Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Баллонная синус-дилатация в лечении хронического экссудативного синусита

На правок рукописи

Горин Дмитрий Семенович

БАЛЛОННАЯ СИНУС-ДИЛАТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭКССУДАТИВНОГО СИНУСИТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

28 0КТ 2015

Москва - 2015 г.

005563936

Работа выполнена в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Ивойлов Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ НИКИО им. Л.И.Свержевского ДЗМ.

Официальные оппоненты:

Никифорова Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. М.И.Сеченова" Мирошниченко Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова" Минздрава РФ

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «26.11.2015» в 14:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Мобквы.

Автореферат разослан « £(» I о Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук j ).В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические синуситы по- прежнему остаются актуальной проблемой оториноларингологии и относятся к числу наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов. При этом в 76,4-84,4% наблюдений наиболее часто отмечается воспалительный процесс верхнечелюстных пазух (А.СЛопатин, 2014; В.Т. Пальчун, 2010), в 25,5-32,3% случаев выявляется воспаление лобных пазух (А.В.Гуров, 2009; А.А.Должиков, 2006) и в 5,48,9% наблюдений процесс распространяется на клиновидные пазухи (А.И.Крюков, 2013; Н.Л.Кунельская, 2012, А.СЛопатин, 2014).

По данным многих авторов наличие хронического синусита существенно снижает качество жизни (КЖ) пациентов (А.СЛопатин, 2014; А.Б.Туровский, 2009). Длительно применяемая в России пункционная терапия, при воспалительных процессах в околоносовых пазухах (ОНП), которая является как лечебной, так и лечебно-диагностической, за рубежом не применяется (А.Агатат, 2014). При этом во всем мире выставляют диагноз хронический экссудативный синусит (ХЭС).

На основании научных работ зарубежных и отечественных авторов, посвященных исследованию физиологиии патофизиологии полости носа и ОНП, доказано, что значительная роль в развитии воспалительных процессов принадлежит изменениям остиомеатального комплекса (О.Ь.РасШа, 2012; Ь.Р.ТиН, 2013; Н.\Уаг^, 2014; А.А.\Уат, 2009). Реактивные явления в остиомеатальной области являются ведущими этиологическими факторами в развитии ХЭС (С.З.Пискунов, 2007). Современной тенденцией в оториноларингологии является поиск и разработка новых методик внутриносовой хирургии, использование которых позволило бы максимально сохранить анатомические структуры полости носа и ОНП (Шли, 2015; ЕЛ.БтИЬ, 2014).

Одной из новых методик эндоназальной эндоскопической хирургии ОНП является баллонная синус-дилатация (БСД) (ГР.НаШогп, 2015). В 1964 сосудистые хирурги Чарльз Дотгер и Малвин Джадкинс впервые провели и предложили методику чрезкожного бужирования и чресскожной баллонной дилатации стенозов периферических артерий (8,О.Рпес1тап, 2015). С 2006 года БСД впервые начали использовать в лечении острого и хронического синусита в США (РЛ.Са1а1апо, 2013). В течение 9 лет данная методика активно используется по всему миру. В России БСД как методика была зарегистрирована в 2012 г. Уже в течение 3 лет на территории России данной методикой пользуются при лечении пациентов с острым и хроническим синуситом в оториноларингологических стационарах. Несмотря на длительное применение данной методики по всему миру, до сих пор не разработаны четкие диагностические критерии и показания для проведения БСД (РЛ.Са1а1апо, 2013; 8.Сцо1ато, 2014). Не проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов данной методикой и эндоназальных эндоскопических синусотомий (С.РЛТютрзоп, 2015).

Все вышеизложенное определило цель проведения настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническим экссудативным синуситом посредством внедрения метода баллонной синус-дилатации.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку клинических, эндоскопических, функциональных проявлений хронического экссудативного синусита у больных.

2. Разработать алгоритм диагностики пациентов с хроническим экссудативным синуситом для проведения баллонной синус-дилатации.

3. Определить показания к использованию баллонной синус-дилатации у пациентов с учетом дифференцированного подхода в лечении хронического

экссудативного синусита при поражении одной или нескольких околоносовых пазух.

4. Оценить эффективность предложенной методики, сравнив ее с традиционными эндоназальными эндоскопическими хирургическими вмешательствами в ранние и отдаленные периоды после хирургического лечения больных хроническим экссудативным синуситом.

Научная новизна

Определены диагностические критерии и показания для проведения баллонной синус-дилатации с учетом дифференциального подхода к лечению хронического экссудативного синусита.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим экссудативным синуситом после проведения баллонной синус-дилатации и эндоназальной эндоскопической синусотомии.

Доказана клиническая эффективность баллонной синус-дилатации при хроническом экссудативном синусите.

Практическая значимость работы

Применение разработанных диагностических критериев и показаний для проведения баллонной синус-дилатации помогут врачам ЛОР стационаров использовать данный метод лечения как отдельно от эндоскопической синусотомии, так и вместе с ней, для проведения оптимального хирургического лечения хронического экссудативного синусита, что позволит улучшить качество жизни, сократить сроки реабилитации и пребывания в стационаре этой категории больных.

