Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии при различных клинических формах нефролитиаза

г- " ^ ' '

V I 0

" ' Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

На правах рукописи

ШАРВАДЗЕ Каха Отарович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНОВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ НЕФРОЛИТИАЗА

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор С.Х. Аль-Шукри

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Т.И. Вахмистрова

доктор медицинских наук профессор О.Л. Тиктинский

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"__

199_года в_часов на заседании диссертационного

Совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_199_года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор A.M. Игнатов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прошло 16 лет с тех пор, как в феврале 1980 года в урологической клинике Мюнхенского университета профессором Ch.Chaussy на лнтотрипторе НМ-I, сконструированном фирмой "Дорнье", впервые в мире была выполнена дистанционная ударноволновая литотрипсия больному, страдающему нефролитиазом. За прошедшие годы дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) в связи с ее высокой эффективностью и малой пнвазивностыо получила широкое применение в практике как в нашей стране, так и за рубежом и было обосновано положение о том, что ДУВЛ является методом выбора при лечении нефролитиаза (Лопаткин H.A. и соавт., 1988, 1990, 1991, 1994; Ткачук В.Н. и соавт, 1989, 1990, 1991, 1992, 1994, 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1992, 1994, 1995; Chaussy Ch., 1986, 1995; Denuser Н. и соавт., 1993; Durrani А. и соавт., 1995; Murray М. и соавт., 1995; и мн. др.).

В настоящее время доказаны преимущества ДУВЛ перед такими методами лечения нефролитиаза, как открытая операция или чрескоасная пункционная нефролитотрнпсия (Рамадан С., 1992; Степанов В.Н. и соавт., 1995 и др.). Некоторыми урологами (Лопаткин H.A. и соавт., 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1995) используется этот метод лечения и в амбулаторных условиях, постепенно внедряется в практику экстренная ДУВЛ (Деревянко И.М. и соавт., 1996; Michaels Е. и соавт., 1991). Если в первые годы ДУВЛ применяли лишь при солитарных камнях почек размером не более 15 мм, то в последующем показания к ней существенно расширились (Ткачук В.Н. и соавт., 1992; Дзеранов Н.К., 1994; Мезенцев В.А., 1994). Сейчас ее применяют при лечении коралловидных и множественных камней почек (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994; Chen J. и соавт., 1991), в детской урологии (Анил Кумар, 1992; Пугачев А.Г., 1994; Vuksanovic А. и соавт., 1994; Ferreira I. и соавт., 1992, 1993; Чарыев М., 1995), у больных нефролитиазом пожилого возраста (Ткачук В.Н. и соавт., 1991; Банников В.В., 1992).

Все авторы отмечают высокую эффективность ДУВЛ. В последние годы полной дезинтеграции камня удается дос-

тигнуть у 90-95% больных нефролитиазом (Лопаткин H.A. и соавт., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Ткачук В.Н. и соавт., 1994; Lechevallier Е. и соавт., 1994; Schmidt А. и соавт., 1995; Berman С. И соавт., 1995; Chaussy Ch. И соавт., 1995). Однако в опубликованных работах приведены лишь ближайшие результаты ДУВЛ при нефролитиазе. Остались совершенно неизученными отдаленные результаты этого перспективного и малоинвазивного метода лечения больных нефролитиазом.

