Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Отдаленные последствия вскармливания детей неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте

/у)

На правах рукописи

ъп!-^-

Дурмашкина Алевтина Павловна

ОТДАЛЁННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ НЕАДАПТИРОВАННЫМИ МОЛОЧНЫМИ ПРОДУКТАМИ В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009 год

003472125

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лукушкина Елена Федоровна Нетребенко Ольга Константиновна

Кузьмичев Юрий Георгиевич Нижегородская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Успенская Ирина Дмитриевна

Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии

Ведущее учреэвдеиие: ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Защита диссертации состоится« часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 ГОУ ВПО НижГМА Росздрава по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Росздрава по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4. Автореферат разослан «_» г.

Ученый секретарь диссертационного совета, К.м.н.

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Оптимизация питания детей первого года жизни - одна из наиболее

уальных задач современной педиатрии. Рациональное вскармливание -нейшее условие, которое обеспечивает гармоничное развитие ребенка: мальное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры зического, нервно-психического, интеллектуального развития, устойчивость аденца к инфекциям и действию других неблагоприятных внешних факторов оронцов И.М. и др., 1998; Коровина H.A. и др., 2000;Williams A.F., 1994; Lucas et al., 1998; Dee D.L. et al., 2007].

Грудное вскармливание - единственная форма питания, естественно озданная в ходе эволюционного развития человека, что предопределяет ее шкальность и физиологичность для вскармливания новорожденного и >удного ребенка. [Сперанский Г.Н., 1927; Тур А.Ф., 1971; Конь ИЛ. и др., 1998; omon S.J., 1993; Kent J.C., 2007].

В России грудное вскармливание считалось "здоровой вековой эадицией". Отчественные педиатры и организаторы здравоохранения были оследовательны в поддержке грудного вскармливания [Тур А.Ф., Чернов В.Ф., 1910; Гершензон А.О. 1913]. Однако, начиная с 70-хх годов XX века, на фоне оциально-экономических потрясений в России и развития ошибочного представления о пользе заменителей молока [Hill F., 1968], распространенность грудного вскармливания стала снижаться.

Согласно рекомендациям ВОЗ, цельное коровье молока не должно использоваться в питании детей до 9 месяцев, а при возможности - до 12 месяцев [Mihaelsen K.M. et al., 2000]. Программы поддержки грудного вскармливания, такие как «Десять принципов грудного вскармливания», рекомендованные ВОЗ и ЮНИСЕФ и внедряемые в России с начала 90-х годов XX века, позволяют увеличить распространенность грудного вскармливания [Ломовских В.Е. и др., 2003; Гмошинская М.В.,2009]. Однако, его уровень остается низким, несмотря на существующие программы и рекомендации [Абольян Л.В., 2007]. Более того, достаточно широко распространена практика вскармливания детей неадаптированными молочными продуктами - коровьим молоком и кефиром в грудном возрасте, в объемах, значительно превышающих физиологическую потребность [Васильева O.A., 2002; Прокопьева С.И. 2005].

Известно, что более миллиарда взрослых на планете страдают избыточным есом, а 300 миллионов из них — ожирением. Многие исследователи заявляют о . евожно возрастающем уровне избыточной массы тела среди детей и подростков

з „ ■

(Stettier, 2001; Koletzko В., 2002; Fiesberg, 2004). Детское и подростково ожирение является высоким риском развития ожирения у взрослых, следовательно, и сопутствующих ему состояний (дислипидемия инсулинорезистентность, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь) Особенно тревожно ситуация складывается в России, где смертность от сердечно сосудистых заболеваний составляет 1465 случаев на 100.000 человек сопровождаясь неуклонным ростом и занимая лидирующие позиции сре/ развитых стран. Положение усугубляется «омоложением» сердечно-сосудисто патологии. Поэтому особенно важно предупредить развитие возрастающе заболеваемости, начиная с детского B03pacTa[Stettler N., 2003; Koletzko В., 2006].

Исследования показали раннюю закладку метаболического синдрома ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, сформулирова теорию «thrifty» фенотипа, в соответствии с которой источником болезне взрослых является низкая масса тела при рождении [Barker D., 1992].

Теория программирования (или теория метаболического импринтинга) активно развиваемая в исследованиях Lucas (1991), Waterland и Garza (1999) указывает на то, что стимулирующие воздействия в критические, чувствительны периоды приводят к долговременным, «пожизненным» последствиям. При это решающее значение для развития болезней взрослых имеет скачок роста ребенка имевшего при рождении низкую массу тела.

В настоящее время имеются значительные достижения в изучени последствий искусственного вскармливания адаптированными молочным смесями с высоким содержанием белка в течение первого года жизни в вид ожирения, артериальной гипертензии и сахарного диабета у взросль [Нетребенко О.К.1997; Сорвачева Т.Н. 2001; Koletzko В., 1999; Scaglioni, 2000; Lucas А, 2004; Stettier, 2003; Gunther AL, 2007].

Тем не менее, до сих пор не было представлено работ, которые б комплексно изучили это влияние на примере питания в грудном возрасте неадаптированными молочными продуктами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить отдаленные последствия вскармливания детей грудного возраста неадаптированными молочными продуктами: влияние на физическое развитие, артериальное давление (АД), углеводный обмен.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить физическое развитие у детей с первого года жизни и до 4-9 лет в зависимости от характера вскармливания в грудном возрасте, а также проанализировать их заболеваемость.

2. Оценить АД детей 4-9 лет в зависимости от питания в грудном возрасте.

3. Исследовать влияние особенностей вскармливания детей первого года жизни на показатели углеводного обмена детей той же возрастной группы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены отдаленные неблагоприятные последствия раннего введения и избыточного потребления на первом году жизни неадаптированных молочных продуктов, отражающихся на физическом развитии, показателях АД и углеводном обмене в последующие возрастные периоды.

Впервые показано, что дети, получавшие на первом году жизни неадаптированные молочные продукты, имеют более высокие значения МТ, ДГ и ИМТ по сравнению с детьми, находившимися на грудном вскармливании. Выявлены более высокие прибавки МТ, начиная с 5 месяцев, ДТ и ИМТ - с 6 месяцев первого года жизни.

Показано, что у детей, получавших на первом году жизни неадаптированные молочные продукты, к 4-9 годам наблюдается тенденция к повышению АД.

Определены начальные проявления нарушений углеводного обмена у детей 4-9 лет в виде повышения постпрандиального инсулина при вскармливании на первом году жизни неадаптированными молочными продуктами.

Отмечены наибольшие изменения углеводного обмена у детей с избыточной массой тела и ожирением.

Выявлена корреляция между параметрами физического развития, АД и углеводного обмена детей 4-9 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные о неблагоприятном влиянии вскармливания неадаптированными молочными продуктами детей грудного и раннего возраста позволяют направить внимание работников практического здравоохранения на недопущение раннего введения неадаптированных молочных продуктов в грудном возрасте.

Обоснована необходимость активной работы по поддержке грудного вскармливания детей на первом году жизни.

Показана необходимость проведения профилактики избыточной массы тела и ожирения, начиная с первого года жизни детей, получающих неадаптированные молочные продукты.

Данные исследования углеводного обмена у детей подчеркивают значимость определения постпрандиального инсулина для раннего выявления обменных нарушений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты внедрены в практику работы ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница, МЛПУ«Городская детская поликлиника № 48», в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГУ ВПО НижГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Вскармливание детей неадаптированными молочными продуктами оказывает неблагоприятное влияние на физическое развитие, АД и углеводный обмен в последующие годы.

2. Дети, получавшие 1рудное молоко на протяжении первого года жизни, развиваются более гармонично, чем дети, вскармливавшиеся неадаптированными молочными продуктами.

3. Выраженность нарушений углеводного обмена и повышения АД увеличивается с нарастанием ИМТ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых в медицине (Казань, 2006); 39-ом и 40-ом конгрессах европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов - ЕБРОНАК (Дрезден, Германия, 2006 и Барселона, Испания, 2007); на XII Нижегородской научной сессии молодых ученых (Нижегородская обл., 2007); VIII Научной сессии НГМА (Н. Новгород, 2009); международном конгрессе молодых исследователей в медицинских науках - КСОМБ (Гронинген, Нидерланды, 2007); II Всероссийском форуме «Здоровое питание с рождения: Медицина, Образование, Пищевые Технологии» (Санкт-Петербург, 2007); Европейской медицинской конференции студентов и молодых ученых -ЕБС-ВеНт (Берлин, Германия, 2007); Российской конференции «Фармакология и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); конференции «Актуальные проблемы детского питания» (Владивосток, 2008); Европейском форуме молодых исследователей в области детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (Мюнхен, Германия, 2008); городской научно-практической

конференции «Актуальные проблемы грудного вскармливания» (Нижний Новгород, 2008).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в местных, общероссийских и международных изданиях, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 206 источников литературы, из них 87 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе детских поликлиник города, Нижегородского областного клинического диагностического центра (главный врач - Тарасов Ю.Й.), ГУ Нижегородский областной детский консультативно-диагностический центр (заведующая - Стриженок Н.Ф.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в Нижнем Новгороде и состояло из двух крупных этапов.

Первый этап (1999-2002гг.) включал: • отбор детей для исследования

• изучение характера питания детей в грудном возрасте путем анкетирования матерей методом интервьюирования

Второй этап (2005-2008гг.) включал:

• отбор детей первого этапа исследования в соответствии с критериями включения/исключения: введение неадаптированных молочных продуктов до 6 месяцев и потребление >500мл во втором полугодии жизни.

• сравнительное исследование детей по физическому развитию, показателям АД и углеводного обмена, заболеваемости в зависимости от характера питания в грудном возрасте

Первый этап выполнен в период с 1999 по 2002 год с целью изучения характера питания детей грудного и раннего возраста в Нижнем Новгороде. Всего было опрошено 436 матерей, дети которых попали в рандомизированную выборку, определенную методом случайных чисел. Среди детей было 52,1% -мальчиков, 47,9% - девочек (отношение мальчики/девочки - 1,09). Средний

возраст детей на момент обследования на первом этапе составил 1,5 года (19,76±7,51 мес.).