Внедрение результатов в практику Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений: ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С.П. Боткина и ГБУЗ ГВВ №2.

Результаты исследований включены в учебную программу ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения города Москвы при проведении практических занятий и чтении лекций ординаторам, аспирантам и ЛОР - врачам.

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на II Петербургском Форуме Оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013 г.); XII Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2013 г.); XI и XIII Научно-практических конференциях "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии" (Москва, 2013, 2015 гг.); V и VI Научно-практических конференциях оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2013, 2014 гг.); 60-ой и 62-ой Научно-практических конференциях «Молодые ученые Российской оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2014,2015 гг.).

Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ "НИКИО им. Л.И. Свержевского" ДЗМ 22.05.2015 года, протокол № 13.

Личный вклад автора Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Самостоятельно проводил обследование и подготовку всех пациентов. Проводил хирургические вмешательства как самостоятельно, так и совместно с заведующим оториноларингологическим отделением. Провел статистическую обработку полученных результатов. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Баллонная синус-дилатация является щадящим методом хирургического лечения пациентов с хроническим экссудативным синуситом, неподдающегося консервативному лечению, при которой полностью сохраняются функциональная и анатомическая целостность внутриносовых структур.

2. При лечении пациентов с хроническим экссудативным синуситом методом баллонной синус-дилатации выздоровление больного и функциональное восстановление слизистой оболочки полости носа достигается в более ранние сроки, чем после проведения эндоназальной синусотомии.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 32 таблиц и 55 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 128 источников, из них 41 отечественный и $7 иностранный.

Содержание работы

Общая характеристика больных В соответствии с поставленной целью и задачами исследования обследовано и пролечено 134 пациента с хронической патологией ОНП и полости носа в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 33 ± 4,8 лет) из них 73 мужчины (54,5%) и 61 женщина (45,5%).

Критерии включения больных в исследование - наличие ХЭС в течение более полугода; отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии; возраст от 18 до 60 лет.

Критерии исключения больных из исследования - перенесенные ранее оперативные вмешательства на ОНП; другие формы хронического синусита, острая патология верхних дыхательных путей; возраст младше 18 лет и старше 60 лет; аллергический ринит; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, гемодинамически значимый атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение сердечного ритма, эпилепсия с частыми судорожными припадками, истерия, психозы, новообразования, сахарный диабет); травмы лицевого скелета и ОНП; беременность.

Методы исследования

Для изучения анамнестических данных была составлена тематическая карта обследования пациента. Получение этих сведений было необходимо для выяснения причин, приведших к развитию ХЭС, а также длительности и частоте обострений. Оценку комплекса ощущений больного и определение его КЖ проводили с использованием специальной анкеты SNOT-20 (Sino-Nasal Outcome Test). Данная анкета является таблицей, которая включает 20 пунктов, характеризующих наиболее частые жалобы и качество жизни больных с хронической патологией ОНП. Данная анкета представлена на английском языке. Для проведения исследования данная анкета была переведена на русский язык, сохранив при этом смысл каждого из пунктов, приведенных в оригинальном тексте анкеты. Пациенты заполняли данную анкету до операции, на 3 сутки, 7 сутки, через 14 дней, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года послеоперационного периода.

При классическом оториноларингологическом осмотре JIOP-органов первым этапом осматривали наружный нос, область проекции ОНП,

а также проводили пальпацию и перкуссию этих областей. Вторым этапом при прямом освещении (галогеновым налобным осветителем) проводили переднюю риноскопию с последующим анализом и выявляли особенности архитектоники полости носа.

После общепринятого осмотра JlOP-органов проводили эндоскопию полости носа с помощью ригидных (жестких) эндоскопов Karl Storz GmbH & Co.KG (Германия) с оптической системой HOPKINS (Германия) с углом зрения 0°, 30° и 70°, и диаметрами 2,7 мм и 4,0 мм, эндовидеокамеры фирмы Karl Storz GmbH & Co.KG (Германия) и DVD- R- RW фирмы «ОЮА»(Япония). Эндоскопическое исследование полости носа проводили по классической технике в день госпитализации больного, а также в послеоперационном периоде в динамике- 3-е, 7-е, 9-е 11-е, 15-е, 30-е сутки после операции. Оценку результатов эндоскопического исследования проводили с использованием эндоскопической визуальной шкалы (ЭВШ). По ЭВШ оценивали реактивные явления в области слизистой оболочки естественных соустий ОНП (0-отсутствие реактивных явлений, 3-максимальная выраженность).

Всем пациентам проводили оценку мукоцилиарного клиренса посредством исследования времени мукоцилиарного транспорта (ВМТ) слизистой оболочки полости носа. Для оценки ВМТ использовали сахариновый тест, по стандартной методике (Г.П.Захарова и соавт., 2010; В.С.Козлов и соавт., 2009; С .Я.Косяков, 2008). В данной работе выбранные методы лечения пациентов не включали проведение пункции верхнечелюстной пазухи, в связи с чем оценку ВМТ слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не проводили. Данные ВМТ слизистой оболочки полости носа расценивали как косвенные результаты эффективности проведенного хирургического лечения. Оценку ВМТ слизистой оболочки полости носа проводили перед операцией, на 5-е, 10-е, 30-е сутки, 6 месяцев и 2 года после операции.