В то же время в литературе появились сообщения о побочных эффектах и осложнениях ДУВЛ, которые не могут не оказывать влияния на отдаленные результаты этого метода лечения нефролитиаза. Описано повреждающее действие ударных волн на ткани почки (Ткачук В.Н., 1992; Лопаткин H.A. и соавт., 1994; Кудрявцев И.В. и соавт., 1994; Marcel -lan F. и соавт., 1986 и др.), что приводит к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки. Появившиеся субкапсулярные и периренальные гематомы, а также отек околопочечной клетчатки, в последующем могут способствовать развитию склерозирующего паранефрита. По мнению H.A. Лопаткина и Н.К. Дзеранова (1994), осложнения после ДУВЛ развиваются из-за неадекватной оценки клинического течения мочекаменной болезни и неправильно определенных показаний к этому методу лечения, отсутствия должной предоперационной подготовки и неправильно выбранной технологии проведения литотрипсии. Однако все осложнения были изучены непосредственно после выполнения ДУВЛ, но не прослежена судьба этих больных в отдаленном периоде. До сих пор остаются неизученными отдаленные результаты ДУВЛ в зависимости от клинических форм нефролитиаза. Совершенно нет работ, сравнивающих результаты ДУВЛ и функциональное состояние почки после выполненной ДУВЛ в отдаленные сроки. Не определены факторы, влияющие на отдаленные результаты ДУВЛ у больных нефролитиазом. Нет работ, изучающих частоту рецидива камнеобразования в почках в отдаленные сроки после ДУВЛ, и течение хронического пиелонефрита после литотрипсии в динамике.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению отдаленных резуль-

татов ДУВЛ при различных клинических формах нефроли-тиаза.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Целью работы явилось изучение отдаленных результатов дистанционной ударноволновой литотрипсии при различных клинических формах нефролнтиаза.

Задачи исследования:

1) изучить отдаленные результаты ДУВЛ при различных клинических формах нефролитиаза;

2) определить факторы, влияющие на отдаленные результаты ДУВЛ;

3) изучить функциональное состояние почек в отдолея-еом периоде после ДУВЛ;

4) изучить особенности течения пиелонефрита после ДУВЛ в течение пяти лет;

5) выявить факторы риска рецидивного камнеобразова-ния после ДУВЛ;

6) провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных :гефролитиазом после дистанционной ударноволновой литотрипсии и открытого оперативного вмешательства.

Научная новизна. Впервые изучены факторы, влияющие на отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии. Установлено, что факторами риска рецидивного камнеобразования после ДУВЛ являются гнойно-воспалительные осложнения и выраженное травматическое воздействие ударной волны на почку при использовании высокой энергии ударных волн. Обосновано положение о том, что выявленный у больных нефролитиазом иммунодефицит является основанием включения в схему подготовки больных к ДУВЛ иммунокоррегирующих средств, что существенно улучшает результаты этого метода лечения. Доказано, что травматическое воздействие ударной волны на почечную ткань во время сеанса ДУВЛ при использовании низкоэнер-

гетических ударных волн является незначительным, кратковременным и обратимым. Впервые в сравнительном аспекте приведена оценка отдаленных результатов двух основных современных методов лечения больных нефролитиазом: дистанционной ударноволновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств.

Практическая ценность работы. Разработаны меры предупреждения осложнений дистанционной ударноволновой литотрипсии в отдаленном периоде. Доказано, что для профилактики рецидивного камнеобразования после ДУВЛ необходимо предупреждать гнойно-воспалительные осложнения со стороны почек и использовать низкоэнергетические импульсы ударных волн. Обосновано положение о том, что повторные сеансы дистанционной ударноволновой литотрипсии могут быть выполнены только после восстановления функции почки, ликвидации отека околопочечной клетчатки и нормализации почечного кровотока, ибо лишь при соблюдении этого правила ДУВЛ ее отдаленные результаты будут высокоэффективными. При повторных сеансах дистанционной ударноволновой литотрипсии следует использовать только низкую энергию ударной волны (13-15 кВ).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является эффективным и наименее травматичным методом лечения больных нефролитиазом.

2. Отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии подтверждают положение о высокой эффективности этого метода лечения при различных клинических формах нефролитиаза.

3. Повторные сеансы ДУВЛ могут быть выполнены только после восстановления функции почки, ликвидации отека околопочечной клетчатки и нормализации почечного кровотока.

4. Почечная форма артериальной гипертензии после ДУВЛ наблюдается только после дезинтеграции камня в высокоэнергетическом режиме работы генератора ударных волн.

5. Склерозирование почечной ткани в отдаленные сроки после ДУВЛ имеет место только после использования высо-

коэнергетических импульсов ударной волны, а при оптимально выбранных параметрах ударноволнового воздействия необратимые морфологические изменения в почках не развиваются.