Второй этап проходил в период с июня 2005 по июнь 2008 года. Критериями включения детей в 1-ую (основную) группу второго этапа исследования явились:

1. Вскармливание неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте: введение неадаптированных молочных продуктов до 6 месяцев и потребление их в объеме >500мл во втором полугодии первого года жизни.

2. Согласие родителей на участие детей в исследовании.

Критериями включения детей во 2-ую группу (сравнения) на втором этапе исследования явились:

1. Грудное вскармливание не менее 9 месяцев.

2. Согласие родителей на участие детей в исследовании.

Критерием исключения, как для первой, так и для второй группы исследования, были:

• отказ родителей от участия детей в исследовании, . малая масса тела при рождении (<2500г). На втором этапе обследовано 79 детей.

В первую группу вошли 43 ребенка, получавших коровье молоко и/или кефир на протяжении первого года жизни и до 18-24 месяцев.

Вторую группу составили 36 детей, которые находились на грудном вскармливании не менее 9 месяцев и получали адекватный прикорм.

Возраст детей на момент обследования на втором этапе равнялся в среднем 6,5 годам (74,95±17,8мес.). В 1-ой группе средний возраст был 7 лет (82±13мес.), во 2-ой - 6 лет (70±18мес), значимых статистических различий по возрасту в сравниваемых группах не наблюдалось.

Методы исследования на втором этапе включали: анамнез жизни с подробной оценкой вскармливания в грудном возрасте, динамики физического развития и заболеваемости по данным медицинской документации (учетная форма 112-у).

При объективном обследовании определялись антропометрические данные массы тела (МТ), длины тела (ДТ) и рассчитывался индекс массы тела (ЙМТ) Кетле 2 по формуле ИМТ=МТ(кг)/ДР(м:г). Проводились измерения артериального давления (АД), СМАД.

Для изучения состояния углеводного обмена выполнялись клинико-лабораторные исследования - пероральный глюкозо-толерантный тест (11111).

Антропометрические измерения и оценка физического развития.

Антропометрические измерения и их оценка проводились по методике ВОЗ (WHO Child Growth Standards, 2006 и WHO growth reference for school-aged children and adolescents, 2007). MT детей, вошедших во второй этап работы, в день исследования измерялась на электронных весах BORK SC EFG 3715 ТЩГермания) со шкалой деления 0,1 кг.

Для интерпретации и мониторинга обследованных детей были использованы оценочные показатели центильного типа, определяющие соответствие следующих характеристик: МТ для возраста, МТ для длины, ДТ для возраста, ИМТ для возраста.

Также использовались прикладные компьютерные программы EuroGrowth 2. 0. 0 (10.2000) и WHO Anthro версии 2. 02 (2006).

Заболеваемость и резистентность.

Ретроспективный анализ заболеваемости проведен на основании данных медицинской документации (учетная форма № 112-у). Оценка степени резистентности организма проводилась с учетом индекса острой заболеваемости (ИОЗ), который рассчитывался по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года.

Измерение АД и проведение СМАД.

АД измерялось механическим тонометром Omron 108mc по методу Короткова. Для оценки показателей АД использовались дентальные шкалы для САД и ДАД, построенные с учетом возраста и пола (Alpert BS с соавт, Task force report 1996).

СМАД проводилось в амбулаторных условиях при помощи монитора «Scanlight» (Medset Medizintechnik, Германия) - устройства 24-часовой регистрации АД по методу осциллометрии. Кратность измерения в дневной период - 1 раз в 15 минут, в ночной период - 1 раз в 30 минут.

Для интерпретации результатов СМАД рассчитывались следующие параметры (Коровина Н.А. с соавт., 1999):

Оценка средних величин АД за сутки, а также отдельно за день и ночь; расчет пульсового давления.

• Стандартное отклонение АД как оценка вариабельности АД.

Суточный индекс АД (СИ) - разница между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах, отражающая вариабельность АД. Оптимальным у детей признается снижение САД на 11%, ДАД - на 22% (Е. Lurbe,1995).

В зависимости от величины СИ выделяли 4 типа изменения АД в ночное время:

1. Оптимальная степень ночного снижения САД - 10-22% (англ. «dippers»)

2. Недостаточная степень ночного снижения САД - 0-10% (англ. «non-dippers»)

3. Чрезмерная степень ночного снижения САД - более 22% (англ. «overdippers»)

4. Ночные пики (night-peakers), когда СИ снижается ниже 0.

Суточный индекс ЧСС (циркадный индекс - ЦИ) - отношение среднего дневного ЧСС к среднему ночному ЧСС. В норме СИ = 1,32 (1,241,41).

Параметры СМАД анализировались согласно рекомендациям по оценке СМАД у детей и подростков, предложенным Американской ассоциацией сердца (Ё. Urbina, 2008).

Изучение углеводного обмена.

ПТТГ проводился по стандартной методике (ВОЗ, 2002) с забором крови натощак и через 120 минут после пероральной нагрузки раствором глюкозы. Доза сухой глюкозы составляла 1,75г на 1 кг веса, но не более 75г. В анализах крови определялся уровень глюкозы и по показаниям - иммунореактивного инсулина (ИРИ).

В случае если у обследованного ребенка требовалось определить содержание глюкозы и ИРИ, то оба исследования проводились лабораторными методами. Концентрация глюкозы плазмы определялась глюкозооксидазным методом на аппарате «Ёсо Solo» (Германия), концентрация ИРИ - методом ферментативно-усиленной хемилюминесценции на автоматическом анализаторе IMMULITE (DPC, США). В том случае, когда ПТТГ включал только исследование глюкозы, то данные измерения выполнялись по исследованию капиллярной крови глюкометром Accu-Check Active (Hoffinann-LaRoche).

Для расчета инсулинорезистентности на основании данных ПТТГ применялись две расчетные математические модели HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment) и ISI (0,120) - Insulin-Sensitivity-Index.

HOMA-IR использовался для косвенного определения чувствительности тканей к инсулину исходя из значений глюкозы и ИРИ натощак. Рассчитывался индекс по формуле: HOMA-IR = ИРИ„ЯГО1Ц1К х ГП „атощыс / 22,5.

ISI (0,120), использовался для более точной оценки чувствительности к инсулину. ISI (0,120) учитывает не только значения ИРИ и глюкозы крови натощак, но и через 120 минут после нагрузки глюкозой при проведении ПТТГ.

ISI (0,120) = m / (ГП„„ощ+ГП120м„„) x 0,5Лог (ИРИН.ТОЩ + ИРИ1Ммнн * 0,5),

где m - уровень потребления глюкозы в периферических тканях, m = (Г+ [ГПипощ - ГП120мин] х 0,19 х МТ)/ 120мин, где Г - вес глюкозы, используемой для ПТТГ (мг), МТ - масса тела (кг).

Статистический анализ.

Математическая обработка осуществлялась с помощью компьютерной программы SPSS 14.0 по общепринятым принципам статистики (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Фадеев В.В. 2002). Использовались параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов, однофакторной дисперсионный анализ (ANOVA), мультифакторный анализ, корреляционный анализ, а также метод сравнения долей. Различие и коэффициенты корреляции считались статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика питания обследованных детей на первом году жизни.

Дети 1-ой группы начали получать неадаптированные молочные продукты в первом полугодии жизни (раньше 6 месяцев) в 100% случаев и ни один ребенок - в группе сравнения (р<0,000).

46,6% детей группы сравнения находились на исключительно грудном вскармливании в течение 4 месяцев жизни, в основной группе - ни одного ребенка, р<0.05. Остальные 53,4% детей находились на преимущественно грудном вскармливании. Длительность получения в питании грудного молока в 1-ой группе в среднем составила 3,05±0,8 месяцев, во 2-ой группе -10,4±1,2 мес.

Средний возраст введения цельного коровьего молока в питание детей составил в основной группе 3,05±0,3 мес., в группе сравнения - 9,5±0,32 мес. (р<0,000). Все дети 1-ой группы стали регулярно получать в питание неадаптированные молочные продукты к возрасту 4,5 месяцев.

Средний возраст введения кефира также значимо меньше в 1-ой группе детей (р<0,000): 3,94±0,4 и 9,8±0,2 мес. соответственно.

Продукты основного прикорма (каша и овощное пюре) вводились достоверно позднее в группе сравнения: средний возраст введения первого прикорма в 1-ой группе составил 3,9±0,1 мес., во 2-ой группе - 6,10±0,12 мес. (р<0,001).

В 1-ой группе был проведен более подробный количественный анализ потребления неадаптированных молочных продуктов, которые дети получали со

второго полугодия. Из 43 детей, получавших коровье молоко или кефир в грудном возрасте, 9 человек (20,9%) получали только кефир, 11 детей - только коровье молоко (25,6%),остальные 23 детей (53,5%) получали как молоко, так и кефир. Средний объем кефира в питании этой группы в возрасте от 6 до 12 месяцев детей составил 205±36,78 мл, средний объем коровьего молока как напитка - 480,4±95,9 мл, средний объем молока для приготовления каши -135,4±29 мл. Средний объем потребления неадаптированных молочных продуктов детьми 1-ой группы во втором полугодии составлял 820,8±161,68 мл. Большую часть суточного количества неадаптированных молочных продуктов в питании детей группы наблюдения составляло коровье молоко, четверть(25%) -кефир, и около 16,5% - коровье молоко для приготовления каши. Кефир в большинстве случаев вводился в питание детей в качестве третьего прикорма, но 43% детей получили кефир до 6 месяцев жизни как продукт докорма.

Объем неадаптированных молочных продуктов, который получали дети из 2-ой группы после 9 месяцев (до этого возраста не включались в рацион) не превышал 200 мл - у 58,3%, остальные 15 детей 2-ой группы (41,6%) получали неадаптированные молочные продукты в питании в объеме 200-500мл.

Большинство матерей детей группы сравнения - 26 детей (60,5%) -проходили образовательную программу по питанию детей. В основную группу не попали дети, чьи матери проходили данную программу.

Гендерная характеристика групп.