На предоперационном этапе проводили КТ ОНП в трех проекциях -аксиальной, коронарной и сагитальной. При помощи денситометрического анализа КТ ОНП определяли наличие и характер содержимого ОНП. Средняя плотность жидкости для слизистого содержимого составляет 10-30 единиц Хаунцвильда (ед Н); гнойное содержимое- 30 - 50 ед Н; крови- 60 -70 ед Н. При оценке КТ ОНП также применяли систему Люк-Маккей. При суженном или блокированном естественном соустье ОНП на КТ во всех трех проекциях придавали значение в 2 балла, при свободном соустье значение составляло 0 баллов. Проводили оценку КТ ОНП на предоперационном этапе, через 6 месяцев и 2 года после проведенного хирургического лечения.

Катамнестическое наблюдение пациентов проводили в послеоперационном периоде на всем протяжении госпитализации пациентов и на после госпитальном этапе на 5-е, 7-е, 9-е,11-е, 15-е, 30-е сутки, 6 месяцев, 1 и 2 года. Максимальное время катамнестического наблюдения больных составило 2 года.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием комплекса математико-статистических методов с применением компьютерных программ SPSS 14.0 и STATISTICA 6.0. Сравнение выборочных средних осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Наиболее эффективным критерием проверки гипотезы о нормальности распределения совокупности является W критерий Шапиро-Уилка (А.М.Мамаев, 2010). Достоверным (р) принимался уровень значимости р<0,05. Приведенные в тексте данные представлены с помощью среднего значения и стандартной ошибки (N±o).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты обследования больных до операции

При проведении обследования и сбора анамнеза у 134 пациентов, было выявлено 7 основных жалоб. У всех пациентов были 3 ведущие жалобы:

10

болевой синдром (43 пациента, 32,1%), выделения из носа (34 пациента, 25,4%), затруднение носового дыхания (33 пациента, 24,6%) (таблица 1). Таблица 1. Жалобы больных (п= 134)

Жалобы основная жалоба сопутствующие жалобы

Болевой синдром 43 5

Затруднение носового дыхания 33 10

Сонливость 10 2

Выделения из носа 34 14

Стенание слизи по задней стенке глотки 8 3

Быстрая утомляемость 6 4

Всего 134 38

После проведения анкетирования и получения данных по системе 8ЫОТ-2() (134 анкет), пункты которые суммарно на предоперационном этапе набирали меньше 1 балла интенсивности были убраны из исследования. Таким образом из 20 пунктов осталось 10 пунктов. У опрощенных пациентов выявили, что самые выраженные показатели в анкете - "болезненность в области лица/ давление" (5 ± 0,8 баллов) и "заложенность носа" (5 ± 0,5 баллов). Самое низкое значение у показателя "снижение концентрации"- 2 ± 0,3 балла (рисунок 1).

Рисунок 1. Результаты анкетирования пациентов по адаптированной анкете БЫОТ-20 до операции (п=134)

Пр осуждение в ночное время Нехватка сна Снижение концентрации Кашель Чихание

Боль в области лица и нпп давление Депрессивное состояние '¡¡шоженность носа Бессонница Усталость

0 1 2 3 4 5 6

интенсивность показателя в баллах Из 134 пациентов у 6\ пациента суммарное количество баллов составляло 18

± 2,3 балла, у 63 пациентов - 16 ± 1,5 балла, у 10 пациентов - 13 ± 1,2 балла.

■ До операции

Полученные результаты указывают на снижение КЖ у всех 134 пациентов (100%) вследствие хронического воспаления ОНП (рисунок 1).

При эндоскопическом осмотре полости носа у 8 пациентов (5,97%) отмечали загнутый медиально свободный край крючковидного отростка, у 9 пациентов (6,72%) - гипертрофию крючковидного отростка. У 105 пациентов (78,36 %) отсутствовали аномалии строение внутриносовых структур. У 69 пациентов (51,5%) выявляли искривление перегородки носа, у 39 пациентов (29,1%) оно сочеталось с вазомоторным ринитом, у 30 пациентов (22,4%)- с гипертрофическим ринитом. У 120 пациентов (89,6%) при проведении эндоскопического осмотра не отмечалось слизистого или гнойного экссудата в общих, верхних, средних и нижних носовых ходах, у 10 пациентов отмечалось наличие слизистого отделяемого в общих и средних носовых ходах, у 4 пациентов отмечалось слизистое отделяемое в верхних носовых ходах.

При исследовании мукоцилиарного клиренса полости носа у 65 пациентов (48,5%) максимальное значение ВМТ наблюдали у пациентов с хроническим воспалением в верхнечелюстных и лобных пазухах - 18,45 ± 0,26 мин, а минимальное у пациентов с хроническим воспалением в клиновидных пазухах -15,75 ± 0,25 мин.

