Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ осложнений дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами. Клинико-рентгенологическое исследование

На правах рукописи

Солоп Мария Владимировна

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И СИНУСЛИФТИНГА У ПАЦИЕНТОВ С ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМИ СИНУСИТАМИ. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

1 1 СЕН 2014

005552403

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Сысолятин Святослав Павлович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Олесова Валентина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии Институт повышения квалификации ФМБА России.

Панин Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии полости рта ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 0 УСТ^Лк*^ 2014 г. В 4-- часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан « >АЛи»и ¿12014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Басин Евгений Михайлович

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения до 75% населения в различных регионах земного шара страдают вторичной адентией. Из них около 80 млн. людей не используют зубные протезы (В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001). В нашей стране это заболевание по мнению различных авторов составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах (А. Д. Гончаренко, 2001; Ю.Ф. Малый; 2001; Д.С. Петраков, 2008; В.К. Цогоев, 2007; П.В. Петрухин, 2008; Е.В. Рошковский, 2008; Ю.Н. Уруков, 2008).

Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов вызывает развитие таких функциональных нарушений, как патологическая стираемость, нарушение биомеханики зубочелюстной системы, перегрузка пародонта оставшихся зубов, что в дальнейшем приводит к их утрате.

Одной из ведущих восстановления дефектов зубных рядов является дентальная имплантация (Кулаков A.A. с соавт., 2006; Иванов С.Ю. с соавт., 2003, 2006, Эйзенбраун О.В., Тарасенко C.B., 2013).

Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о трудностях проведения дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти (Иванов С.Ю.и соавт., 1997; Кулаков A.A. с соавт., 2002, Носов В.В., 2005, Робустова с соавт., 2003, 2008, Babbusch С.А., 2001, Миш К.Е.,2010).

Особенно это касается пациентов со значительной атрофией альвеолярного гребня верхней челюсти, затрудняющей постановку имплантатов без проведения костнопластических мероприятий, таких как синуслифтинг.

Планируя операцию синуслифтинга, нередко приходится сталкиваться с различными воспалительными изменениями в верхнечелюстном синусе.

По мнению ряда авторов (P.A. Johan et al., 2000; A.A. Тимофеев, 2002; Т.Г. Робустова, 2003; К. Майорана, М. Симион, 2005) наличие воспаления любого характера в верхнечелюстном синусе является абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации и синуслифтингу. Е.Е. Keller et al. (1999); L.Levin, D.Scwartz-Arad (2005); В.Зиккарди, H. Беттс (2005); I.H. Lindenmuller, J.T.

з

Lambrecht (2006) указывают на то, что заболевания верхнечелюстного синуса являются лишь факторами риска для проведения подобных операций.

Другие авторы, напротив, сообщают об успешном проведении подобных вмешательств. A.B. Качалова (2008) считает, что хронический одонтогенный неполипозный верхнечелюстной синусит, хронический ринит, травма носа, искривление носовой перегородки при отсутствии рентгенологических признаков нарушения прозрачности синуса, не оказывают отрицательного влияния на исход данной операции даже при одномоментной установке имплантатов. Однако наличие полипозного синусита считает противопоказанием для её проведения.

Исследуя возможность проведения субантральной аугментации синуса и дентальной имплантации у пациентов с изменениями слизистой оболочки верхнечелюстного синуса A.S. Small с соавт. (1993), К.Е. Kahnberg с соавт. (2001), О. Mardinger с соавт. (2006) пришли к выводу, что утолщение слизистой оболочки и полипозно-измененная слизистая верхнечелюстного синуса не являются противопоказанием к данным операциям.

Таким образом, анализ научной литературы по вопросу применения дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами (ВЧС) не выявил единой точки зрения.

Это и послужило поводом для начала исследований по выявлению точных критериев, которые позволят оценить возможность и определить тактику имплантологического лечения в каждом конкретном случае.

Цель исследования Повышение эффективности дентальной имплантации в боковом отделе верхней челюсти у пациентов с верхнечелюстными синуситами путем определения дифференцированного протокола лечения.

Задачи исследования 1. Оценить возможность проведения дентальной имплантации и синуслифтинга при разных формах верхнечелюстного синусита.

2. Разработать алгоритм лечения пациентов с адентией боковой группы зубов верхней челюсти путем дентальной имплантации при верхнечелюстных синуситах.

