Оценить целесообразность выполнения травматичных комбинированных операций, включающих удаление органов и протезирование сосудов, с точки зрения отдаленных результатов.

6. Предложить рациональную систему послеоперационного наблюдения больных после удаления НЗО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С целью рассчета выживаемости с прогнозированием в виде экспоненциальной подели на основе актуариального метода создана ориг>..-.хдь.1ая ..рограьма для ЭВМ.

1 и.^^ио произведено цедэнапраЕг иное достоверное язученн" результатов хирургического лечения Сольных с НЗО в многопрофильном не онкологическом учреждении.

На основе анализа отдаленных результатов произведена оцонг.о разработанной в Институте хирургии им.А.В.Вишневского системы рационального использования современных методов диагностики и хирургического лечения больных с НЗО.

В свете отдаленных результатов рассмотрена целесообразность расширения радикальности оперативных вмешательств по поводу НЗО за счет травматичных комбинированных операций, включающих удаление вовлечокых в процесс органных структур и магистральных сосудов.

Предлагай комплекс необходимых мероприятий для адекватного послеоперационного наблюдения за больными.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенный анализ позволил подтвердить эффективность выработанной в Институте хирургии им.А.В.Еианезского системы рационального использования современных диагностических методов и унифицированной тактики хирургического лечения больных с НЗО.

Эта система ..озволяет увеличить информативность диагностических методов; существенно повысить резектабельность, несмотря на уменьшение числа травматичных комбинированных вмеиательстп. При этом отмечено уменьшение летальности и рецидивов в исследуемой группе.

Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенную систему к внедрению в соотваственно оснащенных многопрофильных

хиругических стационарах.

Предложены методы эффективного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов у больных, оперированных по поводу

ИЗО.

Апробация

Основы работы доложены на научной конференции отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского, на Ученном совете Института хирургии им.А.В.Вишневского, на Ме*-государственном симпозиуме "Опухоли мягких тканей" Ярославль (сентябрь 1992г.), на хирургическом обществе г.Москвы и Московской области (ноябрь 1992г), на научно-практической конференции ЦКВГ им.Н.Н.Бурденко (декабрь 1992г.).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, создан научный кинофильм.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ... страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 19 таблиц, 7 клинических примеров. Списор литературы состоит из 243 источников, из них 109 отечественных и 134 иностранных.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой работы являются материалы 148 наблюдений за 137 больными с неорганными забрюшинными опухолями, находившихся на обследовании и лечении в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с 1970 по 1992 гг.

Число фактических больных и наблюдений не совпадает, так хок ряд больных поступали и были оперированы повторно в анализируемом интервале времени. Например, в 1980-88гг. 61 операция произведена у 50 больных.

Все наблюдения разделены на две группы.

1. Контрольная группа: 1970-76 гг.- период стандартизированного обследования и операций, но отсутствия в диагностическом комплексе современных методов обследования (УЗИ и КТ), и

1980-88гг., когда активный поиск и отбор пациентов не проводили, обследование и операции выполняли без должной стандартизации, внедрено УЗИ (1982г.) и КТ (1984г.). Всего 104 наблюдения за 93 больными.

2. Исследуемая группа: 1989-92гг. - Период целенаправленного отбора больных, стандартизированного обследовайия и лечения с использованием системы современных методов. Всего 44 наблюдения за 44 больными.

В наших наблюдениях преобладали лица женского пола: CIS -84 из 137 больных. Подавляющее число больных било в наиболее продуктивном возрасте от 30 до 60 лет: 103 - 75Х. Самому молодому .-моменту было 12 лат, самому старшему - 7о лет. Соотношение мужчин и женщин составило ссотвественно 1:1.5, причем, это соотношение в группе больных со злокачественными опухолями сило 1:1.2, а в группе с доброкачественными - 1:2.4, то есть п 2 раза больио. Число больных в возрасте стар5:о 40 дет - 5ЬХ.

ЗАо'качественные опухоли выявлены у 88 (63Х)больних, добро-'качествейнЫе у 51 (37Х). П контрольной группе злокачественные опухоли оказались у 5S (60Х) пациентов, в исследуемой у 30 (В9Х); доброкачественные соответственно у 37 (40Х) и 14 (37*). Таким образом, в исследуемой группе имеется преобладание больных со злокачественными опухолями по сравнению с контрольной почти на 10*. При сравнительном анализе это исключает возможность получения более благоприятных результатов в исследуемой группе за счет менее сложного контингента больных.

Больных с первичными злокачественными опухолями было 83 (86Х),.с рецидивными 14 (14Х). С доброкачественными соответственно 46 (89л) и 5 (11Х). Всего наблюдений с первичными опухолями было 129 (88Х), рецидивными 19 (12Х). Существенной разницы э соотношении первичных и рецидивных наблюдений среди больных со злокачественными (соответстве. .о 86 и 14Х) и доброкачественными опухолями (89 и ИХ) не было. В контрольной группе первичные опу.соли составили 85Х, рецидивные - 15Х, в исследуемой соответственно 93 и 7Х.