По данным КТ ОНП у 69 пациентов (51,5%) отмечали затемнение лобных и верхнечелюстных пазух, у 49 (36,6%)- только верхнечелюстных и у 16 пациентов (11,9%)- только клиновидных пазух. У 7 пациентов (5,22%) выявляли - наличие выраженных клеток Галлера, у 8 (5,97%) - загнутого медиального свободного края крючковидного отростка, у 5 (3,73%)-выраженной супрабуллярной клетки, у 9 (6,72%)- выраженных клеток Галлера и гипертрофию крючковидного отростка. У 105 пациентов (78,36%) отмечали отсутствие аномалий строения внутриносовых структур. У 100

пациентов (74,6%) отмечали незначительное пристеночное утолщение

слизистой оболочки передних клеток решетчатого лабиринта.

При проведении денситометрического анализа КТ ОНП 134

пациентов средняя плотность экссудата в верхнечелюстных пазухах составила 34 ± 2,3 ед Н (косвенно свидетельствовало о наличии гнойного отделяемого), в лобных пазухах - 30 ± 1,8 ед Н (косвенно свидетельствовало о наличии серозно-гнойного отделяемого), в клиновидных пазухах - 25 ± 1,1 ед Н (косвенно свидетельствовало о наличии серозного содержимого).

Оценку КТ ОНП проводили по системе Люк-Маккей. У 69 (51,5%) пациентов максимальное значение составило 6 баллов. У данных пациентов наблюдалось хроническое воспаление в двух и более пазухах. Самые низкие значения наблюдали у 49 пациентов (36,5%) с хроническим воспалением в верхнечелюстных пазухах- 4 балла и у 16 пациентов (12%) с хроническим воспалением в клиновидной пазухе- 2 балла.

По данным комплексного обследования пациентам были поставлены следующие диагнозы: хронический двусторонний гнойный верхнечелюстной синусит и односторонний серозно-гнойный фронтит - 32 пациентам, хронический серозно-гнойный фронтит с одной стороны и хронический гнойный верхнечелюстной синусит с противоположной — 21 пациентам, хронический двусторонний гнойный фронтит и хронический правосторонний односторонний верхнечелюстной синусит — 16 пациентам, хронический двусторонний гнойный верхнечелюстной синусит — 30 пациентам, хронический односторонний гнойный (9 пациентам) или серозно-гнойный (10 пациентам) верхнечелюстной синусит, хронический односторонний серозный сфеноидит-16 пациентам.

Пациенты были рандомизировано разделены на основную (65 пациентов, 48,5%) и контрольную (69 пациентов, 51,49%) группы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности хронического процесса, а

также степени вовлечения в патологический процесс ОНП. Основную и контрольную группы поделили на 3 подгруппы, в зависимости от вовлечения в патологический процесс ОНП (рисунок 2).

Пациентам основной группы проводили хирургическое лечение ОНП методом БСД, а пациентам контрольной группы - методом эндоназальной эндоскопической синусотомией. Характер экссудата в ОНП уточняли во время операции. Данные полученные при денситометрическом исследовании до операции и данные, полученные во время операции, совпадали. Рисунок 2. Распределение пациентов основной и контрольной групп по подгруппам (п= 134)

1А подгруппа Н9.2»»)

* ПА подгруппа

(5 3.6« о)

ЕБ подгруппа

(36,9%)

я ПБ подгруппа

(3(5.2° о)

■ Ш подгруппа (13.8»о)

ПВ подгруппа (10,Ы°о)

Во всех подгруппах наблюдались пациенты, у которых ХЭС сочетался с искривленной перегородкой носа и вазомоторным ринитом (нейровегетативная форма) или гипертрофическим ринитом. В основной группе- 33 пациента (50,8%), в контрольной группе-36 пациентов (52,8%). Данным пациентам первым этапом выполняли септопластику и подслизистую вазотомию нижних носовых раковин или двухстороннюю нижнюю щадящую конхотомию, а вторым- БСД или эндоназальную эндоскопическую синусотомию. Оставшимся 32 пациентам (49,2%)

10

35

зо

25

ТГ

Л

125

о| 15 2:

о 10

5 0

хронический экссуда тив ныл ПОЛИСИНУСИТ

хронический экссуда л ганыи верхнечепюстной синусит

9

__ 7

хронический экссуда тнвный сфеноид! и

основной и 33 пациентам (47,8%) контрольной групп проводили только БСД или эндоскопическую эндоназальную синусотомию

Эндоназальную эндоскопическую синусотомию проводили по классической методике.

БСД проводили также с применением эндоскопической техники. Первым этапом через область естественного соустья зондировали ОНП при помощи светопроводящей системы- Люмии. После получения транслюминисценции ОНП в области естественного соустья фиксировали проводниковый катетер, по которому в пазуху вводили баллонной катетер. Вторым этапом баллонный катетер вводили в ОНП до специальной черной метки, после чего проводили раздувание баллона от 6 до 10 АТМ в течение 15 с. в зависимости от ОНП. Третьим этапом после БСД удаляли баллонный катетер и через проводниковый катетер вводили ирригационный катетер, с помощью которого проводили орошение пазухи.

