Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ Петр Николаевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Филиппович Романчишен Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Лазарев

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Зашита состоится «_»_2004 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

2004-4 23446

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕММЫ. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является наиболее частой причиной синдрома тиреотоксикоза. Заболеваемость ДТЗ составляет 5-6 случаев на 100 тысяч населения в год и не имеет тенденции к снижению.

В России хирургическое лечение больных ДТЗ до настоящего времени остается основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. По данным отечественных авторов более 40% заболевших подвергаются хирургической операции [Капинин А.П. и соавт., 2000].

Углубленная разработка методов предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и техники вмешательства на щитовидной железе позволила существенно снизить частоту- хирургических осложнений. В последнее время внимание клиницистов привлечено к наиболее распространенному осложнению хирургического лечения больных ДТЗ -послеоперационному гипотиреозу, который рассматривается рядом авторов как ожидаемый исход операции [Kurihara H. и соавт., 1998].

К сожалению, традиционные представления о гипотиреозе, как о безобидном и легко устранимом синдроме, не соответствуют действительности. Известно, что неадекватная заместительная терапия послеоперационного гипотиреоза достоверно повышает риск кардиоваскулярной смерти у оперированных больных [Surks M.I. и соавт:, 1990]. Отсутствие единого подхода к проведению заместительной терапии объясняется недостатком информации об изменениях тиреоидного статуса больных в послеоперационном периоде. Анализ факторов, повышающих вероятность развития послеоперационного гипотиреоза, дает неоднозначные, а подчас и противоречивые результаты.

Принимая во внимание возрастающую частоту развития дифференцированных карцином в токсическом зобе, весьма актуальным является решение вопроса о выборе методики хирургического вмешательства у пациентов с узловыми новообразованиями ДТЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить эффективность хирургического лечения больных ДТЗ при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить обоснованность применения повторных курсов тиреостатической терапии в свете определения показаний к хирургическому лечению больных ДТЗ.

2. Определить частоту и характер специфических операционных осложнений, возникших при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской.

3. Изучить функциональное состояние тиреоидного остатка в различные сроки после операции, выяснить частоту и сроки развития рецидивов токсического зоба и гипотиреоза.

4. Рассмотреть прогностическое значение иммунологических показателей в отношении функциональных результатов хирургического лечения больных ДТЗ.

5. Изучить основные сонографические характеристики тиреоидного остатка в различные сроки послеоперационного периода, установить возможную взаимосвязь между эхоструктурой ткани щитовидной железы и ее функциональной активностью.

6. Выяснить влияние хирургического лечения на течение эндокринной офтальмопатии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана модифицированная методика субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской, отвечающая эстетическим требованиям и принципам онкологической адекватности, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ с узловыми новообразованиями щитовидной железы. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ, оперированных с использованием разработанной методики.

На основании динамического наблюдения за показателями тиреоидного гомеостата оперированных больных определены характерные изменения гипотатамо-гипофизарно-тиреоидной системы в послеоперационном периоде.

Изучено влияние концентрации «классических» антитиреоидных аутоантител и лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы на исход хирургического лечения больных ДТЗ.

Установлена неоднозначная динамика сонографических характеристик тиреоидного остатка. в послеоперационном периоде, выявлена зависимость между изменением его объема и функциональной активностью.

Определено в целом, положительное влияние хирургического вмешательства на течение эндокринной офтальмопатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показано, что фиксация оставляемого в ходе операции верхнего полюса одной из долей щитовидной железы к 1-3 кольцам трахеи предотвращает его смещение вверх, ведущее к деформации передней поверхности шеи, что улучшает эстетический эффект хирургического лечения больных ДТЗ.

Аргументирована нецелесообразность проведения заместительной гормональной терапии всем больным с признаками тиреоидной недостаточности в первые три месяца после операции. Сформулированы физиологически обоснованные показания к проведению ранней заместительной терапии лишь у небольшой группы оперированных больных.

Показана высокая ценность определения концентраций свободного тироксина, тироксинсвязывающего глобулина и отношения, концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину в диагностике скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных.

На. основании анализа функциональной активности ткани щитовидной железы в послеоперационном периоде определены оптимальные размеры тнреоидного остатка у больных ДТЗ.

Выявлены факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Использование модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской позволяет быстро устранить проявления тиреотоксикоза и добиться хороших функциональных, онкологических и эстетических результатов хирургического лечения у большинства больных ДТЗ.

2. Функциональный результат хирургического лечения больных ДТЗ в значительной степени зависит от выраженности аутоиммунного воспаления ткани тиреоидного остатка, маркерами которого являются высокие титры «классических» антитиреоидных аутоантител и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы щитовидной железы.