При анализе гистологического строения опухолей нам припдось иметь дело с выраженным полиморфизмом ( 20 разновидностей) новообразований, которые, кроме того, часто имели смешанное строе-

- в -

ние. У 131 (95Х) больных с ИЗО установлена гистологическая форма опухоли. Наиболее часто встречались опухоли мезодермального происхождения - 5ЭХ, ?9» опухолей были нейрогенными, дисэмбриогене-тические, редкие и неясной природы опухоли составили 17Х.

В 137 из 148 наблюдений больные были оперированы. Таким образом, операбельность составила 92Х. Радикальные операции произведены в 86 (65Х) наблюдениях, нерадикальные 48 (36Х), соответственно по группам (55 - 45Х) и ( 89 - ИХ). Комбинированные вмешательства выполнены в 39 (44Х) случаях, из них в 31 по поводу злокачественных опухолей.

Не оперировано 11 <8Х) пациентов. В контрольной группе у 4 были выявлены отдаленные метастазы, 2 отказались от операции. В исследуемой группе отдаленные метастазы выявлены у 2 пациентов, 1 отказался от операции. У 1 больного диагностирована лим-фосаркома, не требующая оперативного лечения. В 1 случае у пожилой больной в ходе операции по поводу другого заболевания решено отказаться от удаления небольшого размера липомы корня брыжойки тонкой кишки.

В контрольной группе от послеоперационных осложнений умерло В больных. У 5 из них были злокачественные опухоли, всем им произведены нерадикальные операции ( 1 - диагностическая лапарото-мия, 4 - частичное удаление опухоли). У 1 из умерших гыл рецидив доброкачественной опухоли (фибромы).

. В исследуемой группе в первые сутки после операции умер 1 больной с рабдомиосаркомой. Ретроспективно было признано, что в данном случае были завышены показания к операции, т.к. у больного была тяжелая кахексия вследствие основного заболевания.

Потоми диагностики и исследования результатов лечения

В последние годы в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН разработана и используется специальная система диагностики и хирургического лечения больных с НЗО. Согласно этой системе диагностические методы условно разделены на две группы: исследования дающие косвенную или "непрямую" информацию об опухоли и исследования дающие прямую информацию. К последним относятся: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КГ),

ангиографические исследования (АГН). УЗИ и КТ позволяют решить проблемы раннего распознования ИЗО. Они обладают рядом преимуществ по отношению к "непрямым" методам обследования: высокая достоверность получаемых результатов, неинвазивность, относительная простота выполнения, возможность повторения исследования. Третий прямой метод диагностики - АГИ, применяется не во всех случаях и выполняется по определенным показаниям. Абсолютным показанием к АГИ являются признаки нарушения кровообращения в каких-либо сосудистых бассейнах, например в нижних конечностях, возникающих вследствие наличия НЗО. Относительными показаниями являютсч необходимость более точно диффйренцироцлт неорганный характер габрвпинной опухоли, а текге уточнить общую ап-гиоарх'дт'.-чтснику з зоне <зё локализации.

Характерной чертой ньорганних забрюкинных опухолей, как и новообразований мягких тканей а целом, является склонности местным рецидивам. Радикально выполненная операция, двзе дополненная по показаниям специальными видами лечения во многих случаях не гарантирует от возникновения рецидива опухоли. Типичны сроки возникновения рецидивов - обычно в первые 1,5-2 года после удаления опухоли. При доброкачественных опухолях этот интервал может удлиняться, достигая 3, 4 и, даже, 5 лет. По клиническому течению, как и эрвичные опухоли, рецидивы практически бессимптомны. Они не имеют какой-либо специфической хартины и могут быть выявлены случайно. Тактика при выявлении рецидива опухолн зависит от нескольких факторов: технических возможностей выполнения повторных радикальных операций, степени оперяционнго риска . и целесообразности их в плане онкологического прогноза. Значение этих факторов зависит от времени выявления рецидива опухоли, т.к. при раннем выявлении условия для оперативного лечения и прогноз лучше, чем при позднем.

Для решения проблемы раннего выявления рецидивов НЗО мы проводили тщательное наблюдение за больными , перенесшими радикальную операцию. Учитывая, что интервалом времени повышенного риска возникновения рецидива, являются первые 1,5 - 2 года после операции, мы проводили контрольное обследование больных через каждые 6 месяцев. Причем, в ряде случаев, при высокозлокачественных опухолях, этот интервал сокращался до 3-х месяцев в пер-

- а -

вые 18 месяцев после операции. На наш взгляд, особое значение имеет осмотр больного оперировавшими хирургами, т.к. только они, зная все нюансы, в каждом конкретном случае могут уловить ранние признаки рецидива опухоли.

При каждом контрольном обследовании в начале работы мы госпитализировали больных. После осмотра, оценки лабораторных данных, производилось плановое инструментальное обследование. Из непрямых методов диагностики использовали рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления возможных метастазов опухоли; при необходимости выполняли рентгеноконтрастные и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Затем производили УЗИ зоны операции с целью выявления местного рецидива и сканирование других органов, прежде всего печени, для выявления возможных метастазов. В конце обследования производили КТ. Такая последовательность применялась для определения возможностей методов диагностики при выявлении рецидива НЗО.