Хирургическое лечение всем пациентам проводили под эндотрахеальным наркозом.

Результаты обследования больных после операции

При статистическом анализе 134 анкет пациентов в динамике выявлены определенные закономерности. Анкетирование пациентов с помощью адаптированной анкеты БМОТ-20 показало, что "заложенность носа" у больных основной группы уже на 3-й сутки после операции стала соответствовать значению 3 ± 0,42 балла, а "болезненность в области лица/чувство давления" - 2 ± 0,35 балла. В контрольной группе на 3-й сутки после операции параметр "заложенность носа" составил 5 ± 0,64 балла, а "болезненность в области лица / чувство давления" - 4 ± 0,58 балла. В процентном соотношении в основной группе данные показатели снижаются на 32,56% и 32,43%, соответственно, быстрее, чем в контрольной группе. В контрольной группе показатели "заложенность носа" и "болезненность в

области лица/чувство давления" нормализовались лишь к 30 суткам после операции, что практически на 90% медленнее, чем в основной группе, где нормализация 2-х главных показателей наблюдалась к 7 суткам после операции (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика двух основных показателей 5ЫОТ-20 основной и контрольный групп (п= 134)

Болезненность в области лнца/лавление у Г: пациентов контрольной группы

Болезненность в области лица/давление у пациентов основной группы

Заложенность носа у пациентов контрольной группы

Заложенность носа у пациентов основой группы

Полученные данные анкетирования при суммарном подсчете свидетельствуют о выраженном улучшении КЖ у основной группы к 7 суткам после операции (до операции 17 ± 2 балла, на 7 сутки 10 ± 1,2 балла), в контрольной- 17 ± 2,5 балла и 14 ± 2 балла, соответственно (рисунок 3).

Воспалительные проявления оценивали по классическим признакам гиперемии и отеку слизистой оболочки в области естественных соустий ОНП. Во всех случаях реактивные явления по ЭВШ у пациентов контрольной группы были выше этих же значений у пациентов основной группы. При сравнении отечности слизистой оболочки в области естественных соустий ОНП максимальное значение соответствовало 2,6 баллам и наблюдалось в области естественного соустья верхнечелюстных пазух у пациентов контрольной группы. Минимальное значение отечности слизистой оболочки в области естественного соустья ОНП, составляло 1,1 балла, и наблюдалось в области естественного соустья клиновидной пазухи у пациентов основной группы. При сравнении гиперемии слизистой оболочки в области в области естественных соустий ОНП максимальное

п/о 6 месяцев -< п/о 1 месяц п/о 7 суток лп/о 3 суток •4 до операции

значение соответствовало 2,5 баллам и наблюдалось в области естественного соустья верхнечелюстных пазух у пациентов контрольной группы. Минимальное значение гиперемии слизистой оболочки в области естественного соустья ОНП, составляло 0,7 балла, и наблюдалось в области естественного соустья клиновидной пазухи у пациентов основной группы. При сравнении длительности нормализации показателей реактивных явлений (отечность и гиперемия) максимальный срок стихания воспаления слизистой оболочки в области естественных соустий верхнечелюстной и лобной пазух составил 15 суток в после операции в контрольной группе, в основной группе- 11 суток. Минимальный срок стихания воспаления в области слизистой оболочки естественного соустья клиновидной пазухи составил 7 суток в контрольной и 3 суток- в основной группе.

Для оценки восстановления функциональной активности слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде определяли ВМТ. К 10 дню послеоперационного периода наименьшее значение ВМТ определяли у пациентов 1А и НА подгрупп. На 30-е сутки после лечения наименьшее значение ВМТ также определили у пациентов 1А и ПА подгрупп. Обращает на себя внимание, что ВМТ у пациентов 1А, 1Б, 1В подгрупп выражение восстанавливалось к 30 суткам после операции, а у больных НА, НБ, ПВ подгрупп к 6 месяцам после операции (таблица 2).

Таблица 2. Показатели ВМТ (р<0,05) слизистой оболочки носа в подгруппах основной и контрольной групп в динамике (п=65)

Сутки после операции ВМТ в подгруппах (мин.)

1А (23,1%) НА (27,7%) 1Б (18,5%) НБ (18,5%) 1В (7,7%) ПВ (4,6%)