3. Повышение концентрации тиреотропина (ТТГ) в крови больных в первые три месяца после операции не является диагностическим критерием послеоперационного гипотиреоза, а отражает реакцию гипоталамо гипофизарно-тиреоидной системы на хирургическое вмешательство. Повышенная концентрация ТТГ, в данном случае, способствует компенсаторной гиперплазии железистой ткани и поддержанию тиреоидного гомеостата на физиологическом уровне.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современная больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения», на XI (XIII) Российском симпозиуме по- эндокринной хирургии с международным участием, на совместных научно-практических конференциях с эндокринологами города в 2002 и 2003 г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 45 рисунками. Список литературы содержит 167 источников. 81 из которых отечественные и 86 - иностранные.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены и используются в практической работе коллектива Санкт-Петероэргского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56) и ЦМСЧ-122 (Санкт-Петербург, пр. К\льтуры, 4); применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсами военно-полевой хирургии и онкологии СПбГПМА (Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено изучение отдаленных результатов хирургического лечения 147 больных ДТЗ, оперированных в Санкт-Петербургском центре хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ-122 в период с 1997 по 2001 гг.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от двух до пяти лет. Минимальный срок наблюдения ограничен двумя годами, т.к. считается, что к этому сроку завершается первый этап реабилитации больного и становится возможным дифференцировать стойкие нарушения функции ЩЖ от транзиторных и определить тактику их коррекции.

Среди оперированных пациентов было 131 (89%) женщин и 16 (11%) мужчин (соотношение 1:8). Средний возраст больных к моменту госпитализации составлял 39,9±4,95 года (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Больные Возраст (годы)

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Всего

Мужчины 2 2 2 4 4 2 16

Женшнны 9 20 31 45 18 8 131

При хирургическом лечении всех больных настоящего исследования была использована модифицированная методика субтотальной резекции

щитовидной железы (ЩЖ) Е.С. Драчинской Обследование пациентов в послеоперационном периоде проходило по следующему плану:

1. Сбор подробного катамнеза заболевания.

2. Клиническое обследование состояло из осмотра пациента, визуально-пальпаторной оценки размеров, консистенции и структуры тиреоидного остатка (ТО), а также косметического эффекта хирургического вмешательства.

3. Лабораторно-инструментальное исследование проводилось через 1,3 и 6 месяцев, 1 и 2 года после операции и включало в себя:

3.1. Комплексное ультразвуковое исследование ТО на аппарате «Siemens Sienna» с использованием линейного датчика 7,5 МГц. Расчет объема ТО (в см ) производился путем измерения линейных размеров максимальных срезов (в см) по формуле (J. Braun, 1981): Объем - длинах ширинах толщинах 0.479.

3.2. Определение уровней ТТГ, трийодтиронина (T3) и тироксина {Т4) в плазме крови больных было проведено при помощи стандартных лабораторных наборов для иммуноферментного анализа отечественной фирмы «Алкор Био». Физиологические границы концентрации ТТГ, Т3 и Т4», определяемые данным методом, составляли 0,23-3,4 мкМЕ/мл, 1-2,8 нмоль/л и 54-156 нмоль/л соответственно.

3.3. Оценка антитиреоидного иммунитета осуществлялась по концентрации аутоантител к тиреоглобулину (ATG) и микросомальному антигену (атМАГ). Определение титров атМАГ проводилось с использованием иммуноферментной тест-системы фирмы Bochringer Mannheim (Австрия) на автоматическом анализаторе ES 300 этой же фирмы. За нормальный уровень был принят титр аутоантител до 55,0 МЕ/мл. Концентрация ATG оценивалась методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи набора реактивов фирмы «Алкор Био». Физиологический уровень соответствовал титрам до 65 Ед/мл.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с помощью табличного редактора «Microsoft Excel». Достоверность полученных результатов оценивалась по методу распределения

Фишера, влияние фактора на исход хирургического лечения- считалось значимым при коэффициенте Фишера р<0,05. Достоверность различий между исследуемыми группами больных определялась с помощью /-критерия Стьюдента и критерия «Хи-квадрат» Пирсона. При наборе текста и оформлении наглядного материала использованы текстовый редактор «Microsoft World» и графический редактор «Adobe Photoshop».

Наиболее распространенными показаниями к хирургическому лечению среди обследованных больных являлись: неэффективность медикаментозной терапии тиреотоксикоза (47%), побочные эффекты от ее проведения (7%), большие (>40 см3) размеры зоба (27%) и наличие узловых новообразований на фоне ДТЗ(19%).

При интраоперационной ревизии ЩЖ узлы на фоне ДТЗ были обнаружены у каждого четвертого больного. Наиболее часто (до 40%) узлы на фоне ДТЗ встречались у пациентов старше 60 лет с продолжительным анамнезом заболевания. При гистологическом исследовании у 13,5% больных с узловыми новообразованиями диагностирован дифференцированный рак ЩЖ стадии Т1-ТЗ, суммарная частота обнаружения карцином на фоне ДТЗ составляла 3,4 % (рис. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

□ макрофолликулярные аденомы- 43,2% В микрофолликулярные аденомы- 35%

В аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля- 8% Ш фолликулярные карциномы-8%

□ папиллярные карциномы- 5,4%

Рис. 1. Гистологическая характеристика узловых новообразований ЩЖ

у больных ДТЗ

l

Не столь редкое обнаружение карцином на фоне ДТЗ диктует необходимость приведения методики операции в соответствие с онкологическими требованиями, согласно которым доля ЩЖ, несущая опухоль, должна быть полностью удалена вместе с перешейком.