Методой выбора при контрольном обследовании больных с НЗО после операции мы считаем УЗИ. При контрольном обследовании Сольным производили прежде всего это исследование. Во всех случаях рецидивов ¡130 УЗИ не только• обнаруживало опухоль, но и позволяло определить возможность её удаления, то есть прямо влияло на тактику лечения. При появлении сомнений, как было в 3 случаях, когда у исследователя были подозрения на рацидг опухоли, больным для уточнения диагноза был произведена КТ. После КТ наличие рецидива опухоли било отвергнуто.

Другим, не меное важным, фактором, влияющим на результаты лечения больных с НЗО, является возникновение метастазов. Злокачественные новообразования эабрь<шИнного пространства обладают особенностью, даге при очень больших размерах новообразование, прорастании в окружающие органы и ткани иди при распада, не давать отдаленных метастазов. 4-акторами, определяющими частоту возникновения метастазов, являются патогенетическая принадлежность опухоли, степень ее зрелости, бурный рост опухоли н воз-гаст больных.

Таким соразом, все больные с НЗО кугдаытсл в постоянна;; контрольных обследованиях с послеоперационном периоде. Обследо-

вание целесообразно проводить через Э месяца после операции, а затем каждые 6 месяцев, особенно тщательно в первые два года. Допустимо амбулаторное обследование с обязательным использованием УЗИ. В сомнительных случаях необходима KT, а при показаниях и другие методы обследования - АГИ.

Судьбу больных контрольной группы выясняли с помощью специально разработанной анкеты. Прослежена судьба 118 (86*) больных. Амбулаторно на различных сроках после операции обследовались 129 больных, стационарно - 158 <Таб.1).

Таблица 1

СРОКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ХАРАКТЕР ОБСЛЕДО- киа С Р ОКИ

3 мес. 8 мес. 12 мес. 18 мес. 2 года 3 года 4 года 5 лет 5 лет и бол

АМБУЛАТ. 10 27 25 21 19 10 8 1 8

СТАДИОН. - 48 33 30 20 И 4 - 7

ВСЕГО 10 73 63 51 39 21 12 1 15

При оценке отдаленных результатов лечения больных с НЗО, как и других онкологических заболеваний, помимо учета возникновения местных рецидивов и метастазов, важнейшим критерием является выживаемость. В настоящоо время основным и наиболее корректным методом расчета показателей выживаемости является динамический. (актуариальный) метод. Главным достоинством динамического метода является возможность анализа всей информации, которая имеется в распоряжении исследователя. Прежде всего речь идет о возможности включения в исследуемую группу больных не набравших заданный срок наблюдения. Данный метод позволяет также рассчитав. показатели погодовой (внутригодовой) выживаемости, что особенно важно для получения представления о динамике выживаемости соответственно как по отдельным интервалам, так и всему периоду наблюдения.

С целью объективизации получаемых данных и повышения достоверности исследования нами создана программа для ЭВМ, позволяющая на основе модифицированного актуариального метода производить рассчеты выживаемости. Эта программа создавалась совместно

с руководителем лаборатории медицинской кибернетики Е.й.Тиминым и старшим научным сотрудником отдела абдоминальной хирургии З.В.Цвиркуном.

Исходные данные о каждом больном заносились в память ЭВМ в специальном строго оговоренном виде. В результате формировалась специальная структура называемая "база данных". Больные заносились в базу данных по мере их поступления.

В качестве параметров длп формирования групп использовали : Гистологическое строение опухоли

Вид операции (радикально, нерадикально, не оперирован) Характер опухоли (злокачественный,доброкачественный) - к^«(м*ш1р!Г«анн11И1Я1к1<дот1№ия( и'ииярадч^змсшсфдгинкяшр .нокти-мо опухоли, органов и сосудов)

- Пол

- Результат наблюдения (жив, умер от основного заболевания, умер от сопутст./ющего заболевания, выбыл из под наблюдения )

Заданный интервал времени

Для получения показателей выживаемости в анализируемой группе рассчитывались следующие данные:

1. Число больных на начало наблюдения.

2. Число больных умерших в течение каждого интервала наблюдения (1 год при оценке погодовой выживаемости, либо 3 месяца при оценке помесячной выживаемости).

3. Число больных, "выбывших из под наблюдения" в течение каждого интервала наблюдения. К таким больным относятся как больные действительно исчезнувшие из под наблюдения, так и больные, судьба которых известна, но они оперированы недавно, и мы не можем сказать, что будет с ними через год.

При анализе любого клинического или экспериментального материала подчиняющегося какой-либо закономерности, но искаженного случайными отклонениями, необходимо построение математической модели изучаемого явления. На основании этой модели возможна разработка алгоритмов, которые позволяют отделить закономерности от случайных колебаний. В реальных условиях число больных не превышает нескольких десятков и кривая искажена случайными отк-

лснениями. Для отыскания параметров экспоненциального распределения был использован метод наименьших квадратов.