Внедрение. Разработанная в диссертации методика дистанционной ударноволновой литотрипсии и меры предупреждения осложнений этого метода лечения в отдаленном периоде внедрены в центре литотрипсии урологической клиники Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, урологическом отделении Мурманской областной больницы к центре литотрипсии Туркменского Государственного медицинского института (гор. Ашхабад).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. (Санкт-Петербург, 1996) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Пермь, 1994).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 1 работа и 1 работа принята к печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 157 отечественных и 111 зарубежных источников (всего 268). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 14 рисунками.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положены данные обследования и результаты лечения 665 больных с различными клиническими формами нефролитиаза (основная группа), которым в 1989-1991 гг. в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова была выполнена дистанционная ударноволновая литотрипсия. Сроки наблюдения после ДУВЛ за больными этой группы составили от 4 до 5 лет.

Группу сравнения составили 270 больных с аналогичными клиническими формами нефролитиаза, которым в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова было выполнено органосохраняющее открытое оперативное вмешательство. Сроки наблюдения после операции за больными основной группы и группы сравнения составили не менее 4-5 лет.

Больные основной группы (665 чел.) и группы сравнения (270 чел.) были подвергнуты комплексному обследованию в динамике. Первое обследование выполняли при госпитализации больных в клинику до проведенного лечения (дистанционной ударноволновой литотрипсии или открытого оперативного вмешательства). В ближайшем послеоперационном периоде обследование проводили на третьи, седьмые и пятнадцатые сутки после выполненного лечения. Затем больные были обследованы через 3, 6 и 12 месяцев, 2, 3 и 5 лет после выписки из стационара. ЧаСгь больных подвергалась контрольному обследованию амбулаторно, а другие для этого были госпитализированы в клинику.

Распознавание нефролитиаза и пиелонефрита проводили на основании жалоб больных, собранного анамнеза, результатов лабораторного исследования: общий анализ мочи, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де Аль-мейда-Нечипоренко, определение количества активных лейкоцитов и их соотношение к неактивным по методу А.Я. Пытеля и соавт. (1968), определение антибиотикограмм), рентгенологического и ультразвукового исследования, сканирования почек.

Определение функционального состояния ночек включало изучение мочевины и креатинина сыворотки крови, клу-бочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, определение в крови и моче уровня калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплексонометрическим методом), неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденовой синью). Изучение осморегулирующей функции почек (15 показателей) проводили в условиях функциональных нагрузок путем определения способности к максимальному осмотическому

концентрированию и разведению мочи в условиях деприва-ции воды с последующей пероральной водной нагрузкой (Авербах C.JL, 1988). Анализ полученных данных проводился по методике, описанной Ю.В. Наточиным (1972), с учетом массы действующих нефронов. Всем больным выполняли радиоизотопную ренографию. Методом ангионефросцинти-графии у части больных изучали почечную гемодинамику. Изучение функционального состояния почек у всех больных проводили в динамике: до литотрипсии или операции и после их выполнения в выше указанные сроки.

у наблюдаемых больных было изучено функциональное состояние печени (белковообразовательной, протромбинооб-разовательной, пигментной, ферментативной). Сиаловые кислоты определяли по методу Гесса, лактатдегидрогеназы -по методу Севи и Товарик, уровень фибриногена в сыворотке крови - по методу P.A. Рутберг.

Ультразвуковые исследования почек проводили на ультразвуковой диагностической системе "Сигма-I" фирмы "Контрон" (Франция).

Всем больным выполняли обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Для оценки состояния уро-динамики верхних мочевых путей использовали классификацию, предложенную М.Ф. Трапезниковой и соавт. (1980). У части больных с помощью компьютерной томографии определяли рентгеновскую плотность камней в единицах Hounsfield ("Н").