3. Провести анализ результатов синуслифтинга и дентальной имплантации у пациентов с верхнечелюстными синуситами в анамнезе.

4. Систематизировать показания и противопоказания к проведению дентальной имплантации в боковом отделе верхней челюсти у пациентов с верхнечелюстными синуситами.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ осложнений дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами.

Впервые с учетом возможностей современных хирургических методов лечения верхнечелюстного синусита определены и систематизированы показания к дентальной имплантации и синуслифтингу у пациентов с верхнечелюстными синуситами.

Впервые разработан рациональный алгоритм применения дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость исследования

Разработаны и используются в клинической практике дифференцированные показания к дентальной имплантации и синуслифтингу у пациентов с верхнечелюстными синуситами.

Разработан и используется в клинической практике алгоритм применения дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами.

На основании анализа возможных осложнений разработаны прогностические критерии оценки эффективности дентальной имплантации и синуслифтинга у данной категории пациентов.

Основные научные положения, выносимые на защиту

Проведение дентальной имплантации и синуслифтинга возможно при

хронических локальных гиперпластических верхнечелюстных синуситах.

Проведение дентальной имплантации и синуслифтинга возможно после успешного лечения других форм верхнечелюстных синуситов.

Основным фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений при проведении синуслифтинга и дентальной имплантации у пациентов с хроническими локальными гиперпластическими верхнечелюстными синуситами является перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургической стоматологии КДЦ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, а так же включены в лекционный курс и практические занятия студентов стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова.

Апробация работы Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Харьков, октябрь 2010); на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (г. Москва, январь 2011); на научно-практической конференции «Учителя -ученикам» (г. Москва, февраль 2011); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» в рамках стоматологической выставки «Дентал-Ревю-2012» (г. Москва, февраль 2012); на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (г. Москва, 28.10. 2013 года (пр. № 5.)).

Личный вклад автора Вклад автора является определяющим и заключается в выборе направления

исследования, анализе, обобщении полученных результатов и обсуждении результатов в научных публикациях и докладах, их внедрении в практику.

Автором непосредственно выполнена большая часть оперативных вмешательств, таких как открытая гайморотомия, синуслифтинг и дентальная имплантация, а также ассистирование при эндоскопических вмешательствах. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них: 3 - в журналах, утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 129 машинописных страниц, 14 таблиц, 60 рисунков. Список литературы включает 189 наименований работ, из них 91 отечественных и 98 зарубежных авторов.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.14, формуле специальности: «Стоматология — область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровью населения страны», а так же соответствует области исследований согласно пункту 3.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В исследование включены 256 клинических наблюдений пациентов, проходивших имплантологическое лечение по поводу адентии боковой группы

зубов на верхней челюсти в период с 2009 по 2013 годы на клинической базе кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Пациенты в возрасте от 24 до 59 лет, без тяжелой соматической патологии, из них женщин —164(64%), мужчин - 92(36%).

По результатам клинического обследования пациенты были разделены на три группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам исследования

Группа 1 группа 2 группа Контрольная группа Всего

локальные гиперпластические процессы без одонтогенных источников инфекции все формы одонтогенных синуситов и деструктивные формы риногенных синуситов без изменений

мужчины п 32 23 37 92

% 12,5 9 14,5 36

женщины п 66 35 63 164

% 25,8 13,7 24,5 64

Итого п 98 58 100 256

% 38,3 22,7 39 100

Диагноз устанавливался на основании клинического обследования (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, эндориноскопия) и лучевых методов (ОПТГ, МСКТ, КЛКТ).

Всем пациентам второй группы перед имплантологическим лечением проводилась хирургическая санация верхнечелюстной пазухи. В зависимости от метода санации, пациенты разделены на 2 группы: открытая и эндоскопическая методики (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства

Количество наблюдений Открытая синусотомия Эндоскопическая синусотомия Всего

Доступом через средний носовой ход Комбинир ованным доступом

Абс. 5 32 21 58

% 8,6 55,2 36,2 100

Открытую синусотомию проводили при исходном разрушении передней стенки пазухи, одонтогенных кистах с оссифицированной оболочкой и в случае расположения инородного тела (пломбировочного материала) в толще слизистой оболочки. Операция производилась по модифицированной методике Caldwell -Luc (Робустова Т.Г., 2010), отступлением от которой было минимальное окно, бережное отношение к слизистой оболочке пазухи, с удалением только участков ее выраженного поражения. Соустье с нижним носовым ходом не накладывалось, при необходимости, для послеоперационного промывания пазухи, в нее устанавливалась дренажная трубка через прокол со стороны нижнего носового хода.