Применение экспоненциальной модели требует полного знания о судьбе больных во всем периоде исследования. Однако, наша ста тистика, как и статистика больвинства исследователей содержала значительное число больных "выбивших из под наблюдения'. Это могли быть как действительно исчезнувшие больные, так и те, которые оперированы недавно и продо«жают жить. Исключение их Из статистики, сделало бы анализируимуы группу совсем маленькой, формально дли заворшонии исследования необходимо было бы остановить операции и вылдать несколько лет для получения полной информации. Очевидно, что такой идеальный, с точт прения катема-тика, неприемлем для хирурга.

Ллл предиррнтельной оценки мы уже имили информацию по выживаемости (.или наоборот смертности). Имея вероятности выживания, полученные даже по неполным данным, мы имели право применить эту информация к "выбывшим больным". Наиа гипотеза состояла в том, что этк больные будут подчинятся той же статистике, что и прослеженные до конца больные. Таким образом, зная число Сольных "выбывших из под наблюдения" на предыдущем интервале, мы умножали это число на вероятность выживания и добавляли их к числу ■иваих на текущем интервала. Эта операция приделывалась при ана-жмза числа живучих в хаждом интервале, при этом учитывалось, как число больных "выбыввих из под наблюдения", так и число больных "перенесенных' из предыдущего интервала.

При таком подходе принципиальным является вопрос о том с какой вероятность» "выбывшие из под наблюдения" больные будут считаться живыми на следуювем интервале. Вероятность, получаемая, как описано выше. на каждом интервале, из-за малочисленности группы подвержена случайным отклонениям. Возможно два варианта: 1) испо! .зовать среднюю вероятность и 2) использовать минимальную вероятность. Для того, чтобы заведомо избежать завы-пения прогнозов выживания, что снизило бы достоверность проведенного исследования, ни использовали минимальную вероятность.

Нами введено понятие "полупериод жизни", отражающее длительность существования того или иного материального объекта, следующее из избранной нами для анализа отдаленных результатов

лечения так называеной экспоненциальной модели н извэстное по другим отраслям науки: физике - ядерный распад, химии - кинетика химических реакций. Главным преимуществом предложенной методики перед обычно применяемыми с этой целью сложными актуариальными таблицами является замена их двумя показателями: числом больных в начале исследования и "полупериодом жизни" (временем, в течение которого умирает половина больных). Эти два показателя позволяют прогнозировать отдаленные исходы лечения на временных пунктах, выходящих за пределы интервала наблюдения и вычислить все классические показатели выживаемости. Получаемые данные, лишенные субъективного воздействия, обеспечивают достоверность результатов исследования.

Результаты нссладовгиша

В сроки после операции от трех месяцев до тринадцати лет прослежена судьба 118 (88Х) больных.

Из 88 больных со злокачественными опухолями оперировано 76 (88Х) больных. У 48 из них (65Х) операции носили радикальный характер, у 27 (35Х) - нерадикальный.

В контрольной группе произведено 27 (54Х) радикальных операций у 50 больных со злокачественными НЗО, в исследуемой - 22 (84Х) у 28 больных. Выяснена судьба 45 (91Х) больных. Из 27 радикально оперированных больных контрольной группы последующие результаты известны у 23 (85Х). В исследуемой группе есть данные о всех (22) больных.

Обращает внимание значительное, на ЗОХ, увеличение резекта-бельности (числа радикальных вмешательств) в исследуемой группа по сравнению с контрольной. Изменение резектабельности в исследуемой группе связано, по нашему мнению, с внедрением упомянутой оригинальной системы диагностики и хирургического лечения больных с НЗО.

Наименее оптимистичные результаты получены у больных с ле-Р.омиосаркомами, ангиосаркомами и невробластомаии. В основном, период их жизни после операции ограничивался двумя годами. Больных данных морфологических видов оказалось 12 (28Х).

В контрольной группе среди больных, судьба которых изваст-

на, в живых осталось 12 пациентов (52*), из них 7 (30*) живы свыше 5 лет. В исследуемой группе при сроках наблюдения от в месяцев до 4 лет живы все (22) больные.

В контрольной группе на различных сроках после операции умерло 11 больных, причем более половины из них умирали в течении первых двух лег после операции. При анализе причин смерти выяснено, что в первые 2 года после операции больные умирали в основном от рецидива заболевания:'в первый год после операции 2 больных умерло от рецидива опухоли, у одной была невробластома, у второй недифференцированная злокачественная опухоль; 1 больная умерла от сопутствующего заболевания. Во второй год поело операции вой болькно умерли от рецидива: у ?. Сила {.нгносаркомп, у 1 -лейомиосаркома, ещё у 1 - липосаркома. В последующие годы причинами смерти больных в 3 случаях было возникновение отдаленных метастазов, в 1 - рецидив липосарконы. Метастазы были выявлены у 2 больных со злокачественной параганглиомой и у 1 с рабдомиоеар-комой. Все больные с метастазами были подвергнуты специальным видам лечения. Больной с рабдомиосаркомой умер на пятом году жизни; 1 пациент со злокачественной параганглиомой на третьем, другой на четвертом. Больной с рецидивом липосаркомы, который был выявлен через три года после операции, пять раз оперирован в течении двух лет по месту жительства.