При оперативных вмешательствах во всех случаях использовалась модифицированная методика субтотальной резекции ЩЖ Е.С. Драчинской. Операция начиналась с мобилизации наименее измененной доли ЩЖ. Этап мобилизации продолжался до тех пор, пока доля не оставалась фиксированной в области верхнего полюса ветвями верхней щитовидной артерии. В таком положении мобилизованная доля была максимально доступна для ревизии, и хирург получал возможность пальпаторно оценить структуру железистой ткани. Манипуляции в трахеопищеводной борозде проводились после визуализации ствола и ветвей возвратного нерва от уровня ключицы до впадения в гортань.

Принципиальный вопрос о том, с какой стороны от трахеи следует сформировать тиреоидный- остаток, решался после тщательной ревизии мобилизованной доли. Если при ревизии доли патологические новообразования не были обнаружены, - выполнялась ее резекция с формированием остатка из ткани верхнего полюса, а контралатеральная доля удалялась полностью. В том случае, если при ревизии обнаруживались фокусы злокачественного роста или участки на них подозрительные, то мобилизованная доля ЩЖ, в соответствии с онкологическими требованиями, удалялась полностью, а тиреоидный остаток формировался из верхнего полюса контралатеральной доли.

Фиксация сформированного тиреоидного остатка к боковой поверхности трахеи предотвращала его смещение вверх, ведущее к деформации передней поверхности шеи, а также позволяла улучшить гемостаз в области связки Bern'.

Хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 11 (7,5%) из 147 оперированных больных. Неспецифическне осложнения имели место у 4 (2,7%), а специфические - у 7(4.8%) больных (табл. 2).

Таблица 2.

Частота и характер хирургических осложнений у больных ДТЗ

Хирургические осложнения Абс. %

Специфические осложнения:

Односторонний парез возвратного нерва 2 1,36

Парез верхнего гортанного нерва 1 0,68

Паратиреоидная недостаточность 4 2,7

Неспецифические осложнения:

Послеоперационное кровотечение - 2 1,36

Нагноение операционной раны 2 1,36

Изучение концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ в крови оперированных больных показало, что уровень T3 определялся в пределах нормальных величин у абсолютного большинства пациентов и не коррелировал с другими данными клинико-лабораторных исследований, что снижало его диагностическую ценность.

Через месяц после операции у большинства больных были обнаружены биохимические признаки, тиреоидной недостаточности: явный гипотиреоз диагностирован у 42,8%, а скрытый - у 36% обследованных. Необходимо отметить, что диагноз «гипотиреоз» в большинстве случаев был поставлен на основании только биохимических показателей, в связи со скудностью, не специфичностью или отсутствием клинической симптоматики и жалоб.

Наиболее значимые изменения тиреоидного статуса оперированных пациентов были отмечены в период с 3 по 6 месяцы послеоперационного периода. В эти сроки существенно возросло число «эутиреоидных» больных - с 22,4% до 68,2%. Число пациентов с признаками явной и скрытой тиреоидной недостаточности уменьшилось с 73,3% до 30,2%. Повышение функциональной активности тиреоидной ткани можно связать с освобождением ее от влияния тиреостатических препаратов, назначенных в качестве предоперационной

подготовки В более поздние сроки не было отмечено достоверного увеличения числа больных с признаками тиреоидной недостаточности, а число «эутиреоидных» пациентов оставалось стабильным (рис. 2)

ВГипсртиреоз, включая субклинический

ОЭутиреоз

□ Гипотиреоз, включая субклинический

оки после операции

Таким образом, в первые 3 месяца послеоперационного периода биохимические признаки гипотиреоза у большинства больных носили транзиторный характер и не требовали какого либо лечения Показаниями к проведению ранней заместительной гормональной терапии могут являться тяжелые клинические проявления гипотиреоза, крайне низкая концентрация Т.1 (>45 нмоль/л) и отсутствие положительной клинической и биохимической динамики в течение полугода после операции.

Изучение тиреоидного статуса в отдаленные сроки после операции показало, что эутиреоидное состояние сохраняли 71,4% больных Явный и скрытый послеоперационный гипотиреоз развился у 27,2% паииентов, а рецидив тиреотоксикоза имел место в 2 (1,36%) наблюдениях

В отношении больных с субклиническим гипотиреозом, сохраняющимся в отдаленные сроки после операции, было предпринято углубленное исследование, включающее в себя определение концентрации свободного тироксина (1ТД тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) и определение индекса Т.|ТСГ. Из 18 пациентов с повышенной концентрацией ТТГ и нормальным уровнем на основании снижения концентрации

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год >2 лет Сроки наблюдения после операции

Рис. 2. Тиреоидный статус больных ДТЗ в различные

(<12 пмольл), повышении концентрации ТСГ (>22,5 мкг/мл) и снижения индекса ТдТСГ (<3) - был диагностирован гипотиреоз, требующий коррекции тиреоидными препаратами.

Число больных с послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) оказалось достоверно выше (р<0,05) среди лиц, уровень ТГГ у которых превышал 10,0 мкМЕ/мл В остальных 12 (66,6%) наблюдениях имела место минимальная тиреоидная дисфункция, которая не устанавливалась даже при углубленном обследовании.