Уровень Т- и B-лимфоцитов в периферической крови определяли методом розеткообразования лимфоцитов (Петров Р.В., 1984). В качестве реагентов применялись эритроциты барана (для Т-лимфоцитов) и мыши (для В-лимфоцитов). Оценку функциональной активности лимфоцитов производили в реакции бласттрансформации (РБТЛ) с митогеном. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, I, М определяли методом радикальной иммунодиффузии в геле Манчини в модификации Е.В. Чернохвостовой (1975) с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Фагоцитарную активность ней-трофилов периферической крови изучали с использованием

латекса <х-1/1цм по методике, предложенной С.Г. Потаповой и соавт. (1977).

Для оценки достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Сгьюдента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Основная цель настоящей работы заключалась в оценке отдаленных результатов ДУВЛ у больных нефролитиазом.

При оценке отдаленных результатов лечения обязательно учитывали:

1) истинные рецидивы нефролитиаза;

2) течение хронического пиелонефрита после вмешательства в динамике с обязательной оценкой фазы активности воспалительного процесса и состояния иммунитета;

3) динамику функционального состояния почек после лечения;

4) необходимость выполнения повторной ДУВЛ и открытого оперативного вмешательства;

5) летальность, причиной которой были осложнения нефролитиаза.

Как ДУВЛ, так и открытое оперативное вмешательство не являются этиотропным методом лечения нефролитиаза, а поэтому рецидивы заболевания могут иметь место при любом из этих способов терапии, т.к. рецидив заболевания является более тяжелой формой мочекаменной болезни.

Мы изучили частоту рецидивов камнеобразования у больных основной группы (после ДУВЛ) и группы сравнения (после открытого оперативного вмешательства) в сроки до 5 лет после выполнения лечения.

Оказалось, что после ДУВЛ рецидивы камнеобразования в течение 5 лет имели место у 42 (6.3%) из 665 больных, при этом в течение первого года после ДУВЛ они были выявлены у 13 (2.1%) больных, в течение 2 года - у 16 (2.7%), в течение 3 года - у 9 (1.6%) и в течение четвертого и пятого годов после ДУВЛ - у 4 (0.7%).

Рецидив нефролитиаза после открытого оперативного вмешательства также, как и после ДУВЛ, наступал в тече-

ние первого и второго года после вмешательства, но имел место у 47 (17.4%) больных, т.е. в 2.8 раза чаще (р < 0.001).

Все 42 больных с рецидивным камнеобразованием после ДУВЛ были подвергнуты повторному лечению, у 34 (80.9%) из 42 больных этой группы была повторно выполнена ДУВЛ, а у 8 (19.1%) - открытое оперативное вмешательство. Из 47 больных с рецидивом нефролитиаза после открытого оперва-гивного вмешательства ДУВЛ была выполнена лишь у 8 (17.0%) пациентов, повторное органосохраняющее оперативное вмешательство (нефрэктомия) - у 12 (25.5%), а 4 (8.5%) пациента от повторного оперативного лечения отказались, а ДУВЛ им была противопоказана.

Хронический пиелонефрит является наиболее частым осложнением нефролитиаза вне зависимости от методов его лечения. До ДУВЛ ни у одного пациента не было активной фазы хронического пиелонефрита, у 240 (36.1%) была выявлена латентная фаза хронического пиелонефрита и у 425 (63.9%) - фаза ремиссии. В ближайшем периоде после ДУВЛ у 31 (4.7%) пациента имело место обострение воспалительного процесса в почке, у 266 (40%) была выявлена латентная фаза хронического пиелонефрита и у 368 (55.3%) больных - хронический ппелонефрит, как и до ДУВЛ, оставался в фазе ремиссии. Через 1 год после ДУВЛ активная фаза хронического пиелонефрита была выявлена у 4 (0.6%) пациентов, латентная фаза - у 39 (6.2%) и у 585 (93.2%) -фаза ремиссии. Через 3 года после ДУВЛ только у 2 (0.3%) больных хронический пиелонефрит протекал с периодами обострения воспалительного процесса, у 17 (3.0%) больных была диагностирована фаза латентного воспалительного процесса в почке, а у 555 (96.7%) больных - фаза ремиссии. Через 5 лет после ДУВЛ не было ни одного пациента с активной фазой хронического пиелонефрита, только у 11 (2%) больных была выявлена латентная фаза, а у большинства больных (532 пациента, что составляет 98%) была диагностирована фаза ремиссии воспалительного процесса в почке.