Полупериод жизни (вычисленная на ЭВМ по наиой программе скорректированная средняя продолжительность жизни) больных со злокачественными НЗО после радикальных операций в контрольной группе составил 4,75 года (рис.1). Четырехлетняя выживаемость, прослеженная в исследуемой группе, составила 100*, тогда как в контрольной группе она лишь 56Х. Если представить, что в последующе годы темп падения кривой выживаемости в исследуемой группе будет аналогичен контрольной (5-летняя - 43Х, 10-летняя -22Х), то всё равно выживаемость в исследуемой группе окажется значительно выше ( соответственно 93 и 48Х).

В исследуемой группе все больные (22) со злокачественными НЗО, подвергнутые радикальному оперативному лечению, живы. При тщательном.контрольной наблюдении за этими больными через каждые 6 месяцев с помощью УЗИ и КТ рецидивов не выявлено.

Рис.1. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

В контрольной группе у больных со злокачественными оиуходи-ми поело радикальных операций рецидивы были выявлены у 10 (43*). В подавляющем большинство наблюдений (8 из 10) они возникали в первые 1В месяцев после опэрации. Таким образом, частота рецидивов злокачественных -Н30 в первые 18 месяцев после операции в •контрольной группа составила 34Х. В нашем материале наиболее ранний рецидив возник через 3 месяца у больной с нейробластомой. Самый поздний рецидив выявлен у 1 больной с липосаркомой через четыре года после операции.

В исследуемой группе, при сроках наблюдения до четырех лет, тщательное контрольное обследование через каждые Б месяцев до настоящего времени не выявило случаев возникновения рецидивов.

Достоверно судить о частоте рецидивирования в многочислен ных отдельных морфологических группах нашего материала в настоя щео время не представляется возможным из-за ограниченного числа наблюдений.

Из 10 больных с рецидивами 6 были повторно оперированы, остальные умерли. В 1 случае произведена радикальная операция у

олыюй с липослркомой, в 5 - нерэдикальние вмешательства (4 -ипосаркомч, 1- ангнсарком^). <1 нерадикально оперированным паци-итам с рецидивами лнпосаркоми (3 - в ИХВ, 1 - по месту яитель-гва) произведено 3 и более оперативных вмеиательств. Одному из гих больных в течении 13 лот было произведено 8 операций из них комбинированные. Причиной отказа от операции в других случаях >1ли распространенность опухолепого процесса на соседние органы магистральные сосуды.

В контрольной группе у 4 больных были выявлены отдаленные »тастаэы (3 сольных с пэраганглиомой и 1 - рабдомиосаркомой). 2 >льним с метастазами пэраганглиомы и пациенту с метастазами |бдомиосаркомы сыли провидены специальные гиды лечения. 1 боль-/й с метастазом лараганглиомы в печень, выявленном через пять >т после операции, произведена правосторонняя гемигепатоктсмия. «льная жива до настоящего времени.

В исследуемой групп? у 1 больной со злокачественной пара-[Нглиомой через 3,6 года после операции были выявлены отдален-1в метастазы в печень.

Таким образом, при изучении отдаленных результатов ради-льных операций у больных со злокачественными ИЗО в исследуемой уппа, где использовалась предложенная система диагностики и рургического лочения. гиявлено их значительное улучЕвние по авнению с контрольной группой: значительно эыла выживаемость всем временным отрезкам, пока отсутствуют рецидивы при систе-тических контрольных обследованиях в течение четырех лет.

В 27 (35*) из 76 наблюдений операции носили нерадмхгльный 1актер. В этой группа выяснена судьба 25 (92%) Сольных.

В контрольной I [.упн.» у Л 05Х) больных операция огрянччи-сь дидгнч'П'ичег.кой лапаротомией, 15 (852) пациентам произведо-частичное удаление опухоли. В исследуемой - 3 (75%) диагнос-чпский ляпаротомии, 1 (25%) - частичное удаление опухоли.

Л контрольной группе в течение года после операции умерли (Г,2Х 1 паииенюв (сюда входят также больные умершие после специи). И:> 1.1 ум'-рших больных В (46Х) произведена диагностичес-; лапаГ'Отоммн, 7 (54%) - частичной удаление опухоли.

Иэ Ь больных с диагностической лапаротомией 1 пациент умер юслеопе^циомипм периоде, а остальные больные прожили от двух

до семи месяцев. Причиной смерти у этих больных было прогресси-рование опухолевого процесса. 3 больных с невробластомами в послеоперационном периоде получали дополнительно лучевую терапию. Однако, и она не привела к увеличению продолжительности жизни больных и все они умерли в течении первого года после операции.

Из 7 больных с частичным удалением опухоли 4 пациентов умерли в послеоперационном периоде, 3 - в течение года. Этим 3 больным было произведено почти полное удаление опухоли (у 2 больных была злокачественная парагангдиома, у 1 дейомиосаркома). Смерть наступила от множественных отдаленных метастазов.