Эндоскопическую синусотомию доступом через средний носовой ход производили в условиях эндотрахеального наркоза. Под видеоэндоскопическим контролем, используя ригидные эндоскопы диаметром 4мм с углами зрения от 0 до 45 градусов, расширяли естественное соустье верхнечелюстной пазухи с ее последующим осмотром. В ходе осмотра выявлялись участки патологических изменений слизистой оболочки, инородные и грибковые тела. Непосредственно санация пазухи проводилась специальным ручным и силовым эндохирургическим инструментом, и включала в себя удаление инородных и грибковых тел, а также необратимых тканевых изменений, а именно, кист и полипов.

Эндоскопическая синусотомия комбинированным доступом включала в себя вскрытие пазухи через средний носовой ход (по выше описанной методике) и дополнительный доступ через переднюю стенку. Доступ через переднюю стенку выполнялся следующим образом: производился вертикальный разрез длиной 5-10 мм в преддверии полости рта над клыковой ямкой, через который аккуратно обнажалась костная поверхность площадью около 0,3-0,5 см2, после чего, с помощью острого специального троакара с внешней гильзой с диаметром 3-4 мм, производился прокол передней стенки пазухи. Стилет троакара извлекался, внешняя гильза оставалась в костной ране. Через нее в пазуху вводился инструмент, таким образом, через один из доступов вводился эндоскоп, а через второй — рабочий инструмент, что позволяло полностью осмотреть пазуху и

свободно работать во всех участках. По завершении операции на рану в преддверии полости рта накладывали 1 шов.

Послеоперационная терапия включала в себя антибактериальные, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, а так же сосудосуживающие средства в нос и промывание изотоническим раствором морской воды. Эластичные турунды и дренажи из носа, установленные в ходе гайморотомии, удаляли на 2-5 сутки. Швы в полости рта снимали на 5-7сутки.

Операции дентальная имплантация и синуслифтинг проводились через 4 месяца после эндоскопической санации синуса и через 6 месяцев после открытой гайморотомиии

По поводу адентии боковой группы зубов на верхней челюсти имплантологическое лечение проводилось по 3 вариантам протоколов (таблица

3).

Таблица 3

Распределение пациентов по методам оперативного вмешательства, количеству

проведенных операций и установленных дентальных имплантатов

Имплантация Синуслифтинг с одномоментной имплантацией Синуслифтинг с отсроченной имплантацией

N операций N имплантат ов N операций N имплантатов N операций

Контроль 27 34 30 64 56

1 группа 32 42 38 74 56

2 группа 0 0 29 43 34

Дентальная имплантация проводилась при высоте альвеолярного гребня 10мм и более по стандартному протоколу, рекомендуемому для каждой конкретной системы дентальной плантации. Мы применяли системы Xive, Nobel Biocare, AlphaBio.

Синуслифтинг с одновременной имплантаиией проводился при высоте от 3 до 10мм по двум методикам:

Закрытый синуслифтинг - при недостаточной высоте гребня до 2 мм. Через сформированное ложе для дентального имплантата, с помощью остеотомов производилось выламывание кортикальной пластинки, поднятие слизистой

оболочки синуса, с последующим внесением под слизистую оболочку ксеногенного костнопластического материала, устанавливался дентальный имплантат (Ole Т. Jensen, 2006).

Во всех остальных случаях проводился открытый синуслифтинг с одномоментной дентальной имплантацией по модифицированной методике Tatum (1986). По переднелатеральной стенке пазухи формировалось костное окно, с помощью специальных кюрет, производилось поднятие слизистой оболочки синуса, внесение костнопластического ксеногенного материала, установка дентальных имплантатов.

В случае перфорации слизистой оболочки, если ее размеры не превышали 5 мм, она изолировалась коллагеновой мембраной, проводилось внесение костнопластического материала, а установка имплантатов откладывалась на следующий этап.

Синуслифтинг с отсроченной имнлантаиией так же проводился по модифицированной методике Tatum (1986) при высоте альвеолярного гребня при высоте менее 4мм.