Соотношение по полу выявило двукратное преобладание мальчиков в основной группе (р<0.05), в группе сравнения гендерное соотношение было равное (Таб.1).

Таблица 1.

показатели 1 группа (п=43) 2 группа (п=36)

Девочки, абс. (%) 13 (30,2%) 17 (47,2%)

Мальчики, абс. (%) 30 (69,8%) 19 (52,8%)

Поскольку исходная группа составляла равное количество девочек и мальчиков, а основным критерием отбора для второго этапа было неправильное питание неадаптированными молочными продуктами, очевидно, особенности пищевого поведения мальчиков и взаимоотношения матери и ребенка мужского пола чаще приводят к нарушениям питания при раннем отлучении от груди.

Физическое развитие детей.

Средняя МТ детей, вошедших во второй этап исследования, при рождении равнялась 3548,8±461 граммам, ДТ - 51,86±1,96 см. Различий между группами, подтвержденных статистически, в показателях массы и длины детей при рождении не выявлено (р=0.25;р=0.73). Масса детей при рождении в 1-ой группе составляла 3606±483г, во 2-ой - 3484±432г; ДТ детей в 1-ой группе была 51,13±1,79см, во 2-ой - 52,36±1,93см; ИМТ в 1-ой группе равнялось 13±1,18 кг/м2, во 2-ой- 13,17±0,93 кг/м2 (р=0.52).

При рассмотрении данных ИМТ при рождении обратил на себя внимание тот факт, что достаточно высокий процент детей (около трети) в обеих группах имели показатели ИМТ ниже 25%о и 596о .

Выявлены особенности динамики антропометрических показателей на первом году жизни, а также на втором и на третьем годах (Рис 1, 2). В течение первых месяцев жизни дети обеих групп развивались одинаково, без отличий по показателям МТ, ДТ и ИМТ. С шестого месяца жизни дети 1-ой группы имели более высокие значения МТ (р<0.001), ДГ (р=0.001) и ИМТ (р=0.03). Статистически значимые различия стабильно удерживались до трех лет жизни (Рис 1, 2). Не обнаружены корреляции между массой тела при рождении и в возрасте 4-9 лет.

При изучении прибавок МТ, ДГ и ИМТ в течение первого года жизни по месяцам дети 1-ой группы демонстрировали значимо более высокий темп прибавок МТ - с 5 месяцев жизни, ДГ и ИМТ - с 6 месяцев жизни (р<0.05), удерживая их в дальнейшие месяцы жизни (Таб.2).

Начиная с 5 месяцев жизни средняя МТ детей 1-ой группы поднялась выше 75%о и не опускалась ниже 75%о до 3-х лет жизни. МТ детей 2-ой группы находилась в центильном коридоре 25-75%о от рождения и до 3-лет, одно1фатно опустившись до 22%о в 30 месяцев.

В возрасте 7 месяцев средний ИМТ детей 1-ой группы вышел за пределы 75%о и сохранялся на том же уровне до 18 месяцев. Средний ИМТ детей 2-ой группы находился в пределах 25-75%о от рождения и до 36 месяцев.

На втором этапе исследования при оценке показателей физического развития детей 4-9 лет также был выявлен ряд закономерностей. Масса тела детей 1-ой группы была выше, чем во второй. Половина детей (48,8%; 21чел.) 1-ой группы превышали 75%о для своего возраста и пола, во 2-ой группе таких детей было 30,1% (11 чел.), р<0.01.

Оценена вероятность развития дефицита массы тела у детей в 1-ой группе, она оказалась ниже в 3,6 раза. Только 1 ребенок (2,3%) 1-ой группы был с дефицитом массы тела (<15%о), во 2-ой группе - 3 ребенка (8,4%), р<0.05.

Рисунок 1. Динамика длины тела от рождения и до трех лет (36 мес.). Сравнение детей по группам исследования.

Рисунок 2. Динамика ИМТ от рождения и до трех лет (36 мес.). Сравнение детей по группам исследования.

Таблица 2

Прибавки массы тела, длины тела и ИМТ детей на первом году жизни

Пара- мет ры Г р У п п А Возраст (мес)

1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10 мес 11 мес 12 мес

МТ (г) 1 890 ±79 980 ±91 990 ±84 840 ±76 780 ±79* 630 ±72* 700 ±67* 480 ±78 406 ±67* 511 ±58* 343 ±54 460 ±41*

2 940 ±73 1040 ±64 780 ±71 700 ±63 660 ±70* 420 ±97* 500 ±69* 560 ±59 260 ±51* 330 ±54* 460 ±43 290 ±31*

ДТ (см) 1 3,08 ±0,24 3,45 ±0,17 3,93 ±0, 2,31 ±0,28 2,1 ±0,23 1,97± 0,15« 1,92 ±0,19 1,29 ±0,24 1,09± 0,16* 1,59± 0,21* 1,45± 0,12* 1,58 ±0,21

2 3,86 ±0,3 4,09 ±0,37 2,75 ±0,47 2,13 ±0,31 2,07 ±0,21 1,3± 0,18* 1,9 ±0,17 1,6 ±0,35 0,57± 0,11* 1,3 2± 0,14* 1,44± 0,17* 1,63 ±0,23

ИМТ (кг/м1 ) 1 1,27 ±0,11 1,61 ±0,13 0,55 ±0,12 0,81 ±0,14 0,62 ±0,1 0Д8± 0,03* 0,41± 0,1* 0,32± 0,07 0,09± 0,01* 0,13± 0,02* -0,12 ±0,01 0,02± 0,01*

2 0,68 ±0,12 1,28 ±0,14 0,57 ±0,12 0,57 ±0,09 0,58 ±0,1 0,03± 0,01* 0,21± 0,04* 0,32 ±0,05 0,07 ±0,01 0,11 ±0,05 0,2± 0,03 -0,18 ±0,03

"-различие при р<0.05

*р<0.05

Рисунок 3. Распределение длины тела по центильным интервалам на втором этапе исследования (%).

В обеих группах показатели ДТ были смещены в сторону увеличения. У большинства детей 1-ой группы (65,2%; 28 человек) определялись значения ДТ выше средних значений, во 2-ой группе таких детей было менее половины (41,6%; 15 детей), р<0,05. Доля детей с очень высокими показателями ДГ приблизительно одинакова в обеих группах (16,3% в 1-ой и 16,6% во 2-ой). При этом процент детей со значениями выше среднего (75-85%о) и высокими (85-90%о) вдвое больше в 1-ой группе, р<0.05. Приблизительно около одной трети детей обеих групп имели средние значения ДТ для данного возраста (30,2% и 36% соответственно). Один ребенок (2,3%) в 1-ой группе был с ДТ ниже

среднего (15-25%о), и также один (2,3%) - с низкой (<15%о) для своего возраста. Процент таких детей во 2-ой группе был значительно выше и составлял 11,2%, как для показателей ниже среднего, так и для значений низкой ДТ. Таким образом, в целом, дети, в питании которых использовались неадаптированные молочные продукты на первом году жизни, в возрасте 4-9 лег опережали в росте своих сверстников, вскармливавшихся грудью. Для них не были характерны задержки роста, и ДГ большинства из них оказалась выше средних значений для своего возраста.

Показатели ИМТ, объективно отражающие состояние питания, продемонстрировали более высокие значения в группе детей, получавших неадаптированные молочные продукты (рис. 4).

%

40 35 30 25 20 15 10 5 0

0 группа 1 з □ группа %

ш

к?

__

Ш

1

<15%. 15-25%« 25-75%. 75-85%« 85-90%. >90%.

*-Р<0.05

Рисунок 4. Распределение ИМТ по центильным интервалам на втором этапе

исследования (%).

Дети 1-ой группы продемонстрировали сдвиг дентальных значений ИМТ в сторону повышенного. Дети с ИМТ >75%о составили большую половину (25 чел.; 58,1%) в этой группе. Характерно, что у многих из них (10 чел.; 23,2%) обнаружены краевые значения (ИМТ>90%о). При этом доля детей с ИМТ в интервале выше среднего (75-85%о) была относительно меньше (6 чел.; 14%), а доля детей с высоким ИМТ (85-90%о) составляла 20,9% (9 чел.). Это говорит о том, что дети 1-ой группы имели склонность не просто к повышенным значениям ИМТ, а к экстремально высоким цифрам ИМТ, свидетельствующим об избыточной МТ и ожирении.

Дети 2-ой группы показали практически эталонное распределение ИМТ по центильным значениям. Половина из них (20 чел; 55.5% детей) оказались в интервале 25-75%о. Менее трети детей (11 чел; 30,5%) имели ИМТ выше 85%о, из

них 9 детей (24,9%) были с высоким ИМТ (от 85 до 90%о) и у 2 детей (5,6%) ИМТ был выше 90%о, что говорит об ожирении.

Таким образом, доля детей с ИМТ выше среднего в 1-ой группе было в 1,3 раза больше, а доля детей с ожирением более чем в 4 раза выше по сравнению с группой детей, находившихся на грудном вскармливании (р<0.05). Тот факт, что уже в возрасте 4-9 лет дети имели более высокие показатели ИМТ, свидетельствует в пользу теории раннего жирового рикошета («adiposity rebound»). Ранний «жировой рикошет» ассоциируется с высоким риском ожирения в более позднем детском возрасте, а также, вероятно, у взрослых [Rolland-Cachera MF, 1995; Whitaker RC, 1998; Dorosty AR, 2000].

Существенно меньше была доля детей с ИМТ ниже среднего (<25%о), особенно в 1-ой группе, где таких детей было в 4 раза меньше (2 чел.; 4,7%), чем во 1-ой (7 чел; 19,4%), р<0.05. Характерно, что в 1-ой группе не было ни одного ребенка с ИМТ<15%о, в то время как во 2-ой группе таких детей было 11,1% (4 чел.)

Начиная с рождения, практически вдвое уменьшилась доля детей, ИМТ которых относился к низким (<25%о) показателям, р<0.05.

Не было выявлено корреляции между МТ, ДТ и ИМТ в возрасте 4-9 лет с данными показателями при рождении.

Анализ заболеваемости детей.