В последующие годы причиной смерти явился дальнейший рост опухоли, ей распад и возникновение отдаленных метастазов. 2 больных с лимфосаркомой после химиотерапии прожили более четырех лет.

Подупериод жизни больных после нерадикальных операций в контрольной группе составил 1,73 года (рис.2.). Более года прожили только 38Х больных. Четырехлетняя выживаемость в контрольной группе составила 13Х, что, как ужо сказано выше, получено за счет больных с лимфосаркомзми, восприимчивыми к химиотерапии. Более четырех лет не прожил никто.

Рис.2. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

ПОСЛЕ НЕРАЛИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

% .

В исследуемой группе нерадикальные вмешательства произведены 4 больным. Известна судьба всех. У 2 больных была ангиосарко-ма, 1 - злокачественная параганглиома, 1 - рабдомиосаркома.

Больной с рабдомиосаркомой умер в первые сутки после операции. В данном случае неправильно оценена операбельность, т.к. у больного была тяжелая кахексия вследствие основного заболевания. 2 больным с ангиосаркомой произведена диагностическая лапарото-чия и летальный исход наступил в течении года после операции в :вязи с распадом и распространением опухоли. Больной со злока-^ственной параганглиомой, у которого было произведено почти юлное удаление опухоли, несмотря на проведение химиотерапии жер о течении года после операции от множественных отдаленных <етастаэов.

Таким образом, при изучении отдаленных результатов неради-сальных операций независимо от их объема у больных со злокачест-аенными НЗО подтвержден крайне неблагоприятный исход этих вмешательств в течение первого года жизни. Результаты одинаково плохи ) исследуемой и контрольной группах. Исключение составляют больше с лимфогенными опухолями, чувствительными к химиотерапии.

В связи с тем, что многие авторы связывают надежды на повы-[вние радикализма хирургического лечения больных НЗО с расширение объема вмешательства за счет выполнения комбинированных шераций, заключающихся в резекции или полном удалении вместе с 1пухолыо вовлеченого в процесс органа или органов и кровеносных осудов, изучение результатов эти операций представляет особый нтерес.

В наших наблюдениях комбинированные операции выполнены 31 41%) больному со злокачественными НЗО. Наиболее часто резециру-мыми и удаляемыми органами были: почха, надпочечник, селезенка, егменты желудочно-кишечного тракта, поджелудочной лелезы, аор-ы, нижней полой вены. В 1 случае удалено или резецировано четы-е органа, в 4 - два, в 17 - один.

В контрольной группе больных со злокачественными ИЗО в 22 з 50 наблюдений произведены комбинированные операции, з иссле-уемой - в 9 из 28 наблюдений. Причем, в контрольной группе ра-

дикальными били только 16 иэ 22 операций, что составило 59Х пс отношению к числу радикальных вмешательств. В исследуемой групп« все 9 комбинированных операции были радикальными, что составилс соответственно 40Х. Из 16 больных контрольной группы, подьергну-тых радикальной комбинированной операции, выяснена судьба 13 . Из 9 пациентов в исследуемой группе известна судьба всех.

Уненьшение процента комбинированных операций в исследуемой группе оказалось, в определенной степени, неожиданным для нас, так как, внедряя систему диагностики н хирургического лечения больных с ИЗО, мы имели ввиду увеличение радикализма вмешательств, в том числе и за счет комбинированных операций. Этого удалось добиться: резектабельность, как указывалось выше, возросла на ЗОХ. Однако, произошло это Ье за счет расширения объема вмешательств, а вследствие увеличения информативности прямых методов диагностики и унификации методики операций. Более того, удалось значительно снизить число травматичных затратных комбинированных вмешательств при улучшении ближайших и отдаленных результатов. Это, с нашей точки зрения, является весьма важным полоеи-тельным моментом предложенной системы диагностики к хирургического лечения больных с ИЗО.

При анализе причин смерти после комбинированных операций выяснено следующее: в течение первого года после операции 1 Сольной с лейомиосаркомой умер от сопутствующего заболевания, 1 больной с ангиосаркомой умер через два года после возникновение рецидива, который был признан неоперабельным в другом медицинском учреждении, причинами смерти в последующие годы наблюдения в 1 случае был рецидив дипосаркомы, в 3 - отдаленные метастазы (1 - рабдомиосаркоми, 2 - параганглиомы).

Полупериод жизни Сольных со злокачественными НЗО после комбинированных операций в контрольной группе составил 5,14 дет (рис.3), что является наивысшим показателем в нашем материале. Он выше "среднего" полупериода жизни всех радикально оперированных больных со злокачественными ИЗО - 4,75 и значительно превышает полупериод жизни аналогичных больных, которым произведены тоже радикальные, но некомбинированные вмешательства - 3,60 (рис.4). Четырехлетняя выживаемость больных после комбинированных операций в контрольной группе составила 69Х; после всех ра-

Рис.3. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ

СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОСЛЕ

КОМБИНИРСВАННЫХ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

%

Рис.4. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ

СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ НЕКОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИИ

%

дикальных операций - 56%; после радикальных, но некомбинироваи ных операций - 40Х. В исследуемой группе в аналогичном временнс интервале летальных исходов не было, то есть выживаемость 100*.