Основу интраоперационного контроля составляла визуальная оценка. Во время операции фиксировали следующие осложнения: кровотечение из сосудов костной ткани, кровотечение из мягких тканей, перелом переднелатеральной или заднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи, перфорация слизистой оболочки ВЧП. Непосредственно после операции выполняли ОПТГ, с целью контроля положения дентального имплантата и подсаженного костнопластического материала.

В раннем послеоперационном периоде отмечали такие осложнения, как: несостоятельность швов, гематома мягких тканей лица, миграция костнопластического материала в полость ВЧП и носа, серозный риносинусит, гнойный риносинусит, нагноение операционной раны. В случае развития клинической картины риносинусита проводили компьютерную томографию (KT).

Промежуточный и итоговый контроль результатов проводился через 3, 6 и 12 месяцев после операции. В протокол исследования, помимо клинических методов,

было включено выполнение ОПТГ и KT. На данных сроках фиксировали следующие осложнения: боли в области операции, обнажение заглушки имплантатов, периимплантит, обострение хронического синусита, резорбция имплантированного костнопластического материала, обнажение имплантата в ВЧП.

При наличии жалоб пациентов или признаков патологии на контрольных снимках дополнительно проводилась эндориносинусоскопия.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATISTIKA 7 на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

Результаты собственных исследований и их обсуждение При оценке результатов дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов исследуемых групп, нами отмечено, что дентальная имплантация без синуслифтинга была успешной в 100% случаев. При синуслифтинге с одномоментной имплантацией, у пациентов 2 группы, была получена интеграция всех установленных имплантатов. У пациентов первой и контрольной групп процент успеха незначительно различался и составил 95,6% и 96,5% соответственно. При синуслифтинге с отсроченной имплантацией лечение адентии было успешно в 100% случаев у пациентов 2 группы. У пациентов первой группы на конечном этапе лечения было интегрировано 86% имплантатов от планируемого количества и у пациентов контрольной группы — 94,8% (таблица 4).

Таким образом, наше исследование доказывает возможность проведения имплантологического лечения и сопряженного с этим синуслифтинга при воспалительных изменениях в верхнечелюстных пазухах. Но, конечно, не при всех формах.

Так наши результаты подтверждают ранее выдвинутые предположения (Small A.S. et al., 1993, Kahnberg K.E. et al.. 2001, O. Mardinger с соавт. 2006) о том, что у пациентов с локальными гиперпластическими процессами в верхнечелюстной пазухе без одонтогенных источников инфекции проведение дентальной имплантации и синуслифтинга возможно. Что же касается других

форм синусита, то имплантологическое лечение возможно, но после полноценного лечения синусита.

Таблица 4

Эффективность лечения адентии у пациентов исследуемых групп

Количество имплантатов Эффективность

Планируемое Успешно интегрированное %

Имплантация 34 34 100%

1 Синуслифтинг+одномоментная имплантация 64 62 96,9%

п 11 Синуслифтинг + отсроченная имплантация 97 92 94,8%

а е- Всего 195 188 96,4%

Имплантация 42 42 100%

Синуслифтинг+одномоментная имплантация 74 71 95,9%

я с а >. В" Синуслифтинг + отсроченная имплантация 93 80 86%

Всего 208 192 92,3%

Синуслифтинг+одномоментная имплантация 43 43 100%

с в ^ о. Синуслифтинг + отсроченная имплантация 52 52 100%

см Всего 95 95 100%

Мы согласны с мнением В. Зикарди и Н. Бетгса (2005), также L. Pignataro и соавторов (2008), что острый и обострившийся хронический синусит являются абсолютными противопоказаниями к проведению синуслифтинга, поскольку при активном воспалении имеется деструкция эпителиальной выстилки с обсеменением подлежащих тканей. Мы также считаем, что к абсолютным противопоказаниям следует отнести все формы одонтогенных синуситов, когда источник инфекции расположен в подслизистых тканях, что однозначно приводит к инфицированию костнопластического материала и дентальных имплантатов. В тоже время, успешное лечение этих форм синусита открывает возможность к проведению имплантации и синуслифтингу, что также следует из результатов нашего исследования, и согласуется с исследованиями A.A. Агафонова (2006), A.B. Качаловой (2008) и P.O. Даминова (2011).