Следовательно, у большинства больных нефролитиазом в отдаленные сроки после ДУВЛ воспалительный процесс в почке протекает весьма благоприятно и через 5 лет у 98%

больных имеет место стойкая ремиссия хронического пиелонефрита.

Такое благоприятное течение хронического пиелонефрита после ДУВЛ мы связываем с такими факторами, как проведение антибиотикотерапии перед литотрипсией и в ближайшем послеоперационном периоде, использование низкоэнергетических импульсов ударной волны с незначительным травматическим повреждением почечной ткани, проведение иммунопрофилактики до ДУВЛ и после этой процедуры, выполнение дренирования почки с помощью катетера-стента перед ДУВЛ у больных с крупными, множественными и частично коралловидными камнями почек.

У больных нефролитиазом, получающих антибактериальные препараты перед ДУВЛ и в первые 8-12 дней после ее выполнения, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита были выявлены у 7 (1.8%) из 338 пациентов, тогда как у больных, которым профилактическую антибиотикотерапию не проводили, - у 24 (8.7%) из 277, или почти в 5 раз чаще, хотя у них перед ДУВЛ пиелонефрит был в фазе ремиссии.

Известно, что хронический калькулезный пиелонефрит приводит к нарушению иммунного статуса у больных нефролитиазом. Мы изучили состояние иммунитета у 205 из 665 больных перед ДУВЛ. Выяснилось, что у 189 (92.2%) из 205 был выявлен иммунодефицит с нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета, но особенно был выражен Т- иммунодефицит.

Выявленный у больных нефролитиазом иммунодефицит послужил основанием для включения в схему их подготовки к ДУВЛ и иммунотерапии. Из многих иммунокоррегирую-щих средств, применяемых в настоящее время в медицине, был использован отечественный иммуномодулятор тималин. Оказалось, что после ДУВЛ острый пиелонефрит был выявлен в 4.6 раза чаще (6.9%) у больных, не получающих тималин перед сеансом литотрипсии, чем у больных, подвергающихся иммунокоррекции (1.5%), разница статистически достоверна (р < 0.01). Через 1 год и через 3 года ни у одного больного из 266 пациентов с проводимым перед ДУВЛ курсом иммунокоррекции не было отмечено активной фазы

хронического пиелонефрита, тогда как острый пиелонефрит был у 0.3% т 0.4% из 389 больных, не получающих тима-лин. Следовательно, проведение иммунокоррегирующего лечения у больных нефролитиазом перед ДУВЛ существенно снижает число обострений пиелонефрита как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Снижает число обострений пиелонефрита в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах и дренирование почки, выполняемое перед ДУВЛ у больных с крупными, множественными и частично коралловидными камнями почек.

При любом почечном заболевании функциональное состояние почек является одним из наиболее существенных критериев оценки эффективности проводимого лечения.

На 7 сутки после ДУВЛ большинство изученных показателей, характеризующих функцию почек, соответствовали исходным данным, только оставалась существенно повышенной осмоляльпость крови (354.1±12.0 моем/л) и сниженными клубочковая фильтрация (56.2±8.8 мл/мпн), осмо-ляльность мочи (332.7±39.4 мосм/л) и реабсорбция осмотически свободной воды (0.33±0.09 мл/мин).

На 15 сутки после ДУВЛ все изученные показатели соответствовали исходным данным, то есть были такими же, как и до выполнения ДУВЛ.

Через 3 месяца после ДУВЛ показатели, характеризующие функцию почек, значительно улучшились и приближались к цифрам, характеризующим функцию почек у здоровых (лиц контрольной группы).

Оказалось, что если перед ДУВЛ функция пораженной почки была снижена у 436 (65.6%) из 665 больных основной группы, то уже через 3 месяца - только у 117 (27.5%) больных (р < 0.001), через 1 год - у 49 (7.8%) больных (р < 0.001), через 3 года - у 10 (1.7%) больных (р < 0.001) и через 5 лет - у 8 (1.5%) больных (р < 0.001).