Таким образом, обоснованное применение комбинированных one раций при лечении больных со злокачественными ИЗО приводит к су щественному улучшению отдаленных результатов.

Из 6 пациентов контрольной группы, подвергнутых комбинированной нерадикальной операции выяснена судьба 5 (83%). У 3 бон ных была липосаркома, 1- злокачественная параганглиома, 1 - леР омиосаркома, 1 - злокачественная шваннома. 3 больных уморли первый год после операции, 2 других в течение следующего года Причинами смерти у всех пациентов данной группы было nporpecct рование основного заболевания.

Таким образом, выполнение нерадикальных комбинирована операций представляется нецелесообразным, так как это не улучшг ет отдаленные результаты. В исследуемой группе при нерадикальнь оперативных вмешательствах у больных со злокачественными опухс лями мы не производили комбинированные вмешательства.

Среди 51 больного с доброкачественными опухолями забрюшт ного пространства оперировано 50 (98*). В 40 (805£) наблюденш произведены радикальные операции, 10 <20%> - нераднкальные. контрольной группе радикально оперировано 27 пациентов. Быяснш судьба 26 (96Х) больных. В исследуемой группе из 13 больных и: вестна судьба всех.

При наблюдении больных с доброкачественными НЗО в течеш пяти лет и более после радикальных операций, как в контрольно! так и в исследуемой группе смертельных исходов не наблюдалоа Таким образом, пятилетняя выживаемость составила 100Х, что cbi детельствует эффективность хирургического лечения данных бол! ных.

'У 2 больных в контрольной группе выявлены рецидивы. У больной с неврофибромой рецидив возник на втором году после oi рации, у другой с липомой - на третьем. Обе больные были гюдве] нуты повторному оперативному лечению в институте. В течение т] лет после этого рецидивы не наблюдались. Таким образом, рецид] выявлены в 8% случаев. В исследуемой группе из 13 больных с до<

рокачественными опухолями такхе все живы и при контрольном обследовании ни у кого из них не выявлено рецидива опухоли.

В 10 из 50 наблюдений больных с доброкачественными ИЗО произведены нерадикальные операции. Все нерадикальные вмешатель-;тва выполнены в контрольной группе. Известна судьба 9 (903!) Зольных. В первый год после операции умерли 2 больных, из них 1 Зольной умер в раннем послеоперационном периоде после комбиниро-»анной операции (аллопротазирование подвздошной артерии). Второй Зольной умер от прогрессирования основного заболевания. В 2 н^б-иодениях с нейрофибромой после частичного удаления опухоли про-»одидась дополнительная лучевая терапия.

Рис.5. ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОСЛЕ НЕРАЛИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Полупериод хицы< 1.1 их солышх составил года (рис.5),

го низа 11,3 только показателей с роди яччксптов с ргдика !ьшп знбиниров.чиными операциями - 5.1-1, но "сродного" полупйрч-

да :иэни всех радикально оперировании* больы::: со зьск^частв^н-^ми ИЗО - 4,75. чотирзхлогн«!* ии^мваемссгь ссстапнлг СОХ, что ■1Ж€1 аналогичного показателя среди ъогьни« со з и'холлни, которым и:«юдн(-ии рядичрлышз комбинцро:>зшн:е с.ю; а-

II! .

Таким образом, выполнение нерадикальных операций больным с доброкачественными НЗО не обеспечивает благоприятные отдаленные результаты, поэтому при удалении даже доброкачественных опухолей необходимо .стремиться к радикализму, даже если для этого требуется произвести комбинированное вмешательство.

В 39 случаях с комбинированными операциями - 8 больных имели доброкачественные опухоли. В контрольной группе 7 пациентов, в исследуемой - 1. Комбинированные операции в контрольной группе носили радикальный характер только у 2 больных. В 5 случаях они были нерадикальными. Выяснена судьба 6 (65%) из этих больных. Два пациента, оперированные радикально живы более пяти лет. Из 4 нерадикально оперированных больных 1 с нейрофибромой умер в раннем послеоперационном периоде; 2 пролили более четырох дет, после чего исчезли из под наблюдения; судьба 1 неизвестна.

Изложенное ещё раз подтверждает, что стремление к радикализму удаления доброкачественных НЗО является необходимым с точки зрения получения благоприятных отдаленных результатов лечения

В заключение следует остановиться на наиболее существенных моментах. Итак, отдаленные результаты хирургического лечения больных с НЗО зависят не только от гистологического строения. Б ещё больней стспони они прямо связаны с радикализмом произведенной операции. Причем, это относится как к злокачественным, так и доброкачественным опухолям. Повышение радикализма вмешательств за счет обоснованного применения комбинированных операций оправдано наибольшими в этой группе выживаемостью и полупериодом жизни. В то же время, применение травматичных комбинированных операций при выполнении нерадикальных вмешательств, если эта не диктуется необходимостью, например непроходимостью кишечника, малоцелесообразно, так как в этих случаях при злокачественных НЗО выживаемость и полупериод жизни очень низки. Выполнение нерадикальных операций при доброкачественных НЗО обосновано достаточно 'высокими выживаемостью и полупериодом жизни. Изучение отдаленных результатов при использовании оригинальной системы диагностики и хирургического лечения больных с НЗО доказывает ее эффективность. Значительное увеличение резектабельности без необоснованного увеличения числа травматичных комбинированных вмешательств, являющиеся следствием применения указанной системы.