На основании проведенного исследования был разработан алгоритм, определяющий тактику обследования и лечения больных с изолированным повышением концентрации ТТГ в отдаленные сроки послеоперационного периода:

Среди факторов, оказывающих влияние на функциональный результат хирургического лечения больных ДТЗ, были рассмотрены следующие: возраст больных и длительность консервативной тиреостатической терапии, активность аутоиммунных процессов и морфология удаленной ткани ЩЖ, размеры и эхоструктура Т О.

Сопоставление ф\нкционального состояния ТО в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (2-5 лет) и возраста больных ДТЗ к момент) операции представлено в виде таблицы (табл 3)

Таблица 3

Тиреоидный статус у больных ДТЗ различных возрастных групп в отдаленные

сроки после операции

Возрастные гр\ппы больных ДТЗ N Гипотиреоз, включая субклинический Эутиреоз Рецидив тиреотоксикоза

Абс % Абс % Абс

До 20 лет 11 - - 10 90,9 1 9.1

20-29 22 4 18,2 18 81.8 -

30-39 33 7 21,2 25 75.7 1

40-49 49 1) 22.4 38 77.5 -

50-59 22 10 45,5 12 54.5 -

60-69 10 8 80 2 20 - -

Итого 147 40 27.2 105 71,4 2 1,36

При сопоставлении возраста больных ДТЗ и частоты развития ПОГ была обнаружена корреляционная зависимость (г=0,78, р<0,05) Наибольший риск развития ПОГ имели больные в возрасте 50 лет и старше.

Влияние предшествующей консервативной терапии на функциональные результаты хирургического лечения больных ДТЗ было изучено на основании анализа тиреоидного статуса 113 пациентов, прошедших один и более курс тиреостатической терапии (рис. 3)

Рис 3 Тиреоидный статус больных ДТЗ в отдаленные сроки после операции и длительность предшествующей консервативной терапии

Длительность непрерывного приема тионамидов (одного курса тиреостатической терапии) в среднем составляла 15 2,7 месяца. У абсолютного большинства больных, получавших более трех курсов консервативной терапии, развился ЛОГ. Приведенные данные указывают на прямую корреляционную зависимость между частотой развития ПОГ и продолжительностью консервативного лечения (г=0,91, р<0,05)

Для изучения, влияния хирургического лечения на активность антитиреоидного иммунитета было предпринято определение титров «классических» антитиреоидных антител в крови больных ДТЗ до операции и в различные сроки послеоперационного периода (табл. 4).

Таблица 4

Частота обнаружения и титры «классических» антитиреоидных антител у больных ДТЗ в различные сроки после операции

Сроки наблюдения N Показатель Обратные титры антнтиреоидных антител

50-100 100-1000 1000-10000

Абс % Абс. % Абс %

Исходные данные (до оперший) 112 АТС 21 18,7 45 40,2 3 2.7

атМАГ 29 26,0 36 32.3 18 16,1

3 месяца после операции 117 АТС 15 13,4 46 41,1 12 10.7

атМАГ 18 15,4 13 11.1 18 15,4

6 месяцев после операции 97 АТС 19 19,6 26 26.8 9 9.3

атМАГ 10 10,3 13 13.4 9 9.3

>12 месяцев после операции 112 АТС 11 9,8 8 7.1 9 8

атМАГ 5 4,5 10 9 9 8

Данные исследования указывают на то, что хирургическое лечение ДТЗ, в большинстве случаев, приводит к иммунологической ремиссии заболевания если непосредственно перед операцией диагностические титры ATG определялись \ 61,6% больных, то через год после операции - лишь у 25% Аналогичные результаты были получены при определении концентрации

атМАГ - 74,7% и 21,5% соответственно. Несмотря на некоторые различия в частоте обнаружения и концентрации ЛТО и атМАГ, уровни «классических» антитиреоидных антител коррелировали между собой (г=0,88, р<0,01), что подтверждало представление об общности их функциональных эффектов

Сопоставление концентраций тиреоидных гормонов у серонегативных по антитиреоидным антигенам лиц и пациентов с диагностически значимыми титрами обоих «классических» антитиреоидных антител, сохраняющимися через год после операции, выявило статистически достоверные различия (р<0,05). в первой группе средняя концентрация Т4 (107,81Л9,08) оказалась выше, чем во второй (51,64± 18,42). Гистологическое исследование удаленной во время операции ткани показало, что наиболее часто высокие титры антитиреоидных антител обнаруживались у больных с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы ЩЖ, которую можно рассматривать как морфологический признак аутоиммунной агрессии.

Зависимость между функциональными результатами хирургического лечения больных ДТЗ и объемом оставленной в ходе операции тиреоидной ткани представлена в виде таблицы (табл. 5).

Таблица 5.