Общее число зарегистрированных случаев болезни составило 1236.

Показатель заболеваемости был выше в 1-ой группе детей, по сравнению с детьми, получавшими коровье молоко (313 и 264 на 1000 детей данного возраста соответственно).

В структуре заболеваемости первое место (70,8%) занимали болезни дыхательной системы (X класс), второе (61%) - состояния, возникающие в перинатальном периоде, на третьем месте (43%) были некоторые инфекции и паразитарные заболевания (I класс), затем следовали болезни кожи и подкожной клетчатки (XII класс) - 33% и прочие болезни (26%). Различий по числу случаев болезней выявлено не было. Не было установлено диагнозов рахита, паратрофии, ожирения и других вероятных и выявленных алиментарно-зависимых заболеваний, что скорее отражает недостатки в диспансеризации детей, чем истинную картину заболеваемости.

Тем не менее, индекс частоты острых заболеваний, по которому проводилась оценка резистентности (1оз=количество перенесенных острых заболеваний/число месяцев наблюдения) показал, что подавляющее большинство детей (89,2%) имели хорошую резистентность (1оз=0-0,32), 9,4% -

сниженную (1оз=0,33-0,49) и 1,4% детей - низкую (1оз=0,5-0,66). Было выявлено, что индекс частоты острых заболеваний (1оз) достоверно выше (положительны тесты LSD, Tukey, Bonferroni, Duncan, p=0,02) у детей, которые находились на вскармливании неадаптированными молочными продуктами (М=0,2+0,04), по сравнению с детьми, получавшими грудное молоко (М=0,17+0,01).

Артериальное давление.

Сравнительная оценка показателей артериального давления.

При сравнении САД и ДАД в изучаемых группах было выявлено достоверное различие АД. У детей, находившихся на вскармливании неадаптированными молочными продуктами, средние показатели АД были выше. САД в 1-ой группе равнялось 99,58±7,45 мм рт ст, во 2-ой группе -93,39±7,50 мм рт ст (р<0.001). ДАД в 1-ой группе было 68,23±6,92 мм рт ст, во 2-ой группе - 63,67±6,43 (р=0.003).

Однако, с учетом гендерных различий детей в группах было проведено сравнение САД и ДАД исходя из центильных значений соответственно возрасту, ДТ и полу(Таб. 3).

Таблица 3.

Сравнение центильных значений АД меаду группами в соответствии с

полом, возрастом и 1 [Т, (р>0.05 ).

Перценти ли Систолическое АД (мм рт ст) Дпастолическос АД (мм рт ст)

Первая группа (п=43), Число детей (%) Вторая группа (п=36), Число детей (%) Первая группа (п=43), Число детей (%) Вторая группа (п=3б), Число детей (%)

До 50%. 38 (88,4%) 36(100%) 35(81,4%) 33 (91,7%)

50-75%. 4 (9,3%) - 3(7%) -

75-90%. 1 (2,3%) - - 2(5,5%)

90-95%. - - 5(11,6%) 1(2,8%)

Так, при сравнении САД во 2-ой группе детей не было ни одного ребенка, который бы продемонстрировал САД выше 50%о для данного пола, возраста и ДТ. В 1-ой группе только 88,4% (38 детей) были с САД в пределах до 50%о. С САД выше 50%о в 1-ой группе было выявлено пятеро детей (11,6%) (четверо в диапазоне 50-75%о (9,3%), один (2,3%) - на уровне 75 %о). По ДАД дети из группы детей, вскармливавшихся неадаптированными молочными продуктами, показали еще более высокие центильные значения (Таб.3).

Различий при соотношении центильной оценки детей по возрасту и сравнении его по ДТ не было выявлено. Т.е. дети, входившие в определенный центильный интервал АД в зависимости от возраста демонстрировали ту же дентальную принадлежность АД по ДТ. Трое детей из всех продемонстрировали как САД так и ДАД выше 50%о - все они представители 1-ой группы. Таким

образом, дети, вскармливавшиеся неадаптированными молочными продуктами, показали тенденцию не только к более высоким значениям АД в пределах нормы, но и к высокому АД, что согласуется с данными Singhal A, Cole TJ, Lucas А. (2001) и Taittonen L, Nuutinen М, Turtinen J. (1996) о более частом повышении АД при увеличении белка в диете.

Также была выявлена четкая корреляция между АД и ИМТ детей, касающаяся как САД (р=0,000), так и ДАД (р=0,001).

Сравнительная оценка показателей СМАД.

При сравнении средних суточных показателей САД и ДАД, дети относившиеся к 1-ой группе, продемонстрировали тенденцию к более высоким уровням как САД, так и ДАД по сравнению с детьми 2-ой группы (Таб.4). Среднесуточное САД детей 1-ой группы был на уровне 108,6±12,85 мм рт ст, во 2-ой группе - 99,8±12,56 мм рт ст. Среднесуточное ДАД в 1-ой группе 57,75±10,29 мм рт ст, во 2-ой - 54,8±9,48 мм рт ст.

При сопоставлении данных среднесуточное САД оказалось ожидаемо выше в группе детей с ИМТ>85%о (Таб. 4). Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении ДАД: в группе детей с повышенным ИМТ ДАД был несколько выше, чем у детей, где ИМТ не выходил за рамки нормы (Таб. 4).

Таблица 4.

Сравнение показателей артериального давления по данным СМАД в

ИМТ>85Х» (n=10), М (SD) 15Х.<ИМТ <85%. (n=10), М (SD)

среднее САД 108,25 (13) 100,4 (12,58)

среднее ДАД 57(10,45) 56 (9,22)

пульсовое давление 51,25 (8,2) 44,4 (8,79)

дневное САД 110,63(10,68) 104(10,17)

ночное САД 99,38(6,4) 89,8 (9,8)

дневное ДАД 58,75 (4,1) 60,4(5,18)

ночное ДАД 52 (5,2) 51,8(7,09)

Изучены корреляционные взаимосвязи между ИМТ ребенка и основными параметрами полученными в ходе СМАД (средние/дневные/ночные САД и ДАД, пульсовое АД). Выявлена положительная корреляция между ИМТ и среднесуточным САД (г=0,5;р=0,05), а также, еще более высокая корреляция между ИМТ и ночным САД (г=0,7;р=0,015).

При расчете центильных значений среднесуточных САД и ДАД (American Heart Association, Е. Urbina) было выявлено, что САД смещен в сторону более высоких центильных значений у детей 1-ой группы/у детей с ИМТ>85%о.

Во 2-ой группе все дети показали нормальные среднесуточные значения для своей ДТ и возраста. В 1-ой группе были выявлены повышенные значения САД. Из 1-ой группы двое детей (25%) показали САД на уровне 90%о для своего возраста, что расценивалось как «высокое нормальное» АД, один ребенок 1-ой группы показал среднесуточное САД на уровне 97%о, что может считаться артериальной гипертензией.

Относительно распределения САД по ДТ, все дети 2-ой группы вошли в средние центильные значения САД. Трое детей 1-ой группы (37,5%) вошли в интервал повышенных значений, из них один ребенок попал в группу «высокого нормального» АД (90 %о), а двое (25%) - в группу артериальной гипертензии. Центильные показатели ДАД были в пределах средних значений в обеих группах.

Таким образом, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, СМАД выявило отчетливую тенденцию к повышению АД в 1-ой группе.

Характеристика углеводного обмена.

По результатам ШТГ, не было выявлено достоверных различий между сравниваемыми группами детей как натощак, так и после нагрузки глюкозой. У детей в 1-ой группе уровень глюкозы плазмы натощак был 3,9±0,98 ммоль/л, во 2-ой - 4,32±1,23 ммоль/л. Через 120 минут после нагрузки глюкозой - 4,54±1,32 ммоль/л в 1-ой группе и 4,35±1,06 ммоль/л во 2-ой группе.

Также не было выявлено статистически значимых различий при анализе уровня ИРИ натощак. Средний уровень ИРИ натощак был 6,06±3,52 мкМЕ/мл в 1-ой группе и 4,86±4,12 мкМЕ/мл - во 2-ой. При сравнении средних значений ИРИ после нагрузки глюкозой различие между группами существенно увеличилось, и была определена статистически значимая разница (р=0,049). Уровень ИРИш в 1-ой группе (18,50±16,05 мкМЕ/мл) был вдвое выше чем в группе детей, вскармливавшихся грудным молоком (9,52±6,00 мкМЕ/мл). Такое различие дает основание полагать, что дета 1-ой группы были более резистентны к инсулину, чем дети 2-ой группы.

При сравнении суррогатных индексов резистентности и чувствительности к инсулину (HOMA-IR и ISIo,i2o) статистических различий между группами не выявлено, хотя в обоих случаях дети 1-ой группы проявляли тенденцию к повышению инсулинорезистентности и одновременно с этим к снижению

чувствительности к инсулину. У детей 1-ой группы НОМА-Ш. - 1,21±0,76, у детей 2-ой группы - 0,98±0,91. Средний показатель 1810,ш в 1-ой группе -37,29±21,03, во 2-ой - 48,68±28,68 (Таб.5).

Принимая во внимание тот факт, что вероятность нарушений обмена углеводов повышается вместе с ИМТ, был изучен углеводный обмен у детей с повышенным ИМТ (>85%о) в сравнении с детьми с нормальным ИМТ (15%о<ИМТ<85%о).

Таблица 5.

Сравнение параметров углеводного обмена в исследуемых группах.

Исследуемый параметр 1 группа, п=43 М^Б) 2 группа, 11=36 М^Б) Р

Глюкоза плазмы натощак, лшоль/л 3,9(0,98) 4,32(1,23) 0,1151"

Глюкоза плазмы иопип. ммоль/л 4,54(1,32) 4,35(1,06) 0,515|

ИРИнатощ, мкМЕ/т1 6,05 (3,52) 4,86 (4,12) 0.515|

ИРИ|20тт, МкМЕ/мЛ 18,50(16,05) 9,52 (6,00) 0.049|

НОМА-Ш 1,21 (0,76) 0,98 (0,91) 0.57+

К>1<ш<ь ттоЬти-тт 37,29(21,03) 48,68 (28,68) 0.36+

| - критерий Манна-Уитни

В обеих группах - основной и сравнения - были дети как вскармливавшиеся неадаптированными молочными продуктами, так и находившиеся на естественном вскармливании.