5 сутки 20,2 ±0,58 21,8 ±0.(13 19,1 ±0,42 20,5 ±0,51 16,72 ±0,21 17,5 ±0,18

10 сутки 21,9 ±0,61 22,4 ± 0.53 20,7 ± 0,53 21,3 ± 0,58 18,02±0,28 18,2 ±0,21

30 сутки 14,7 ± 0,55 18,7 ±0,43 14,1 ± 0,42 17,5 ±0,42 13,8 ±0,24 16,4 ±0,24

6 месяцев 14,5 ±0,55 14,1 ± О.ПЗ 13,9 ±0,42 13,4 ±0,51 13,6 ±0,24 13,1 ±0,21

2 года 14,5 ±0,55 14,1 ± 0.63 13,9 ± 0,42 13,4 ±0,51 13,6 ±0,24 13,1 ±0,21

В подгруппах основной и контрольной групп в периоде до операции и на 30 сутки после наблюдали существенные изменения при том, что разброс, в среднем, по выборке значений каждого из показателей не имел высоких показателей. Они имели характер уменьшения в основной группе и незначительного уменьшения в контрольной группе. В подгруппе IA коэффициент корреляции составлял- 0,953, во IIA- 0,910, в 1Б- 0,904, НБ-0,912, в IB- 1, IIB- 0,999. Полученные данные свидетельствуют о наличии сильной взаимосвязи между ВМТ слизистой оболочки носа в период до операции и на 30 сутки после. Значимость данных изменений проверяли с помощью теста для парных выборок, в основе которого лежит Т-Стьюдента. Вероятность ошибки во всех подгруппах составляла 0 (р= 000), которая меньше 0,05, что свидетельствует о наличии значимого изменения в значениях ВМТ в периоде до операции и на 30 сутки. Однако среднее значение разницы IIA, IIB, IIB подгрупп не велико по отношению к абсолютному значению ВМТ (во IIA подгруппе- 0,31 к 18,9 и 18,67; НБ-0,258 к 17,2 и 17,5; IIB- 0,504 к 15,86 и 16,36). Данные результаты статистически показывают нормализацию и улучшение ВМТ в основной

группе, но не контрольной, к 30 дню после операции.

В подгруппах контрольной группы в периоде до операции и к 6

месяцам после коэффициент корреляции составил: IIA- 1,000, ИБ- 0,997, IIB-0,998. Данные значения коэффициента корреляции указывало на сильную взаимосвязь ВМТ в период наблюдения. При проверке данных значения с помощью теста для парных выборок по Т-Стьюдента вероятность ошибки соответствовала 0 (р= 000), что свидетельствует о наличии значимых изменений в значении ВМТ. Представленные данные у пациентов контрольной группы статистически подтверждают нормализацию и улучшение ВМТ лишь через 6 месяцев после операции.

Для оценки данных KT ОНП была использована система Люк-Маккей. При сравнении KT ОНП у пациентов основной и контрольной групп

прослеживаются сходные результаты после операции. При повторном проведении КТ ОНП через 6 месяцев после операции у 62 пациентов (95,4%) основной группы и у 65 пациентов (94,2%) контрольной группы выявлено отсутствие патологического отделяемого. По системе Люк-Маккей у 62 пациентов (95,4%) основной группы и 65 пациентов (94,2%) контрольной группы было получено 0 баллов, что свидетельствовало проходимости естественных соустий ОНП. При наблюдении этих пациентов и проведения повторной КТ ОНП через 2 года не обнаружилось отрицательной динамики по сравнению с КТ ОНП через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения.

В периоде катамнестического наблюдения (6 месяцев) отмечался рецидив ХЭС у 7 пациентов: 4 пациента (5,8%) контрольной и 3 пациента (4,6%) основной групп.

Из 65 пациентов основной группы у 3 пациентов (4,6%) отмечено нарастание показателя "болезненность в области лица/чувство давления" (6 ± 0,9) через 6 месяцев после операции. При проведении оценки и анализа ВМТ выявлено его ухудшение в сравнении с данными до операции, и к 6 месяцу после оно составляло у 1 пациента 1А подгруппы - 20,0 мин, у 2 пациентов 1Б подгруппы - 21,5 ± 0,3 мин. Через 6 месяцев после операции у 2 больных (6,67%) 1Б подгруппы по данным КТ наблюдали затемнение верхнечелюстных пазух до 1/3 объема пазухи (у 1 пациента правой верхнечелюстной пазухи, у 2-го пациента обеих верхнечелюстных пазух). У 1 пациента (1,67%) 1А подгруппы через 6 месяцев после операции отметили тотальное затемнение левой лобной и обеих верхнечелюстных пазух, наличие гнойного отделяемого (по данным денситометрического анализа средняя плотность отделяемого левой верхнечелюстной пазухи - 37 ед. Н, правой лобной пазухи - 34 ед. Н). У данного пациента наблюдался рецидив заболевания вследствие выраженной супрабуллярной клетки слева, которая

перекрывала большую часть левого носолобного канала, и гипертрофии крючковидного отростка с двух сторон, которые препятствовали нормальной аэрации пазух и затрудняли отток отделяемого из пазухи. Пациенту проведено повторное хирургическое лечение: эндоназальная эндоскопическая фронтотомия слева, сопровождающаяся вскрытием клетки валика носа и супрабуллярной клетки слева, а также эндоназальная эндоскопическая гайморотомия с двух сторон с проведением инфундибулотомии гипертрофированного крючковидного отростка. После проведенного повторного хирургического лечения в период катамнестических наблюдений рецидивов ХЭС не наблюдалось. Пациентам 1Б подгруппы (2 пациента) была назначена консервативная терапия (цефуроксим 500мг 2 раза в сутки, цетиризин по 1 т. 2 раза в сутки, нафазолни в обе половины носа 4 раза в сутки, длительностью 7 дней), после проведения которой терапии отмечалась положительная динамика. В периоде катамнестического наблюдения до 2-х лет пациентов 1А и ПБ подгрупп рецидива заболевания не отмечено.