Тиреоидный статус больных ДТЗ с различными размерами ТО в отдаленные сроки послеоперационного периода

Объем ТО N Гипотиреоз, включая субклинический Эутиреоз Рецпднв тиреотоксикоза

Абс % Абс % Абс %

<3 см' 3 3 100 - - - -

3-4 см' 15 10 66,6 5 33,3 - -

4-6 см 108 21 19,3 86 79,6 1 0.92

6-8 см' 19 5 26,3 13 68,4 1 5.2

>8 см" 1 50 1 50 - -

Итого 147 40 27.2 105 71.4 2 1.36

У всех пациентов, объем ТО которых не превышал 3 см1, развился ПОГ, требующий назначения тиреоидных препаратов уже на втором месяце послеоперационного периода. Лучшие функциональные результаты были достигнуты у больных, объем ТО которых составлял от Подобный

размер ТО можно считать критическим, т.к. его уменьшение ведет к росту- ПОГ, а увеличение - существенно не улучшает клинические и биохимические показатели тиреоидного гомеостата, но создает опасность рецидива тиреотоксикоза.

Изменения объема ТО в послеоперационном периоде оценивалось при помощи ультразвуковой морфометрии. Сравнение объема ткани ЩЖ, полученного при непосредственном измерении в ходе хирургического вмешательства, с данными, полученными при динамической ультразвуковой морфометрии ТО в послеоперационном периоде, позволило разделить больных на три группы:

1. Увеличение объема ТО, не превышавшее 60% от исходных величин, было

отмечено у 56,25% больных ДТЗ

2. Отсутствие изменения объема ТО имело место в 31,25% наблюдений

3. Уменьшение размеров ТО констатировано у 12,5% больных.

Наиболее активно процессы регенерации железистой ткани ТО протекали

в первые 6 месяцев послеоперационного периода: в это время было отмечено четырехкратное увеличение числа больных первой группы.

Для оценки влияния процессов регенерации ТО на его функциональную активность было проведено исследование лабораторных показателей тиреоидного гомеостата у больных вышеописанных групп через один год и более после хирургического вмешательства (табл. 6). Полученные данные указывают на достоверно более высокую частот)' развития ПОГ у пациентов 3 группы, по сравнению с больными 1 и 2 групп Небольшое

число наблюдений пациентов с рецидивом тиреотоксикоза не позволило установить зависимость между частотой развития этого осложнения и изменением размеров ТО в послеоперационном периоде.

Таблица 6.

Состояние тиреоидного гомеостата больных ДТЗ с различной динамикой морфометрических характеристик ТО

Изменение объема , Гипотиреоз, включая ] Эутиреоз Рецидив

ТО (по данным ультразвуковой морфометрии) N субклинический 1 тиреотоксикоза

Абс % ; Абс •/о Абс %

Увеличение 63 13 20,7 ! 1 49 77,7 1 1.6

Отсутствие 35 8 22,9 1 26 74,3 1 2,8

динамики 1

Уменьшение 14 13 92.9 | 7,1 - -

Итого 112 34 30,4 I 76 67,8 2 1.8

Клинические проявления эндокринной офтальмопатии были обнаружены у 32% больных ДТЗ. Проптоз глазных яблок у большинства пациентов не превышал 23 мм, что соответствовало умеренно выраженному экзофтальму (Werner G.S., 1969) Основные жалобы больных в большинстве наблюдений были связаны с клиническими признаками активности эндокринной офтальмопатии: спонтанными болями в глазнице, болями при движении глаз, покраснением и отеком век, инъекцией конъюнктивы, хемозом, отеком соска зрительного нерва.

Офтальмологическое обследование больных показало, что у всех больных ДТЗ без признаков поражения тканей орбит до операции, в послеоперационном периоде развития эндокринной офтальмопатии отмечено не было. У большинства больных эндокринной офтальмопатией в послеоперационном периоде было отмечено значимое уменьшение симптомов активности процесса, однако степень проптоза глазных яблок существенно не изменялась. Единичное наблюдение прогрессирования ЭОП после операции имело место у пациента с инфнльтративной формой заболевания и было связано с поражением глазодвигательных мышц.

17

ВЫВОДЫ:

1. Многократное назначение курсов тиреостатической терапии больным ДТЗ нецелесообразно. Повторные курсы тиреостатической терапии после рецидивов тиреотоксикоза не приводят к стойкой ремиссии заболевания, но повышают вероятность развития послеоперационного гипотиреоза.

2. Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы Е. С. Драчинской является радикальным методом лечения больных ДТЗ, обеспечивающим хорошие функциональные и косметические результаты. Предложенная методика позволяет надежно ревизовать тнреоидный остаток и дозировать его размеры, а также отвечает онкологическим требованиям, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ и рака ЩЖ.

3. На протяжении первых трех месяцев послеоперационного периода биохимические признаки гипотиреоза более чем у половины больных носят транзиторный характер. Физиологическая- концентрация гормонов ЩЖ восстанавливается не ранее, чем через полгода после операции, что указывает, на необходимость отказа от шаблонного назначения тирсоидных препаратов с заместительной целью в эти сроки.

4. Маркерами аутоиммунного процесса в послеоперационном периоде являются: высокая концентрация «классических» антитиреоидных антител и лимфоплазмоиитарная инфильтрация стромы ЩЖ. Стойкое повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену наряду с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией удаленной ткани ЩЖ являются факторами риска развития послеоперационного гипотиреоза.