Говоря о проведении имплантации и синуслифтинга у пациентов ранее

13

перенесших хирургическую санацию пазухи необходимо отметить, что даже радикальные операции на пазухе не являются противопоказанием к такому лечению, как, например, считает Takayoshi Tobita с соавторами (2011), но весьма усложняют его.

Мы совершенно согласны с мнением A.A. Агафонова (2006), A.B. Качаловой (2008) и Р.О.Даминова (2011), что с позиций имплантологического лечения, предпочтительно проводить санационную операцию на верхнечелюстной пазухе эндоскопическим методом. Хотя в ходе нашего исследования, нам удалось добиться успеха имплантологического лечения у всех пациентов перенесших санационные операции на верхнечелюстной пазухе, но, технически, после радикальных гайморотомий это было существенно сложнее.

Собственно метод предварительной хирургической санации пазухи имел значение только при необходимости проведения синуслифтинга.

Так, методы эндоскопической санации никак не влияли на проведение закрытого синуслифтинга, в то время как радикальная гайморотомия делала закрытый синуслифтинг чрезвычайно рискованным, в силу рубцового перерождения тканей и, потому, в своей работе после радикальной гайморотомии мы шли только на открытый синуслифтинг.

С позиций открытого синуслифтинга санация пазухи эндоскопическим эндоназальным доступом также никак не влияла на технику операции. У пациентов с комбинированной эндоскопической гайморотомией отмечалось наличие рубца в точке прокола передней стенки. Рубцовая ткань спаивала слизистую оболочку полости рта со слизистой оболочкой пазухи, что усложняло ход операции открытого синуслифтинга, и при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута необходимо было тщательно выделять рубец от окружающих тканей, а затем, рассекать спайку, предупреждая повреждение слизистой оболочки пазухи.

Метод открытой гайморотомии всегда вызывал значительные фиброзные изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Всегда отмечалось наличие обширного костного дефекта и большая площадь рубцового сращения

слизистой оболочки пазухи со слизистой оболочкой полости рта. В таких случаях, необходимо было остро расслаивать ткани на весьма большом протяжении, что увеличивало риск перфорации, а кроме того, дополнительно расширять костное окно, чтобы выделить рубец со всех сторон.

Исходя из тех трудностей, с которыми пришлось столкнуться при проведении синуслифтинга после открытой гайморотомии, мы считаем, что открытую гайморотомию применять лишь в тех случаях, когда невозможно проведение эндоскопической гайморотомии

При анализе результатов на всех этапах лечения и наблюдения за пациентами, нами отмечено, что наибольшее количество осложнений возникает в раннем послеоперационном периоде (1-3 недели) и во многом зависит от хода операции и состояния ВЧП пациента.

В ходе настоящего исследования было установлено, что наиболее частым интраоперационным осложнением, при проведении дентальной имплантации и синуслифтинга у обследованных пациентов были кровотечение из костной (3,64,8%) и мягких тканей (11,2-12,4%). Так как в нашем исследовании наиболее объемной операцией является синуслифтинг с одномоментной дентальной имплантацией, характеризующийся широким отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута и обширной травмой костной ткани, и именно при этом типе операций чаще отмечаются кровотечения. Наименьшим количеством осложнений характеризуется операция дентальная имплантация, так как при этом вмешательстве нет необходимости широко отслаивать мягкие ткани и минимальное вмешательство на костной ткани, без повреждения стенок ВЧП.

Нами выявлено, что наибольшую клиническую значимость среди интраоперационных осложнений имеет перфорация слизистой оболочки ВЧП. Следует особо обратить внимание, что нами получен меньший процент перфораций у пациентов исследуемых групп(1 группа - 8, 2 группа - 6,4%), по сравнению с контрольной(12,4%). Возможно, это связано с тем, что у пациентов первой (с хроническими верхнечелюстными синуситами, в виде локальных гиперпластических процессов без одонтогенных источников

инфекции) и второй (после хирургической санации ВЧП) групп отмечено некоторое утолщение и уплотнение слизистой оболочки ВЧП, что, в какой то степени, облегчает ее отслаивание и уменьшает риск перфорации.

Самым редким, практически казуистическим интраоперационным осложнением был перелом переднелатеральной стенки ВЧП, который отмечалось в момент фиксации коллагеновой мембраны пином при закрытии костного окна при синуслифтинге. Риск возникновения этого осложнения высок у пациентов с толщиной стенок ВЧП менее 2 мм. В нашем исследовании наблюдалось в трех случаях: у одного пациента контрольной группы при проведении синуслифтинга с одномоментной имплантацией, и у двух пациентов первой группы (рисунок 1).