Таким образом, функциональное состояние пораженной почки через 1 год полностью восстановилось у 98.2% больных, через 3 года - у 98.3% и через 5 лет - у 98.5% больных.

Через 1 год функциональное состояние пораженной почки полностью восстановилось у 92.2% больных после ДУВЛ, но только у 52.8% больных после открытых оперативных вмешательств (р < 0.001), через 3 года - у 98.3% и 68.5% больных соответственно (р < 0.001), через 5 лет - у 98.5% и 80.1% (р < 0.001).

Одной из задач проведенного нами исследования было проведение сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных нефролитиазом после двух основных методов его лечения (см. табл.).

Оказалось, что основные критерии эффективности лечения как в ближайшем, так и в отдаленном периодах наблюдения свидетельствуют о преимуществах ДУВЛ в сравнении с открытым оперативным лечением.

Так, истинные рецидивы камнеобразования были обнаружены у 6.3% больных после ДУВЛ, но у 17.4% больных (р < 0.001) после открытого оперативного вмешательства. Послеоперационная летальность после открытых оперативных вмешательств составила 0.4%, тогда как в ближайшее время после ДУВЛ никто не умер. Общая летальность при наблюдении за пациентом в течение 5 лет была существенно ниже у больных после ДУВЛ, где она составила 0.15%, тогда как после открытых оперативных вмешательств общая летальность была равной 2.22% (р < 0.01).

Срочное оперативное вмешательство по поводу осложнений процедуры в ближайшем послеоперационном периоде было выполнено у 1.2% больных после ДУВЛ и у 3.0% больных после открытых операций (р < 0.05). Повторное оперативное вмешательство в отдаленные сроки потребовалось выполнить у 2.4% больных после ДУВЛ и у 13.0% больных после открытых операций (р < 0.001), при этом нефрэктомия была выполнена только у 0.1% больных основной группы, но у 4.5% больных группы сравнения (р < 0.001). Неинвазивную малотравматичную дистанционную литотрипсию по поводу рецидива камнеобразования было возможным выполнить у 5.2% больных основной группы, но у 3.0% больных группы сравнения (р < 0.05).

Все это позволяет заключить, что ДУВЛ является неин-вазивным и наименее травматичным методом удаления мо-

Табли ца

Сравнительные данные о ближайших и отдаленных результатах лечения больных нефролитиазом в зависимости от методов лечения (в %)

Результаты лечения ДУВЛ Открытое оперативное вмешательство Р

1. Истинные рецидивы заболевания 6.3 17.4 < 0.001

2. Послеоперационная летальность - 0.4

3. Общая летальность 0.15 2.22 <0.01

4. Полностью избавились от камней после 93.1 93.3 = 0.1

завершения основного курса лечения

5. Опались в почке фрагменты камня 4.9 5.2 = 0.1

(резидуальные камни)

б. Камни разрушить (удалить) не удалось 2.0 1.5 = 0.1

7. Анурия в ближайшем послеоперацион- - 0.8

ное периоде

8. Функция почки в отдаленном периоде

а) улучшилась 66.3 28.3 <0.01

б) осталась на прежнем уровне 32.2 57.6 <0.01

з) ухудшилась 1.5 19.9 < 0.001

9. Обострение пиелонефрита (или актив-

ная фаза хр. пиелонефрита)

а) в ближ. п/о периоде 4.7 17.0 <0.001

б) в отд. сроки - 1.5

10. Фаза стойкой ремиссии хронического 98.0 76.2 <0.05

пиелонефрита в отдаленные сроки

11. Латентная фаза хронического пиело- 2.0 22.3 <0.001

нефрита в отдаленные сроки

12. Срочное оперативное вмешательство 1.2 3.0 <0.05

по поводу осложнений в ближайшем по-

слеоперационном периоде

13. Повторное оперативное вмешательст- 2.4 13.0 <0.001

во в отдаленные сроки

а) в т.ч. органосохраняющие 2.3 8.5 <0.001

б) в т.ч. органоуносящие 0.1 4.5 <0.001

14. Выполнена в отдаленные сроки по- 5.2 3.0 <0.05

вторная ДУВЛ по поводу рецидива неф-

ролитиаза

чевых камней, а отдаленные результаты обследования подтверждают положение о высокой эффективности применения данного метода лечения у больных нефролитиазом.