5. Динамическое ультразвуковое исследование тиреоидного остатка позволяет оценить степень выраженности репаративных процессов и выделить группу риска по развитию послеоперационного гипотиреоза. Своевременное и физиологически обоснованное назначение тиреоидных гормонов больным с высоким риском послеоперационного гипотиреоза позволяет избежать развития клинических проявлений тиреоидной недостаточности.

6. Хирургическое вмешательство при ДТЗ не приводит к прогрессированию эндокринной офтальмопатии. Быстрое \странение тиреотоксикоза в ходе хирургического лечения приводит к уменьшению клинических проявлений активности офтальмопатии, однако, не оказывает существенного влияния на выраженность экзофтальма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на узловую трансформацию тиреоидной ткани на фоне ДТЗ хирургическое вмешательство целесообразно начинать с мобилизации наименее измененной доли щитовидной железы. Этап мобилизации необходимо проводить до тех пор, пока доля ЩЖ не останется фиксированной лишь в области верхнего полюса ветвями верхней щитовидной артерии. К формированию тиреоидного остатка хирург должен приступать только после тщательной пальпаторной ревизии мобилизованной доли, убедившись, что она не содержит узловых новообразований.

2. Критический объем тиреоидного остатка при операциях по поводу ДТЗ должен составлять от 4 до 6 см3.

3. Больным ДТЗ, перенесшим субтотальную резекцию щитовидной железы, показано проведение цикла специального обследования, включающего в себя оценку гормонального статуса, антитиреоидного иммунитета и эхографию остатка ЩЖ. В течение первого года после операции предложенный цикл обследования целесообразно проводить каждые 3 месяца, а позднее - раз в полгода.

4. Показаниями к проведению заместительной гормональной терапии в первые шесть месяцев послеоперационного периода являются: тяжелые клинические проявления гипотиреоза, отсутствие положительной клинической и биохимической динамики за время наблюдения, стабильно низкая концентрация тироксина в крови больного (Т4<45 нмоль'л).

5. Для диагностики скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных с повышенной концентрацией тиреотропина и субнормальной концентрацией тироксина показано дополнительное обследование, включающее в себя- определение концентраций свободного тироксина, тироксинсвязываюшего глобулина и вычисление отношения концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину. Показанием к заместительной терапии тиреоидными гормонами являются: низкая концентрация свободного тироксина повышенная

концентрация тироксинсвязываюшего глобулина отношение

общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину менее трех.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романчишен АФ., Яковлев П.Н. Модифицированная методика операции Е.С.Драчинской в лечении больных диффузным токсическим зобом // Материалы 10-го (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Смоленск, 2002 г. - СПб, 2002. - С. 120-121.

2. Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., Строкова Л.А. Ультразвуковая морфометрия тиреоидного остатка у пациентов, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба // Материалы XX съезда хирургов Украины, Тернополь, 2002 г. - Киев, 2002. - С. 39.

3. Романчишен А Ф., Яковлев П.Н. Динамика показателей функциональной активности тиреоидного остатка у больных диффузным токсическим зобом, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения Д.Я. Шурыгина, Санкт-Петербург, 2003 г. - СПб, 2003. - С. 213.

4 Романчишен А Ф., Волерт В.А., Яковлев П.Н. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных тиреотоксикозом // Материалы Российской конференции, посвященной актуальным вопросам

эндокринологии, в честь 100-летия со дня рождения академика В.Г. Баранова, Санкт-Петербург, 2000 г. - СПб, 2000. - С. 199.

5. Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., Строкова Л.А., Лисовский О.В. Сравнение функциональных результатов хирургического лечения у больных диффузным токсическим зобом и многоузловым, эутиреоидным зобом // Материалы научно-практической конференции «Современная больница: актуальные проблемы управления, диагностики и лечения», посвященной юбилею ЦМСЧ 122, Санкт-Петербург, 2002 г. - СПб, 2002. - С. 236-239.

6. Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., Баталов К.Х., Волерт В.А., Колосюк В.А. Функциональные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба у детей и взрослых // Материалы XI (Х111) Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием, Санкт-Петербург, 2003 г. - СПб, 2003. - Т. 1. - С. 216-221.

7. Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н., Волерт В.А., Колосюк В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом // Тезисы докладов X Всероссийского съезда эндокринологов, Пермь, 2003 г. - М.,

2003.-С. 201.

Подписано в печать И.ОЗ

Объем I Чч пл._Тираж ЮР экз.

Формат 60x84 '/„. Заказ № Ш1

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

«--822

РНБ Русский фонд

2004-4 23446

Частота заболеваний щитовидной железы в течение последнего десятилетия имеет выраженную тенденцию к росту. Тиреоидная патология является наиболее частой среди других эндокринных заболеваний, с которой приходится встречаться хирургу. В клинической практике наибольшее значение приобретают два основных синдрома - тиреотоксикоз и гипотиреоз. Наиболее частой причиной синдрома тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ), заболеваемость которым составляет 5-6 случаев на 100000 населения в год [Volpe R., 1990].