Таблица 6.

Показатели глюкозы плазмы, инсулина плазмы, НОМА-Ш н КИо.ш у

Натощак Через 120минут НОМА-Ж 181О,12О> т8-12/ ттоЬти-т т

ИМТ>85%о (п=14) Глюкоза (ммоль/л) Инсулин (мкМЕ/мл) 4.53±0.56* 7.64±3.72* 4.87±0.82* 22.9±16.62** 1.57±0.81** 33.8±18.84

15%о<ИМТ <85%о (п=12) Глюкоза (ммоль/л) Инсулин (мкМЕ/мл) 4.11±0.49* 3.49±1.93** 4.1±0.91* 8.12±4.89** 0.66±0.41** 48.0±26.72

*Р<0.05, **: Р«Ш при сравнении двух групп: ИМТ>85%. и 15%.<ИМТ<85%.

Были выявлены различия в особенностях углеводного обмена по всем анализируемым показателям. Дети с большим ИМТ продемонстрировали более

высокие уровни глюкозы как натощак, так и после нагрузки (Таб. 6). Различия в показателях ИРИ между сравниваемыми группами были еще более выражены (Таб. 6; Рис. 5). Более чем в 2 раза был выше ИРИ натощак у детей с избыточной массой (7.64±3.72 мкМЕ/мл) по сравнению с детьми, имевшими нормальную массу тела (3.49±1.93 мкМЕ/мл), р<0,05. Через 120минут после нагрузки глюкозой различие в показателях ИРИ увеличилось, у детей с повышенной массой тела выявлены втрое большие цифры ИРИ^о- 22.9±16.62 мкМЕ/мл, и 8.12±4.89 мкМЕ/мл - в группе с нормальным ИМТ (р<0,01).

НОМА-Ш. был выше в основной группе, несмотря на то, что не включал в расчет данные постнагрузочного ИРИ (1.57±0.81 -в 1-ой группе и 0.66±0.41 -во 2-ой, р<0,01). Напротив, сравнительный анализ 181о,ш не определил достоверного различия между сравниваемыми группами, несмотря на то, что учитывает в расчете постнагрузочные значения ИРИ и глюкозы. Отмечалась тенденция к снижению чувствительности к инсулину в группе детей с высоким ИМТ (33.8±18.84) по сравнению с детьми из группы сравнения (48.0±26.72).

60,00" 60,00 ~ 40,00 ~

II II

яатащак через 120 минут и*™-® через ПО минут

иил}1 ИМТ>85%о 15%о<ИМТ<85%о

Рисунок 5. Сравнение показателей инсулина у детей с нормальной и избыточной массой тела (р<0,01).

Выявлен ряд корреляций между параметрами углеводного обмена, физического развитая и АД. Получены достаточно высокие и статистически значимые коэффициенты корреляции показателей практически между всеми параметрами, за исключением глюкозы плазмы, указывая на высокую взаимозависимость всех этих компонентов (Таб. 7).

Таблица 7.

Корреляция между ИМТ, АД, инсулином и глюкозой плазмы.

ИМТ САД ДАД

ГП„

ГП120тш ИРИи

ИРИ120

НОМА-Ж

0.421

(<0.001)

0.493 0.624

(<0.001) (<0.001)

0.174 0.048 0.281

(0.139) (0.686) (0.015)

0.092 0.225 0.273 0.450

(0.448) (0.061) (0.022) (0.021)

0.523* 0.578* 0.388* 0.512* 0.543*

(0.006) (0.002) (0.05) (0.008) (0.004)

0.543* 0.485* 0.416* 0.491* 0.642* 0.751*

(0.004) (0.012) (0.034) (0.11) (0.000) (<0.001)

0.543* 0.558* 0.384* 0.696* 0.569* 0.960* 0.759*

(0.004) (0.003) (0.053) (0.001) (0.002) (<0.001) (<0.001)

-0.422* -0.459* -0.368* -0.554* -0.649* -0.776* -0.900*

(0.032) (0.018) (0.065) (0.008) (<0.001) (<0.001) (<0.001)

САД (п=79) ДАД (п=79)

ГПнатощ

(п=79)

ГПиОтш (п=79)

ИРИнахощ

(п=26)

ИРИ120пш

(п=26)

НОМА-Ю (п=26)

181(1,120 -0.422* -0.459* -0.368* -0.554* -0.649* -0.776* -0.900* -0.807* (а=26) (0.032) (0.018) (0.065) (0.008) (<0.001) (<0.001) (<0.001) (<0.001)

Критерий Пирсона, г (Р)

* Критерий Спирмена, г (Р); различия значимы прир<0,05.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о параллельном нарастании ИМТ, САД, ДАД и нарушении углеводного обмена у детей, вскармливавшихся на первом году неадаптированными молочными продуктами.

ВЫВОДЫ

1. Раннее введение и избыточное потребление на первом году жизни неадаптированных молочных продуктов неблагоприятно влияет на физическое развитие, заболеваемость и углеводный обмен в последующие возрастные периоды.

2. Питание неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте приводит к более высоким значениям МТ, ДТ и ИМТ, начиная с 6-месячного возраста и до 4-9 лет жизни. Питание неадаптированными молочными продуктами также приводит к более высоким прибавкам МТ начиная с 5 месяцев (р=0,025), ДТ и ИМТ - с 6 месяцев (р=0.001;р=0.03).

3. Дети, получающие грудное молоко на протяжении первого года жизни, развиваются более гармонично, по сравнению с теми, кто получал в питании неадаптированные молочные продукты в грудном возрасте. Превышение 90%о для своего возраста по ИМТ установлено у 23,2% детей

в возрасте 4-9 лет, вскармливавшихся неадаптированными молочными продуктами на первом году, и у 5,6% детей на грудном вскармливании (р<0.05).

4. Дети, получавшие в грудном возрасте неадаптированные молочные продукты, более подвержены острым заболеваниям в последующие годы, чем дети на грудном вскармливании.

5. Дети, получавшие в питании неадаптированные молочные продукты, более инсулинорезистентны в возрасте 4-9 лет по сравнению с детьми, которые получали в питании грудное молоко, что выражается в более высоком значении постпрандиального инсулина (р=0.049).

6. У детей в возрасте 4-9 лет показатели ИМТ, АД и углеводного обмена высоко коррелируют между собой, что демонстрирует выраженную взаимосвязь этих параметров. АД и показатели инсулинорезистентности увеличиваются с возрастанием индекса массы тела. У детей с повышенной массой тела чаще регистрируется высокое АД и резистентность к инсулину.

7. Постнагрузочный инсулин - наиболее чувствительный маркер повышения инсулинорезистентности, поэтому расчетные индексы, включающие только тощаковые показатели инсулина и глюкозы (НОМА-Ж), не являются оптимальными для определения инсулинорезистентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо строго ограничить употребление неадаптированных молочных продуктов в рационе детей 1-го года жизни и поддерживать у них грудное вскармливание в соответствии с современными рекомендациями.

2. Рекомендуется ввести дополнительный осмотр эндокринолога в схему диспансеризации у детей в 6 и 12 месяцев, получающих неадаптированные молочные продукты в питании на первом году жизни, с целью разработки программы профилактики избыточной массы тела и ожирения в последующие возрастные периоды.

3. Проводить расчет питания детям, получающим неадаптированные молочные продукты, обращая особое внимание на количество белка и общую калорийность.

4. При определении резистентности к инсулину принимать во внимание глюкозу и инсулин крови как натощак, так и после нагрузки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные последствия высокого потребления неадаптированных молочных продуктов в раннем детском возрасте // Педиатрия. - 2007. - №4 (86). - С. 98-104. (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко O.K., Васильевой O.A.)

2. Влияние новой молочной смеси с пребиотиками на функциональное состояние ЖКТ у детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии. 2007. -№6 (5). - С. 17-20 (в соавт. с Лазаревой Т.С., Лукушкиной Е.Ф., Власовой И.Н., Нетребенко O.K.)

3. Infant feeding practice influences weight gain, blood pressure level in preschool children // Сборник тезисов 39-го ежегодного конгресса европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. - Дрезден, Германия, 2006, - С. 67 (в соавт. с с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко O.K., Васильевой O.A.)

4. Отдаленные последствия питания неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте // Сборник тезисов докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2006. - С. 134-135 (в соавт. с Васильевой O.A.)

5. Изучение отдаленных последствий питания неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте И Сборник материалов Поволжской региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в педиатрии». - г. Ульяновск, 2006. - С. 29 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко O.K., Васильевой O.A.)

6. Отдалённые последствия питания неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте // Сборник материалов научно-практической конференции в честь 115-летия основания кафедры педиатрии Харьковского государственного медицинского университета. - г. Харьков, 2007. - с.36 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко O.K., Васильевой O.A.)

7. Long-term consequences of infant feeding practice on weight gain, blood pressure and glucose tolerance level in preschool children // Сборник тезисов XIV международного конгресса молодых ученых. - Гронинген, Нидерланды, 2007. - с. 179 (в соавт. с Васильевой O.A.)

8. Отдаленные последствия питания неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте // Сборник тезисов докладов XII Нижегородской сессии молодых ученых. Естественно-научные дисциплины. -Н. Новгород,2007. - с. 13 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко O.K., Васильевой O.A.)

9. Unfavourable infant feeding practice influences the health of preschool children // Сборник тезисов тезисов 40 ежегодного конгресса европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, (ESPGHAN). -Барселона, 2007. - с. 26 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко O.K., Васильевой О.А)

10. Отдаленные последствия питания неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте // Сборник тезисов II Всероссийского форума

"Здоровое питание с рождения: Медицина, Образование, Пищевые Технологии. Санкт-Петербург - 2007". - Санкт-Петербург, 2007. - с. 24 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко О.К., Васильевой О.А.)