юзволяют повысить выживаемость и полупериод жизни больных после шерацин. существенно уменьшается число рецидивов и метастазов >пухолей в отдаленные периоды наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Изучение отдаленных результатов лечения больных с ИЗО федставляет объективные трудности. Это связано с многочнсло-юстью гистологических форм строения опухолей, что осложняет . юмпоновку однородных анализируемых групп. Применение обычных 1втодов исследования не позволяет получить достоверные результаты .

2. При изучении отдаленных результатов хирургического ле-[ения больных с ИЗО показано, что распределение времен дожития ю всех группах удовлетворительно описывается "экспоненциаль-юй" Функцией. .На основании этого предложен новый показатель -юлупериод жизни, описывающий выживаемость в группе.

3. Использование разработанной системы диагностики и • хирур-•ического лечения больных с НЗО сокращает число необоснованных равматичных комбинированных вмешательств. Это сокращение, про-юдимое не в ущерб радикальности операций, улучшает их отдален-ые результаты.

4. С целью своевременного выявления возможных рецидивов и етастазов у больных с НЗО после хирургического лечения, необхо-имо их систематическое наблюдение и обследование каждые 3-6 ме-яцев с применением современных диагностических методов. Обяза-елышм и наиболее приемлемым из этих методов является УЗИ. Ис-ользование этого метода в широкой больнично-поликлинической се-и позволит доби:ься более раннего выявления НЗО, что, в свою чередь, долхно положительно сказаться на общих результатах ле-ения этих больных.

5. Улучшение результатов хирургического лечения больных с 30 приводит к достоверному улучшению общих отдаленных результа-ов лечения этих больных. Данные результаты прямо зависят не олько от морфогенеза опухоли, но, прежде всего, от радикальнос-и произведенного вмешательства.

6. Применение внедренной в Институте хирургии им.А.В.Вишнев-кого РАМН системы диагностики и хирургического лечения больных

ского РАМН системы диагностики и хирургического лечения больны с ИЗО, позволяет существенно улучшить отдаленные результаты после радикальных операций увеличивается выживаемость во все временных интервалах, уменьшается число рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение разработанной в Институте хирурги им.А.В.Вишневского РАМН системы диагностики и хирургическог лечения больных способно существенно улучшить результаты лечени больных с НЗО. Эта система позволяет увеличить информативное диагностических методов, повысить резектабельность, умей'ь'аит число необоснованных травматичных комбинированных вмешательств снизить летальность. В свою очередь, это положителен сказывается на отдаленных результатах лечения: увеличиваете выживаемость, сокращается число рецидивов. Указанную систем целесообразно использовать в высококвалифицированны онкологических и хирургических учреждениях.

Созданная методика изучения отдаленных результатов при пс мощи математического моделирования на ЭВМ может успешно приме нятся не только в случаях КЗО, но и при исследовании аналогичны вопросов в группах больных с другими онкологическими и хирургу ческими заболеваниями.

Больные с различными видами НЗО могут быть успешно излечеь в многопрофильных хирургических стационарах, имеющих хорои оснащенную современную диагностическую службу и опыт операций I сосудах.

Больные после радикальных операций по поводу НЗО подлежг обязательному систематическому наблюдению и обследованию использованием современных диагностических методов. Эч позволяет своевременно выявлять возможные рецидивы заболевания

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Улучшение результатов хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными опухолями // Материалы съезда хирургов Средней Азии и Казахстана, Ургенч - 1992г.

2. Диагностика и хирургическое лечение больных с неорганн!

- 25 -

ми забрюшинными опухолями //Материалы межгосударственного симпозиума "Опухоли мягких тканей" Ярославль,-1992г. с.84-85 (соавт. В.Д.Федеоров, В.В.Цвиркун) Современная диагностика и хирургическое лечение больных с несрганными забрюшинными опухолями //Доклад на 2350-м заседании Хирургического общества г. Москвы и Московской области, Москва,1992г. , (соавт. Федоров В.Д., Мороз В.Ю..Помелов B.C., Цвиркун В.В. ) Возможности улучшения результатов хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными опухолями //Материалы научно-практической конференции ЦКВГ им.Н.Н.Бурденко, Москва,- 1992г., с.229-231 (соавт. Федоров В.Д., Мороз В.Ю.,Цвиркун В.В.)

Неорганние забрюшинные опухоли. Научный кинофильм, отдел кинематографии РАМН, Москва 1992г. (соавт. Федоров В.Д., Цвиркун В.В.)