■ Перфорация

в Перелом передней стенки пазухи

■ Кровотечение из мягких тканей

■ Кровотечение из сосудов костной ткани

контроль 1 группа 2 группа

Рис. 1. Общее распределение осложнений в интраоперационном периоде по группам Ранний послеоперационный период у большинства пациентов исследуемых групп протекал совершенно идентично, как и у пациентов без каких либо исходных изменений в пазухах. Однако у ряда пациентов в первые 2-3 недели после операции отмечалось развитие осложнений, таких как: несостоятельность швов, гематома мягких тканей лица, миграция костнопластического материала в полость ВЧП и носа, развитие серозного и гнойного риносинусита, нагноение послеоперационной раны.

Несостоятельность швов наиболее часто встречается при дентальной имплантации и составляет 3,2% в первой группе и 2,7% в контрольной группе.

При синуслифтинге с одномоментной дентальной имплантацией несостоятельность швов наблюдалась примерно в одинаковом проценте случаев и составила 3,2-3,6%. Нами отмечено, что несостоятельность швов чаще наблюдалась у пациентов с тонким биотипом десны, а так же при выраженных послеоперационных отеках; кроме того наблюдалось расхождение тканей в основном над заглушкой имплантата. При синуслифтинге без одномоментной установки имплантатов это осложнение встречалось в два раза реже, и составило 1,8% в контрольной группе и по 1,6 % в первой и второй группе. В первой группе расхождение швов сопровождалось нагноением послеоперационной раны.

Развитие гематомы мягких тканей зависело от травматичное™ операционного вмешательства и наличия общесоматической патологии (заболевания сердечнососудистой системы и системы крови) и чаще наблюдалась при синуслифтинге с одномоментной дентальной имплантацией (5,6-6,2%), реже при синуслифтинге (4,0-5,3%), и практически отсутствовала при дентальной имплантации (0,9). В качестве меры профилактики развития гематом пациентов из группы риска следует направлять на консультацию к кардиологу, гематологу (по показаниям) и операции проводить на фоне назначенной специалистами гипотензивной терапии и терапии направленной на регуляцию работы свертывающей системы крови.

Миграция костнопластического материала наблюдалась в двух случаях после перфорации слизистой оболочки во время синуслифтинга: у одного пациента в контрольной группе (0,9%) и одного в первой группе (0,8%)

Серозный риносинусит чаще наблюдался после синуслифтинга с одномоментной имплантацией у пациентов первой группы и составил 4%. реже у пациентов контрольной группы (1,8%). Явления серозного риносинусита после синуслифтинга с отсроченной имплантацией наблюдались во всех группах примерно с одинаковой частотой и составили 1,6-1,8%.

У 3 (2,4%) из 11 пациентов первой группы, у которых при проведении синуслифтинга с отсроченной имплантацией произошла перфорация слизистой оболочки ВЧП развился острый гнойный риносинусит, что почти в 2,5 раза

превышает частоту развития острого гнойного синусита у пациентов контрольной группы (0,9%). У всех пациентов второй группы и у пациентов контрольной и первой групп, которым проводилась дентальная имплантация и синуслифтинг с немедленной имплантацией, явлений острого гнойного синусита не отмечалось. Мы считаем, что основное значение в развитии послеоперационных синуситов и нагноении костнопластического материала имеет интраоперационная перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Так как послеоперационные осложнения в подавляющем большинстве случаев наблюдались у пациентов с перфорацией шнайдеровой мембраны. Нами выявлена прямая сильная корреляционная связь между интраоперационными перфорациями и развитием послеоперационных синуситов у пациентов первой группы. Вероятнее всего это связано с тем, что у пациентов с воспалением снижены компенсаторные возможности верхнечелюстного синуса, при этом отмечается увеличение на поверхности слизистой оболочки количества патогенной микрофлоры, которая при перфорации внедряется в реципиентную зону. Следовательно, локальные хронические гиперпластические синуситы без одонтогенных источников инфекции являются фактором риска к проведению дентальной имплантации и синуслифтинга. Риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде значительно увеличивается при перфорации слизистой оболочки синуса. Однако при условии сохранения её целостности риск минимален. В случае если перфорация все-таки возникла, мы рекомендуем отказаться от дальнейшего проведения синуслифтинга. Необходимо назначить послеоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию. Повторную операцию провести через 4 месяца.