Несмотря на очевидный прогресс в изучении патогенеза ДТЗ, результаты консервативного лечения тиреостатическими препаратами нельзя признать удовлетворительными. Стойкая ремиссия достигается лишь у 4050% больных, а у лиц юношеского возраста этот показатель еще ниже - от 19 до 27% [Балаболкин М.И., 1998; Мельниченко Г.А. и соавт., 1997; Franklin J. и соавт., 1994].

Хирургическое лечение больных ДТЗ до настоящего момента является основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. Углубленная разработка анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и техники хирургического вмешательства на щитовидной железе позволила снизить послеоперационную летальность до десятых долей процента. В то же время частота послеоперационного гипотиреоза по данным различных авторов достигает 35-48%, рецидив тиреотоксикоза развивается у 3-12% больных [Федак И.Р. и соавт.,1999; Busnardo В. и соавт., 1998].

Внимание клиницистов в последнее время привлечено к наиболее распространенному осложнению хирургического лечения больных ДТЗ -послеоперационному гипотиреозу. По мере того, как другие осложнения постепенно сводятся к минимуму, он занимает все более видное место среди отрицательных последствий хирургического лечения. В качестве критериев прогноза послеоперационного функционального состояния щитовидной железы рассматриваются: методика хирургического вмешательства, размеры остатка щитовидной железы, морфология препарата, активность аутоиммунных процессов и длительность наблюдения за оперированными пациентами. Противоположные мнения относительно влияния выше перечисленных факторов на исход хирургического лечения больных ДТЗ свидетельствуют о том, что единого подхода к этой проблеме до сих пор не существует. [Латкина Н.В. и соавт., 2001; Kumar Н. и соавт., 1999].

Аденоматозная трансформация ткани ЩЖ при ДТЗ отмечается с возрастающей частотой в различных регионах мира [Kraimps J.L. и соавт., 2000]. Частота обнаружения карцином ЩЖ на фоне ДТЗ достигает 4% и имеет тенденцию к росту [Романчишен А.Ф., 1992]. Вышеизложенные факты требуют приведения методики хирургического вмешательства при ДТЗ в соответствие с принципами онкологической адекватности.

Вопрос о сроках проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде так же окончательно не решен. Отсутствие общепринятых показаний к экзогенному назначению гормонов щитовидной железы связано с недостатком информации об изменениях тиреоидного гомеостата в различные сроки после хирургического вмешательства. Можно указать лишь отдельные публикации, в которых предприняты попытки оценить изменения клинических и биохимических показателей функциональной активности тиреоидного остатка в послеоперационном периоде [Ибрагим М.Д., 1986; Evered D., Young Т., 1996].

Причины неудачных исходов хирургического лечения больных ДТЗ и попытки прогнозировать их возникновение являются вопросами, к которым вновь и вновь возвращаются хирурги и эндокринологи, занимающиеся реабилитацией больных после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить эффективность хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

- оценить обоснованность применения повторных курсов тиреостатической терапии в свете определения показаний к хирургическому лечению больных ДТЗ;

- определить частоту и характер специфических операционных осложнений, возникших при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской;

- изучить функциональное состояние тиреоидного остатка в различные сроки после операции, выяснить частоту и сроки развития рецидивов токсического зоба и гипотиреоза;

- рассмотреть прогностическое значение иммунологических показателей b отношении функциональных результатов хирургического лечения больных ДТЗ;

- исследовать основные сонографические характеристики тиреоидного остатка в различные сроки послеоперационного периода, установить возможную взаимосвязь между эхоструюурой ткани щитовидной железы (ЩЖ) и ее функциональной активностью;

- выяснить влияние хирургического лечения на течение эндокринной офтальмопатии (ЭОП).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработана модифицированная методика субтотальной резекции ЩЖ Е.С. Драчинской, отвечающая эстетическим требованиям и принципам онкологической адекватности, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ с узловыми новообразованиями ЩЖ. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ, оперированных с использованием разработанной методики.

На основании динамического наблюдения за показателями тиреоидного гомеостата оперированных больных определены характерные изменения гипоталамо-гиповизарно-тиреоидной системы в послеоперационном периоде.

Изучено влияние концентрации «классических» антитиреоидных • аутоантител и лимфоидной инфильтрации ткани ЩЖ на исход хирургического лечения больных ДТЗ.

Впервые установлена неоднозначная динамика сонографических характеристик тиреоидного остатка (ТО) в послеоперационном периоде, выявлена зависимость между изменением его объема и функциональной активностью.

Определено в целом положительное влияние хирургического вмешательства на течение ЭОП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показано, что фиксация оставляемого в ходе операции верхнего полюса одной из долей ЩЖ к 1 -3 кольцам трахеи предотвращает его смещение вверх, ведущее к деформации передней поверхности шеи, что улучшает эстетический эффект хирургического лечения больных ДТЗ.

Аргументирована нецелесообразность проведения заместительной гормональной терапии всем больным с признаками тиреоидной недостаточности в первые три месяца после операции. Сформулированы физиологически обоснованные показания к проведению ранней заместительной терапии лишь у небольшой группы оперированных больных.