ВЫВОДЫ

1. ДУВЛ является эффективным и наименее травматичным методом лечения больных нефролитиазом, позволяющим у 93.1% больных полностью разрушить камень до частиц, способных к спонтанному отхождению.

2. Отдаленные результаты ДУВЛ подтверждают положение о высокой эффективности этого метода лечения при различных клинических формах нефролитиаза, поскольку истинный рецидив заболевания в течение пяти лет выявлен лишь у 6.3% больных, функция пораженной почки улучшилась у 66.3%, осталась на прежнем уровне у 32.2 и ухудшилась только у 1.5% больных.

3. Факторами риска рецидивного камнеобразования после ДУВЛ являются гнойно-воспалительные осложнения и выраженное травматическое воздействие ударной волны на почку при использовании высокой энергии ударных волн.

4. Выявленный у больных нефролитиазом иммунодефицит является основанием для включения в схему подготовки больных к ДУВЛ иммунокорректирующих средств, что существенно улучшает отдаленные результаты этого метода лечения.

5. Травматическое воздействие ударной волны на почечную ткань во время сеанса ДУВЛ при использовании низкоэнергетических ударных волн является незначительным, кратковременным и обратимым. Степень повреждающего действия ударной волны прямопропорциональна количеству импульсов и энергии ударной волны.

6. Склерозирование почечной ткани в отдаленные сроки после ДУВЛ наблюдается только после использования высокоэнергетических импульсов ударной волны во время литот-рипсии. При оптимально выбранных параметрах ударновол-нового воздействия необратимые морфологические изменения в почках не развиваются.

7. Почечная форма артериальной гипертензии после ДУВЛ в течение пятилетнего срока имеет место у 3,2% пациентов и наблюдается только после лнтотрипсии в высокоэнергетическом режиме работы генератора ударных волн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения осложнений ДУВЛ в отдаленном периоде эту процедуру следует выполнять только после нормализации анализов мочи, проведения соответствующей подготовки больных, основными направлениями которой должны быть назначение антибактериальных препаратов и имму-нокорректирующих средств, защита клеточных мембран почки антиоксидантными препаратами, назначение средств, улучшающих микроциркуляцию в почке, выполнение, по показаниям, предоперационного дренирования почки, а также строгое соблюдение методики дезинтегрирования камня.

2. Для профилактики рецидивного камнеобразования после ДУВЛ необходимо предупреждать гнойно-воспалительные осложнения со стороны почек и использовать низкоэнергетические импульсы ударных волн.

3. При разрушении крупных, множественных и коралловидных камней почек геобходимо предварительное дренирование почки с помощью катетера-стента или чрескожной пункционной нефростомии, а также использовать методику фракционного дробления коралловидного камня, разрушая за один сеанс не более 1.5 см3 массы камня.

4. Повторные сеансы ДУВЛ могут быть выполнены только после восстановления функции почек, ликвидации отека околопочечной клетчатки и нормализации почечного кровотока. Лишь при соблюдении этого правила литотрипсии ее отдаленные результаты будут высокоэффективными. При повторных сеансах ДУВЛ следует использовать только низкую энергию ударной волны (13-15 кВ).

5. Для предупреждения обострения воспалительного процесса в почке ДУВЛ следует как перед процедурой, так и в ближайшем послеоперационном периоде проводить профилактическую антибиотико- и иммунотерапию и использовать

низкоэнергетические импульсы ударной волны. Частые обострения воспалительного процесса в почке после ДУВЛ существенно снижают эффективность этого метода лечения в отдаленном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударноволновой литотрипсии. // Пленум Всероссийского общества урологов: Тезисы докладов. - Пермь, 1594. -с. 247-248 (соавт. - В.Н. Ткачук и С. X. Аль-Шукри).