11. Неправильное питание детей первого года жизни как фактор риска развития метаболических нарушений в дошкольном и младшем школьном возрасте // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакология и диетология в Педиатрии». - Москва, 2007. - с. 102. 24 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко О.К., Васильевой О.А.)

12. Отдалённые последствия питания неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», раздел «Эндокринология детского возраста». - Москва,2006. - с. 513 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко О.К., Васильевой О.А.)

Unfavorable infant feeding practice influences the health of preschool children // European Journal of Medical Research. Book of abstracts - Берлин, 2007. - №12 (4). - С. 172 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко О.К., Васильевой О.А.)

13. Отдаленные последствия высокого потребления неадаптированных молочных продуктов в раннем детском возрасте // Вопросы современной педиатрии. - Москва, 2006. — № 1 (5). - с. 712 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко О.К., Васильевой О.А.)

14. Cow milk feeding in infancy and development of metabolic syndrome later in life // Сборник материалов Европейского Форума молодых исследователей в области детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии. - Мюнхен, 2008. - с. 15 (в соавт. с Лукушкиной Е.Ф., Нетребенко О.К., Васильевой О.А.)

Список сокращений:

АД — артериальное давление

ГП - глюкоза плазмы

ГПнетощ - глюкоза плазмы натощак

ГП120 - глюкоза плазмы на 120 мин 111ТГ

ДАД - диастолическое давление

ИМТ — индекс массы тела

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ИРИнетощ- иммунореактивный инсулин натощак

ИРИШ - на 120 мин ПТТГ

МТ - масса тела

ПТТГ — пероральный тест толерантности к глюкозе СМАД - суточное мониторирование артериального давления САД - систолическое давление ЧСС - число сердечных сокращений

HOMA-1R - homeostatic model assessment of insulin resistance - индекс инсулинорезистентности

ISI (0,120) - индекс инсулиночувствительности

Подписано к печати 15.05.09. Формат 60x84 '/и Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 68.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Оптимизация питания» детей первого года» жизни — одна из наиболее актуальных задач современной педиатрии: Рациональное вскармливание — важнейшее условие, которое обеспечивает гармоничное развитие ребенка: нормальное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, нервно-психического, интеллектуального развития, устойчивость младенца к инфекциям и действию других неблагоприятных внешних факторов [4,5,58,62,90,94,111,120,195].

Грудное вскармливание - единственная форма питания, естественно созданная» в ходе эволюционного развития-, человека; что предопределяет ее уникальность * и физиологичность для вскармливания новорожденного и грудного ребенка. [24,29,87,88,108,113,116-119].

В- России грудное вскармливание считалось "здоровой вековой традицией". Отчественные педиатры и организаторы здравоохранения4были последовательны в поддержке грудного вскармливания [96,97,127]. Однако, начиная с 70-хх годов XX века, на фоне социально-экономических потрясений в России и развития* ошибочного представления о пользе заменителей молока, распространенность грудного вскармливания стала снижаться.

Согласно рекомендациям ВОЗ, цельное коровье молоко не должно использоваться в питании детей до 9 месяцев, а при возможности - до 12 месяцев [23]. Программы поддержки грудного вскармливания, такие как «Десять принципов грудного вскармливания», рекомендованные ВОЗ и ЮНИСЕФ и внедряемые в России с начала 90-х годов,XX века, позволяют увеличить распространенность грудного вскармливания

108,110,114,116,119,122]. Однако, его уровень остается низким, несмотря на существующие программы и рекомендации [103,128]. Более того, достаточно широко распространена практика вскармливания детей неадаптированными молочными продуктами — коровьим.молоком и кефиром в грудном возрасте, в объемах, значительно превышающих физиологическую потребность [22].

Известно, что более миллиарда взрослых на планете страдают избыточным весом, а 300 миллионов из них — ожирением. Многие исследователи заявляют о тревожно возрастающем уровне избыточной массы тела среди детей и подростков [1,10;11,33]. Детское и подростковое ожирение является высоким риском развития^ ожирения у взрослых, а, следовательно, и сопутствующих ему состояний (дислипидемия, инсулинорезистентность, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь). Особенно тревожно ситуация- складывается в России, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 1465 случаев на 100.000 человек, сопровождаясь неуклонным ростом и занимая лидирующие позиции среди развитых стран. Положение усугубляется «омоложением» сердечно-сосудистой патологии. Поэтому особенно важно предупредить развитие возрастающей заболеваемости, начиная с детского возраста [1,10,11,33].

Исследования показали раннюю закладку развития метаболического синдрома, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета [63], сформулировав теорию «thrifty» фенотипа, в соответствии с которой источником болезней взрослых является низкая масса тела при рождении. В отдельных публикациях высказывались мнения о патологическом влиянии избыточного белкового питания в раннем возрасте на развитие ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета у взрослых [1,4,5,25,29,58,62,82,83,124-126].

Теория программирования (или теория метаболического импринтинга), активно развиваемая в исследованиях Lucas (1991), Waterland и Garza (1999), указывает на то, что стимулирующие воздействия в критические, чувствительные периоды . приводят к долговременным, «пожизненным» последствиям. При этом решающее значение для развития болезней взрослых имеет скачок роста ребенка, имевшего при рождении низкую массу тела. т , .

В настоящее' время- имеются значительные достижения в изучении последствий-искусственного питания адаптированнымишолочными смесями в: первый год жизни на развитие ожирения- артериальной гипертензии и сахарного диабета у взрослых [10,11,33]. Тем не1 менее,., до; сих пор не: было представлено работ, которые бы комплексно изучили это влияние на" примере питания в грудном возрасте, неадаптированными молочными продуктами; .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить отдаленные последствия? вскармливания детей, грудного возраста; неадаптированными молочными продуктами: влияние на . физическое развитие, артериальное давление (АД), углеводный обмен. ,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить физическое развитие у детей с первого года жизни и до 4-9 лет в зависимости от характера вскармливания в грудном возрасте,,а^также проанализировать их заболеваемость.

2. Оценить АД детей 4-9 лет в;зависимости от питания в; грудном возрасте.

3. Исследовать влияние особенностей вскармливания; детей первого года жизни на показатели углеводного обмена» детей той же возрастной группы. .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены отдаленные неблагоприятные послёдствия раннего* введения и избыточного' потребления на первом году жизни неадаптированных молочных, продуктов, отражающихся на физическом развитии j показателях АД и углеводном обмене в последующие возрастные периоды.

Впервые показано, что дети, получавшие на первом году жизни неадаптированные молочные продукты, имеют более высокие значения МТ, ДТ и ИМТ, по сравнению с детьми, находившимися на грудном вскармливании. Выявлены более высокие прибавки МТ, начиная с 5-х месяцев, ДТ и ИМТ — с б месяцев первого года жизни.

Показано, что у детей, получавших на первом году жизни неадаптированные молочные продукты к 4-9 годам наблюдается тенденция к повышению АД.

Определены начальные проявления нарушений углеводного обмена у детей в-возрасте 4-9* лет, получавших неадаптированные молочные продукты в грудном возрасте, в виде повышения постпрандиального инсулина.

Отмечены наибольшие^ изменения углеводного обмена у детей с избыточной массой и ожирением

Выявлена корреляция между параметрами физического развития, АД и углеводного обмена детей 4-9лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные о неблагоприятном влиянии вскармливания неадаптированными молочными продуктами детей грудного и раннего возраста позволяют направить внимание работников практического здравоохранения на недопущение раннего введения неадаптированных молочных продуктов в грудном возрасте.

Обоснована необходимость активной работы по поддержке грудного вскармливания детей на первом году жизни.

Показана необходимость проведения профилактики избыточной массы тела и ожирения, начиная с первого года жизни детей, получающих неадаптированные молочные продукты.

Данные исследования углеводного обмена у детей, подчеркивают значимость исследования постпрандиального инсулина для оценки инсулинорезистентности и инсулиночувствительности.

Заключение

Исходно, на первом этапе работы объектом исследования послужили 436 детей, отобранных случайным методом в каждой из 22 детских поликлиник города [22]. Основной целью этого исследования было изучение характера питания детей грудного и раннего возраста в г. Нижнем Новгороде в сопоставлении с заболеваемостью и показателями физического развития детей. Сбор материала производился методом интервьюирования матерей. В работе использовалась специальная анкета с более чем 150 вопросами, разработанная для изучения состояния питания детей в крупных городах и регионах России сотрудниками Института питания РАМН и американской благотворительной организации «Кейр», дополненная! и измененная в соответствии с местными условиями. В ходе первого этапа было выявлено, что вопреки рекомендациям ВОЗ [23] неадаптированные молочные продукты вводились в питание большей части детей уже в первом полугодии жизни. Результаты первого этапа показали, что средний возраст введения в питание неадаптированных молочных продуктов составил 3,56+0,09 мес., средний возраст введения в питание кефира 4,03+0,12 мес., коровьего молока — 4,68+0,17 мес. Средний объем неадаптированных молочных продуктов в питании детей второго полугодия жизни составил 980,75+25 мл (данный показатель включает молоко для приготовления каш), 59% детей ежедневно получали более 500 мл коровьего молока и кефира [22].

Многочисленные исследования последнего времени изучали влияние питания в раннем возрасте на развитие долговременных последствий [1,6,7,9,10,11,19,28,30,34,38,90]. Несмотря на значительные достижения в изучении последствий, связанных с искусственным питанием в первый год жизни, не было работ, которые бы исследовали отдаленные последствия питания продуктами коровьего молока в раннем возрасте. В большинстве работ проводилось изучение показателей здоровья детей детей, вскармливавшихся адаптированными молочными смесями. Кроме того, до сих пор/ не было проведено? работ, которые бы изучили это влияние комплексно8 в аспекте метаболического статуса (физическое: развитие, углеводный обмен, артериальное давление).