Из 69 пациентов контрольной группы у 4 пациентов (5,8%) ПБ подгруппы отмечено нарастание показателя "болезненность в области лица/чувство давления" (6 ± 0,8 балла) через 6 месяцев наблюдения. При проведении оценки и анализа ВМТ выявлено его ухудшение в сравнении с данными до операции к 6 месяцу после (19,5 ± 0,5 мин). У 3 пациентов (4,3%) по данным КТ наблюдали наличие слизистого отделяемого в пазухе (по данным денситометрического анализа средняя плотность экссудата в пазухах составляла 18 ± 0,8 ед. Н), данным пациентам была проведена консервативная терапия, которая улучшила состояние (цефуроксим 500мг 2 раза в сутки, цетиризин по 1 т. 2 раза в сутки, нафазолин в обе половины носа 4 раза в сутки, длительностью 7 дней). У 1 пациента (1,44%) через 6 месяцев после операции отмечено тотальное затемнение верхнечелюстных

пазух, наличие гнойного отделяемого (по данным денситометрического анализа средняя плотность экссудата - 40 ед. Н). У данного пациента наблюдали наличие выраженных клеток Галлера в обеих верхнечелюстных пазух. Больному проведена эндоназальная эндоскопическая ревизия верхнечелюстных пазух, при которой соустья обеих верхнечелюстных пазухи были расширено кзади и книзу; посредством вскрытия решетчатой буллы была вскрыта клетка Галлера, которая блокировала отток содержимого из пазухи. После проведенного повторного хирургического лечения (1 пациент, 1,44%) и консервативной терапии (3 пациента, 4,3%) в период катамнестических наблюдений до 2х лет рецидивов ХЭС не наблюдалось.

В проведенной научной работе был разработан алгоритм диагностики для проведения БСД при ХЭС (рисунок 4).

Рисунок 4. Алгоритм хирургического лечения пациентов с хроническим синуситом

ХРОНИЧЕСКИМ ЭКССУДАТИВНЫИ СИНУСИТ

(етандартнь Обследование пациентов ш ЛОР осмотр с анкетированием 8ЫОТ-20, эндоскопия тШ

I

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Положительная динамика

Динамическое наблюдение

^^н^ика отсутствует

ИишИИ | РЕвЗ'

*

Отсутствие внутриносовых

аномалий и/или патологии внутриносовых стру ктур ПО данным эндоскопической картины и компьютерной томографии околоносовых пазух

Согласно указанному алгоритму были определены следующие показания для проведения БСД больным ХЭС:

1. Неэффективность проводимой консервативной терапии хронического экссудативного синусита и наличие болевого синдрома.

2. Отсутствие гипертрофированного крючковидного отростка, выраженных клеток валика носа, клеток Галера и супрабулярной клетки по данным эндоскопического исследования с использованием эндоскопической техники и результатам КТ ОНП.

Таким образом БСД является щадящей методикой при лечении пациентов с ХЭС. Основной положительной характеристикой при проведении БСД является максимально щадящее воздействие на внутриносовые структуры. По частоте рецидивов обе методики хирургического лечения равнозначны при проведении БСД - в 4,6%, при эндоназальной эндоскопической синусотомии - в 5,8%. ВЫВОДЫ;

1. Характерными признаками хронического экссудативного синусита являются: болевой синдром ("болезненность в области лица/давление"-5±0,8 балла, 32,1%); затруднение носового дыхания ("заложенность носа"-5±0,5 балла, 24,6%); наличие искривленной перегородки носа (51,5%) и патологии нижних носовых раковин (вазомоторный ринит, нейровегетативная форма, 29,1%, гипертрофический ринит, 22,4%); удлинение времени мукоцилиарного транспорта полости носа (18,45±0,26 мин- при хроническом экссудативном гайморите и фронтите, 15,75±0,25 мин- при хроническом экссудативном сфеноидите); снижение прозрачности околоносовых пазух при компьютерной томографии, при денситометрическом анализе - средняя плотность от 25±1,1 ед Н до 35±1,4 ед Н.

2. Диагностический алгоритм выбора баллонной синус-дилатации при хроническом экссудативном синусите включает общеклиническое

обследование с анкетированием 8ГТОТ-20, оценку мукоцилиарного клиренса полости носа, проведение передней риноскопии с использованием эндоскопической техники с оценкой остиомеатального комплекса и степени вовлечения внутриносовых структур в патологический процесс, компьютерной томографии околоносовых пазух в 3-х проекциях с денситометрическим анализом.

3. Показаниями для проведения баллонной синус-дилатации околоносовых пазух являются наличие хронического экссудативного синусита, толерантного к консервативному лечению, отсутствие внутриносовых аномалий и/или патологии внутриносовых структур (гипертрофированный крючковидный отросток, наличие и выраженность клеток валика носа и Галера, супрабулярной клетки).