Согласно результатам нашего исследования риск развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с предварительной хирургической санацией меньше подобного риска у пациентов с изначально здоровыми верхнечелюстными пазухами. Возможно, это связано с тем, что в процессе хирургической санации проводят расширение естественного соустья, что в дальнейшем способствует лучшему дренированию

ВЧП и помогает справиться ей с послеоперационными реактивными изменениям (рисунок 2).

1 группа

2 группа

Нагноение операционной раны

■ Гнойный ринусит

■ Миграция костнопластического материала

■ Гематома мягких тканей

■ Несостоятельность швов

Рис. 2. Общее распределение осложнений в раннем послеоперационном периоде по группам Частота возникновения осложнений в отдаленные сроки минимальна и в первые три месяца в основном зависит от особенностей оперативного вмешательства и течения раннего послеоперационного периода. Наиболее распространенным осложнением в этом периоде является обнажение заглушки. В большинстве случаев обнажение заглушки наблюдалось у пациентов с несостоятельностью швов в раннем послеоперационном периоде, при этом субъективно пациенты дискомфорта не отмечали. За исключением единичных случаев в контрольной и первой группах, когда прорезывание заглушек было связано с развитием периимплантита. Необходимо отметить, что у пациента контрольной группы периимплантит сопровождался только местным воспалением тканей, а у пациента первой группы развилась картина обострения хронического синусита.

Через шесть месяцев частота возникновения осложнений снижается, так как к этому периоду происходит окончательное восстановление организма пациента после хирургического вмешательства. Клинически выявлен только один случай периимплантита (0,8%) у пациента первой группы после синуслифтинга с одномоментной дентальной имплантацией, не сопровождавшийся реактивными

изменениями в ВЧП. Однако при контрольном рентгенологическом исследовании на МСКТ у одного пациента (1,6%) второй группы после синуслифтинга с одномоментной дентальной имплантацией на обнаружено частичное обнажение дентального имплантата в ВЧП, при этом реактивных изменений в ВЧП не выявлено. Так же обращает на себя внимание, что у одного пациента контрольной группы и одного пациента второй группы, у которых интраоперационно были зафиксированы перфорации, по прошествии 6 месяцев на КТ отмечается частичная резорбция костнопластического материала.

Через 12 месяцев количество осложнений вновь увеличивается в связи с тем, что к этому времени завершается протезирование на дентальные имплантаты. И несоблюдение ортопедического протокола, повышенная окклюзионная нагрузка, несоблюдение пациентом рекомендаций могут привести к несостоятельности дентальных имплантатов. В данном периоде было отмечено 4 случая развития периимплантита, два из которых у пациентов первой группы сопровождались обострением верхнечелюстного синусита.

Таким образом, основными видами осложнений в отдаленные сроки являлись периимплантит и верхнечелюстной синусит. Однако если частота развития периимплантита была примерно одинаковой в контрольной и первой группах, то реактивные изменения со стороны ВЧП практически всегда сопровождали периимплантит у пациентов с уже имеющимися изменениями в пазухах (пациенты первой группы). Интересно, что у пациентов с хирургически санированной пазухой, не смотря на некоторые трудности во время проведения операций, общее количество осложнений на всех этапах наблюдений было меньше, чем у пациентов контрольной группы, с исходно здоровой ВЧП. Мы считаем, что это связано с тем, что после хирургического лечения происходит восстановление функции самостоятельной санации пазухи и она способна перенести реактивный процесс после синуслифтинга.

Систематизировав полученные результаты, мы сформулировали алгоритм имплантологического лечения пациентов с воспалительными изменениями в верхнечелюстной пазухе (рисунок 3).

Рис. 3. Алгоритм лечения пациентов с адентией боковой группы зубов верхней челюсти путем дентальной имплантации при верхнечелюстных синуситах

выводы

1. Дентальная имплантация возможна при хронических локальных гиперпластических верхнечелюстных синуситах без одонтогенных очагов инфекции, иные формы синуситов требуют предварительной санации.