Исходя из; вышеизложенного, было проведено исследование, целью которого — изучение отдаленных.последствий вскармливания.детей' раннего возраста неадаптированными; молочными; продуктами. в плане метаболического обмена. •

Для; достижения поставленной цели было необходимо изучить физическое развитие (длину/рост,, массу тела, ИМТ), состояние углеводного обмена- (инсулинорезистентность, инсулиночувствительность,. показатели: гликемии;, инсулина)^ показатели артериального давления у детей в раннем возрасте и в отдаленном периоде, в зависимости от характера вскармливания в: грудном возрасте, ; изучить особенности заболеваемости и резистентности у этих детей в зависимости от характера вскармливания- вгрудномвозрасте; . и на основании полученных данных предложить рекомендации по коррекции питания детей с . целью предупреждения возможных отклонений метаболического статуса шзаболеваемостш

Для решения поставленных задач было обследовано 79 детей, которые были отобраны* после ' первого этапа исследования по критериям адекватности вскармливания-в раннем детском возрасте.

В первую группу вошли 43 ребенка, получавших в большом количестве коровье молоко и/или кефир на протяжении первого года жизни и до 18-24 месяцев.

Вторую группу составили 36 детей; которые находились на грудном вскармливании?не менее 9 месяцев;

Информация о характере вскармливания в раннем возрасте была получена из анкет, разработанную в Институте питания РАМН совместно с благотворительной американской организацией «Кёйр», апробированную ранее в диссертационных работах О.А. Васильевой [22], Е.П. Лазаревой [121], М.Г. Афраймович[ 122].

Методы исследования на втором этапе включали: ретроспективный анализ — изучение анамнеза жизни с подробной оценкой вскармливания в раннем возрасте, динамики физического развития и заболеваемости по данным анкет, полученных на первом этапе, и медицинских карт развития детей.

При объективном обследовании определялись антропометрические данные роста, массы тела (МТ) с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и клинические — измерения артериального давления (АД).

Оценка физического развития детей проводилась по стандартам, рекомендованным ВОЗ: WHO Child Growth Standards (2006) и WHO growth reference for school-aged children and adolescents (2007). Наряду с данными таблиц и диаграмм для удобства расчета перцентилей, z-score и графического вывода и мониторинга показателей использовались прикладные компьютерные программы EuroGrowth 2. 0. 0 (10. 2000) и WHO Anthro версии 2. 02 (2006).

Для изучения состояния углеводного обмена проводились клинико-лабораторные исследования — пероральный глюкозо-толерантный тест (ПТТГ).

Для более глубокого изучения углеводного обмена у детей с ИМТ выше 85 перцентиля на свой возраст — исследовали инсулинорезистентность/чувствительность к инсулину. Также у них изучался суточный профиль АД методом СМАД.

Анализ резистентности проводили по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года или по индексу острых заболеваний. Ребенок считался частоболеющим, если он перенес в течение 1 года жизни — 4, 2-го и 3-го - 6 и более острых заболеваний или имел индекс частоты острых заболеваний 0,33 и выше [49, 64, 79, 113]. Изучение заболеваемости и структуру болезней детей обеих исследуемых групп проводили по данным, зафиксированным в медицинских картах истории развития ребенка детских поликлиник. .'.■■'•■;'.' ' 100" ■ ;. •'■ : .

Заболевания классифицировались на основании Международной статистической классификации болезней и проблему, связанных со здоровьем X пересмотра (1995г.).

АД измерялось механическим тонометром Omron 108mc по общепринятым правилам, (методу Короткова). Для оценки; показателей АД использовались центильные шкалы для САД и ДАД, построенные с учетом: возраста и пола ("Updated Task Force Report 1996").

Параметры СМАД анализировались согласно рекомендациям по оценке СМАД у детей и подростков, предложенным Американской ассоциации сердца (Е. Urbina, 2008).

Для расчета инсулинорезистентности на основании данных ПТТГ использовалась расчетная математическая модели HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment), для расчета чувствительности к инсулину - ISI (0,120) — Insulin- S ensitivity-Index.

В ходе исследования были получены следующие данные.

При изучении динамики антропометрических показателей на первом году жизни, а также на втором и на третьем годах жизни выявлен ряд особенностей. В течение первых месяцев; жизни дети обоих групп развиваются: одинаково, без отличий по показателям, массы, длины и; ИМТ. Однако, начиная с четвертого месяца жизни дети первой группы, начинают показывать более высокие прибавки: массы тела (р=0.09), с шестого месяца — длины тела (р=0.001) и ИМТ (р=0:03). Достоверные различия стабильно удерживаются на протяжении до трех лет жизни.

При изучении физического развитая на втором этапе, в более позднем возрасте, когда дети достигли 4-9 лет, также прослеживается ряд отличий.

Показатели ИМТ, объективно отражающие состояние питания, продемонстрировали более высокие значения в группе детей, получавших неадаптированные мол очные, продукты. В целом, средние показатели ИМТ достоверно выше в первой группе (Г6,49±1,97 кг/м3), чем во второй

15,56±1,39 кг/м3), р=0,017. Также при рассмотрении ИМТ по возрастным группам (до 4,5 лет, 4,5-6,5 лет, 6,5-7,5 лет, >7,5 лет), дети, получавшие в питании коровье молоко продемонстрировали более высокие показатели ИМТ по всем возрастным группам (Р=0,012, Р=0,963, Р=0,498, Р=0,017 соответственно).

Показатели массы тела при сравнении двух групп по центильным значениям на втором этапе выявили тенденцию к более высоким цифрам в обеих группах. Тем не менее, масса тела детей из группы неадаптированного питания выше. Так, больше половины из них (58,1%; 25 детей) с массой выше стандартных значений для данного возраста (25-75%о), во второй группе таких детей 44,5% (16 человек). В первой группе не было выявлено детей с выраженным дефицитом массы (<15%о), а детей с массой ниже среднего для данного возраста было 2 (4,7%). Во второй группе доля' таких детей больше: 11,1% (4 детей) — с дефицитом массы, и 8,3% (3 детей) - с массой ниже среднего(15-25%о). Таким образом, данная статистика показывает, что вероятность развития дефицита массы тела у детей, находившихся на вскармливании неадаптированными' молочными продуктами, крайне низка. При этом высока вероятность развития избыточной массы тела.

Выявлено смещение показателей роста в сторону ускорения в первой группе. Во второй группе распределение детей по центильным значениям приближалось к эталонному, однако, доля детей с высокими показателями была выше, чем с отставанием в росте на данный возраст. Большинство детей первой группы (65,2%; 28 человек) продемонстрировали значения роста выше средних значений, во второй группе таких детей было менее половины (41,6%; 15 детей). Таким образом, в целом, дети, находящиеся на неадаптированных молочных продуктах, в возрасте 4-9лет опережали в росте своих сверстников, вскармливавшихся грудью. Для них не характерны задержки роста, и рост большинства из них выше стандартных значений для своего возраста.

Установлено, что избыток массы, тела и ожирение в целом у детей встречаются чаще, нежели дефицит массы тела.

Подтверждено, что дети, получавшие на первом году жизни неадаптированные молочные продукты, чаще имеют избыток массы тела, ожирение, а также более высокие показатели длины тела (р<0,05). Ключевыми факторами в данном случае, очевидно, является избыточная белковая нагрузка, стимулирующая клеточный рост [5,6,10,19,25,36,42], увеличение массы жировой и мышечной ткани [5,6,8,10,21], усиленное энергетическое питание [5,6,9,25,32,40], а также программирующее воздействие на метаболический обмен в один из критических периодов его установления [5,10, 40, 43].

Показано, что масса тела-детей при рождении и возрасте 4-9 лет не коррелирует, т.е. группа детей с избыточной массой тела и ожирением формируется не из тех детей, которые имели большую массу тела при рождении.

Выявлена тенденция к более высокому числу болезней в 1-ой группе (р>0,05). В возрастной категории 54-78 месяцев общее число болезней на 1 ребенка было 17, в то время как во второй группе -11. В среднем, по всем детям на 1 ребенка 54-78 месяцев приходилось 15 заболеваний, отсчитывая с рождения. Аналогичная тенденция прослеживается в следующей возрастной категории 78-90 месяцев. В среднем 16 раз у каждого ребенка фиксировалось какое-либо заболевание в первой группе. Это число во второй группе ниже: менее 14 болезней приходилось на одного ребенка. В старшей возрастной категории (детей более 90 месяцев) отмечалась обратная тенденция. Большее число болезней приходилось на каждого ребенка во второй группе по сравнению с первой (27 случаев/ребенка — во второй группе и 21 - в первой).

Выявлено, что дети, получавшие в питание грудное молоко, продемонстрировали большую резистентность к острым заболеваниям по сравнению с детьми, получавшими коровье молоко и кефир (р<0.05).

Определено, что индекс частоты острых заболеваний, по которому проводилась оценка резистентности (1оз=количество перенесенных острых заболеваний/число месяцев наблюдения) показал, что подавляющее большинство детей (89,2%) имели хорошую резистентность (1оз=0-0,32), 9,4% - сниженную (1оз=0,33-0,49) и 1,4% детей — низкую (1оз=0,5-0,66). Было выявлено, что индекс частоты острых заболеваний (1оз) достоверно выше (положительны тесты LSD, Tukey, Bonferroni, Duncan, p<0,02) у детей, которые находились на вскармливании коровьим молоком (М=0,2+0,04), по сравнению с детьми, получавшими грудное молоко (М=0,17+0,01), р<0,01 (Independent-Samples Т Test).

Показано, что в целом лидирующее место в структуре заболеваемости - заболевания органов дыхания (70,8%). Далее следовали детские инфекции (66%), отдельные состояния возникающие в перинатальном периоде (61%) и аллергические болезни (49%).

Не было выявлено ни одного диагноза рахита, паратрофии, ожирения у исследуемых детей в медицинских картах. И хотя истинность наличия или отсутствия заболеваний -рахитом и паратрофии в настоящее время не представляется возможным, то дети с ожирением были выявлены на момент второго этапа исследования. Также данные медицинских карт указывают на то, что некоторые дети, в частности, из первой группы, развивали избыточные прибавки массы тела, ИМТ по сравнению с должной в раннем возрасте, что указывает на вероятное наличие паратрофии у этих детей.

Не было обнаружено информации об измерении АД у детей, в т.ч. у тех, кто продемонстрировал признаки артериальной гипертензии на момент исследования.