4. Баллонная синус-дилатация околоносовых пазух при хроническом экссудативном синусите позволяет сохранить анатомию внутриносовых структур, ускорить время выздоровления больного по сравнению с эндоназальной эндоскопической синусотомией (клинические симптомы исчезают на 7 и 30 сутки, соответственно; нормализация эндоскопической картины полости носа на 5-7 и 7-15 сутки, соответственно; нормализация мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа- через 1 месяц и 6 месяцев, соответственно), при этом частота рецидивов обеих методик хирургического лечения хронического экссудативного синусита равнозначна (в 4,6% и 5,8%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для решения вопроса о проведении баллонной синус-дилатации необходимо провести общеклинический осмотр с анкетированием 5ГТОТ-20, эндоскопию полости носа с применением эндоскопической техники, оценку мукоцилиарного клиренса, компьютерная томографию околоносовых пазух

с денситометрическим исследованием, при этом оценивается проходимость естественных соустий околоносовых пазух, остиомеатальный комплекс и особенности строения внутриносовых структур.

2. Баллонную синус-дилатацию рекомендуется проводить при неэффективности проводимой консервативной терапии хронического экссудативного синусита и наличия болевого синдрома, при отсутствии гипертрофированного крючковидного отростка, выраженных клеток валика носа, клетки Галера и супрабулярной клетки, в случае наличия последних рекомендуется проводить классическую эндоназальную эндоскопическую синусотомию.

3. При рецидиве хронического экссудативного синусита и отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии после проведенной баллонной синус-дилатации рекомендуется проводить традиционную эндоназальную эндоскопическую синусотомию.

Список печатных работ.

1. Лечение пациентов с риносинуситом: возможности консервативного и оперативного воздействия / Крюков А.И., Студеный М.Е., Артемьев М.Е., Чумаков ПЛ., Рынков Д.А., Горин Д.С.// Медицинский совет .Москва.- № 11.- 2012.- С. 52-56.

2. Баллонная синус- дилатация - новый метод лечения пациентов с рецидивирующим синуситом/ Крюков А.И., Артемьев М.Е., Чумаков П.Л., Рынков Д.А., Горин Д.С.// Материалы ХШаучно- практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии",- Москва.- 2013. - С. 29.

3. Баллонная синус- дилатация как современный высокоспециализированный метод лечения пациентов с хроническим риносинуситом / Крюков А.И.,

Ивойлов А.Ю., Артемьев М.Е., Студеный М.Е., Горин Д.С.// Материалы XII

4. Российского конгресса оториноларингологов.- Москва.- 2013.- С. 126-128. Мукоцилиарный клиренс полости носа и верхнечелюстных пазух у больных хроническим синуситом после баллонной синус- дилатации/ Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Артемьев М.Е., Студеный М.Е., Горин Д.С.// Материалы V Научно- практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации "Актуальное в оториноларингологии",- Москва. - 2013.- С.73-74.

5. Современные представления о хирургическом лечении хронического синусита / Горин Д.С.// Российская оториноларингология.- Санкт-Петербург.- № 1.- 2014.- С. 41- 44.

6. Новый взгляд на хирургическое лечение больных хроническим синуситом / Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Артемьев М.Е., Горин Д.С.// "Доктор. Ру".- Москва.-№ 9.- 2014.- С. 81-85.

7. The balloon sinus dilatation method in treatment of patients with chronic rhinosinusitis / Kryukov A., Kunelskaya N., Ivoylov A., Studyonii M., Gorin D.// Rhinology. Materials of 25 th Congress of the European Rhinologic Society in conjunction with 32nd International Symposium of infection & allergy of the nose.- Amsterdam, The Netherlands.- Vol. 52., Suppl. 25,- 2014,- P. 470.

8. Опыт применения баллонной - синус дилатации при лечении больных хроническим синуситом / Горин Д.С., Федоткина K.M., Артемьева-Карелова A.B.// Российская оториноларингология.- Санкт- Петербург.-№1.- 2015.- С.38-44.

9. Комплексная терапия хронического верхнечелюстного синусита /Крюков А.И., Туровский A.B., Царапкин Г.Ю., Изотова Г.Н„ Товмасян A.C., Федоткина K.M., Горин Д.С., Кравчук А.П., Поданев В.В.// Медицинский совет .- Москва.- № 3.- 2015.- С. 18-24.

Список сокращений:

ОНП-околоносовые пазухи КЖ-качество жизни КТ-компьютерная томография ХЭС-хронический экссудативный синусит БСД-баллонная синус-дилатация ВМТ-время мукоцилиарного транспорта МЦТ-мукоцилиарный транспорт ЭВШ-эндоскопическая визуальная шкала SNOT-20-Sino Nasal Outcome Test 20

Горин Дмитрий Семенович Баллонная синус-дилатация в лечении хронического экссудативного синусита. Формат 60x90/16 Тираж 100 экз. Подписано в печать 24.09.2015. Заказ № 318 Типография ООО «Генезис» 8 (495) 434-83-55 119571, г. Москва, пр-т Вернадского, 86