2. У пациентов с локальными гиперпластическими верхнечелюстными синуситами в интраоперационном периоде клинически значимым осложнением является перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (8,8%), которая в раннем послеоперационном периоде в трети случаев приводит к развитию гнойного риносинусита (2,4%), а также может стать причиной миграции костнопластического материала в просвет верхнечелюстной пазухи(0,8%).

3. У пациентов после хирургической санации верхнечелюстного синуса отмечено наименьшее количество осложнений на всех этапах наблюдений. Реактивно-воспалительные изменения в верхнечелюстной пазухе (6,4%) отмечались лишь в раннем послеоперационном периоде и не оказали влияния на конечный результат лечения.

4. Наибольшая эффективность имплантологического лечения была отмечена у пациентов после хирургической санации верхнечелюстного синуса и составила 100%, наименьшая — 92,3% - у пациентов с локальными гиперпластическими верхнечелюстными синуситами; у пациентов с интактной пазухой — 96,4%

5. Разработанная схема дифференцированного алгоритма подготовки к дентальной имплантации пациентов с верхнечелюстными синуситами позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений и повысить эффективность дентальной имплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протокол предоперационной диагностики перед синуслифтингом и дентальной имплантацией должен включать в себя проведение КТ верхней челюсти с включением всей носовой полости и околоносовых пазух, с целью исключения их патологии.

2. При выявлении хронических локальных гиперпластических верхнечелюстных синуситов без одонтогенных очагов инфекции предварительной санации не требуется. Иные формы верхнечелюстных синуситов требуют предварительной санации.

3. При хирургической санации верхнечелюстных пазух предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам.

4. При проведении синуслифтинга у пациентов с локальными гиперпластическими верхнечелюстными синуситами в случае возникновения перфорации следует отказаться от подсадки костнопластического материала и установки дентальных имплантатов. Повторную операцию провести через 3-4 месяца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В., Логинова О.В. Выбор эндоскопического доступа при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». — Санкт-Петербург, 10-11 декабря 2009.-С. 220.

2. Сысолятин С.П., Солоп М.В., Палкина М.О., Логинова О.В. Возможности дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с патологическими изменениями верхнечелюстного синуса // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, 10-11 декабря 2009.-С. 221.

3. Логинова О.В., Палкина М.О., Солоп М.В. Особенности хирургического лечения пациентов с грибковыми верхнечелюстными синуситами//Тезисы научной Итоговой конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день»,— Москва, 25 января 2010 — С. 100-101.

4. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Байдик О.Д. Вопросы диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита // Сибирский медицинский журнал. - Т.25. - Выпуск 2. - 2010. - №3. -

С.18-24.

5. Палкина М.О., Сысолятин С.П., Логинова О.В., Солоп М.В. К вопросу санации первичного очага одонтогенной инфекции при верхнечелюстном синусите // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010,- С. 139.

6. Палкина М.О., Сысолятин С.П., Логинова О.В., Солоп М.В. Санация первичного очага одонтогенной инфекции при верхнечелюстном синусите // Матер1али республ1кансько1 науково-практично1 конференцп з Mi/кнародною участю «Сучасш досягнення та перспективи розвитку xipypri4Hoi стоматологи та щелепно-лицево1 xipyprii».- Харюв, 14жовтня 2010.-С.68-69.

7. Солоп М.В., Сысолятин С.П., Палкина М.О., Логинова О.В. Возможности аугментации синуса у пациентов с продуктивными формами риногенных синуситов // Матер|'али республжансько1 науково-практично1 конференцп з М1жнародною участю «Сучасш досягнення та перспективи розвитку xipypri4Hoi стоматологи та щелепно-лицево1 xipyprii».- Харшв, 14 жовтня 2010.-С.88-89.

8. Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Кулага О.И. Выбор хирургического доступа при лечении пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященной памяти памяти академика РАМН, профессора H.H. Бажанова «Стоматология XXI века-эстафета поколений».-Москва, 2011.- С.43- 44.

9. Сысолятин С.П., Солоп М.В., Палкина М.О., Ашурко И.П. Возможности дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами // Стоматология для всех. - 2012. - №2. — С. 32-36.

10. Сысолятин. С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Солоп М.В. Синус-лифтинг и имплантация после эндохирургического лечения одонтогенного гайморита // Стоматология. - 2013. - №3. - С. 93-96

Подписано в печать 2.07.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1929-8-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39