Показана высокая ценность определения концентраций свободного тироксина, тироксинсвязывающего глобулина и отношения концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину в диагностике скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных.

На основании анализа функциональной активности ткани ЩЖ в послеоперационном периоде определены оптимальные размеры ТО у больных ДТЗ.

Выявлены факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование модифицированной методики субтотальной резекции ЩЖ Е.С.Драчинской позволяет быстро устранить проявления тиреотоксикоза и добиться хороших функциональных, онкологических и эстетических результатов хирургического лечения у большинства больных ДТЗ.

2. Исход хирургического лечения больных ДТЗ в значительной степени зависит от выраженности аутоиммунного воспаления ткани тиреоидного остатка, маркерами которого являются высокие титры «классических» антитиреоидных антител и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы ЩЖ.

3. Повышение концентрации тиреотропина в крови больных в первом триместре послеоперационного периода не является диагностическим критерием гипотиреоза, а отражает реакцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы на хирургическое вмешательство. Повышенная концентрация тиреотропина, в данном случае, способствует компенсаторной гиперплазии железистой ткани и поддержанию тиреоидного гомеостата на физиологическом уровне.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современная больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения», на встрече с эндокринологами города в 2002 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», на XX съезде хирургов Украины, на 11 (13) Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Основной текст работы изложен на 169 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 45 рисунками. Список литературы содержит 167 источника, 82 из которых - отечественные и 85 - иностранные.

148 ВЫВОДЫ:

1. Многократное назначение курсов тиреостатической терапии больным ДТЗ нецелесообразно. Повторные курсы тиреостатической терапии после рецидивов тиреотоксикоза не приводят к стойкой ремиссии заболевания, но повышают вероятность развития послеоперационного гипотиреоза.

2. Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ Е. С. Драчинской является радикальным методом лечения больных ДТЗ, обеспечивающим хорошие функциональные и косметические результаты. Предложенная методика позволяет надежно ревизовать тиреоидный остаток и дозировать его размеры, а также отвечает онкологическим требованиям, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ и рака ЩЖ.

3. На протяжении первых трех месяцев послеоперационного периода биохимические признаки гипотиреоза более чем у половины больных носят транзиторный характер. Физиологическая концентрация гормонов ЩЖ восстанавливается не ранее, чем через полгода после операции, что указывает на необходимость отказа от шаблонного назначения тиреоидных препаратов с заместительной целью в эти сроки.

4. Маркерами аутоиммунного процесса в послеоперационном периоде являются: высокая концентрация «классических» антитиреоидных антител и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы ЩЖ. Стойкое повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену наряду с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией удаленной ткани ЩЖ являются факторами риска развития послеоперационного гипотиреоза.

5. Динамическое ультразвуковое исследование тиреоидного остатка позволяет оценить степень выраженности репаративных процессов и выделить группу риска по развитию послеоперационного гипотиреоза. Своевременное и физиологически обоснованное назначение тиреоидных гормонов больным с высоким риском послеоперационного гипотиреоза позволяет избежать развития клинических проявлений тиреоидной недостаточности.

6. Хирургическое вмешательство при ДТЗ не приводит к прогрессированию эндокринной офтальмопатии. Быстрое устранение тиреотоксикоза в ходе, хирургического лечения приводит к уменьшению клинических проявлений активности офтальмопатии, однако, не оказывает существенного влияния на выраженность экзофтальма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на узловую трансформацию тиреоидной ткани на фоне ДТЗ хирургическое вмешательство целесообразно начинать с мобилизации наименее измененной доли ЩЖ. Этап мобилизации необходимо проводить до тех пор, пока доля ЩЖ не останется фиксированной лишь в области верхнего полюса ветвями верхней щитовидной артерии. К формированию тиреоидного остатка хирург должен приступать только после тщательной пальпаторной ревизии мобилизованной доли, убедившись, что она не содержит узловых новообразований.

2. Критический объем тиреоидного остатка при операциях по поводу ДТЗ должен составлять от 4 до 6 см3.

3. Больным ДТЗ, перенесшим субтотальную резекцию ЩЖ, показано проведение цикла специального обследования, включающего в себя оценку гормонального статуса, антитиреоидного иммунитета и эхографию остатка ЩЖ. В течение первого года после операции предложенный цикл обследования целесообразно проводить каждые 3 месяца, а позднее - раз в полгода.

4. Показаниями к проведению заместительной гормональной терапии в первые шесть месяцев послеоперационного периода являются: тяжелые клинические проявления гипотиреоза, отсутствие положительной клинической и биохимической динамики за время наблюдения, стабильно низкая концентрация тироксина в крови больного (Т4<45 нмоль/л).

5. Для диагностики скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных с повышенной концентрацией тиреотропина и субнормальной концентрацией тироксина показано дополнительное обследование, включающее в себя определение концентраций свободного тироксина, тироксинсвязывающего глобулина и вычисление отношения концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину. Показанием к заместительной терапии тиреоидными гормонами являются: низкая концентрация свободного тироксина (СТ4<12 нмоль/л), повышенная концентрация тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ>25 нмоль/л), отношение общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину менее трех.