Обнаружено, что • ряд установленных значений показателей заболеваемости детей вызывают сомнения в их истинности, поскольку очевиден факт значительной гиподиагностики одних заболеваний, например, паратрофии и ожирения, синдрома артериальной гипертензии и гипердиагностики других, в частности - перинатальной энцефалопатии.

На основании полученных данных установили, что возможные начальные метаболические нарушения; которые могут перейти и переходят в заболевания, у детей остаются незамеченными.

При проведении ПТТГ не было выявлено достоверных различий в уровне глюкозы плазмы- крови между сравниваемыми группами детей как натощак, так и после нагрузки глюкозой. У детей в первой-группе уровень глюкозы плазмы натощак был 3,9±0,98 ммоль/л, во второй — 4,32±1,23 ммоль/л (р>0.05). Через 120 минут после нагрузки глюкозой — 4,54±1,32 ммоль/л в.первой группе и 4,35±1,06 ммоль/л во второй группе (р>0.05).

Не было выявлено статистически- значимых различий при анализе уровня инсулина плазмы натощак, хотя отмечалась- тенденция к более высоким значениям в первой группе [67,86,111]. Средний уровень инсулина плазмы натощак был 6,06±3,52 мкМЕ/мл в первой* группе и 4',86±4,12 мкМЕ/мл - во второй (р>0.05). При- сравнении, средних значений, инсулина после нагрузки глюкозой различие между группами существенно увеличилась, и была определена статистически-значимая< разница (р=0,049). Уровень инсулина в первой- группе (18,50±16,05 мкМЕ/мл) был. вдвое выше чем' в группе детей, вскармливавшихся грудным молоком' (9,52±6,00 мкМЕ/мл).

Выявлено, что дети первой группы, более резистентны, к инсулину, чем дети второй группы. У детей, первой'группы HOMA-IR — 1,21±0,76, у детей второй группы - 0,98±0,91 (р>0.05). Средний показатель ISI0ji20 в первой группе - 37,29±21,03, во второй -48,68±28,68 (р>0.05). Определено, что дети с большим ИМТ были более инсулинорезистентны. Они продемонстрировали более высокие уровни глюкозы, инсулина как натощак, так и после нагрузки. Средний уровень глюкозы натощак в группе изучения 4.53±0.56 ммоль/л и 4.87±0.82 ммоль/л — через 120 минут после нагрузки, в группе сравнения - 4.11±0.49 ммоль/л и,4.1±0.91 ммоль/л - через 120 минут после нагрузки (р<0,05 в обоих случаях). Более чем в 2 раза был выше инсулин плазмы натощак у детей с избыточной массой (7.64±3.72 мкМЕ/мл) по сравнению с детьми, имевшими нормальную массу тела (3.49±1.93 мкМЕ/мл), р<0,05. Через 120минут после нагрузки глюкозой различие в показателях инсулина увеличилось, дети с повышенной массой тела показали втрое большие цифры инсулина - 22.9±16.62 мкМЕ/мл, и 8.12±4.89 мкМЕ/мл - в группе с нормальным ИМТ (р<0,01).

Выявлена тенденция к снижению чувствительности к инсулину в группе детей с высоким ИМТ (ISI (0,120)=33.8±18.84) по сравнению с детьми из группы сравнения (ISI (0,120)=48.0±26.72), р>0,05.

Выявлено, что дети с более высоким ИМТ демонстрируют более высокие значения глюкозы, инсулина плазмы, а также отклонения индексов инсулинорезистентности и чувствительности в сторону нарушения[3 8,44,65,78,111,156]. Определена прямая корреляционная взаимосвязь между показателями ИМТ и САД (R=0.421, р<0.001), ДАД (R= 0.493, р<0.001), инсулином плазмы натощак (R=0.523, р=0.006), и после нагрузки ( R=0.543, p=0.004),HOMA-IR (R=0.543, р=0.004) и обратная корреляционная взаимосвязь с ISI (0,120) (R=-0.422, р=0.032).

Тот факт, что дети, вскармливающиеся коровьим молоком, демонстрировали более высокий ИМТ, дает основание предполагать, что такие дети с большей вероятностью разовьют резистентность к инсулину [38,46,49,79]. Дети, родившиеся с нормальным весом, но которые показывают ускоренные прибавки роста и массы спустя несколько месяцев, также подвержены инсулинорезистентности в последующем [67,89,90]. В этом случае, предполагается, что определяющую роль играет именно фактор питания[12,32,38,45, 67,69,].

Установлено, что постнагрузочный инсулин — первый показатель, определяемый в ходе ПТТГ, который продемонстрировал подверженность детей, вскармливавшихся коровьим молоком, к инсулинорезистентности по сравнению с детьми, которые находились на грудном вскармливании. Этот показатель был выше в первой группе даже без учета значений ИМТ[45,55,98].

В этой связи, согласно предыдущим исследованиям [17,20,21], данные нашей работы поддерживают утверждение о том, что методы, включающие только показатели глюкозы и инсулина натощак (HOMA-IR), не являются полностью адекватными для определения инсулинорезистентности. Использование постнагрузочных концентрации инсулина для определения периферической чувствительности к инсулину является более обоснованным [19,21].

Выявлено, что детей, находившихся на вскармливании продуктами коровьего молока, средние показатели АД были достоверно выше, чем у детей на грудном вскармливании. САД было на 6,2 мм от ст выше в первой группе, чем во второй (<0.001), и составляло 99,58±7,45 мм рт ст, а во второй группе - 93,39±7,50 мм рт ст. ДАД было выше на 4,6 мм рт ст в первой группе по сравнению со второй. ДАД в первой группе было 68,23±6,92 мм рт ст, во второй 63,67±6,43 (р=0.003).

Более высокие показатели как САД так и ДАД в группе детей, вскармливавшихся коровьим молоком и кефиром также прослеживались при сравнении АД по возрастным группам (4,5-6,5 лет, 6,5-7,5 лет и более 7,5 лет). Достоверность различий была значима для всех групп для ДАД (р=0,007; 0,033 и 0,05 соответственно) и в группе 6,5-7,5 лет для САД (р=0,005).

Обнаружены также различия при сравнении детей исходя из центильных значений АД соответственно возрасту, росту и полу. Во второй группе не выявлено ни одного ребенка, который бы продемонстрировал САД выше 50 перцентиля на данный пол, возраст и рост. В первой группе установлено, что 88,4% (38 детей) были с САД в пределах до 50%о. С САД выше 50 перцентиля в первой группе было выявлено пятеро детей (11,6%) (четверо в диапазоне 50-75 перцентилей (9,3%), один (2,3%) — на уровне 75 перцентиля). Аналогичная тенденция выявлена в отношении ДАД.

Установлено, вскармливавшиеся коровьем молоком, показывают не только более высокие значения АД в пределах нормы, но демонстрируют тенденцию; к высокому АД. Дети же, получавшие грудное молоко; напротив, склонны к показателям АД ниже среднего. .

Выявлена положительная корреляция между АД и ИМТ детей, касающаяся как САД (р=0,000), так и ДАД (р=0,001). Это соответствует данным полученным в ходе ряда исследований [37,75,99], которые показывают, что при повышении ИМТ также растет и АД, начиная с раннего возраста. ,

Обнаружена: положительная корреляция между САД и ДАД (р=0;0001), демонстрирующая тесную взаимосвязь этих показателей.

При проведении СМАД установлено; что в общей кагорте детей, которым проводилось. СМАД, величина среднего САД была на уровне 105 мм РТ ст, среднего ДАД 57 мм рт ст, с величиной вариабельности АД (SD)10,13 мм рт ст для САД и 3,8 мм рт ст для ДАД. . / •

Определено при сравнении средних суточных показателей САД и ДАД, что дети относящиеся: к первой группе продемонстрировали более высокие уровни, как САД, так' и ДАД по сравнению с детьми второй . группы. Среднесуточное САД детей первой группы был на уровне 108,6+12,85 мм рт ст, во второй группе - 99,8+12,56 мм рт ст. Среднесуточное ДАД: в первой группе 57,75± 10,29 мм рт ст, во второй - 54,8±9,48 мм рт ст.

Обнаружено, что в группе детей с ИМТ>85%о суточное САД выше и составлял 108;25± 13 мм рт ст, в то время как у детей с нормальным ИМТ САД был на уровне 100,4+12,58 мм рт ст, р>0.05. Аналогичная тенденция прослеживалась и в; отношении ДАД: в группе детей с повышенным: ИМТ ДАД был несколько выше, чем у детей, где ИМТ не выходил за рамки нормы . (57+10,45 и 56+9,22 мм от ст соответственно, р>0.05).

Была выявлена положительная; корреляция между ИМТ и среднесуточным САД (р=0,05; г=0,5), а также, еще более высокая корреляция между ИМТ и ночным САД (р=0,015; г=0,7).

Выявлено, что для группы детей, вскармливавшихся неадаптированными молочными продуктами, характерны повышенные значения САД. Из первой группы двое детей (25%) показали САД на уровне 90 центиля на свой возраст, что расценивается как «высокое нормальное» АД, один ребенок первой группы показал среднесуточное САД на уровне 97 перцентиля, что может считаться артериальной гипертензией. Центильные показатели ДАД были в пределах средних значений в обеих группах.

Установлено, что уровень среднесуточного САД смещен в сторону более высоких центильных значений у детей первой группы/у детей с ИМТ>85%о.

Определено, что . дети с нормальным ИМТ демонстрировали нормальные показатели САД, как по росту, так и по возрасту.

Установлено, что дети из первой группы с ИМТ>85%о. Наиболее подвержены повышению САД. Обнаружено, что все те дети, которые показали среднесуточное САД на уровне "высоких нормальных" значений и значений, которые можно считать артериальной гипертензией, одновременно относились и к первой группе сравнения и к группе детей с ИМТ>85%о.

Основные направления программы профилактических мероприятий заключаются в устранении факторов риска формирования метаболических нарушений в последующем, в первую очередь за счет пропаганды грудного вскармливания и приверженности гармоничного развития в раннем возрасте.